AVALIAO DO DESEMPENHO DO ALUNO EM SALA DE AULA

Sr(a) Professor(a)

O(a) aluno( )
___________ ____________________________________________________
est sendo submetido a uma avaliao psicopedaggica .
A fim de obtermos maiores informaes sobre sua performance escolar, solicitamos a sua colaborao,
preenchendo o questionrio anexo.
Antecipadamente agradeo e me coloco disposio para quaisquer esclarecimentos que se faam
necessrios

So Paulo,___________de___________________de________.

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psicopedagoga

Consultrio:
Contatos: e-mail:

1 - CONSEGUE TERMINAR UMA ATIVIDADE ANTES DE PASSAR A SEGUINTE?

( ) SIM ( ) NO ( ) S VEZES _______________________________________________
2 - PARECE CONHECER A MATRIA, MAS NO A APLICA QUANDO SOLICITADA?
( ) SIM ( ) NO ( ) S VEZES _______________________________________________
3 - FAZ PERGUNTAS: ( )OPORTUNAS ( ) INOPORTUNAS ( ) NO PERGUNTA
4 - APRESENTA PROBLEMAS DE FALA? (trocas de fonemas, gagueira, outros)
( ) SIM ( ) NO ( ) S VEZES _______________________________________________

obs:______________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________
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5 - FALA ALTO DE MAIS?
( ) SIM ( ) NO ( ) S VEZES _______________________________________________
6 - APRESENTA TIQUES DE QUALQUER TIPO?(barulhos com boca, movimentos, outros)
( ) SIM ( ) NO ( ) S VEZES _______________________________________________
7 - DEMONSTRA HABILIDADES NAS ATIVIDADES MOTORAS FINAS?(desenhar, cortar, amarrar,
pintar, outras)
( ) SIM ( ) NO ( ) S VEZES _______________________________________________
8 - DEMONSTRA HABILIDADES NAS ATIVIDADES MOTORAS GLOBAIS(esporte, ginastica)
( ) SIM ( ) NO ( ) S VEZES _______________________________________________
9 - ESCRITA: ( sublinhe as mais frequentes)
A- APRESENTA TROCAS, INVERSES OU OMISSES DE LETRAS?
B - LETRA FEIA, TRMULA, ILEGVEL?
C - NMEROS MAL FEITOS, SEM ORDEM, ESPELHADOS?
10 - FAZ USO DO DEDO OU OUTRO TIPO DE APOIO NA LEITURA?
( ) SIM ( ) NO ( ) S VEZES _______________________________________________
11 - PARECE ANSIOSO POR:
( ) ACERTAR ( ) ERRAR
12 - PEDE AJUDA QUANDO NECESSITA?
( ) SIM ( ) NO ( ) S VEZES _______________________________________________
13 - PREFERE CRIANAS:
( ) MAIORES ( ) MENORES ( ) DA MESMA IDADE / E TAMBM
( ) AS MAIS TMIDAS ( ) AS QUE MAIS SE SOBRESSAEM
14 - PARTICIPA DAS BRINCADEIRAS:
( ) COLABORANDO ( ) COMPETINDO ( ) RETRAINDO-SE ( ) LIDERANDO
( ) NO PARTICIPA
15 - PRATICA ATIVIDADES FSICAS PERIGOSAS SEM AVALIAR AS CONSEQUNCIAS?
( ) SIM ( ) NO ( ) S VEZES _______________________________________________
16 - COMO VOC PERCEBE O ALUNO(A) ? (qual a sua queixa)
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INFORMAES DO(A) PROFESSOR(A) INFORMANTE:

NOME:____________________________________________________________________
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E-MAIL:________________________________________
ASSINATURA:________________________________________________________
INFORMAES DA ESCOLA:
NOME____________________________________________________________________
_
ENDEREO:________________________________________________________________
_________________________________________________CEP:_____________________
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TELEFONE:___________________________________
COORDENADOR(A):________________________________________________________

SO PAULO, ___________ DE ____________________________ DE ______________

Consultrio:
Contatos: e-mail:

CONTRATO DE PRESTAO DE SERVIO PSICOPEDAGGICO

CONTRATADA : _______________________, licenciada em _____________________e Psgraduada em Psicopedagogia Institucional e Clnica, neste instrumento qualificado, doravante contratante,
tem justo e contratado o seguinte:
Clusula 1a. - A especialista se obriga a aplicar os recursos diagnsticos de origem clnica conforme a
necessidade do paciente, seguindo a sequncia abaixo descrita:
1 - QUEIXA :entrevista que aborda as mltiplas formulaes feitas pelos pais, escola ou paciente.
2 - SESSO LDICA CENTRADA NA APRENDIZAGEM; Observao dos processos cognitivos, afetivossociais em suas interferncias mtuas, no modelo de aprendizagem do paciente)
3 - - E.O.C.A: Entrevista Operativa Centrada na Aprendizagem ( observao dos conhecimentos, atitudes,
destrezas, mecanismos de defesa, ansiedades, reas e expresso da conduta, nveis de operatividade, etc)
4 - ANAMNESE: Entrevista realizada com os pais, dedicada reconstruo da histria do paciente.
5 - AVALIAO DA LEITURA E ESCRITA : verificar o nvel de conscincia fonolgica, a organizao do
pensamento, a fluncia na leitura e a competncia na escrita.
6 AVALIAO PERCEPTIVO MOTORA: investigao do processo da modalidade de aprendizagem
7 - PROVAS DO DIAGNSTICO OPERATRIO:detectar ausncia de estrutura cognoscitiva adequada que
permite a organizao dos estmulos, de modo a possibilitar a aquisio dos contedos programticos
ensinados em sala de aula.
8 - PROVAS PROJETIVAS: detectar obstculos afetivos existentes no processo de aprendizagem de nivel
escolar.
AVALIAO PSICOMOTORA: investigao quanto ao domnio e o conhecimento do prprio corpo

9 - INFORME PSICOPEDAGGICO :
Devoluo : relato dos resultados obtidos ao longo do diagnstico na rea: pedaggica, cognitiva e afetivosocial.
Encaminhamento: indicaes de atendimentos que se fazem necessrios como: tratamento
psicopedaggico, psicoterpico, fonoaudiolgico, teraputico-familiar, acompanhamento escolar, etc.
Clusula 2. - O servio prestado contratante da sequncia diagnstica citada, concludo em
aproximadamente 8 sesses, tendo a durao de 50 minutos cada sesso.
Pargrafo nico: O pagamento efetuado assim que se inicia o tratamento.
CONTRATANTE : Sr(a)_______________________________________________________
portador(a) do RG n.___________________, CPF n.___________________________
Residente na __________________________________________________________,
bairro_______________________________, cidade______, fone:________________.
Os deveres do contratante acima esto relacionados nos seguintes termos :
Clusula 1a. -Participar das entrevistas quando solicitado;
Clusula 2a. - No omitir ou negligenciar fatos que possam comprometer no diagnstico;
Clusula 3a. - Cooperar com o diagnstico, acatando as possveis orientaes do terapeuta;
Clusula 4a. - No faltar s sesses. Caso ocorra, deve ser justificado com antecedncia. Esta falta no ser
abatida no valor mensal do diagnstico.
Clusula 5a. - O responsvel dever entregar e retirar a criana no horrio estabelecido, no ser tolerado
atrasos.
Clusula 6a.- crianas menores de 13 anos devero estar acompanhadas de responsveis maiores no trajeto
consultrio e casa, salvo termo de responsabilidade dos responsveis.
Clusula 7a. - Dias inativos por feriados, onde o atendimento seja inviabilizado, no exime o
pagamento, no podendo ser remarcado.
Clusula 8a. O valor da mensalidade referente as sesses de R$ ______,____ () mensais sendo 1
atendimento(s) por semana , iniciando dia ___/0__/2009 .
Clausula 9a. - A data de pagamento das mensalidades dos atendimentos sero at o dia 10 de cada ms.
Paragrafo nico - Pontualidade nas datas de pagamentos das mensalidades dos atendimentos, evitando
assim maiores transtornos .
Clusula 10a. - A desistncia das sesses diagnsticas s ocorrero por expressa e por escrita comunicao,
com antecedncia de 30 dias da resciso contratual pelo contratante.
Clusula 11. - O presente contrato tem durao at o final dos atendimentos descritos na clusula 8a. , e
poder ser rescindido nas seguintes hipteses:
a - pelo contratado
b- pelo contratante
c- por inadimplncia
Pargrafo nico: Em todos os casos de resciso citados, o Contratante fica obrigado pagar o valor da
parcela do ms em que ocorrer a resciso.
Clusula 12. - Por estarem justos e contratados, assinam o presente instrumento em duas vias de igual
teor e forma, na presena das testemunhas abaixo, para que se produzam todos os efeitos legais.
So Gabriel da Palha, ______ de __________________ de 200___
Assinatura do Contratante:_______________________________________________
Assinatura do Contratado:_______________________________________________