HISTORIA CLINICA OBSTETRICA

I. ANAMNESIS 1. FILIACION Nombre y Apellidos DNI S.I.S Edad Raza Estado Civil Fecha de Nacimiento Lugar de nacimiento Lugar de procedencia Tiempo de residencia Domicilio Grado de instruccin Religin Idioma Ocupacin Esposo Ocupacin Persona responsable Fecha de ingreso Forma de ingreso N Historia Clnica N De Cama : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

Fecha de la elaboracin de la HCL: Responsable de la elaboracin de la HCL:

2. MOTIVO DE CONSULTA O INGRESO:

Fecha:

Hora:

3. ANTECEDENTES PERSONALES: a) FISIOLOGICOS

b)

Nacida de Parto Lactancia Materna Vacunas de infancia Denticin

: : : :

Crecimiento y desarrollo psicomotriz: Inicio de marcha PATOLGICOS: :

Enfermedades de la infancia : Enfermedades de la adolescencia :. Enfermedades de la adultez Intervenciones Quirrgicas Accidentes o traumatismos Hospitalizaciones Transfusiones sanguneas Tratamiento de infertilidad Alergia a medicamentos Alergia a alimentos : : : : : : : :

c)

GINECO OBSTTRICOS:

c.1. GINECOLGICOS:

Menarqua Rgimen catamenial Cantidad Dismenorrea

: : : :

Inicio de las Relaciones Coitales: N Parejas Sexuales Dispareunia Flujo Genital PrutiroVulvar I.T.S Uso de MAC : PAP Examen de mamas Tratamiento de infertilidad : : : : : : : :

Operaciones Gineco-Obsttricas:

c.2. OBSTTRICOS: G: P:

Numero de gestaciones

Numero de Partos a termino : N de Partos Prematuros Numero de abortos N de hijos vivos 1er. Parto: : : :

Fecha
Motivo

: :

Sexo : Peso :

 2do. Parto: Fecha :

Motivo :

Sexo : Peso :
Control Prenatal : : : :

Lugar de Parto Complicaciones Lactancia Materna

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre Madre Hermanos Pareja

: : : :

5. ANTECEDENTESSOCIO-ECONOMICOS:

Vivienda Material N Habitaciones N Habitantes Hacinamiento

: : : : :

Saneamiento Ambiental: Agua Desage Luz Zona : : : :

Crianza de animales: Armona familiar : :

Ingreso Personal mensual

Persona responsable del sustento del Hogar: N de personas dependientes :

6. HABITOS Y COSTUMBRES:

Fuma Bebidas alcohlicas Drogas Coca Caf: T: N de tazas :

: : N de tazas : Niega :

Alimentacin:

Nmero de veces al da: Alimentacin balanceada:

7. EMBARAZO ACTUAL

a. Formula obsttrica: G P
FUM FPP EG N CPN : : : : : : : :

Inicio de su control prenatal Lugar de Controles Prenatales Papanicolaou Examen de Mamas

b. Evaluacin Nutricional:

Peso Previo Talla IMC Peso Actual

: : : :

Ganancia de peso : Actividad Sexual : Gestacin planificada :

Estimulacin prenatal Psicoprofilxis

: :

N Sesiones: Ninguna N Sesiones: Ninguna

c. Molestias durante el embarazo:

I Trimestre : II Trimestre: III Trimestre:

d. Ecografa N 1:
Fecha: Hallazgos: Diagnstico: : : : Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Resultado: Resultado: Resultado: Resultado: Resultado: Resultado: Resultado:

e. Medicamentos f. Vacunas antitetnicas g. Exmenes de laboratorio Grupo Sanguneo : Factor Rh Hb RPR Glucosa
VIH/SIDA : : : : :

Examen de Orina:

h. Administracin Profilctica de Sulfato Ferroso: i. j. Trabaja haciendo esfuerzo fsico: Exposicin a agentes qumicos, txicos, radiaciones: Fecha: Resultado:

k. Tamizaje de VIH/SIDA:

l. Tamizaje de Violencia Familiar: i

Fecha: Resultado: m. Consejeras recibidas:

Nutricionales MAC VIH/SIDA Violencia Familiar Signos de alarma Plan de parto: Primero Segundo Tercero : : :

: : : : :

n. Visita Domiciliaria:
. Hospitalizacin :

II. EVOLUCION CONSULTORIO EXTERNO : 38 Fecha: Anamnesis: . Funciones Vitales: Temperatura Presin Arterial Peso Sala de examen: Abdomen: Altura Uterina Feto : : : : : Hora:

Latidos Cardiofetales : Movimientos Fetales : Miembros Inferiores : Diagnstico de ingreso:

Indicaciones:

SERVICIO DE MATERNIDAD
Fecha: Funciones Vitales: Temperatura Pulso Presin Arterial : : : Hora:

Frecuencia Respiratoria: Monitoreo Materno Fetal: LCF MF Dinmica Uterina : : :

Prdida de Lquido Amnitico: Prdida de sangrado : PRIMER DA DE HOSPITALIZACIN: Diagnostico: . Indicaciones:

SEGUNDO DA DE HOSPITALIZACIN: EVOLUCIN MDICA INDICACIONES MDICAS

TERCER DA DE HOSPITALIZACIN: 10-07-2011 EVOLUCIN MDICA INDICACIONES MDICAS

CUATRO DA DE HOSPITALIZACIN: 11-07-2011 EVOLUCIN MDICA SALA DE OPERACIONES INFORME OPERATORIO FECHA:

Diagnstico preoperatorio: Diagnstico post operatorio: Operacin realizada Anestesia : :

Hora de inicio Operatorio : Hora Trmino: HALLAZGOS: Cicatriz anterior: Tipo: Mediana I

Segmento conformadoi tero: Trompas y ovarios:

Feto: Recin nacido :

Fecha Hora Sexo Peso Talla

: : : : :

Permetro ceflico:

Apgar
Al examen: Placenta:

: 91 - 95

Liquido amnitico:
Sangrado total: INDICACIONES MDICAS POSTOPERATORIO

SERVICIO DE GINECOLOGA NOTA DE INGRESO

EVOLUCIN MDICA QUINTO DA DE HOSPITALIZACIN: 12-07-2011 EVOLUCIN MDICA

INDICACIONES MDICAS III. EXAMEN CLINICO 1. EXAMEN CLNICO GENERAL Funciones Vitales: T P R : : :

PA :

Funciones Biolgicas: Sed Sueo Apetito Miccin Deposiciones Constitucin Actitud 2. : : : : : : : Normotpica

EXAMEN CLNICO REGIONAL

Cabeza:
Crneo:

Cabello:
Cara:.

Ojos: Odos:. Nariz: Boca: Cuello:

Trax:

 Aparato Respiratorio Aparato Cardiovascular 3. EXAMEN OBSTTRICO Mamas: Abdomen: Genitales Externos e Internos: Extremidades inferiores:

IV.IMPRESIN DIAGNSTICA

V. TRATAMIENTO E INDICACIONES

VI.

PLAN DE TRABAJO RIESGO REPRODUCTIVO: La paciente carece de riesgo reproductivo, debido a que se le realiz el Bloqueo Tubrico Bilateral.

VII. PRONSTICO Materno: Perinatal: VIII. ANALISIS CRTICO FIRMA Y SELLO