Emotionsorientierte Interventionsmethoden in der Klinischen Psychologie

Reader zum Seminar im SS 2007

Leiter: Dr. Horst Mitmansgruber Universittsklinik fr Medizinische Psychologie und Psychotherapie Medizinische Universitt Innsbruck Schpfstrae 23a 6020 Innsbruck e-mail. horst mitmansgruber@i-med.ac.at

Inhaltsverzeichnis

1. Entwicklung von Emotionen und Emotionsregulation

Linda Seiwald, Irn Lehner- Adam & Elisabeth Schmidinger 2. Die Rolle von Emotionen in der Psychopathologie Eva Brandstetter & Christina Herzog 3. Emotionszentrierte Psychotherapie Ursula Fischer & Lucia Pichler 4. Emotion-focused Therapy : Anwendungsbereiche Depression und Paartherapie Daniela Kalleitner & Irene Huber 5. Dialektisch-Behaviorale Therapie der BorderlinePersnlichkeitsstrung Julia Crone & Christine Mauer 6. Schematherapie nach Jeffrey E. Young Karin Walsberger & Daniela Tschann 7. Schematherapie am Beispiel Narzisstischer Persnlichkeitsstrung (NPS) Gertrude Stieg & Natascha Weingant 8. Acceptance and Commitment Therapy (ACT) Sonja Gehard & Gudrun Grinninger 9. Anwendung der Acceptance und Commitment Therapie auf spezifische Strungsbilder Sarina Ebner, Isabel Bruer & Bernd Rattenberger 10. Achtsamkeit und Akzeptanz Daniela Draxler & Gisela Lenzeder 11. Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT): Ein neuer Ansatz zur Rckfallprophylaxe bei Depressionen Linda Baumann & Clara Havas 12. Empirie: Die Rolle von Achtsamkeit, Akzeptanz und Strategien der Emotionsregulation im subjektiven Wohlbefinden Anne Dewald & Claudia Steger

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Kapitel 1 Entwicklung von Emotionen und Emotionsregulation

Linda Seiwald, Irn Lehner- Adam und Elisabeth Schmidinger

1. Begriffsbestimmung
Everybody knows what an emotion is, until asked to give a definition (Fehr & Russel, 1984,p .464). Bis heute existiert keine allgemein anerkannte Definition von Emotion. Um ein besseres Verstndnis von Emotion zu verdeutlichen wird eine Differenzierung zwischen den Begriffen Affekt, Gefhl, Stimmung und Emotion angefhrt. Eine differenzierte Verwendung dieser Begriffe findet man jedoch nur im deutschsprachigen Raum (Sokolowski, 2002). Affekt: Als Affekt wird eine intensive und kurz andauernde emotionale Reaktion bezeichnet, die das Verhalten leitet. Gefhl: beschreibt das subjektive Erleben einer Emotion. Stimmung: ist ein allgemeiner emotionaler Zustand der Persnlichkeit, der sich in der Struktur aller seiner uerungen ausdrckt. Im Vergleich zu Emotionen sind Stimmungen weniger intensive und lnger andauernde Zustnde, die mglicherweise ohne Bezug auf ein auslsendes Ereignis (ohne Objektbezug) auftreten knnen. Emotion: bezeichnet eine bewertende Stellungnahme zu Umweltereignissen und deren Bedeutung fr die Ziele eines Organismus. Sie koordiniert verschiedene psychische und physische Teilsysteme (Komponenten), um mglichst schnell und optimal auf die neuen Situationsumstnde reagieren zu knnen. (Sokolowski, 2002).

2. Funktion von Emotionen (Funktionalistische Paradigma)

Im funktionalistischen Paradigma knnen Emotionen auch ber deren Funktion, die sie im System der individuellen Handlungsregulation einnehmen definiert werden. allem drei Funktionen zu nennen (Holodynski & Friedlmeier, 1999): Bewertungsprozess (appraisals): Der Mensch hat eine Reihe von Motiven, die er im Kontakt mit der Umwelt zu befriedigen versucht. Die auf das Individuum einstrmende Umweltreize (z.B. Ereignisse, Personen, Gegenstnde) werden Es sind vor

bezglich ihrer Bedeutung fr die Befriedigung der Motive bewertet. Die Art der Bewertungsprozesse bestimmt die Qualitt einer Emotion. (Frijda, 1986 zit. n. Holodynski & Friedlmeier, 1999). Handlungsbereitschaft (action readiness): Die Bewertungsprozesse der Situation lsen eine Handlungsbereitschaft aus. Die ausgelste Handlungsbereitschaft kann als intrapsychischer Zustand beschreiben werden, der aber unter funktionalen Gesichtspunkten eine gerichtete Aktion beinhaltet, welche die Beziehung von Person und Umwelt in einer der aktuellen Motivlage dienenden Weise verndern soll (Lazarus, 1991 zit. n. Holodynski & Friedlmeier, 1999). Bewltigungshandlung (coping): Die Handlungsbereitschaft fhrt zur Auswahl von geeigneten Bewltigungshandlungen, die die Befriedigung individueller Motive und Anliegen sicherstellen sollen (Holodynski & Friedlmeier, 1999).

3. Komponenten von Emotionen

Neuere Emotionsmodelle (Bnninger-Huber, 1996) gehen davon aus, dass eine Emotion aus mehreren Komponenten besteht, die auf die Funktion der jeweiligen Emotion hinweisen. Dadurch ergibt sich fr jede Emotion ein spezifisches Profil von Bewertungsprozessen, Handlungsbereitschaften und Regulierungsprozessen. Nach dem Modell von Bnninger Huber (1996) besteht eine Emotion aus sechs Elementen, nmlich aus (1) der kognitiven Komponente, welche die Bewertung der aktuellen Person-Umwelt-Beziehung darstellt, (2) der Komponente des subjektiven Erlebens, welche Wahrnehmung der Empfindungen beschreibt, (3) der autonomen neurophysiologischen Komponente, welche die Vernderung der (z.B. Atemfrequenz, Herzfrequenz) bezeichnet, (4) der Erregungen

Ausdruckskomponente, welche Mimik, Stimme und Bewegung beinhaltet, (5) der motivationalen Komponente, welche die Vernderung der Hanglungsbereitschaft anzeigt und (6) der Komponente der sozialen Bewertung einer Emotion, welche den motivationalen oder emotionalen Zustand aufzeigt.

4. Entwicklung von Emotionen

Wie entwickeln sich Emotionen? Diese Frage beschftigt die Wissenschaftler schon lange. Im Folgenden mchten wir diese Frage aus drei Aspekten beleuchten: wie Kinder ihre Emotionen ausdrcken, verstehen und darber sprechen lernen.

4.1 Ausdrcken von Emotionen

Ist der Emotionsausdruck angeboren? Darwin (1872) behauptete, dass eine groe Breite an Gesichtsausdrcke angeboren ist. In den letzten Jahren versuchten unterschiedliche Forscher diese Behauptung auf zwei Wegen zu untersuchen: durch die Entdeckung, dass das Verstndnis unterschiedlicher Gesichtsausdrcke universell ist (Ekman, 1973). durch die Beobachtung, dass Neugeborene erkennbare Gesichtsausdrcke spontan produzieren. (Izard, Huebner, Risser, McGinnes und Dougherty, 1980). Auch die Beobachtungsstudien an Suglingen von Izard und Malatesta (1987) liefern eine Reihe von Belegen fr das Vorhandensein angeborener Basisemotionen: Neugeborene zeigen einen Ekelausdruck (Naserumpfen und Zunge vorstrecken) auf unangenehme Gerche und Geschmcker weiters existieren nach der Geburt auch berraschung und Interesse/ Neugierde. Neugeborene zeigen das Lcheln als Ausdruck von Freude zunchst nur im Schlaf und ab dem 2. Monat als Reaktion auf sozialen Kontakt. berraschung, Traurigkeit, rger und Angst knnen zwar nicht bei Neugeborenen beobachtet werden, aber im Laufe der ersten sieben Lebensmonate. Scham, Schuld und Verachtung zeigen sich erst im Laufe des zweiten Lebensjahres.

Einwnde gegen die Theorie der angeborenen Basisemotionen Camras (1992) beobachtete, dass Suglinge bei gleichen Emotionsanlssen nicht immer die angenommenen Mimikmuster zeigten. Man kann das so interpretieren, dass die Ausdrucksmuster noch nicht mit dem Erlebensmuster verknpft sind, sondern wird erst in der sozialen Interaktion diese Verknpfung aufgebaut.

4.2 Verstehen von Emotionen

Die Tatsache, dass Babys komplexe Emotionen zeigen knnen, erklrt uns wenig darber, ob sie diese Emotionen auch tatschlich verstehen knnen. Dieser Frage versuchen die Forscher mit Hilfe des Habituation- Dishabituationstests nachzugehen. Barrera und Maurer (1981) berichteten in ihrer Untersuchung darber, dass 3 Monate alte babies zwischen Photos mit lchelnden und ernsten Gesichtern unterscheiden knnen. hnliche Ergebnisse zeigte die Studie von Caron, Caron und Myers (1982), nachdem 4 und 7 Monate alte Suglinge frhliche und berraschte Gesichtsausdrcke voneinander unterscheiden konnten. Diese beeindruckende Leistung beweist allerdings nicht, ob die Kinder die Bedeutung dieser unterschiedlichen emotionalen Gesichtsausdrcke auch verstehen knnen.

Diese Frage versuchten auch Fields, Woodson, Greenberg & Cohen (1982) mit ihrer Studie zu beantworten, indem sie in einem nicht emotionalen Kontext mit Hilfe von Bildern untersuchten, wie Suglinge auf unterschiedliche emotionale Gesichtsausdrcke reagierten. Die Studie zeigte, dass 6 Monaten alte Kinder unterschiedliche Gesichtsausdrcke nicht blo hervorragend differenzieren, sondern diese auch sehr genau nachahmen konnten. Dennoch beweist diese Imitationsleistung nicht, ob Kinder die Bedeutung der Emotionen verstehen. Sorce, Emde, Campos und Klinnert (1985) versuchten, basierend auf die Visuelle Klippe Paradigma von Gibson und Walk (1960) die Reaktionen des Kindes auf Emotionsausdrcke in emotionalem Kontext zu untersuchen. . In dieser Studie wurden Kleinkinder in die Mitte eines Tisches, dessen Tischplatte aus durchsichtigem Glas war gesetzt. Die eine Hlfte der Tischplatte war mit einem Schachbrettmuster unterlegt. Bei der anderen Hlfte wurde dieses Muster auf dem Boden fortgesetzt, wodurch ein Tiefeneindruck entstand. Im Experiment befand sich die Mutter des Kindes am Ende des Tisches und versuchte das Kind durch frhliche oder bengstigte Gesichtsausdrcke dazu zu bewegen, diese manipulierte Klippe zu durchqueren. Fr Kinder im Alter von einem Jahr bedeutet diese Situation eine potentielle Gefahr. Sie zgern, bevor sie sich auf die Klippe zubewegen, richten ihren Blick auf die Mutter und suchen auf diese Weise Information, welches Verhalten angebracht ist. Das Ergebnis der Studie besagt, dass sich kein Kind die Klippe zu berqueren traute, wenn die Mama angstvoll geschaut hat, ging aber unbesorgt ber die tiefe Seite des Tisches, wenn Mamas Gesicht unbesorgt, bzw. frhlich war. Diese Untersuchung erklrt, dass babies nicht nur zwischen Gesichtsausdrcken unterscheiden knnen, sondern auch ihre eigenen emotionalen Reaktionen und Verhalten an emotionale Zustnde der Mutter, vermittelt durch den Gesichtsausdruck, anpassen knnen.

4.3 Sprechen ber Emotionen

Die Ergebnisse der Suglingsforschung zeigten also, dass Suglinge zumindest Emotionen wie Freude von anderen Emotionen wie rger, Trauer oder Furcht unterscheiden knnen und darauf differenziert reagieren knnen. Mit dem Einsetzen der Sprache und des Sprachverstehens erweitert sich das Emotionsverstndnis. Bretherton, und Beeghly (1982) fanden heraus, dass 28 Monate alte Kinder Emotionswrter verwenden um zuknftige emotionale Reaktionen vorherzusagen und verstanden dabei den sinngemen Zusammenhang zwischen Verhalten und emotionaler Reaktion, z.B. Santa will be happy if I pee in potty.

Um das emotionale Verstndnis der Kinder im spteren Kindesalter zu erklren wird durch emotional zweideutige Situationen bzw. Geschichten auf drei wichtige Bereiche fokussierend untersucht: a. Emotionaler Konflikt b. Verstecken von Emotion c. Unterschiedliche emotionale Antworten auf das gleiche Ereignis a. Das Verstehen von emotionalen Konflikten wurde von Harris (1983) untersucht. Harris (1983) untersuchte, ob 6 bis 10 Jahre alte Kinder verstehen, dass es mglich ist, mehr als eine Emotion zur gleichen Zeit zu fhlen. Man erzhlte den Kindern Geschichten, die einen emotionalen Konflikt enthielten. zB.: Eines Tages steht dein verlorener Hund vor der Tr, er hat aber im Kampf mit einem anderen Hund ein Ohr verloren. Die schlechteste Leistung dieser Untersuchung erbrachten die jngsten (6-jhrigen) Kinder, sie konnten es nicht verstehen, dass man gleichzeitig froh und traurig sein kann.

b. Verstecken von Emotionen: Harris, Donnelly, Guz and Pitt-Wattson (1986) verglichen die Leistung von 4, 6 und 10 jhrigen Kindern in einer Aufgabe, bei der sie vorhersagen mssten, wie sich eine Person in einer bestimmten Situation verhlt und sich tatschlich fhlt. Es wurden den Kindern Geschichten erzhlt, in denen Personen ihre wahren Gefhle verbergen mussten. zB.: Susi mchte gerne auf das Geburtstagsfest ihrer Freundin gehen, sie hat aber Bauchschmerzen. Sie wei, wenn sie das ihrer Mutter erzhlt, darf sie nicht zur Feier. Wie wird sich Susi verhalten? Die Ergebnisse von Harris Studie zeigen, dass alle Kinder (von 6 bis 10 J.) verstehen, dass man wahre Gefhle durch einen gestellten Gesichtsausdruck verstecken kann. Warum verstehen Kinder, dass man wahre Gefhle verstecken kann, bevor sie das im Punkt a. beschriebene Konzept vom emotionalen Konflikt verstehen? Der Grund kann darin liegen, dass man sich mit dem Verstecken der wahren Gefhle whrend der allgemeinen Sozialisation der Kinder fters beschftigt. Kinder lernen, dass in bestimmten Situationen bestimmtes Verhalten oder bestimmte uerungen oder Emotionen sozial nicht erwnscht sind (z.B.: pressen sie bei rger die Lippen fest zusammen).

c. Unterschiedliche emotionale Antworten auf das gleiche Ereignis: Gnepp, McKee und Domanic (1987) untersuchten, ob Kinder zwischen 5 und 8 Jahren verstehen, dass verschiedene Personen in derselben Situation unterschiedliche Emotionen empfinden.

Kinder wurden dazu aufgefordert, die emotionalen Antworten einer gleichgeschlechtlichen Person vorherzusagen (bei eindeutigen oder mehrdeutigen Situationen). Jngere Kinder verstanden noch nicht, da sich unterschiedliche Personen in der gleichen Situation unterschiedlich fhlen knnen. Acht jhrige Kinder zeigten dagegen sehr gute Leistung und verstanden, dass zwei Personen in der gleichen Situation unterschiedliche Gefhle haben knnen. Diese Fhigkeit ist offensichtlich erst im 8. Lebensjahr ausgereift.

5. Emotionsregulation
Als Emotionsregulationsprozesse kann man Verhalten, Strategien, Fhigkeiten und Fertigkeiten definieren, welche bewusst oder unbewusst, automatisch oder absichtlich zur Modulation, Inhibition oder Verstrkung der emotionalen Erlebnisse und des emotionalen Ausdruckes dienen. Es werden zwei Dimensionen der Emotionsregulationsprozesse unterschieden, die reaktive Dimension und die Kontrolldimension. Die reaktive Dimension ist schon in der frhen Kindheit prsent und wird stark von genetischen und biologischen Faktoren beeinflusst. Die Kontrolldimension entwickelt sich in den ersten Lebensjahren und externale Faktoren spielen dabei eine groe Rolle (Calkins & Hill, 2007).

5.1 Beeinflussende Faktoren

Das breite Konstrukt der emotionalen Regulation wird durch spezifische Strategien des Kindes, Anforderungssituationen und durch die Effekte dieser Strategien auf das Emotionserlebnis und -ausdruck beeinflusst. Auch externe und interne Faktoren spielen eine groe Rolle in der Entwicklung der Emotions- und Selbstregulation. Zu den intrinsischen Faktoren gehren unter anderem neurobiologische Faktoren und das Temperament des Kindes, zu den extrinsischen das mtterliche Verhalten bzw. die Bindungsqualitt des Kindes (Calkins & Fox, 2002). Es wird angenommen, dass Emotionsregulationsprozesse auf fundamentaler Weise mit vielen physiologischen- und Aufmerksamkeitsgrundprozessen zusammenhngen und fr die sptere Entwicklung und einige kognitive Fhigkeiten Konsequenzen haben (Calkins & Hill, 2007.)

5.2 Entwicklung der Emotionsregulation

0-3 Monate Frhe Leistungen der Emotionsregulation treten schon in den ersten Lebensmonaten auf, die vor Allem durch angeborene physiologische Mechanismen kontrolliert werden. Eine

solche Leistung ist z.B. die allgemeine Reaktivitt auf Stimuli (Kopf hin und wegdrehen bei angenehmen bzw. aversiven Stimulus). Diese einfachen Mechanismen wie Selbstberuhigung (Daumenlutschen), einfache motorische Bewegungen oder reflexive Signalisierung von Unbehagen durch Schreien, sind weitgehend unabhngig von der mtterlichen Intervention (Kopp, 1982). Da diese Signale des Kindes noch ungerichtet und undifferenziert sind, muss die Bezugsperson ermitteln welche Bedrfnisse das Kind, bzw. welche Bedeutung das Distress-Schreien hat. Es ist die Aufgabe der Mutter (Bezugsperson), angemessen und rasch auf die Signale des Kindes zu reagieren um seinen Distress zu mildern. In dieser Phase also neben der Selbstberuhigung des Kindes ist es die Bezugsperson, die das Erregungsniveau des Kindes reguliert (Calkins & Hill, 2007).

3-9 Monate Die Periode zwischen dem 3. und 6. Lebensmonat bedeutet einen groen bergang in der Kindesentwicklung. Zu dieser Zeit beginnen Kinder einfache bewusste Handlungen durchzufhren um ihr arousal level (Erregungsniveau)) selber zu modifizieren. Diese gesteigerte Kontrolle hngt vom Entwicklungsgrad der Aufmerksamkeitsmechanismen und einfachen motorischen Fhigkeiten ab und fhrt zu koordinierter Aufmerksamkeitsausrichtung bzw. -abwendung bei positiven oder aversiven Stimuli. In dieser Phase entwickelt sich eine face to face Interaktion mit der Mutter, in der babies heftige Gefhlsreaktionen (schreien) zeigen, wenn z.B. die Mutter die Kommunikation abbricht. Nach dem 9. Monat beginnen Kinder ihren eigenen Aufmerksamkeitsfokus dem des Erwachsenen anzupassen. Sie beachten auch, wie die Bezugsperson auf ihre eigenen Emotionsausdrcke reagiert. Malatesta (1981) beobachtete, dass Suglinge mit 3 Monaten ihre Augen beim Weinen geschlossen hatten, whrend Kinder mit 6 Monaten sie schon offen hielten und auf die Reaktionen von Erwachsenen achteten (Friedlmeier, 1999).

1. Lebensjahr Am Ende des ersten Lebensjahres werden die Kinder immer aktiver und zielbewusster in ihren Versuchen um das affektive arousal zu kontrollieren. Sie beginnen auch in dieser Zeit ihr motorisches Verhalten zu organisieren und werden immer mehr sozial ausgerichtet. In unsicheren Situationen sttzen sie sich auf soziale Bezugnahme (social referencing siehe dazu oben visuelle Klippe Paradigma). Social Referencing ist die aktive Kontaktaufnahme des Kindes mit der Bezugsperson, um Information darber zu erhalten, wie es sich fhlen und verhalten soll (Friedlmeier, 1999). In dieser Phase erkennen sie, worauf eine Person freudig, oder rgerlich reagiert.

2. Lebensjahr Whrend des zweiten Lebensjahres wird der bergang von passiven zu aktiven Strategien der Emotionsregulation vollstndig. Obwohl Kinder in diesem Alter noch nicht fhig sind ihre eigenen emotionalen Zustnde kontrollieren zu knnen, sind sie aber in der Lage spezifische Strategien anzuwenden um ihre unterschiedlichen emotionale Zustnde zu leiten - auch, wenn es ihnen manchmal nicht gelingt. In diesem Alter beginnen sie auch auf die Anweisungen der Mutter zu reagieren und dessen Konsequenzen sind Responsivitt, Compliance und Selbstkontrolle des Verhaltens. Diese Vernderungen werden von den motorischen-, reprsentationalen Fhigkeiten und der Sprachentwicklung des Kindes untersttzt (Calkins & Hill, 2007).

Schulalter Die Ausreifung der selbststndigen Regulation steht mit anderen Entwicklungsdimensionen im Zusammenhang. Die Fhigkeit der Kinder, eigene Emotionen und die von anderen zu verstehen nimmt in dieser Phase bedeutend zu. In dieser Phase regulieren Kinder ihre Emotionen und Verhalten weitgehend selbststndig, vorwiegend ohne soziale Bezugnahme. Das heit, dass Kinder zwischen 7 und 10 Jahren in neuen, bzw. schwer einzuschtzenden Situationen immer seltener die Untersttzung der Mutter brauchen. (Siehe bei der Entwicklung im 1 Lebensjahr die Definition social referencing). Auch die Regulationsstrategien werden vielfltiger und werden unter Bercksichtigung der situativen Anforderung ausgewhlt, bzw. werden auch auf das Sozialverhalten von Gleichaltrigen ausgerichtet.

5.3

Neurologische Grundlagen der Emotionsregulierung

Skills der Emotionsregulation entwickeln sich whrend der frhen Kindheit als eine Funktion von mehreren Grundregulationsprozessen. Sie spielen eine zentrale Rolle in der Entwicklung der viel komplexeren Selbstregulation des Verhaltens und Kognitionscharakteristiken der frhen und spteren Kindheit. Einige Studien der neurologischen Forschung versuchen die Entwicklung und Integration dieser domnespezifischen Regulationsprozesse zu erklren. Es wurden spezifische Hirnregionen identifiziert, die eine funktionale Rolle in der Entfaltung der Aufmerksamkeit und in den Prozessen und Regulation von Emotionen, Kognition und Verhalten spielen. Spezifische Areale des PFC (Prefrontal Cortex) sind sehr wichtig fr die intentionale Verhaltensregulation mittels anteriorem Aufmerksamkeitssystem. Dieses System wird durch den anterior cingulate Cortex kontrolliert, den man in zwei Hauptareale gliedern kann. Ein Areal reguliert die Kognitiv- und Aufmerksamkeitsprozesse und steht mit dem PFC in Verbindung. Das zweite Areal reguliert die emotionalen Prozesse und steht mit dem

limbischen System, visceromotorischen- und endokrinen System in Verbindung. Der funktionale Zusammenhang dieser zwei Areale des Kortex bietet einen biologischen Mechanismus fr die entwicklungsmige Integration von spezifischen Arten der Selbstregulationsprozesse in der Kindheit. (Posner, Rothbart, 2000).

5.4

Elterlicher Einfluss auf die Entwicklung der Emotionsregulation

Da die Selbstregulationsfhigkeiten des babies noch sehr eingeschrnkt sind, ist das Sugling auf eine interpsychische Emotionsregulation durch ihre Bezugsperson angewiesen (Stimme, Berhrung, Krperkontakt). Im Laufe der Zeit lernt es in der dyadischen Interaktion die Regulationsstrategien und- Verhalten der Mutter und wird mit der Zeit immer unabhngiger und selbststndiger. In Interaktionen mit den Eltern im emotionsgeladenen Kontext lernt das Kind, dass manche Strategien besser wirken um Arousal (Erregungsniveau) zu reduzieren, als andere Strategien (Calkins & Hill, 2007). Die Bindungstheorie (Bowlby, 2005) geht von einem grundlegenden Bedrfnis des Kindes nach Geborgenheit und Wrme aus. Bindung eines Kindes zu seiner Bezugsperson entsteht im ersten Lebensjahr und uert sich durch typische Bindungsverhaltensweisen, wie Weinen, Anklammern. Sie haben Signalcharakter um das Pflegeverhaltenssystem der Bindungsperson zu aktivieren, die dadurch auf die Bedrfnisse des Kindes rasch und angemessen reagieren kann. Emotionen spielen auch in der Verhaltensorganisation eine wichtige Aufgabe: entfernt sich beispielsweise die Mutter in einer fremden Umgebung zu weit von ihrem Kind, treten negative Emotionen in Form von Angst oder Kummer auf und aktivieren das Bindungsverhalten des Kindes. Das Kind weint (interpsychische Regulation) oder ruft, sucht nach der Mutter (intrapsychische Regulation), was wiederum das Pflegeverhaltenssystem der Mutter aktiviert, die dann die ntige Nhe zum Kind wieder herstellt. Solche Erfahrungen fhren langfristig zum Aufbau spezifischer Erwartungen des Kindes bezglich der Verfgbarkeit der Bezugsperson. Es entwickelt nach Bowlby (1969) ein internales Arbeitsmodell von der Bindung. Diese Bindungsprsentation umfasst Vorstellungen und Erwartungen ber sich selbst und ber die Bindungsperson, sowie Bewertungen ber die Bedeutung von Bindungen (Bowlby, 1969). Die schon oben genannte mtterliche Feinfhligkeit, Sensitivitt ist also sehr wichtig, damit die Mutter dem Baby gegenber in optimaler Weise zu seiner verhaltens- und Emotionsregulation beitragen kann. Deutliche Unterschiede in der Bindungsqualitt lassen sich gegen Ende des ersten Lebensjahres erkennen. Fr die Diagnostik dieser Bindungsformen erstellten Ainsworth und

Wittig (1969) ein standardisiertes Verfahren, den sog. Fremde-Situation Test. Anhand einer Klassifikation der Beobachtungen lassen sich vier Bindungsformen unterscheiden: - sichere Bindung - unsicher - vermeidende Bindung - unsicher - ambivalente Bindung - desorganisierte Bindung Offene und flexible emotionale Kommunikation ist eine Charakteristik von sicheren Bindungen und erlaubt dem Kind ein komfortables und sicheres Ausdrcken von positiven und negativen Emotionen. Dadurch erhlt die Bezugsperson Informationen ber den emotionalen Zustand des Kindes und kann durch angemessenes Verhalten zur emotionalen Stabilisierung des Kindes beitragen. Kinder mit sicherer Bindung zeigen langfristig weniger Anpassungsprobleme, sind offen, kaum feindselig und interpretieren uneindeutige Konfliktsituationen positiver bzw. sind weniger in Konflikte mit anderen Kindern verwickelt. Wenn solche aber auftreten, lsen sie diese selbststndiger und nachhaltiger (Spangler, 1999). Bei Unsicher-ambivalent gebundenen Kindern scheint das emotionale Ausdrucksverhalten gegenber den sicher-gebundenen Kindern weniger effektiv zu sein. Es ist insgesamt eher negativ getnt und vor allem durch eine deutliche Dysfunktionalitt gekennzeichnet (Spangler, 1999). Das Verhalten dieser Kinder im Kindergarten ist durch bertriebene Kleinkindhaftigkeit und dramatisierte Wnsche nach Interaktion und Frsorge und wechselhafte Stimmung gekennzeichnet (Spangler, 1999). In subjektiv belastenden Situationen im Schulalter vermeiden sie die Bezugsperson und verstecken sie ihre eigenen Gefhle. Sie zeigen weniger Kompetenz im Umgang mit anderen Kindern und haben geringeres Selbstwertgefhl. Es ist sehr schwierig das Verhalten unsicher-vermeidend gebundener Kindern in den spezifischen Episoden des Fremde-Situation Tests zu interpretieren. Diese Kinder zeigen in der Abwesenheit der Mutter kaum emotionale Reaktionen und auch in der Wiedervereinigungsphase ignorieren sie die Bezugsperson und vermeiden Krperkontakt zu ihr aufzunehmen. Da die Kinder ihre negative Betroffenheit nicht durch einen entsprechenden emotionalen Ausdruck zeigen, wird die soziale Funktion des emotionalen Ausdrucks auer Kraft gesetzt und eine effektive Verhaltens- und Emotionsregulation mit Hilfe der Bezugsperson erheblich eingeschrnkt (Spangler, 1999). Nach Sroufe (1983) zeigen sich diese Kinder aggressiver, feindseliger gegenber anderen Kindern, emotional isolierter und zeigen mehr Abhngigkeit.

6.

Zusammenhang

zwischen

Emotionsregulation

und

sozio-

emotionaler Entwicklung
In diesem Abschnitt werden die Konsequenzen der Emotionsregulation fr die sozioemotionale Entwicklung erlutert. Bezglich der Emotionsregulation wird besonders auf die willentliche Aufmerksamkeits- und Handlungskontrolle, im Englischen Effortful Control, eingegangen.

6.1 Effortful control

Die Temperamentstheorie von Rothbart (vgl. Rothbart & Derryberry, 1981) besagt, dass sich Temperament aus Reaktivitt und Selbstregulation zusammensetzt. Effortful Control stellt die Regulationskomponente von Temperament dar und umfasst die willentliche Aufmerksamkeitskontrolle (attention focusing, attention shifting) und die willentliche Handlungshemmung bzw. -aktivierung (inhibitory control und activational control). Die Effortful Control ermglicht die Entdeckung von Fehlern, die Planung, sowie die Hemmung einer dominanten Verhaltenstendenz zugunsten eines weniger dominanten Verhaltens (Rothbart & Bates, 2006, zit. n. Eisenberg, Hofer & Vaughan, 2007). Nach Eisenberg et al. (2007) stellt Effortful Control einen Bereich der Emotionsregulation dar.

6.2 Folgen von Effortful controll

Die Emotionsregulation hat einen Einfluss auf die sozio-emotionale Entwicklung in den Bereichen, soziale Kompetenz, soziale Kognition, Externalisierung/ Internalisierung von Problemen, Internalisierung der Regeln von Eltern, Anforderung und Schuld, Empathie/ Sympathie und prosoziales Verhalten (Eisenberg, Hofer & Vaughan, 2007).

6.2.1 Soziale Kompetenz

Eine Vielzahl von Studien berichten ber einen Zusammenhang zwischen der Fhigkeit der Emotionsregulation und sozialer Kompetenz. Die Fhigkeit der willentlichen Verhaltenskontrolle erlaubt dem Kind sein Verhalten adaptiv der Situation anzupassen und ermglicht dem Kind somit eine sozial angemessene Reaktion (Eisenberg et al., 2007). Die Untersuchung von Raver, Blackburn, Bancroft, & Torp, (1999, zit. n. Eisenberg et al., 2007) zeigte, dass Vorschler, die mehr Aufmerksamkeitsstrategien (z.B.: Selbstberuhigung) whrend einer Delay Aufgabe (Verzgerungsaufgabe) verwendeten, von ihren Lehrern als hher sozial kompetent und von ihren Mitschlern als beliebter eingestuft wurden, im Vergleich zu Gleichaltrigen, die weniger Aufmerksamkeitsstrategien gebrauchten. Eine

andere Studie (Caspi, 2000, zit. n. Eisenberg et al., 2007) ergab, dass ein Mangel an Regulation (niedrige Effortful Control) in der frhen Kindheit mit einer relativ niedrigen sozialen Kompetenz im spten Kindesalter und im Jugendalter zusammenhngt. Demzufolge weisen gut regulierte Kinder und Jugendliche eine relativ hohe soziale Kompetenz auf.

6.2.2 Soziale Kognition

Das Emotionsverstndnis beschreibt eine sozio-kognitive Fertigkeit, welche in die soziale Kompetenz einfliet und folgende Fhigkeiten beinhaltet: die Beachtung von emotionsgeladener Informationen aus der Umwelt die Identifikation von eigenen und fremden Emotionen und Emotionsausdrcken das Verstndnis darber welche Emotionen in verschiedenen Situationen angemessen sind das Erkennen der Konsequenzen von Emotionen (Eisenberg et al., 2007).

Untersuchungen (vgl. Denham & Burton, 2003; Kopp, 1989) haben gezeigt, dass Kinder die fhig sind ihre Emotionen zu verstehen, besser damit umgehen knnen und somit in der Lage sind sich selbst zu regulieren.

6.2.3 Externalisierung/ Internalisierung von Problemen

Studien (vgl. Calkins & Dedmon, 2000; Murray & Kochanska, 2002) bewiesen, dass Kinder mit einer niedrigen Emotionsregulation (niedrige Effortful control) ein hheres Level bei der Externalisierung von Problemen (aggressives und destruktives Verhalten) aufweisen. Der Zusammenhang zwischen Effortful Control und der Internalisierung von Problemen, (Angst, Depression und sozialer Rckzug) ist nicht eindeutig bewiesen und erfordert weitere Untersuchungen (Eisenberg et al., 2007).

6.2.4 Internalisierung von Regeln der Eltern, Anforderung und Schuld

Effortful control und andere Arten von Emotionsregulation stehen auch im Zusammenhang mit verschiedenen Aspekten der moralischen Entwicklung (z.B. die Folgsamkeit (complience), Internalisierung von Regeln und Gewissen). Untersuchungen von Kochanska, Murray, und Coy (1997, zit. n. Eisenberg et al. 2007) mit Kleinkindern, Vorschlern und Kindern in der frhen Schulzeit zeigten, dass ein hohes Ausma an Effortful control mit einem hohen Level an Complience und Gewissen in Verbindung steht. Forschungen bei lteren Volkschulkindern und Jugendlichen fehlen in diesem Bereich (Eisenberg et al. 2007).

6.2.5 Empathie/ Sympathie und prosoziales Verhalten

Studien von Gutherie et al. (1997, zit. n. Eisenberg et al. 2007) mit Kinder haben einen positiven Zusammenhang zwischen Effortful Control und empathischer Reaktionen besttigt. Auerdem wurde ein positiver Zusammenhang zwischen Effortful control und prosozialem Verhalten (Eisenberg et al., 1997, zit. n. Eisenberg et al., 2007) gefunden. Demzufolge untersttzen Personen, die ihre eigenen Emotionen und Verhalten regulieren knnen, eher ihre Mitmenschen. Diese Untersuchungen zeigen, dass die Emotionsregulation von Kindern, einschlielich ihrer Effortful control, einen Einfluss auf die sozio-emotionale Entwicklung nimmt. Demnach steht ein hohes Ausma an Emotionsregulation mit einem hohen Level an sozialer Kompetenz, Complience, Gewissen, Empathie und prosozialem Verhalten, sowie mit einem niedrigen Level bei der Externalisierung von Problemen in Verbindung. Wie sich ein Defizit an Emotionsregulation auf die Entwicklung auswirken kann, wird im folgenden Kapitel beschrieben.

7. Atypische Entwicklung: Ein Mangel an Bewusstsein von Gefhlen und dysfunktionale Gefhlssteuerung
Obwohl bis jetzt relativ wenig ber den spezifischen Inhalt von Emotionsstrukturen von Kindern bekannt ist, deuten theoretische Arbeiten und empirische Studien ber Kinder, die an Internalisierungs- (Depression) oder Externalsierungssymptomen (Wut und Aggression) leiden, darauf hin, dass sie in emotionsbedingten Situationen Defizite und Neigungen in ihrer Begrndung von Emotionen aufzeigen (Stegge & Terwogt, 2007). Im Folgenden werden diese Probleme genauer erlutert und darauf hingewiesen, dass die Schwierigkeiten der Kinder in einen Mangel an Bewusstsein von Emotion liegen, welche die adaptive Emotionsregulation beeinflusst.

7.1 Zorn und Aggression

Kinder mit Verhaltenschwierigkeiten sind charakterisiert durch eine Neigung zum Zorn. Dies manifestiert sich auf der einen Seite in der Sensitivitt von rger bezogenen Einschtzungen als auch in den schlecht angepassten Reaktionen (Aggression) auf Wut auslsende Situationen. Ihr Problem mit rger scheint eine Form von inadquater Input und Output Steuerung zu sein. Steuerungsprobleme knnten das Ergebnis (zumindest zu einem Teil) eines Mangels an Bewusstsein der Gefhle sein (Meerum Terwogt, Schene, & Koops, 1990). Bei Zorn sind diese Menschen auf die Umwelt konzentriert und nicht auf sich selbst. (Lambie 2002) Das typische Charakteristikum im Zorn ist, dass sie das Gefhl haben Dass die Welt gegen sie ist. Kindern mit Verhaltensproblemen konzentrieren sich auf die uere Welt und sind relativ gefhllos zu innerlichen Hinweisen. Sie tendieren, ihr aggressives Verhalten direkt auf fremde Handlungen gegen ihre Person zurckzufhren und scheitern, die Rolle ihres eigenen Zornes zu erkennen und dies als einen wichtigen Faktor von auslsenden Situationen anzuerkennen (Shirk, 1988). Eine Studie von Casey and Schlosser (1994) ist mit diesen klinischen Beobachtungen bereinstimmend. Sie zeigten, dass Kinder, die eine Externalisierung von Problemen (Wut, Aggression) aufweisen, ihre Gesichtsausdrcke weniger genau beschreiben konnten. Dies knnte der Hinweis sein, dass diese Kinder Schwierigkeiten haben ihre eigenen emotionalen Reaktionen selbst zu berwachen. Studien behaupten, dass Emotionen bewusste Gedanken auslsen, welche die Emotion und seine begleitenden Handlungsabsichten verstrkt (Halberstadt, Denham, & Dunsmore, 2001). Kinder, die eine Externalisierung von Problemen aufweisen, zeigen in ihrem Bewertungsprozess eine verstrkte weltzentrierte Perspektiven und nehmen nicht die reflektierende Haltung ein, die fr eine adquate Regulation notwendig ist. In ihren Erfahrungen, sind die anderen die Gegner, die bekmpft werden mssen. Sie scheinen nicht zu bemerken, dass man eine Situation aus verschiedenen Blickwinkeln betrachten kann, die somit auch zu unterschiedlichen Verhalten fhren.

7.2 Depressive Symptome

Obwohl sich Depressionen aus verschiedenen Klassen von Symptomen (motivationalen, kognitiven und somatischen) zusammensetzen, ist die Depression in erster Linie eine affektive Strung. Der Mechanismus, der fr die Depression verantwortlich ist, wird als

Fehler der Regulation der negativen Emotionen bezeichnet (vgl. Cole & Kalow, 1988; Teasdale, Segal, & Williams. 1995). Verschiedene Studien haben Beweise geliefert, dass sich Kinder mit nicht klinisch depressiven Symptomen in den Strategien der Emotionsregulation whrend hypothetischer Situationen unterscheiden. Depressive Kinder zeigen wahrscheinlich mehr kognitive und Verhaltensvermeidungen und treten weniger fr eine aktive Problemlsungsstrategie und deren kognitive Neubewertung ein. Sie tendieren auch mehr zum Grbeln und zeigen sich eher passiv. Auerdem berichten Kinder, die an starken Depressionen leiden, ber ein niedriges Niveau von Selbstwirksamkeit whrend des Problemlsens und erwarten sich eine geringere Stimmungsverbesserung durch kognitive Strategien und durch einen aktiven Zugang (vgl. Garber, Baarrladt, & Weiss, 1995, Quiggle et al., 1992). Entscheidend war eine krzlich durchgefhrte Studie von Rejintjies, Stegge, Meerum Terwogt, Telch & Kamphuis (in press zit. n. Stegge & Meerum Terwogt, 2007), die gezeigt hat, dass Kinder dieselben Gedankengnge whrend einer tatschlichen emotionalen Situation aufweisen. Sie untersuchten die Reaktionen auf Zurckweisungen von Peers von 9-13jhrigen Kindern im Labor. Kinder wurden von Peers fr ein Computerspiel ausgewhlt. Das Niveau der Depression steht in Verbindung mit der Selbstbeschuldigung (z.B. die Tendenz, die Ablehnung auf internale Grnde zurck zufhren). Ebenso neigten Kinder mit starker Depression eher zur bertreibung der wahrgenommenen Bedrohung durch die Ablehnung. (z. B. berichteten sie ber katastrophale Gedanken). Auf dem Verhaltensniveau wurde gezeigt, dass stark depressive Kinder Annhrungsverhalten (z.B. Information von frheren Gewinnern und Verlierern dieses Spiels sammeln und Rckmeldung ber die Grnde der Ablehnung einholen.) eher vermeiden und zu Passivitt neigen. Zusammenfassend kann man sagen, dass Kinder mit erhhtem Depressionsniveau die Tendenz zeigten, Information emotional in einer negativen Art zu verarbeiten. Selbstbeschuldigungsgedanken, Katastrophizieren und Grbeln scheinen eine Eigenschaft von depressiven Kindern zu sein. Die bewussten Gedanken der depressiven Kinder von emotions- - auslsenden Ereignissen verstrken ihre negativen Emotionen und fhren sie dahin, die Situation zu vermeiden oder passiv zu bleiben um eine zustzliche Belastung zu verhindern. Es scheint plausibel, dass ein Mangel von Emotionsbewusstsein bei depressiven Kindern eine Rolle spielt, obwohl es keine empirischen Beweise dazu gibt. Obwohl der Mangel an Bewusstsein bei aggressiven Kindern angeblich auf einen starken weltzentrierten Fokus zurckzufhren ist, scheint es, dass depressive Kinder eine andere Art von Problemen aufzeigen. Sie sind auf sich bezogen, jedoch in einer befangenen Art und

Weise. Ihre selbstbezogenen, negativen Gedanken verwickeln sich in unfreiwilligen Antworten, die automatisch durch die Anwesenheit von negativen emotions- - auslsenden Stimuli ausgelst werden. In der Absicht mit ihren Reaktionen fertig zu werden, bevorzugen diese Kinder eher Vermeidungen als auf etwas zu zugehen. Sie sind motiviert sich nicht mit negativen Informationen, einschlielich ihrer eigenen Gefhlswelt beschftigt. Bei einer Depression scheint unfreiwillige Beschftigung (Ichbezogenen negativen Gedanken) mit freiwilliger Nichtbeschftigung (beschftigen sich nicht mit negativen Informationen, eigene Gefhlswelt) einherzugehen (Connor-Smith, Compas, Wadsworth, Thomsen, & Saltzman, 2001). Diese Kombination von beiden Tendenzen drfte den Mangel von Emotionsbewusstsein erhhen. Bei der Depression ist die Person berwltigt von negativen Gefhlen und identifiziert sich mit ihnen. Die Anwesenheit von negativen Affekten deutet auf totales Misslingen hin, sofort wird eine Kette von grbelnden Gedanken ausgelst. Weiters verhindert sie eine reflektierende Haltung, in der der Fokus auf der vorherrschenden Gefhlslage liegt. Zusammen mit ihrer Vermeidungstendenzen, ist es fr depressive Menschen schwierig, sich ihrer negativen Gefhle bewusst zu werden sowie spezifische Emotionen zu prfen und zu beeinflussen. (Teasdale, 1999).

8. Zusammenfassung
Einige Monate alte Suglinge sind in der Lage komplexe Emotionen zu zeigen,

unterschiedliche emotionale Gesichtsausdrcke zu unterscheiden und darauf differenziert zu reagieren. Die Emotionsregulation wird in den ersten Lebensmonaten vorwiegend durch angeborene physiologische Mechanismen und durch die Bezugsperson kontrolliert. Im Laufe der ersten sieben Lebensjahre lernen die Kinder aufgrund von biologischen und anderen Faktoren in Interaktion mit den Eltern ihre Emotionen und ihr Verhalten selbststndig zu regulieren. Die Entwicklung der Emotionsregulation wird wesentlich von der mtterlichen Sensitivitt beeinflusst, also von den angemessenen und raschen Reaktionen der Mutter auf die kindlichen Signale um sein Unbehagen zu mildern. Die Emotionsregulation spielt eine Rolle in der sozio-emotionalen Entwicklung des Kindes. Besonders Schuld, die Bereiche, soziale Kompetenz, soziale Kognition, Externalisierung/ durch die Internalisierung von Problemen, Internalisierung der Regeln von Eltern, Anforderung und Empathie/ Sympathie und prosoziales Verhalten werden Emotionsregulation positiv beeinflusst. Bei einer atypischen Entwicklung ist oft ein Mangel an Bewusstsein von Gefhlen und dysfunktionalen Gefhlssteuerung vorhanden.

Bei Externalsierungssymptomen (Wut und Aggression) scheint es, dass es Probleme gibt mit einer adquaten Input und Output Steuerung. Diese Menschen konzentrieren sich nicht auf sich selbst sondern auf die Umwelt. Der Mechanismus, der fr die Depression verantwortlich ist, wird als Fehler der Regulation der negativen Emotionen bezeichnet. Die Eigenschaften von diesen Kindern mit Internalisierungssymptomen (Depression) sind, dass sie Informationen negativ verarbeiten, Selbstbeschuldigungsgedanken haben, Katastrophizieren, Grbeln und ein Vermeidungsverhalten zeigen.

9. Literatur
Ainsworth, M. D. S., & Wittig, B. A., (1969). Attachment and the exploratory behavior of one-year-olds in a strange situation. In B. M. Foss (Ed.), Determinants of infant behavior, Vol. 4 (pp. 113-136). London: Methuen. Arnold,M.B. (1960). Emotion and personality (Vol1) New York: Columbia University Press Barrera, M. E., & Maurer, D. (1981). The perception of facial expression by three-month-olds. Child development, 52, 714-16. Bnninger-Huber, E. (1996). Mimik-bertragung-Interaktion. Die Untersuchung affektiver Prozesse in der Psychotherapie. Bern: Huber. Bowlby, J. (1969). Attachment and loss. Vol. 1: Attachment. New York: Basic Books. Bowlby, J. (2005). Frhe Bindung und kindliche Entwicklung. Mnchen: Ernst Reinhardt Verlag. Bretherton, I., & Beeghly, M. (1982). Talking about internal states: The acquisition of an explicit theory of mind. Developmental Psychology, 18, 906-21. Calkins, S. D., & Dedmon, S. E. (2000). Psychological and behavioural regulation in two-year old children with aggressive/ destructive behaviour problems. Journal of Abnormal Child Psychology, 28, 103-118. Calkins, S. D., & Fox, N. A. (2002). Self-regulatory processes in early personality development: A multi-level approach to the study of childhood social withdrawal and aggression. Developmental Psychology, 14, 477-498. Calkins, S. D., & Dedmon, S. E. (2000). Psychological and behavioural regulation in two-year old children with aggressive/ destructive behaviour problems. Journal of Abnormal Child Psychology, 28, 103 -118. Calkins, S. D., & Hill, A. (2007). Caregiver influences on emerging emotion regulation: Biological and environmental transactions in early development. In J. J. Gross (Ed.), Handbook of emotion regulation (pp. 229-248). New York: Guilford Press. Camras, L. A. (1992). Expressive development and basic emotions. Cognition and Emotion, 6, 269-283. Caron, A. J., Caron, R. F., & Myers, R. S. (1982). Abstraction of invariant face expression in infancy. Child development, 53, 1008-15. Casey, R., & Schlosser, S. (1994). Emotional responsese to peerr praise in children with and without

a diagnosed externalizing disorder. Merrill-Palmer Quarterly, 40, 60-81. Crick, N.R., & Dodge, K.A. (1994). A reiw and reformulation of social-information processing. mechanism in childrens development. Psychological Bulletin, 115, 74 -101. Cole, P.M., & Kaslow, N. J. (1988). Interactional and cognitive strategies for affect regulation: Developmental perspective on childhood depression. In L. B. Alloy (Ed.), Cognitive processes in depression (pp. 310 345). New York: Guilford Press. Conner- Smith, J. K., Compas, B. E., Wadsworth, M. E., Thomsen, A. H., & Saltzman, H. (2001). Responses to stress in adolenscence: Measuremnt of coping and involuntary stress responses. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68,976- 992. Denham, S. A., & Burton, R. (2003). Social an emotional prevention an intervention programming for prschoolers. New York: Kluwert-Plenum Press. Dodge, K.A., (1991). Emotion and social information processing. In J. Garber & K.A. Dodge (Eds.) The development of emotion regulation and dysregulation (pp. 159 181). Cambridge, UK: Cambridge University Press. Eisenberg, N., Hofer, C., & Vaughan, J. (2007). Effortful control and its socioemotional consequences. In J. J. Gross (Ed.), Handbook of emotion regulation (pp. 287306). New York: Guilford Press. Ekman, P. (1973). Cross-cultural studies of facial expression. In P.Ekman (Ed.), Darwin and facial expression. New York: Academic Press Fehr, B., & Russel, J.A. (1984). Concept of emotion viewed from a prototype perspective. Journal of Experimental Psychology, 113, 464-486. Field, T., Woodson, R., Greenberg, R., & Cohen, D. (1982). Discrimination and imitation of facial expression by neonates. Science, 218, 179-81. Friedlmeier, W. (1999). Emotionsregulation in der Kindheit. In W. Friedlmeier & M. Holodynski (Hrsg), Emotionale Entwicklung: Funktion, Regulation und soziokultureller Kontext von Emotionen. Berlin: Spektrum. Friedlmeier, W. & Holodynski, M. (Hrsg). (1999). Emotionale Entwicklung: Funktion, Regulation und soziokultureller Kontext von Emotionen. Berlin: Spektrum. Garber, J., Baarladt, N., & Weiss, B. (1995). Affect regulation in depressed and nondepressed children and young adolescents. Development and Psychopathology, 7, 93-115. Gibson, E. J., & Walk, R. D. (1960). The visual cliff. Scientific American, 202, 80-92. Gnepp, J., McKee, E., & Domanic, J. A. (1987). Childrens use of situational information to infer emotion: Understanding emotionally equivocal situations. Developmental Psychology, 23, 114-23. Halberstadt, A.G. Denham, S. A., & Dunsmore. J. C. (2001). Affective social competence. Social Development,10, 79-119. Harris, P. L. (1983). Childrens understanding of the link between situation and emotion. Journal of Experimental Child Psychology, 36, 490-509. Harris, P. L., Donnelly, K., Guz, G. R., & Pitt,-Wattson, R. (1986). Childrens understanding of the distinction between real and apparent emotion. Child Development, 57, 895-909. Izard, C. E., Huebner, R.R., Risser, D., MecGinnes, G. C.,&Dougherty, L. M. (1980). The young infants ability to produce discrete emotional expressions. Developmental Psychology, 16, 132-40. Izard, C. E., & Malatesta, C.Z (1987). Perspectives on emotional development I: Differential emotions theory of early emotional development. In J. D. Sofsky (Ed.), Handbook of infant development

(2. Ausgabe) (pp. 494-554). New York: Wiley Kopp, C. (1982). Antecedents of self-regulation: A developmental perspective. Developmental Psychology, 18, 199-214. Kopp, C.B. (1989). Regulation of distress an negative emotions: A developmental view. Developmental Psychology, 25, 343-354. Lambie, J.A. & Marcel, A. J. (2002). Conscousness and the varieteirs of emotional experience: A theoretical framework. Psychological Review, 109, 219 - 259. Lazarus, R.S., & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal and coping. New York: Springer Lemerise, A.A., &Arsenio, W.F. (2000). An integerated model of emotion processes and cognotion in social information processing. Child Development, 75, 371 -376. Malatesta, C. Z., (1981). Infant emotion and the vocal affect lexicon. Motivation and Emotion, 5, 1-23. Meerum Terwogt, M., Schene, J. & Koops, W. (1990). Concepts of emotion in institutionalized children. Journal of Child Psychologie and Psychiatry, 31, 1131-1143. Murray, K. T., & Kochanska, G. (2002). Effortful controll: Factor structure and relation to externalizing and internalizing behaviors. Journal of Abnormal Child Psychology, 30, 503-514. Posner, M. K., & Rotbart, M. K., (2000). Developing mechanisms of self-regulation. Development and Psychopathology, 12, 427-441. Rohtbart, M. K., & Derryberry, D. (1981). Development of individuell differences in temperament. In M. E. Lamb & A. L. Brown (Eds.), Advances in developmental psychology (Vol. 1, pp. 37-86). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Sokolowski, K. (2002). Emotion. In J. Mssler & W. Prinz (Hrsg.), Allgemeine Psychologie (S. 337384). Heidelberg, Berlin: Spektrum, Akad. Verl. Sorce, J., Emde, R., Campos, J. ; & Klinnert, M. (1985). Maternal emotional signaling : Its effect on visual cliff behavior of 1-year-olds. Developmental psychology, 21, 195-200. Spangler, G. (1999). Frhkindliche Bindungserfahrungen und Emotionsregulation. In W. Friedlmeier & M. Holodynski (Hrsg.), Emotionale Entwicklung: Funktion, Regulation und soziokultureller Kontext von Emotionen. Berlin: Spektrum. Sroufe, L. A. (1983) Infant caregiver attachment and patterns of adaptation in preschool: The roots of maladaptation and competence. In M. Perlmutter (Hrsg.), Minnesota Symposia in Child Psychology. Vol 16 (pp. 41-81). Hillsdale, NJ: Erlbaum Stegge;H. & Meerum Terwogt, M. (2007). Awareness and regulation of emotion in typical and atypical Develompent. In J.J,Gross (Ed.), Handbook of emotion regulation (pp. 269-286). New York: Guilford Press. Teasdale, J.D. (1999). Emotional processing and three modes of mind, and the prevention of relapse in depression. Behaviour Research and Therapy, 37, 53- 57. University Press.

Kapitel 2 Die Rolle von Emotionen in der Psychopathologie

Eva Brandstetter & Christina Herzog

1. Emotionen aus der Sicht der Evolution (vgl. Rathus & Sanderson, 1998)
Die evolutionre Theorie geht davon aus, dass die Umwelt Probleme bereitstellt, die jeder Organismus lsen muss, um zu berleben und sich fortzupflanzen. Dazu ist eine mglichst gute Anpassung ntig. meistern. Negative Emotionen sind Mechanismen um diese Anforderungen zu zeigen eine ziel-inkongruente Organismus-Umwelt Emotionen

Transaktion auf, whrend positive Emotionen eine ziel-kongruente Transaktion bedeuten. Auf diese Signale reagiert der Organismus und versucht nun negative Emotionen zu eliminieren und positive zu maximieren. Die subjektiven Gefhle, die oft als Emotionen wahrgenommen werden, sind evolutionr eine relativ spte Entwicklung und sollten nicht als einzige Erklrung fr den emotionalen Status einer Person herangezogen werden. Aus evolutionspsychologischer Sicht sind Emotionen Anpassungsleistungen, die die Wahrscheinlichkeit des berlebens erhhen. Somit sind alle Emotionen positiv. Am Beispiel Angst soll der evolutionre Aspekt nun genauer illustriert werden. Die primre Funktion von Angst ist es, den Organismus fr protektive Aktionen vorzubereiten (zB Flucht, Angriff). Eine zweite Funktion ist die Kommunikation um andere Mitglieder einer Spezies vor Gefahr zu warnen. Die Reaktionen auf Angst treten bei allen Arten automatisch auf. Wenn eine Gefahr in der Umwelt wahrgenommen wird, erfolgt sofort eine emotionale Reaktion. Dieser Prozess funktioniert automatisch und extrem schnell. Lang (1985) geht davon aus, dass Angst durch angst-relevante Stimuli, die im Gedchtnis gespeichert sind, ausgelst wird. Diese Gedchtnisstrukturen integrieren Umwelteinflsse, semantische Informationen und Aktionen. Emotionen werden erzeugt, wenn ein Input in die Konzepte des Netzwerks passt und dadurch das affektive Netzwerk aktiviert. Wenn der Stimulus als Angst auslsend interpretiert wird, ist das gesamte System aktiviert: physiologisch (erhhter Herzschlag, Blutdruck, Muskelspannung), behavioral (Flucht oder Vermeidung), kognitiv (Fokus der Aufmerksamkeit auf den Stimulus) und affektiv. Der Organismus ist motiviert eine angemessene Reaktion auf die Gefahr zu zeigen.

2. Gestrte Emotion nicht gestrte Emotion

Im Folgenden werden die Rolle von Emotionen in der Psychopathologie und daraus folgendes maladaptives Verhalten anhand von empirischen Arbeiten dargestellt.

2.1. Allgemeines zur Psychopathologie von Emotionen (vgl. Kring & Bachorowski 1999)
In der Psychopathologie zeigen sich vor allem Strungen in der emotionalen Verarbeitung und Strungen in der emotionalen Reaktion. Die Art der emotionalen Strung variiert innerhalb der psychischen Strungen. Darauf wird weiter unten genauer anhand von Beispielen eingegangen. Bei emotionalen Strungen kann weiters zwischen Exzess und Defizit von erlebten Emotionen unterschieden werden. Emotionssysteme sind mit zwei motivations-adaptiven Systemen verknpft, dem zielgerichteten Approach und dem Withdrawal System. Das Approach System wird oft mit dem System der Handlungsaktivierung in Verbindung gebracht, das Withdrawal System mit Handlungsinhibition. Ein weiteres System ist das FightFlight System von Gray (1987) auf das bereits im Thema Evolution genauer eingegangen wurde. Die verschiedenen Emotionen knnen nicht eindeutig einem System zugeordnet werden. rger z.B. ist eine negative Emotion mit behavioraler Komponente, die von Aggression bis aktivem Vermeidungsverhalten reichen kann. Diese Emotion kann deshalb sowohl dem Approach System als auch dem Withdrawal System zugeordnet werden. Emotionen haben verschiedene Komponenten, die in den meisten Situationen synchron ablaufen: Verhaltenskomponente Expressive Komponente Subjektive Komponente Physiologische Komponente Kognitive Komponente Funktionale Komponente

Verglichen mit gesunden Personen sind in der Psychopathologie eine oder mehrere Komponenten der emotionalen Verarbeitung beeintrchtigt. Diese Defizite knnen beispielsweise in der Wahrnehmung, der Erfahrung, der Intensitt und der Darstellung von Emotionen auftreten. Es kann festgehalten werden, dass viele emotionale Strungen in der Psychopathologie Defizite einer oder mehrerer der beschriebenen Komponenten sind, die die Anpassung an das Approach und Withdrawal System stren. Ein Beispiel fr ein Symptom, dass bei psychischen Strungen auftreten kann ist Alexithymie. (vgl. http://www.alexithymie.de/ u. http://www.onlineberatungtherapie.de/ suchwrter.html Alexithymie) Im ursprnglichen Sinn wird damit ein Zustand bezeichnet, in dem der Betroffenen keinen Zugang zum eigenen Gefhlsempfinden hat. Der Patient hat

keine komplexen seelischen Empfindungen und kann sie nicht benennen. Die damit verbundenen Zustnde werden wahrgenommen, jedoch oft anders gedeutet (nur quantitativ als aufgeregt sein oder schlecht drauf sein) und eingeordnet. Alexithymie wird hufig auch als Gefhlsblindheit bezeichnet, von der vorrangig Mnner betroffen sind. Die Patienten reagieren auf Stress oder emotionale Aktionen normalerweise mit krperlichen Symptomen. Die Alexithymie wird daher oft in Verbindung mit psychosomatischen Strungen gesehen.

2.2. Emotionsregulation und Psychopathologie 2004)

(vgl. Kring & Werner

Bei einer Analyse von Thoits (1985) fand man heraus, dass 85 % der psychischen Strungen, Strungen in der Emotionsverarbeitung darstellen. In Tabelle 1 (siehe unten) sind einige der Strungen laut DSM-IV-TR und die emotionsbezogenen Symptome dargestellt. Tabelle 1: Emotionsbezogene Symptome im Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Strungen IV TR (Auszug) Strung Schizophrenie Major Depression Manische Episode Agoraphobie Sozialphobie Panikstrung Anorexie Paranoide Persnlichkeitsstrung Cannabis Intoxikation Posttraumatische Belastungsstrung emotionsbezogene Symptome Affektverflachung, Anhedonie (Freud- und Lustlosigkeit) depressive Verstimmung, Anhedonie ausgedehnte oder irritierbare Stimmung ngstlichkeit persistierende Angst, Furcht intensive Angst Angst vor Gewichtszunahme schnelle Wutreaktion Euphorie, Angst Irritierbarkeit, rger, Distress, Anhedonie, geringe Breite von Affekten, physiologische Reaktivitt

Emotionsregulation Probleme der Definition Eine Vielzahl von Definitionen unterscheiden sich (a) in der Art des regulatorischen Prozesses, (b) welche Komponenten von Emotionen reguliert werden, (c) ob die Regulation internal oder external oder beides betrifft und (d) ob die regulatorischen Prozesse implizit, explizit oder beides sind. Eine der gngigsten Definitionen wurde von Gross (1998) gegeben:

Emotion regulation is the process by which individuals influence which emotions they have, when they have them, and how they experience and express these emotions. Laut Gross ist Emotionsregulation also etwas individuelles und besteht aus mehreren Komponenten. Thompson (1994) sieht dies etwas anders: Emotion regulation consists of the extrinsic and intrinsic process responsible for monitoring, evaluating, and modifying emotional reactions, especially their intensive and temporal features, to accomplish ones goals. Er meint also, dass Emotionsregulation auch von anderen Menschen beeinflusst ist.

Unterscheidung von Emotion und Emotionsregulation Cole et al. (1994) meinen, dass Emotion anhaltend regulatorisch und reguliert ist. Diese zwei Prozesse fallen unter den Begriff Emotionsregulation. Dies bedeutet in anderen Worten, dass Emotionen von einem System reguliert werden, gleichzeitig aber auch regulatorisch auf unser Verhalten wirken. Geht man von dieser Annahme aus, bruchte man diese zwei Begriffe nicht mehr voneinander zu trennen. Es wre jedoch laut Kring eine Vereinfachung der Natur von emotionsbezogenen Problemen, und wrde die Rolle von individuellen Unterschieden in der Emotionserfahrung und Expression schmleren. Wenn zum Beispiel ein Kind rger zeigt, weil ihm jemand sein Lieblingsspielzeug weggenommen hat, handelt es sich dann um ein Problem seiner Emotionsregulation, oder zeigt das Kind nur seine Gefhle wenn es sich rgert? Zwischen Emotionen und Emotionsregulation zu unterscheiden gibt wichtige Implikationen fr das Verstndnis von emotionsbezogenen Strungen in der Psychopathologie.

Emotionale Dysregulation Der Versuch Emotionsregulation von Dysregulation zu unterscheiden, ist fast so wie Normal von Abnormal oder Strung von Nicht-Strung zu trennen. Es scheint, als ob Emotionsdysregulation ein Defizit im Regulationsprozess, als auch ein maladaptives Ausfhren von ansonsten intakten Prozessen ist. Ciccetti et al. (1995) trennen Emotionsdysregulation von Problemen mit der Emotionsregulation. Eine Dysregulation beinhaltet die ungeeignete Anwendung von Regulationsprozessen, welche zwar vorhanden wren und auch geeignet gentzt werden knnten. Im Gegensatz dazu, zeigen die Probleme in der Emotionsregulation das Fehlen von oder Defizite in regulatorischen Prozessen auf. Jemand der z.B. emotionale Reaktionen unterdrcken kann, aber am Ende maladaptives Verhalten (z.B. lgen) uert, zeigt eine emotionale Dysregulation. Jemand der wiederum nie gelernt hat Emotionen zu unterdrcken, hat ein Problem mit der Emotionsregulation.

2.3. Eine Taxonomie von Emotionalen Strungen (vgl. Berenbaum et al., 2003)

Berenbaum schlgt eine Taxonomie der emotionalen Beeintrchtigungen vor, welche sich aus: a) emotionalen Valenz-Strungen b) emotionaler Intensitt/RegulationsBeeintrchtigungen und c) Emotionsausschaltungen zusammensetzt. Das Grundprinzip fr die Erstellung einer Taxonomie liegt darin, zustzliche Aufmerksamkeit fr die Wichtigkeit von emotionalen Strungen zu schaffen, und ein Rahmenwerk fr die Organisation dessen, was wir bereits darber wissen, und was wir noch zu erforschen haben, zu erstellen. Eine gute Taxonomie kann das Verstndnis von psychopathologischen Bedingungen und deren Interventionen verbessern. Ebenso erhofft man sich, dass das Feld der Emotionen in der Forschung mehr Beachtung findet, und es wert ist, Studien danach auszurichten. Eine erste bersicht ber das Taxonomie-Modell der emotionalen Beeintrchtigungen ist in Abbildung 2 (siehe unten) gegeben.

Emotionale Beeintrchtigung

Emotionale-Valenz-Strung

Emotionale Intensitt Regulationsstrungen

Fehlende emotionale Verbindungen

berwiegend unangenehm

berwiegend angenehm

Emotionale Hyperreaktivi tt

Emotionale Hyporeaktivit t

Affekt

Bewusstsein

Defizit an angenehmen Emotionen

Exzess an unangenehmen Emotionen

Defizit an unangenehmen Emotionen

Exzess an angenehmen Emotionen

Freude Gelassenheit Zufriedenheit Stolz Liebe Zuneigung

Distress Traurigkeit Furcht Angst Wut Ekel

Befangen Scham Schuld Beschmu ng

Angst Schuld Scham

Freude (Euphorie) Stolz Liebe Zuneigung Interesse Neugier

Abbildung 2: berblick ber das vorgeschlagene Taxonomie-Modell der emotionalen Beeintrchtigungen. Entnommen aus Berenbaum, S. 209. Im Folgenden werden die drei Hauptkomponenten des Modells genauer beschrieben.

Emotionale-Valenz-Strungen

Exzesse an unangenehmen Emotionen: Die hufigsten emotionalen Strungen sind durch unangenehme Emotionen wie Traurigkeit, Angst und Schuld, welche in ihrer Intensitt und/oder Dauer exzessiv sind, charakterisiert. Unterteilt werden diese in die zwei Hauptkategorien Distress Emotionen (Traurigkeit, Furcht etc.) und den so genannten Befangenen Emotionen (Scham, Schuld und Beschmung). Was diese beiden Kategorien voneinander unterscheidet ist, dass die letzter Genannten in sozialen Beziehungen eingebettet sind und von dem eigenen Urteil und dem anderer abhngen. Furcht ist das zentrale Thema in der Psychopathologie von Phobien, Angst das der generalisierten Angststrungen und Depressionen. Wut ist ein Kernpunkt des Typ A-Verhaltens und ist assoziiert mit psychosomatischen Strungen, Boderline Persnlichkeitsstrung (BPS) feindlich-depressiver Subtyp und Impulskontrollstrungen. Ekel wird beschrieben als die vergessene Emotion der Psychiatrie. Eine steigende Anzahl an Studien liefert empirische Beweise fr die Rolle von Ekel in der Entstehung und Aufrechterhaltung von spezifischen Phobien. Scham und Schuld sind prsent bei Patienten mit Depressionen, Essstrungen, Substanzmissrauch und PTBS. Schuld bezieht sich allerdings nur auf spezielle Handlungen wie ich habe etwas Schreckliches getan, whrend Scham sich auf das ganze Selbst bezieht wie ich bin ein schrecklicher Mensch. Beschmung scheint der Scham hnlich zu sein, jedoch hat Beschmung eine strkere interpersonale Komponente und tritt in Verbindung mit Sozial-Phobien auf. Exzess an angenehmen Emotionen: Ein Beispiel dafr wre exzessives Glcklich sein oder besser gesagt Euphorie, wie sie in manischen Episoden oder unter dem Einfluss bestimmter Drogen beobachtet wird. Individuen knnen aber auch ein pathologisch hohes Ma an Stolz besitzen, was besonders die sozialen Beziehungen der Betroffenen gefhrdet. Beobachtbar ist dieses Phnomen besonders bei Menschen mit Persnlichkeitsstrungen, wie der Narzisstischen Persnlichkeit. Es berrascht daher nicht, dass auch Liebe und Zuneigung, Interesse und Neugier in einem pathologischen Ausma vorhanden sein knnen. Was im ersten Falle ebenfalls zu Problemen in intimen Partnerschaften fhrt, und im zweiten Falle oft bei Schizophrenen Patienten beobachtbar ist. Defizit an unangenehmen Emotionen: Manche Menschen erfahren wenig, bis gar keine Scham, Angst oder Schuld. Am strksten assoziiert ist dieses Phnomen mit Psychopathie. Es lsst sich aber auch bei Menschen mit BPS und Narzisstischen Persnlichkeitsstrungen finden. Defizit an angenehmen Emotionen: Die wohl aufflligste emotionale Strung ist die keine Freude empfinden zu knnen. Dieses Defizit ist mit Schizophrenie und Major Depression assoziiert. Die Autoren nehmen an, dass ein Mangel an positiven Emotionen, sei es Freude,

Liebe, Stolz, Neugier oder Interesse, wichtige Hinweise fr das bessere Verstndnis von Prvention und Intervention in der ganzen Bandbreite der Psychopathologie geben.

Emotionale Intensitt/Regulationsstrung Emotionale Hyperreaktivitt: Diese Reaktionen sind typisch fr Menschen mit Persnlichkeitsstrungen und Patienten in manischen Episoden. Solche Personen reagieren bereits sehr stark auf kleine Ereignisse in ihrem Leben, unabhngig davon, ob sie gut oder schlecht sind. Die Autoren nehmen daher an, dass die primre emotionale Strung von Borderlinepatienten die der emotionalen Intensitt und Regulation ist. Emotionale Hyporeaktivitt: Zwei bis jetzt noch schwer verstehbare Phnomene knnten durch diese Strung besser verstanden werden, nmlich die der Affektverflachung bei Menschen mit Major Depression und der betubte Zustand, welcher an PTBS-Patienten oft beobachtbar ist. Diese Emotionsarmut fhrt in beiden Fllen zur Aufgabe von Zielen, Wnschen und Interessen.

Fehlende emotionale Verbindungen Fehlende Affektverbindung: Affekt wird hier als das uere Zeichen (im Gesicht und in der Stimme) einer emotionalen Reaktion gesehen. Bei einer Affektausschaltung ist einer der beiden Ausdruckssysteme von dem restlichen emotionalen System getrennt, wie zum Beispiel das subjektive Erleben einer Emotion. Die strksten Beweise fr eine derartige Trennung liefern eine Vielzahl an neurologischen Erkrankungen. Patienten mit dem Moebius Syndrom sind aufgrund der Unbeweglichkeit der Gesichtsmuskel nicht mehr in der Lage zu lcheln. Aber auch Schizophreniepatienten haben Schwierigkeiten damit wie sie Affekte zeigen. Hierbei handelt es sich also nicht mehr nur um eine emotionale Hyporeaktivitt, sondern auch um ein neurologisches Defizit. Fehlende Bewusstseinsverbindung: Dieses Phnomen ist definiert als eine Strung, bei der das Bewusstsein ber emotionale Zustnde von anderen Facetten des emotionalen Systems getrennt ist. Ein Beispiel dafr ist Alexithymie, welche sich in der Unfhigkeit die eigenen Emotionen identifizieren zu knnen ausdrckt. Ebenso in diese Kategorie der Bewusstseinsausschaltungen gehrt die Dissoziation.

Die Beziehung zwischen der Taxonomie emotionaler Strungen und dem DSM-IV Dieses Taxonomie-Modell ist nicht dazu geeignet gngige psychiatrische Klassifikationssysteme zu ersetzen. Es wre aber wnschenswert wenn es einen Beitrag zur Vervollstndigung, zum Beispiel in Form einer neuen Achse im DSM, leistet.

3. Psychopathologie und Kurzzeitemotionen bei Kindern (vgl. Jenkins & Oatley, 2000)
In dieser Studie wird die Beziehung zwischen kurzzeitemotionalem Ausdruck und interalisierender oder externalisierender Symptomatik bei Kindern zwischen 4 und 8 Jahren erhoben. Kurzzeitemotionen sind definiert als emotionale Ausdrcke im Gesicht oder in der Sprache die nicht lnger als 10 Sekunden anhalten, und von einem bestimmten, nahen Ereignis ausgelst werden. Langzeitemotionen hingegen bezeichnen lang anhaltende, intensive affektive Zustnde, wie man sie bei depressiven Patienten findet. Laut Oatley und Jankins (1996) sind Emotionen als ein Kontinuum zu sehen (s. Abb.1). Deren Organisationseinheiten sind die Zeitdauer und der Auslser (ein spezifisches Ereignis). An einem Ende stehen die Kurzzeitemotionen, am anderen Ende die Langzeitemotionen. Kontinuum

Kurzzeitemotionen, 10 sec (Gesichtsausdruck, Sprechton, Krperhaltung)

Langzeitemotionen, Wochen, Jahre (Persnlichkeit, Psychische Strungen)

Abbildung

1:

Die

Beziehung

zischen

verschiedenen

Aspekten

von

emotionalen

Phnomenen in einem Kontinuum, nach Oatley und Jenkins (1996).

3.1. Theorieanstze der Studie

Die Autoren beziehen sich in der vorliegenden Studie auf drei Theorieanstze welche die emotionale Organisation von Kindern operationalisieren sollen. Anschlieend werden diese kurz beschrieben.

Predominanzaffekt Lazarus (1991) schlug vor, dass eine Emotion im Laufe der Entwicklung dominierend auf die emotionalen Erfahrungen des Individuums wirkt. Die Theorie sagt, dass die Persnlichkeit oder Psychopathologie durch die Dominanz einer bestimmten Art von kurzzeitemotionalem Ausdruck geformt wird. Demzufolge basieren internalisierende Strungen auf einer hufigen Erfahrung von Traurigkeit und/oder Angst. Externalisierende Strungen wiederum fhren auf eine von Wut geprgte kognitive Organisation zurck. Entweder zeigen Kinder eine Emotion

intraindividuell hufiger als die anderen Emotionen, oder verglichen mit anderen Kindern, zeigen sie eine bestimmte Emotion hufiger (interindividuell). Affektbalance Psychopathologie steht laut diesem Ansatz in Beziehung mit der Balance der Emotionen innerhalb eines Individuums (Cole, Michel, and ODonnel-Teti, 1994). Demzufolge zeigt ein Kind mit einer hohen externalisierenden Symptomatik nicht nur ein hohes Ma eines dominanten Affektes, wie z.B. rger, sondern auch ein deutlich geringeres Ma einer anderen Emotion, wie Traurigkeit oder Frhlichkeit.

Auslser Emotion - Diskrepanz Cole et al. (1994) bercksichtigten auch die Mglichkeit, dass psychopathologisch auffllige Kinder auf Ereignisse in der Umwelt mit unblichen Emotionen reagieren. Ein Kind knnte immer mit rger auf Ereignisse reagieren, welche die unterschiedlichsten Emotionen bei anderen Kindern hervorrufen.

3.2. Methode
41 Jungen und 30 Mdchen zwischen 4 und 8 Jahren wurden mit Hilfe von Berichten der Eltern, Mtter und Peers bezglich ihrer internalisierenden, externalisierenden Symptomatik untersucht und mittels Beobachtung hinsichtlich ihres kurzzeitemotionalen Ausdrucks eingestuft.

3.3. Ergebnisse
Predominanzaffekt: Das Ausma unterschiedlicher Emotionen variierte dramatisch; Freude wurde am hufigsten gezeigt, gefolgt von Wut und Traurigkeit. Internalisierende Kinder zeigten signifikant hufiger Traurigkeit als Freude und korrelierten negativ mit Wut. Externalisierende Kinder zeigten signifikant hufiger Wut als Freude und Traurigkeit. Affectbalance: Nach multiplen Analysen konnten nur schwache Zusammenhnge gefunden werden, aber keine Besttigung der Theorie gemacht werden. Auslser Emotion Diskrepanz: In keiner der Analysen waren die Variablen signifikante Anzeichen fr eine externalisierende oder internalisierende Symptomatik.

3.4. Konklusion
Diese Studie konnte die Hypothese sttzen, dass eine Emotion predominant in den emotionalen Erfahrungen eines Menschen wirkt. Die predominante Emotion wird nicht fter erfahren als andere innerhalb eines Individuums, aber in Relation zu Anderen zeigen sie ein

hheres Ausma dieser Emotion. Es ist nicht nur die Anwesenheit der predominanten Emotion welche bestimmte Typen von externalisierender und internalisierender Symptomen charakterisiert, es ist genauso die Abwesenheit anderer Emotionen. Ein Grund warum Kinder mit solchen Symptomen ein hheres Ma an negativen Emotionen zeigen ist, dass sie mehr Auslser fr negative Emotionen erfahren. Solche negativen Umwelten sind assoziiert mit steigenden Raten von Psychopathologie bei Kindern.

4. Methodik der Emotionsforschung

Bislang wurde der evolutionre Aspekt, ein Ansatz zur Taxonomiebildung fr Emotionen und ein aktuelles Beispiel aus der Forschung diskutiert. Besonders in der Forschung bedarf es Methoden zur empirischen berprfung von Emotionstheorien, deshalb wird in diesem Abschnitt ein berblick ber die aktuellen Themen und Methoden der Emotionsforschung gegeben.

4.1. Themen der Emotionsforschung (vgl. Gruber & Keltner, 2007)

Extreme Emotion Extreme des emotionalen Verhaltens knnen sich auf verschiedene Weise zeigen: in der Intensitt, der Dauer und der Hufigkeit. Zorn als extreme Emotion beispielsweise, wird verbunden mit schdigenden Absichten und Handlungen gegen andere, Probleme bei interpersonalen Beziehungen und riskantem Verhalten. In mehreren Studien wurden Emotionen bei Personen mit orbitofrontalen Schden, die fr die Regulation von sozialem Verhalten zustndig sind untersucht. Solche Patienten begrten fremde Personen indem sie sie auf die Wange kssen und umarmen. Sie zeigen unangepasste Nhe. In einer Studie von Gruber (2007), sollten die Versuchspersonen einen Spitznamen fr Person erfinden und sie aufgrund dieses Namens necken. Mit einer modifizierten Form des EMFACS wurden nonverbale Verhaltensweisen von Verlegenheit und Stolz erfasst. EMFACS ist eine Spezialmethode des FACS (Facial Action Coding System). Dies ist eine Methode zur Messung und Beschreibung des Gesichtsausdrucks. In diesem Manual wird erklrt wie Gesichtsausdrcke kategorisiert werden mssen. Beim EMFACS werden Gesichtsausdrcke erfasst, die speziell durch Emotionen ausgelst werden. Die Patienten zeigten im Gegensatz zu gesunden Versuchspersonen unangemessen befangene und gehemmte Emotionen. Sie zeigten greren Stolz und reduzierte Verlegenheit. Die Spe auf Kosten anderer waren bermig stark und enthielten teilweise sexuelle Andeutungen. Ein Extrem von Emotion ist ein psychologisches Defizit. Das Necken von Fremden sollte bei den meisten Menschen Verlegenheit hervorrufen nicht so bei diesen Patienten.

Abwesende Emotion

In der vorher erwhnten Studie zeigte sich Abwesenheit von Verlegenheit. Bei depressiven Patienten ist beispielsweise kein emotionaler Ausdruck zu beobachten. Ein weiteres Beispiel fr nicht vorhandene Emotion ist der Autismus: eines der zentralen Defizite bei Autismus sind Schwierigkeiten mit der theory of mind. Capps et. al. (1992) sehen die Grnde dafr in der Unfhigkeit von Autisten sich in andere hineinzuversetzen und andere Perspektiven zu bernehmen, was die Grundvoraussetzung fr theory of mind ist. Autistische Kinder tendieren weiters dazu verlegen mit glcklich zu verwechseln und Scham mit Mdigkeit zu beschreiben.

Trennung und Funktionsstrungen Bei der Untersuchung von Emotionen sind verschiedene Systeme interessant, wie beispielsweise Kommunikation, Physiologie und expressives Verhalten. Empirische Studien an Studenten (e.g., Matsumoto, 1987) zeigen typischerweise eine Korrelation von .30 zwischen der emotionalen Erfahrung und dem emotionalen Gesichtsausdruck. Verminderter emotionaler Ausdruck und flacher Affekt sind typische Krankheitsbilder der Schizophrenie.

4.2. Wie kann die Emotionspsychologie die Psychotherapieforschung untersttzen? (vgl. Straumann et al., 2007)
Das Grundlagenwissen der Emotionspsychologie kann wichtige Beitrge zur Psychotherapieforschung und deren Anwendung in der Praxis liefern. Wie Straumann et al. diesen Beitrag einschtzen wird im Folgenden dargestellt.

Affektive Wissenschaft stellt eine solide Grundlage zur Verfgung, um zu verstehen wie Psychotherapie arbeitet Es wird angenommen, dass Emotionsforschung nicht nur auf emotionale Psychotherapie angewendet werden kann, sondern dass viele der spezifischen und unspezifischen Faktoren, die die Behandlungswirksamkeit implizieren, ihre Grundlage in emotionalen Prozessen haben. Da die meisten Strungen auch Strungen von emotionalen Prozessen beinhalten, ist affektive Forschung, sowohl fr die Therapie als auch fr die Prvention, von groer Bedeutung. Ganz allgemein kann man sagen: bessere Theorien fhren zu besseren Interventionen und zu einem breiteren Repertoire an effizienten Behandlungsoptionen.

Emotionsforschung verbessern

kann

das

Ergebnis

von

bestehenden

Psychotherapien

Bei vielen Strungen kann a priori nicht bestimmt werden, welche Behandlungsmethode die Beste ist. Ein weiteres Problem ist, dass in vielen Literaturstellen zu den Prozessen der Psychotherapie, nicht auf die tiologie der Strung Bezug genommen wird, fr welche die Intervention entwickelt wurde. Es ist klar, dass Emotionsforschung hier sehr viel Wissen

liefern kann, vor allem wenn es um die Wirksamkeit von psychosozialen Interventionen geht. Es wre mglich, strategische und technische Aspekte von Therapien spezifischen Theorien oder Methoden der Emotionsforschung zuzuordnen.

Emotionsforschung und Vernderungsprozesse in der Therapie Theorien der Emotionsforschung sollten ntzlich sein, um zu verstehen, wie Psychotherapie wirkt. Es sollte gelingen Hypothesen ber die Ziele von Interventionen zu generieren und zu testen. In der Literatur findet man zwei Hauptkonzepte von Vernderungen, die in der Therapie angestrebt werden: (a) Anpassung oder Kompensation von irreversiblen pathologischen Prozessen und (b) Vernderung oder Umkehrung der Pathologie selbst. Ein Beispiel fr theoriegeleitete Hypothesen, ist die Beachtung von Schemata in der kognitiven Verhaltenstherapie, welche auf klassische Arbeiten der kognitiven Psychologie zurckgehen. Das Schemakonzept liefert zwei spezielle Vorteile als Basis fr psychotherapeutische Intervention: (a) einen konzeptuellen Rahmen fr das Training der kognitiven Fhigkeiten des Patienten. Der Patient und der Therapeut knnen die Konzepte nutzen um die Schwierigkeiten des Patienten zu interpretieren und an der Quelle der Probleme zu intervenieren. (b) Weil sie die Basis in der kognitiven Psychologie haben, erlauben Schemakonzepte Messungen zur Vernderung zu verschiedenen Zeitpunkten der Intervention.

Emotionsforschung und Behandlungsvariationen Eine weitere, eher personenzentrierte Ansicht der Emotionsforschung, stellt die Basis fr Behandlungsvariationen dar. Die Autoren definieren Behandlungsvariation als einen systematischen Prozess vor der Behandlung, bei dem eine Intervention mit maximalen Erfolgsaussichten fr eine spezifische Person ausgewhlt wird. In der Literatur zu Depression existiert eine Flle von Modellen, die eine Mischung aus Interventionen und/oder spezifischen Techniken darstellen und Charakteristiken des individuellen Patienten (wie kognitive Stile, Persnlichkeitsprofile) beachten.

Emotionsforschung und Psychotherapie sind nicht immer vereinbar Emotionsforschung versucht Ursachen und Konsequenzen von emotionalen Phnomenen zu erfassen. Diese eher mechanische Vorgehensweise lsst sich schwer auf Psychotherapie bertragen. Emotionsforschung untersucht emotionale Phnomene isoliert und kontrolliert, welches auf Kosten der externen Validitt geht. Wenn man klinische Forschung mit der experimentellen Emotionsforschung vergleicht, kann die klinische Forschung gewissen methodischen Standards nicht gengen. Es gibt zu viele Einflussfaktoren.

 Die Emotionsforschung folgt der Theorie, in der Psychotherapie steht die Forschung oft an erster Stelle und die Theorie dahinter. Auch Behandlungen werden oft schon entwickelt und implementiert bevor die Forschung Hypothesen und Mechanismen der Handlung kontrolliert hat. Emotionsforscher werden ausgebildet um Wissen zu generieren; Psychotherapeuten werden ausgebildet um Menschen zu helfen.

4.3. Methoden zur Messung von Emotionen (vgl. Santerre & Allen, 2007)
Neben den bereits erwhnten FACS und EMFACS Methoden, die eher auf Beobachtung basieren, werden eine Reihe von physiologischen Methoden eingesetzt um Emotionen zu messen: Elektrodermale Aktivitt (EDA) ist eine der meist verwendeten Messverfahren mit der ltesten Geschichte in der Psychologie. Es handelt sich um eine Ableitung von Signalen an der Haut. Dazu werden zwei Elektroden an die Finger angeschlossen. EDA ist eine direkte Messung der sympathischen Aktivitt, die an den Schweidrsen abgeleitet wird. Wenn Personen mit affektiven Bildern konfrontiert werden steigt diese Aktivitt. Kardiovaskulre Aktivitt (EKG) ist die Messung des Herzschlages und der Interbeat Intervalle (IBI), welches der Zeitabstand zwischen zwei Herzschlgen ist. nderungen in der Herzschlagrate und IBI knnen Zusammenhnge mit emotionalen, metabolischen und kognitiven Prozessen aufzeigen. Beim Elektroenzephalogramm (EEG) wird elektrische Gehirnaktivitt abgeleitet. Ein groer Vorteil dieser Methode ist die gute zeitliche Auflsung. Faziale Electromyographie (EMG) ist eine noninvasive Methode zur Messung von Muskelaktivitt. Die elektrophysiologischen Signale, die von einem aktiven Muskel gesendet werden, sind ein weiterer wichtiger Aspekt von behavioralen und psychologischen Prozessen.

5. Strungen der Emotionen erklrt anhand von Beispielen

Zur besseren Veranschaulichung werden exemplarisch Depression und Schizophrenie und die damit einhergehenden emotionalen Beeintrchtigungen beschrieben.

5.1. Depression
Depression ist charakterisiert durch eine andauernde Traurigkeit und die Unfhigkeit Freude zu empfinden. Wenn eine Person ein sehr niedriges Niveau an positiven Affekten hat, fhlt er sich eher traurig und abgestumpft. Ein sehr hohes Niveau an negativen Affekten fhrt eher

zu Gefhlen von Angst, Schuld und Feindseligkeit. Diese typische Temperamentkonstellation korreliert mit Depression und einigen anderen emotionalen Strungen (vgl. Scott, 1998). Die meisten Studien zu Depression und emotionalen Strungen konzentrieren sich auf emotionale Erfahrungen. So zeigt sich, dass depressive Patienten eine flache und verlangsamte Sprache haben und verminderten Ausdruck im Gesicht zeigen, vor allem beim Ausdruck positiver Emotionen. Nicht nur ihr eigener Ausdruck ist vermindert, auch knnen sie schwer emotionale Gesichtsausdrcke bei anderen Personen identifizieren. Das Defizit, gewisse Reize im Gesicht des Gegenbers korrekt zu erkennen und zu interpretieren, fhrt zu sozial schlecht angepasstem Verhalten und emotionalen Reaktionen. Depressive Patienten verfgen somit auch ber weniger soziale Fhigkeiten, weniger engen Beziehungen und sind weniger in einem sozialen Netzwerk eingebunden. Ein depressiver Patient kann negative Affekte bei anderen Personen hervorrufen. Bereits sehr kurze Interaktionen mit einer depressiven Person knnen Gefhle von Besorgtheit, ngstlichkeit, Depression und Zorn beim Gegenber hervorrufen (vgl. Kring, 1999). Ein weiteres Problem stellt die Erziehung von Kindern durch depressive Mtter dar. Allgemein kann man sagen, dass Kinder, die von depressiven Mttern erzogen werden weniger spielerisch und aktiv sind, weniger positive Affekte und hufiger Ausdrcke von Traurigkeit und rger zeigen (vgl. Keltner, 1998).

5.2. Schizophrenie
Die Hauptstrungen der Emotion bei Schizophrenie sind ein flacher Affekt und Anhedonie (die Unfhigkeit Freude zu empfinden in Situationen in denen man normalerweise Freude empfindet). Bei Studien in denen emotionale Filme gezeigt wurden findet man, dass schizophrene Patienten weniger Ausdruck im Gesicht zeigen als gesunde Vergleichspersonen, jedoch ber gleich starke oder strkere Gefhle berichten knnen. Diese Befunde zeigen, dass solche Patienten Emotionen empfinden, sie aber nicht zeigen knnen (vgl. Keltner, 1998). Weitere Studien (e.g. Bellack et al. 1996) zeigen, dass chronisch kranke Schizophrene bei Aufgaben in denen sie Emotionen wahrnehmen sollen (im Gesicht oder aus der Sprache), schlechter abschneiden als gesunde Versuchspersonen. Bei dieser Studie scheint es jedoch so zu sein, dass diese Schwierigkeiten nicht auf die Emotionen beschrnkt sind. Die Patienten hatten generell Probleme bei der Wahrnehmung der Gesichter und Stimmen. Schizophrene Patienten sind schlechter sozial angepasst, verfgen ber weniger soziale Fhigkeiten und sind weniger in soziale Netzwerke eingebunden. Da die herausragendste emotionale Strung bei schizophrenen Patienten die verminderte Expressivitt ist, ist es

nicht verwunderlich, dass dies Auswirkungen auf die sozialen Beziehungen des Patienten hat (vgl. Kring, 1999).

Konzept der Expressed Emotions (EE) EE werden definiert als die Anzahl an emotionalem berengagement und kritischen Kommentaren von Familienmitgliedern gegenber einem schizophrenen Angehrigen. Die Annahme ist, dass genau ein berma an EE mit Rckfllen verbunden ist. Die Ursachen dafr sind noch nicht vollstndig geklrt. Man glaubt, dass die Patienten die Reaktionen ihrer Familienmitglieder falsch interpretieren und dies zu einem Kreislauf von Missverstndnissen in der Kommunikation fhrt.

6. Spezialthema: Scham
Scham als Spezialthema wurde gewhlt, da es in der Emotionsforschung immer mehr an Bedeutung gewinnt.

6.1. Aspekte der Scham in der Psychotherapie aus psychoanalytischer Sicht (vgl. Leibig, 1998)
Skam aus dem indogermanischen bedeutet bedecken, verhllen. Aus dem Griechischen bersetzt bedeutet es auch Respekt vor etwas Heiligem. Scham tritt also immer dann auf, wenn wesentliche innere Bereiche berhrt sind, welche nicht ohne weiteres entblt und preisgegeben werden drfen. Daraus lsst sich schlieen, dass Scham als eine Schutzfunktion zur Bewahrung innerer Werte verstanden werden kann.

Ausdrucksformen von Scham Wofr schmen wir uns? Vor allem sind es Empfindungen von Mangel, Schwche und fehlende bereinstimmung von ueren und inneren Wertesystemen. So fhlen wir uns z.B. ertappt bei Verwendung von vulgren Ausdrcken und Verhaltensweisen. Das Schamerleben wird stark durch die subjektive Bewertung des Geschehens gesteuert. Soziale Normen und Anpassungsmuster spielen hierbei eine groe Rolle. Ist das Schamgefhl an uere Objekte geknpft, so tritt Angst vor Ablehnung, Entwertung und Zurckweisung auf. Typisch ist der Ausdruck: Man mchte vor Scham in den Boden versinken. Sie weist so auf eine Wrde vor uns selbst hin, welches sich in Schamkonflikten immer wieder durch das Ansprechen von Identittsfragen ausdrckt. Scham ist somit ein Regulationsfaktor in der Sozialisation einerseits, und Bewahrer der Grenzen des Selbstwertgefhles andererseits.

Das Verhltnis von Scham und Schuld

Das Erleiden von Scham ist viel fundamentaler als das der Schuld. Scham ist im Gegensatz zu Schuld nicht wieder abzugelten oder gut zu machen. In Schamkulturen wie im vorindustriellen Japan war deshalb Suizid wegen Ehrverlust Ausdruck hchster Moralitt. Auch gilt es dort als schamlos einem wenig bekannten Menschen lnger als nur einen Moment ins Gesicht zu sehen. Demtig wendet man den Blick und den Kopf ab, um das Gegenber nicht zu krnken. Die Grenzen des Anderen werden in Schamkulturen strker respektiert als in Schuldkulturen. Whrend Schuldgefhle eher mit dem Hren, dem Gehorchen, der Hrigkeit in Zusammenhang gebracht werden, scheint das Schamgefhl mehr mit dem Gesichtssinn, dem gesehen werden, dem Blick in Verbindung zu stehen.

Zur Psychogenese und Psychodynamik der Scham Freud (1932) sah die Scham noch als exquisit weibliche Eigenschaft, deren ursprngliche Absicht es sei, den Defekt des Genitale zu verdecken. Heute wird berwiegend hervorgehoben, dass es sich bei der Herausbildung des erlebten Schamgefhles um interaktive Prozesse handelt, die ein reflektierendes Bewusstsein voraussetzen (Stern 1990). Scham setzt voraus, dass ein Mensch sich von anderen getrennt erleben kann.

Der Doppelaspekt der Scham Notwendigkeit der Abwehr und Selbstschutz Die bewusst erlebte Scham kann auf vielfltige Weise abgewehrt werden. Hufig ist es das bereits oben erwhnte Abwenden des Blickes oder das Auslassen von Thematiken im Gesprch, welche zu einem Schamthema hinfhren knnten. Auch der Patient selbst kann verschwinden und die Therapie abbrechen. Andere Abwehrmechanismen sind die Verkehrung ins Gegenteil: Spott, Verachtung, Trotz und Zorn.

Ist Scham ein Symptom oder eine Krankheit? Das Errten aufgrund eines Schamgefhles zeigt, wie biologisch fundiert und physiologisch verankert es sich durchsetzt. Scham ist keine Krankheit. Sie ist eher Teil der menschlichen Erlebnisfhigkeit, die bei berschreiten eines bestimmten Ausmaes Krankheitscharakter annehmen kann, bzw. Anteil an der Krankheitssymptomatik hat. Sicherlich hat das Schamerleben auch bei Essstrungen eine herausragende Bedeutung, da der Krper abgelehnt und als schmutzig empfunden wird. Der Kontrollverlust und die damit verbundenen Ohnmachtsgefhle sind schambehaftet.

Die Scham in der Therapie Die Situation der Therapie an sich kann bereits Anlass zur Beschmung sein. Hufig wird die Tatsache jemanden zu brauchen als uerst demtigend erlebt. Es wirkt sich begnstigend in der Therapie aus, wenn es gelingt, die Atmosphre so zu gestalten, dass Angst und Schamhemmung mglichst niedrig gehalten werden.

6.2. Scham und Implizites Selbstkonzept bei Frauen mit Borderline Strung (vgl. Rsch et al., 2007)
Scham gilt als eine zentrale Emotion einer Borderlinepersnlichkeitsstrung und steht in Beziehung zu selbstverletzendem Verhalten, chronischer Suizidalitt, Zorn und Feinseligkeiten. Das Ausma des Einflusses von Scham auf Menschen mit dieser Strung ist noch weitgehend unbekannt. Die Autoren untersuchten Levels von Scham (Selbstbericht), Schuld, ngstlichkeit und implizit schambezogenen Selbstkonzepte von Frauen mit einer Borderlinestrung, und setzten die Assoziationen von Scham mit Selbstwertgefhl, Lebensqualitt und Feindseligkeit in Verbindung. Getestet wurden 60 Frauen mit BPS bezglich: 60 Schamlevel, Frauen Schuldneigung, dienten als Schamstadium, Das ngstlichkeit, implizite Depression, Selbstvertrauen, Lebensqualitt und klinische Symptome. 30 Frauen mit Sozialphobie und gesunde Kontrollgruppen. schambezogene Selbstkonzept wurde anhand des Implicit Association Test gemessen. Frauen mit einer BPS zeigten hhere Levels an Scham und Schuldneigung, Schamzustand und Angst als Frauen der Kontrollgruppen. Ihr Selbstkonzept war strker scham-, als angstbezogen verglichen mit den Frauen der KG. Schambezug korreliert negativ mit Selbstvertrauen und Lebensqualitt und positiv mit Feinseligkeit. Die Aspekte von Scham sollten aufgrund dieser Ergebnisse strker in der Behandlung von Frauen mit BPS einbezogen werden.

8. Schlussbemerkung
Die Bedeutung von Emotionen in der Psychopathologie hat erst in den letzten Jahren in der Forschung einen Aufschwung erlebt. Auch die Wichtigkeit der Beachtung von emotionalen Beeintrchtigungen unter der Perspektive der Emotionspsychologie in der Psychotherapie wurde lange Zeit nicht bercksichtigt. Dieses Kapitel sollte einen Einblick in den aktuellen Stand dieses Bereichs gewhren. Im Speziellen ber die evolutionre Grundlage, die Psychopathologie von Emotionen und die Forschungsmethoden. Einige der dargestellten Themenbereiche stellen bislang viel versprechende Anstze zur besseren Strukturierung des Feldes dar, wie beispielsweise das Taxonomie-Modell von Berenbaum et al. Die meisten Basisemotionen sind bereits ausfhrlich erforscht. Gewisse negative Emotionen gewinnen aktuell mehr an Bedeutung. Scham wurde als Spezialthema gewhlt, weil diese Emotion einerseits noch wenig beforscht ist und andererseits in der Psychotherapie eine zentrale Rolle spielt. Mehr ber Emotionen und deren Wirkmechanismen in Erfahrung zu bringen kann das Verstndnis fr Symptombildungen in der Psychopathologie und der Psychotherapie sicherlich verbessern.

9. Literaturverzeichnis
Berenbaum, H., Raghavan, C., Le, H.N., Vernon, L.V. & Gomez, J.J. (2003). A Taxonomy of Emotional Distubances. Clinical Psychological Science Practice, 10, 206-226. Gruber, J. & Keltner, D. (2007). Emotional Behavior and Psychopathology: A Survey of Methods and Concepts. In Rotteberg, J. & Johnson, S.L. (Eds.) Emotion and Psychiopathology. Bridging Affective and Clinical Science (35-51). Washington: American Psychological Association. http://www.alexithymie.de/ Was ist eigentlich eine Alexithymie? http://www.onlineberatung-therapie.de/suchwrter.html Alexithymie. Jenkins, J.M. & Oatley, K. (2000). Psychopathology and Short-term Emotion: The Balance of Affects. Journal Child Psychological Psychiatry, 41, 463-472. Keltner, D. & Kring, A.M. (1998). Emotion, Social Function, and Psychopathology. Review of General Psychology, 2 (3), 320-342. Kring, A.M. & , Bachorowski, J. (1999). Emotions and Psychopathology. Cognition and Emotion, 13 (5), 575-599. Kring, A.M. & Werner, K.H., (2004). Emotion Regulation and Psychopathology. In Philippot P. & Feldman, R. S. (Eds.) The Regulation of Emotion (359-385). New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates Publishers. Leibig, B. (1998). Aspekte der Scham in der Psychotherapie. Psychotherapeut, 26-31. Rathus, J.H. & Sanderson, C. (1998). The Role of Emotion in the Psychopathology and Treatment of the Anxiety Disorders. In Flack, F.W. & Laird, J.D. (Eds.) Emotions in Psychopathology. (254-246). New York: Oxford University Press. Rsch, N., Lieb, K., Gttler, I., Hermann, C., Schramm, E., Richter, H., Jacob, G.A., Corrigan, P.W. & Bohus, M. (2007). Shame and Implicit Self-Concept in Women with Borderline Personality Disorder. American Journal of Psychiatry, 164, 500-508. Santerre, C. & Allen, J.B.J. (2007). Methods for Studying the psychophysiology of emotion. In Rotteberg, J. & Johnson, S.L. (Eds.) Emotion and Psychiopathology. Bridging Affective and Clinical Science (53-80). Washington: American Psychological Association. Scott, W.D. & Ingram, R.E. (1998). Affective Influences in Depression. In Flack, F.W. & Laird, J.D. (Eds.) Emotions in Psychopathology. (200-215). New York: Oxford University Press. Strauman, T.J, Eddington, K.M. & McCrudden, M. (2007). Affective Science and Psychotherapy: In Search of Synergy. In Rotteberg, J. & Johnson, S.L. (Eds.) Emotion and Psychiopathology. Bridging Affective and Clinical Science (285-299). Washington: American Psychological Association.

Kapitel 3 Emotionszentrierte Psychotherapie

Ursula Fischer, Lucia Pichler Bei der Emotionszentrierten Psychotherapie (Emotion-focused Therapy, im Folgenden abgekrzt mit EFT) handelt es sich um einen humanistisch-erfahrungsorientierten Therapieansatz, dessen Fokus auf der Vernderung emotionalen Erlebens liegt (Greenberg, 2005). Die EFT ist ein sehr junger Zugang zur Psychotherapie, in den sowohl Aspekte aus der klientenzentrierten Psychotherapie als auch der Gestalttherapie einflieen.

1. Entstehung der Emotionszentrierten Psychotherapie

Der Begrnder der Emotionszentrierten Psychotherapie, Leslie Samuel Greenberg, wurde 1945 in Johannesburg, Sdafrika geboren. Nach dem Abschluss eines Ingenieurstudiums in Maschinenbau wandte er sich der Psychologie zu und begann eine Ausbildung in klientenzentrierter Psychotherapie. Etwas spter absolvierte er zustzlich eine Ausbildung zum Gestalttherapeuten (Elliott, Watson, Goldman & Greenberg, 2004). Da er die Methoden der Gestalttherapie als zu wenig beziehungsorientiert empfand, begann er schlielich den Versuch, die aktiven gestalttherapeutischen Methoden mit den beziehungsorientierten Bedingungen der klientenzentrierten Therapie zu verbinden (Greenberg, 2002b). Auf diesem Weg entstand schlielich sein erstes Behandlungsmanual fr Emotions-fokussierte Paartherapie, auf dessen Basis er schlielich ein Einzeltherapieverfahren entwickelte, die Prozess-erlebensorientierte Psychotherapie. Diese erwies sich als vielversprechende Behandlung, vor allem bei Depressionen und interpersonellen Problemen. Die Emotionszentrierte Psychotherapie in ihrer gegenwrtigen Form entstand schlielich aus einer Integration von Emotions-fokussierter Paartherapie und Prozesserlebnisorientierter Psychotherapie (Elliott, 2004). In diesem Ansatz sollen Emotionen im geschtzten Rahmen einer Therapiesituation bewusst erlebt und als Informationsquelle genutzt werden. Es wird davon ausgegangen, dass Emotionen evolutionr bedingt und dadurch prinzipiell adaptiv sind. Sie informieren Menschen ber ihr persnliches Wohlbefinden, zwischenmenschliche Beziehungen und darber, ob Bedrfnisse in gewissen Situationen erfllt werden oder nicht. Somit stellen sie Handlungstendenzen bereit, die der bestmglichen Anpassung an eine jeweilige Situation und der Befriedigung von Bedrfnissen dienen.

2. Emotionstheorie
Die der EFT zugrunde liegende Emotionstheorie geht davon aus, dass Emotionen grundstzlich adaptiv sind und dem Organismus dazu dienen, komplexe situative Informationen schnell und automatisch zu verarbeiten mit dem Ziel, Handlungen zu vollziehen, die die wichtigsten Bedrfnisse des Organismus erfllen (Elliott, 1999a, p. 204). Dafr stehen die beiden Konzepte der emotionalen Schemata sowie der emotionalen Prozesse und Ausdrucksformen zur Verfgung.

2.1. Emotionale Schemata

Emotionale Schemata sind nach Elliott (1999a) implizite Organisationsformen, die dem Bewusstsein erst durch Aktivierung oder Reflektierung zugnglich werden. Sie sind dabei keine statischen Einheiten, sondern sehr variabel sowohl zwischen Personen als auch innerhalb einer Person. Emotionale Schemata bestehen aus verschiedenen Komponenten, die miteinander vernetzt sind, so dass die Aktivierung einzelner Komponenten andere beeinflusst (Elliott, 1999a). In Abbildung 1 ist ein Emotionales Schemata anhand des Beispiels einer jungen Frau mit posttraumatischem Stresssyndrom dargestellt.

Abbildung 1: Elemente eines Emotionsschemas: Beispiel Angst als Ding, verschiedene Modalitten des Engagements (Elliott, 1999a, p. 205).

Perzeptive und situationale Elemente beinhalten das aktuelle Bewusstsein einer Situation gemeinsam mit frheren und aktuellen Umwelten einer Person. Krperliche und expressive Elemente stellen das emotionale Krperschema dar, gemeinsam mit unmittelbaren Empfindungen im Krperinneren und dem Ausdruck von Emotionen.

Symbolische und konzeptuelle Elemente werden durch das Bewusstsein der perzeptiven/situationalen und krperlichen/expressiven Elemente hergestellt und beinhalten verbale oder visuelle Reprsentationen des emotionalen Schemas. Diese knnen von einfacher oder komplexer Qualitt sein (siehe 2.3 Elementare und komplexe Emotionen).

Motivationale und Verhaltenselemente reprsentieren mit dem aktivierten emotionalen Schema verbundene Bedrfnisse, Wnsche, Intentionen oder Handlungen. Vom Kern des emotionalen Schemas aus werden alle Komponenten um eine spezifische Emotion und der damit verbundenen Gefhlsqualitt organisiert.

2.2. Emotionale Prozesse und Ausdrucksformen

Hier sollen nun wichtige Elemente der EFT beschrieben werden, auf deren Exploration und Unterscheidung in der Therapie besonderes Augenmerk gelegt wird. Vorweg soll auch darauf hingewiesen werden, dass jede Emotion grundstzlich primr, sekundr oder instrumentell sein kann, da dies von der Funktion der Emotion abhngig ist (siehe 2.4 Emotionsfunktionen)

2.2.1 Primre Emotionen

Als primre beziehungsweise Grundemotionen werden von Greenberg (2006) solche Emotionen bezeichnet, die spontan aus dem Augenblick heraus entstehen, als Reaktion auf eine Vernderung der Umstnde. Sie fhlen sich neu und unverbraucht an, im Gegensatz zu sekundren Emotionen, welche die primre Emotion verdecken und auf die spter eingegangen werden soll. Zustzlich werden adaptive von maladaptiven primren Emotionen unterschieden, welche beide jeweils elementar oder komplex sein knnen (Greenberg, 2006). Adaptive primre Emotionen sind konsistent mit der aktuellen Situation verbunden und helfen der Person zu einer adquaten Reaktion (Elliott, 1999a). Sie kommen sozusagen aus dem Bauch heraus und sind die erste Reaktion auf einen Stimulus. Dabei vergehen diese Emotionen genauso schnell wieder, wie sie gekommen sind, sobald die Situation vorbei und verarbeitet ist. Sie teilen den Menschen zu jedem beliebigen Zeitpunkt mit, wer sie sind und

welche elementaren Gefhle sie verspren (Greenberg, 2006, p. 70-71). Es ist daher fr alle Personen wichtig, sich dieser primren adaptiven Emotionen bewusst zu sein beziehungsweise zu werden. Zustzlich werden Emotionen auf uere Reize, zum Beispiel die Freude, am Mutter-/Vatertag das Frhstck ans Bett gebracht zu bekommen, von Emotionen auf innere Prozesse, zum Beispiel die Erinnerung an das Wiedersehen eines geliebten Menschen nach langer Trennung, unterschieden (Greenberg, 2006). Im Therapieprozess werden adaptive primre Emotionen dadurch erkannt, dass sie dem Klienten helfen, sich zu ffnen und weitere produktive Schritte zu entwickeln, was ihm bei der weiteren Erforschung und Lsung des Problems behilflich sein kann (Greenberg, 2006). Maladaptive primre Emotionen sind ungesund und entstehen durch Fehlfunktionen in den emotionalen Systemen, basierend auf Lernerfahrungen aus der Vergangenheit, oft verbunden mit frheren traumatischen Ereignissen (Elliott, 1999a; Greenberg, 2006). Auch diese maladaptiven primren Emotionen knnen durch uere oder innere Reize ausgelst werden. Es handelt sich zwar immer noch um Grundemotionen, aber sie sind nicht mehr hilfreich. So entsteht zum Beispiel Scham, wenn man das Gefhl hat, nicht liebenswert, unzulnglich oder unterlegen zu sein. Damit verbunden sind Aussagen wie Ich mchte am liebsten gar nicht mehr da sein. Mit mir stimmt irgendetwas nicht. Ich bin einfach nichts wert (Greenberg, 2006, p. 72). Maladaptive primre Emotionen knnen eine Person vollstndig einnehmen und auch dann noch anhalten, wenn die Situation selbst schon lngst vorbei ist. So fhlen sich Personen durch diese Emotionen oft gefangen und es kommt normalerweise zur Desorganisation, da die maladaptiven Emotionen keine klaren Hinweise in irgendeine (Handlungs-) Richtung aussenden (Greenberg, 2006). Grundstzlich teilen uns negative Gefhle mit, dass irgendetwas mit uns nicht stimmt. Sie deuten auf Probleme hin, die erst mit Hilfe des Verstandes gelst werden mssen. Oft kommt es nach lngerer Zeit zu einem automatisierten Ablauf emotionaler Reaktionen. In der Therapie geht es darum, diese maladaptiven primren Emotionen zu erkennen und sie zu akzeptieren, um sie in weiterer Folge verndern zu knnen (Greenberg, 2006). Dabei sollte beachtet werden, dass sie durch viele Faktoren beeinflusst wurden und werden: Ersteintrittsalter, Intensitt, Hufigkeit, Temperament, organische Faktoren wie Mdigkeit und die Anwendungsmglichkeit der Kernschemata und Skripte auf hnliche Situationen (Greenberg, 2006).

2.2.2 Sekundre Emotionen

Bei sekundren Emotionen wird auf initiale primre Gefhle oder Gedanken reagiert. Sie sind jedoch problematisch, weil sie die ursprngliche Emotion, das, was jemand eigentlich

versprt, verdecken. So berichten Klienten zum Beispiel, dass sie rgerlich sind, obwohl sie sich eigentlich innerlich tief verletzt fhlen, aber Angst haben oder sich schmen, dies zuzugeben (Greenberg, 2006). Sekundre Emotionen fhlen sich dabei eher scharf und angespannt an, sie bringen Menschen aus dem Gleichgewicht, indem sie ein Gefhl des Verwirrt- und Durcheinanderseins erzeugen. Oft handelt es sich dabei aber auch um ein eher globales und diffuses Gefhl, so dass man das Gefhl hat, dass etwas mit einem nicht stimmt, aber man wei nicht was. Solche sekundren Emotionen sind zum Beispiel auch symptomatisch fr Depressionen: man fhlt sich trbsinnig, niedergeschlagen, unterlegen, mutlos und schwermtig (Greenberg, 2006). Ausgelst werden sekundre Emotionen hufig durch den Versuch, primre Reaktionen zu bewerten und die Kontrolle ber sie zu gewinnen. Nach Greenberg (2006) fhrt ein Ablehnen der eigentlichen Emotionen normalerweise zur Entwicklung negativer Gefhle gegen sich selbst. Sekundre Emotionen knnen aber auch durch Kognitionen ausgelst werden, zum Beispiel durch immer wiederkehrende Gedanken der Minderwertigkeit. In der Therapie geht es darum, das sekundre Gefhl berhaupt einmal wahrzunehmen und zu benennen. Ist die Emotion klar, machen sich Therapeut und Klient gemeinsam auf die Suche nach der Ursache beziehungsweise dem Auslser fr dieses Gefhl. Ist auch das geschafft, wird als nchster Schritt versucht, Kontakt zu den Grundgefhlen aufzunehmen (Greenberg, 2006).

2.2.3 Instrumentelle Emotionen

Instrumentelle emotionale Prozesse beschreiben einen simulierten Ausdruck emotionaler Zustnde, um andere zu beeinflussen oder zu kontrollieren (Elliott, 1999a). Diese beruhen auf individueller Lerngeschichte sie haben sich bis jetzt als ntzlich erwiesen und werden bewusst oder unbewusst eingesetzt, um bestimmte Ziele zu erreichen. So knnte eine Klientin zum Beispiel gelernt haben, dass die Menschen freundlicher zu ihr sind, wenn sie weint. Dadurch weint sie inzwischen automatisch, um Mitgefhl zu erwecken. Da hufig eingesetzte instrumentelle Emotionen mit der Zeit automatisiert werden, hneln sie oft einem allgemeinen emotionalen Stil einer Person und knnen so auch zu einem Teil der Persnlichkeit werden (Greenberg, 2006). Probleme ergeben sich dann, wenn instrumentelle Emotionen unbewusst eingesetzt werden. So stellt ein Klient, der seine Traurigkeit mit Seufzern und bleiernem Blick zustzlich unterstreicht, groe Anforderungen an die Mitmenschen hinsichtlich ihrer Aufmerksamkeit und Untersttzung. Dahinter steckt die Angst, um Aufmerksamkeit bitten zu mssen. Der Klient hofft daher, durch sein Seufzen die erwnschten Reaktionen zu erlangen. Dies kann

jedoch dazu fhren, dass sich die anderen Personen eher zurckziehen, weil sie sich manipuliert fhlen (Greenberg, 2006). In der Therapie geht es nach Greenberg (2006) darum, dem Klienten zu helfen, sich dieser Gefhle bewusst zu werden und vor allem auch die dahinter steckenden Absichten und Bedrfnisse zu ergrnden. Dabei stellt sich die Frage, wo und wann der Klient gelernt hat, sich so zu verhalten. Zustzlich sollte nach einem direkteren Weg gesucht werden, die Bedrfnisse angemessen auszudrcken und zu befriedigen. Abbildung 2 stellt die genannten emotionalen Prozesse in deren Ablauf anhand einzelner Beispiele dar.

Abbildung 2: Die vier Formen emotionaler Prozesse (Elliott, 1999a, p. 206).

2.3 Elementare und komplexe Emotionen

Zustzlich zu den elementaren beziehungsweise Grundemotionen wie Wut, Angst, Trauer oder Scham werden auch komplexere Emotionen wie Mitgefhl, Neid, Liebe, Schuld,

Verlegenheit oder Ekstase wahrgenommen. Diese entwickelten sich im Laufe der Evolution. In komplexen Emotionen verbinden sich viele Informationen miteinander und vermischen sich auch mit Kognitionen, so dass eine daraus resultierende Handlungstendenz weniger klar erscheint und sie sich daher eher als Informationsquelle eignen und als diese auch in der Therapie geschtzt werden sollten (Greenberg, 2006).

2.4 Emotionsfunktionen
Die EFT geht davon aus, dass Emotionen eine grundlegende Bedeutung beim Aufbau des Selbst und bei der Selbstorganisation besitzen. Sie stellen dabei eine adaptive Form der Informationsverarbeitung und der Handlungsbereitschaft dar, die Menschen auf ihre Umwelt ausrichtet und ihr Wohlbefinden frdert (Elliott, 1999a). Somit tragen Emotionen zu einer impliziten Bewertung von Situationen bei, in Bezug auf persnliche Ziele und Bedrfnisse. Sie informieren Menschen darber, dass in einer bestimmten Situation persnliche Bedrfnisse, Werte oder Ziele verfolgt oder verletzt werden knnten (Greenberg, 2005). Damit sind Emotionen am Festlegen von Zielprioritten beteiligt. Zu beachten ist, dass unterschiedliche Emotionen mit unterschiedlichen Handlungstendenzen einhergehen: durch Furcht wird zum Beispiel die Fluchttendenz aktiviert, durch Wut eher Impulse zu Abwehr, Angriff oder auch Flucht (Greenberg, 2006). Emotionen erfllen damit primr zwei Funktionen: einerseits informieren sie Personen ber die Bedeutung von Ereignissen fr ihr Wohlergehen (Bedeutungssystem). Andererseits signalisieren sie Handlungsvorhaben und regulieren Interaktionen (primres Signalsystem) (Greenberg, 2005).

3. Emotion Coaching
Nach dem Vorschlag von Greenberg (2002a) werden die Therapeuten der EFT als Emotion Coaches bezeichnet, da sie die Klienten bei der Verbesserung ihrer emotionalen Bewltigung helfen sollen, indem sie die Bewusstwerdung emotionaler Erfahrungen, die Akzeptanz und das Verstehen emotionaler Prozesse frdern. Dies setzt eine gegenseitige verantwortungsvolle Beziehung zwischen Therapeut und Klienten voraus. Der Therapeut bietet dem Klienten durchgngig eine sichere, besttigende und empathische Beziehung an, um diesem Sicherheit zu geben und seine Offenheit zu frdern. Der Klient soll dabei neue und vor allem positive zwischenmenschliche Erfahrungen machen. Greenberg (2002a) teilte dafr die EFT in zwei Phasen Arriving und Leaving in mehreren Schritten.

3.1 Arriving

Um einen Ort verlassen zu knnen, muss man dort zuerst einmal ankommen. Das bedeutet fr die EFT, dass die Gefhle zuerst einmal wahrgenommen und gesprt werden mssen, bevor sie verndert werden knnen. Arriving bezieht sich also vordergrndig auf das Gewahrwerden und Akzeptieren der Emotionen, was in vier Schritten vor sich geht (nach Greenberg, 2005, 2006): Schritt 1: Als erstes soll das emotionale Bewusstsein gefrdert werden. Dies geschieht durch das Vergegenwrtigen der eigenen Gefhle und entsteht durch das nonverbale Erkennen der Gefhle. Der Therapeut lenkt dabei die Aufmerksamkeit des Klienten auf seinen eigenen Krper um hier Auswirkungen der Gefhle begreifbar und erlebbar zu machen. Zustzlich soll auch auf die Gedanken geachtet werden, welche die Empfindungen begleiten, da Emotionen und Gedanken sehr oft zusammen gehren. Schritt 2: Als nchstes soll der Klient dabei untersttzt werden, emotionale Erfahrungen zuzulassen und zu akzeptieren. Da alle Emotionen eine wichtige Informationsquelle darstellen, drfen auch schmerzhafte Emotionen nicht vermieden werden. Dazu kommt, dass Emotionen einem grundlegenden Schema folgen, indem sie kommen und gehen, wenn man sie zulsst. Versucht man hingegen sie zu vermeiden oder die Kontrolle ber sie zu erlangen, werden sie umso hartnckiger bestehen bleiben. Schritt 3: Im nchsten Schritt sollen die Klienten darin geschult werden, ihre Emotionen verbal auszudrcken. Dies bildet die Voraussetzung, um berhaupt ber emotionale Probleme sprechen zu knnen. Zugleich hilft das Aussprechen von Gefhlen den Klienten dabei, diese besser zu verstehen und sich bewusst zu machen. Schritt 4: Hier sollen die Klienten lernen, zwischen primren und sekundren Emotionen zu unterscheiden. Diese Unterscheidungsfhigkeit ist eine der wichtigsten Fertigkeiten und wird dadurch erlangt, indem der Therapeut die Aufmerksamkeit des Klienten immer wieder auf dessen krperliche Empfindungen richtet. Mit der Zeit sollte der Klient selbst dazu in der Lage sein.

3.2 Leaving
Sind die Klienten erst einmal bei einem Gefhl angelangt, geht es darum, zu entscheiden, ob ihnen dieses Gefhl gut tut oder nicht. Die Klienten sollen entscheiden lernen, ob sie dem Gefhl, bei dem sie angekommen sind, als Informationsquelle vertrauen knnen oder ob dieses Gefhl fr sie nicht hilfreich ist und umgewandet werden sollte (Greenberg, 2006, p.

127). Leaving zielt daher auf das Nutzbarmachen oder Transformieren von Emotionen ab und erfolgt in weiteren vier Schritten (nach Greenberg, 2005, 2006). Schritt 5: Die Klienten sollen entscheiden lernen, ob eine primre Emotion eine gesunde oder ungesunde Reaktion auf die aktuelle Situation darstellt (adaptiv vs. maladaptiv). Auf eine gesunde Grundemotion kann in der Folge aufgebaut werden. Eine ungesunde Grundemotion muss weiter bearbeitet werden, um Vernderungen zu ermglichen. Dies muss fr jede Situation aufs Neue entschieden werden, wobei diese Entscheidung nur vom Klienten selbst getroffen werden kann. Schritt 6: Die Klienten sollen weiters dazu befhigt werden, bei ungesunden bewusst gemachten primren Emotionen die damit verbundenen destruktiven berzeugungen und Ansichten zu erkennen. Dies ist wichtig, da negative Emotionen fast immer mit ebensolchen Kognitionen verbunden sind und oft auch durch diese aufrechterhalten werden. Schritt 7: Als nchstes sollen die Klienten dabei untersttzt werden, Zugang zu alternativen, gesunden Emotionen und Bedrfnissen zu finden und sich darauf zu sttzen. Dies gilt als der wichtigste Schritt beim Leaving, weil hier Emotionen durch andere Emotionen verndert werden sollen. Der Therapeut lenkt dabei die Aufmerksamkeit des Klienten auf andere zugrunde liegende Gefhle, die zwar aktiviert sind, aber noch nicht beachtet wurden. Dabei knnen negative Emotionen auch durch positive ersetzt werden. Schritt 8: Im letzten Schritt sollen Klienten dabei untersttzt werden, ihre ungesunden Emotionen und damit verbundenen destruktiven berzeugungen in Frage zu stellen und umzuwandeln. Dabei werden Emotionen zur Vernderung der eigenen Emotionen und berzeugungen verwendet. Da emotionale Strungen nur beseitigt werden knnen, indem positive Erfahrungen mit gesunden Emotionen gemacht werden, ist es die Aufgabe des Therapeuten, den Klienten zu lehren, Zugang zu ihren emotionalen Ressourcen zu finden und die negativen berzeugungen mithilfe gesunder berzeugungen zu bekmpfen (Greenberg, 2006).

3.3 Following und Leading

Als wichtiger Bestandteil der therapeutischen Arbeit gilt das Following und Leading des Therapeuten. Es bedeutet, dass der Therapeut einerseits dem Klienten so dicht wie mglich dahin folgt, wo sich dieser im Augenblick befindet, und ihm andererseits die neuen Mglichkeiten zeigt, die jetzt in seiner Reichweite liegen. Der Therapeut zeigt also eine reaktive, empathische Feinabstimmung gegenber den Affekten des Klienten und liefert

neuen Input, indem er Vorschlge macht, wie diese Emotionen weiter verarbeitet werden knnen (Greenberg, 2006, p. 113). Diese Vorschlge sollten dabei der augenblicklichen Situation des Klienten jeweils ein Stck weit voraus sein, den Klienten aber auch darin untersttzen, bei seinem Gefhl zu bleiben und dieses differenziert wahrzunehmen. Dadurch lernen die Klienten die genauere Wahrnehmung ihrer Erfahrungen und die Akzeptanz, Regulierung und Umwandlung ihrer Emotionen. Die Kunst dieses therapeutischen Stils liegt dabei in der berbrckenden Haltung, einerseits in Kontakt mit dem momentanen Gefhlszustand des Klienten zu sein und auf diesen zu reagieren und andererseits ein Gefhl dafr zu entwickeln, wo es hingehen knnte (Greenberg, 2006).

3.4 Emotionale Sequenzen

Im therapeutischen Prozess ist es nicht nur wichtig, auf einzelne Emotionen einzugehen und auf diese zu achten, sondern auch die Abfolge der Gefhle spielt eine wesentliche Rolle. So sind bestimmte Sequenzen von Emotionen fr die Lsung bestimmter Probleme wichtig. Solche produktiven Sequenzen sollen daher gefrdert werden. Greenberg (z.B. 2006) unterscheidet dabei zwei- von dreistufigen Sequenzen. Eine wichtige zweistufige Sequenz stellt die emotionale Reaktion Wut auf ein ursprngliches Gefhl der Traurigkeit oder Verletztheit dar. Doch auch der umgekehrte Verlauf ist mglich, dass die ursprngliche Wut von Trauer berdeckt wird. Die Aufgabe des Therapeuten ist es, ber die sekundre Emotion an die ursprngliche Verletzung heranzukommen. Dreistufige Sequenzen sind noch komplexer und knnen zum Beispiel mit der Anerkennung der eigenen sekundren Verzweiflung oder Hoffnungslosigkeit beginnen, sich im zweiten Schritt ber den Zugang zu den primren maladaptiven Emotionen der Scham und Angst erstrecken und sich im dritten Schritt im Zugang zu adaptiveren Emotionen wie gesunder Wut oder Trauer wieder finden (Greenberg, 2006).

4. Zugang zu alternativen Emotionen und Bedrfnissen

Der Zugang zu alternativen adaptiven Emotionen und Bedrfnissen wird durch verschiedene Interventionen ermglicht (Greenberg, 2006).

Die Aufmerksamkeit verlagern:

Der Klient wird dazu ermutigt, seine Aufmerksamkeit auf ein Gefhl zu richten, welches sich vorher im Hintergrund befand. Dem Therapeuten kommt die Rolle zu,

die Aufmerksamkeit des Klienten auf subdominante Gefhle zu lenken und ihm zu zeigen, wie er dies selbst bewerkstelligen kann.
Zugang zu Bedrfnissen und Zielen finden: Bei dieser Intervention wird der Klient danach gefragt, was er in einem nicht-adaptiven Zustand bentigt. Durch das Bewusstwerden seiner Bedrfnisse erhlt der Klient das Gefhl, Einfluss auf eine Situation zu haben. Der Therapeut sollte eine empathische Haltung an den Tag legen und die Bedrfnisse des Klienten besttigen und ihn dazu ermutigen, nach Lsungsvorschlgen fr die Situation zu suchen.

Positive Bilder finden: Hier wird der Klient dazu aufgefordert, seine Vorstellungskraft zu nutzen, um alternative Emotionen zu aktivieren. Beim bewussten Abruf von Szenen aus dem Gedchtnis werden mit diesen Szenen assoziierte Emotionen hervorgerufen, die man gegen maladaptive Emotionen einsetzen kann. Die Fhigkeit, anhand positiver Gedchtnisinhalte Emotionen zu verndern, erfordert jedoch viel Zeit und bung.

Emotionen ausdrcken: Im Fall einer Emotion, die der Klient zu einem gewissen Zeitpunkt noch nicht erleben kann, wird er vom Therapeuten dazu aufgefordert, sich in eine entsprechende krperliche Haltung zu begeben, die dieser Emotion entspricht. Zustzlich dazu soll der Klient mit Hilfe von Verbalisierung des emotionalen Zustandes und entsprechenden Gesichtsausdrcken versuchen, Zugang zu einer bisher unterdrckten Erfahrung zu finden.

Sich an eine frhere Emotion erinnern: Da beim Auslsen von Emotionen gleichzeitig auch Erinnerungen an vergangene Situationen aktiviert werden, die mit hnlichen Emotionen besetzt sind, gilt es andere Inhalte aus dem emotionalen Gedchtnis bewusst hervorzurufen. Erinnerungen werden dabei noch einmal lebendig gemacht und damit assoziierte Emotionen aktiviert, um das Gedchtnis neu zu strukturieren und so adaptivere Erinnerungen mit einer Emotion in Verbindung zu bringen.

ber eine Emotion sprechen: Wenn der Therapeut mit dem Klienten ber eine erwnschte Emotion spricht, kann dies dem Klienten helfen, diese erneut zu verspren. Durch das Gesprch kann eine neue Emotion ausgelst und ihre Entstehung verstanden werden, wobei die untersttzende Reaktion des Therapeuten einen zustzlichen Verstrker fr die Emotion darstellt.

Eine Emotion stellvertretend fr den Klienten ausdrcken: Kann der Klient ein bestimmtes Gefhl nicht zum Ausdruck bringen, gibt der Therapeut dieser Emotion seine Stimme, um damit zu ermglichen, dass der Klient leichter Zugang zu seiner Emotion findet.

5. Hauptprinzipien der Emotionsverarbeitung

Emotionszentrierte Behandlung verfolgt vier Hauptprinzipien zur Verbesserung der Emotionsverarbeitung (Greenberg 2005; Greenberg & Bolger, 2001; Greenberg & Pavio, 1997). Diese knnen nur dann realisiert werden, wenn emotionale Untersttzung sowohl in der therapeutischen Beziehung als auch im sozialen Umfeld des Klienten gewhrleistet ist. Die Emotionsverarbeitungsprinzipien umfassen laut Greenberg (2005): 1. Steigerung der Emotionsaufmerksamkeit 2. Verbesserung der Emotionsregulation 3. Transformation der Emotion 4. Nachdenken ber die Emotion Auf spezifische Interventionstechniken, die in der EFT eingesetzt werden, wie der ZweiStuhl-Technik oder dem leeren Stuhl, wird hier nicht eingegangen, da dies den Rahmen der vorliegenden Arbeit bersteigen wrde, es soll daher auf Greenberg (1999b) verwiesen werden.

5.1. Steigerung der Emotionsaufmerksamkeit

Diese stellt das allgemeinste Ziel der Emotionszentrierten Therapie dar. Klienten sollen dazu befhigt werden, sich primre adaptive Emotionen bewusst zu machen und diese zu symbolisieren, indem sie ihre Aufmerksamkeit strker ihrem emotionalen Erleben zuwenden. In diesem Schritt ist nicht die Verbalisierung von grter Bedeutung, sondern das bewusste Fhlen einer Emotion. Dadurch erhlt der Klient Zugang zu adaptiven Informationen und Handlungstendenzen in der Emotion. Zustzlich soll der Klient dazu befhigt werden, sekundre von primren Emotionen zu unterscheiden.
Die Arbeit des Therapeuten besteht darin, den Klienten darin zu untersttzen, sich Emotionen zuzuwenden, sie zu tolerieren, zu regulieren und zu akzeptieren. Mit Hilfe des

Therapeuten lernt der Klient, Emotionen zu nutzen und Bedrfnisse/Ziele zu identifizieren, die durch sie erreicht werden sollen.

5.2. Verbesserung der Emotionsregulation

Bei der Emotionsregulation handelt es sich um eine adaptive Vernderung von Emotionen im Fall sekundrer oder primrer maladaptiver Emotionen. Diese sollen zuerst angenommen und dann abgeschwcht werden, indem der Klient sich diesen Emotionen bewusst zuwendet und somit die emotionale Erregung abschwcht. Fhigkeiten der Emotionsregulation umfassen unter anderem die Verstrkung positiver Emotionen, Verringerung der Vulnerabilitt gegenber negativen Emotionen sowie Selbstberuhigung. Es soll ein Abstand zu unangemessenen Emotionen aufgebaut werden knnen und Fhigkeiten zur Selbsthilfe entwickelt werden. Oft erleichtert schon einfaches Zulassen und Aushalten einer Emotion die Regulation. Beruhigung kann sowohl durch den Klienten selbst als auch durch andere Personen mit einer akzeptierenden Haltung dem Klienten gegenber erfolgen.

5.3. Transformation der Emotion

Hierbei handelt es sich um den wohl grundlegendsten Schritt in der emotionalen Verarbeitung die Umwandlung einer Emotion in eine andere. Dies geschieht, indem eine maladaptive Emotion durch eine adaptive ersetzt und in Folge aufgelst wird. Wird die adaptive Emotion mehrmals gemeinsam mit der maladaptiven Emotion aktiviert, hilft dies mit der Zeit, die maladaptive Emotion zu transformieren (Greenberg, 2005). So berwindet man zum Beispiel ein maladaptives Gefhl von Wut, das in der Therapie erregt und bewusst wahrgenommen werden soll, durch den Zugang zu anderen Emotionen, zum Beispiel adaptive Traurigkeit, welche die Wut ersetzt (Greenberg, 2006).

5.4. Nachdenken ber die Emotion

Dieses letzte Prinzip der Emotionsverarbeitung wurde erst spt den drei anderen hinzugefgt und steht in engem Zusammenhang mit dem Ersten Prinzip, der Emotionsaufmerksamkeit. Hierbei geht es darum, Emotionen symbolisch im Bewusstsein zu reprsentieren und dadurch verbalisieren zu knnen. Durch das Nachdenken ber Erfahrungen werden neue Bedeutungen enthllt und sprachliche Symbolisierungen entwickelt, die bei der Erklrung des eigenen Erlebens hilfreich sind.

6. Schlussbemerkung
Bei der Emotionszentrierten Psychotherapie handelt es sich um einen vielversprechenden Ansatz, dessen Wirksamkeit bezglich verschiedenster psychischer Strungen bereits nachgewiesen wurde. So fanden zum Beispiel Greenberg & Pascual-Leone (2006) eine gute Wirksamkeit verschiedener Formen der EFT bei Depression, Beziehungsproblemen, Persnlichkeitsstrungen, Missbrauch und Traumata in der Kindheit und Angststrungen. Zum heutigen Zeitpunkt wird die entscheidende Rolle von Emotionen im

psychotherapeutischen Prozess kaum noch angezweifelt, da in jeder Therapiesituation eine Vielzahl an Emotionen auftritt, welchen es fr den weiteren Therapieverlauf Beachtung zu schenken gilt (Greenberg, 1989). Daher wird auch der EFT auch in zuknftiger Zeit eine relevante Position in der Behandlung psychischer Strungen zukommen, weshalb sie noch weiter ausgebaut und przisiert werden sollte.

7. Literatur
Elliott, Elliott, R. R. (1999a). (1999b). Prozess-Erlebnisorientierte Prozess-Erlebnisorientierte Psychotherapie Psychotherapie Ein Ein berblick: berblick: Teil Teil 1. 2.

Psychotherapeut, 4, 203-213. Psychotherapeut, 4, 340-349. Elliott, R., Watson, J., Goldman, R. & Greenberg, L. S. (2004). Learning Emotion-Focused Psychotherapy. The Process-Experiantal Aproach to Change. Washington, DC: American Psychological Association. Greenberg, L. S. (2002a). Emotion-focused therapy: Coaching clients to work through feelings. Washington, D.C.: APA-Press. Greenberg, L. S. (2002b). Integrating an Emotion-Focused Approach into Psychotherapy Integration. Journal of Psychotherapy Integration, 12, 154-189. Greenberg, L. S. (2005). Emotionszentrierte Therapie: Ein berblick. Psychotherapeutenjournal, 4, 324-337. Greenberg, L. S. (2006). Emotionsfokussierte Therapie. Lernen, mit den eigenen Gefhlen umzugehen. Tbingen: dgvt-Verlag. Greenberg, L. S. & Bolger, E. (2001). An Emotion-Focused Approach to the Overregulation of Emotion and Emotional Pain. Journal of Clinical Psychology, 57, 197-211. Greenberg, L. S. & Pascual-Leone, A. (2006). Emotion in Psychotherapy: A Practice-Friendly Research Review. Journal of Clinical Psychology, 62, 611-630. Greenberg, L. S. & Pavio, S. C. (1997). Working with Emotions in Psychotherapy. New York: Guilford. Greenberg, L. S. & Safran, J. D. (1989). Emotion in Psychotherapy. American Psychologist, 44, 19-29.

Kapitel 4 Emotion-focused Therapy : Anwendungsbereiche Depression und Paartherapie

Daniela Kalleitner & Irene Huber

Emotionsfokussierte Therapie der Depression

Man konzentrierte sich bisher mehr auf die kognitiven Aspekte der Depressionstherapie (kognitive Triade nach Beck). Allerdings muss auch Emotionen eine bedeutende Rolle zugedacht werden. Kognitionen werden immerhin von Emotionen beeinflusst. Fredrickson (2001) fand heraus dass positive Emotionen Problemlsefhigkeiten verbessern. Kognitive Prozesse werden flexibler, kreativer und effizienter. Wenig positive Emotionen stehen in Zusammenhang mit der Vulnerabilit fr Depression (Davidson, 2000a, Davidson, 2000b). Emotionen reflektieren inneres Erleben und Verhalten.

Die Depression aus der Sicht der EFT: Emotion ist eine Schlsseldeterminante der Selbstorganisation und ein fundamentaler Aspekt der Depression. Das Selbst ist keine Struktur sondern ein Prozess und Menschen sind dynamische selbst organisierende Systeme (Elliott, Watson, Goldman, & Greenberg, 2004; Greenberg & Pascual-Leone, 1995; Whelton & Greenberg, 2001). Bei der Depression ist das Selbst als nicht liebenswert, wertlos, hilflos, hoffnungslos und inkompetent organisiert. Die EFT sieht die Depression als emotionale Strung des Selbst bei der es zum Verlust des Vitalittsinns des Selbst und der Fhigkeit sich auf ein eine gesunde Art und Weise zu organisieren kommt. Dies geschieht durch schematische emotionale Erinnerungen, die auf frhere Erfahrungen zurckgehen. Das beeintrchtigt die Verarbeitung und Regulierung von emotionalen Erfahrungen. Somit ist die emotionale Vernderung ein wichtiger Ansatzpunkt in der Therapie. Das Ziel der EFT ist es, die existierenden Ressourcen, die sozusagen durch maladaptive Schemata begraben wurden, zu untersttzen. Diese Ressourcen knnen dann zur Transformation der depressiven Selbst- Organisation eingesetzt werden. Bei der Depressionstherapie mittels EFT wird am depressiven Emotionsschema angesetzt. Ein solches Schema entsteht, indem wir sensorische Informationen aufnehmen, filtern und interpretieren. Wir verknpfen diese Informationen mit Emotionen. Diese

Schemata bringen Handlungstendenzen hervor. Das fhrt zu automatischer Aktivitt, die uns nicht bewusst ist. In der EFT wird versucht den Klienten zu helfen, ihre Emotionen zu verstehen und das schnell und automatisch reagierende Emotionssystem zu regulieren. Es wird versucht die Erinnerung an Emotionen bewusst zu machen und sich diesen auszusetzen. Sie konzentriert sich darauf, Klienten bei der Regulierung ihrer Affekte zu helfen und ihre emotionalen Erlebnisse auf eine neue Art und Weise zu verarbeiten. Die Emotionen sollen reflektiert werden und somit eine Vernderung des Verhaltens erzielt werden. Durch das Bewusstwerden unangemessener Emotionen, ist es den Klienten mglich zwischen vorhergehenden und aktuellen Ereignissen zu unterscheiden, ihre Bedrfnisse in der aktuellen Situation zu identifizieren und in Folge Wege zu finden, diese Bedrfnisse zu realisieren (Greenberg, L. S. & Watson, J. C. 2002). Zuerst muss ein Zugang zu dem schwachen bzw. schlechten Selbstbild gefunden werden. Der Klient muss den Kern der Depression herausfinden um daran arbeiten zu knnen und eine Vernderung zu erzielen. Depressive weisen allerdings oft ein Vermeidungsverhalten auf und knnen ihre Aufmerksamkeit nicht auf den Kern der Sache lenken. Die Fokussierung auf den Kern ist daher eine zentrale Methode der EFT. Ist der Kern einmal gefunden, gilt es, mit Hilfe eines einfhlsamen Therapeuten, das Problem zu verbalisieren und zu symbolisieren. Der Therapeut hat die Aufgabe den Klienten durch seine Anwesenheit zu beruhigen, und ihn bei den einzelnen Schritten seiner Problembearbeitung zu leiten und zu untersttzen. Er hilft, Zugang zu den emotionalen Bedrfnissen und den persnlichen Ressourcen zu finden und diese in Kontakt zu den maladaptiven Emotionen zu bringen. Der Zugang zu Emotionen und die Reflektion derer, sind der Schlssel zu einer erfolgreichen Transformation eines maladaptiven Selbstkonzepts. Die EFT hilft den Patienten zu klren, was sie fhlen und wie sie somit ein gesnderes Selbstkonzept aufbauen knnen.

Wie entsteht die Depression? Die EFT geht von drei Aspekten aus, die zur Depression fhren knnen (Greenberg, L. S. & Watson, J. C. 2002).: Depressive haben Probleme mit der Affektregulierung. Die affektive Reaktion auf Stressoren kann nicht angemessen reguliert werden. Missbrauch, Das kann durch von Erfahrungen, Machtlosigkeit wie und Vernachlssigung, Misshandlung, Erlebnis

Hoffnungslosigkeit, oder durch geringe Wertschtzung von anderen entstehen. Schwache und schlechte Selbstorganisation ist vorherrschend und dadurch kann es zur Entstehung der Depression kommen.

Emotionale Erfahrungen, wie Verluste, Demtigung oder Blostellung knnen emotionale Schemata auslsen, Gefhle von Einsamkeit, Traurigkeit, Hoffnungslosigkeit usw. hervorrufen.

Prinzipien der EFT fr Depression: Die Prinzipien der EFT fr Depression sind das Bewusstmachen der Emotionen, die Erleichterung der Emotionsregulation, die Reflektierung der Emotionen und zuletzt die Transformation. a) Um sich ihrer Emotionen bewusst zu werden sollen die Klienten verbalisieren, was in ihnen vorgeht und lernen ihre Emotionen zu akzeptieren. Klienten die zur berregulierung neigen, sollten zu achtsamem Umgang mit ihren Emotionen hingefhrt werden. Bei Unterregulierung soll sich die Therapie darauf konzentrieren, Strategien zu entwickeln, sodass der Klient seine Gefhle mit Abstand wahrnehmen kann und nicht von ihnen berwltigt wird. Das Bewusstmachen der Emotionen hilft den Sinn der emotionalen Erfahrung zu verstehen. b) Emotionsregulation bedeutet, einen Einfluss auf Emotionen zu haben, in Bezug auf den Zeitpunkt, auf die Art und wie wir sie erleben. Das luft vorwiegend kognitiv ab. Den Emotionen eine andere Bedeutung zuzumessen, verhilft zu einer anderen Sichtweise und vermittelt ein strkeres Gefhl von Kontrolle. Der Therapeut agiert als Emotion Coach Das Coaching beinhalten das Bewusstwerden und die Akzeptanz sowie die Vernderung von Emotionen Bei der Depression ist wichtig manche Emotionen zu verndern, wie zum Bsp. die Traurigkeit und Schuldgefhle. Ebenso ist es erforderlich manche aufrecht zu erhalten.

Drei Phasen der EFT: Die EFT fr Depression luft in drei Phasen ab. Phase 1: In der ersten Phase geht es um Bindung und das Bewusstwerden von Emotionen. Eine vertrauensbasierte Beziehung soll aufgebaut werden, Emotionen bewusstgemacht und akzeptiert werden und gemeinsam ein Therapiefokus festgelegt werden. Phase 2:Die zweite Phase beinhaltet die Evozierung, Exploration und das Erleben von Emotionen. Phase 3: In der Phase Drei kommt es zur Transformation. Es geht um alternative Wege emotional, kognitiv und behavioral zu reagieren. Der Klient wird als Experte seiner eigenen Emotionen angesehen, der Therapeut gibt Hilfestellung und fhrt dein Klienten.

Die therapeutische Beziehung als wichtiger Aspekt der emotionsfokussierten Therapie: Zur therapeutischen Beziehung tragen sowohl der Therapeut als auch der Klient bei. Sie soll eine optimale Umgebung schaffen. Der Klient soll sich verstanden, akzeptiert und sicher fhlen. Der Therapeut soll dem Klienten positive Wertschtzung, Akzeptanz, Verstndnis und Empathie entgegenbringen und kongruent, sein um ein warmes, sicheres und einfhlsames Klima zu schaffen. Das kann nicht nur mit Worten sondern auch mit der Mimik, Gestik und der Krperhaltung erreicht werden. Der Therapeut muss in jedem Moment prsent sein, seine eigenen berzeugungen ausblenden und sich voll und ganz auf den Klienten einlassen. Der Klient verdient die volle Aufmerksamkeit des Therapeuten. Authentizitt erfordert vom Therapeuten, Bescheid zu wissen was in ihm vorgeht und auch die Bereitschaft dies preiszugeben. Eine kongruente Reaktion sollte keinesfalls wertend sein. Wenn inneres Erleben des Therapeuten zum Ausdruck kommt, sollte sich dieser bewusst sein, dass es nicht zu seinem eigenen Vorteil sein soll sondern dem Klienten dienen. Speziell bei Depressiven ist die Empathie wichtig und es muss besonders behutsam mit der Wortwahl umgegangen werden, da sie sich sehr schnell kritisiert fhlen. Empathie erleichtert die Erkundung des Innenlebens und es kann verhindert werden, dass sich der Klient von seinen Emotionen berwltigt fhlt. Akzeptanz von beiden Seiten ist wichtig um eine warme, mitfhlende und vertrauensvolle Atmosphre zu schaffen. Auch der Klient leistet einen entscheidenden Beitrag zur therapeutischen Beziehung. Kwan, Watson und Stermac (2000) fanden heraus, dass Klienten, die offen und vertrauend auf den Therapeuten zugehen, eine positivere Beziehung aufbauen knnen. Der positive Beziehungsaufbau zum Therapeuten kann durch verschiedene Aspekte gestrt werden. Manche Klienten schmen sich. Das kann begrenzt werden, indem der Therapeut die Autonomie des Klienten respektiert und auf eine nicht wertende Kommunikation achtet. Skepsis gegenber der Therapie ist nicht sehr frderlich fr den Beziehungsaufbau. Hierbei kann Aufklrung und Psychoedukation helfen, also dem Klienten zu erklren, wie ihm die Therapie helfen kann. Der Klient soll bei der Reflektion untersttzt werden und es muss ihm klar gemacht werden, dass er den entscheidenden Teil der Therapie beitrgt, da es vorkommt dass sich der Klient passiv verhlt. Manche knnen ihre Gefhle nicht in Worte fassen und haben daher Probleme bei der Exploration der Emotionen. Es ist wichtig von Anfang an dem Klienten den Therapieprozess zu verdeutlichen. Erst dann knnen gemeinsam Ziele vereinbart und mit der Problembearbeitung begonnen werden. Depressive Klienten nehmen sich oft als passiv war. Ein Ziel der Therapie ist es, dem

Klienten zu einer aktiven Sicht von sich selbst zu verhelfen. Der Klient soll aktiver Agent des Problembearbeitungsprozess werden.

Awareness: Beim Bewusstwerden von Emotionen unterscheidet man zwei Stufen von Awareness (Greenberg, L. S. & Watson, J. C. 2002): Zuerst werden die Klienten angehalten, ihre Gefhle, Gedanken in einer bestimmten Situation phnomenologisch zu beschreiben. Erst dann kommt der eigentliche reflektive Prozess, in diesem werden sie Klienten vom subjektiven Beobachter zu einem objektiven. Durch die Reflektion wird das Erzhlte vertieft. Dazu gehrt die Integration des Innenlebens und der ueren Wahrnehmung und Krperwahrnehmung, sowie das Erlangen einer differenzierten Sichtweise. Es ist wichtig, Auslser zu identifizieren, die zu bestimmten emotionalen Zustnden fhren, sowie Emotionen auf krperlicher Ebene wahrzunehmen und Emotionen zu benennen und zu beschreiben. Emotionen gehen auch mit Gedanken einher, somit ist es auch erforderlich, dysfunktionale Kognitionen zu identifizieren. Die EFT soll mitunter auch helfen, die eigenen Bedrfnisse zu definieren. Die Biographie und frhere Bindungserfahrungen mssen in die Therapie eingebunden werden. Jeder Klient bringt somit spezifische Themen in die Therapie. Ebenso mssen das verbale und nonverbale Verhalten als Informationsquellen herangezogen werden, sowie die Art, wie Klientent ihre Gefhle erleben und sie regulieren. Unter Beachtung dieser Aspekte kann ein Therapiekonzept festgelegt werden. Es dient der Orientierung und hilft die Therapiesitzungen zu strukturieren. Es kann und soll auch immer wieder revidiert werden und hilft einen Fokus fr die Therapie zu finden. Die Identifizierung des Problems ist der erste Schritt in der Therapie. Es ist wichtig dem Klienten genau zuzuhren, wenn er von seiner Lage erzhlt und Informationen ber Ereignisse in seinem bisherigen Leben, vor allem ber seiner Kindheit zu sammeln, ebenso wie Informationen ber frhere und aktuelle Bindungsbeziehungen, um Interaktionsmuster festzustellen und schmerzvolle Erfahrungen zu bestimmte identifizieren.

Schmerzvolle Erfahrungen knnen Aufschluss ber wichtige emotionale Schemata geben. Der Therapeut soll den Stil der Emotionsverarbeitung ergrnden. Es stellen sich die Fragen, inwiefern sich der Klient seiner Emotionen bewusst ist, wie er sie ausdrckt und wie er sie differenziert moduliert und reguliert. Es soll vorherrschend Wert auf aktuelles Emotionserleben gelegt werden und weniger auf die Ursache der Dysfunktion. Der Therapeut muss sich jeden Moment auf den Klienten konzentrieren um Hinweise zu entdecken, die es erfordern die Intervention an die Situation anpassen zu knnen. Hierbei kann es sich um verbale oder non-verbale Hinweise handeln.

Die Awareness soll gesteigert werden.Dies kann durch Identifizieren von Triggerstimuli geschehen. Das hilft dem Therapeuten, zu verstehen wie der Klient diverse Ereignisse wahrnimmt und wie er darauf reagiert. Auch fr den Klienten ist wichtig die Triggerstimuli zu erkennen, die seine Reaktionen auslsen. Daher wird oft versucht bestimmte Situationen absichtlich zu evozieren. Ist der Auslser dem Klienten erst bewusst, gilt es die Awareness bezglich dessen zu erhhen. Das kann wiederum durch evoziertes, gezieltes darauf ansprechen geschehen oder, durch Hinweisen auf Unterbrechungen im Redefluss des Klienten. Der Therapeut fragt, warum er seine Erzhlung unterbrochen hat und was gerade in ihm vorgeht und geht wieder auf das zuvor gesagte zurck. Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die Akzeptanz der eigenen Gefhle. Obwohl sie jetzt Zugang zu ihren Gefhlen haben, fllt es vielen schwer sie auch zu akzeptieren. Manche denken, ihre Gefhle sein falsch oder unpassend.

Evozierung: Durch die Evozierung von Emotionen bekommt der Klient die Mglichkeit seine Emotionen zu erleben und auszudrcken. Offensichtliche Gefhlsuerungen sollen ergrndet werden und die dahinter versteckten Emotionen aufgedeckt werden. Die Kernemotionen sollen erkannt werden. Zuerst mssen die Emotionen erlebt, toleriert und akzeptiert werden, um dann mit Hilfe des Therapeuten transformiert werden. Der Zugang zu positiven Emotionen ist erforderlich eigene Ressourcen und Selbstheilungskrfte zu aktivieren. Es geht hier um das freie Ausdrcken von Emotionen, ohne sich einschrnken zu mssen. Schmerzvolle Emotionen haben genauso ihren Platz als auch positive. Beim freien Ausdruck von Emotionen haben Klienten oft Angst vor Blostellung oder dass sie die Kontrolle ber sich verlieren. Indem sie die gegenteilige Erfahrung machen, und er Therapeut einfhlsam, wertschtzend und verstndnisvoll reagiert verlieren die Klienten ihre Angst. Das hilft auch in Zukunft seine Emotionen besser auszudrcken. Zur bessern Veranschaulichung der Technik des Evozierens folgt ein Beispiel zur Evozierung von speziellen Emotionen, die bei der Depression relevant sind.

Evozierung spezifischer Emotionen bei der Depression: Kummer und Traurigkeit: Es geht nicht nur darum, darber zu reden sondern die Traurigkeit zu fhlen. Wenn der Therapeut merkt, dass der Klient eventuell, das Weinen zurckhlt, soll er ihn nochmals auffordern, seinen Gefhlen freien lauf zu lassen und sie nicht mehr zurckzuhalten. Bei der Evozierung von Traurigkeit, konzentriert sich der

Therapeut oft auf die Frage, was dem Klienten fehlt. Das kann entscheidend zur Klrung beitragen. Wut: Depressive sind oft wtend auf diejenigen, die sie verletzt haben. Hierbei ist es wichtig die Wut auszudrcken, in dem sich der Klient eventuell die bestimmte Person auf einem Stuhl sitzend vorstellt und ihr gegenber ihrem rger freien Lauf lsst.(Empty Chair Technik). Er soll aber auch lernen, sich selbst wieder zu beruhigen. Angst: Bei der Depression handelt es sich oft um die Angst vorm Alleingelassenwerden und alleine nicht zu recht zu kommen. Die Klienten knnen in der sicheren Therapeutischen Umgebung Angstbesetzte Erlebnisse noch einmal in Erinnerung rufen und ohne aktuelle Bedrohung die Angst aufarbeiten und lernen damit umzugehen. Scham und Schuld: Scham ist meist verbunden mit dem Gefhl der Wertlosigkeit. Depressive denken oft, dass mit einen etwas nicht stimmt, dass sie nicht ausreichend sind fr diese Welt. Es gilt Ursachen und Schlsselerlebnisse zu identifizieren auf denen sich das Gefhl der Wertlosigkeit grndet. Es ist wichtig den Klienten in seinen Erzhlungen zu bestrken, auch wenn es ihm peinlich oder unangenehm ist. Indikatoren fr Schamverknpfte Erlebnisse sind zum Beispiel wenn der Klient die Augen niederschlgt, unsicheres Lcheln, Unruhe. Auch positive Emotionen mssen zugnglich gemacht und gestrkt werden. Die Broaden and - Build Theory von Fredrickson (2001) besagt, dass positive Emotionen den kognitiven und Handlungsbereich vergrern, whrend negative in schmlern. Interesse vergrert indem neue Informationen aufgenommen werden. Im Gegensatz dazu fhrt Angst zu einem sehr eingeschrnkten Handlungsfeld. Erregung und Interesse: Depressive verlieren oft das Interesse in jeglichen Lebensbereichen. Der Aufbau von Interesse kann helfen, Copingmechanismen aufzubauen. Freude und Stolz: Der Zugang zu Freude hilft den depressiven Rckzug zu verhindern. Es wird versucht den Zustand von Stolz aufrechtzuerhalten und somit zur Freude zu gelangen. Stolz auf sich zu sein, fhrt zu einem Gefhl von Strke. Allerdings sind Depressive sehr selten stolz auf sich. Viele leben mit der berzeugung dass auf etwas Gutes etwas Schlechtes folgen muss. Oder sie vermeiden es sich auf positive Gefhle einzulassen um wehmtigen Erinnerungen nicht ausgesetzt zu sein. Liebe und Leidenschaft: Die Fhigkeit positive Emotionen in Liebesbeziehungen zu erleben kann soziale Ressourcen aufbauen. Hoffnung: Hoffnung zu erleben bedeutet Wnsche zuzulassen.

Die Hoffnungslosigkeit als Leitsymptom Zwei Stuhl Technik fr Selbstkritik und Hoffnungslosigkeit: Zwei Teile des Selbst stehen sich gegenber. Es werden oft Teile des Selbst verleugnet, die es gilt zu integrieren. Zuerst ist es wichtig dass der Klient seine Selbstkritisierende Stimme als depressions- induzierend wahrnimmt. Durch deren Ausdruck, sollen konkrete depressive Erfahrungen evoziert werden. Selbstkritik soll so spezifisch wie mglich sein. Sie Selbstkritik basiert auf affektiv - sozialen Schemata. Im nchsten Schritt soll die die Reaktion auf die Selbstkritik verndert werden. Die aufkommende Hoffnungslosigkeit ist oft Ausdruck von anderen Primremotionen und die gilt es herauszufinden. Anstatt der Hoffnungslosigkeit sollen andere, passendere Emotionen hervorgerufen werden. Hat der Klient es geschafft die Wertlosigkeit und die Hoffnungslosigkeit zu berwinden, soll der Therapeut ihn bei der Identifizierung seiner Bedrfnisse untersttzen. Sich seiner Bedrfnisse bewusst zu werden ist ein wichtiger Schritt um neue emotionale Zustnde aufzubauen. Von groer Bedeutung ist es, gewisse Fhigkeiten zum Selbstschutz aufzubauen und sich selbst beruhigen zu knnen. Therapeuten ntzen oft den Vergleich zum Kind. Der Klient soll lernen sich selbst zu beruhigen, sowie er es bei Kindern machen wrde. Die Hoffnungslosigkeit soll aufgelst werden und das geschieht in mehreren Schritten: a) zuerst muss der Klient die inneren Prozesse identifizieren, die zur Generierung von Hoffnungslosigkeit fhren und aufrechterhaltende Bedingungen ergrnden. Er ist kein Opfer der Hoffnungslosigkeit, sondern er hat sie selbst aufgebaut und nun gilt es sie zu beseitigen. b) andere Emotionen werden in Erwgung gezogen, die eventuell von der Hoffnungslosigkeit berlagert werden. c) die neuen Emotionen mssen zugelassen und akzeptiert werden d) Ausdruck von Wnschen und Bedrfnissen im Zusammenhang mit neuen Emotionen e) Aufbau eines belastbaren Selbst: Glaube an sich selbst, Copingstrategien, positive Sicht der Zukunft, Vernderung im Verhalten.

Evozierung von blockierten Emotionen: Zum vermeintlichen Selbstschutz werden Emotionen oft vermieden. Den Klienten soll geholfen, sich bewusst zu werden, dass sie manche emotionale Erfahrungen nicht zulassen. Es gibt zwei verschieden Formen von Blockierung. Einerseits die Blockierung des emotionalen Ausdrucks und andererseits die Vermeidung von Emotionen. Die Verhinderung der Blockierung ist ein wichtiges Ziel in der EFT. Zuerst muss dich der Klient bewusst werden dass er manche Emotionen nicht zulsst. Hier ist wiederum die Zwei- Stuhl- Technik hilfreich. Mit dieser Technik knnen die Klienten darstellen wie ihre Primremotionen von sekundren emotionalen Reaktionen blockiert

werden. Es soll beobachtet werden wann die Klienten sich selbst unterbrechen und an dieser Stelle Emotionen evoziert werden. Dann soll sich der Klient damit auseinander setzten warum er die Emotion nicht zulsst und was dafr spricht, sie zu vermeiden. Oft besteht eine Angst vor Emotionen, Angst vor Unbekanntem oder Angst vor Kontrollverlust. Durch den Ausdruck von unterdrckten Emotionen kommt es jedoch zum Spannungsabbau.

Empty- Chair Technik fr Unerledigtes: Nicht abgeschlossenen Konflikte und Krnkung sind ein wichtiger Aspekt bei der Entstehung und Aufrechterhaltung der Depression. Mit Hilfe der Empty - Chair Technik knnen ungelste Konflikte und Gefhle durch die Vorstellung des Gegenbers auf einem leeren Stuhl ausgedrckt werden. Der Therapeut untersttzt beim konkreten Ausdrcken von Emotionen, Erwartungen und Bedrfnissen gegenber der vorgestellten Person. Dieser Prozess hilft, eine andere Sichtweise von der betreffenden Person zu bekommen und fhrt zu Erleichterung und eventuell auch zur Vergebung. Es kommt zur Umstrukturierung emotionaler Schemata.

Transformation: Unter Transformation versteht man das Aufbauen von Alternativen. Es soll ein Zugang zu stabiler, gesunder Selbstorganisation aufgebaut werden. Ein neues Schema wird aus den zusammenpassenden Aspekten zweier Schemata konstruiert, indem sie gleichzeitig aktiviert werden. Das ursprngliche maladaptive Schema ist nicht ausgelscht und kann unter gewissen Umstnden wieder auftreten. Emotionale Ressourcen werden zugnglich gemacht und gestrkt so dass sie dem Klienten zu Verfgung stehen. Der Zugang kann durch mehrere Aspekte vom Therapeuten untersttzt werden: Validation, Aufmerksamkeitslenkung, Bedrfnis- und Zielklrung, positive Vorstellungen, expressives Nachspielen von Emotionen (Empty Chair Technik), Erinnerung an Emotionen, den Emotionen eine neue Bedeutung geben, die Emotion fr den Klienten ausdrcken, die therapeutische Beziehung ausntzen um neue Emotionen aufzubauen. Die ursprngliche maladaptive Emotion wird zugnglich gemacht und gemeinsam evaluiert. Bedrfnisse werden ergrndet, denn wenn der Klient wei was er braucht und was er will, dann vermittelt ihm das ein Gefhl von Kontrolle. In maladaptive Schemata werden adaptive integriert. Klienten mssen lernen ihrem inneren Erleben zu vertrauen, dass es richtig ist, was sie fhlen. Es mssen Fhigkeiten zur Bedrfnisbefriedigung entwickelt werden. Selbstheilungskrfte sollen aktiviert werden und Schmerz und Kummer losgelassen werden. Im Gegensatz dazu soll das Erleben von positiven Emotionen gestrkt werden. Durch die Reflexion der maladaptiven Schemata kommt es zu kognitiven Vernderungen und anderen berzeugungen. Um die Transformation zu frdern werden manchmal Hausaufgaben gegeben.

Reflektion: Es soll eine neue Bedeutung konstruiert und die Sichtweise, die Klienten von sich haben verndert werden. Die geschieht durch die Integration von Rationalitt und dem Emotionserleben. Durch die Reflektion kommen die Klienten zu alternativen Erklrungen fr ihr Erleben. Die EFT konzentriert sich auf den verbalen und non-verbalen Ausdruck des Inneren. Das innere Erleben wird geprft in Bezug auf aktuelle Bedrfnisse, Ziele, Werte und soziale Bedeutung. Bei der Reflektion unter scheidet man Evaluationen erster Ordnung und Evaluationen zweiter Ordnung. Evaluationen erster Ordnung beinhalten die organismische Erfahrung, whrend bei der Evaluation zweiter Ordnung innere Reaktionen einer reflektiven Prfung unterzogen werden. Zuerst geht es um das Ergrnden der inneren und ueren Erfahrung. Dann soll das eigene Verhalten erklrt und zuletzt evaluiert werden. Der Klient bekommt Untersttzung, befriedigendere Ansichten und Verhaltensweisen zu erlangen.

Befunde zur Wirksamkeit: Die Wirksamkeit von emotionsfokussierten Interventionen bei der Depression wurde durch mehrere Studien besttigt. Zum Beispiel bei Ellison (2003) und Watson, Gordon, Stermac, Kalogerakos, & Steckley 2003 Johnson, Hunsley, Greenberg, & Schindler, 1999) untersuchten die Wirksamkeit von emotionsfokussierten Paartherapien. Die Ergebnisse waren hochsignifikant und die Effektstrken gro. Als sehr effektiv erwies sich die EFT bei PTBS nach Vergewaltigungen (Foa, Riggs, Massie, & Yarczower, 1995; Jaycox, Foa, & Morral, 1998), und bei Kindern, die missbraucht wurden. Hilfreich ist sie auch bei Zwangsstrungen. Durch die emotionale Bearbeitung kommt es zur Aktivierung von Angststrukturen. (Kozak, Foa, & Steketee, 1988) Arousal und der Ausdruck von Wut ist hilfreich fr die Selbstwirksamkeit und Selbstbewusstsein (Beutler et al., 1991; Van Velsor & Cox, 2001) Pilerio, 2004 untersuchte sie Erfahrungen von Klienten mit emotionsfokussierten Therapien. Er kam zu dem Schluss dass die sehr zufrieden mit dem Therapieverlauf und auch mit dem Ergebnis waren. Die Therapeuten wurden von zwei Drittel der Klienten sehr positiv wahrgenommen, allerdings muss man einrumen dass es auch Klient gab, die ihren Therapeuten gegenber negative Gefhle hegten.

Anwendungsbereich Paartherapie
Basiselemente fr die EFT fr Paare Erstens, die Emotionsfokussierte Paartherapie ist ein humanistisches Modell, dessen Ziel nicht das pragmatische Problemlsen oder die Beseitigung von Symptomen ist, sondern den Menschen als ein Ganzes in den Mittelpunkt stellt. Unter Gesundheit versteht man demnach in diesem Zusammenhang die Fhigkeit, offen fr Erfahrungen und flexibel in der Interaktion mit seiner Umwelt zu sein und sich im Stande zu fhlen sowohl seinen eigenen Alltag, als auch Beziehungen zu anderen Menschen selbststndig zu organisieren. Untersuchungen von Johnson und Greenberg (1985) haben gezeigt, dass Menschen, die in ihrer Beziehung leiden, einen Mangel an gerade diesen Fhigkeiten und Ressourcen aufweisen, die fr eine effektive positive Kommunikation notwendig wren. Sie knnen ganz einfach nicht auf derartige Fertigkeiten zugreifen, wenn sie von negativen Emotionen, wie zB der Angst durchflutet werden und tappen ingfolge dessen in einen negativen Selbstverstrkungskreislauf (Johnson, 1999). Probleme treten dann aufgrund der Verweigerung sich dessen bewusst zu werden auf, die Wahrnehmung wird total beschrnkt, und die auftretenden Emotionen knnen nicht in die Handlung und Kognition integriert werden, oder es stehen Elemente des eigenen Selbst miteinander in Konflikt (Johnson, 1999). Bei Ehe- und Beziehungsproblemen fhren diese Vorgnge dazu, dass man dem Partner gegnber immer weniger von sich preisgibt und im Gegenzug auch immer weniger Anteilnahme von ihm zrckbekommt und/oder dass widersprchlich Botschaften gesendet werden und sich die Eheleute schlielich gefangen in diesen negativen Interaktionsmustern wiederfinden. Die Aufgabe des humanistischen Therapeuten ist es dabei, diese Problematik von auen zu betrachten und dem Paar Hoffnung zu vermitteln, sowie die Erwartung, dass die beiden fhig sein werden, ihre Verbindung neu zu formen und zu verbessern (Johnson, 1999). Zweitens weist dieses Modell als ein weiteres wichtiges Basiselement der emotionsfokussierten Paartherapie die therapeutische Beziehung aus, die eine ausschlaggebende Bedingung fr eine Vernderung und das Wachsen der Persnlichkeit der Klienten darstellt. Die durch den Therapeuten vermittelte Authentizitt, Akzeptanz und Empathie, aber auch die Transparenz in den Sitzungen, sollen ein Gefhl von Sicherheit in den Klienten hervorrufen, wodurch diese eher geneigt sind, emotionale Risiken auf sich zu

nehmen und sich wirklich zu ffnen, sodass eine sinnvolle Exploration ermglicht wird (Niolon, 2005). Drittens, der Fokus der Therapie liegt auf dem Moment, bzw. der "Moment zu MomentEntfaltung" von hervorstechenden emotionsgeladenen Erfahrungen und Interaktionen und zwar hinsichtlich ihres Auftretens und ihrer Modifikation durch die gemeinsme Arbeit von Therapeut und dem Paar. Zunchst hilft der Therapeut hilft seinen Klienten dadurch, dass er der ganzen Interaktion das Dramenhafte nimmt und damit die Situation entschrft. Hier wieder wichtig: Der Therapeut lsst sich auf keinen Fall in inhaltliche Diskussionen hineinziehenden, sondern bezieht vielmehr den Posten eines Prozessberaters und untersttzt die Partner bei der Entdeckung der so genannten "Aufgabe in ihrer Erfahrung", wodurch diese lernen sollen, schrittweise neue Reaktionsweisen zu integrieren, die die Beziehung erneuern (Johnson, 2004). Viertens, das grte Augenmerk liegt natrlich auf den Emotionen. Es geht hier um die sechs Hauptemotionen: Freude, berraschung, Scham, Angst, Wut und Trauer und deren Mglichkeit primr oder sekundr beim Klienten aufzutreten: a) primre Emotionen: Sie sind die erste Reaktion die empfunden wird, sie uern sich meist in Trauer, Angst, Wut oder Scham. Doch oft werden sie bersehen oder bleiben einfach unbeachtet. Der Zugang zu abgelegten Aspekten von Erfahrungen des Klienten fhren hufig zu gesteigerter Vulnerabilitt und einem verstrkten Verbundenheitsbedrfnis mit dem Partner. b) sekundre Emotionen: Sie sind die Reaktion auf die primre emotionale Erfahrung, ausgedrckt mit Wut, Feindseligkeit, Teilnahmslosigkeit oder Frustration. Sie werden aktiviert und organisiert, um vor den primren Emotionen zu schtzen, hufig werden sie auch dazu bentzt um die primren Reaktionen zu entkrften oder ganz "auszuschalten" (Greenberg, 2005). Die EFT verwendet die Emotionen dafr, die Sitzung auf Schlsselmomente zu fokussieren, dann im weiteren die Sinnhaftigkeit dahinter zu verdeutlichen und um die Partner in Richtung neue Aktionen und Umgangsweisen zu bewegen. Im Vordergrund steht stets, emotionale Sicherheit und Bindung zu kreieren, da diese die wichtigsten Prdiktoren fr das Beziehungsglck darstellen. In diesem Punkt zeigt sich besonders, wie wichtig es, dass der Therapeut in ausreichendem Ma ber Empathiefhigkeit verfgt, da er wieder sehr direktiv in das Geschehen eingreift und abschtzen muss, wie lange in einer emotionalen Situation

verharrt werden sollte, um sich derer ganz bewusst zu werden, und wann es Zeit ist, neue emotionale Interaktionen zu wagen (Johnson, 2007).

Der Vernderungsprozess in der EFT fr Paare Der Vernderungsprozess in der EFT lsst sich in drei Phasen und neun Schritte einteilen. Sie lauten wie folgt:

Phase I: De-Eskalationszyklus 1. Schritt: Identifikation des Konflikts, Beurteilung der Situation Schaffen eines Bndnisses und Explizitmachen der Kernprobleme im Partnerschaftskonflikt aus der Beziehungsperspektive. 2. Schritt: Identifikation des problematischen Interaktionskreislaufs, in dem sich der Konflikt ausdrckt und der die Unsicherheit in der Beziehung und die Beziehungsschwierigkeiten aufrechterhlt. 3. Schritt: Zugang zu den unbewussten Emotionen verschaffen, die den interaktionalen Standpunkten zugrunde liegen. 4. Schritt: Reframing. Ausformulierung des Problems und die Befreieung des Klienten aus ihrer Opferrolle in Bezug auf den problematischen Interaktionskreislauf, die zugrunde liegenden Emotionen und die Bedrfnisse in der Beziehung (Johnson, 1999). Phase I ist die hrteste Phase. Zunchst bespricht man als Therapeut die Hoffnungen und Ziele, die sich das Paar fr die Therapie gesetzt hat und fertigt daraus einen Behandlungsplan bzw. einen Kontrakt fr die Therapie (Johnson, 1999). Als nchstes hat man als Therapeut zur Aufgabe, die schmerzhaften Emotionen herauszufinden und diese langsam ins Bewusstsein des Klienten zu rufen. Es ist hier vorteilhaft, das Paar darber aufzuklren, dass mit hoher Wahrscheinlichkeit ein starkes Unwohlsein beim Hervortreten der Emotionen entstehen wird, was jedoch vllig normal ist, da man von Kind auf dazu erzogen wurde, aufgrund von Geschlechterrrollen oder sozialer Erwnschtheit gewisse "unerwnschte" Emotionen zu unterdrcken. Dies soll das Schamgefhl senken und so das essentielle Wohlbefinden whrend der Sitzungen

steigern. Wenn die primren Emotionen dann freigelegt werden, ist es vor allem wichtig, auf die die Wortwahl zu hren (Johnson, 1999). Ziel am Ende des 4. Schrittes ist es, dass sich das Paar eine Meta-Perspektive ber die eigenen Interaktionen angeeignet hat. Die Aneignung einer solch wichtigen Kompetenz gleich am Anfang der Therapie wird sofort in der Interaktion der Partner sichtbar. Die Reaktionen werden weniger reaktiv und flexibler. Wrde man allerdings bereits hier die Therapie abbrechen, wre ein Rckfall vorprogrammiert (Niolon, 2005).

Interventionstechniken fr Phase I langsames, ruhiges und geduldiges Sprechen (Aufbau der Vertrauensbasis) Reflektion Reflektieren innerhalb von Emotionsuerungen und interpersonellen Reaktionsweisen ist eines der meist angewendeten Interventionen bei der EFT. Reflektion ordnet und vertieft die Beziehung durch Selbsterfahrung. Sie ermglicht dem Therapeuten bremsend einzugreifen, um so den Fokus der Sitzung voll und ganz auf die Wahrnehmung des Klienten zu legen. So fhlt sich der Patient einerseits verstanden, andererseits werden ihm auch seinen Empfindungen nocheinmal verdeutlicht, was dazu fhren kann, dass er, wenn auch in Zusammenhang mit einem anderen Kontext, zu neuen Einsichten hinsichtlich seiner Beziehungsbindung gelangt (Johnson, 2004). Besttigung der Erfahrungen jeder einzelnen Person Besttigung ist ebenfalls eine Schlsselintervention der EFT. Die explizite Besttigung des Therapeuten ermutigt den Klienten dazu, eigene Emotionen zuzulassen und diese zu explorieren, bevor er sich in Vermeidungsverhalten oder Angst verstrickt (Niolon, 2005). Evokative Fragen Dabei geht es um das Stellen von offenen Fragen ber gespannte, unklare oder dringend aufzuarbeitende Aspekte von Erfahrungen innerhalb der Partnerschaft, die dazu beitragen sollen, die Wahrnehmung des Partners zu erweitern oder zu vertiefen. Diese Fragen sollen primre Emotionen hervorrufen und den Umgang mit dem

Partner in dieser Situation zeigen. Der Therapeut fokussiert dann spezifische Elemente, reflektiert die Antworten des Klienten, stellt jedoch weitere Fragen und fhrt so zum impliziten und eigentlichen Anliegen (Johnson, 2005). Heightening und Interpretieren Mit Heightening meint man das Wiederholen oder die Verwendung von bildhafter Sprache und Metaphern, um die Wahrnehmung zu beleben. Die Interpretation ist eine Vermutung, die zwar nahe an der Klientenerfahrung bleibt, zustzlich macht sie sie aber noch lebhafter, farbenreicher und setzt sie in einen bestimmten Bezugsrahmen. Der Therapeut kann daraus defensive Strategien, sowie Kerngefhle, Sehnschte oder Katastrophenngste innerhalb der Beziehung ableiten (Johnson, 2007).

Phase II: Vernderung der interaktionalen Standpunkte 5. Schritt: Untersttzung der Identifikation von abgelegten Bedrfnissen und Aspekten hinsichtlich des eigenen Ichs und Integration dieser in die Beziehungsinteraktionen. 6. Schritt: Frderung der gegenseitigen partnerschaftlichen Akzeptanz fr die neuen Beziehungserfahrungen und erlernten Reaktionsweisen des anderen. 7. Schritt: Erleichterung des Ausdrckens von speziellen Bedrfnissen und Wnschen und die Schaffung einer emotionalen Bindung (Johnson, 1999). In der Phase II geht es vorrangig um das Erlernen korrekter emotionaler Wahrnehmung. Den Paaren wird gelehrt "Ich-Stze" zu verwenden, wenn es um das Ausdrcken von eigenen Bedrfnissen geht. Weiters mssen sie lernen, diese dann auch vom anderen zu akzeptieren, vielleicht sogar nachzukommen, aber auf jeden Fall darber zu sprechen und effektive Kompromisse dafr zu finden (Niolon, 2005). Ein Teil von Schritt 7 ist es, den einen Partner dazu zu bringen, dem anderen mitzuteilen, dass er ihm zwar nahe sein will, er aber immer wieder von seinem Gegenber zurckgestoen wird. Hier sollte der Therapeut besser dem "attackierenden" Partner nahelegen, seine ngste mitzuteilen, anstatt den abstandhaltenden Partner hinter seiner Mauer hervorzuzerren. Es ist wichtig, den beiden klar zu machen, wie schwer das fr den anderen ist und wie unsicher der andere sich dabei fhlt (Niolon, 2005).

Am Anfang wird es sehr problematisch sein, fr die Partner zuzugeben, dass ihnen etwas fehlt oder missfllt in ihrer Beziehung, doch diese Erfahrung ist enorm wichtig und dient dazu, dass der eine seinem Gegenber durch die Mitteilung seiner primren Gefhle seine Verletzlichkeit zeigt und dadurch sukzessive eine Vertrauensbasis zwischen den beiden aufgebaut wird (Niolon, 2005).

Interventionstechniken fr Phase II Tracking Der Therapeut verfolgt die Reaktionsweisen auf den Partner, sowie die interaktionellen Muster und reflektiert diese dann mit dem Paar. Das ermglicht den beiden, was bereits in der ersten Phase begonnen wurde, sich aus einer Metaperspektive zu sehen und zu erkennen, wie ihr Verhalten zu einer sich stndig wiederholenden Feedback-Schleife zusammenfgt, die sie wie ein Teufelskreis immer noch unsicherer werden lsst. Interpretationen oder auch Neuorientierung des Verhaltens sind in diesem Prozess sehr hilfreich (Johnson, 2005). Neuformulierung und Restrukturierung von Schlsselinteraktionen Der Therapeut versucht zuerst die primre Emotion zu verstrken und dann die uerung darber gegenber dem anderen Partner zu strukturieren und zu erklren, damit dieser versteht, was in seinem Partner gerade vorgeht. Die Interaktion, die nun folgt, wird dann mit jedem Partner einzeln durchbesprochen. Regeln knnen dabei verwendet werden, um das Bewusstsein fr diese Situation, die neuen Gefhle und die Reaktionen zu erhhen (Johnson, 2007). Softening Darunter versteht man eine therapeutische Hilfestellung beim Verstehen und Audrcken von Emotionen einerseits, andererseits die Untersttzung des anderen Partners dabei, diese zu erhren und zu realisieren, dass sein Partner nicht der emotionaler Krppel oder das gemeine Monster ist, den/das er in ihm bis jetzt gesehen hat und die versteckte Intention hinter seinem Verhalten zu erkennen (Johnson, 2004).

Phase III: Zusammenfhrung/Integration 8. Schritt: Erleichterung beim Finden neuer Lsungen fr alte problematische Beziehungsaspekte.

9. Schritt: Vereinigung neuer Positionen und Kreislufe im Beziehungsverhalten (Johnson, 1999). Phase III leitet nun ber zur Befassung und Lsung von alten Problemen, die jetzt aber viel einfacher gelst werden knnen sollten, da die reziproke emotionale "Kontaminierung", die von den Beziehungsproblemen herrhrte, vorber ist, da diese jetzt geklrt sein sollten. Natrlich wird es immer wieder Konflikte geben, doch sie werden bei weitem nicht mehr so schwierig und krfteraubend fr das Paar sein (Niolon, 2005). In dieser Phase agiert der Therapeut bereits weniger aktiv richtungsweisend als bisher, zieht sich immer mehr zurck und berlsst damit dem Paar sich mehr oder weniger direkt selbst zu therapieren bis die beiden soweit von ihren neuerworbenen Kompetenzen berzeugt sind, dass sie sich schlielich wieder ganz vom Therapeuten trennen knnen (Johnson, 1999).

Was tun, wenn der Prozess stagniert oder erst gar nicht ins Rollen kommt? In diesem Fall wrden sich auf jeden Fall Einzelsitzungen anbieten, um mit den Partnern unter vier Augen zu explorieren, warum nichts passiert. Auch knnte man den Gebrauch von Disinquisitionen einfhren. - Die Inquisition war ein schmerzhaftes, gewaltsames Aufdecken der Wahrheit. - Disinquisitionen dagegen sind Geschichten, Metaphern, Fabeln, die ganz sacht zur Introspektion einladen, diese aber nicht erzwingen. In diesen Geschichten geht es um den Klienten, um seinen Prozess, aber auf subtile Art und Weise, indirekt und nicht offensichtlich. Dies ermglicht dem Paar leichter seine Erfahrungen und Konflikte als simple und universelle Probleme anzusehen und einen neuen Weg fr deren Lsung zu finden (Johnson, 2007). Weiters sollte man Ausschau nach anderen Beziehungsverletzungen halten, die ein Vorankommen verhindern (Niolon, 2005).

Indikatoren fr den Erfolg der Therapie Als wichtigster Hinweis auf die Erfolgsquote der Therapie wird die Qualtit der therapeutischen Allianz gesehen. Weiters weisen ltere Paare (besonders dann, wenn die Mnner lter als 35 Jahre alt sind, vielleicht weil ihnen in diesem Alter Intimitt und

Beziehung wichtiger ist, als in ihrer Jugend) schneller und langfristigere Verbesserungen hinsichtlich ihrer Beziehung whrend und nach der Therapie auf (Johnson, 1999). Auerdem stellt das Vertrauen der Frau in die Frsorge und Anteilnahme ihres Partners einen zentralen Indikator dar: dh. kein Vertrauen, keine Erfolgschance, da die notwendige Investition von Emotionen fr eine Vernderung ausbleibt. Des Weiteren ist sowohl ein Vorhandensein des Sinns fr emotionale Bindung oder gemeinsam verbrachte Zeit auf beiden Seiten, als auch eine sexuelle Anziehungskraft zwischen den Partnern fr einen Erfolg der Therapie unerlsslich und natrlich ganz allgemein das Ansprechen auf die Methoden in der EFT (Johnson, 2007).

EFT und die "Attachment Theory" Die EFT sieht Beziehungen aus der Perspektive der Bindung. Als ein wichtiges theoretisches Modell soll deshalb hier die Bindungstheorie angefhrt werden. Bowlbys "Attachment Theory" (1988) sagt aus, dass das Suchen und die Aufrechterhaltung von Kontakt mit einigen wenigen unersetzbaren anderen ein primres Motivationsprinzip im menschlichen Dasein und einen angeborenen berlebensmechanismus darstellt, der die Menschen durch eine sichere Basis in einer potentiell gefhrlichen Welt untersttzt. Emotionale Zugnglichkeit und Responsivitt ermglichen die Entstehung von Bindungen. Whrend die Prsenz von Bezugspersonen Wohlgefhl und das Gefhl von Sicherheit in uns auslst, erzeugt der Entzug starke Anspannung (Johnson, 2004). Die Bindungstheorie bietet einen Routenplan fr intime Erwachsenenbeziehungen. Sie fhrt durch die adaptiven Bedrfnisse des Menschen fr den Kontakt, die Zufriedenheit, das Sicherheitserleben und die Nhe. Diese Perspektive fokussiert der Paartherapeut auf die Bindungsngste, Sehnschte, Bedrfnisse und betont die Bedeutsamkeit der Erfahrung von Verlust, Glaube und Verbindung. Sie hilft dem Therapeuten die partnerschaftlichen Bedrfnisse zu verstehen und wie bestimmte Reaktionsweisen mit diesen Sehnschten zusammenhngen. Aus der Beziehungsperspektive knnen Ehe- oder Partnerschaftsprobleme am besten mit den Begriffen aus der Attachment Theory umrissen werden: Trennungsschmerz und unsichere Bindung (Johnson, 1999). Bowlbys Modell lenkt die Aufmerksamkeit des Therapeuten auf den Zugang und die Wiederaufbereitung von beziehungsbedingten Affekten, die Modifizierung von Interaktionen, die den Kontakt mit dem Partner blockieren und das Kreieren von Bindungsinteraktionen. In der Attachment Theory werden Emotionen einerseits als Alarmierungsindikatoren fr

bevorstehende Schlsselerfahrungen angesehen, andererseits aber auch als Mglichkeit fr den Therapeuten sich Zugang zum Bindungsverhalten zu schaffen und dieses neu zu primen (Johnson, 1999).

Bindungstypen Da es in der Attachment Theory vorrangig um Sicherheit geht, kann als Klassifikationshilfe der Bindungstypen (basierend auf der Terminologie Mary Ainsworths et al (1978)) folgende Frage gestellt werden: "Kann ich mich auf diese Person verlassen, wenn ich sie brauche?" Eine Antwort mit "JA" gibt Hinweis darauf, dass es sich um eine sicher gebundene und intakte Beziehung handelt. Dieser Typ wird vor allem durch Intimitt und Vertrauen charaktersiert. Die Partner finden es leicht, sich auf den anderen zu verlassen, klare emotionale Signale zu geben und in der Kommunikation flexibel und offen zu sein, auch im Umgang mit Emotionen. Sicher gebundene Personen sind selbstsicher genug, um nach Zuwendung und Untersttzung zu verlangen, wenn sie derer bedrfen (Johnson, 1999; 2004). Eine Antwort mit "VIELLEICHT" deutet auf eine unsichere- ngstliche/preocupied Beziehung hin. Diese ist ein hyperaktiviertes Beziehungssystem, gekennzeichnet durch beinahe aggressives Verlangen nach Rckversicherung und einer Tendez zu starken berreaktionen. Unsicher gebundene Personen zeigen erhhte Angst vor dem Verlassenwerden, Hypervigilanz und Eifersucht (Johnson, 1999; 2004). Ist die Antwort "NEIN" kann man davon ausgehen, dass die Bindung unsicher vermeidend ist. Diese Beziehungen werden eher distanziert ausgelebt. Einer der beiden Partner vermeidet Abhngigkeit und Nhe (meist auf negative Erfahrungen in der Kindheit oder schmerzhafte Erfahrungen in frheren Beziehungen) und tendiert dazu, sein Bedrfnis nach Beziehung zu deaktivieren, die Personen in der Umwelt werden als nicht vertrauenswrdig wahrgenommen und aufkommende Emotionen werden meistens unterdrckt (Furrow & Brent, 2007). Diese drei Bindungstypen wurden von Bartholomew und Horowitz (1990) mit zwei weiteren erweitert, um den Typ "dismissing avoidant", hier sieht sich der Partner selbst zwar positiv, verweigert jedoch jegliche Bedrfnisse, die ihn von anderen abhngig machen, und den Typ "ngstlich vermeidend", bei dem sich der Partner selbst negativ sieht und zwar ein

Verlangen nach Nhe zu haben scheinen, aber gleichzeitig Angst davor haben (Furrow & Brent, 2007).

Untersuchungsergebnisse Die EFT ist eine der am meisten empirisch gesttzten Therapien fr Paare mit einer extrem niedrigen Ausfallquote. Sie ist eine verhltnismig kurze Behandlungsmethode, dh. sie umfasst durchschnittlich in 8 12 Sitzungen, sofern es sich um "normale" Konflikte in der Beziehung handelt (dh. keiner der Partner hat eine psychische Strung oder zeigt anderwertig klinisch aufflliges Verhalten) und fhrt im Vergleich mit anderen Therapiemethoden zu gleich guten oder besseren Ergebnissen hinsichtlich der Reduktion Partnerschaftskonflikten nach der Therapie und Besserung des Beziehungsklimas (Anpassungs- und Zufriedenheits-Scores im nicht problematischen Bereich). Jacobson und Addis fanden 1993, dass die durchschnittliche Erfolgsquote bei 50 % liegt, in zahlreichen darauffolgenden empirische Studien (zB Johnson und Talitman, 1997) fand man heraus, dass sogar 70 73 % der behandelten Paare bei Therapieende ihre Beziehungsprobleme in den Griff bekommen. Eine der neuesten Untersuchung durchgefhrt von Cloutier et al. (2002) zeigte, dass sich 62 % der Paare zum Ende der Therapie hin verbessert hatten und 77 % bei der Wiederholungsuntersuchung nach zwei Jahren (das entspricht einer Erhhung von 15 %). Diese Tendenz wurde auch in verschiedenen anderen Studien nachgewiesen mit bis zu 70 % Erhhung bei der Wiederholungsuntersuchung, was die Vermutung, dass die EFT eine sehr stabile Therapiemethode ist, besttigt.

Literatur

Johnson, S. M., et al. (1999). Emotionally Focused Couples Therapy: Status and Challenges. Clinical Psychology: Science and Practice, 6, 67 79. Fredrickson, B. L. (2001). The role of positive emotions in positive psychology: The broaden-and-build theory of positive emotions. American Psychologist, 56, 218226 Greenberg, L.S., Watson, J.C. (2002). Emotion Focused Therapy for Depression. Washington, DC:

American Psychological Association. Greenberg, L.S., Pascual-Leone, A. Emotion in Psychotherapy: A Practice-Friendly Research Review. Journal of Clinical Psychology: In Session, Mai (2006) 611 630 Greenberg, L. S. (2005). Emotionszentrierte Therapie: Ein berblick. Psychotherapeutenjournal, 4, 324 - 337. Johnson, S. M. (2005). Becoming an Emotional Focused Therapist. The Workbook. New York: Routledge. Johnson, S. M. (2007). The Contribution of Emotionally Focused Couples Therapy. Journal of Conemporary Psychotherapy. Johnson, S. M. (2004). The Practice of Emoitonally Focused Couple Therapy: Creating Connection. New York: Brunner-Routledge. Johnson, S. M., Whiffen, V. E. (1999). Made to Measure: Adapting Emotionally Focused Couple Therapy to Partners' Attachment Styles. Clinical Psychology: Science and Practice, 6, 366 - 379. Messer, L. (2001). Emotionally Focused Couples Therapy: A Review of the Literature. Doctoral Research Paper, Biola University. Internetquellen: http://www.theeftzone.com/publications/index.htm, zugegriffen am 14.05.2007 http://www.psychpage.com/family/library/eft.html, zugegriffen am 14.05.2007 http://www.eft.ca/about/about2b.htm, zugegriffen am 10.05.2007 http://www.marylandcenterforeft.com/resources.html#Articles%20on%20EFT, zugegriffen am 10.05.2007 http://www.emotionfocusedtherapy.org/Links.htm, zugegriffen am 10.05.2007

Kapitel 5 Dialektisch-Behaviorale Therapie der BorderlinePersnlichkeitsstrung

Julia Crone, Christine Mauer

1. Was ist eine Borderline-Persnlichkeitsstrung?

Die Verwendung der Diagnose Borderline-Persnlichkeitsstrung (BPS) ist relativ neu (erstmalig verwendet im Jahre 1980 im DSM-III). Die Konstellation der relevanten Eigenschaften fr dieses Strungskonstrukt ist jedoch schon frher bekannt gewesen. Verschiedene therapeutische Anstze (psychoanalytische, biologische, eklektische, biosoziale und kognitive Richtungen) beschftigen sich mit diesem Strungsbild und empfehlen verschiedene Behandlungsstrategien. Im folgenden Kapitel mchten wir das Strungsbild genauer vermitteln, um dann auf die therapeutischen Strategien im Rahmen der Dialektisch-Behavioralen Therapie einzugehen.

1.1. Diagnostische Kriterien nach DSM-IV/ICD-10

Die Borderline-Strung wird erstmals im DSM-III 1980 beschrieben. Im Rahmen des ICD-10 werden zwei Subtypen der Borderline-Persnlichkeitsstrung unterschieden, der impulsive Typus (F60.30) und der Borderline Typus (F60.31). Fr unsere Arbeit ist vor allem der Borderline Typus interessant. Da es viele bereinstimmungen zwischen den beiden diagnostischen Manualen bzgl. den Kriterien der Strung gibt, mchten wir uns auf die Aufzhlung der Kriterien nach DSM-IV beschrnken (siehe Tabelle 1). Tabelle 1: Die Kriterien der Borderline-Persnlichkeitsstrung laut DSMIV (American Psychiatric Association, 1991)
1. Verzweifeltes Bemhen, ein reales oder imaginres Verlassenwerden zu verhindern. 2. Ein Muster instabiler, intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das sich durch einen Wechsel zwischen den beiden Extremen beridealisierung und Abwertung auszeichnet. 3. Identittsstrung: anhaltendes, deutlich gestrtes, verzerrtes oder instabiles Selbstbild bzw. Gefhl fr die eigene Person (z.B. Gefhl, das Bse zu verkrpern). 4. Impulsivitt bei mindestens zwei potentiell selbstschdigenden Aktivitten (z.B. Geldausgeben, Sexualitt, Substanzmissbrauch, Ladendiebstahl, rcksichtsloses Fahren, etc.) 5. Wiederholte Suiziddrohungen, -gesten oder Versuche selbstverstmmelnden Verhaltens. 6. Chronisches Gefhl der Leere. 7. Instabilitt im affektiven Bereich: ausgeprgte Stimmungsschwankungen (z.B. intensive

episodische Dysphorie, Reizbarkeit oder Angst). Diese dauern meistens nur paar Stunden an, selten auch einige Tage. 8. bermige starke Wut oder Unfhigkeit, die Wut zu kontrollieren. 9. Vorbergehende, Wahnvorstellungen. stressabhngige schwere dissoziative Symptome oder paranoide

1.2.

Spezifische Symptombeschreibung

Symptome der Borderline-Persnlichkeitsstrung umfassen mehrere Bereiche. Ein wichtiges Gebiet ist der Umgang mit und das Erleben der eigenen Emotionen: Emotionale Vulnerabilitt beschreibt die Schwierigkeit, negative Gefhle zu verarbeiten und die Empfindsamkeit der PatientIn gegenber negativen Stimuli. Zum Strungsbild gehrt, negative Gefhlsreaktionen zu unterdrcken oder der Versuch diese bermig zu kontrollieren. Dies betrifft vor allem Gefhle, die mit Trauer oder Verlust zusammenhngen. Dem steht die Unfhigkeit gegenber emotionale Reize, Handlungen, verbale Reaktionen sowie nonverbalen Ausdruck zu verndern oder adquat zu regulieren (Linehan, Bohus & Lynch, 2007). Borderline-PatientInnen neigen zu extrem heftigen emotionalen Reaktionen und verfgen ber ein deutlich erhhtes Erregungsniveau. Auf eine starke Gefhlsintensitt folgt ein nur langsamer Rckgang zur Ausgangsstimmung (Linehan, 1996a). Diese intensiven Affekte sowie die ausgeprgte Empfindsamkeit fhren hufig zu einer eingeengten Aufmerksamkeit. Die Wahrnehmung fr emotionsrelevante Stimuli wird intensiviert, und je strker die emotionale Erregung ist, umso mehr wird die Aufmerksamkeit eingeengt (Linehan, 1996a). Diese eingeengte Aufmerksamkeit hat Einfluss auf die selektive Erinnerung emotional gefrbter Reize. Es kommt zu einer Verzerrung der Interpretation und der sozialen Urteile auf und whrend emotionalen Zustnden. Neben stark emotionalen Phasen gibt es vereinzelt Phasen der emotionalen Taubheit. Dieser Zustand fehlender Gefhlswahrnehmung kann, wie auch die emotionale Dysregulation, die Entwicklung und Aufrechterhaltung des Identittsgefhls beeintrchtigen (Bohus, 2002). Berit Anders beschreibt den Zustand der emotionalen Taubheit in ihrem Roman Ich heie Berit und habe eine Borderline Strung, Protokoll einer Selbstfindung folgendermaen: Ich nehme an einer Gruppe fr Menschen mit seelischen Problemen teil. Auch wenn ich nicht wei, was ich fr Probleme habe. [] In der Gruppe sagen sie ich soll meine Gefhle rauslassen. Wie mache ich das? Ich fhle nichts. Ich kann nicht rauslassen, was nicht da ist. (Anders, 2004, p. 25). Auf der Ebene der Affektregulation knnen fast alle diagnostischen Kriterien als Auswirkung der Regulationsstrungen oder als Versuch diese zu kompensieren gesehen werden (Bohus, 2002). Lsungsversuche und adquate Bewltigungsstrategien werden erschwert durch die Schwierigkeiten Gefhle kategorial einzuordnen.

Whrend eines Spannungszustandes treten bei 60% der PatientInnen dissoziative Symptome auf, diese umfassen Depersonalisations- und Derealisationsebenen. Sie zeigen sich in Form der Vernderung der Raum-/Zeit- und Ich-Wahrnehmung sowie in somatoforme Dissoziationen. Dissoziative Symptome werden nicht durch konkrete Auslser aktiviert, sondern entstehen aufgrund erhhter physiologischer Anspannung. Janna Stoll, eine Betroffene, die ihre Erfahrungen in dem Roman Auf der Spur der Schattenschwester wiedergibt, schreibt ber einen Spannungszustand, den sie durch maladaptive Verhaltensweisen lst: Es ist eine unsichtbare Macht in mir, die mich dazu zwingt, unkontrolliert mit dem Schneiden fortzufahren. Ich bin wie fremdgesteuert. [] Als ich mich den Pulsadern nhere, kommt eine Schwester ins Zimmer. [] Ich bin nicht in der Lage, sie richtig wahrzunehmen. Mein Gehirn und meine Sinne sind wie ausgeschaltet. [} Die Schwester sagt etwas zu mir, doch ich kann sie nicht verstehen. Ihre Worte hallen durch meine Ohren, doch im Kopf kommen sie nicht an. Ich bin weg irgendwo! Dort wo keiner zu mir dringen kann. [] Der eine Unterarm wird verbunden. Ich merke es zwar, doch an meiner Haut kann ich es nicht merken. (Stoll, 2002, p.141) Auf maladaptive Bewltigungsstrategien, wie z.B. Selbstverletzungen, wird in Phasen starker Anspannung zurckgegriffen. Diese Art der Bewltigungsstrategien gehrt zum Problembereich auf der Verhaltensebene. Sie treten bei 70 80% der Patienten auf und umfassen Schnittwunden, (meistens oberflchlich und sich auf den gesamten Krper ausbreitend) head-banging, Zufgen von Verbrennungen mit Zigaretten und Bgeleisen, Verbrhungen, Vertzungen und Stichwunden. In 80% der Flle werden die Wunden zugefgt, ohne dass vor oder whrend der Verletzung Schmerz empfunden wird. Diesen schmerzfreien Zustand betitelt man als analgetisch. Nach dem Zufgen der Verletzung wird von einem tief greifenden Gefhl der Entspannung und Geborgenheit berichtet. Krper- und Schmerzempfinden stellen sich erst nach ca. 20 Minuten wieder ein. Ein Betroffener beschreibt diesen Zustand, whrend er sich Wunden zufgt: Der Stahl hob langsam die Haut an, zog sie etwas in die Hhe. Dann packte die Zange mit voller Kraft zu. [] Kein Schmerz nichts. Fester und fester packte die Zange zu, sie schnitt und zerrte etwas Haut ab []. Wieder war ein leichter Schmerz da viel zu wenig fr die Wunde, die zurck blieb. [] Kein Schmerz nichts. Der dauernde, leicht brennende Schmerz wrde sich erst spter einstellen []. Fr den Augenblick waren die seelischen Qualen berdeckt von einem ganz eigenartigen, alles berdeckenden Gefhl. (Lau, 2003). Die Prvalenzrate von parasuizidalem und suizidalem Verhalten bei Borderline-Patienten ist hoch. Etwa 70% greifen regelmig auf solch ein Verhalten zurck. Die Suizidrate dieser Patienten liegt bei 15%. Parasuizidales Verhalten kann somit als Prdiktorvariabel fr einen Suizidversuch gelten (Stiglmayr, 2001). Ein weiteres Kennzeichen der Strung kann hochriskantes Verhalten sein, z.B. das Balancieren auf Baukrnen, Hochhusern oder Brckengelndern, Fahren mit berhhter

Geschwindigkeit auf der Autobahn oder Sitzen auf Bahnschienen, bis die Vibration des herannahenden Zuges sprbar wird. Dieses Risikoverhalten wird zur Regulation von Ohnmachtsgefhlen eingesetzt. Aus Sicht der Lerntheorie erfllen solche Verhaltensmuster den Zweck aversive Spannungszustnde zu reduzieren (Bohus, 2002). Als ein weiteres Symptom benennen wir eine Form der Selbstentwertung hervorgerufen durch Nicht-Anerkennung der eigenen Gefhle. Emotionale Reaktionen und Verhaltensweisen sowie unrealistisch hohe Ansprche an die eigene Person haben ausgeprgten Selbsthass, Scham und auf sich selbst gerichtete Wut zur Folge. Ein anderer Symptombereich ist die Unsicherheit bzgl. der eigenen Identitt und Integritt. ber diese Unsicherheit berichten 70% der Patienten. Die Hlfte davon erlebt sich als abgeschnitten von sich selbst oder empfindet es unangenehm sich selbst ausgeliefert zu sein. (Bohus, 2002, p.7). Diese Unsicherheit wird bekrftigt durch eine negative Einstellung zur eigenen Krperlichkeit sowie mangelnden Zugang zu den eigenen Emotionen und emotionale Taubheit. Emotionale Labilitt und ihre Auswirkungen auf Aufmerksamkeit, Bewertung von Situationen oder Stimuli und verfgbare Bewltigungsstrategien haben Einfluss auf zwischenmenschliche Interaktionen. Borderline-PatientInnen sind zum einen angewiesen auf andere Menschen: Sie bewerten und regulieren ihre eigenen Emotionen und ihr Verhalten nach dem Vorbild ihres Umfelds. Zum anderen stellen sie hohe Ansprche an ihre Mitmenschen hnlich wie an sich selbst, und geraten dadurch in einen Kreislauf des Enttuschtwerdens. Weitere Faktoren, die die psychosoziale Integration erschweren, sind das Gefhl, sich abgeschnitten und isoliert von ihrer Umwelt, einsam, verlassen und isoliert zwischen allen Menschen zu fhlen ebenso wie ein mangelnd stabiles Identittsgefhl. In den Notizen der Betroffenen Berit Anders fhlt sich die Autorin von ihrem Therapeuten enttuscht und isoliert, sie schreibt: Der Therapeut sagt nichts, als ich rede. Weine. Rede. Weine. Rede. Ich bin wie in Trance. Er sieht mich nur an. [] Ich wrde so gerne wissen, was mit mir ist. [] Vielleicht soll ich das selber rausfinden. Aber ich wrde so sehr brauchen, dass er etwas sagt. Ich rede und weine aus Verzweifelung und habe pltzlich das Gefhl einer Wand etwas zu erzhlen. [] Er hat mich lngst abgeschrieben. Ich existiere nur noch auf seiner Patientenliste. Ich rede und weine nicht mehr. Ich entziehe mich innerlich allem. Wie soll mir jemand helfen knnen, wenn ich nichts sage? Wie soll ich etwas sagen, wenn ich nicht wei, was ist? (Anders, 2004, p. 25-26) Als die Patientin den Therapeuten wechselt, empfindet sie eine hnliche Distanz: Der Therapeut ist nett, aber meistens wei ich nicht, was ich sagen soll. Zwischen uns ist eine Entfernung von hundert Kilometern. Ich rede und kann nichts in Worte fassen. (Anders, 2004, p.27) Borderline-Persnlichkeiten haben hufig Schwierigkeiten, Nhe und Distanz zwischen sich und ihren Mitmenschen zu regulieren. Eine ausgeprgte Furcht verlassen zu werden in

Kombination mit einer schlechten intrapsychischen Reprsentation wichtiger Bezugspersonen fhrt dazu, dass Abwesenheit mit Verlassenheit verwechselt wird. Sie versuchen daher, wichtige Bezugspersonen fest an sich zu binden. Dieser Mechanismus kann Gefhle von Scham, Schuld und Angst zur Folge haben (Bohus, 2002). Beziehungen sind in Folge hufig durch Trennungs- und Annherungsprozesse gekennzeichnet. Polare oder kontrre Schemata kennzeichnen Verhaltensmuster und Beziehungen: Anders beschreibt sich im Rahmen einer Therapie als hin und her gerissen zwischen Leben und Tod: Ich mchte mich entscheiden knnen, weiterleben zu wollen, aber ich kann es nicht. Ich sehe keinen Weg mehr. [] Ich kann ihm nicht sagen, dass ich es (mich umbringen) ihm zu liebe nicht tun werde. Gleichzeitig berlege ich, wie ich es diesmal machen werde, damit es funktioniert. [] Ich habe Angst vor dem Leben und Angst vor dem Tod. (Anders, 2004, p. 33) Weitere Beispiele fr diese Polaritt sind das Bedrfnis nach Zrtlichkeit gekoppelt mit der Selbstwahrnehmung, gewaltttig und zerstrerisch zu sein, auf Bedrfnisse nach Macht und Autonomie folgt Hunger nach Zuwendung, auf das Gefhl etwas geleistet zu haben folgt empfundene Scham. Das Paradox passiver Aktivitt beschreibt die Tendenz, durch Hilflosigkeit und Leid Untersttzung zu fordern, frei nach dem Leitspruch: Wenn der andere nur wahrnehmen wrde, wie schlecht es mir geht, htte er auch die Macht dafr zu sorgen, dass es mir besser geht! Diese Erwartungshaltung berlastet soziale Kontakte und bringt zwischenmenschliche Beziehungen in eine Schieflage.

1.3 Epidemiologie
Die Punktprvalenz der Borderline-Persnlichkeitsstrung in der Allgemeinbevlkerung liegt etwa bei 1,2%. Wobei vor allem Frauen betroffen sind (60 - 70%). 80% aller Personen mit BPS sind in psychiatrischer oder psychotherapeutischer Behandlung. Diese Tatsache lsst den hohen Leidensdruck Betroffener erkennen. 10% aller Patienten in ambulanter Behandlung und 15% in stationrer erfllen die diagnostischen Kriterien fr eine BorderlinePersnlichkeitsstrung nach DSM-IV. In Deutschland stellen die Kosten fr eine stationre Behandlung 15% des Gesamtbudgets der psychiatrischen und psychotherapeutischen Einrichtungen dar (Bohus, 2002).

1.4 Die biosoziale Theorie: Zusammenspiel neurobiologischer und psychosozialer Faktoren

Aus Sicht der dialektischen Betrachtungsweise scheitert die PatientIn an der Synthese: Er nimmt die Wirklichkeit in einem begrenzten Bezugsrahmen von entweder-oder oder alles zugleich wahr, zugleich kann er sich zuknftige Vernderungen kaum vorstellen. Die Grnde fr diesen rigiden kognitiven Stil sind, dass sich tief verwurzelte, unvereinbare

Gefhle, Wnsche und Vorstellungen gegenberstehen. Um diese Gegenstze zu lsen und zu einer Synthese zu gelangen, muss der Patient sich ber sie erheben, seine paradoxe entweder-oder Position erkennen und so eine Transzendenz der Polaritt erreichen. (Linehan, 1996a) Die biosoziale Theorie sieht die Grundlage der Borderline-Persnlichkeitsstrung in der Unstimmigkeit der Emotionsregulation. Sie nimmt an, dass diesem Defizit biologische Dispositionen, psychosoziale Bedingungen sowie deren Wechselwirkungen im heranwachsenden Kind zugrunde liegen. Abbildung 1 verdeutlicht die Folgen des Wechselspiels schematisch.
Frhe Traumata Strung der Affektregulation (hohe Grundspannung) (starke Auslenkung) Neurobiologische Prdisposition

Hohe Dissoziationsneigung Positive Rckkopplung

Probleme des assoziativen Lernens

Dysfunktionale Grundschemata Inkompatible Schemata

Abbildung 1: Faktoren des

Mangelhafte psychosoziale Realittsorientierung

Wesentliche

Rckgriff auf dysfunktionale Bewltigungsstrategien (Selbstschdigung)

neurobehavioralen Entstehungskonzeptes der Boderline-Persnlichkeitsstrung (Bohus, 2002).

Psychosoziale Risikofaktoren im Rahmen der Strung sind vor allem weibliches Geschlecht bzw. die daran gebundene Sozialisierung, frhe Erfahrung sexueller Gewalt (60% der BPS-Patientinnen berichten von sexueller Gewalterfahrung in der Kindheit), krperliche Gewalt und Vernachlssigung durch primre Bezugspersonen, sowie Missachtung, Verzerrung und Bestrafung von Emotionen des Kindes durch die primre Bezugsperson. Entscheidend protektiv kann bezogen auf Vernachlssigung und frhe Gewalterfahrung eine weitere Bezugsperson wirken, die die Wahrnehmung der Betroffenen teilt und sie in ihren Emotionen besttigt (Bohus, 2002). Janna Stoll wird als Kind von ihrem Onkel sexuell missbraucht. Die traumatische Qualitt dieser Erlebnisse wird durch die Invalidierung ihrer Eltern verstrkt. Als sie als vierjhriges Mdchen von ihrer Mutter zum Gynkologen gebracht wird, der sie untersuchen soll, erlebt sie sich ausgeliefert und die Situation als traumatisch: Ich zitterte und hatte unglaubliche Angst [}. Beschmt hielt ich meine Hnde vor meine Genitalien. Als schlielich noch ein Mann mit weiem Kittel herein kam, fing ich an zu weinen. Ich wollte mich an meiner Mutter festklammern []. Sie gaben sich die Hand und begannen sich leise zu unterhalten. Ich

verstand kein Wort, somit wurde die Angst immer grer. [] meine Mutter nahm meine Hnde zur Seite und hielt sie fest. [ ] Der komplette Scheideneingang ist aufgescheuert und entzndet, sagte der Mann []. Janna spielt immer so heftig, lautete die kurze Erklrung meiner Mutter. [] Meine Mutter erlaubte einem Mann mich anzufassen. Sie schaute auch noch dabei zu. Das war das Allerschlimmste. (Stoll, 2002, p. 322) Die Bedeutung des invalidierenden Umfeldes im Rahmen der Entstehung der BorderlinePersnlichkeitsstrung ist ein nicht zu unterschtzender Faktor: BPS-Patienten waren oder sind hufig einer invalidierenden Umgebung ausgesetzt, welche neben biologischen Faktoren zu der Entwicklung einer emotionalen Fehlregulation beigetragen hat und diese auch aufrechterhlt. Kinder lernen unter entwertenden Umweltbedingungen nicht ihre emotionale Erregung richtig zu bewerten, zu steuern oder emotionale Belastungen auszuhalten und ihren eigenen Emotionen zu trauen. Spter als Erwachsene haben sie die BPS-Merkmale der entwertenden Umwelt bernommen und diskreditieren ihre eigenen Emotionen, oder setzen sich unrealistische Ziele und bestrafen sich eher bei Erreichung von Teilzielen, als sich zu belohnen. Bei Nichterreichen von Zielen folgt Selbsthass (Linehan, 1996a). Neben diesen psychosozialen Faktoren kommen auch genetische Komponenten zum tragen. So trgt die genetische Komponente laut Bohus (2002) bis zu 69% zur Varianzaufklrung bei. Trotz kritischer Wrdigung der zugrunde liegenden Studien, in denen versumt wurde, die Komorbiditt der untersuchten Patientinnen zu bercksichtigen, ist die genetische Bedeutung fr die Entwicklung dissoziativer Symptome gesichert. Jang et al. (1998) belegen 55% Varianzaufklrung der dissoziativen Symptomatik durch genetische Faktoren (Bohus, 2002). Auch die Strungen der Affektregulation kann laut verschiedener Forscherteams durch hirnanatomische, strukturelle Vernderungen bei BPS-PatientInnen mitbedingt sein (Bohus, 2002): limbische, paralimbische und neocortikal frontale Strukturen spielen eine bedeutende Rolle fr emotionale, motivationale und kognitive Verarbeitungsprozesse (siehe auch Kapitel 1.5 Neurokognitive Grundlagen). Chronischer Stress, erhebliche Verwahrlosungserlebnisse und traumatische Erfahrungen in der Kindheit knnen neurobiologische Reifungsprozesse stark beeintrchtigen.

1.5 Neurokognitive Grundlagen

Die genauen neurokognitiven Mechanismen der BPS sind noch nicht bekannt. Allerdings zeigen bildgebende Verfahren, dass Borderline-Patienten einen prfrontalen Hypometabolismus, sowie Unteraktivitt im Anterior Cingulate Kortex, im thalamischen Nucleus und im Nucleus caudatus aufweisen (de la Fuente et al., 1997). Zudem gibt es Anzeichen fr strukturelle Abnormalitten in prfrontalen Arealen (Lyoo et al, 1998). Patienten mit orbitofrontalen Lsionen zeigen behaviorale Disinhibition, affektive Dysregulation, Defizite in der sozialen Kognition und impulsives, antisoziales Verhalten (Blair

& Cipolotti, 2000). So lassen Beeintrchtigungen in der Affektregulation, Impulskontrolle und sozialen Bewusstheit bei Borderline-Patienten vermuten, dass die funktionale Integritt des orbitofrontalen Systems beeintrchtigt ist (Dinn et al., 2004). Allerdings haben Patienten mit orbitofrontalen Lsionen eher flache Emotionen, whrend BPS-Patienten eine intensive bzw. labile Emotionalitt aufweisen. Es knnte aber sein, dass das explosive Gefhlsleben vielmehr im Zusammenhang mit temporolimbischen Dysfunktionen steht (Dinn et al., 2004). OLeary et al. (1991) konnten zeigen, dass Borderline-Patienten Leistungsdefizite bei Aufgaben zu komplexen Gedchtnisfunktionen und zur visuellen Diskrimination aufweisen. hnliche Muster weisen Patienten mit Temporallappenepilepsie auf. Diagnostische Kriterien fr BPS umfassen fast die gleichen Merkmale wie das interiktale Verhaltenssyndrom. So vermuten Dinn et al. (2004), dass manche BPS-Patienten an einer temporolimbischen Epilepsie leiden knnten. Diese Befunde deuten sehr stark auf eine Funktionsstrung der rechtshemisphrischen frontotemporalen Regionen, was auch durch die Ergebnisse der neurokognitiven Studie von Dinn et al. (2004) besttigt wird. Diese Funktionsstrung, die sowohl das limbische System einschrnken, welches mit Emotionsverarbeitung im Zusammenhang steht, als auch frontale Bereiche, die fr Impulskontrolle und Inhibition zustndig sind, erklrt gut das emotionale Strungsbild der Borderline-Patienten: dysfunktionale Emotionsregulation.

2. Dialektisch-Behaviorale Therapie
Die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) wurde von Marsha M. Linehan in den 80er Jahren entwickelt, um suizidale Patienten mit einer Borderline-Persnlichkeitsstrung ambulant behandeln zu knnen. Bis dahin war die Therapie von Borderline-Patienten sehr schwierig. Viele Therapeuten fhlten sich mit der langwierigen ambulanten Behandlung berfordert, und so strmten die Patienten in stationre Einrichtungen. Die unspezifischen Behandlungen fhrten selten zu andauernden Symptomverbesserungen und hufig zu Therapieabbrchen. Die DBT hingegen wirkt effektiv auf Symptome der Borderline-Strung (Bosh, 2005; Hayes et al., 2004; Ebner-Priemer et al., 2007). Vor allem Hufigkeit und Schweregrad von parasuizidalem Verhalten, die stationre Aufenthaltsdauer, -frequenz und Anzahl der Therapieabbrche knnen gesenkt werden (Stiglmayr, 2001). Neuere Studien richten ihre Aufmerksamkeit auf die Wirksamkeit einer stationren DBT. Auch hier konnte die Effektivitt der Therapie nachgewiesen werden (Bohus et al., 2004; Bohus et al., 2000). Im Folgenden wollen wir die Dialektisch-Behaviorale Therapie vorstellen, ihren theoretischen Hintergrund skizzieren und die speziellen emotionsregulativen Anstze herausarbeiten.

2.1. Anmerkungen zur Person Marsha M. Linehan

Marsha M. Linehan wurde am 5. Mai 1943 in Tulsa, Oklahoma, geboren. Sie ist Professorin fr Psychologie, Vorsitzende der Psychiatry and Behavioral Sciences an der University of Washington und Direktorin der Behavioral Research and Therapy Clinics. Der Schwerpunkt ihrer wissenschaftlichen Arbeit liegt in der Entwicklung und Erforschung der Wirksamkeit der Anwendung verhaltenspsychologischer Modelle auf Patienten, die suizidal auffllig gewesen sind, auf Drogenabhngige und Patienten mit Borderline-Persnlichkeitsstrung.

2.2. Theoretische Grundlagen: Dialektische Theorie

Der Ursprung der dialektischen Sichtweise findet sich in den soziokonomischen Theorien von Marx und Engels. Die Verwendung dieser Weltsicht im Rahmen der TherapieEntwicklung ist mit der kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlungsmethode vereinbar. Allerdings sind bei genauerer Betrachtung die verwendeten Strategien den paradoxen Therapietechniken hnlicher als den verhaltstherapeutischen (Ermutigung zur Akzeptanz von Situationen, double-bind Aussagen zu pathologischem Verhalten, beilufige bertreibung von Bedeutungen von Ereignissen, etc.) (Linehan, 1996a). Marsha M. Linehan griff auf dieses theoretische Fundament im Rahmen ihrer Arbeit mit schwer gestrten, chronisch suizidalen Patienten zurck. Ein Bild soll das Spannungsfeld, in dem sich Therapeut und Patient im Rahmen der Therapie befinden, verdeutlichen: Stellen Sie sich eine Wippe vor: auf der einen Seite der Therapeut, auf der anderen der Patient. Whrend der Therapie kommt es stndig zu einem auf und ab. Das Ziel ist dabei gemeinsam zur Mitte und auf eine hhere Wippe zu gelangen. Folgende Elemente in der Therapie findet man in der dialektischen Theorie wieder: zum einen die Spannung in der Therapiesitzung, die Notwendigkeit Balance oder Synthese zu erreichen und die Kombination paradox anmutender therapeutischer Techniken, sowie, rckgreifend auf das Bild der Wippe, das Verstndnis der Enden der Wippe als These und Antithese und die Bewegung auf die Mitte zu als Weg zur Synthese. Die dialektische Weltsicht bercksichtigt das dynamische Prinzip der wechselseitigen Beziehungen und sieht die Realitt als System. Um dieses System zu analysieren, sollte die Beziehung der Teile auf das Ganze beachtet werden, sonst ist die Analyse nutzlos. Die Identitt wird relational gesehen, und das Ganze bestimmt die Grenzen der Teile. Diese ganzheitliche Betrachtungsweise umrahmt die relationale Sicht und bedeutet, dass ein Ding nicht ohne das andere existieren kann, denn es erhlt seine Eigenschaften durch die Beziehung zu den anderen, und die Interpretation der Eigenschaften bestimmt die Weiterentwicklung. Im Rahmen der dialektischen Weltsicht wird auch das Prinzip der Polaritt bercksichtigt: wie schon beschrieben wird die Realitt relational gesehen und nicht statisch. Sie besteht aus inneren, einander entgegen gesetzten Krften (These und Antithese), welche in form einer Integration (Synthese) in ein neues Paar entgegen gesetzter Krfte aufgelst werden. Es gibt

nicht die eine Wahrheit, sondern mehrere Wahrheiten, die nebeneinander stehen. Um wieder auf die BPS zurck zu kommen, knnte man sagen, dass jeder Dysfunktionalitt eine Funktion inne wohnt, und jede Verzerrung enthlt eine Wahrheit. Der Wandel in diesem Spannungsfeld ergibt sich durch die Spannung zwischen den Krften: So nimmt jede Person die Welt wahr, jedoch wird auch sie wahrgenommen durch die Welt. Fr die Therapeuten-Patienten-Beziehung bedeutet dialektisch ein Wandel, der durch berzeugungen hervorgerufen wird, indem die in der therapeutischen Beziehungen innewohnenden Gesetze genutzt werden. Der dialektische Ansatz schafft eine wertfreie, positive Atmosphre, unter anderem dadurch, dass davon ausgegangen wird, dass keine Ausgangsposition absolut wahr ist und der Patient nicht reduktionistisch betrachtet wird, sondern in seiner Ganzheit (Linehan, 1996a).

2.3 Strukturierung der Dialektisch-Behavioralen Therapie

Fr die Dialektisch-Behaviorale Therapie sollten mindestens zwei Jahre veranschlagt werden (Stiglmayr, 2001). Dem therapeutischen Prozedere unterliegt eine klare Struktur, die sowohl in den streng unterteilten Therapiephasen als auch in der hierarchischen Anordnung der Therapieziele und der Gestaltung der einzelnen Sitzungen zum Ausdruck kommt. Es gibt verschiedene Teile im Gesamtkonzept des Therapie-Settings wie Einzeltherapie, homogene vs. heterogene Gruppentherapie, Fertigkeitstraining und telefonische Beratung, die auch gleichzeitig bei einem Patienten durchgefhrt werden knnen (Linehan, 1996b). Am Fertigkeitstraining mssen im ersten Jahr der Behandlung alle Patienten teilnehmen. Das Fertigkeitstraining vermittelt diejenigen Strategien, die die dysfunktionalen Verhaltensweisen eines Borderline-Patienten ersetzen sollen. Hierbei ist es wichtig das Fertigkeitsrepertoire aufzubauen und zu strken. Die Umsetzung der Fertigkeiten ins alltgliche Leben bzw. die richtige Anwendung dieser finden in den Einzeltherapien statt (siehe unten). Beim Training werden nur die behavioralen Grundlagen vermittelt, die es dann gilt anzuwenden. Das Training findet in der Regel einmal wchentlich fr zwei Stunden in Gruppen von zwei bis acht Patienten statt. Ein weiterer wichtiger Bestandteil der Therapie ist die telefonische Beratung zwischen den psychotherapeutischen Sitzungen. Dies stellt eigentlich eine Besonderheit dar, denn bei anderen Therapieformen wird von solchen Manahmen strikt abgeraten. Aber gerade suizidgefhrdete Patienten bentigen regelmigen und intensiven Kontakt besonders in Krisensituationen. Die Telefonberatung verfolgt vor allem das Ziel, dass der Patient lernt, adquat um Hilfe zu bitten und die erworbenen Fertigkeiten im Alltag umzusetzen. Darber hinaus gibt es begleitende Therapien wie Pharmakotherapie, Berufsberatung, Selbsthilfegruppen oder auch stationre Behandlungen. Tabelle 2: Die einzelnen Behandlungsphasen der Dialektisch-Behavioralen Therapie:

Vorbereitungsphase: Aufklrung ber die Behandlung Zustimmung zu den Behandlungszielen Motivations- und Zielanalyse Erste Therapiephase: Reduktion von 1. suizidalem und parasuizidalem Verhalten 2. 3. therapiegefhrdetem Verhalten Verhalten, das die Lebensqualitt beeintrchtigt

Verbesserung von Verhaltensfertigkeiten: a) Achtsamkeit b) c) d) Zwischenmenschliche Fertigkeiten bewusster Umgang mit Gefhlen Stresstoleranz

Zweite Therapiephase: Bearbeitung des Posttraumatischen Stresssyndroms Dritte Therapiephase: Strkung der Selbstachtung Erreichen individueller Ziele

Das zentrale Element aller Therapieangebote ist aber natrlich die Einzeltherapie. Sie gliedert sich in verschiedene Behandlungsphasen (siehe Tabelle 2), die zwar eine chronologische Reihenfolge aufweisen, in der Praxis aber eher zirkulr behandelt werden. So gibt es Themen, die in allen Therapiephasen von Bedeutung sind und deswegen immer wieder angesprochen werden. Die Sitzungen finden gewhnlich einmal in der Woche statt, knnen aber auch zu Beginn der Behandlung, in Krisensituationen oder aus anderen Grnden zweimal wchentlich stattfinden. Die Dauer richtet sich nach den Anforderungen der jeweiligen Phase und nach den anstehenden Aufgaben (in der Regel 50 bis 110 Minuten). Wichtig bei den Einzelsitzungen ist die Wahl des Therapeuten. In der Praxis, vor allem im Klinikalltag ist es oft schwierig, dass sich der Patient den Therapeuten ganz unabhngig aussuchen kann. Allerdings sollten bei einer Zuweisung immer die Wnsche, die Vorgeschichte und etwaige Probleme des Patienten bercksichtigt und in einem Aufnahmegesprch abgeklrt werden. In der Vorbereitungsphase werden wichtige Grundlagen fr die darauf folgenden Sitzungen geschaffen, um die Abbruchquote zu reduzieren, die bei Borderline-Patienten besonders hoch ist (Linehan, 1996a). Vor allem dient diese Phase dazu, die Zusammenarbeit zu besttigen, das Strungsbild zu vermitteln und den Patienten ber Vorgehen und Mglichkeiten der Therapie aufzuklren, d.h. etwaige dysfunktionale Vorstellungen auf Seiten des Patienten aus dem Weg zu rumen. In der ersten Phase der Einzeltherapie werden dann die grundlegenden Fertigkeiten erlernt und dysfunktionale Strategien reduziert. Die einzelnen Therapieziele sind dabei hierarchisch geordnet, im Zentrum steht aber immer die hhere emotionale Belastbarkeit. Dies kann ber ein Jahr dauern und ist auch abhngig von der Bereitschaft der Patienten bzw. von der Art der Lebensqualitt einschrnkenden Verhaltensweisen, die es zu reduzieren bzw. zu ndern gilt. Besonderes Augenmerk ist auf die Reduktion von parasuizidalem und suizidalem

Verhalten zu richten. Es wird als inadquates Problemlseverhalten angesehen und sollte in Form einer Mikroanalyse genau erfasst und bearbeitet werden. Die Behandlung der posttraumatischen Belastungen beginnt aber erst in der zweiten Phase, wenn die wichtigsten Ziele der ersten Phase erreicht sind. Viele Patienten kommen mit einer zu schnellen Konfrontation mit einschneidenden Erlebnissen wie z.B. sexuellen Missbrauch nicht zurecht, und der Therapeut luft Gefahr, dass sich die selbstschdigenden und suizidalen Verhaltenweisen sogar noch verstrken, wenn die notwendigen Fertigkeiten und untersttzenden Manahmen noch nicht etabliert sind. Die Bearbeitung dieser Erfahrungen dauert lange, fr manche Patienten sogar das ganze Leben (Linehan, 1996a). Die dritte Phase nimmt Themen der ersten und zweiten wieder auf und vertieft sie. Es geht darum, das Selbstvertrauen zu strken und sich in seiner Wertschtzung vom Therapeuten unabhngig zu machen. Der Patient muss lernen, Probleme selbst zu lsen, sich aber auch in schwierigen Situationen an andere Menschen zu wenden.

2.4 Die therapeutischen Strategien

Der therapeutische Prozess der DBT ist in seiner Grundhaltung dialektisch, das bedeutet, dass ein Wechselspiel zwischen Gegenstzlichkeiten generiert wird, dessen Spannungsfeld die Entwicklung von Vernderungsprozessen frdert. Das Ziel ist eine schrittweise Auflsung und Synthese dieser Gegenstze. Vernderung kann erst geschehen, wenn die Realitt akzeptiert wird und Widersprche zugelassen werden. Diese dialektische Position des Therapeuten findet auf zwei Ebenen statt: In der Therapeuten-Patienten-Beziehung selbst und im Vermitteln dialektischer Verhaltensmuster. Die dysfunktionale Emotionsregulation eines Borderline-Patienten wird durch die jeweiligen Konsequenzen aufrechterhalten. Der Patient empfindet seine Situation somit als stimmig. Eine einseitige Betrachtungsweise seitens des Therapeuten wrde dem Patienten das Gefhl geben, dass seine subjektive Wahrnehmung kritisiert und somit negiert wird. Um das zu verhindern, muss der Therapeut das aktuelle Verhalten und die Realitt seines Patienten akzeptieren, ihm aber gleichzeitig neue emotionale Verarbeitungsstrategien erffnen. Diese Spannung zwischen Annehmen und Vernderung spiegelt sich in den Kernstrategien der Therapie wider: Validierung und Problemlsen/Vernderung. Fr den Patienten sind die dysfunktionalen Verhaltensweisen die Lsung von auf keinem anderen Weg beizukommenden Problemen, aus therapeutischer Sicht ist die Vernderung dieser Verhaltensmuster die eigentliche Lsung. Es ist wichtig, dass der Therapeut sich nicht nur auf die Vernderung der emotionalen Reaktionen konzentriert, wodurch dem Patient vermittelt wird, dass er seinen eigenen Emotionen nicht trauen kann. Eine stndige Invalidierung hat wiederum nur negative Emotionen zur Folge, die es ja eigentlich gilt zu modellieren. Andererseits ist auch eine zu starke Gewichtung auf das Akzeptieren der Verhaltensweisen contraproduktiv. Ein Gleichgewicht (Wippe) zwischen beiden Strategien ist

ntig. Ein DBT-Therapeut muss in der Lage sein, einen raschen, spielerisch wirkenden Wechsel zwischen diesen beiden Polen zu vollziehen (Stiglmayr, 2001, p. 9). Den beiden Strategien werden verschiedene Techniken zugeordnet. Die Validierungsstrategien bestehen aus Akzeptanz, Empathie und Reflexion, zu den Vernderungsverfahren zhlen Kontingenzverfahren, Exposition und kognitive Umstrukturierung wie auch das Training von Verhaltensfertigkeiten. Formale Kontingenzverfahren sind Regeln in der Therapie, die Konsequenzen fr bestimmte Verhaltensweisen festlegen, so z.B., dass der Patient eine festgesetzte Zeit lang keinen Alkohol mehr trinken darf, ansonsten bricht der Therapeut die Therapie ab. Verstrker spielen hierbei eine groe Rolle. Die Expositionstechniken wurden ursprnglich fr die Reduzierung angstbezogener Emotionen entwickelt, in der DBT aber auch auf andere Gefhle wie Schuld, Scham und Wut angewendet. Die Patienten werden Ereignissen unverstrkt ausgesetzt, die negative Gefhle hervorrufen, gleichzeitig werden automatische und dysfunktionale emotionale Reaktionstendenzen blockiert oder umgekehrt.

2.5 Fertigkeitstraining zur Emotionsregulation

Im Fertigkeitstraining werden vier Module vermittelt: Emotionsregulation, interpersonelle Kompetenz, Stresstoleranz und innere Achtsamkeit (Bohus, 2002). Fertigkeiten zur inneren Achtsamkeit stellen einen zentralen Bereich in der Dialektisch-behavioralen Therapie dar. Sie reprsentieren eine behaviorale Form der Zen-Meditation und Praktiken. Zu diesen gehren die drei Was-Fertigkeiten (Beobachten, Beschreiben, Teilnehmen) und die drei WieFertigkeiten (vorurteilsfreie Haltung, Konzentration auf eine einzige Sache, Effektivitt). Da die Dysregulation der Emotionen und groe Affektlabilitt die Hauptursachen des problematischen Verhaltens von Borderline-Patienten sind, fllt der Emotionsregulation in allen vier Modulen besondere Gewichtung zu. Fertigkeiten der inneren Achtsamkeit im Hinblick auf Emotionsregulation bedeuten wertfreies Beobachten, Beschreiben und Zulassen der Emotionen, ohne sie zu beurteilen, zu inhibieren oder von ihnen abzulenken. Die Stresstoleranzfertigkeiten konzentrieren sich auf das Ertragen belastender Emotionen ohne Impulshandlung und sekundre negative Emotionen, um unvermeidbare Krisen zu berleben und das Leben anzunehmen, wie es ist. Whrend Emotionsregulationsfertigkeiten auf das Verndern der belastenden Emotionen selbst abzielen. Da Strategien, die gut am Beginn einer belastenden Situation wirken, beim Regulieren von bereits entfalteten Gefhlen aber versagen knnten, unterscheidet die DBT verschiedene Abschnitte im Verlauf des emotionalen Prozesses (siehe Tabelle 3). Das gleiche gilt fr die Intensitt der entstandenen Emotionen. Tabelle 3: Aufgaben zur Emotionsregulation (Linehan, Bohus & Lynch, 2007, p. 588)

Zeitpunkt A. Emotionale Vulnerabilitt

Regulationsprozess Biologische Vernderung Kontextvernderung Situationsselektion/-modifikation Entwicklung der Aufmerksamkeit Vernderung der Situationsbewertung Vernderung der Konsequenzerwartungen Vernderung der Reaktionsbewertung Physiologische Reaktionsmodulation Behaviorale Reaktionsmodulation Reaktivitt auf Emotionsvernderungen

B.

Emotionaler Reiz

C. Niedrige emotionale Reaktionstendenz

D. E.

Hohe emotionale Reaktion

Emotionale Nacheffekte

Emotionale Strungen sind meistens durch eine hohe negative und eine niedrige positive Emotionalitt gekennzeichnet (abgesehen von manischen Phasen). Um die negativen Emotionen zu regulieren, ist ein erster wichtiger Schritt die Vulnerabilitt fr negative oder belastende Emotionen herunterzuschrauben und die fr positive herauf. Mit Vulnerabilitt ist sowohl die Sensibilitt fr als auch die Intensitt von Reaktionen auf emotionale Stimuli gemeint. Hier kann Vernderung auf zweierlei Arten geschehen: biologische Vernderung und Kontextvernderung. Ersteres bezieht sich auf Verhaltensweisen, die die biologische Homostase beeinflussen, so z.B. ausgewogene Ernhrung, Drogenabstinenz, gesunde Schlafgewohnheiten, regelmige Bewegung. Bei der Kontextvernderung geht es vor allem um das Vermeiden von negativen Ereignissen und das Aufsuchen von positiven. Da BPSPatienten eine starke Tendenz haben, sich traumarelevanten Stimuli auszusetzen und sich unwrdig zu fhlen, sind sie besonders anfllig fr ein negatives Umfeld. Beide Arten der Vernderung reduzieren die Vulnerabilitt fr einen negativen emotionalen Zustand (Stiglmayr, 2001). Ein weiterer Schritt zur Emotionsregulation ist das Verndern der emotionalen Stimuli. Dies kann geschehen, indem Situationen, die emotional problematisch sind, von vornherein eliminiert, reduziert oder vermieden werden. Eine andere Mglichkeit wre die Aufmerksamkeit auf Elemente zu richten, die inkongruent mit der negativen Interpretation der Situation sind, um so von negativen emotionalen Reizen loszukommen. Zustzlich lernen Patienten durch DBT-Fertigkeiten im Rahmen der Analyse und Korrektur von Situationsbewertungen, ihre Annahmen, Interpretationen und Sorgen strikt von den eigentlich wahrgenommenen Fakten zu trennen (checking the facts). Dadurch wird die Interpretation der Situation als solche verndert. Emotionen sind an Handlungsentwrfe gekoppelt. Gerade Borderline-Patienten haben groe Schwierigkeiten solche Reaktionstendenzen zu inhibieren. Die DBT hat eine Reihe von Stresstoleranzfertigkeiten, die an diesem Punkt ansetzen. Besonders problematisch ist der Aspekt der verstrkenden Konsequenzen. Als Mittel wird hier die operante Kondition eingesetzt. So sollen kurzfristige und langfristige negative Konsequenzen einer problematischen emotionalen Reaktion bzw. die entsprechenden positiven Konsequenzen

einer vernderten Reaktion ins Bewusstsein gebracht werden. Knnen die aufkommenden negativen Emotionen nicht verhindert werden, kommen die DBT-Fertigkeiten zur Realittsakzeptanz zum Zug, indem die Bewertung einer negativen Emotion als untolerierbar und unfreiwillig verndert wird. Die aktuell erlebten Emotionen werden vollkommen akzeptiert und willentlich erfahren: [] nehmen Sie die Emotion wie sie ist, lassen Sie diese auftauchen, anfluten und beobachten Sie, wie sie von Ihnen Besitz ergreift, um schlielich wieder abzufluten (Radikale Akzeptanz) (Bohus, 2002, p. 93). Ein weiterer Aspekt im emotionalen Prozess stellt die emotionale Reaktion dar. Bei Borderline-Patienten sind hufig die adquaten primren Handlungsentwrfe blockiert. Stattdessen werden sekundre Gefhle aktiviert, die dann zu Handlungen fhren (aus Wut wird Scham, die sich in Unterwrfigkeit ausdrckt). Begleitet werden die Handlungen durch ein sehr hohes physiologisches Arousal. Dieses lsst sich durch die so genannten TIPFertigkeiten runterregulieren, die auf das autonome Nervensystem einwirken. Ein weiterer Ansatz ist seinen Emotionen entgegen zu handeln. D.h. genau die gegenteilige Handlung auszufhren, welche eigentlich, emotional gesehen, intendiert ist. Dadurch werden alle physischen Reaktionen, die eine Handlung begleiten (viszerale Reaktionen, Krpersprache, Gesichtsausdruck und Bewegung), verndert. Dieser physische Zustand aktiviert wiederum die korrespondierenden Gefhle. Abschlieend noch ein paar Worte zu den emotionalen Nachwirkungen auf Aufmerksamkeit, Gedchtnis und logisches Denken, die den letzten Abschnitt im Emotionsprozess bilden. Es gibt primre Gefhle (emotionale Reaktionen auf Ereignisse) und sekundre Emotionen (Reaktionen auf die eigenen Gefhle & Gedanken). Ein Problem der Borderline-Patienten ist es, dass sie auf negative Emotionen mit sekundren wie Schuld, Scham und Wut reagieren, die die eigentlichen Gefhle unterdrcken oder verzerren und somit einer Problemlsung im Wege stehen. Hierbei handelt es sich um einen Teufelskreis, der nur unterbrochen werden kann, wenn die primren Emotionen identifiziert und benannt werden knnen. Primre emotionale Reaktionen zu identifizieren wird erleichtert, wenn folgende Aspekte benannt und beschrieben werden knnen: (1) das Ereignis, das die Emotionen auslst; (2) die Interpretation des Ereignisses, die die Emotionen auslst; (3) die phnomenologische Erfahrung der Emotion, wie krperliche Empfindungen; (4) das mit der Emotion verbundene Ausdrucksverhalten und (5) die Folgen einer Emotion fr das eigene Verhalten.

3. Literatur
American Psychiatric Association. (1991). DSM-IV options book: Work in progress. Washington, DC: Author. Anders, B. (2004). Ich heie Berit und habe eine Boderline Strung. Protokoll einer Selbstfindung. Dsseldorf, Zrich: Walter. Blair, R.J.R., Cipolotti, L., (2000). Impaired social response reversal. A case of acquired sociopathy. Brain, 123, 1122 1141. Bohus, M. (2002). Borderline-Strung. Gttingen: Hogrefe.

Bohus, M., Haaf, B., Simms, T., Limberger, M.F., Schmahl, C., Unckel, C., Lieb, K. & Linehan, M.M. (2004). Effectiveness of inpatient dialectical behavioral therapy for borderline personality disorder: a controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 42, 487499. Bohus, M., Haaf, B., Stiglmayr, C., Pohl, U., Bhme, R. & Linehan, M. (2000). Evaluation of inpatient Dialectical-Behavioral Therapy for Borderline Personality Disorder a prospective study. Behavior Research and Therapy, 38, 875 887. Bosh, van den, L.M.C., Kroeter, M.W.J., Stijnen, T., Verheul, R. & Brink, van den W. (2005). Sustained efficacy of dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder. Behavior Research and Therapy, 43, 1231 1241. Dinn, W.M., Harris, C.L., Aycicegi, A., Greene, P.B., Kirkley, S.M. & Reilly, C. (2004). Neurocognitive function in borderline personality disorder. Progre in Neuro-Psychopharmakology & Biological Psychiatry, 28, 329 341. Ebner-Priemer, U.W., Welch, S.S., Grossman, P., Reisch, T., Linehan, M.M. & Bohus, M (2007). Psychophysiological ambulatory assessment of affective dysregulation in borderline personality disorder. Psychiatry Research, in press. Fuente, de la, J.M., Goldman, S., Stanus, E., Vizuete, C., Morlan, I., Bobes, J. & Mendlewicz, J., 1997. Brain glucose metabolism in borderline personality disorder. Journal of Psychiatric Research 31, 531 541. Hayes, S.C., Masuda, A., Bissett, R., Luoma, J. & Guerrero, L.F. (2004). DBT, FAP, and ACT: How empirically oriented are the new behavior therapy technologies? Behavior Therapy, 35, 35 54. Lau, H. (2003). Cutting. Texte von mir zu unterschiedlichen Dingen. [On-line]. Verfgbar unter: http://home.debitel.net/user/hannes.lau/Borderline/Cutting.htm [30.05.2007]. Linehan, M.M. (1996a) Dialektisch-Behaviorale Therapie der Boderline-Persnlichkeitsstrung. Mnchen: CIP- Medien. Linehan, M.M. (1996b). Trainingsmanual zur Dialektisch-Behavioralen Therapie der BoderlinePersnlichkeitsstrung. Mnchen: CIP- Medien. Linehan, M.M., Bohus, M. & Lynch, T.R. (2007). Dialectical Behavioral Therapy for pervasive emotion dysregulation: Theoretical and practical underpinnings. In Gross, J. (Hrsg.), Handbook of Emotion Regulation (S. 581 599). Guilfort press: NY. Lyoo, I.K., Han, M.H., Cho, D.Y., 1998. A brain MRI study in subjects with borderline personality disorder. Journal of Affectional Disorder, 50, 235 243. OLeary, K.M., Brouwers, P., Gardner, D.L., Cowdry, R.W., 1991. Neuropsychological testing of patients with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 148, 106 111. Stiglmayr, C. (2001). Die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) der Borderline-Strung. PsychotherapeutenFORUM, 5, 5-13. Stoll, J. (2002). Auf der Spur der Schattenschwester: Erfahrungen einer Borderline-Patientin (1. Aufl.). Berlin: Frieling.

3. 1. Weiterfhrende Literatur
Lieb, K., Zanarini, M.C., Schmahl, C., Linehan, M.M. & Bohus, M. (2004). Borderline personality disorder. Lancet, 364, 453 61. Linehan, M.M. (2000). Commentary on Innovations in Dialectical Behavior Therapy. University of Washington. Robins, C.J. (1998). A Dialectical Behavior Therapy - Perspective on the Case of Anna. Duke University Medical Center.

Kapitel 6 Schematherapie nach Jeffrey E. Young

Karin Walsberger und Daniela Tschann

6.1. Einleitung
Die Schematherapie wurde von Jeffrey E. Young im Hinblick auf schwer behandelbare Persnlichkeitsstrungen und andere komplexe Probleme entwickelt. Sie verbindet bewhrte Methoden der kognitiven Verhaltenstherapie mit Elementen anderer bewhrter Therapieverfahren (Young, Klosko & Weishaar, 2005). Zu dem neuen Modell gehrt auch die Erweiterung um die Entwicklungsthemen (Wie sind die Schemata entstanden?), die in der Kognitiven Therapie immer noch fehlen (Berbalk, 2003). Es wird weiters besprochen, wie man den Teufelskreis selbst schdigender Verhaltensmuster (Lebensfallen genannt) durchbrechen kann, die sich z.B. in unbefriedigenden Beziehungen, einem unbegrndeter Mangel an Selbstachtung oder im Gefhl, ein unerflltes Leben zu fhren, zeigen. All diese Probleme kann man lsen, indem man die Botschaften verndert, die man verinnerlicht hat. (Young & Klosko, 2006).

6.2. Entwicklung der Schematherapie

Jeffrey E. Young entwickelte die Schematherapie als systematischen Versuch, die kognitive Verhaltenstherapie zu erweitern, indem er Techniken verschiedener anderer Therapieschulen in die Arbeit einbezog. Die Schematherapie wurde zur Behandlung chronischer charakterologischer Aspekte von Strungen entwickelt, d.h. nicht akuten psychiatrischen Symptomen. Sie hat sich bei der Behandlung chronischer Depressionen / Angststrungen wie auch bei der Behandlung von Essstrungen, schwierigen Paarbehandlungen und langjhrigen Schwierigkeiten sehr bewhrt. Die Schematherapie hilft den Patienten und Therapeuten, chronische Probleme zu verstehen und auf verstndliche Weise darzustellen. Das Modell verfolgt diese Schemata von der frhen Kindheit bis in die Gegenwart des Patienten, wobei besonderes Augenmerk auf die zwischenmenschlichen Beziehungen des Patienten gerichtet wird. Es vermittelt den Patienten die Fhigkeit, die Schemata zu erkennen, diese zu bearbeiten und schlielich aufzugeben. Der Therapeut untersttzt den Patienten, die frhen maladaptiven Schemata mit kognitiven, affektiven, verhaltensbezogenen und interpersonellen Strategien zu bekmpfen. Mittels begrenzter nachtrglich elterlicher Frsorge (s. Pkt. 6.6.2.4) werden dem Patienten die in der Kindheit zu kurz gekommenen Bedrfnisse teilweise erfllt. (Young, Klosko & Weishaar, 2005)

6.3. Definition der Schematherapie

Die allgemeine Definition der Schematherapie bezieht sich auf kognitiv-behaviorale, bindungstheoretische, psychodynamische und emotionszentrierte Anstze und wurde entwickelt, um chronifizierte emotionale Probleme (charakterologische Strungen) von Einzelnen und von Paaren zu behandeln. Weiters nimmt die Schematherapie bedeutsame Ursprnge in der Kindheit und Jugend an.

6.3.1. Youngs Definition von Schema

Youngs Schema ist ein umfassendes (Lebens-)Thema oder (Verhaltens-) Muster bestehend aus Erinnerungen, Gefhlen, Kognitionen und Krperempfindungen. Es bezieht sich auf die eigene Person und auf die Beziehung zu anderen und wird whrend der Kindheit oder Jugend entwickelt. Ausgearbeitet wird das Schema whrend der gesamten Lebensspanne und ist in bedeutsamem Mae einschrnkend oder dysfunktional. Die nachfolgende Abbildung 1 soll die Entwicklung eines Schemas von Eltern und ihrem Kind verdeutlichen: Mgliche Schemaentwicklung eines 7-jhrigen Jungen: Zuerst findet eine explorative Handlung des Jungen statt, was im Grunde eine wichtige und gesunde Strebung ist. Er klettert in der Schulpause auf einen sehr hohen Baum. Die Lehrerin sieht es und weist ihn vor der Klasse zurecht. Als er nach Hause kommt ist er auerdem mit Vorhaltungen der Eltern konfrontiert, die die Sache sehr stark dramatisieren. Er htte ja runterfallen und tot sein knnen. Dies alles bringt ihn dazu, Katastrophengedanken aufzubauen und in der Folge wird er Angst davor haben, jemals wieder auf einen Baum zu klettern. Das Schema entsteht daher erst durch Sozialisation und problematische Reaktionen auf sein Verhalten. Auch bei den Eltern baut sich ein Schema auf. Sie frchten sich davor, dass ihr Junge die Gefahren des Lebens nicht erkennt, was auch bei ihnen die Angst verstrkt und Katastrophengedanken hervorbringt. Daher werden sie versuchen, entweder selbst Handlungen zu vermeiden, die ihr Kind in Gefahr bringt und/oder sie versuchen das Kind davon abzuhalten, sich in Gefahr zu bringen.

Kind (Erfahrung): Explorative Handlungen Probleme (Tadel von der Schule) Vorhaltungen durch Eltern Katastrophengedanken Angst

Eltern (emotionales Schema): Gedanken an explorative Handlungen Angst Katastrophengedanken Vermeiden von Handlungen

Abbildung 1: Beispiel Schemata (Lammer, 2007, S. 76).

Der Aufbau der Therapie basiert auf den Sulen der Schematherapie (s. Abb. 2): Beginnend mit der elterlichen Frsorge und gefolgt von Kernbedrfnissen in der Kindheit, Jugend und im Erwachsenenalter, ergeben sich daraus frh erworbene hinderlichere Schemata, die wiederum von dem Versuch der Schemabewltigung geleitet werden. Dies geschieht entweder durch Erdulden, Vermeiden oder durch Kompensation. Dabei ergeben sich, je nach Person unterschiedlich verschiedene Reaktionsmuster und Schematamodi, die angewendet werden. Folglich sollte es zur Schemaheilung und Integration der Modi kommen, was in weiterer Konsequenz zum Abbau der Schema erhaltenden Verhaltensmuster fhren sollte.

Abbildung 2: Die Sulen der Schematherapie (Berbalk, 2006).

6.3.2. Frhe maladaptive Schemata

Frhe maladaptive Schemata sind ein Resultat langjhriger negativer Erfahrungen im Zusammenhang mit nahe stehenden Personen. Whrend positive und stabile Interaktionen eine lebenslange Ressource bilden, stellen frhe maladaptive Schemata eine lebenslange Vulnerabilitt fr Belastungssituationen dar (Young, Klosko & Weishaar, 2003). Frhe maladaptive Schemata waren angemessene Haltungen in der Kindheit. Sie zeichnen sich durch groe Rigiditt aus, sind oft verbal nicht reprsentiert und haben den Adaptationswert verloren! Je gravierender das Schema, desto strker ist der negative Affekt, wenn dieses Schema aktiviert wird. (Young, Klosko & Weishaar, 2005)

6.3.3. Ursprnge der Schemata

Der Ursprung jedes Schemas sind zentrale emotionale Bedrfnisse. Dies sind sichere Bindungen zu anderen Menschen (dies schliet Sicherheit, Stabilitt, nhrende Zuwendung

und akzeptiert werden ein). Weiters beinhaltet es Autonomie, Kompetenz, Identittsgefhl und die Freiheit, berechtigte Bedrfnisse und Emotionen auszudrcken. Dazu gehren auch Spontaneitt und Spiel, realistische Grenzen setzen und selbst die Kontrolle innehaben. Weitere Reaktionen auf gesunde Bedrfnisse (frhe Erlebnisse) wie z.B. schdigende Nichter-fllung von Bedrfnissen, Traumatisierung oder Viktimisierung, zu viel des Guten, selektive Internalisierung oder die Identifikation mit wichtigen Bezugspersonen knnen zu maladaptiven Schemata fhren. Letztendlich knnte man auch noch das emotionale Temperament (z.B. labil vs. nichtreaktiv, etc.) als Quelle betrachten.

6.3.4. Schemadomnen und frhe maladaptive Schemata

Young hat in seiner Arbeit 18 Subdomnen identifiziert, die fnf allgemeinen Kategorien emotionaler Bedrfnisse zugeordnet sind (s. Tab. 1). Tabelle 1: Unterteilung der 5 Domnen, die wiederum 18 Subdomnen (Schema) beinhalten (Young, Klosko & Weishaar, 2005, S. 260 ff) Domne I. Abgetrenntheit und Ablehnung Schema
1. Verlassenheit / Instabilitt 2. Misstrauen / Missbrauch 3. Emotionale Entbehrung 4. Unzulnglichkeit / Scham 5. Soziale Isolierung / Entfremdung 6. Abhngigkeit / Inkompetenz 7. Anflligkeit fr Schdigungen oder Krankheiten 8. Verstrickung / Unentwickeltes Selbst 9. Versagen 10. Anspruchshaltung / Grandiositt 11. Unzureichende Selbstkontrolle / Selbstdisziplin

II. Beeintrchtigung von Autonomie und Leistung

III. Beeintrchtigungen im Umgang mit Begrenzungen

IV. Fremdorientiertheit

V. bertriebene Wachsamkeit und Gehemmtheit

12. Unterwerfung 13. Selbstaufopferung 14. Streben nach Zustimmung und Anerkennung 15. Negativitt / Pessimismus 16. Emotionale Gehemmtheit 17. berhhte Standards / bertrieben kritische Haltung 18. Bestrafen

Domne IV: Fremdorientiertheit Schema: Unterwerfung, Selbstaufopferung, Streben nach Zustimmung Fallbeispiel Ivy, dass das Schemakonzept nher veranschaulicht (Young, Klosko & Weishaar, 2005, S. 193):

Eine junge Frau namens Ivy kommt zur Schematherapie. Sie fhlt sich in vielerlei Hinsicht frustriert und unglcklich. Das Muster ist immer das gleiche: in ihrer Familie, in ihrem Liebesleben, im Beruf und im Umgang mit Freunden bernimmt sie stets eine frsorgliche Rolle und stellt sich selbst als bedrfnislos dar. Sie bringt dies in dem Satz zum Ausdruck: Ich sorge fr alle, aber niemand sorgt fr mich. Sie ist depressiv, erschttert, erschpft und unzufrieden. In der Einschtzungsphase kommt Ivy mit dem Therapeuten zusammen zu der berzeugung, dass bei ihr das Schema Selbstaufopferung (IV. Domne: Fremdorientiertheit) besteht. Ihr wichtigster Bewltigungsstil ist, sich in ihr Schema zu fgen. Sie sorgt fr andere, lsst aber nicht zu, dass andere sich entsprechend um sie kmmern. Ivy trifft sich alle paar Wochen mit ihrem besten Freund Adam zum Abendessen. Diese Begegnungen verlaufen immer nach dem gleichen Muster: Adam fragt, Ivy, wie es ihr inzwischen ergangen ist, und Ivy gibt ihm daraufhin eine kurze, positive Antwort, die im Grunde nichts weiter beinhaltet als: Alles ist in bester Ordnung. Dann fragt Ivy Adam, wie es ihm ergangen ist. Adam kommt daraufhin auf ein Problem zu sprechen, mit dem er sich gerade herumschlgt, und dann sprechen beide fr den Rest des Abends ber dieses Thema. Warum teilt Ivy ihrem Freund nichts mit, was fr sie wichtig ist? Die Antwort lautet, dass die Fragen des Freundes bei ihr das Schema Selbstaufopferung aktivieren. Ivy fhlt sich schuldig und egoistisch, wenn sie ber sich selbst spricht. Sie versucht, mit der Aktivierung des Schemas fertig zu werden, indem sie schnell eine Nicht-Antwort gibt und dann das Gesprch wieder auf Adams Probleme lenkt. Ivy fhlt sich nach einer solchen Begegnung emotional vernachlssigt. (Bei fast allen Patienten mit dem Schema Selbstaufopferung besteht in Verbindung damit auch das Schema Emotionale Entbehrung).

6.4. Drei maladaptive Bewltigungsstile

Um die aufgebauten Schemata zu verarbeiten bedienen sich die Personen mehrerer Arten von Bewltigung. Das hinderliche Schema (d.h. die Gedchtnisstruktur) bleibt dabei unverndert. Die Bewltigungsstile Schemaerdulden, Schemavermeidung und Schemakompensation variieren hierbei in der Strke, der Form und der Kombination. Bei der berkompensation versuchen die Personen das genaue Gegenteil von dem zu tun was sie eigentlich wollen (Fremdorientiertheit aber extreme Selbstndigkeit) whrend sie bei der Vermeidung versuchen, ihr Leben so zu fhren, dass das Schema nie aktiv wird. Das heit sie vermeiden Gedanken und Gefhle, die mit dem Schema verbunden sind. Der dritte Bewltigungsstil ist das Sich-Fgen oder auch Kapitulation. Wenn sich Personen fgen bedeutet das, dass sie das Schema als wahr betrachten. Sie versuchen nicht es zu vermeiden oder zu bekmpfen. (Young & Klosko, 2005)

Young, Klosko und Weishaar (2003) erklren die teilweise entgegen gesetzte Reaktionen von Personen mit Persnlichkeitsstrungen auf Situationen (bei gleichzeitig sehr hnlichen Grundannahmen) ber diese drei zentralen Strategien: Beispiel: Fremdorientiertheit berkompensation: Die Person verhlt sich sehr selbstndig, mchte alles alleine tun und entscheiden. Sie verhlt sich sehr egoistisch und die Meinung anderer ist ihr total egal. Das Verhalten ist damit dem Schema entgegengesetzt. Vermeidung: Ein kaltes, gefhlloses, distanziertes, betont eigenstndiges Verhalten kann dazu eingesetzt werden um sich von Gefhlen der Abhngigkeit und Unterwerfung fernzuhalten. Kapitulation: sich, handelt selbst aufopfernd und ist in ihrer eigenen Meinungsbildung von den Ansichten anderer abhngig und richtet sich stark danach. Die Person verhlt sich dem Schema entsprechend. Sie unterwirft

6.5. Schemamodi
Nach Young, Klosko und Weishaar (2005, S. 75) wird ein Schemamodus wie folgt definiert: Als Schemamodus werden jene adaptiven wie maladaptiven Schemata oder Schemaoperationen bezeichnet, die bei einem Menschen in einem konkreten Augenblick aktiv sind. Dies bedeutet, dass ein Schemamodus die Gruppierung von Schemata bezeichnet, die nicht nur zur gleichen Zeit aktiv sind, sondern auch einen einzigen momentanen personalen Gesamtzustand ausmachen, whrend andere Modi und ihnen zugehrige Zustnde nicht gleichzeitig aktiv sein knnen. Es findet ein regelmig rascher und hufiger Wechsel von Gesamtzustnden im Fluss der Auseinandersetzung mit dem wahrgenommen Anforderungen statt. Schwer ertrgliche Zustnde ergeben sich fr den Einzelnen und dessen Umgebung, wenn schnelle unkontrollierbare Wechsel zwischen dysfunktionalen Schemamodi erfolgen oder diese lange andauern. (Berbalk, 2006) Demzufolge werden sie dann aktiviert, wenn bestimmte maladaptive Schemata oder Bewltigungsreaktionen in Form von belastenden Emotionen, Vermeidungsreaktionen oder selbst schdigenden Verhaltensweisen zum Ausdruck gelangt sind (Young, Klosko & Weishaar, 2005).

6.5.1. Entwicklung des Moduskonzeptes

Das Konzept der Schemamodi entstand aus der Arbeit mit Borderline Patienten. Allerdings wenden Young und seine MitarbeiterInnen sie auch auf andere diagnostische Kategorien an.

Eines der Probleme die bei der Anwendung des Schemamodells auf Borderline Patienten war, dass eine Vielzahl von Schemata und Bewltigungsreaktionen bestand, und somit eine Therapie erschwerte. Z.B. wenn man einem Borderline Patienten einen Young Schema Questionnaire (YSQ, Young und Brown, 2001; s. Pkt. 6.8.1) vorlegt, ist es keine Seltenheit, dass in fast allen darin erfassten Schemata hohe Punktewerte erreicht werden. Aufgrund dessen wurde beschlossen, verschiedene Schemata zusammen zu fassen, welche es erleichtern, besser mit ihnen umgehen zu knnen. Ein Unterschied zwischen gesunden Menschen und solchen mit starken Strungen liegt in der Wirksamkeit des Modus gesunder Erwachsener (s. Pkt. 6.5.2). Dieser ist zwar bei uns allen vorhanden, jedoch bei psychisch stabilen Menschen strker und hufiger aktiviert bzw. vermag er auch dysfunktionale Modi abschwchen. Z.B. wenn psychisch gesunde Menschen sich ber etwas rgern, knnen sie es zumeist verhindern, dass die Gefhle und Verhalten auer Kontrolle geraten. Hingegen haben Borderline Patienten einen sehr schwach ausgeprgten Modus gesunder Erwachsener, der in diesem Falle den Modus verrgertes Kind (s. Pkt. 6.5.2) aktiviert. Somit fehlt hier das innere Gleichgewicht dem entgegenzusteuern und der rger nimmt Besitz von der gesamten Persnlichkeit des Patienten. (Young & Klosko, 2005)

6.5.2. Zehn Schemamodi

Young und seine MitarbeiterInnen haben zehn Schemamodi identifiziert, die nach ihrer zeitlichen und inhaltlichen Entstehung dem Erleben der Person als Kind, dem dysfunktionalen Bewltigungstil, dem schdigend erlebten frheren Verhalten der Eltern (dysfunktionale-Eltern-Modi) und dem gesunden Verhalten als erwachsene Person zugeordnet werden knnen, die wiederum mit bestimmten Schemata und Bewltigungsstilen verbunden sind. (Berbalk, 2006) Die Kind-Modi (Child) sind angeboren und sind bei allen Menschen zu finden. Dazu gehren: verletzbares Kind, verrgertes Kind, impulsives/undiszipliniertes Kind und glckliches Kind. Zu den Dysfunktionalen-Bewltigungs-Modi (Maladaptive Coping) gehren, bereitwillig Sich-Ergebender, berkompensation (s. Pkt. 6.4). Die zwei Dysfunktionalen Eltern-Modi (dysfunctional Parent) strafende und fordernde Elternteile sind den elterlichen Erziehungseinflssen unterworfen. Der letzte Modus ist der bereits erwhnte gesunde Erwachsene (Healthy Adult) der auch als Ergnzung des Modus frsorglicher Eltern steht. Gerade in der Therapie distanzierte Beschtzer und berkompensierender. Diese Modi entsprechen den drei Bewltigungsstilen Sich-Fgen, Vermeiden und

wird versucht ihn zu strken, indem man dem Patienten beibringt, auf die brigen Modi einzuwirken oder sie zu heilen. (Young, Klosko & Weishaar, 2005) Diese Schemamodi stellen Verhaltens- und Bewusstseinszustnde des Patienten dar, in denen er sich abwechselnd zu verschiedenen Zeitpunkten befindet. In jedem Modus sind andere Schemata aktiviert und daher vordergrndig. All dies macht dem augenblicklichen Zustand des Patienten fr eine mageschneidert therapeutische Intervention notwendig. (Young, Klosko & Weishaar, 2005)

6.6. Schemaeinschtzung und -vernderung

Die Schematherapie besteht aus zwei Phasen: In der ersten Phase hilft der Therapeut dem Patienten, seine Schemata zu identifizieren, deren Ursprnge in der Kindheit oder Adoleszenz zu verstehen und eine Verbindung zwischen den Schemata und aktuellen Problemen aufzuzeigen. In der Vernderungsphase verbindet der Therapeut kognitive, erlebensbasierte, verhaltensbezogene und interpersonelle Strategien mit dem Ziel, die Schemata zu heilen und die maladaptiven Bewltigungsstile durch angenehmere Verhaltensweisen zu ersetzen. (Young, Klosko & Weishaar, 2005)

6.6.1. Die Phase der Einschtzung und Edukation

Die Hauptziele der ersten Phase der Schematherapie sind: Identifikation dysfunktionaler Lebensmuster Identifikation und Aktivierung frher maladaptiver Schemata Verstehen der Ursprnge der Schemata in der Kindheit und Jugend Identifikation bevorzugter Bewltigungsstile und reaktionen Einschtzung des Temperaments Zusammenfassung: die Entwicklung eines Fallkonzeptes

(Young, Klosko & Weishaar, 2005, S. 101) Die einzelnen Schritte ergeben nachfolgendes Bild: Der Therapeut hilft dem Patienten seine Schemata zu identifizieren und deren Ursprnge in der Kindheit und Adoleszenz zu verstehen. Dabei fhrt man den Patienten in die Welt der Schematherapie ein. Das Selbsthilfebuch Reinventing Your Life (Young & Klosko, 1994) soll den Patienten bei seinem Bemhen untersttzen. Er lernt, seine maladaptiven Bewltigungsstile zu erkennen und zu sehen, wie seine Bewltigungsreaktionen der Erhaltung seiner Schemata dienen. Ansonsten werden Patienten ber ihre primren

Schemamodi aufgeklrt und dabei wird geholfen zu beobachten, wie sie von Modus zu Modus wechseln. Die Einschtzung ist facettenreich: ein Lebensgeschichte-Interview, mehrere Schema Fragebgen, Selbstbeobachtungsaufgaben und Imaginationsaufgaben, die Patienten dabei helfen, emotionale Verbindungen zwischen ihren aktuellen Problemen und den damit zusammenhngenden Kindheitserlebnissen herzustellen. Am Ende dieser Phase haben Therapeut und Patient einen umfassenden und ausfhrlichen schemafokussierten Behandlungsplan gemeinsam erarbeitet. (Young & Klosko, 2005)

6.6.2. Die Phase der Vernderung

Ein Schematherapeut folgt keinem strengen Protokoll, sondern kombiniert flexibel kognitive, erlebensbasiert, verhaltensbezogene sowie interpersonelle Strategien, je nach Bedrfnissen des Patienten in einer bestimmten Sitzung (Young & Klosko, 2005). Ziel der Therapie ist die Aktivierung unbewusster, kognitiv nicht zugnglicher negativer emotionaler Schemata. Diese Beziehungserfahrungen aus frhester Kindheit wird in den gegenwrtigen Beziehungen wieder erlebt, und knnen somit modifizieren werden. (Roediger, 2006)

6.6.2.1. Kognitive Techniken

Patienten mssen lernen, ihre festgefahrenen Schemata auf der rationalen Ebene zu widerlegen. Dazu erstellen sie eine Liste aller Situationen im Laufe ihres Lebens, die anschlieend gemeinsam mit dem Therapeuten evaluiert werden. Meist dringt man so zum Patienten vor, um ihn zu berzeugen, dass das Schema unzutreffend ist. Damit ist jedoch nicht gemeint, dass der Patient von seinem Wesen her unzulnglich, inkompetent oder gar ein Versager wre. Vielmehr wurde im das entsprechende Schema in der Kindheit durch Indoktrinierungsprozesse vermittelt. Manchmal reichen jedoch die Beweise fr eine Unzutreffendheit nicht aus, um ein Schema zu widerlegen. Z.B. knnen Patienten in ihrer Arbeit tatschlich versagt haben, da sie stndig Dinge aufschieben und vermeiden. Somit haben sich die erforderlichen Fertigkeiten nicht entwickeln knnen. Hier kann z.B. der Therapeut dem Patienten zeigen, wie er sich diese wichtigen Fertigkeiten aneignen kann. Der Therapeut und Patient erfassen Argumente gegen dieses Schema auf eine Erinnerungskarte Schema-Memo. Der Patient trgt diese Karte stndig bei sich und liest sie immer wieder, insbesondere wenn es sich mit Schemaauslsern konfrontiert sieht. (Young & Klosko, 2005)

6.6.2.2. Erlebnisbasierte Techniken

Die Patienten bekmpfen das Schema auf emotionaler Ebene. Sie nutzen erlebnisbasierte Techniken wie bildliche Vorstellungen und Rollenspiele, um deren rger und Traurigkeit ber das Erlebte in der Kindheit auszudrcken. In der Arbeit mit bildlichen Vorstellungen konfrontieren sie Eltern und andere bedeutende Kindheitspersonen und schtzen und trsten das verletzbare Kind. Die Patienten stellen eine Verbindung zwischen Kindheit und der aktuellen Situation her, sprechen darber, was sie in ihrer Kindheit gebraucht htten und von ihren Eltern nicht bekommen haben. Mit Hilfe des Therapeuten versuchen sie, aus dem Kreislauf der Schemaerhaltung auf emotionaler Ebene durchzubrechen. (Young & Klosko, 2005)

6.6.2.3. Die berwindung von Verhaltensmustern

Der Therapeut hilft dem Patienten Verhaltensaufgaben zu entwickeln. Durch diese soll er lernen, die maladaptiven Bewltigungsreaktionen durch neue, adaptivere Verhaltensmuster zu ersetzen. Der Patient bemerkt mit der Zeit, wie die Wahl bestimmter Partner und andere wichtige Entscheidungen ein Schema aufrechterhalten. Er beginnt neue Entscheidungen zu treffen und versucht damit die alten, selbst schdigenden Lebensmuster, zu durchbrechen. Der Therapeut hilft dem Patienten bei der Vorbereitung der Hausaufgaben mittels Imaginationsarbeit und Rollenspielen, um neue Verhaltensweisen entwickeln zu knnen. Als Hilfestellung sollen Erinnerungskarten zum Einsatz kommen, die helfen Hindernisse zu berwinden. (Young & Klosko, 2005)

6.6.2.4. Beziehung zwischen Therapeut und Patient

Der Therapeut beurteilt und behandelt die Schemata, die Bewltigungsstile und die Modi, wenn sie sich innerhalb der therapeutischen Beziehung manifestieren. Die TherapeutPatienten-Beziehung dient als wirksames Mittel gegen die Schemata des Patienten. Dieser internalisiert den Therapeuten als einen gesunden Erwachsenen, der gegen Schemata kmpft und ein emotional erfllendes Leben anstrebt. Zwei Merkmale der Therapiebeziehung sind fr eine Schematherapie besonders wichtig: die therapeutische Haltung der empathischen Konfrontation und die Anwendung der begrenzten nachtrglichen elterlichen Frsorge. Empathische Konfrontation beinhaltet, dass der Therapeut die Schemata des Patienten mit Empathie begegnet. Gleichzeitig zeigt er ihm, inwiefern dessen Reaktionen auf ihn hufig verzerrt und dysfunktional sind, und sich wiederum in inadquaten Reaktionen der Schemata und Bewltigungsstile widerspiegeln. Begrenzte nachtrgliche elterliche Frsorge beinhaltet, dem Patienten im Rahmen einer therapeutischen Beziehung angemessene Grenzen das zu geben, welche er in seiner

Kindheit gebraucht htte, jedoch von seinen Eltern nicht erhalten hat. (Young, Klosko & Weishaar, 2005)

6.7. Die Arbeit an Schemamodi

Ein Schemamodus ist eine Kombination von adaptiven oder maladaptiven Schemata oder -operationen, die bei einem Menschen in einem bestimmten Augenblick aktiv sind. Obwohl das Konzept eines Schemamodus fr die Anwendung auf Patienten mit schwerwiegenden Strungen entwickelt wurde, wird es mittlerweile auch bei vielen Patienten mit besserer allgemeiner Funktionsfhigkeit angewandt. Bei letzteren konzentriert man sich in der Therapie zumeist auf die Schemata, hingegen bei Patienten mit schweren Strungen auf die Schemamodi. Generell werden die Schemamodi bei Patienten bevorzugt, deren Affekt hufig wechselt, sowie es bei Borderline Patienten hufig der Fall ist. Es wurden 4 Hauptkategorien von Schemamodi (Kind-Modi, maladaptive BewltigungsModi, Dysfunktionale Eltern-Modi und Modus gesunder Erwachsener) identifiziert, die bereits im Kapitel 6.5.2 nher beschrieben wurden. Ferner wurden fr die Arbeit an den Schemamodi sieben generelle Schritte definiert: 1. Identifizieren und benennen der Schemamodi des Patienten 2. Ursprung und adaptiven Wert des Modus erforschen 3. Die identifizierten Schemamodi mit aktuellen Problemen und Symptomen in Verbindung bringen 4. Die Vorteile aufzeigen, die es hat, den Modus zu verndern oder vllig aufzugeben 5. Durch Imaginationsarbeit mit dem verletzbaren Kind in Kontakt treten 6. Dialoge zwischen den Modi, wobei der Therapeut den Modus gesunder Erwachsene verkrpert 7. Dem Patienten helfen, das durch die Arbeit an den Schemamodi Gelernte auf das Alltagsleben zu bertragen (Young, Klosko & Weishaar, 2005)

6.8. Fragebgen der Schematherapie

Jeffrey E. Young hat mit seinen MitarbeiterInnen verschiedenste Fragebgen entwickelt, welche die noch aktuellen negativen emotionalen Schemata, bevorzugte Vermeidungs- und Kom-pensationsmuster, das Elternverhalten sowie bevorzugte Funktionszustnde, so genannte Modi, abfragen (Roediger, 2006).

6.8.1. Young Schema Questionnaire (YSQ)

Das Young Schema Questionnaire (YSQ, Young & Brown, 1990, 2001) ist ein EigenberichtMessinstrument zur Einschtzung von Schemata. 18 negative emotionale Schemata werden mit 95 Fragen erfasst. Die Patienten entscheiden selbst, wie gut jedes Item sie auf einer sechs Punkte umfassenden Likert-Skala beschreibt. Der Therapeut gibt dem Patienten den YSQ gewhnlich nach der ersten oder zweiten Sitzung zum Ausfllen mit nach Hause. Der Therapeut schaut sich die Items fr jedes einzelne Schema separat an. Anschlieend geht der Therapeut den Fragebogen mit dem Patienten durch und stellt Fragen ber die Items, die der Patient hoch (5 oder 6) bewertet hat. (Young, Klosko & Weishaar, 2005)

6.8.2. Young Parenting Inventory (YPI)

Das Young Parenting Inventory (YPI, Young 1994) ist eines der wichtigsten Mittel zur Identifikation der Ursprnge von Schemata in der Kindheit. Die Bedingungen in der Primrfamilie, unter denen sich die genannten Schemata ausgebildet haben, werden mittels 70 Items parallel zum vterlichen und mtterlichen Verhalten erfragt. Nach Barlett (1932) wei man, dass die biographischen Erinnerungen nicht bis in die Zeit zurckreichen, in der die grundlegenden emotionalen Schemata angelegt wurden. Auerdem neigen wir eher dazu, positive Erlebnisse bevorzugt zu erinnern. Die systematische Erfragung konkreter elterlicher Verhaltensweisen frdert ein sachliches, nicht anklagendes Bild von dem Milieu, in dem die Betreffenden gro geworden sind. Daraus lassen sich leichter mutmaliche Entstehungsbedingungen herleiten, in denen die im Therapieprozess aktualisierten maladaptiven Schemata entstanden sein knnten. (Roediger, 2006) Im Allgemeinen bekommt der Patient den YPI nach dem Durcharbeiten des YSQ als Hausaufgabe. Dies ist gewhnlich in der fnften oder sechsten Sitzung, wenn ber die Ursprnge der Schemata des Patienten gesprochen wird. (Young, Klosko & Weishaar, 2005)

6.9. Fallbeispiel - Silvia (Cecero & Young, 2001)

Eine junge Frau namens Silvia kommt zur Schematherapie. Es wurde laut DSM IV eine major depressive Strung, viele Symptome einer generalisierten Angststrung und zustzlich psychogene Symptome wie Kopfschmerzen festgestellt. Auffallend ist hierbei die Unterdrckung ihrer Bedrfnisse und Emotionen. Sie meint, dass diese nicht valide oder wichtig fr andere sind. Sie glaubt an eine emotionale Vernachlssigung mit wenig Empathie und Schutz durch andere. Zuerst wurden standardisierte kognitive Therapie-Techniken zur Reduktion der Symptome angewandt. Es zeigte sich ein Nachlassen der Intensitt in den gegenwrtigen

depressiven bzw. ngstlichen Symptomen. Anschlieend wurde mit der Schematherapie begonnen. Silvia musste vorerst eine genaue Beschreibung ihrer momentanen Lebenssituation machen. Es stellte sich heraus, dass sie drei groe Probleme in ihrem Leben hat: Sie hat zu wenig Aufmerksamkeit, Empathie und Untersttzung durch ihren Ehemann, was auch noch durch ein sehr enges Verhltnis des Mannes mit seiner Mutter verstrkt wird. Weiters habe sie ihre Kinder berhaupt nicht im Griff. Auch hat sie ein niedriges Selbstvertrauen und wenig Glauben in die eigenen Fhigkeiten. Ferner wurde nach DSM IV eine abhngige Persnlichkeitsstrung festgestellt. Aufgrund dessen wurde als Hauptschemata die Unterwerfung (Domne IV) identifiziert. Als weitere Schemagruppen wurden Emotionale Entbehrung und Unzulnglichkeit (jeweils Domne I) und Abhngigkeit / Inkompetenz (Domne II) festgestellt. Als nchstes wurde ihre Kindheit in Augenschein genommen. Ihre Mutter war fordernd, zwang sie Dinge zu tun, war passiv. Ihr Vater war kontrollierend, kritisch, wenig liebevoll oder einfhlsam. Sie wurde oft fr Dinge bestraft, die sie falsch gemacht hat, sie musste auerdem immer zuhause bleiben und auf die Jngeren aufpassen und wurde krperlich und verbal getadelt, als sie von zuhause weg wollte. Diese wirkten sich ber die Zeit allmhlich so aus, dass jeder sie kontrollieren mchte, und dass sie eine schlechte unntze Mutter / Ehefrau / Person wre, die den tglichen Anforderungen nicht gewachsen ist. Niemand wird je ihre emotionalen Bedrfnisse erfllen. Silvia zeigte in der Phase des Aufbrechens der Verhaltenmuster ein passivaggressives Verhalten, unkontrollierte Wutausbrche, psychosomatische Symptome, Abnahme der Affekte und Substanzenmissbrauch, was man unter Abwehrverhalten (berkompensation) subsumieren kann. Zu Beginn der therapeutischen Beziehung erschien sie abhngig und kindlich in ihrem Verhalten. Im Laufe der Behandlung konnte sie immer mehr ihre eigene Meinung vertreten. Zustzlich zur individuellen Schematherapie drfte Silvia gut von der Gruppentherapie (z.B. Durchsetzungstraining) profitiert haben, dass die kognitive und behaviorale Vernderung im Bezug auf die Modifikation der Schemas gefrdert hat. Weiters untersttze Silvia die Paartherapie anzupassen. Gesamtheitlich betrachtet hat die Schematherapie ein signifikantes Potential um Verhaltensnderung bei Patienten wie Silvia zu untersttzen. dahingehend, die Bedrfnisse gegenber ihrem Mann auszudrcken. Die Familientherapie identifizierte die Elterndefizite und lehrte sie sich den Situationen

6.10. Literatur

Bartlett, F.C. (1932). Remembering. In E. Roediger. Grundlagen der Schematherapie nach Jeffrey Young Schemaentstehung, Fallkonzeption, Therapeutenverhalten Eine Einfhrung. Verhaltenstherapie & Verhaltensmedizin, 27(2), 187-203.

Berbalk, H. (2003). Jeffrey Young: Eigentlich waren sie schon ihr ganzes Leben lang depressiv. Verhaltenstherapie, 13, 203206. Berbalk, H. (2006). Institut fr Schematherapie. http://www.schematherapie.de (Abruf: 07-05-27) Cecero, J.J. & Young, J.E. (2001). Case of Silvia: A Schema-Focused Approach. Journal of Psychotherapy Integration, 11(2), 217-229. Lammer, C.H. (2007). Emotionsbezogene Psychotherapie. Stuttgart: Schattauer. Roediger, E. (2006). Grundlagen der Schematherapie nach Jeffrey Young Schemaentstehung, Fallkonzeption, Therapeutenverhalten Eine Einfhrung. Verhaltenstherapie & Verhaltensmedizin, 27(2), 187-203. Young, J.E. (1994). Young Parenting Inventory. In J.E. Young, J.S. Klosko und M.E. Weishaar, Schematherapie ein praxisorientiertes Handbuch. Paderborn: Junfermann Young, J.E. & Brown, E. (1990). Young Schema Questionnaire. In H. E. Young, J.S. Klosko und M.E. Weishaar, Schematherapie ein praxisorientiertes Handbuch. Paderborn: Junfermann. Young, J.E. & Brown, E. (2001). Young Schema Questionnaire: Special Edition. In J.M. Oldham, A.E. Skodol und D.S. Bender, The American Psychiatric Publishing Textbook of Personality Disorders. Washington, DC, London: American Psychiatric Publishing, Inc. Young, J.E. & Klosko, J.S. (1994). Reinventing Your Life. In J.M. Oldham, A.E. Skodol und D.S. Bender, The American Psychiatric Publishing Textbook of Personality Disorders. Washington, DC, London: American Psychiatric Publishing, Inc. Young, J.E. & Klosko, J.S. (2005). Schema Therapy. In J.M. Oldham, A.E. Skodol und D.S. Bender, The American Psychiatric Publishing Textbook of Personality Disorders. Washington, DC, London: American Psychiatric Publishing, Inc. Young, J.E. & Klosko, J.S. (2006). Sein Leben neu erfinden. Paderborn: Junfermann Young, J.E., Klosko, J.S. & Weishaar, M.E. (2003). Schema Therapy: A Practitioner's Guide. Guildford Publications: New York. Young, J.E., Klosko, J.S. & Weishaar, M.E. (2005). Schematherapie ein praxisorientiertes Handbuch. Paderborn: Junfermann.

Kapitel 7

Schematherapie

am

Beispiel

Narzisstischer

Persnlichkeitsstrung (NPS)
Gertrude Stieg, Natascha Weingant Narziss ist eine Gestalt aus der griechischen Mythologie. Narziss ist ein zarter, schner Jngling, der bei Jungen und Mdchen Liebe erweckte, diese aber nicht erwidern konnte. Er wurde von Aphrodite damit bestraft, dass er sich in sein eigenes Spiegelbild verliebte (Kurmann, 2007). Generell sind Patienten mit dieser Strung unfhig echte Liebe zu geben und anzunehmen. (Ausnahme ist oft die Beziehung zu ihren eigenen Kindern)(Young, Klosko & Weishaar, 2005). Eine Studie aus San Diego fand heraus, dass Narzissmus bei College Studenten zunimmt. 2006 zeigten 30 Prozent mehr College Studenten eine strkere Ausprgung fr Narzissmus, als noch 1982 (Nava, 2007).

1.

Diagnostische Kriterien

Die Narzisstische Persnlichkeitsstrung soll nun anhand der international dominierenden Klassifikationssysteme DSM-IV und ICD-10 erlutert werden.

1.1 Diagnostische Kriterien nach DSM-IV

Interessant ist, dass sich die diagnostischen Kriterien im DSM-IV fr eine NPS nur auf den Modus Selbstberhebung beziehen, auf welchen spter noch genauer eingegangen wird. Es mssen mindestens 5 Kriterien vorliegen. 1. hat ein grandioses Gefhl der eigenen Wichtigkeit (bertreibt eigene Leistungen und Talente, erwartet ohne entsprechende Leistungen als berlegen anerkannt zu werden); 2. ist stark eingenommen von Phantasien grenzenlosen Erfolges, Macht, Glanz, Schnheit oder idealer Liebe; 3. glaubt von sich besonders und einzigartig zu sein und von anderen, besonderen oder angesehenen Personen (oder Institutionen) verstanden zu werden oder nur mit diesen verkehren zu knnen; 4. verlangt nach bermiger Bewunderung;

5. legt ein Anspruchsdenken an den Tag, d.h. bertriebene Erwartungen an eine besonders bevorzugte Behandlung oder automatisches Eingehen auf die eigenen Erwartungen; 6. ist in zwischenmenschlichen Beziehungen ausbeuterisch, d.h. zieht Nutzen aus anderen, um die eigenen Ziele zu erreichen; 7. zeigt einen Mangel an Empathie (Einfhlsamkeit): ist nicht willens, die Gefhle und Bedrfnisse anderer zu erkennen oder sich mit ihnen zu identifizieren; 8. ist hufig neidisch auf andere oder glaubt, andere seien neidisch auf ihn; 9. zeigt arrogante, berhebliche Verhaltensweisen oder Haltungen. Dieses Verhaltensmuster muss dauerhaft und in verschiedenen Bereichen (Beziehungen, Beruf, Familie, Freunde etc.) des Lebens auffllig sein. Um die Diagnose zu stellen muss die betreffende Person unter ihrem abweichenden Verhalten leiden (American Psychiatric Association, 1994).

1.2 Diagnostische Kriterien nach ICD-10

Die narzisstische Persnlichkeitsstrung wird im ICD 10 nur unter der Rubrik Andere spezifische Persnlichkeitsstrungen (F 60.8) aufgefhrt, jedoch nicht weiter charakterisiert, obwohl sie als Persnlichkeitsdiagnose hufig gebraucht wird (Dilling, Mombour & Schmidt, 2004).

2.
Die

Die Ursprnge des Narzissmus in der Kindheit

Kindheitssituation von Patienten mit NPS wird hufig durch vier Faktoren

gekennzeichnet(Young, Klosko & Weishaar, 2005): 1. Einsamkeit und Isolation: Die meisten Patienten haben in ihrer Kindheit an starkem emotionalen Mangel gelitten. Dies liegt daran, dass es der Mutter selbst oft an Empathie und Einfhlung fehlte. 2. Unzureichende Grenzen: Die Patienten wurden als Kind verhtschelt. Jedoch galt die bertriebene Freigebigkeit nicht fr emotionale, sondern fr materielle Zuwendungen. Meist wurde ihnen erlaubt zu tun was sie wollten, ohne auf andere Rcksicht nehmen zu mssen. 3. Erlebnisse des Benutzt- und Manipuliertwerdens: Viele der Patienten wurden als Kind in irgendeiner Weise benutzt. Zum Teil mussten sie die unerfllten Bedrfnisse eines Elternteils nach sexueller Befriedigung oder emotionaler Untersttzung erfllen. Vielen der Patienten ist am Beginn ihrer Behandlung gar nicht klar, dass etwas in ihrer Kindheit nicht in Ordnung war. Diese Patienten haben nur dann Aufmerksamkeit bekommen, wenn sie bestimmte Bedingungen erfllen sollten.

4. Von Bedingungen abhngige Besttigung: Ihnen wurde nie echte, selbstlose Liebe geschenkt. Nur wenn das Kind den festgelegten hohen Erwartungen der Eltern (des Elternteils) gerecht wurde, wurde es nicht ignoriert oder herabgewrdigt. Um sich diese Besttigung zu sichern, strebte der Patient nach Vollkommenheit. Deshalb war er nie in der Lage eine stabile Selbstachtung zu entwickeln, sie war vielmehr von der Anerkennung anderer Menschen abhngig.

3.

Das Konzept der Narzisstischen Persnlichkeitsstrung

Im Rahmen der Schematherapie werden den Strungen unterschiedliche Modi zugeteilt, welche wiederum durch maladaptive Schemata charakterisiert sind. Der aktuelle Zustand in dem wir uns zu einem bestimmten Zeitpunkt befinden, wird als Modus bezeichnet. Schemata entstehen durch die Nichterfllung zentraler emotionaler Bedrfnisse von Seiten der Eltern in der Kindheit. Die zentralen Schemata bei der Narzisstischen Persnlichkeitsstrung sind Emotionale Entbehrung, Unzulnglichkeit/Scham und Anspruchshaltung/Grandiositt. Menschen mit dem Schema Emotionale Entbehrung empfinden einen emotionalen Mangel, fhlen sich missverstanden, um Liebe betrogen, unsichtbar oder leer. Beim nchsten Schema fhlen sich die Patienten minderwertig, schlecht und leiden oft an einem chronischen Gefhl der Scham. Wenn bei Patienten das Schema Anspruchshaltung/Grandiositt besteht fhlen sie sich als etwas Besonderes, einer Elite zugehrig. Deshalb glauben sie, dass ihnen besondere Rechte und Privilegien zustehen. Weitere Schemata, welche vorkommen knnen, sind: Misstrauen/Missbrauch, Soziale Isolierung/Entfremdung, Versagen, Unzureichende Selbstkontrolle/Selbstdisziplin, Unterwerfung, Streben nach Zustimmung und Anerkennung, berhhte Standards/bertrieben kritische Haltung und Bestrafen. Im nachfolgenden Punkt wird nun auf die charakteristische Modi vom Narzisstischen Patienten eingegangen.

2.1 Charakteristische Modi

Die meisten Patienten weisen drei Modi (abgesehen vom gesunden Erwachsenen) auf. Den Modus einsames Kind, Selbstberhebung und distanzierende Selbstberuhigung. Diese drei Modi mchten wir nun etwas nher erlutern.

Einsames Kind Diesem Modus werden die zentralen Schemata Emotionale Entbehrung und

Unzulnglichkeit/Scham zugeordnet. Die Patienten haben hufig das Gefhl, sie verdienen

keine Liebe. Das einsame Kind fhlt sich ungeliebt und nicht liebenswert. Obwohl sie in den Augen eines oberflchlichen Betrachters die Erwartungen, welche andere an sie stellen zu erfllen zu scheinen, haben sie meist unterschwellig das Gefhl diesen nicht gerecht zu werden. Sie werden die meiste Zeit von den Befrchtungen begleitet, dass die Lebensbereiche, in denen sie berkompensieren, um anerkannt und geschtzt zu werden, zusammenbrechen knnten. Durchschnittlichkeit ist fr diese Patienten eines der schlimmsten Gefhle. Entweder sie stehen im Mittelpunkt und fhlen sich wunderbar oder sie fhlen sich wie Nichts. Patienten bleiben so kurz wie mglich im Modus einsames Kind, weil das erleben dieses Modus fr sie als schmerzhaft empfunden wird (Young, Klosko & Weishaar, 2005). Der unterdrckte Schmerz fhrt zu einer Panzerung, die Atmung, Bewegung und Gefhl blockiert und behindert. Das Risiko einer Verengung der Herzkranzgefe ist gegeben und damit die Entstehung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Rhr, 1999). Irgendwann in ihrem Leben haben sie aufgrund einer Niederlage oder eines Versagens- oder Zurckweisungserlebnisses einige Zeit in diesem Modus verbracht. Sie tun fast alles in ihrer Macht Stehende, um sich nicht noch einmal verletzbar zu fhlen.

Selbstberhebung Der Modus Selbstberhebung wird dem Schema Anspruchshaltung/Grandiositt zugeordnet. Es ist eine berkompensation fr die Empfindungen emotionalen Mangel (Emotionale Entbehrung) und der Minderwertigkeit (Unzulnglichkeit/Scham). In diesem Modus verbringen Patienten mit Narzisstischer Persnlichkeitsstrung die meiste Zeit. In dieser Zeit beharren sie auf besondere Ansprche, verhalten sich grospurig, beleidigend oder sind auf hohes Ansehen aus. Weil das einsame Kind sich (gewhnlich) minderwertig fhlt, versucht der Modus der Selbstberhebung, seine berlegenheit zu demonstrieren (Young, Klosko & Weishaar, 2005). Folgende Bewltigungsstile kommen in diesem Modus am hufigsten vor: Aggression und Feindseligkeit: Wenn andere ihre Bedrfnisse nicht erfllen, reagieren sie verrgert. Um diese emotionalen Bedrfnisse durchzusetzen, wrden sie im Extremfall auch Gewalt anwenden. Dominanz und berheblichkeit: Patienten mit Narzisstischer Persnlichkeitsstrung neigen dazu andere zu tyrannisieren, um Situationen unter Kontrolle zu halten. Mit diesem Bewltigungsstil versuchen sie andere oft krperlich oder psychisch zu berragen, um sie damit einzuschchtern. Streben nach Anerkennung und hohem Status: Bei fast allen Patienten mit Narzisstischer Persnlichkeitsstrung ist das Streben nach Anerkennung und hohem Status eine dominierende Komponente. Merkmale fr diese Bewltigungsstrategie sind starkes Verlangen von anderen bewundert zu werden, hohes Ansehen in der ffentlichkeit und eine blendende uere Erscheinung, sowie Reichtum. Auf diese Weise berspielen sie

unterschwellige Minderwertigkeitsgefhle. Im Modus Selbstberhebung spielt bei den meisten Patienten Neid auf den Erfolg anderer eine groe Rolle. Manipulation und Ausbeutung: In diesem Bewltigungsstil benutzen Patienten andere, um ihre eigenen Wnsche und Bedrfnisse zu befriedigen. Sie sehen andere Menschen als Objekte, haben kein Mitgefhl und wrden alles tun, um zu bekommen was sie wollen (Young, Klosko & Weishaar, 2005).

Distanzierende Selbstberuhigung Whrend sich Patienten mit NPS in Gesellschaft anderer Menschen meist im Modus Selbstberhebung befinden, wechseln sie, wenn sie allein sind meist in den Modus distanzierende Selbstberuhigung. Sie widmen sich Aktivitten, die sie auf irgendeine Weise beruhigen oder von ihren Gefhlen ablenken. Patienten mit NPS wrden, wenn sie allein sind, in den Modus einsames Kind fallen. Der Modus der distanzierenden Selbstberuhigung dient dazu, um den mit diesem Modus verbundenen Schmerz zu vermeiden. Die Patienten beschftigen sich mit Aktivitten, welche hufig einen suchtartigen oder zwanghaften Charakter annehmen. Beispiele hierfr wren: Arbeitssucht, gefhrliche Sportarten wie Autorennsport, Pornographie, Konsum von Drogen. Andere widmen sich Interessen, die eher selbstberuhigend als selbstanregend sind. Zum Beispiel verbringen sie viel Zeit vorm PC oder Fernseher oder essen bermig viel. Alle diese Aktivitten sollen Gefhle der Leere und Wertlosigkeit vermeiden (Young, Klosko & Weishaar, 2005).

4.

Patienten mit NPS in vertrauten Beziehungen

Bei der Behandlung von Patienten mit NPS spielen die vertrauten Beziehungen eine wichtige Rolle. Hier ist das bergeordnete Ziel, dem Patienten sowohl in der Therapie als auch im normalen Alltagsleben zu helfen, wie er seine emotionalen Bedrfnisse erfllen kann. In diesen Beziehungen werden hufig bestimmte Eigenarten beobachtet(Young, Klosko & Weishaar, 2005). Zu beachten ist, dass bestimmte Patienten einzelne, andere alle Merkmale aufweisen. Diese Merkmale mchten wir kurz beschreiben:

Patienten sind nicht in der Lage, Liebe aufzunehmen Patienten mit NPS knnen zwar mit Anerkennung, Bewunderung und Aufmerksamkeit umgehen, aber sie sind nicht fhig echte Liebe anzunehmen. Aus diesem Grund bleiben ihre Schemata Emotionale Entbehrung und Unzulnglichkeit/Scham erhalten.

Beziehungen als Quellen der Anerkennung und Besttigung Selbst in der Beziehung zu Liebes- und Ehepartnern wird Bewunderung zum Ersatz fr echte Liebe. Darum whlen viele Patienten Partner, die selbst emotional distanziert sind. Dies ist das Prinzip der Schemaerhaltung sie whlen Partner, die dem Elternteil gleichen, der ihnen emotionale Zuwendung vorenthalten hat. Andere whlen Partner, die bereit sind zu geben und von diesen nehmen sie auch, ohne etwas zurckzugeben.

Begrenzte Empathie Dieser Mangel tritt nur auf, wenn sich die Patienten in den Modi Selbstberhebung oder distanzierenden Selbstberuhigung befinden, nicht aber im Modus einsames Kind. Hauptschlich weil es ihnen als Kinder selbst an Empathie gefehlt hat, wissen sie nicht wie sie anderen gegenber Empathie ausdrcken knnen.

Neid Patienten mit NPS frchten, dass es nicht genug Zuwendung, Aufmerksamkeit und Bewunderung fr alle gibt. Wenn jemand anders Anerkennung geniet, reagieren sie mit Neid, weil sie das Gefhl haben, man htte ihnen etwas genommen. Sie wechseln dann entweder in den Modus einsames Kind und fhlen sich ungeliebt und benachteiligt oder was wahrscheinlicher ist, in den Modus Selbstberhebung, wodurch sie sich selbst wieder in den Mittelpunkt der Aufmerksamkeit stellen.

Idealisieren und Entwerten von Liebesobjekten Patienten mit NPS idealisieren in der Anfangszeit von Beziehungen ihre Liebesobjekte. Durch die Anerkennung eines vollkommenen Partners haben sie das Gefhl auch selbst an Wert zu gewinnen. Im Laufe der Zeit beginnen sie jedoch, die zuvor bewunderte Person zu entwerten. Der Grund hierfr ist, dass jeder Makel des Partners ihr eigenes Gefhl aktiviert nichts zu taugen. Durch das Entwerten wollen sie erreichen, dass sie sich selbst besser fhlen (Young, Klosko & Weishaar, 2005).

5.

Einschtzung des Narzissmus

Zur Einschtzung von Narzissmus gibt es mehrere Methoden. Zu diesem Zweck kann der Therapeut unterschiedliche Faktoren beobachten (Young, Klosko & Weishaar, 2005):

1.) Beobachtung des Verhalten des Patienten whrend der Therapiesitzungen Frhe Anzeichen, welche auf Narzissmus schlieen lassen, sind am ehesten Verhaltensweisen in denen eine Anspruchshaltung zum Ausdruck gelangt. Zum Beispiel kommt der Patient zu spt, erwartet aber trotzdem, dass er die volle Zeit der Therapie bekommt. Ein weiteres Anzeichen wre die Tendenz des Patienten, andere zu beschuldigen. Auch mangelnde Empathie gegenber anderen, insbesondere gegenber wichtigen Bezugspersonen, ist ein Anzeichen fr Narzissmus. 2.) Die Art des Problems, das der Patient beschreibt, und dessen Geschichte Oft geben das Problem, wegen dem sich der Patient in Therapie begibt und dessen Entstehungsgeschichte, Hinweise auf Narzissmus. Hufige Grnde warum sich solche Patienten in Therapie begeben sind: Krise im Privatleben oder Beruf oder weil sie jemand, der fr sie wichtig ist (Partner, Kind, Geschwister, Chef) aufgrund ihres egozentrischen Verhaltens ablehnt. Oft beginnen sie auch mit der Therapie, weil sie jemand dazu zwingt, zB.: der Ehepartner droht mit dem Verlassen, wenn er keine Therapie in Anspruch nimmt. Ein weiterer Grund fr den Beginn einer Therapie kann auch ein Problem, das sich auf ihrem Modus distanzierende Selbstberuhigung bezieht, sein. Sie sind spielschtig, konsumieren Drogen oder neigen in irgendeiner Hinsicht zu zwanghaften Verhaltensweisen, die selbstschdigend wirken. 3.) Beschreibung der Kindheit und Reaktion auf Imaginationsbungen Sie uern sich zwar bereitwillig ber angenehme Kindheitserinnerungen, knnen sich jedoch ihrer nicht Kindheit an schmerzliche beziehen, Erlebnisse erinnern. Sofern sie keine perfekten sie keine Kindheitserinnerungen beschreiben, knnen sie Fragen, die sich auf tiefgrndige Aspekte nicht beantworten. Gewhnlich wollen Imaginationsbungen, welche sich auf Kindheitserlebnisse beziehen, nicht durchfhren. Patienten, mit wahrscheinlich einer besseren Prognose, sind dazu eher gewillt und eher in der Lage, sich zu ffnen und Gefhle der Einsamkeit ausdrcken zu knnen. 4.) Das Young Schema Questionnaire und andere Messinstrumente fr die Einschtzung Meist zeigen Patienten mit narzisstischer Persnlichkeitsstrung im Young Schema Questionnaire ein bestimmtes charakteristisches Profil: hohe Werte fr die Schemata Anspruchshaltung/Grandiositt, bertriebene Bewertungsmastbe/bermig kritische Haltung und Unzureichende Selbstkontrolle/Selbstdisziplin und fast alle anderen Werte niedrig. Im Young Parenting Inventory knnen Patienten hufig viele negative Aspekte der Behandlung, die sie als Kinder von seiten ihrer Eltern erlebt haben, benennen. Aufgrund der vielen kompensatorischen Verhaltensweisen, welche diese Patienten entwickelt haben,

erzielen sie beim Young Compensation Inventory voraussagbar hohe Werte (Young, Klosko & Weishaar, 2005).

6. Behandlung mit Schematherapie in einzelnen Schritten

Schematherapie unterteilt man in 2 Phasen: Einschtzung und Vernderung. Die Einschtzungsphase fokussiert auf Identifizierung und Aktivierung von einzelnen Schemata, die beim jeweiligen Patienten vorkommen. Die Vernderungsphase hingegen versucht die relevanten Schemata zu modifizieren und die verzerrte Sicht von sich selbst und anderen zu verndern (Mc Ginn, Young, 1996).

6.1

Primre Zielsetzung der Behandlung

Bei der Behandlung steht im Vordergrund, dass der Patient den Modus gesunder Erwachsener entwickelt und strkt. Dass es dazu kommt, wird dem Modus einsames Kind wird das Gefhl vermittelt, dass es genhrt und verstanden wird und dass es anderen mit Empathie begegnet. Der Patient wird mit dem Modus der Selbstberhebung konfrontiert, aber erst nachdem er im Modus einsames Kind mehr echte Liebe annimmt. Er soll anderen Menschen im Sinne der Reziprozitt begegnen. Im Modus distanzierende Selbstberuhigung hilft der Therapeut dabei, das maladaptive Sucht- und Vermeidungsverhalten aufzugeben und stattdessen echt Liebe und Selbstausdruck erleben. Der Therapeut bietet dem Patienten Hilfe an, indem er als Vorbild fungiert. Aufgrund dessen lernt der Patient authentische vertraute Beziehungen aufzubauen. Als erstes zum Therapeuten selbst und spter zu geeigneten anderen Menschen (Young, Klosko & Weishaar, 2005).

6.2 Der

Therapeut

macht

die

aktuellen

Beschwerden

zum

Hebelwerkzeug
Der Therapeut versucht beim Patienten das Gefhl der inneren Leere, Minderwertigkeit und Einsamkeit zu erhalten, weil so die Wahrscheinlichkeit fr die Fortsetzung der Behandlung hher ist. Im Zustand des emotionalen Schmerzes wird die Motivation des Patienten aufrechterhalten und er bemht sich um Vernderung. Die meisten Patienten die jedoch in Therapie gehen mchten, dass der Therapeut ihnen hilft, ihre Modi der Selbstberhebung und der distanzierenden Selbstberuhigung zu strken. Stellen sie dann fest, dass der

Therapeut nicht im Sinne dieser 2 Modi arbeitet werden sie rgerlich und brechen ab. Nur im Modus einsames Kind wird die Behandlung fortgesetzt.

6.3 Der Therapeut stellt eine Verbindung zum einsamen Kind her
Der Therapeut schafft eine Atmosphre in der der narzisstische Patient ihm gegenber frsorgliche Empfindung und Wertschtzung entwickelt, ohne dass er das Gefhlt bekommt perfekt oder besonders sein zu mssen (Young, Klosko & Weishaar, 2005). Der Therapeut stellt die Verbindung zum einsamen Kind her und schenkt dem Patienten bedingungsfreie positive Wertschtzung (Rogers 1951, 1972, zitiert nach Young, Klosko & Weishaar, 2005). Erst durch die therapeutische Beziehung wird den Patienten oft klar, wie schwer sie sich anderen Menschen emotional ffnen knnen. Deshalb ist es Ziel der Therapie im Modus einsames Kind damit die grundlegenden emotionalen Bedrfnisse des Patienten erfllt werden. Indem der Therapeut fr das einsame Kind da ist, nhrt er den Patienten und frdert so die Heilung des Schemas.

6.4 Der Therapeut konfrontiert den Patienten taktvoll mit seinem herablassenden oder herausfordernden Verhalten
Im Laufe der Behandlung wird der Patient anfangen, seinen Therapeuten genauso herablassend, herausfordernd oder herabsetzend behandeln wie andere Menschen. Dann muss sich der Therapeut behaupten, bevor der Patient ihm gegenber den Respekt verliert. Am besten gelingt dies im Sinne einer empathischen Konfrontation. Er weist den Patienten auf sein abflliges Verhalten hin und zeigt aber Verstndnis fr die Grnde. Er macht ihm aber die negativen Folgen klar, die sich dann in seiner Beziehung zu anderen Menschen zeigen.

6.5 Der Therapeut weist taktvoll auf seine Rechte hin, wenn der Patient sie missachtet
Der Therapeut setzt dem Patienten Grenzen wie es Eltern bei ihrem Kind tun wenn es sich unakzeptabel verhlt. Einige Leitlinien fr Therapeuten: 1. Der Therapeut begegnet der narzisstischen Sichtweise mit Empathie und geht bei der Konfrontation der Anspruchshaltung taktvoll vor. 2. Der Therapeut geht weder auf Verteidigung noch Gegenangriff ber, wenn der Patient sich ihm gegenber herabsetzend oder entwertend verhlt.

3. Der Therapeut beharrt auf seinen Rechten, ohne dem Patienten gegenber in strafendes Verhalten zu verfallen. 4. Der Therapeut lsst sich durch Tyrannei nicht dazu veranlassen, dass er Dinge tut, die er eigentlich nicht tun will. 5. Der Therapeut stellt klar, dass die therapeutische Beziehung auf dem Reziprozittsprinzip basiert, es also keine Beziehung zwischen einem Untergebenen und einem Herren ist. 6. Der Therapeut achtet auf Anzeichen fr Verletzbarkeit und weist den Patienten auf solche Anzeichen hin, wenn er sie entdeckt.

6.6 Der Therapeut lsst Verletzbarkeit erkennen

Der Therapeut demonstriert am besten das Verletzbarkeit in Ordnung ist, indem er seine Verletzbarkeit zeigt. Allerdings nur, wenn er vorher gezeigt hat, dass er Grenzen setzen kann. Optimal ist es eine ausgewogene Mischung aus Selbstvertrauen, Strke und Verletzbarkeit zu vermitteln. Gerade bei der Behandlung des Schemata Unzulnglichkeit/Scham ist es wichtig, dass der Therapeut nicht als zu perfekt zu wirken versucht. Dass auch er Fehler macht wieder jeder andere auch und auch seine Mngel eingesteht.

6.7 Der Therapeut erlutert, was der Modus einsames Kind beinhaltet.
Der Therapeut beginnt, sich direkt mit dem Modus einsames Kind zu beschftigen. In diesem Fall ist es sehr wichtig, dass die Entstehung in der Kindheit genau untersucht wird. Durch Imaginationsarbeit entsteht der Kontakt zum einsamen Kind und dann wird es mit den Problemen in Verbindung gebracht. Mit Hilfe der Imaginationsarbeit bringt der Patient seine rger und seine Wut ber den Elternteil zum Ausdruck der ihn in der Kindheit vernachlssigt hat. Die therapeutische Beziehung ist dabei sehr wichtig, denn durch Reparenting wirkt der Therapeut der emotionalen Entbehrung entgegen. Durch menschliche Wrme und Empathie werden emotionale Bedrfnisse des Patienten erfllt. Das hufigste Problem bei diesem Behandlungsschritt ist, dass viele Patienten nicht wissen, dass sie unerfllte Bedrfnisse haben, weil diese noch nie erfllt wurden.

6.8 Der Therapeut erforscht mit Hilfe von Vorstellungsbildern die Ursprnge der Modi in der Kindheit

Wenn sich der Patient der Modi bewusst ist, erforscht der Therapeut deren Ursprnge in der Kindheit. Im Besonderen erforscht er den Ursprung des Modus einsames Kind. Die Imaginationsarbeit eignet sich dafr am besten. Sie hilft dem Patienten dabei, die Ursprnge seiner Schemata in der Kindheit emotional mit Problemen in seinem jetzigen Leben in Verbindung zu bringen (Young, Klosko & Weishaar, 2005). Bevor der Therapeut aber mit der Imaginationsarbeit beginnt ist es von Vorteil vorher die Fragebgen Young Parenting Inventory (Young, 1994) und Young Compensation Inventory (Young, 1995) durchzufhren. Dadurch wird der Narzissmus des Patienten genau eingeschtzt. Ziel ist die Erzeugung von Bildern, die mit primren Emotionen wie Furcht, Rage, Scham und Trauer verbunden sind und die mit den frhen maladaptiven Schemata des Patienten zusammenhngen. Zu Beginn gibt der Therapeut die Anweisung, dass der Patient die Augen schlieen soll und ein Bild an die Oberflche kommen lassen soll. Es ist aber sehr wichtig, dass der Therapeut keine konkreten Vorschlge macht und dem Patienten so wenig Hinweise wie mglich macht, was er produzieren soll. Wenn der Patient ein Bild vor Augen hat, erforscht der Therapeut die Gedanken und Emotionen aller Charaktere die darin vorkommen. Oft ist es so, dass sich erst im Rahmen der Imaginationsarbeit zum ersten Mal der Modus einsames Kind bei Patienten zeigt. Genau dort muss dann der Therapeut ansetzen und eine tiefe Verbindung zum einsamen Kind aufbauen und durch Reparenting dann den Prozess der Schemaheilung einleiten (Young, Klosko & Weishaar, 2005).

6.9 Der Therapeut arbeitet mit dem Patienten an dessen Schemamodi

Im nchsten Schritt geht es darum, die bestehenden Modi zu identifizieren und zu bezeichnen. Die 3 charakteristischen Modi des Narzissmus sind einsames Kind, Selbstberhebung und distanzierende Selbstberuhigung. Man bezeichnet sie deshalb, weil es dadurch einfacher ist einen Dialog zwischen ihnen in die Wege zu leiten. Durch Fragen findet der Therapeut heraus, welche Schemata der Modus einsames Kind beinhaltet. Daraufhin erklrt der Therapeut das Prinzip der Schemamodi und nimmt dabei die Modi des Patienten zur genaueren Erluterung.

6.10 Der

Therapeut

untersucht

die

adaptiven

Funktionen

der

Bewltigungsmodi
Im Rahmen der Therapie geht es darum, dass der narzisstische Patient mit Hilfe des Therapeuten zu seinem Selbst im Modus einsames Kind, Selbstberhebung und distanzierende Selbstberuhigung einen Bezug bekommt. Es geht darum Kontakt aufzunehmen und herauszufinden welche Funktionen der gerade bestehende Modus erfllt.

Gemeinsam mit dem Therapeuten kann der Patient dann eine emotionale Verbindung zu sich selbst im Modus herstellen.

6.11 Der Therapeut bringt den Modi bei, mittels Schemadialogen miteinander zu verhandeln
Wenn der Patient die Modi identifiziert, bezeichnet und eine emotionale Verbindung zu ihnen hergestellt hat, hilft der Therapeut ihm, Dialoge zwischen ihnen zu initiieren. Das Ziel des Modus gesunder Erwachsener ist, anstelle der Modi der Selbstberhebung und der distanzierenden Selbstberuhigung den Modus einsames Kind zu beschtzen und ihm zur Erfllung seiner emotionalen Bedrfnisse zu verhelfen (Young, Klosko & Weishaar, 2005). Der Therapeut versucht, in der Vorstellung eine Dialog zwischen dem distanzierenden Selbst und de kleinen Selbst des Patienten whrend er sich im Modus einsames Kind befindet herzustellen. Anschlieend wird dann zwischen den beiden Parteien verhandelt. Der Therapeut verbndet sich dann mit dem jeweils schwcheren, um die Situation ins Lot zu bringen. Schlussendlich geht es darum, dass die unerfllten Bedrfnisse des verletzbaren Kindes erfllt werden.

6.12 Der Therapeut stellt eine Verbindung zwischen dem Modus einsames Kind und aktuellen vertrauten Beziehungen des Patienten her.
Der Therapeut hilft dem Modus einsames Kind, in der Vorstellung eine Verbindung zu wichtigen Bezugspersonen herzustellen, wie zum Beispiel dem Ehemann bzw. Ehefrau des Patienten. Dadurch kann der kleine Patient xy gleichzeitig Liebe geben und empfangen. Es geht darum, dass der Patient die Erfllung der emotionalen Bedrfnisse die er in der Kindheit nicht bekommen hat jetzt erreicht.

6.13 Der Therapeut hilft dem Patienten, in der Therapie erreichte Vernderungen auf seine normale Lebenssituation zu bertragen.
Im letzten Teil der Behandlung geht es darum, dass der Patient das gelernte aus der therapeutischen Beziehung und aus den Imaginationsbungen in seinen Beziehungen zu anderen wichtigen Menschen anwenden kann. Der Therapeut hilft dem Patienten dabei einen fr ihn geeigneten Partner und Freunde auszuwhlen. Diese Beziehungen sollen auf dem Prinzip der Reziprozitt basieren, das heit der liebevolle Austausch soll von beiden Seiten gleich sein. Der Therapeut ermutigt den Patienten echte Liebe zu geben und zu nehmen. Erlaubt der Patient dem einsamen Kind hervorzukommen und mit anderen

Menschen in Kontakt zu treten, dann ziehen sich die anderen bestehenden Modi allmhlich zurck. Sie werden zwar in Zukunft noch ab und zu vorkommen, aber je hufiger das einsame Kind auftritt und zu anderen Kontakt aufnimmt, umso seltener ben die anderen Modi Druck aus, um sich festsetzen zu knnen. Eine optimale Ergnzung fr das Alltagsleben des Patienten wre eine Paartherapie. Diese wrde dem Patienten eine zustzliche Sttze sein um die Beziehungen zu Familie und Freunden zu verbessern (Young, Klosko & Weishaar, 2005).

6.14 Der Therapeut stellt kognitive und verhaltensbezogene Strategien vor

Im Rahmen der Therapie beginnt der Therapeut schon frh mit der Anwendung kognitiver und verhaltensbezogener Strategien. Kognitiv-behaviorale Hausaufgaben sind wichtig, dass Patienten ihren vermeidenden oder berkompensierenden Bewltigungsstil berwinden. Durch den Bewltigungsstil werden nur die Schemata aufrechterhalten. Besonders kognitive Verzerrungen sind bei Patienten mit narzisstischer Persnlichkeitsstrung oft zu finden. Schwarzweidenken kommt im Modus Selbstberhebung vor. Entweder fhlt sich der Patient als jemand ganz Besonderes, oder wertlos. Durch den Therapeuten lernt der Patient Grauschattierungen zu erkennen. Es kommen auch Verzerrungen vor, die mit wahrgenommener Abwertung oder Benachteiligung durch andere zusammenhngen. Der Patient lernt seine verzerrte Sich weise zu korrigieren und in seinen Beziehungen Gleichheit anzustreben und sich nicht berlegen oder als etwas Besonderes zu fhlen. Wenn der Patient von Perfektionismus betroffen ist, lernt er realistischere Erwartungen bezglich seiner eigenen Leistungen und der von anderen Menschen zu entwickeln. Die therapeutische Beziehung ist dabei ausschlaggebend. Einem Patient mit narzisstischer Persnlichkeitsstrung legt der Therapeut nahe, die Vor- und Nachteile der Bevorzugung von Erfolg, Status und Anerkennung gegenber echter Liebe und Selbstausdruck zu untersuchen. Wenn bei einem Patienten das Schemata emotionale Entbehrung besteht, dann lernt er durch den Therapeuten das Gefhl zu berwinden, dass wichtige Bezugspersonen sich ihm gegenber egoistisch verhalten. Der Therapeut hat verschiedene Techniken die ihn bei seiner Arbeit mit dem Patienten untersttzen. Mit Erinnerungskarten kann sich der Patient immer wieder die negativen Folgen des seines Narzissmus ins Bewusstsein rufen. Der Therapeut verhlt sich aber anerkennend, wenn sich sein Patient anderen Menschen gegenber liebevoll verhlt und so eine echte Liebe der narzisstischen Befriedigung vorzieht. Eine andere wirksame Methode ist mit dem Patienten Was wre wenn Szenarien durchzuspielen. Der Patient stellt sich Fragen wie es wre, wenn er nicht reich, schn, erfolgreich wren. Auf diese Weise kann der Therapeut auch zum einsamen Kind gelangen.

Die Behandlung von Patienten Narzisstischer Persnlichkeitsstrung ist fr den Therapeuten oft eine schwierige Aufgabe. Der Grund dafr ist, dass diese Patienten nicht verletzbar und sensibel genug sind, da sie sich die meiste Zeit im Modus Selbstberhebung befinden. Daraus ergibt sich auerdem eine hohe Abbruchrate bei Personen mit dieser Strung. Mit der Schematherapie ergibt sich eine neue Mglichkeit dem entgegen zu wirken und die Wahrscheinlichkeit fr eine erfolgreiche Behandlung zu erhhen. Schlielich und das ist vielleicht das Wichtigste berhaupt arbeiten Patienten mit narzisstischer Persnlichkeitsstrung in der Therapie am Aufbau einer vertrauten Beziehung zum Therapeuten. Denn das was sie in dieser Beziehung lernen, soll ihnen im Umgang mit anderen im Alltag helfen. (Young, Klosko & Weishaar, 2005)

Literaturverzeichnis American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4. Ausg.). Washington, DC: Author; dt.: Diagnostische und Statistisches Manual Psychischer Strungen DSM-IV. Hogrefe, Gttingen u. a.1996/8. Dilling, H., Mombour, W. & Schmidt, M. H. (2004). Internationale Klassifikation psychischer Strungen. ICD-10 Kapitel V (F). Klinisch-diagnostische Leitlinien. Bern: Huber. Kurmann, J. (2007). Narzissmus: Welches sind die auffallendsten Merkmale? http://www.ksl.ch/GSD/KSL/Web/KSLwww.nsf/web/PatInfo-Ratgeber-nlz040703 (07-05-21) Mc Ginn, L. & Young, J. E. (1996). Schema-Focused Therapy. In P. M. Salkovskis (Hrsg.), Frontiers of Cognitive Psychology (S. 182 207). New York: The Guilford Press. Nava, L. (2007). Gen Y Loves Itself Too Much, SDSU Study Reports http://advancement.sdsu.edu/marcomm/news/releases/spring2007/pr022707.htm (07-05-18). Rogers, C. R. (1951). Client-centered therapy. Boston: Houghton Mifflin; dt.: (1972) Die klientenzentrierte Gesprchspsychoterhapie. Kindler, Mnchen. Rhr, H.-P.: Narzissmus. Das innere Gefngnis. Walter: Dsseldorf und Zrich 1999. Young, J. E. (1994). Young Parenting Inventory. New York: Cognitive Therapy Center of New York.

Young, J. E. (1995). Young Compensation Inventory. New York: Cognitive Therapy Center of New York. Young, J. E., Kloski, J. S, Weishaar, M. E. (2005) Schematherapie Ein praxisorientiertes Handbuch. Paderborn: Junfermannsche Verlagsbuchhandlung.

Kapitel 8 Acceptance and Commitment Therapy (ACT)

Sonja Gehard und Gudrun Grinninger

8.1

Philosophische und theoretische Grundlagen von ACT

Die Akzeptanz- und Commitment Therapie ist ein neuartiger Behandlungsansatz, der laut Stephen Hayes, nach der behavioralen und der kognitiven Revolution, mglicherweise im Sinne einer Revolution der Achtsamkeit und Akzeptanz, eine sog. dritte Welle der Verhaltenstherapie einlutet (Hayes, 2004), was gleichsam bedeutet, dass der ihr innewohnende wissenschaftliche Anspruch sich nunmehr auch sehr komplexen Phnomenen des menschlichen Verhaltens nhert, die bisher mit den Prinzipien des Konditionierungslernens und der kognitiven Informationsverarbeitung nur schwer zugnglich waren. In einer Wechselwirkung zwischen philosophischer Reflexion, experimenteller Forschung und klinischer Praxis vertritt der Ansatz eine radikal-behavioristische Richtung, wo Achtsamkeit, Werthaltungen und Akzeptanz eine groe Rolle spielen. ACT ist also eine Sammlung mit Komponenten aus vielen empirischen und behavioralen Traditionen, wo es um ein besseres Verstehen der Breite menschlichen Erlebens und menschlicher Erfahrung geht - es ist wie eine Reise durchs Leben, man lernt viel ber Schmerz und Leiden und auch darber, wie man sich ffnet und vorwrts geht (Hayes, Strosahl & Wilson,1999).

8.1.1 Philosophische Grundlagen

ACT basiert auf einem funktionalen Kontextualismus, dessen analytische Grundeinheit die situierte Handlung ist (Pepper, 1942), d.h. es geht um das Tun, whrenddem es getan wird. Als eine erste grundlegende Komponente ist dabei die Konzentration auf das ganze Ereignis zu erwhnen, d.h. jede psychologische Ebene der Analyse will ganze Organismen verstehen - es wird also nicht eine Ebene unter Berufung auf eine andere Ebene erklrt, sondern Einheit der Analyse ist ein interaktives Ganzes. So gesehen, wird insbesonders eine Handlung, die isoliert vom Kontext losgelst ist, nicht als psychologisches Ereignis angesehen, denn Umgebung ist nicht etwas von dem man sich loslsen kann, weshalb auch Handlungen in und mit ihr sich nicht von ihr trennen lassen. Dementsprechend ist die zweite Komponente, der Kontext selbst. Der ACT-Therapeut ist uerst sensibel bzgl. der Rolle des Kontextes, wie spter gezeigt wird, ist ACT im Prinzip eine kontextuelle Therapie, da sie

versucht, die sozialen bzw. verbalen Kontexte, als Art oder Inhalt von klinisch relevantem Verhalten, zu verndern. Eine dritte Komponente findet sich schlielich im Wahrheitskriterium des Kontextualismus, wo Analysen nur in Bezug auf erfolgreiches Arbeiten, also im Erreichen eines bestimmten Zieles wahr sind. In diesem Sinne ist Wahrheit lokal und pragmatisch, d.h. sie kann unterschiedlich sein, je nachdem welches Ziel gerade verfolgt wird. Man stelle sich z.B. zwei verschiedene Ansichten eines Gebudes vor - bei der einen handelt es sich um eine perspektivische Zeichnung des Gebudes und die andere ist ein Entwurf. Welches ist nun die wahre Zeichnung des Gebudes? Der funktionale Kontextualist wrde sagen, dass es keine wahre Zeichnung im objektiven Sinn gibt, denn die wahrere Zeichnung wrde nur im Kontext des Nutzens definiert. Wenn also jemand die Strae entlanggeht und versucht das Gebude ausfindig zu machen, wre dabei sicher die perspektivische Zeichnung ntzlicher im Unterschied dazu, wrde wohl jeder den Entwurf des Gebudes vorziehen, wenn er ber strukturelle Aspekte des Gebudes Bescheid wissen wollte (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999). Wenn Verhalten nur im Kontext sinnvoll interpretiert werden kann und es keine wahre Interpretation gibt, kann es nur gemessen an einem Ziel eingeschtzt werden. Klarheit ber die Ziele der Analyse zu erlangen ist fr Kontextualisten also entscheidend, denn wenn erst einmal ein verbal formuliertes Ziel vorhanden ist, kann abgeschtzt werden, inwieweit analytische Handlungsweisen helfen, dieses Ziel zu erreichen. Die Wahl eines Zieles im Kontextualismus ist voranalytisch, d.h. das Ziel ist nur ein Mittel der Analyse, nicht das Resultat der Analyse. Verbale Analysen fhren aber zu Regeln fr Menschen, nicht zu Regeln fr die Welt. Will man daher Vorhersagen treffen und Einfluss nehmen, werden Regeln bentigt, die in der potenziell manipulierbaren Welt auerhalb des untersuchten Verhaltenssystems beginnen (Hayes & Brownstein, 1986a). Das ist einer der philosophischen Eckpfeiler von ACT und zugleich das, was ACT von der kognitiven Therapie, einem Groteil der traditionellen Verhaltenstherapien und vielen anderen Anstzen unterscheidet: Anstatt zu versuchen, die Form privaten Erlebens zu verndern, versuchen ACT-Therapeuten die Funktionen privater Erlebnisse zu verndern, indem sie den Kontext manipulieren, wo z.B. Gedanken und Gefhle zu offenen motorische Handlungen in Beziehung gebracht werden (Hayes, 2004). berdies betont ACT sehr stark das Angeben von Werten auf der individuellen Ebene, d.h. alle Handlungen werden immer in Bezug auf die vom Patienten gewhlten Werte und Ziele eingeschtzt und die entscheidende Frage ist immer, wie etwas funktioniert hat. Die soeben beschriebenen vier wichtigsten philosophischen Merkmale des funktionalen Kontextualismus, nmlich, das ganze Ereignis, der Kontext, Wahrheit und Zielorientierung in Richtung der angestrebten Werte, werden also im Rahmen der praktischen Behandlung bei ACT tatschlich umgesetzt.

8.1.2 Theoretische Grundlagen

Die Bedeutung der menschlichen Sprache wurde zu allen Zeiten der Menschheitsgeschichte und in allen Kulturen erkannt. Ausgehend von Fragen darber, wie es sein kann, dass ein Gesprch zwischen einem Patienten und einem Therapeuten mglicherweise zu weitreichenden Vernderungen im Leben des Patienten fhren kann, ist es wohl den Versuch wert, zu verstehen, wie verbale Regeln menschliches Verhalten steuern. Dabei ist zu beachten, dass die intellektuelle Grundlage von ACT fast ausschlielich aus der kontextuellen, verhaltensanalytischen Perspektive stammt, wo zwischen kontingenzgeformtem und regelgesteuertem Verhalten unterschieden wird. Bei ersterem handelt es sich um Verhalten, das durch stufenweises Annhern geformt wird, wie z.B. wenn man durch Versuch und Irrtum lernt, einen Ball zu fangen. Viele Formen menschlichen Verhaltens werden auf diese Art erworben, aber viele andere, basieren auf verbalen Formulierungen von Ereignissen und den Beziehungen zwischen diesen. Solche Art von Verhalten wird als regelgesteuert bezeichnet, es gestattet Menschen sich sehr przise und effektiv zu verhalten, besonders dann wenn kontingenzgeformtes Verhalten, ineffektiv oder sogar tdlich sein knnte - z.B. wrde wohl niemand durch einen Prozess der Verhaltensformung lernen wollen, elektrische Hochspannungsleitungen zu vermeiden (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999). Aber Regeln sind nicht ohne Kosten. Es scheint sogar so, als ob Verhalten, das durch verbale Regeln kontrolliert wird, relativ unempfindlich gegenber Vernderungen in der Umwelt ist, die nicht selbst wieder von einer Regel berhrt oder von ihr beschrieben werden (Hayes, Brownstein, Haas & Greenway, 1986): Wenn nmlich das Verhalten von Menschen durch verbale Regeln gesteuert wird, reagieren sie auf Vernderungen in der Umwelt oft wenig przise, z.B. hrt eine Person, der gesagt wurde: Drcken Sie diesen Knopf mglichst schnell, um Punkte zu sammeln, aufgrund dieser Anweisung, mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit auf den Knopf auch weiterhin zu drcken, selbst wenn es dafr keine Punkte mehr gibt. Das zeigt deutlich: Regeln sind immer noch Regeln! Und doch gibt es einige Bereiche, wo Regeln nicht hingehren. Um aber von verbalen Regeln loszukommen, bedarf es eines tieferen Verstndnisses grundlegender Sprachprozesse. quivalenzklassen liefern beispielsweise ein gebrauchsfertiges Modell fr die Beziehungen zw. Wrtern und alledem, worauf sie sich beziehen (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999): Wenn einem Kind beigebracht wird, ein geschriebenes Wort, mit einem gesprochenen Namen und ein geschriebenes Wort, mit einer Klasse von Objekten, in Beziehung zu setzen, dann ergeben sich alle anderen Beziehungen daraus und das Kind wird in der Lage sein, den Namen des Objektes zu nennen, z.B. das Kind lernt, dass die fnf Buchstaben K-A-T-Z-E, mndlich ausgesprochen, Katze genannt werden. Auerdem lernt es, dass diese fnf Buchstaben zu einer Klasse pelziger Tiere mit vier Beinen und einem Schwanz gehren, die miauen. Bisher haben wir zwei Reizbeziehungen (geschriebenes Wort gesprochener Name; geschriebenes Wort Klasse von Objekten).

Aber jetzt zeigen wir dem Kind so ein Tier und sagen: Was ist das? Das Kind wird wahrscheinlich sagen: Eine Katze. Wenn wir sagen: Wo ist die Katze?, knnte das Kind genauso auf ein pelziges Tier mit vier Beinen und einem Schwanz zeigen (s. Abb.1).

Abbildung 1: Wie abgeleitete Reizbeziehungen buchstbliche Bedeutung etablieren. Direktes Training ist mit durchzogenen Pfeilen dargestellt, abgeleitete Reizbeziehungen sind durch gestrichelte Pfeile dargestellt (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999). Einem Tier zwei Reizbeziehungen beizubringen, erzeugt in weiterer Folge immer nur eben diese zwei Reizbeziehungen - bringt man dagegen einem Menschen zwei Reizbeziehungen bei, so entstehen daraus, wie soeben demonstriert wurde, sechs Reizbeziehungen. Das wirkt sich sehr positiv auf alle Lernprozesse aus, wodurch Menschen gegenber nichtverbalen Organismen, stark im Vorteil sind. Diese bemerkenswerte Verhaltensleistung erffnet nmlich ganz neue Wege, Verhalten aufzubauen und zu verndern. Was Reizquivalenz klinisch bedeutsam macht, ist, dass sich die Funktionen, die ein Mitglied einer quivalenzklasse bekommt, auf andere Mitglieder dieser Klasse bertragen knnen. Dazu ein einfaches Beispiel: Nehmen wir an, dass ein Kind, das, wie oben gezeigt, angeleitet wurde, noch nie vorher eine Katze gesehen hat oder mit einer Katze gespielt hat - nehmen wir weiter an, dass dieses Kind jetzt mit der Katze spielt und dabei gekratzt wird. Das Kind erschrickt, weint und luft weg und irgendwann spter, bei einer anderen Gelegenheit, hrt dieses Kind vielleicht seine Mutter sagen: Schau, eine Katze! aber, was macht das Kind? Es weint wieder und luft weg, obwohl es nie durch das bloe Hren des Wortes Katze gekratzt worden ist (Hayes, 2004): Derartige Prozesse werden auf sehr indirekte Weise aufgebaut, sie beruhen nicht auf den einfachen Prozessen der Reizgeneralisierung, denn sie werden nicht auf formale Weise zusammengebracht. Solche Effekte knnen aber helfen zu erklren, weshalb z.B. Leute mit Agoraphobie in einem Einkaufszentrum eine beginnende Panikattacke haben und bald feststellen, dass sie sich Sorgen darber machen, auf einem offenen Feld, in einer Beziehung, auf einer Brcke oder in ihrem Beruf gefangen zu sein -

was alle diese Situationen zusammenbringt, ist die gemeinsame Zugehrigkeit zu verbalen Klassen. Die Bezugsrahmentheorie (Relational frame theory) erweitert die Reizquivalenz, indem sie von der Idee ausgeht, dass Organismen lernen knnen, relational auf verschiedene Reizereignisse zu antworten. Diese einfache Idee hat weitreichende Implikationen, denn sie bedeutet, dass es mglich sein kann zu lernen, Ereignisse willkrlich bzw. beliebig, auf sehr unterschiedliche Weise, zueinander in Beziehung zu setzen und diese gelernten Beziehungsmuster auf der Grundlage entsprechend arrangierter kontextueller Hinweise, auch auf neue Reize anzuwenden. Aus dieser Perspektive betrachtet, wird Reizquivalenz zu einer erlernten Verhaltensklasse. Es gibt viele Beispiele fr erlernte Verhaltensklassen, so z.B. die generalisierte Imitation: Ein Kind, das gelernt hat zu lcheln, wenn seine Mutter lchelt und in die Hnde zu klatschen, wenn die Mutter es tut, wird nun vielleicht auch winken, wenn die Mutter winkt, obwohl diese spezifische Topographie noch nie trainiert worden ist (Baer, Peterson & Sherman, 1967). Der Begriff Bezugsrahmen stellt ein bestimmtes Muster von kontextuell gesteuertem und willkrlich anwendbarem In-Beziehung-Setzen heraus, das drei hauptschliche Eigenschaften beinhaltet. Zum einen zeigen solche Beziehungen eine wechselseitige Bezugnahme, d.h. wenn eine Person in einem bestimmten Kontext lernt, dass A auf eine bestimmte Weise mit B in Beziehung steht, wei sie, dass es in diesem Kontext auch irgendeine Form von Beziehung zw. B und A geben muss - wenn z.B. Alan grer als Bob ist, dann muss Bob kleiner als Alan sein. Auerdem kann man auch von einer kombinatorischen Bezugnahme sprechen, denn wenn der bezeichnete Kontext insofern erweitert wird, als A auf bestimmte Weise mit B in Beziehung steht und B wiederum auf bestimmte Weise mit C, muss sich daraus irgendeine Art von wechselseitiger Beziehung zw. A und C ergeben - wenn Bob z.B. grer ist als Charlie, dann ist Alan auch grer als Charlie. Schlielich ermglichen solche Beziehungen auch noch eine Transformation von Reizfunktionen unter allen in Beziehung stehenden Reizen: Wenn z.B. gerade jemand gebraucht wird, der sich kampfbereit vor einen Gegner stellt und Charlie, als der gute Helfer bekannt ist, ist Alan wahrscheinlich dennoch ntzlicher (Hayes, 2004). Dadurch, dass die wortwrtliche Natur der menschlichen Sprache auf Bezugsrahmen basiert, erfordert das Abschwchen der wortwrtlichen Funktionen von Sprache, das Abschwchen von Bezugsrahmen in einem bestimmten Kontext. Die Bezugsrahmentheorie betrachtet verbales Wissen als Ergebnis von Netzwerken hochkomplizierter miteinander verbundener abgeleiteter Reizbeziehungen. Solche relationalen Verhaltensweisen ermglichen Formen von Aktivitt, die auch Ursache fr menschliches Leid sein knnen. Wir Menschen leben aber in einer zutiefst verbalen Welt. Das kontextuelle verhaltensorientierte Konzept der Sprache im ACT- Modell, verweist deshalb auf den Kontext, anstatt auf den verbalen Inhalt, als Schlsselelement verbaler Aktivitt. Dabei geht es aber nicht darum, dass falsch gedacht wird, sondern darum, dass das Problem im Denken selbst liegt. Verba-

les Verhalten berschwemmt schnell alle anderen Formen von Aktivitt - weil die Kontexte, die verbales Verhalten untersttzen, allgegenwrtig sind, neigen wir dazu, uns von morgens bis abends bezugnehmend zu verhalten, d.h. fortwhrend zu beschreiben, zu kategorisieren, in Beziehung zu setzen und zu bewerten und whrend wir dies tun, verschmelzen wir unmerklich mit unseren Kognitionen. Diese kognitive Fusion zu lsen, ist eines der wichtigsten Ziele von ACT, denn die Folge davon ist, dass die Verhaltensfunktionen unserer Welt immer mehr zum Produkt abgeleiteter Reizbeziehungen und Regeln werden und immer weniger auf direktes Erleben und Funktionstchtigkeit grnden - z.B. ein panikgestrter Patient stellt sich etwas fr ihn furchtbar Schreckliches vor, nmlich, dass er in einer fr ihn vllig neuen Situation, Angst zeigt: Er befrchtet die Kontrolle zu verlieren, whrend er auf einer Bhne steht und vor Hunderten von Leuten einen Vortrag hlt. Dabei lsst ihn der bloe Gedanke daran, das schlechte Ende schon so nah erscheinen als sei es unmittelbar gegenwrtig. Nachdem aber Angst, eine natrliche Antwort auf unmittelbar gegenwrtige und als aversiv empfundene Ereignisse ist, kann als ein Ergebnis der kognitiven Fusion, schon der bloe Gedanke an so eine Situation, Paniksymptome auslsen. Das vorgestellte Ereignis ist nicht wirklich passiert, aber durch die Fusion von Symbol und Ereignis wird es den funktionalen Eigenschaften des Ereignisses mglich, in einem psychologischen Sinn, wirklich gegenwrtig zu sein. So hat der panikgestrte Mensch, ohne vielleicht jemals wirklich in dieser Situation gewesen zu sein, bereits eine Panikattacke whrend eines Vortrags gehabt und vermeidet, im Sinne seiner Panikkontrolle, eine weitere solche Situation auch zuknftig tunlichst (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999). Es ist nicht der Gedanke an sich, der das Problem ist. Es ist vielmehr die Verschmelzung, die Fusion mit ihm und die daraus folgende Vermeidung, die den Schaden anrichtet. Erlebnisvermeidung (experiential avoidance) ist also ein Fall von Regelsteuerung, aber einer, wo die Regel im Widerspruch zum gewnschten Ergebnis steht. Vermeidungsregeln spezifizieren das zu vermeidende Ereignis (z.B. Krperempfindungen, Gefhle, Gedanken, Erinnerungen, Verhaltensdispositionen), sie geben ihm eine Schlsselstellung im Hinblick auf das nachfolgende Verhalten und stellen so eine Beziehung zwischen dem Scheitern der Vermeidung und dem Auftreten unerwnschter Ereignisse her. Die Person ist nicht bereit mit bestimmten privaten Erlebnissen in Kontakt zu bleiben und unternimmt deshalb nichts, um die Form oder Hufigkeit dieser Ereignisse und der Kontexte, die sie veranlassen, zu verndern. Der unmittelbare Effekt ist oft positiv, weil Ablenkung oder andere Kontrollmethoden das Ereignis vorbergehend unterbrechen. Whrend jedoch die Person wieder anfngt sich selbst zu beobachten und zu bewerten, kommt sie wieder mit der Vermeidungsregel in Kontakt und das jetzt noch mchtigere zu vermeidende Ereignis, taucht erneut auf. Die destruktiven Effekte der Erlebnisvermeidung zeigen sich auch deutlich am Beispiel der Gedanken- und Emotionssuppression (thought suppression), wo der Versuch, bestimmte Gedanken nicht zu denken, oft eben gerade diese Gedanken in den Vordergrund drngt (Wegner & Zanakos, 1994). Auch wenn eine Person, ei-

nen mit einer bestimmten Stimmung assoziierten Gedanken unterdrckt, lebt spter, durch Schaffung derselben Stimmung zugleich dieser Gedanke wieder auf (Wenzlaff, Wegner & Klein, 1991). Es gilt als erwiesen, dass der Prozess der absichtlichen Kontrolle dem gewnschten Ergebnis oft entgegensteht. Im Rahmen einer diesbezglichen Studie wurden z.B. Mtter, die eine Abtreibung hinter sich hatten, dazu befragt, wie oft sie versucht htten, Gedanken an die Abtreibung zu unterdrcken: Je fter die Frauen versucht hatten, nicht an die Abtreibung zu denken, desto grer war die psychische Belastung (Major & Gramzow, 1999). Es ist daher besser, sich bezglich der eigenen Probleme zu ffnen, indem man z.B. darber schreibt oder sie bespricht, als zu versuchen, die Gedanken an diese Probleme zu unterdrcken. Menschen, die in ihrer Verzweiflung versuchen, ihre privaten Erlebnisse zu unterdrcken oder zu kontrollieren, mssen langfristig eher mit einer Zunahme der Schwere dieser Erlebnisse rechnen, wobei wahrscheinlich ist, dass diese dann wiederum zu weiterer Vermeidung und Unterdrckung fhren. Aber ebenso wie die Unterdrckung eines Gedankens recht schwierig sein kann, ist auch das Unterdrcken von Bewegungen gar nicht so einfach dieser Umstand kann durch die nachfolgend dargestellte Abwandlung eines Experimentes von Wegner, Ansfield & Pilloff (1998) zur mentalen Handlungskontrolle, verstndlich gemacht werden:
An ein ca. 50 cm langes Stck Schnur wird eine groe Schraube gehngt, sodass nun ein Pendel zur Verfgung steht; dann wird auf ein Stck Papier ein groes Pluszeichen gemalt und man versucht das Pendel ca. 2 cm ber dem Schnittpunkt der beiden Linien (Schnurlnge ca. 30 cm), eine zeitlang so ruhig wie nur mglich zu halten. Danach wird der Versuch wiederholt, aber diesmal zhlt man zustzlich in Gedanken, in Dreiersprngen ab der Zahl 1000, rckwrts. Aller Wahrscheinlichkeit nach wird es nun besonders schwierig sein, eine Seitwrtsbewegung des Pendels zu verhindern, weil durch die Ablenkung, nicht mehr so aufmerksam beobachtet werden kann und deshalb umso mehr der Zustand hervorgerufen wird, den es ursprnglich zu vermeiden galt. In der Untersuchung von Wegner (in press) bewegten die Teilnehmer das Pendel im Mittel 3,1 mal (nach 40 Sek.) zur Seite, whrend sie in Dreierschritten rckwrts zhlten und vergleichsweise 2,2 mal im Mittel, wenn dabei nicht gezhlt wurde.

ACT: ACCEPT, CHOOSE, TAKE AKTION Das Akronym ACT Akzeptieren, Whlen, Handeln fasst die wesentlichen Ziele von ACT zusammen (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999): ACT untergrbt Vermeidung, indem sie zur Akzeptanz ermuntert und die sprachliche Dominanz reduziert. Weil wir gelernt haben, unser eigenes Verhalten mit Hilfe emotionaler und kognitiver Begriffe zu erklren und zu rechtfertigen, fhren Sprachprozesse oft zu inneren Kmpfen. Auch die Gesellschaft, in der wir leben, untersttzt es weitgehend, wenn wir negative Gedanken, Gefhle, Erinnerungen oder Krperempfindungen als gltige und vernnftige Ursachen fr offensichtliches Verhalten vorbringen. So ist ganz klar, dass eine Person, die z.B. sagt: Ich war heute zu depressiv, um

das Haus zu verlassen, Verstndnis dafr erntet. Der ACT- Ansatz folgt aber einem Gesundheitsmodell, nicht einem Krankheitsmodell. Eine wesentliche Ursache des Leidens sieht ACT darin, dass die Sprache in Bereiche eindringt, in denen dies nicht funktional ist (s. Abb. 2). Deshalb wird in der Therapie versucht, exzessives Begrnden durch Entwrtlichung zu lsen, wobei aber aufgepasst wird, dass nicht wieder einfach nur Bewertungen bewertet werden.

Abbildung 2: Die Beziehung zwischen Wrtlichkeit / Literalitt und erlebnismiger Offenheit (aus: Hayes, Strosahl & Wilson, 1999). Im ACT - Ansatz liegt also das Ziel von einem gesunden Leben verborgen - aber dabei geht es nicht nur darum, sich gut zu fhlen, sondern vielmehr darum gut zu fhlen! Psychologisch gesehen, ist es gesund, sowohl schlechte Gefhle als auch gute Gefhle zuzulassen, nur, ironischerweise knnen wir oft Gefhle gerade dann nicht einfach frei und ohne Abwehr fhlen, wenn sie uerst wichtig fr uns werden. Es kann vorkommen, dass Gefhle pltzlich so stark an Bedeutung zunehmen, dass sie uns vorgeben, was zu tun ist. Aber so interessant und wichtig Gefhle auch sind, sie sollten doch nicht bestimmen, was als Nchstes passiert. Sprachprozesse knnen Emotionen aber buchstblich grer erscheinen lassen als sie sind und wenn eine emotionale Vermeidungsstrategie erfolgreich angewendet worden ist, gewinnt auch die innere berzeugung, dass weiterhin vermieden werden muss, wieder mehr an Glaubwrdigkeit. Nur wenn Gefhle wirklich Gefhle bleiben knnen, verlieren sie ihre

wahre Bedeutung nicht und ein Stck reale Lebensgeschichte kann, wie im ACT-Modell dargestellt ist, durch den aktuellen Kontext ins Hier und Jetzt gebracht werden.

8.2

Durchfhrung von ACT in klinischen Settings

Wenn ACT richtig durchgefhrt wird, dann handelt es sich um eine bunt gemischte Anordnung von Konzepten und Interventionen (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999), die in Art und Intensitt flexibel den jeweiligen klinischen Bedrfnissen des Patienten angepasst werden: Da der gesamte Ansatz dazu angelegt ist, Fallen der wrtlichen Sprache zu vermeiden, sind viele ACT-Strategien bewusst metaphorisch, denn Metaphern sind unspezifisch, sie schreiben nichts konkret vor - es sind Geschichten, die einfach nur ein Bild dazu vermitteln, wie die Dinge in einem bestimmten Bereich funktionieren. Man kann sich leicht wieder an sie erinnern und sie auch in vielen anderen Bereichen nutzen. Um Sprachprozesse zu lsen, abgeleitete Reizbeziehungen aufzulockern und regelgesteuertes Verhalten in Bereichen abzuschwchen, in die es nicht hineingehrt, verwenden ACTTherapeuten oft logische Paradoxien. Dabei werden kontextuelle Hinweise fr eine verbale Beziehung geliefert, sodass eine klare Aussage entsteht und diese wird dann wieder zu einem kontextuellen Hinweis auf eine andere, dazu im Widerspruch stehende Beziehung. Viel fter aber werden natrliche Paradoxien verwendet, weil sie sich wrtlich auf einen Prozess beziehen, der aber nicht vollstndig wrtlich genommen werden kann, wo also ein funktionaler Gegensatz zwischen den wrtlichen und den funktionalen Eigenschaften eines Ereignisses besteht, z.B: Versuch mit aller Kraft spontan zu sein. Absichtliche Spontaneitt ist ein natrliches Paradoxon. Dadurch gelingt es den Wrgegriff der wrtlichen Sprache etwas zu lockern und kognitive Defusion ist ja eines der Hauptziele von ACT. In der Therapie werden auch sehr oft Erlebnisorientierte bungen durchgefhrt. Sie sollen dem Patienten dabei helfen mit unerfreulichen und oft vermiedenen Gedanken, Gefhlen, Erinnerungen und Krperempfindungen, in Kontakt zu kommen oder die seltsamen Arbeitsweisen von verbalen Prozessen, einmal direkt zu erleben. Durch freiwillige Exposition gegenber gefrchteten Erlebnissen im Rahmen der Therapie, hat der Patient die Mglichkeit, bestimmte Gedanken, Gefhle oder Erinnerungen, in einem anderen und fr ihn sichereren Kontext zu erleben. Dies kann wesentlich dazu beitragen, verbale Beziehungen, die ansonsten Erlebnisvermeidung frdern wrden, zu verndern. Auerdem erlaubt das Auslsen von schwierigen Erfahrungen auch, diese zu beobachten und im eigenen Erleben zu untersuchen.

8.2.1 Kreative Hoffnungslosigkeit

Bei der Kreativen Hoffnungslosigkeit handelt es sich nicht um die Hoffnungslosigkeit als Gefhl, denn damit ist ein oft verzweifelter Gefhlszustand gemeint, der mit dem magischen oder kindlichen Glauben verbunden ist, dass irgendwo irgendjemand da ist, der zur Rettung eilt und das gewnschte Ergebnis herbeifhrt. Diese Art von Hoffnungslosigkeit wird als Niederlage oder Resignation gegenber dem Leiden erlebt und ist deshalb kein wirklich kreativer Zustand, weil die Vergeblichkeit des Programms, noch nicht realisiert worden ist. Hoffnungslosigkeit als berzeugung ist genauso problematisch, weil sie in der Person des Betroffenen, leicht dazu neigt bermchtig zu werden, sodass sie in ihrer schdlichsten Form als Zustand empfunden werden kann, der ausdrckt: Ich bin hoffnungslos. Kreative Hoffungslosigkeit dagegen, zeigt sich als behaviorale Haltung, die auftritt, wenn eine gezielte Verhaltensweise, wie z.B. das sofortige, absichtliche Kontrollierenwollen von negativen Gedanken oder Gefhlen, als funktionsuntchtig erlebt wird. Man wei, dass man etwas aufgeben muss, weil die Erfahrung lehrt, dass es nutzlos ist. Meistens verlieren die alt vertrauten Lsungsstrategien ihren Glanz, wenn deren Funktionsuntchtigkeit erst einmal direkt erlebt worden ist, weil man dann erkennt, dass sie die versprochenen Belohnungen nicht liefern knnen. Bildhaft gesprochen sieht das inetwa so aus, wie bei der Mann im Loch-Metapher, wo das Leben als lchriges Feld dargestellt ist, d.h. voll von Hindernissen, in die man schon mal blind hineintappen kann (s. Abb. 3). Als erster Schritt heraus aus dem Loch, mag der Versuch sich Freizuschaufeln wohl angebracht sein, wenn aber gerade dadurch das Loch nur noch tiefer wird, wird es Zeit ber neue Mglichkeiten nachzudenken.

Abbildung 3: Das Leben Tomi Ungerer (aus: Ungerer, T. & Hoellen, B. (2006) Dont hope cope! Mut zum Leben, S. 43)

8.2.2 Kontrolle ist das Problem, nicht die Lsung

Das funktionsuntchtige Programm beruht meist auf emotionalen Kontroll- und Vermeidungsstrategien, sodass es gilt, den Kampf mit emotionalem Unbehagen und belastenden Gedanken aufzugeben und sich stattdessen bereitwillig und entschlossen den unerwnschten Gedanken, Emotionen, Erinnerungen und Krperzustnden zu stellen. Aussagen, wie: Das Gefhl, die Kontrolle zu verlieren, war fr mich schon immer problematisch, oder: Ich wei, ich bin ein Kontroll-Freak, ich bin eine stndig kontrollierende Person., knnen als Anlass dafr verwendet werden, um bei der betreffenden Person einzuhaken und mildernd einzugreifen, indem z.B. Verstndnis dafr geweckt wird, wie Kontrolle, oft durch die Sprache einprogrammiert wird. Coping hilft, wenn es darum geht, die unrealistische Hoffnung aufzugeben, dass wir unsere Gefhls- und Gedankenwelt grundlegend kontrollieren knnen. Ein allgemein bekanntes Beispiel aus dem Alltag, sind die meist sinnlosen Versuche unbedingt einschlafen zu wollen, wenn wir gerade nicht einschlafen knnen - dieser Willensakt, immer-weiter-kontrollieren-zuwollen oder das, was Paul Watzlawick et al. als mehr desselben karikiert haben (Watzlawick, Weakland & Fisch, 1992), kann sich schlielich zu einem Teufelskreis der Fehllsungen herausbilden, wie ja bereits beim Konzept der kreativen Hoffnungslosigkeit, deutlich zu sehen war. Weiters gilt, dass je mehr wir versuchen unsere psychischen Probleme loszuwerden, indem wir uns diesen Problemen nicht stellen, sondern sie vielmehr durch aktives aus-dem-Weg-gehen kontrollieren wollen; diese Probleme ganz offensichtlich umso grer werden. Wenn wir demnach also nicht mehr der trgerischen Hoffnung anhngen, unsere Innenwelt kontrollieren zu knnen, dann mag es wohl eher gelingen, eine gegebene Problematik anzunehmen und zum aktiven Handeln zu kommen. Mittels Coping lernt man durch Annherung, Hinwendung, Akzeptanz und aktive Bewltigung und Abwehr zu ndern. Dementsprechend zielen auch ACT- Methoden darauf ab, dass wir lernen, die Dinge und Geschehnisse in der Welt um uns herum, wie neutrale unparteiische Beobachter bewusst wahrzunehmen und unsere Gedanken, Gefhle, Krperempfindungen, Erinnerungen und alle anderen Aspekte der persnlichen Erfahrung, als gegeben zu betrachten, ohne stets nach Ursachen zu forschen oder gleich kontrollieren zu wollen. Dadurch wird es fr jeden von uns frher oder spter mglich, zu einer selbstfrsorglichen Akzeptanz zu gelangen. Wenn wir also den Wunsch aufgeben, unangenehme Gefhle und beunruhigende Gedanken durch Vermeidung, Flucht, sozialen Rckzug oder Drogeneinnahme, ndern zu wollen, fhrt genau dieses Standhalten, oft zu der gewnschten Vernderung. Eine solche neue Sichtweise auf unsere Welt ist mitunter inhrent paradox (Ungerer & Hoellen, 2006). Vermeidung, Flucht

8.2.3 Aufbau von Akzeptanz durch Defusion der Sprache

Es scheint so, als verbrchten wir wesentlich mehr Zeit in unseren Gedanken oder damit, die Dinge durch unsere Gedanken zu betrachten als damit, unsere Gedanken zu beobachten. Wenn aber abgeleitete Sprachfunktionen bereits berhand genommen haben, ist pltzlich kaum mehr ein Unterschied zu erkennen zwischen bloem Denken und dem, worber man gerade angestrengt nachgedacht hat und besonders hervorstechende oder abwertende Gedanken und Gefhle, werden mit sehr kraftvollen Verhaltensmustern in Verbindung gebracht. So kommt es, dass verbale Konstruktionen fr das Leben praktisch als Ersatz fr das Leben selbst, betrachtet werden - z.B. hrt Angst auf, blo ein Wort zu sein und wird vollstndig zum Teil einer ganzen Menge von physiologischen, emotionalen und kognitiven Ereignissen. Das Wort Angst kann so sehr wortwrtliche Bedeutung annehmen, dass durch das bloe Lesen oder Denken des Wortes, das ganze Spektrum negativ wahrgenommener Ereignisse, mit denen dieses Wort im Zusammenhang steht, in das unmittelbare Erleben einer Person dringt. Durch die Macht der Sprache wird das Wort Angst also zur Tatsache Angst. Nachdem aber Sprache, nicht so leicht wieder mit Hilfe von Sprache, also einfach durch eine Beschreibung des Problems, entwrtlicht werden kann, bestehen bei ACT die kognitiven Defusionsstrategien darin, Jagd auf bestimmte Schlupflcher zu machen, die zeigen, wie Sprache funktioniert und damit letztlich zu erreichen, dass Gedanken und Gefhle wieder als das gesehen werden, was sie eigentlich wirklich sind. In gewisser Weise bedeutet das also, Feuer mit Feuer zu bekmpfen, ohne sich selbst dabei zu verbrennen. Eine ntzliche Entwrtlichungsstrategie in Bereichen, wo Worte nicht ausreichen oder sogar verletzend sein knnen, ist es, an die eigene Erfahrung einer Person zu appellieren, also z.B. darzustellen, dass Regeln zwar wohl dabei helfen knnen, beispielsweise den Weg zu einer Tankstelle zu finden (bis zur ersten Ampel, dann links, usw.), aber was hilft vergleichsweise die perfekteste Beschreibung von Schwimmtechniken, wenn man nicht Schwimmen kann der einzige Weg, Schwimmen zu lernen, ist wohl oder bel, ins Wasser zu gehen. ACT versucht die abgeleiteten Reizbeziehungen zu lockern, das Vertrauen ins stndige Begrndenwollen zu erschttern und bewirkt dadurch, dass direkte Reizfunktionen, in den Vordergrund treten knnen. Dabei wird immer wieder der sprachliche Unterschied zwischen Bewertung und Beschreibung herausgestellt und versucht, anstelle von bewusstem Bewerten, gesundes Distanzieren zu vermitteln. Die Grenzen von Sprache knnen auch dadurch aufgezeigt werden, indem die Sprache ihrer symbolischen Funktion beraubt wird. Das lsst sich auf spielerische Art demonstrieren, indem jemand, der mit einem bestimmten negativen Gedanken zu kmpfen hat, dazu aufgefordert wird, einen Satz, wie z.B. Ich bin schlecht, so schnell wie mglich und fters hintereinander, ein paar Minuten lang auszusprechen, solange bis sich die Bedeutung des Satzes weitgehend auflst und er primr nur noch als eine Kette von Geruschen erlebt wird.

Diese Art zu zeigen, dass ein wrtlicher, sequentieller analytischer Kontext fr Sprachreize erforderlich ist, um irgendeine wrtliche, d.h. abgeleitete Bedeutung zu haben, wurde erstmals von Titchener (Titchener,1916) eingesetzt, um seine Kontexttheorie ber Bedeutungen zu erklren. Nachdem die direkten Reizeffekte von Sprache aber nicht nur hrbar sind, sondern beim Sagen eines Wortes, auch z.B. die Atmung aktiviert wird und Muskeln angespannt werden, kann diese bung auch mit der Anweisung durchgefhrt werden, wahrzunehmen, wie der eigene Mund sich bei der Aussprache des Satzes anfhlt oder darauf zu achten, was das Zwerchfell dabei macht, usw. Mit einiger bung und indem man die Sprache absichtlich verlangsamt, ist es mglich, diese Achtsamkeit in der Wahrnehmung auch auf spontanes Reden zu generalisieren. Nachdem wir durch unsere Umwelt viel Erfahrung im Umgang mit Gegenstnden haben, kann auch das in bungen strategisch ausgenutzt werden, indem versucht wird, die Sprache zu vergegenstndlichen - das kann folgendermaen vor sich gehen: Irgendeine strende Reaktion, sei es ein Gefhl, ein Krperzustand, ein zwanghafter Gedanke oder das Verlangen nach Drogen, wird in eine Gestalt verpackt und nach auen hingestellt, eben so, als ob es ein Gegenstand wre. Nun werden die Merkmale dieses Gegenstandes sorgsam exploriert und zwar genauso, wie es bei der gewohnheitsmigen Betrachtung von Gegenstnden blich ist: vom Standpunkt eines nicht urteilenden Beobachters aus.

8.2.4 Das Selbst entdecken, das Selbst entwrtlichen

Sprachliche Bewertungsprozesse knnen es einer Person schwer machen ein Gefhl von Selbst zu entwickeln, zumal Menschen Sprache auch auf Selbsterkenntnis- und Definitionsprozesse anwenden und davon viele beschreibende Merkmale ableiten: nett, unsicher, intelligent, nervs, usw. Auch im Sinne von Selbstreflexion werden immer subtilere Zustnde des Seins, des Geistes, Verhaltensdispositionen, usw. beschrieben. ACT hilft dabei, mit einem Verstndnis fr sein Selbst in Kontakt zu kommen, das in Wirklichkeit etwas anderes ist, als einprogrammierte Reaktionen und wortwrtliche Vorstellungen ber das Selbst. Sie fordert dazu auf, dass die verbale Abwehr reduziert wird und man sich dem psychologischen Schmerz stellt. Um aber den eigenen Monstern direkt die Stirn bieten zu knnen, muss zuerst einmal ein geeigneter Ort gefunden werden, der nicht von schwierigen psychologischen Inhalten bedroht wird und an dem emotionale Bereitwilligkeit uneingeschrnkt mglich ist, nmlich: ein unvernderliches Selbst. Meist wird das Selbst automatisch konzeptualisiert, d.h. wir formulieren Lebenslufe, erzhlen Geschichten, definieren die wichtigsten Eigenschaften, bewerten diese, vergleichen sie mit den Eigenschaften von anderen und konstruieren Ursache-Wirkungs-Beziehungen (Reddemann, 2006). Da wir fortwhrend sprechen, hren wir auch stndig zu und als soziale Wesen wird von uns erwartet, dass zwischen dem, was wir sagen und dem, was wir tun,

auch eine Verbindung besteht, wir lernen also, uns folgerichtig zu benehmen. Die meisten Menschen verteidigen sogar ihr spezielles konzeptualisiertes Selbst, sie betrachten die gewohnten Vorstellungen ber sich selbst, positive und negative, wie gute Freunde, sodass die konzeptualisierte Welt, in der sie leben, als ganz und gar gegeben betrachtet wird. Ein weiterer Aspekt des Selbst ist die Selbstbewusstheit. Sie ist ein wichtiger Verbndeter auf dem Weg zu einem gesunden und psychologisch vitalen Leben. Dazu mssen aber erst die Grenzen des konzeptualisierten Selbst niedergerissen werden, damit Platz zur Verfgung steht fr Erlebnisse und Erfahrungen aus der Lebensgeschichte der Person. Schritt fr Schritt wird die direkte Erfahrung, durch ein beobachtendes Selbst hervorgehoben ein Gefhl von Perspektive vermittelt und so ein fester Standort geschaffen, von wo aus der fortlaufende Prozess der Selbstbewusstheit offen und ehrlich weitergefhrt werden kann. ACT versucht also in erlebnisbezogenen bungen mit dem beobachtenden Selbst, eine erlebte Erfahrung zu Verfgung zu stellen, bei der der Betroffene selbst, der bewusste Kontext fr psychologischen Inhalt ist. Bei der Beobachter-bung oder den inneren Beobachter kennenlernen (Reddemann, 2003) beispielsweise, wird wie bei allen Achtsamkeitsbungen, die Fhigkeit genutzt, dass wir uns alle, mehr oder weniger genau und wach, den ganzen Tag ber, beobachten. Diese Tatsache bewusst zu nutzen, stellt ein Instrument zur Verfgung, das uns in vielen Situationen dienlich sein kann. Auszugsweise sind folgende Etappen und daraus resultierende Erkenntnisse darin enthalten: Machen Sie sich bewusst, dass sie ohne die Fhigkeit zu beobachten, nicht wahrnehmen knnten, dass Ihr Krper jetzt, z.B. Kontakt mit dem Boden hat. Nutzen Sie jetzt bewusst Ihre beobachtende Funktion, indem Sie achtsam beobachtend, vom Scheitel bis zu den Sohlen, durch Ihren Krper wandern, registrieren Sie Verspannungen und machen Sie sich zwischendurch klar: Ich kann meinen Krper beobachten, also bin ich mehr als mein Krper. Beobachten Sie, wie sich das auf Sie auswirkt und konzentrieren sie sich darauf, dass sie wahrnehmen, was sie denken und machen sie sich dabei wieder bewusst: Ich kann meine Gedanken beobachten, also bin ich mehr als meine Gedankengehen Sie nun dazu ber, auch Ihre Gefhle zu beobachten und machen Sie sich bewusst, dass Sie auch diese beobachten knnen machen Sie sich schlussendlich bewusst, dass Sie jederzeit dazu fhig sind, sich selbst beobachten zu knnen.

8.2.5 Wertschtzen
Erst einmal geht es darum, die Bedeutung eines auf Werten basierenden Lebens zu verstehen: dabei gilt es, Wertschtzen als Gefhl und Wertschtzen als Handlung, voneinander zu unterscheiden. Gefhle kann man nicht dauernd unter Kontrolle haben, sie neigen zu einem stndigen Auf und Ab, z.B. in einer liebevollen Beziehung mgen die Liebesgefhle mit der Zeit und je nach Situation, kommen und gehen. Aber sich immer nur dann respektvoll und rcksichtsvoll zu verhalten, wenn man Gefhle der Liebe versprt und ganz gegenstz-

lich, wenn es gerade nicht so ist, wrde sich wahrscheinlich problematisch auf jede Beziehung auswirken. Das bedeutet, wir mssen lernen, wertzuschtzen, auch wenn wir uns nicht danach fhlen und wir mssen lernen, zu lieben, selbst wenn wir wtend sind und uns um etwas zu kmmern, auch dann, wenn wir verzweifelt sind. Auerdem gilt es zu verstehen, wie wichtig es fr ein gesundes Leben ist, Ziele zu haben, die dabei helfen, die eigenen Werthaltungen leben zu knnen. Das Einschtzen, der fr eine Person wichtigen Werte, vermittelt eine der intensivsten und zugleich auch intimsten klinischen Erfahrungen bei ACT. Der Therapeut erhlt dabei oft Informationen, die vom Betroffenen noch nie mit jemand anderem geteilt worden sind. Diese Intimitt kann aber spter auch als Grundlage gentzt werden, wenn es darum geht, auf Werten basierende Verhaltensnderungen, therapeutisch umzusetzen.

8.2.6 Bereitwilligkeit und Engagement: ACT in die Tat umsetzen

Nachdem wertgeschtzte Ziele gefunden worden sind, geht es nun primr darum, bereitwillig den ersten Schritt zu wagen und das ist nicht leicht, denn Vernderung setzt notgedrungener maen beabsichtigte und unbeabsichtigte Folgen in Gang. Man wei also nicht was passiert, wenn man loslsst und man kann auch nicht nur ein bisschen bereitwillig sein: Bereitwilligkeit ist ganzheitlich wie das Zen-Sprichwort sagt: Man kann einen Abgrund nicht mit zwei Schritten berspringen. Bereitwilligkeit ist die Voraussetzung fr engagiertes Handeln (Commitment) und das bringt Hindernisse mit sich, die es im Sinne des persnlichen Wachstums zu berwinden gilt. ACT untersttzt engagiertes Handeln, wobei Gedanken, Gefhle und Erinnerungen, nicht mehr als Hindernisse betrachtet werden, sondern als zu berwindender Teil eines wertorientierten Lebens im Sinne von ACT: die eigenen Reaktionen akzeptieren und da-sein, eine wertgeschtzte Richtung whlen, entschlossen und engagiert handeln. Die Blickkontakt-bung stellt hierbei eine Kernintervention dar: Therapeut und Patient sitzen einander gegenber und schauen sich 3 Minuten lang in die Augen dabei stellt sich heraus, ob sich der Patient auf das Erleben von Unbehagen (Nhe), das engagiertes Handeln mit sich bringt, einlassen kann. Um engagiertes Handeln auch ber lngere Zeitrume beibehalten zu lernen, werden im Rahmen der Therapie vorbereitend Expositionsbungen durchgefhrt, z.B. Therapeut und Agoraphobiepatient treffen sich im Einkaufszentrum.

Zusammenfassung
ACT ist ein dynamischer lebensbezogener Ansatz, der vermittelt, wie engagiertes wertbezogenes Handeln aufgebaut werden kann, ohne dass dabei die physische Umwelt oder die psychische Innenwelt aktiv und gezielt verndert werden muss. Sie richtet sich also nicht

lediglich auf die Beseitigung und Reduktion von Symptomen, sondern versucht vielmehr psychische Beweglichkeit zu frdern und den Hilfesuchenden darin zu untersttzen, dass er zu einer Lebensorientierung nach tief empfundenen persnlichen Werten zurckfinden kann. Deshalb werden existentielle Lebensziele erarbeitet, die dazu dienen, die Motivation zu engagiertem und entschlossenem Handeln zu frdern und einen Weg zu einem wert- und sinnvollen Leben aufzuzeigen. Hierfr werden sowohl Akzeptanz- und Achtsamkeitsstrategien als auch Strategien der Verhaltensnderung und des engagierten Handelns eingesetzt. Durch das Einben achtsamer Akzeptanz lernen die Hilfesuchenden zu unterscheiden zwischen dem, was sie verndern knnen und dem, was nicht verndert werden kann und gerade diese Einsicht, liefert besondere Krfte dafr, mgliche und gewollte Vernderungen anzugehen und umzusetzen anstatt fortwhrend gegen unerwnschte Erlebnisse wie Angst, Trauer, Schmerz oder negative Gedanken anzukmpfen. Nachdem Sprache und Kognition, erwiesenermaen, mitunter sehr stark mit den unmittelbar gemachten Erfahrungen interagieren und zu erheblichen Einschrnkungen der psychischen Flexibilitt bis hin zu einer weitgehenden Erstarrung der persnlichen Entwicklung fhren knnen, wird in ACT berwiegend mit Metaphern, natrlichen Paradoxien, erlebnisorientierten Techniken und einer intensiven therapeutischen Beziehungsgestaltung gearbeitet. Bei der Akzeptanz- und Commitment Therapie handelt es sich generell um ein transdiagnostisches Behandlungskonzept, das sich an funktionalen und nicht an formalen Aspekten des Verhaltens orientiert. Wie es einem aktuellen Trend der Psychotherapieforschung entspricht, geht auch ACT bei Diagnose und Behandlung, von empirisch validierten Verhaltensprinzipien und psychologischen Prozessen aus. Eine nicht zu geringe Anzahl empirischer Studien zeigt mittlerweile die klare Wirksamkeit akzeptanzbasierter Verhaltenstherapien. Wenn auch die empirische Therapieforschung zur ACT noch in den Anfngen steckt, so wurden doch bereits eine Vielzahl von prozess- und ergebnisorientierten Therapiestudien verffentlicht. Bisher hat sich ACT unter anderem bei so unterschiedlichen Krankheitsbildern wie Depressionen, Angststrungen, chronischen Schmerzen, psychotischen Erkrankungen (ngste, Zwangshandlungen), Epilepsie und Diabetes, als wirksam erwiesen. Eine aktuelle bersicht dazu findet sich bei Hayes und Mitarbeitern (2006). Dies zeigt, dass der ACT-Ansatz strungsbergreifend konzipiert und sehr flexibel anwendbar ist, sodass mitunter auch unter den Bedingungen einer psychiatrischen Versorgungspraxis gearbeitet werden kann.

Literaturverzeichnis:

Baer D.M., Peterson R.F. & Sherman J.A. (1976). The development of imitation by reinforcing behavioral similarity to a model. J. Exp. Anal. Behav., 64, 1417-1424.

Hayes, S. C. (2004). Acceptance and Commitment Therapy, Relational Frame Theory, and the Third Wave of Behavioral and Cognitive Therapies. Journal of Behavior Therapy, 35, 639 665. Hayes S. C. & Brownstein A.J. (1986). Mentalism, behavior-behavior relations, and a behavior-analytic view of the purposes of science. The Behavior Analyst, 9, 175-190. Hayes S. C., Brownstein A.J., Haas J.R. & Greenway D.E. (1986). Instructions, multiple shedules and extinction: Distinguishing rule-governed from schedule controlled behavior. J. Exp. Anal. Behav., 46, 137-147. Hayes, S. C., Luoma, J. B., Bond, F. W., Masuda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance and commitment therapy: Model, processes and outcomes. Behaviour Research and Therapy, 44, 1-25. Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and Commitment Therapy An Experiental Approach to Behavior Change. The Guilford Press. Major, B. & Gramzow, R. H. (1999). Abortion as stigma: Cognitive and emotional implications of concealment. Journal of Personality and Social Psychology, 77, 735-745. Pepper C.S. (1942). World bypotheses: A study in evidence. Berkeley: University of California Press. Reddemann, L. (2003). Imagination als heilsame Kraft. Zur Behandlung von Trauma folgen mit ressourcenorientierten Verfahren. Stuttgart: Pfeiffer bei Klett-Cotta. Reddemann, L. (2006). Eine Reise von 1000 Meilen beginnt mit dem ersten Schritt. Seelische Krfte entwickeln und frdern. Verlag Herder Freiburg im Breisgau. Titchener E. B. (1916). A text-book of psychology. New York: Mc Millan. Ungerer, T. & Hoellen, B. (2006) Dont hope cope! Mut zum Leben. Tbingen: dgvt-Verlag. Wazlawik, P. Weakland, J. H. & Fischer, R. (1974). Lsungen. Zur Theorie und Praxis menschlichen Wandelns. Bern: Hans Huber. Wegner D. M. (in press). The illusion of conscious will. Cambridge, MA: MIT Press. Wegner D. M. & Zanakos S. I. (1994). Chronic thought suppression. J. Personality, 62, 615-640. Wenzlaff R. M., Wegner D. M. & Klein S. B. (1991). The role of thought suppression in the bonding of thought and mood. J.Pers. Soc. Psychol., 60, 500-508.

Kapitel 9

Anwendung der Acceptance und Commitment Therapie auf spezifische Strungsbilder

Sarina Ebner, Isabel Bruer, Bernd Rattenberger

9.1. Akzeptanz- und Commitment- Therapie als Behandlungsform fr Angststrungen 9.1.1 Wirksamkeit des Akzeptanzkonzepts bei Angst
ACT ist ein verhaltenstherapeutischer Ansatz, der ursprnglich fr die Behandlung von Angststrungen konstruiert wurde und durch seine generell frderlichen Komponenten auch fr andere Strungen angewendet werden konnte. Einer der grundlegenden Unterschiede zur klassischen, kognitiven Verhaltenstherapie ist, nicht die Angst und angstauslsende Gedanken unter Kontrolle zu bekommen, sondern den Fokus weg von der Angst und hin zu einem wert-vollen Leben zu lenken. Dabei werden Patienten unter anderem dabei untersttzt, schmerzhafte Erlebnisse zu akzeptieren, anstatt gegen sie anzukmpfen. Eine Studie, die die Ntzlichkeit der Akzeptanz sttzt, sei hier kurz angefhrt: Levitt et al. (2004) fhrten an 60 Patienten mit Panikstrung einen CO2 Provokationstest, der Panik induziert, durch. In drei Gruppen geteilt erhielten sie entweder eine Einfhrung whrend des Tests mit Akzeptanz zu reagieren oder mit Unterdrckung, oder keine Einfhrung (Kontrollgruppe). Das Ergebnis war, dass die Akzeptanzgruppe signifikant weniger Angst hatte und weniger vermeidend war als die beiden anderen Gruppen und mehr Bereitschaft zeigte, an einem zweiten Provokationstest teilzunehmen(vgl. Eifert & Heffner, 2003). Die Resultate dieser Studie lassen vermuten, dass Akzeptanz eine ntzliche Interventionsform ist, um subjektive Angst und Vermeidung bei Angstpatienten zu reduzieren. Dieser Akzeptanzansatz wurde von Levitt und Karekla (2005) aufgegriffen und mit einem kognitiv- behavioralen Ansatz, dem Panic Control Treatment (PCT), verknpft. Dies wurde mit der Intention durchgefhrt, die Drop-out Raten der Patienten (~27%) zu senken und die kurz- und langfristige Wirksamkeit zu verbessern. PCT geht davon aus, dass Panikattacken in der Bevlkerung relativ gewhnlich sind, aber die Personen, die nichtklinische Panikattacken erleben, nicht davon ausgehen, dass sie mglicherweise zustzlichen Attacken ausgesetzt werden knnten, whrend Personen mit einer Panikstrung Angst bezglich einer nchsten potentiellen Attacke entwickeln. Sie entwickeln eine hohe Vigilanz

bei somatischen Symptomen, die den Anfang einer nchsten Attacke signalisieren knnten und lernen diese internalen, krperlichen Empfindungen mit dem Rest der Attacke zu assoziieren (interozeptive Konditionierung). So kann ein kleiner Anstieg des Herzschlags dazu fhren, dass dieses Signal eine komplette Attacke auslst. PCT besteht aus vier Hauptkomponenten. 1. Psychoedukation (betrifft die Natur der Angst und Panikattacken), 2. Kognitive Restrukturierung (Bekmpfung panikbezogener ngstlicher Gedanken und die Misinterpretation von panik-bezogenen Symptomen) 3. Interozeptive Exposition( wiederholte Exposition von furchterzeugenden internalen Empfindungen) und 4. In vivo Exposition. Die ACT-Perspektive betrachtet den Fokus von PCT, die Symptome zu reduzieren, als kontraproduktiv, da er direkt in das paradoxe Kontrollsystem (s. Kapitel ACT-Theorie) hineinspielt ( z.B. Ich muss meine Gedanken und Gefhle besser kontrollieren und der Therapeut wird mir bessere Wege zeigen, das zu tun) und nimmt deshalb an, dass dies negativen Einfluss auf die Langzeitwirkung des PCT hat. Um das Akzeptanzkonzept mit PCT integrieren zu knnen, mussten also die inkonsistenten Anstze des PCT, wie z.B. kognitive Restrukturierung entfernt werden. Als eine Alternative zur Kontrolle wurden in das kombinierte Konzept die ACT-Methoden Bereitwilligkeit, kognitive Defusion und Deliteralisierung der Sprache integriert. Die Exposition wurde dahingehend verndert, dass sie keine Habitualisierung negativer Reize ergeben sollte, sondern mit dem Zweck, in bereinstimmung mit seinen eigenen Werten sein Leben zu leben, und das trotz der Gefhle von Angst. Das kombinierte Konzept und PCT alleine wurden in zehn 90- Minuten Gruppensitzungen durchgefhrt. Die Ergebnisse waren, dass beide Behandlungsformen hnliche klinische Verbesserungen bei der Nachbehandlung zeigten, die Drop-out Raten des Akzeptanzansatzes geringfgig niedriger waren und die Mehrheit dieser Teilnehmer nicht - wie bei PCT- bei Sitzung 6, in der die Exposition gebt wurde, ausschied, sondern verstreut ber die Sitzungen hinweg. Dies lsst dahingehend schlieen, dass das Akzeptanz- und Wertekonzept die VP besser auf Exposition vorbereitet. Weiters kann man annehmen, dass bei einer Wiederholung nach 6 Monaten der klinische Nutzen des Akzeptanzansatzes evidenter wird, da dieser eine nachhaltige Wirkung auf wertvolles Leben zum Ziel hat. Die Studie wurde deshalb ausfhrlicher beschrieben, da sie zeigt, wie und dass ACT bzw. das Akzeptanzkonzept eine konstruktive Erweiterung zu kognitiven Verhaltenstherapien bietet.

9.1.2 ACT- Formulierung der Angststrungen

Die ACT Formulierung der Angststrungen ist relativ einfach: 1. Die Klienten sind nicht bereit, die Symptome normaler Angst (z. B. Herzschlagen) oder private Erlebnisse, die normale Angst auslsen (z.B. Angst, einen sozialen Fehler zu machen, einen wiederkehrenden irrationalen Gedanken haben) zu erleben. 2. Die Klienten erleben

normale, angstbezogene Ereignisse als elementare Bedrohung ihrer Gesundheit, die kontrolliert oder eliminiert werden muss. 3. Versuche, angstbezogene Ereignisse zu kontrollieren, lassen diese im Gegenteil noch strker werden. 4. Klienten wenden also emotionale Fluchtbzw. Vermeidungsstrategien psychologischer (z.B. Rumination, Hypervigilanz) oder behavioraler ( z.B. Kontrollieren, situationale Vermeidung) Art an, die zwar kurzfristige Kontrolle ber die ungewollte Angst bringen, aber einen Rckstoeffekt der Angst auslsen. 5. Durch den Rckstoeffekt werden die emotionalen Flucht- bzw. Vermeidungsstrategien wieder fters angewendet und so entsteht ein Teufelskreis. 6. Dies fhrt zu ernsthaften psychologischen und behavioralen Beschrnkungen in Kernbereichen des Funktionierens, Verlust der Lebensqualitt und eventuell zu einer Angststrung. ( Orsillo et al. ,2005, S 106)

9.1.3 Therapeutische Interventionen der ACT bei Angststrungen

Wie bereits beschrieben, liegt der Fokus von ACT nicht darauf, die Angst des Klienten zu reduzieren, sondern dem Klienten zu helfen, ein wert-volles Leben zu leben und der Angst dabei die Beachtung zu nehmen. Dies liegt entgegen der Erwartung, mit der Klienten mit Angststrung in die Praxis eines Therapeuten kommen, denn sie nehmen an, dass die Therapie darauf hinauslaufen wird, die Angst zu eliminieren oder zumindest zu reduzieren (Harris, 2006). Um das Ziel der ACT zu erreichen, wurden von Hayes & Strosahl (1999) sechs Behandlungskomponenten konzipiert, die durch die Therapie leiten sollen. Diese werden auch im Folgenden benutzt, um die therapeutische Intervention mit ACT bei Angststrungen zu illustrieren. Als erstes mssen die Patienten dazu gefhrt werden ihre Erwartungshaltung, die Angst kontrollieren zu lernen, aufzugeben. Dazu werden typischerweise die Fragen errtert, 1. was will der Patient? , 2. Was hat der Patient schon versucht? Und 3. Wie hat das funktioniert? Dabei wird offensichtlich, dass die bisherigen Problemlsestrategien nicht funktioniert haben. Dies ist der Prozess der kreativen Hoffnungslosigkeit: Der Patient sieht sich in einem hoffnungslosen Kampf mit der Angst, was aus der ACT- Perspektive durchaus gut ist, denn so kann er offener werden, an das Problem anders heranzutreten. In dieser Anfangsphase ist es besonders wichtig, den Ansatz sorgsam zu behandeln und auf die Fragen der Klienten passende Antworten zu haben (s. Tab.1), da dieser sonst von den Klienten als trivial abgetan werden knnte (Orsillo et al., 2005, S. 114). So kann der ACT- Therapeut mit mehreren bungen ( Polygraph, Chocolate cake) verdeutlichen, dass die Kontrolle und nicht die Angst das Problem ist. Ist dem Klienten der paradoxe Effekt, die Angst zu kontrollieren, klar, dann ist Platz fr die erste Behandlungskomponente, der Akzeptanz der Angst. Eine bliche Metapher ist hier die Two Scales Metapher: Der Patient soll sich vorstellen, eine Angstskala komme aus seiner rechten Schulter, die bei Null startet und bis zehn geht. Auch wenn der

Patient den Angstzeiger nach unten drehen will, obwohl er oben ist, wird er weiterhin hinaufgehen. Es soll die andere bisher versteckte Skala, die Bereitwilligkeitsskala in den Fokus gebracht werden. Sie geht auch von Null bis zehn, aber in beide Richtungen. Wenn der Patient also keine Bereitwilligkeit zeigt, Angst zu haben, ist die Bereitwilligkeitsskala auf null, und er wird vergebens machen, was er kann um von der Angst los zu kommen. Da die Angstskala nicht funktioniert hat, soll nun der Blick auf die andere Skala gelenkt werden, da diese die einzige ist, die kontrolliert werden kann. Ist diese Skala hoch, wird die Angst nicht verschwinden, sie erlaubt der Angst zu tun was sie will, aber wenn der Patient den Fokus darauf richtet, mit der Angst zu leben und nicht sie zu kontrollieren, wird er bestimmen, wie sein Leben aussieht. Im Deutschen ist der Begriff der Bereitwilligkeit klarer, da er nicht falsch mit Resignation assoziiert werden kann, denn es geht nicht um einen Rckzug, sondern um eine Wahl, ein Erleben oder Handeln, das nicht durch Gefhle veranlasst wurde (Sonntag, 2005). Die Bereitwilligkeit wird als eine Fertigkeit erklrt, die erbt werden kann. Eine weitere Behandlungskomponente ist das Selbst- als- Kontext. Wenn Gedanken, krperliche Empfindungen und Gefhle buchstblich genommen werden, eine Person wirklich fhlt, dass die Angst sie umbringt, dann wird sie ihre Prsenz nicht akzeptieren. Die Akzeptanz der Angst kann gefrdert werden, indem der Unterschied zwischen einem selbst und seiner Angst aufgedeckt wird und die Sprache sozusagen entwrtlicht wird. Die Schachbrettmetapher ist hier eine zentrale ACT-Intervention und vermittelt dem Patienten die Unterscheidung zwischen Inhalt und dem beobachteten Selbst (s. ACT bei Anorexia Nervosa). Das Brett gibt den Figuren einen Platz existieren zu knnen, ist dabei aber nicht bedroht von ihnen. Erfahrungs- und Aufmerksamkeitsbungen werden dann bentzt, um dieses Schachbrettlevel zu erreichen. Das Konzept der kognitiven Defusion, ein Hauptprozess der ACT, legt das Augenmerk weiterhin darauf, die Sprache zu entwrtlichen und den Blick auf die Funktion eines Gedankens, nicht auf ihren Inhalt zu lenken. Wenn also eine Person mit Sozialphobie sagt: Ich wollte auf die Party gehen aber ich war zu ngstlich, dann wird der Therapeut nicht nachhaken, ob dieser Gedanke wahr oder logisch ist, er wird nachfragen, ob das Hren auf diesen Gedanken dem Klienten geholfen hat ein wert-volleres Leben zu fhren. Eine Defusionsbung ist der Angriff auf den elementaren Sprachgebrauch, in unserem Beispiel der Sozialphobie ist es folgender, das aber durch und zu ersetzen um damit zu verdeutlichen dass beides getan werden kann. Eine weitere bung ist, den Klienten ca. 30 Sekunden lang einen strenden Gedanken verzerrt, also z. B. mit ganz tiefer Stimme wiederholen zu lassen und ihn damit zu entfremden. Eine Vielzahl von Metaphern und bungen helfen, diesen Prozess zu verdeutlichen. Eine weitere wichtige Behandlungskomponente, die Funktion der Werte, zeigt dem Angstpatienten die Richtung auf, in die er blicken soll. Die Werte sind wie ein Leuchtturm in einer strmischen Nacht, der einem zeigt, wo es langgeht, wenn man sich nicht sicher ist (Twohig et al., 2005). Sie kann

weiters einen aversiven in einen appetitiven Gedanken umwandeln. Wieder das Beispiel des sozialngstlichen Patienten: Er empfindet den Gedanken, zur Party zu gehen als unangenehm, aber der Gedanke, Zeit mit seiner Ehefrau auf der Party zu verbringen, wird ihm positiv erscheinen. Eine Methode, den Klienten die Richtung ihrer Werte zu weisen, kann die Values Assessment Form sein. Die finale Behandlungsphase von ACT ist engagiertes Handeln, womit gemeint ist, dem Angstpatienten seine erworbene Fertigkeit zu vermitteln, die formulierten Werte im tglichen Handeln praktisch zu leben. Die gewhnlichste Methode ist die systematische Exposition, die - wie wir bereits wissen- psychologische Flexibilitt und nicht Reduktion der Angst zum Ziel hat. Es werden mit dem Patienten Bereitwilligkeitsbungen gemacht, in denen er gefrchteten Objekten, Situationen, Emotionen oder Empfindungen entgegentreten muss. Um das Verstndnis der Beziehung zwischen engagiertem Handeln und Bereitwilligkeit zu verdeutlichen mchte ich hier die Joe der lstige Nachbar Metapher (Orsillo et al, 2005, vgl. Hayes et al. 2004) anfhren: Stellen Sie sich vor, Sie geben eine Party in der alle Nachbarn eingeladen sind. Die Party ist ein Erfolg und alle Gste sind zufrieden und dann kommt Joe mit seiner strenden Stimme, seinen Klagen und Herabsetzungen und seiner peinlichen Kleidung. Die Wahl ist nun entweder Joe willkommen zu heien, auch wenn Sie eine sehr schlechte Meinung von ihm haben oder den Rest der Party damit zu verbringen, ihn loszuwerden und ihn daran zu hindern, wiederzukehren. Entweder lassen Sie sich also auf die Party mit Joe ein oder sie verpassen die Party whrend Sie versuchen, Joe fernzuhalten. Die Metapher zeigt schn, dass entweder der Fokus von einem unerwnschten Ereignis (Joe) zu einem erwnschten Ort(Party) gelenkt werden kann, oder bei Beachtung der unerwnschten Situation sich daraus negative Konsequenzen (Party verpassen, schlechte Gefhle) ergeben werden. Tab1.Beispiele klinischer Fragen und Behandlungsimplikationen der ACT bei Angststrgen.
Klinische Fragen Klient will frei Gedanken sein von Angst und angstbezogenen Behandlungsimplikationen Als einen mgl. Wunsch besttigen und die Mglichkeit aufzeigen, dass dies unausfhrbar ist, Metaphern der kreativen Hoffnungslosigkeit verwenden wie die Treibsandmetapher. Wirksamkeit vergangener Kontrollbemhungen aufzeigen Metaphern bentzen (z.B. Polygraph) um die Mglichkeit zu erffnen, dass internale Kontrollbemhungen kurzzeitig wirken knnen, aber versagen wenn sie wirklich gebraucht werden. Aufgabe, den Klienten in angstauslsenden Situationen die Wirksamkeit dieser Bemhungen beobachten zu lassen Feed the Tiger Metapher benutzen um kumulative Konsequenzen aufzuzeigen

Klient berichtet Kontrollbemhungen seien wirksam

Klient minimiert Beeinflussung der Vermeidung im tgl. Leben

Klient will keine Handlungen ausfhren, die angstauslsende Gedanken hervorbringen knnten

Klient fragt um explizitere Instruktionen Gedanken und Gefhle akzeptieren soll

wie

er

Aufmerksamkeitsbungen und andere Defusionsmethoden bentzen, um die bedrohende Natur internaler Erfahrungen zu mindern. Das Konzept der Bereitschaft als Verhalten, denn als Gefhl aufzeigen. Erfahrungsbungen bentzen, um den Patienten mit seinen Werten zu verbinden Tell me how to walk bung um die Grenzen der verbalen Instruktion aufzuzeigen

Tab.1: Orsillo, S., Roemer, L. (2005, S114)

9.1.4. ACT am Beispiel der Zwangsstrung

Die Zwangsstrung( im Folgenden mit OCD abgekrzt) bietet ein charakteristisches Beispiel der Angstvermeidung: Personen mit OCD knnen sich nicht von Gedanken , Impulsen oder Bildern lsen, die sie als gefhrlich empfinden und fallen so in Verhaltens- oder kognitive Rituale, um die Angst vor dem Eintreten des negativen Gedankens zu vermindern. Sie glauben, dass die Gedanken direkt externale Ereignisse beeinflussen knnen (z. B. Wenn ich denke, mein Sohn hat einen Unfall, wird er auch einen haben). Shafran et al. (1996) verwendeten dafr den Ausdruck thought action fusion. Aus der ACT-Perspektive hlt die kognitive Fusion mit negativen Gedanken und Emotionen die Erlebnisvermeidung aufrecht. Die Versuche, die unerwnschten Gedanken durch Rituale zu unterdrcken, werden aber die Bedeutung dieser paradoxerweise erhhen, somit werden die Gedanken und damit auch die Rituale zunehmen. Eine effektive Behandlungsform der OCD ist die anhaltende Exposition an Situationen, die obsessive Gedanken auslsen und die Prvention behavioraler und mentaler Rituale, wie es z. B. die Exposure and Response Prevention (ERP) bietet. Da auch hier (vgl. Panikstrungen) eine relativ hohe Drop-Out Rate bei der Behandlung auftritt, ist es sinnvoll, die ERP-Behandlung in ACT-Interventionsformen einzufgen um die ERP-Behandlung akzeptierbarer zu machen. Eine bung ist z.B. eine Variante der Take your mind for a walk bung. In dieser bung geht der Therapeut hinter dem Patienten und plappert durchgehend obsessive Gedanken aus. Der Patient muss vermeiden, in das zwanghafte Verhalten, das durch das Geplapper vermittelt wird, einzusteigen. Eine weitere Expositionstechnik ist, dem Patienten jeder seiner Hausschlssel einen obsessiven Gedanken zu geben. Der Klient wird instruiert, den Gedanken des jeweiligen Schlssels, den er gerade in der Hand hat, zu denken. Der Schwerpunkt dieser bung ist, die zwanghaften Gedanken lediglich als Gedanken wahrzunehmen und sie zu behandeln oder zu tragen wie man Schlssel trgt. (S. Orsillo et al., 2005). Twohig et al. (2006) untersuchten die Wirksamkeit der ACT bei Zwangsstrungen und schlossen zur genaueren technischen Differenzierung die Behandlungsmethode der Exposition aus. Die Ergebnisse waren, dass alle Patienten ihre Zwangsstrungen so stark

reduzieren konnten, dass sie zum Ende der Therapie nicht mehr in den klinischen Bereich fielen, und nach einem 3-Monate Follow-Up konnten sie sich noch weiter verbessern. Auch die ngstlichkeit und Depressivitt verringerte sich deutlich. Dies knnte ein wichtiger Hinweis darauf sein, wie sich auch innerhalb der kognitiven Verhaltenstherapie die hufig beklagten Schwierigkeiten hinsichtlich der Motivation und der Akzeptanz der Exposition besser meistern lassen. (Lakatos-Witt, 2006)

9.2 ACT bei Anorexia Nervosa

Es gibt bereits einige gut etablierte kognitiv behaviorale Therapie (CBT) Manuale und empirisch belegte Behandlungen fr Bulimia nervosa und Binge eating. Doch diese speziellen Behandlungsmethoden eignen sich nicht fr Anorexia nervosa (Agras & Apple, 1997; Fairburn, Marcus, & Wilson, 1993; Thackwray, Smith, Bodfish, & Meyers, 1993; Wilfley, Agras, Telch, & Rossiter, 1993). Typische Interventionen sind Formen von Selfmonitoring und Kontingenzmanagement (Wilson & Vitousek, 1999). Beim Self-monitoring wird der Teilnehmer aufgefordert, das Essverhalten und den Kontext in dem es geschieht zu dokumentieren. Aufgrund dieser Informationen kann ein Kontingenzplan erstellt werden.

9.2.1 Warum ist es sinnvoll die ACT bei Anorexia zu verwenden?

Die Acceptance und Commitment Therapie (ACT) (Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999) kann bei der Behandlung von Anorexia ntzlich sein, weil diese kognitive-behaviorale Behandlung auf Kernprobleme der Anorexia abzielt: Ineffektive Kontrollstrategien und die Abneigung gegen negative Emotionen oder Gedanken (experiental avoidance). Eine Komponente von ACT ist die Untersuchung der Kontrollstrategien als Problem, und nicht als Lsung. Dies passt gut mit einer CBT von Anorexia zusammen (Fairburn, Shafran, & Cooper, 1999), weil man annimmt, dass dieser problematische Kontrollzwang die Essstrung aufrecht erhlt. Diteinschrnkungen werden verstrkt durch den Wunsch Kontrolle zu haben, vor allem dann, wenn man bei der Kontrolle in anderen Lebensbereichen versagt hat. Ein anderes Kennzeichen ist die Vermeidung von Gedanken oder Gefhlen, die mit dem Gewicht oder dem Krperbild verbunden sind. Bei der ACT wird kein Versuch gemacht das Vermeidungsverhalten zu verndern oder zu eliminieren. Stattdessen wird die Akzeptanz der Gedanken und Gefhle verstrkt. In einem ACT Behandlungsplan versucht man, ineffektive Kontrollund Vermeidungsstrategien zu untergraben, indem man dem Klienten hilft, die Werte seines Lebens zu identifizieren und ihn dabei untersttzt diese zu erreichen. Negative Emotionen und Gedanken sind keine Hindernisse, sie sind ein erwarteter Teil von zielgerichtetem

Verhalten. Auf diesem Weg lernen Klienten negative Gedanken und Gefhle zu erkennen und mit ihnen umzugehen, whrend sie auf ihre Werte hinarbeiten. Die Anstrengungen des Klienten das Unkontrollierbare zu kontrollieren, werden in kontrollierbare Bereiche des Lebens gelenkt. Hayes et al. (1999) glauben, dass ACT effektiv bei Strungen ist, bei denen exzessive Erfahrungsvermeidung (experiential avoidance) involviert ist, wie bei Angst, Persnlichkeitsstrungen, chronischem Schmerz und Beziehungsproblemen. Im Folgenden wird ein Fall beschrieben, bei der ACT angewendet wurde. Zustzlich wurden jedoch noch andere Methoden (elterliche Untersttzung, Rapport und Standardtechniken der CBT) verwendet.

9.2.2 Fallbeschreibung
Heffner et al. (2002) beschreiben den Fall der 15 jhrigen Emily. Sie wurde von ihrer Mutter in Behandlung gebracht. Bei ihr wurde Anorexia nervosa, restriktiver Typus diagnostiziert. Vor 11 Monaten wurde sie mit ihrem Krper immer unzufriedener und begann eine Dit, manchmal a sie einen ganzen Tag nichts. Sie entwickelte eine Angst zuzunehmen und wog sich mindestens zwei Mal tglich. Auch ihr Schwimmlehrer bemerkte ihre Gewichtsabnahme und er forderte sie auf ein Essenstagebuch zu fhren. Doch die Eintragungen in das Tagebuch entsprachen nicht der Wahrheit; sie schrieb das auf, was der Lehrer erwartete. Emily lebt in einer Familie des Mittelstandes mit ihren biologischen Eltern und ihrem 13-jhrigen Bruder. Zu Behandlungsbeginn wog sie 51 kg bei einer Gre von 170 cm (Body Mass Index < 18). Sie hatte seit 3 Monaten keine Menstruation mehr. Die Therapie beinhaltete 10 Sitzungen, danach lag ihr Gewicht wieder im Normalbereich.

9.2.3 Behandlung - Metaphern

Das primre Ziel war die Akzeptanz von gewichtsbezogenen Kognitionen aufzubauen und ihre Aufmerksamkeit vom Wunsch, schlank zu sein in gesndere Werte und Ziele zu lenken. Dazu wurden unter anderem Metaphern verwendet. Im Folgenden werden die Metaphern die im Fall von Emily verwendet wurden, vorgestellt (Heffner et al. ,2002; Hayes et al. ,1999).

9.2.3.1 The Chinese Finger Trap (Chinesische Fingerschellen Metapher)

Die Fingerfalle besteht aus einer Rhre von geflochtenem Stroh. Man kann die Finger an beiden Enden hinein stecken. Wenn man die Finger wieder herausbekommen will, dann

zieht sich die Rhre zusammen. Je strker man zieht, desto enger wird das Rhrchen und desto strker hlt es die Finger fest. Der einzige Weg die Finger wieder heraus zu bekommen ist, die Finger hinein zu drcken. Der Therapeut prsentierte Emily die Metapher nicht nur verbal, sie fhrte sie auch selber durch. Laboruntersuchungen zeigen, dass diese Verhaltenskomponente die Glaubwrdigkeit und die Effektivitt der Metapher erhhen (Heffner & Eifert, 2000). Diese chinesischen Fingerschellen demonstrieren, dass der Versuch etwas Unkontrollierbares kontrollierbar zu machen, sinnlos ist (z.B.: Krpergewicht), wohingegen die Versuche hinein zu drcken und den Krper akzeptieren, ntzlicher sind. Emily und der Therapeut diskutieren, wie kontraproduktiv ihre Kontrolle (z.B.: nicht essen) war. Sie war ermdet, hungrig und immer noch nicht mit ihrem Krper zufrieden. Doch der Versuch ihr Gewicht zu kontrollieren, endete in verminderter wahrgenommener Kontrolle ber Lebensereignisse.

9.2.3.2 Chessboard Metaphor (Schachbrett - Metapher)

Die Schachbrett-Metapher demonstriert wie wichtig es ist, ein Beobachter zu sein (Akzeptanz), und nicht jemand, der auf die negativen Gedanken reagiert (Vermeidung). Bei dieser Metapher fhren die Schachfiguren Krieg gegeneinander, das Schachbrett ist nur Beobachter. Die Art, wie dieses Spiel gespielt wird, scheint so zu sein, dass wir die Seite auswhlen, die gewinnen soll. Auf der einen Seite werden die guten und auf der anderen die schlechten Figuren aufgestellt. Emily fungierte als Schachfigur die gegen die Gedanken fett zu sein kmpfte und sie verlor das Spiel. Es gibt ein logisches Problem, denn bei dieser Haltung sind riesige Teile des Selbst die eigenen Feinde. Das heit, wenn man diesen Krieg fhren muss, dann ist etwas nicht in Ordnung. Die Figuren knnen so gro oder grer als man selbst sein - obwohl diese Figuren ein Teil von einem selbst sind. Obwohl es gar nicht logisch ist, kommt es irgendwie dazu, dass die Figuren umso grer werden, je mehr man kmpft. Whrend man die schlechten Figuren zu bekmpfen versucht, werden sie immer mehr zum Mittelpunkt des Lebens und sie tauchen zunehmend in Bereichen des Lebens auf. Die berlegung ist, nur genug Figuren vom Brett hinunter zu stoen, um Herr der Lage zu werden, obwohl man bereits wei, dass das Gegenteil passieren wird. Anscheinend knnen die schlechten Figuren nicht absichtlich vom Brett gestoen werden. Wenn man eine Spielfigur ist, hat man nur die Wahl zu kmpfen, weil die anderen Figuren lebensbedrohlich erscheinen. Aber das Leben in einem Kriegsgebiet ist kein Leben. Der Therapeut forderte sie auf das Spiel neu zu spielen, doch dieses Mal ist sie das Schachbrett, das den Kampf beobachtet. Das Brett kann nie verlieren, egal wie der Kampf ausgeht.

9.2.3.3 Thought Parade (Soldaten bei einer Parade)

Dabei musste Emily ihre Augen schlieen und sich vorstellen, wie eine Parade an ihr vorbeizieht, die Plakate tragen. Die Plakate reprsentieren ihre negativen Gedanken, die sie zu vermeiden versucht, z.B.: Mein Bauch ist dick. Als Hausbung musste sie die gewichtsbezogenen Gedanken, den Akzeptierungsgrad und das folgende Verhalten aufschreiben. Eine verbesserte Akzeptanz der gewichtsbezogenen Gedanken fhrten zu weniger magerschtigem Verhalten.

9.2.3.4 Valued Directions Map (Werterfassungskarte)

In der Abbildung 1 befindet sich eine Werterfassungs-Karte. Ein Weg reprsentiert Anorexia, die zum Tod fhrt. Die anderen Wege zeigen die Werte auf, die miteinander verbunden sind. Der Therapeut erklrt ihr, wie Essen sie zu diesen Wegen fhren kann, z.B.: wenn du isst, hast du mehr Energie und du kannst besser schwimmen. Weitere Ansatzpunkte sind z.B.: intime Beziehungen, Familienbeziehungen, Freunde, Karriere, Bildung, Erholung / Entspannung und Spiritualitt.

Valued Directions Map

Abbildung 1: Heffner et al. (2002). S. 235

9.2.3.5 Bus Driver Metaphor (Fahrgste im Bus - Metapher)

Emily musste sich vorstellen, dass sie der Busfahrer ist, die Passagiere sind die negativen Gedanken. Die Passagiere wollen, dass der Busfahrer die Richtung ndert und den Bus in die Anorexia Strae fhrt. Als Busfahrer soll sie den Werte-Weg weiterfahren, ohne dass ihr die Passagiere dazwischen kommen. Damit die Passagiere ihr nicht dazwischen kommen, muss sie sich auf einen Handel einlassen: Ihr bleibt im hinteren Teil des Busses sitzen und ich werde machen, was ihr sagt. Die Macht der Fahrgste ist auf Folgendes gegrndet: Wenn der Busfahrer nicht das macht, was die Passagiere wollen, kommen sie nach vorne und der Busfahrer wird mit ihnen (= negativen Gedanken) konfrontiert. Der Fahrer hat die Kontrolle ber den Bus, aber die Kontrolle wird durch den Handel mit den Fahrgsten aufgegeben. Bei dem Versuch die Kontrolle zu bekommen, ist sie in Wirklichkeit verloren gegangen.

9.2.3.6 Funeral Meditation (Begrbnisandacht)

Emily soll sich das eigene Begrbnis vorstellen. Sie soll beschreiben was andere bei ihrem Begrbnis ber sie sagen. Danach diskutiert sie mit dem Therapeuten ber die Aussagen bei ihrem Begrbnis. Entscheidend dabei ist, dass sich niemand daran erinnert, dass sie dnn war oder einen tollen Krper hatte. Letztendlich ist ihr Gewicht nicht entscheidend.

9.2.3.7 Commitment to Valued Directions

Hier konzentriert man sich auf die individuellen Wege, wie man die Ziele und Werte erreichen kann. Dabei wird betont, dass es nicht um Perfektion geht, sondern ein Ziel zu verfolgen, unabhngig von Rckschlgen oder Fehlern. Hayes & Pankey (2002) beschreiben weitere ACT-Interventionen die bei Essstrungen, auch im Fall von Emily, verwendet werden knnen.

9.2.3.8 Physicalizing exercises (physische bungen)

Dies ist eine Strategie um die Bereitschaft, sich den negativen Gedanken und Gefhlen des Essverhaltens auszusetzen, zu erhhen. Emily wurde gebeten sich diese Gedanken physisch (zu verkrperlichen) vorzustellen und Anorexia als Kontrollstrategie zu verwenden. Zum Beispiel, sollte sie die Anorexia als Schild auf ein Papier zeichnen. Dabei wurde sie ermutigt sich vorzustellen wie dieses Schild aussehen sollte (z.B.: Farbe, Gestalt, Form, Symbole...). Diese physikalische Metapher zeigt die Anorexia in einer Art sich selbst zu schtzen. Ein hnlicher Prozess kann verwendet werden, indem man fragt wie das Schild Gefahren abwenden kann. Diese Metaphern knnen spter verwendet werden, um den Sinn der Distanz zwischen den Angstsituationen und der Anorexia als Vermeidungsstrategie heraus zu finden. Zum Beispiel: Was wrde passieren, wenn du das Schild weglegen wrdest? Wovor frchtest du dich wirklich, wenn die Gedanken dich berhren wrden?

9.2.3.9 Willingness metaphors (Bereitschaft fr Metaphern)

Die Klienten sind oft nicht bereit, sich den negativen Gedanken und Gefhlen auszusetzen. Emily sollte sich vorstellen, dass der Therapieraum eine Metapher fr ihren Geist ist. Alle ihre Urteile ber ihren Krper warten auerhalb der Tr und versuchen herein zu kommen. Sie konnte die physikalische Beschaffenheit dieser Urteile beschreiben (Aussehen, Gerusche, die sie vor der Tr machen) und vor allem, ihre Strategie wie sie es schafft, dass die Urteile nicht in den Raum kommen. Beispiele von Emily waren die Tr zu verriegeln, Dinge vor die Tr zu werfen, die Tr zu halten oder die Tr zu ignorieren. Spter kann man den Klienten auch auffordern, sich vorzustellen die Tr aufzumachen und die Bewertungen einzuladen.

9.2.3.10 Weighed down with thoughts (Umgewichtung der Gedanken)

Diese bung ist sehr sinnvoll bei dominanten und aufdringlichen Gedanken. Zu Beginn sollte Emily eine Liste mit Gedanken machen, die sie niederdrcken. Als Hausaufgabe musste sie diese Liste berall mitnehmen, wo sie in der nchsten Woche hinging und diese regelmig lesen. Die Liste musste immer bei ihr sein, auch wenn sie nur in das Badezimmer oder woanders ging. Durch die stndige Auseinandersetzung mit den negativen Gedanken fiel es Emily am Ende der Woche nicht mehr so schwer die Gedanken auf der Liste zu lesen.

9.3 ACT und chronische Scherzen

Die psychologische Behandlung chronischer Schmerzen beginnt meist, nachdem die Schulmedizin bei der Lsung oder Regulation des Problems versagt hat (Robinson, Wicksell & Olsson, 2005). Diese Methoden bestehen in der Reduktion des Schmerzes als primres Ziel, was bei akuten Schmerzen auch Erfolg zeigt. (Hayes & Duckworth, 2006). Allerdings gibt es bezglich chronischer Schmerzen kaum Evidenz fr diesen Ansatz. (Dahl, Wilson, Luciano, & Hayes, 2005) Dagegen wiesen Bigos, Battie, Spengler, et al. (1991) nach, dass psychosoziale Faktoren mit Rckenschmerzen korrelieren, was sich fr krperliche Faktoren, wie Fitness oder Gewicht nicht zeigte. Die Acceptance und Commitment Therapy (ACT) (Hayes, Strohsal & Wilson, 1999) bietet einen neuen Ansatz fr die Behandlung chronischer Schmerzsyndrome. Gem dieser Sichtweise fhren Schmerzen und der Widerwille, Schmerzen zu haben zu chronischen Schmerzen. Das Ziel der ACT ist, den Patienten zu helfen, effizient in bereinstimmung mit ihren Werten zu handeln. Zu diesem Zweck werden Werte, Akzeptanz der Schmerzen und der Situationen in denen sie auftreten, betont (Robinson, Wicksell & Olsson, 2005).

9.3.1 Fallbeschreibung
Der im Folgenden beschriebene Fall ist entnommen aus dem Buch Acceptance and Commitment Therapy for Chronic Pain von Dahl, Wilson, Luciano, & Hayes, 2005. Elisabeth ist 45 Jahre alt und arbeitete seit ihrem 18. Lebensjahr als Kindergrtnerin. Neben ihrem Beruf betreute sie drei Kinder, machte den Haushalt und fhrte eine Ehe mit ihrem Mann Eddie. Ihr Job wurde in den letzten Jahren zunehmend schwieriger und anspruchsvoller, die Kinder anstrengender, Eddie verlor seinen Job und machte eine depressive Phase durch. Die Schwiegermutter bentigte nach einem Schlaganfall Elisabeths Hilfe, die Belastungen waren immens. Elisabeth: Aber trotz der Tatsache, dass ich mein Bestes tat, beschwerte sich jeder, dass ich mehr tun sollte und nicht genug fr sie da wre. Elisabeth war verspannt und oft schlaflos. Sie konnte all die Verantwortung nicht mehr tragen

und suchte Hilfe beim Arzt mit den Symptomen Genick- und Schulterschmerzen. Der Arzt vermutete eine Fibromyalgie, schickte sie mit Schmerzmitteln fr zwei Wochen nach Hause und empfahl ihr eine Selbsthilfegruppe sowie einen Physiotherapeuten. In der Selbsthilfegruppe hrte sie, dass Stress und viel Arbeit die Schmerzen verursachen wrden und es wichtig wre, Stress zu vermeiden. Sie begann zu akzeptieren, dass ihre Arbeit fr ihre Schmerzen verantwortlich war. Nach einigen Monaten ohne Arbeit zu Hause ging es ihr nicht besser. Die Familie schien genervt, wegen ihrer hufigen Klagen ber die Schmerzen und in der Arbeit hatte man Ersatz fr sie gefunden. Sie machte sich mehr und mehr Sorgen ber ihre Krankheit, die Wirkung der Schmerzmittel lie nach, was zu einer Dosissteigerung fhrte. Mit ihrem Mann stritt sie hufig, weil beide sich die Schuld fr ihre missliche finanzielle Lage zuwiesen. Sie tat immer weniger, fhlte sich miserabel und beschftigte sich immer mehr mit dem Schmerz. Die Nachbarn glaubten ihr bereits nicht mehr, dass sie krank sei und auch ihr Doktor sagte, nach Abschluss aller Untersuchungen, ihr fehle nichts. Elisabeth traute sich nicht mehr aus dem Haus zu gehen, weil sie dachte, dass man ihr dann glauben wrde, sie sei krank. Ihr Leben drehte sich nur noch um den Schmerz. Je weniger sie tat, umso mehr Schmerz versprte sie. Schlielich begann sie eine ACT.

9.3.2 Funktionale Analyse

Elisabeth hat gelernt, die Ursache ihrer Probleme ist eine pathologische Krankheit. Ihre Lsungsstrategie besteht darin, die Ursachen der Symptome und die Symptome zu vermeiden. Dadurch erhht sie aber die Fokussierung auf den Schmerz, was ihm eine grere funktionelle Bedeutung verleiht, so dass er strker wird. Zudem verbringt sie weniger Zeit mit Aktivitten, die das Leben lebenswert machen und wartet auf eine Vernderung, damit sie neu beginnen kann. Die Dinge, die ihr Spa machen sind quasi in Warteschleife bis der Schmerz unter Kontrolle bzw. besiegt ist.

9.3.3 Behandlungsplan
Zunchst ist es am wichtigsten, mit Elisabeth zu erarbeiten, welche Richtung sie ihrem Leben geben will. Die Funktionen der Erklrungen, warum bestimmte Dinge nicht machbar sind, werden im Licht ihrer Werte und Ziele untersucht. Zudem ist es fr sie ntzlich zu lernen, sich weniger mit den Gefhlen und Gedanken ber sich selbst zu identifizieren, also ihre Fhigkeit zur Akzeptanz zu verbessern, sowie zu lernen ihre Gedanken und Gefhle als unabhngig von ihrem Selbst zu betrachten. Auf diese Weise wird die Flexibilitt der Reaktionen bei negativen Gefhlen und Schmerz erhht und sie kann im Idealfall weiter ihre

Ziele verfolgen. Als nchstes soll Elisabeth gezeigt werden, wie ihre Kontroll- bzw. Vermeidungsversuche auf lange Sicht ihr Leiden verschlimmern.

9.3.4 Intervention
Die Frage des Therapeuten an Elisabeth, wofr ihr Leben stehen solle, erstaunte sie sehr. ber so etwas hatte sie seit ihrer Kindheit nicht mehr nachgedacht. Sie hatte sogar Angst darber nachzudenken, weil sie frchtete, es knnte zu Enttuschung fhren. Der Therapeut weckte die Verbindung zwischen Elisabeth und ihren Werten, indem er ihr zehn Dimensionen vorlegte, sie nach der Wichtigkeit der einzelnen Dimensionen befragte und wissen wollte was sie daran hindert, gem diesen Werten zu handeln. Auf diese Weise entstand ein Lebenskompass fr Elisabeth (siehe Abbildung 2). Es ist ersichtlich wie unzufrieden Elisabeth mit ihrem Leben zu Beginn der Therapie war und der Grund dafr war ihr Schmerz. Sie wollte z.B. gerne arbeiten gehen, aber war aufgrund ihrer Schmerzen nicht dazu in der Lage. Aufgrund der Behandlung und des Kampfes gegen ihre Schmerzen hatte sie viel von ihrer Lebensqualitt verloren.

Abbildung 2: Elisabeths Lebenskompass zu Anfang der Therapie. (Dahl, Wilson, Luciano, & Hayes, 2005, Seite 148). Therapeutin: Elisabeth, was willst du am meisten?

Elisabeth: Natrlich meine Schmerzen loswerden. Ich wrde so gerne zur Arbeit zurckkehren. Aber ich wei, das kann niemals passieren. Ich habe aufgegeben. Th.: Elisabeth, ich mchte Ihnen sagen wofr ich mich einsetze. Ich setze mich dafr ein, Ihnen zu helfen, die Trume ihres Lebens zurckzufordern. An deinem Lebenskompass kann ich erkennen, dass du die meisten Dinge, die du tun wolltest auf spter verschoben hast, whrend du alle Energie in die Pflichten gesteckt hast. E.: Richtig. Ich wartete bis ich alles erledigt htte und dachte, die Dinge, die ich will, dann zu bekommen, wenn das alles getan wre. Th.: Und kam es jemals so weit? E.: Nein, die Pflichten enden nie in meinem Leben. Th.: Was, wenn es mglich wre mit diesem Schmerz zu leben und in Richtung deiner Trume zu gehen? E.: Unmglich. Zuerst muss ich meine Schmerzen unter Kontrolle bringen. Hier wird Elisabeth`s Regel ersichtlich, dass ihr Leben erst weiter gehen kann, wenn der Schmerz unter Kontrolle gebracht oder weg ist. Diese Fusion bzw. Identifizierung mit dieser Regel verengt Elisabeth`s Horizont. Ihr Verhaltensrepertoire nimmt ab, ihre Rigiditt zu. Regeln wie diese erhhen das Vermeidungsverhalten und bedeuten einen Verlust an Lebensqualitt, weil die Aktivitten, die das Leben lebenswert machen, wegfallen. Th.: Du plantest mit Eddie spazieren zu gehen, weil es euch beiden gut tut. Aber als du am Morgen aufgewacht bist, hattest du Schmerzen, daher hast du es gelassen. E.: Ja, ich wusste es wrde sonst schlimmer werden. Th.: Man knnte also sagen, du warst dabei gem deinen Werten zu handeln, deine Gesundheit zu verbessern, aber du hattest Schmerzen und den Gedanken Ich kann das nicht tun, ich muss ber meine Schmerzen nachdenken. E.: Genau das ist passiert. Ich knnte komplett die Kontrolle verlieren, wenn ich meinem Schmerz keine Prioritt gebe. Th.: Also hattest du einerseits die Erfahrung, spazieren gehen ist gut und anderseits deine Gefhle, ich habe Schmerzen und bleibe im Bett. E.: Ja, ich hre diese beiden Stimmen und sie sagen mir gegenteilige Dinge. Th.: Meine Frage ist, welche dieser beiden Stimmen ist dein Freund? Du solltest versuchen, deine Werte zu identifizieren. Wenn du sie verfolgen willst, sollten deine Entscheidungen mit ihnen konsistent sein. Willst du in die Richtung deiner Werte gehen? Auf diese Weise erfolgt eine Defusion mit Gedanken und Regeln. Dadurch wird es mglich neue Regeln zu entwickeln, wie Ich liebe meine Arbeit und habe Schmerzen und Stress. Somit kann sich der Kontext des Lebens verndern, was die Regeln an Bedeutung verlieren

lsst. Zudem werden ihre Gedanken und Regeln nicht direkt konfrontiert, sondern die Funktionen und Kosten klar gemacht. Das Denken wird so als fortwhrender Prozess modelliert und dadurch verlieren die Gedanken an Macht ber den Patienten. Der nchste Schritt in der Therapie bei Elisabeth war die Konfrontation mit ihrer Kontrollagenda. Dabei kam die tug-of-war-Metapher zum Einsatz: Th: Was glaubst du wrde passieren, wenn du aufhren wrdest zu versuchen, den Schmerz zu kontrollieren? E: Ich htte Angst, die Schmerzen wrden total auer Kontrolle geraten. Th: Schau auf deine Erfahrungen mit diesen Strategien, wie hilfreich waren sie dein Leben wieder zu bekommen? E: Sie haben mich weiter davon entfernt, aber ich habe Angst alles zu verlieren. wenn ich mit den Kontrollversuchen aufhre. Th: Stell dir eine Situation vor, in der ein Monster und ein Mensch, wie du in einem kriegerischen Tauziehen sind. Beide ziehen fanatisch an ihrem jeweiligen Ende des Seils und zwischen Ihnen ist eine Schlucht. Beide ziehen als hinge ihr Leben davon ab. Keiner will in die Schlucht fallen. Kannst du dich selbst in dieser Geschichte erkennen? Das Monster ist dein Schmerz und die Person bist du. E: Ja, so fhlt es sich an. Ich muss kmpfen, damit ich nicht in die Grube falle. Th: Dieser Kampf hat dich bereits viel von deinem Leben gekostet. E: Ich habe keine Wahl, ich muss das Monster bekmpfen. Th: Du hast eine Wahl, was wenn du das Seil loslsst? Lass los und hr auf zu kmpfen. E: Loslassen und das wars? Th: Das wars, lass das Seil los. E: Was wenn das Monster mich verfolgt, berholt und alle Teile meines Lebens zerstrt? Th: Was wenn der Schmerz nicht der Gegner ist? Was wenn der Kampf gegen das Erleben von Schmerz schdlich und traumatisch ist? E: Du meinst nicht der Schmerz ist das Monster, sondern mein Kampf dagegen? Th: Schau auf dein Leben. Als du gearbeitet hast und aktiv warst, hattest du auch Schmerzen. E: So begann es. Th: Mag sein, aber als du aufgehrt hast, das zu tun und dich auf den Schmerz konzentriert hast, wurde es besser oder schlechter? E. Schlechter. Th: Was ist deine Schlussfolgerung? Was passierte als du den Schmerz zum Gegner machtest und du die meiste Zeit damit verbrachtest ihn zu bekmpfen? E: Er wurde immer wichtiger. Er beeinflusste mein ganzes Leben. Th: Wie das Monster?

E: Meinst du, ich sollte mit dem Monster Freundschaft schlieen? Th: Ich sage nicht was du tun sollst. Ich mchte nur, dass du auf deine eigene Erfahrung schaust. Elisabeth fusionierte mit den Gedanken ber Schmerz, sie konnte nichts mehr tun, weil sie Schmerzen hat, daher versuchte sie den Schmerz zu meiden. Dadurch verlor sie aber den Kontakt zum Hier und Jetzt. Alle lebenswerten Dinge gingen in die Warteschleife. Das Loslassen der Kontrolle fhrt zu Angst, alles zu verlieren. Der nchste Schritt war Elisabeth zu zeigen, welche Barrieren auftauchen knnen. Dazu zhlen Schmerz, Kognitionen und Emotionen, die mit Fehlschlgen verbunden sind oder auch Hoffnungslosigkeit. Auch hier werden die Fhigkeit zur Akzeptanz und Defusion geschult: Th: Ich glaube, es ist mglich, dein Leben zurck zu erhalten. Aber ich muss wissen wie viel es dir wert ist. Ich muss wissen, ob du willens bist, den Schmerz und Stress zu fhlen, den du so sehr vermieden hast. E: Wie soll ich das tun? Schmerz ist mein Feind, er hat mein Leben ruiniert. Th: Genau und du sagtest, du willst nicht, dass Schmerz und Stress weiter dein Leben ruinieren. Willst du dein Leben zurck? E: Ich sehe nicht, wie ich beides haben knnte. Ich habe versucht, den Schmerz zu kontrollieren und mein Leben zu leben. Ich wei, es funktioniert nicht. Th: Lass uns diese Aussagen ansehen. Gib mir ein Beispiel fr deine Erfahrungen mit Fehlschlgen. E.: Ich ging zu einem Abendkurs in Meditation, ich habe es versucht und versagt und mir gesagt, qule dich nicht. Th. Du hast also einen Kurs gesehen, der fr den Bereich Spiritualitt gut gewesen wre und dachtest dann, es hat vorher nicht funktioniert, warum mich qulen, vergiss es. Und dieser Gedanke brachte dich dazu, es nicht zu tun. E: Genau, ich wei es funktioniert nicht. Th: Lass uns diese Aussage ansehen. Es funktioniert nicht, daher gehe ich nicht hin. E: Aber es stimmt, es geht nicht. Th: Schau einfach darauf, wozu dich die Aussage fhrte. Du wolltest etwas fr dich tun, das dich dem Zurckgewinnen deines Lebens nher bringen sollte. Als du in diese Richtung gingst, kam dieser Gedanke und du sagtest dir, du kannst nicht. Die Gedanken erinnerten dich an frhere Fehlschlge und warnten dich, es nicht zu versuchen. An diesem Punkt hrtest du diesem Gedanken zu und hast dich von deinem Weg abbringen lassen. War dieser Gedanke dein Freund im Bezug darauf, dein Leben wieder zu gewinnen? E: Nein, aber ich habe die Erfahrung von Fehlschlgen und Versagen.

Th: Lass uns die Busfahrermetapher anschauen. Sagen wir du bist der Busfahrer und du benutzt deinen Kompass, um zu dem Lehrerjob zu fahren, von dem du trumst. Du hast Passagiere dabei, das sind deine Erfahrungen. Die meisten tragen negative Warnungen wegen vorheriger Fehlschlge. Whrend du zu neuen Aktivitten fhrst, kommen die Passagiere, mal einer nach dem anderen, mal alle auf einmal, und bedrohen dich, warnen dich vor allen unschnen Gefhlen oder Situationen.. Sie erinnern dich nur an dein Versagen. Es liegt natrlich Wahrheit darin, denn es gab Fehlschlge, aber es gab auch Erfolge und das zeigt sich nicht, wenn du versuchst dich herauszufordern und dein Leben wieder zu gewinnen. Whrend du zu deinem Leben zurckfhrst, zeigen sich die Passagiere, die dich an vergangene Fehlschlge erinnern und was hast du getan? E: Ich habe Ihnen zugehrt und getan was sie sagten. Th: Das bedeutet? E: Dass ich vermieden habe zu tun, was ich wollte. Aber die Gedanken sind so furchterregend. Th: Was hast du versucht mit den Gedanken zu tun? E: Vernnftig sein, sie loswerden, positiv denken, um mit ihnen zu konkurrieren, versucht sie mit Pillen zu ertrnken. Th: Hat das funktioniert? E: Nein, je mehr ich das versuche, umso mehr sind sie in meinem Kopf und gehen nicht mehr weg. Th: Ist das wie der Schmerz und der Stress? Egal wie sehr du versuchst sie loszuwerden, sie bleiben oder werden schlimmer. E: Ja, und whrend ich krank zu Hause war, hatte ich mehr Zeit mit Ihnen zu ringen, aber es scheint als wren sie gewachsen. Davor war ich jeden Tag drauen und in der Stadt, jetzt warnen sie mich schon nur beim raus gehen. Wie kann ich sie stoppen? Th: Was wenn das wie der Schmerz und der Stress ist, E.? Was wenn du sie nicht stoppen kannst? Du hast es versucht und versucht, je mehr du es versuchst umso grer werden sie, ebenso wie der Stress und der Schmerz. E: Was soll ich tun? Th: Die Passagiere sind deine Vergangenheit, nicht deine ganze, aber ein Teil davon. Ich kenne keinen Weg, wie man seine Geschichte ausradieren kann, was da ist, ist da. Aber du kannst neue Geschichte hinzufgen. E: Du meinst ich kann diese Probleme nicht loswerden, meine negativen Gedanken? Th: Du kannst dir das mit deiner eigenen Erfahrung beantworten. Wir knnen unsere Gedanken nicht auslschen, aber whlen, wie wir auf sie reagieren. Du kannst whlen zu tun was sie sagen oder nicht. E: Du meinst ich sollte sie ignorieren?

Th: Nein, ich meine du kannst sie anerkennen und akzeptieren als Gedanken und Gefhle deiner Vergangenheit, aber whlen, mit deinem Bus vorwrts zu fahren, in die Unannehmlichkeiten, die notwendig sind, um die Herausforderungen des vorwrts Gehens zu meistern. E: Du meinst, dass ich Schmerz, Stress und Versagen riskieren muss? Wie wei ich, ob ich Erfolg habe? Kannst du mir garantieren, dass wenn ich in den Schmerz und Stress gehe, Erfolg habe? Th: Niemand kann das. Die Frage ist, bist du willens das zu riskieren, um dir selbst die Chance auf Erfolg zu geben? Du knntest und wirst wahrscheinlich mal versagen und mal Erfolg haben, aber du wirst vorwrts gehen in die Richtung des Lebens, die du willst. E: Das klingt furchterregend, aber ich bin willens die Chance zu ergreifen. Im spteren Verlauf der Therapie arbeitete die Therapeutin weiter an der Akzeptanz der Schmerzen, bis Elisabeth in der Lage war, sie zu fhlen und ihre Prsenz zu akzeptieren. Darber hinaus half die Therapeutin Elisabeth mit einer bung mit dem Beobachter in Kontakt zu kommen: Das ist der Teil in dir, der die Krperempfindungen, Gefhle und Gedanken bemerkt hat. Dieser Teil war und ist immer DU und wird in deinem Leben konstant sein. Ich habe einen Krper, aber erfahre jetzt, ich bin nicht mein Krper. Du bist nicht nur dein Krper, deine Gedanken und Gefhle. Das ist der Inhalt deines Lebens, whrend du und deine Werte die Arena sind, in der sie sich entfalten. Bemerke wie du dich distanzieren kannst. Auf diese Weise wurde Elisabeth ein sicherer Platz gezeigt, an dem sie sicher ist vor allen ueren Einflssen und den sie als Basis nutzen kann, um ihrem Leben die Richtung zu geben, die ihr als richtig erscheint. Elisabeth: Der bloe Gedanke mein Leben zurckzuerhalten verursachte Angst und Aufregung. Ich wusste immer was ich tun wollte, ich bin dem nur nie gefolgt. Es ist ein furchterregender Gedanke tun zu knnen, was man will im Leben. Es ist leichter den Regeln das Steuer zu berlassen, leichter, klein zu sein als gro. Als ich das Seil fallen lie, hatte ich mehr Energie in die Richtung zu gehen, in die ich wollte. Ich hatte meinen Lebenskompass immer bei mir, bis er in meinem Kopf war. Ich traf alte Freunde wieder und wurde aktiver. Mein Leben ffnete sich wieder, nicht ohne Probleme, alle alten Regeln kamen wieder. Manchmal gewinnen sie noch Kontrolle ber mich. Andere Menschen sagen hnliches, wie sie, aber ich erkannte wenn ich auf sie hre, lasse ich sie in den Fahrersitz meines Lebens.

Ich habe genauso viele Schmerzen wie vorher, fhle mich gestresst und oft mde, aber ich bin mehr im Einklang mit mir.

9.4 Zusammenfassung
Die ACT-Therapie ist vielseitig anwendbar und erzielt gute und manchmal sogar erstaunliche Erfolge in sehr kurzer Zeit. Oft reichen 8-12 Sitzungen aus, um eine deutliche Steigerung der Lebensqualitt des Patienten zu erreichen. Somit kann die ACT-Therapie als effizient, kostengnstig und patientenfreundlich angesehen werden. Der innovative Akzeptanzansatz bietet neue Methoden zur Behandlung von verschiedensten Strungen. Er zielt vor allem auf die Akzeptanz von negativen Gedanken und Gefhlen, sowie auf den Umgang mit diesen ab. ACT ist vor allem dann erfolgreich, wenn ineffektive Kontrollstrategien sowie Vermeidungsverhalten involviert sind. Groes Gewicht kommt dabei den Metaphern zu. Auch Aufmerksamkeitsbungen, die zum Teil auf Konzepten des Buddhismus beruhen, haben sich als hilfreich erwiesen. Insgesamt bietet ACT eine wertvolle Bereicherung der kognitiven Verhaltenstherapie und man darf auf die zuknftige Entwicklung dieser neuen Therapieform gespannt sein.

Literatur
Agras, W. S., & Apple, R. E (1997). Overcoming eating disorders: A cognitive-behavioral treatment for bulimia nervosa and binge-eating disorder. San Antonio, TX: Graywind Publications. Bigos, S., Battie, M., Spengler, D., et al. (1991). A prospective study of work perceptions and psychosocial factors affecting the report of back injury. Spine, 16, 1-6. Dahl, J., Wilson, K.G., Luciano, C., & Hayes, S. C. (2005). Acceptance and Commitment Therapy for chronic pain. Reno, NV: Context Press. Eifert, G.H. & Heffner, M. (2003). The effects of acceptance versus control contexts on avoidance of panic-related symptoms. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 34, 293-312. Fairburn, C. G., Marcus, M. D., & Wilson, T G. (1993). Cognitive-behavioral therapy for binge eating and bulimia nervosa: A comprehensive treatment manual. In C. G. Fairburn & G. T. Wilson (Eds.), Binge eating: Nature, assessment, and treatment. New York: The Guilford Press. Fairburn, C. G., Shafran, R., & Cooper, Z. (1999). A cognitive-behavioural theory of anorexia nervosa. Behaviour Research and Therapy, 37, 1-13. Harris, R. (2006). Embracing your demons: An Overview of Acceptance and Commitment Therapy. Psychotherapy in Australia 12 (4),112- 129. Hayes, S.C., & Duckworth, P. (2006). Acceptance and Commitment Therapy and Traditional Cognitive Behavior Therapy Approaches to Pain. Cognitive and Behavioral Practice, 13, 185-187. Hayes, S. C. & Pankey, J. (2002). Experiential Avoidance, Cognitive Fusion, and an ACT Approach to Anorexia Nervosa. Cognitive and Behavioral Practice, 9, 243-247.

Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. New York: The Guilford Press. Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Akzeptanz und Commitment Therapie. Ein erlebnisorientierter Ansatz zur Verhaltensnderung. CIP - Medien Mnchen. Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (2004). Akzeptanz -und Commitment- Therapie. Mnchen: CIP- Medien. Heffner, M.; Sperry, J.;Eifert, G. H. & Detweiler, M. (2002). Acceptance and Commitment Therapy in the Treatment of an Adolescent Female With Anorexia Nervosa: A Case Example. Cognitive and Behavioral Practice, 9, 232-236. Heffner; M., & Eifert, G. H. (2000). The effects of acceptance versus control contexts on avoidance of panic-related symptoms. Manuscript submitted for publication. Lakatos- Witt, Angelika (2006). Akzeptanz- und Commitment- Therapie fr Zwangsstrungen. Verhaltenstherapie& Verhaltensmedizin 27 (4), 481- 482. Levitt,J., Brown, T., Orsillo, S. Barlow, D. (2004). The effects of acceptance versus suppression of emotion on subjective and psychophysiological response to carbon dioxide challenge in patients with Panic Disorder : Research on acceptance and commitment therapy. Behavior Therapy 35 (4), 747- 766. Levitt, J., Karekla,M. (2005). Integrating Acceptance and Mindfulness with cognitive behavioral Treatment for Panic Disorder. In S. Orsillo & L. Roemer (Eds). Acceptance and Mindfulness based approches to Anxiety. New York: Springer. Orsillo, S., Roemer,L., Block- Lerner, J., LeJeune C., Herbert, J.(2005). ACT for Anxiety Disorders. In: S. Orsillo & L. Roemer (Eds). Acceptance and Mindfulness based approches to Anxiety. New York: Springer. Robinson, P., Wicksell, R. K., & Olsson, G. L.(2005). Act with chronic pain patients. In S. Hayes & SK. Strosahl, A practical guide to acceptance and commitment therapy, 315-345. New York: Springer Science + Business Media, Inc. Shafran, R., Thordarson, D. S. & Rachman, S. (1996). Thought-action fusion in obsessive compulsive disorder. Journal of Anxiety Disorders, 10, 379391. Thackwray, D. E., Smith, M. C., Bodfish,J. W., & Meyers, A. W. (1993). The comparison of behavioral and cognitive-behavioral interventions for bulimia nervosa. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 639-645. Twohig, M., Masuda, A., Varra, A., Hayes, S.(2005). ACT as a Treatment for Anxiety Disorders. . In: S. Orsillo & L. Roemer (Eds). Acceptance and Mindfulness based approches to Anxiety. New York: Springer. Twohig, M.,Hayes, C., Akihiko, M. (2006). Increasing Willingness to Experience Obsessions. Acceptance and Comitment Therapy as a Treatment for Obsessive- Compulsive Disorder, Behavior Research and Therapy 37, 3-13. Wilfley, D. E., Agras, W. S., Telch, C. E, & Rossiter, E. M. (1993). Group cognitive-behavioral therapy and group interpersonal psychotherapy for the non purging bulimic individual: A controlled comparison. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 296- 305. Wilson, G. T., & Vitousek, K. M. (1999). Self-monitoring in the assessment of eating disorders. Psychological Assessment, 11, 480-489.

Kapitel 10

Achtsamkeit und Akzeptanz

Daniela Draxler, Gisela Lenzeder

Buddha sagte einmal, dass die Achtsamkeit ein Helfer fr alles ist (Nyanaponika, 1993, S. 6).

10.1 Der Weg der Achtsamkeit:

Der heutige Mensch empfindet starke Bedrngnis in Form der strker wachsenden Bevlkerung der Erde und einer immer mehr komplizierten Gesellschaftsstruktur. Es wird immer schwerer, sich ein kleines Ma persnlicher Freiheit (Freizeit, Entspannung, Alleinsein) zu wahren, die durch Familie und Beruf (= gesellschaftl. Pflichten) entstehen. Es entsteht innerlicher und uerlicher Druck in Form von Spannungen und Konflikte (vgl. Nyanaponika, 1993). Buddha sprach vor allem in seiner Lehrrede von den Grundlagen der Achtsamkeit und sah durch diese rechte Achtsamkeit einen Weg aus der inneren und ueren Bedrngnis. Rechte Achtsamkeit ist die unerlssliche Grundlage fr rechtes Leben und Denken, um grere innere Kraft und greres reineres Glck zu entwickeln. Ein Weg der heute ebenso gangbar ist als vor 2500 Jahren, egal ob Westen oder Osten, fr den Geschftsmann wie fr den Mnch. Das letzte Ziel des Weges rechter Achtsamkeit ist die endgltige Leidaufhebung durch die gnzliche berwindung von Gier, Hass und Wahn. Dieser Weg wurde vom Buddha klar und deutlich durch den Edlen Achtfachen Pfad zur Leidaufhebung gewiesen. (vgl. Nyanaponika, 1993) Wenn wir das Wort Meditation im weiteren Sinne als Bewusstseinserhellung und -erhhung nehmen, drfte die Satipatthana-Methode des Buddha (d.h. die Ausbildung in Rechter Achtsamkeit) fr uns westliche Menschen der geeignetste Zugang zur Meditation sein (vgl. Nyanaponika, 1993). Es ist eine Methode, die aber auch auerhalb des Buddhismus angewandt wird, nmlich um tief ins eigene Innere zu schauen, um sich selbst und die Art unseres Bestehens zu erforschen. (Kabat-Zinn, 1990).

Doch von nahezu gleicher Wichtigkeit wie methodische Meditation ist die Anwendung der Achtsamkeit im Alltagleben (vgl. Nyanaponika, 1993). Kabat-Zinn (2003) benennt die Achtsamkeit als eine spezielle Form der

Aufmerksamkeitslenkung. Diese kann sich erstens auf die Erfahrungen des gegenwrtigen Augenblicks richten, zweitens geschieht dies absichtsvoll und drittens, soweit mglich, wird die Gegenwartserfahrung nicht vorschnell bewertet. Jeder Mensch ist zu bestimmten Zeitpunkten achtsam, sie ist ein Alltagsphnomen. Jeder Bewusstseinsinhalt kann zum Gegenstand der Achtsamkeit werden. Es knnen Sinnesmodalitten (visuell, akustisch, olfaktorisch, gustatorisch, taktil, aber auch Schmerz) oder psychische Modalitten (Kognitionen, Emotionen, motivationale Prozesse, sonstige Geisteszustnde) sein (KabatZinn, 2003).

10.2 Was versteht man unter Achtsamkeit:

Fr Kabat-Zinn (1990) ist unter Achtsamkeit zu verstehen, wenn man die Aufmerksamkeit auf den aktuellen Moment richtet, eine aber auch gezielte Aufrechterhaltung aller dieser Aufmerksamkeitslenkung Bewusstseinsinhalte. Goleman (1995) zitiert Mayer, dass achtsame Menschen ihre eigenen Stimmungen wahrnehmen und eine Kultiviertheit im Umgang mit ihrem Gefhlsleben zeigen. Die Klarheit ber ihre Emotionen kann sich auf andere Persnlichkeitsmerkmale wie Autonomie, Bewusstheit der eigenen Grenzen, seelische Gesundheit und meist eine positive Lebenseinstellung sttzen. Die Achtsamkeit hilft ihnen, mit ihren Emotionen fertig zu werden. Goleman (1995) sagt weiters, dass Achtsamkeit im Hinblick auf die Emotionen die grundlegende emotionale Kompetenz ist, auf der andere wie etwa die emotionale Selbstkontrolle aufbauen. Baer (2004) unterteilt anhand der aktuellen Literatur Achtsamkeit in vier Fhigkeiten: Observing (Beobachten von Stimuli wie Krperempfindungen, Gedanken, Emotionen, aber auch Dfte und Gerusche) Describing (sachliches Beschreiben der beobachteten Stimuli) Acting with awareness (bewusstes Agieren, kein Autopilot) Accepting (or allowing) without judment (Akzeptieren ohne zu bewerten) und Nicht-Bewertung aufkommenden

10.3 Interventionen zur Frderung von Achtsamkeit:

Hayes (2004) sieht Achtsamkeit als die dritte Welle der Verhaltenstherapie. Insgesamt deuten erste Wirksamkeitsstudien darauf hin, dass diese Therapieform bei unterschiedlichen Patientengruppen (aber auch bei normal gesunden Menschen) zu hherem Wohlbefinden, verringerten Symptomen und besserer Gesundheit fhren kann (Majumdar & Walach, 2001). Es haben sich verschiedene Achtsamkeitsinterventionen entwickelt, welche nun nher erlutert werden.

10.3.1 MBCT: Mindfulnessbased Cognitive Therapy 2002)

(Segal, Williams & Teasdale,

Wurde speziell zur Rckfallprophylaxe bei Depressionen entwickelt. Es ist dem MBSR hnlich. Dauert ebenfalls 8 Wochen, hat aber zustzlich depressionsbezogene kognitiv verhaltenstherapeutische Elemente mit dabei. Die Wirksamkeit wurde bei 2 Studien untersucht: Patienten mit mindestens zwei depressiven Episoden und einer Replikationsstudie von Ma und Teasdale (2004). Die besten Ergebnisse werden bei Personen mit mindestens drei Episoden erzielt. Weitere Studien beschftigen sich mit Schlafstrungen. Siehe Kapitel 11.

10.3.2 DBT: Dialectical Behavior Therapy

(Linehan, 1996)

Die DialektischBehaviorale Therapie ist ein strungsspezifisches TherapieProgramm zur Behandlung von PatientInnen mit BorderlinePersnlichkeitsstrungen. Dabei werden zum einen in Einzeltherapien Umgangsweisen mit akuten Krisen, Suizidalitt und parasuizidalem Verhalten erarbeitet, zum anderen im Rahmen von Gruppentherapien zentrale Fertigkeiten (wie z.B.: innere Achtsamkeit, Umgang mit Gefhlen, Stresstoleranz und zwischenmenschliche Fhigkeiten) erlernt. Linehan et al. (2006) konnten nachweisen, dass die DBT auch gegenber unspezifischen tiefenpsychologischen Verfahren berlegen ist. Siehe Kapitel 5.

10.3.3 ACT: Acceptance and Commitment Therapy

(Hayes, Strohsal & Wilson, 1999)

Neurobiologische Vernderungen fhren bei Personen, die in Achtsamkeit gebt sind, zu einer Zunahme der Alpha-Aktivitt. Bei Menschen, die lnger als 3 Jahre meditieren, entstehen Vernderungen im Theta-Rhythmus. Weiters modulieren Meditationserfahrene besser emotionales Arousal. Davidson et al. (2003) stellten Auswirkungen auf prfrontale Asymmetrie (erhhte linksseitige Aktivitt) und Immunparameter (signifikant hhere Anstiege der Antikrper) fest. Siehe Kapitel 8 und 9.

10.3.4 MBSR: Mindfulnessbased Stress Reduction

(Kabat Zinn, 1990)

Kabat-Zinn hat ein eigenes 8-wchiges Trainingsprogramm, das MBSR- (Meditation-based Stress Reduction) Programm, entwickelt, welches an tausenden Patienten in den vergangenen 27 Jahren mit groem Erfolg angewandt wurde und angewendet wird. Das Ziel dieser Kurse basiert auf dem systematischen Training der Achtsamkeit, einer Form der Meditation, die sich aus den bereits oben erwhnten buddhistischen Wurzeln anlehnt. KabatZinn (2003) geht so vor, dass er erstens die Fhigkeit zur Aufmerksamkeit schult und zweitens dass sich diese Fhigkeit zur Einsicht zu einer vllig neuen Art von Kontrolle ber die Lebensumstnde bis zu einer tiefen, inneren Weisheit entwickelt. Die Gruppengre besteht aus 14-30 Kursteilnehmern. Die Kursteilnehmer verpflichten sich acht Wochen lang, sechs Tage in der Woche und je 45 Minuten lang. Die meisten behalten diese Praxis auch nach dem Kurs bei. Diese Patienten leiden an allen mglichen Krankheiten, wie z.B. Kopfschmerzen, Bluthochdruck, Krebs, AIDS, Burnout und einer Vielzahl anderer Beschwerden. Sie werden von rzten geschickt als Ergnzung zur medizinischen Behandlung (vgl. Kabat-Zinn, 2003). Grundvoraussetzung ist ein offener Geist und die innere Einstellung des Menschen, der sehen und lernen will. Nach Kabat-Zinn (2003) knnen erst dann Vernderungen stattfinden. Ursachen fr eine Heilung sind Offenheit und Akzeptanz, die sich aber nicht erzwingen lassen. Zu der Achtsamkeitsmeditation, die wir in der Klinik unterrichten, gehren sieben Faktoren: 1. Nicht Beurteilen (Rolle des neutralen Beobachters; nichts wird bewertet) 2. Geduld (Verstehen und akzeptieren, dass Dinge manchmal ihre Zeit brauchen um Wirkung zu entfalten) 3. Den Geist des Anfngers bewahren (keine vorgefassten Meinungen berstlpen) 4. Vertrauen (Entwickeln von Vertrauen in die eigene Weisheit, d.h. auf die innere Stimme hren und nicht auf uere Autoritten, wie die meisten Menschen) 5. Nicht-Greifen (Meditation ist aktives Nicht-Tun) 6. Akzeptanz (Annehmen, was ist. Lernen, jeder Augenblick ist vollwertig.) 7. Loslassen (Erfahrungen zulassen, so wie sie sind und ben, sie nur zu beobachten. Diese Einstellungen werden whrend der Meditation bewusst entwickelt. Sie sind voneinander abhngig. Die Arbeit an einer Einstellung fhrt unweigerlich zu den anderen sechs. (zitiert Kabat-Zinn, 2003).

Das Programm besteht aus folgenden bungen:

1.

Atembungen (Nase, Zwerchfell): Die einfachste Art um Achtsamkeit zu ben, ist die Konzentration auf den Atem fr eine lngere Zeit, z.B. das Gefhl des Ein- und Ausstrmens durch die Nasenlcher oder man beobachtet das Heben und Senken der Bauchdecke. In der Meditation bernimmt der Atem die Funktion eines Ankers. Wir kommen in Ruhe und werden entspannt. Es ist auch mglich, den Atem in verschiedene Krperregionen zu lenken und z.B. Schmerzen zu lindern oder Spannungen aufzulsen, whrend der Geist sich gleichzeitig beruhigt und stabilisiert (Kabat-Zinn, 2003).

2.

Sitzmeditation: Sie ist das Herzstck der formalen Meditationspraxis. Man bentigt einen festen Zeitpunkt und einen ungestrten Ort und nimmt eine aufrechte Sitzhaltung ein. Dann beginnt man mit der Beobachtung des Atems und beschrnkt sich darauf, alle damit verbundenen Gefhle zu registrieren. Wenn Gedanken auftauchen, werden sie weder festgehalten noch reagiert man darauf. Sie werden einfach nur akzeptiert und lenkt die Konzentration wieder auf den Atem (Kabat-Zinn, 2003).

3.

Der Body-Scan: Der Body-Scan ist das Fundament fr alle weiteren Meditationstechniken. Er ermglicht es, die Aufmerksamkeit ber lngere Zeit gezielt auf etwas zu richten. Das steigert die Konzentrationsfhigkeit und es ist eine Vorstufe um innere Ruhe zu entwickeln. Die beste Wirkung zeigt der Body-Scan, wenn er ber mehrere Wochen tglich praktiziert wird. Beim Body-Scan werden die verschiedenen Regionen des Krpers erkundet. Man liegt blicherweise am Rcken und man richtet die Aufmerksamkeit systematisch durch den Krper und das geschieht Stck fr Stck. Jeder Moment der Empfindung muss bewusst sein und man geht von einem Krperteil zum Nchsten. Es ist schwierig in Rckenlage zu meditieren und dabei wach zu bleiben. Darum gibt es auch Sitzmeditationen. Aber man kann auch in Rckenlage etwas beitragen um nicht so leicht wegzunicken, nmlich die Beine kreuzen und die Arme nicht hinter den Kopf, sondern lngs des Krpers auszubreiten, wobei die Handflchen nach oben weisen sollen. Beginnend bei den Zehen des linken Fues, durch die Beine zum Becken, von den Zehen des rechten Fues erneut zum Becken, aufwrts durch den Rumpf, die Lenden,

den Bauch, das Kreuz, die Brust bis in die Schultern. Von den Fingern durch die Arme zu den Schultern, von dort zum Hals, zum Gesicht, zum Hinterkopf und zum Scheitel. Der Body-Scan ermglicht es, die Aufmerksamkeit jeweils auf einen Krperteil zu richten, ihn tatschlich zu spren und darin zu verweilen. Whrendessen atmet man mehrmals ein und aus. Durch das bewusste Loslassen der gewohnten krperlichen Empfindungen und alle damit verbundenen inneren Bilder und Gedanken knnen sich die Muskeln lockern und angestaute Spannungen lsen. Durch das gezielte Ausatmen wird ein gereinigter Krper zurckgelassen. Es untersttzt die Heilung, wenn man sich jedes Mal bewusst ist, dass der Body-Scan ein Entgiftungsprozess ist. Man kann dich dies aber nicht herbeiwnschen oder als gut oder schlecht beurteilen, denn nur die Reinigung selbst kann dies tun. Man muss geduldig sein und Regelmigkeit spielt eine sehr wichtige Rolle (Kabat-Zinn J. & Kesper-Grossman U., 1999). 4.

Yoga: Yoga kommt aus dem Sanskrit und bedeutet Vereinigung. Sie meint die Vereinigung von Krper und Geist bzw. die Erkenntnis, dass beide nicht voneinander getrennt sind (Kabat-Zinn, 2003). Im Westen gleicht dies der Ansicht Aristoteles, die sich bis heute bei den meisten Lehren durchgesetzt hat. Das Bewusstsein des Krpers kann auf verschiedene Art entwickelt werden. Eine sehr wirkungsvolle Methode sind die Hatha-Yoga-bungen, bei denen der ganze Krper gestrkt sowie die Organe gekrftigt werden, whrenddem man lernt, auf alle entstehenden Krperempfindungen zu horchen. Das bedeutet auch, Verantwortung fr die Signale des Krpers zu bernehmen, indem man darauf achtet, wie sich der Krper fhlt und seine Meldungen honoriert. Das Yoga ist ein wunderbares Krpertraining mit sanften Bewegungen, die alle Menschen ausfhren knnen es geht auch im Bett oder im Rollstuhl. Die einzigen Voraussetzungen sind, dass man atmen kann und dass man eine Kontrolle ber seine Bewegungen hat. Nach dem Yoga fhlen sich viele wie neugeboren, selbst wenn sie vorher vllig erschpft waren (Kabat-Zinn, 2003). Die Krperbungen im Yoga heien Asanas. Jede der Asanas ermglicht es, achtsam mit Gedanken und Gefhlen umzugehen und zu beobachten. Durch das Dehnen, Strecken, Anheben oder Sinkenlassen der Glieder nimmt man bewusst auch die krperlichen Empfindungen wahr. So lsst sich herausfinden, wie man sich in einer bestimmten Asana fhlt (Kabat-Zinn, 2003).

5.

Die Gehmeditation:

Hier lenkt man die ganze Aufmerksamkeit auf das Gehen. Zum Beispiel denkt man darber nach, wo man hingeht oder hingehen mchte und berlegt sich die notwendigen Schritte, um ans Ziel zu gelangen. Ist der Geist unruhig und gehetzt, hat es auch der Krper eilig. Bei der Gehmeditation konzentriert man sich auf die Empfindungen, die das Gehen im Krper hervorruft. Gleichzeitig kann man auch den Atem beobachten (Kabat-Zinn, 2003). bt man die Gehmeditation, versucht man nicht, an ein bestimmtes Ziel zu gelangen, sondern man geht fr mindestens 10 Minuten einfach nur im Raum hin und her oder im Kreis. Weil der Geist darin keinen Sinn entdeckt noch ein Ziel hat, weil gar nichts passiert, was das Interesse wecken knnte, beruhigen sich die Gedanken nach und nach. Die Schnelligkeit des Gehens spielt keine Rolle es ist jedoch leichter achtsam zu bleiben, wenn man ein langsames Tempo hat. Diese bung kann gut im Alltag eingesetzt werden, z.B. beim Einkaufen (Kabat-Zinn, 2003). 6.

Ein Tag voller Achtsamkeit: Ein integraler Bestandteil des MBSR-Programmes ist die lange Samstagssitzung an der Patienten und Klinikpersonal gemeinsam teilnehmen. Es wird sechs Stunden lang nicht gesprochen, jeglicher Augenkontakt wird vermieden, um sich gegenseitig nicht zu stren und abzulenken. Dadurch wird die Meditation vertieft und alle Energie fliet in die Achtsamkeitsbungen (Kabat-Zinn, 2003). Dieser Tag voller Achtsamkeit luft wie folgt ab: Beginn mit einer Yoga-Stunde. 30 Minuten Sitzmeditation, dazwischen 10 Minuten Gehmeditation und darauf nochmals eine 20mintige Sitzmeditation. Schweigendes Mittagessen, um bewusst zu essen, zu kauen, zu schmecken und zu schlucken. 30 Minuten Gehmeditation mit einer anschlieenden Phase stillen Sitzens, dann wieder eine Gehmeditation und dann ein verrcktes, ungeordnetes Gehen (mit Richtungswechsel, Fuste und Gesicht anspannen, schnellere Gangart usw.). Bergmeditation: Eine lange Meditationssitzung mit einer Visualisierung eines Berges und entsprechender Anleitung dazu. Gegen Tagesende wird das Sprechverbot aufgehoben und die gemeinsamen Erfahrungen werden ausgetauscht. Mit einer letzten, 15 Minuten dauernden Sitzung endet dieser Tag. (Kabat-Zinn, 2003)

10.4 Beispiel einer Intervention von Achtsamkeit und Akzeptanz in der Krebsbehandlung:
Der achtsamkeitsbasierte Ansatz in der Betreuung onkologischer Patienten ist eine wertvolle Ergnzung zu standardmigen psychoonkologischen Behandlungsmanahmen (Stepien J. & Lerch J., 2006). Achtsamkeit und Akzeptanz wird als Fhigkeit verstanden, die Dinge wie sie sich im Augenblick zeigen wahrzunehmen ohne zu bewerten und ohne etwas verndern zu wollen. Es wurde gezeigt, dass durch die absichtslose Haltung, die durch eine achtsamkeitsbasierte Meditation eingebt werden kann, das personale Wnschen, Wollen, Urteilen und Tun in den Hintergrund rckt und sich dadurch fr Patienten eine Erfahrungsmglichkeit erffnet, in der erlebt werden kann, dass innere Gelstheit, Ruhe, das Gefhl von HeilSein und In OrdnungSein auch jenseits der Polaritt von Gesundheit und Krankheit mglich und erfahrbar ist. (Stepien J. & Lerch J., 2006).

10.4.1 Achtsamkeit und Akzeptanz im Umgang mit der Todesdrohung: Ken Wilber, praktizierender ZenSchler und Autor von zahlreichen Bchern ber psychische Bewusstseinszustnde und transpersonale Psychologie hat das Konzept der Achtsamkeit zusammen mit seiner an Krebs erkrankten Frau Treya Wilber in einem persnlichen Erfahrungsbericht sehr anschaulich dargestellt. (zitiert Stepien J. & Lerch J., 2006). In seinem Buch Mut und Gnade beschreibt Wilber (1998) mit seiner Frau den Weg durch den Krankheitsverlauf von der Diagnose bis zum Tod. In wissenschaftlichen Studien zum Umgang mit der Todesdrohung taucht das Konzept der Achtsamkeit und Akzeptanz nicht auf (Stepien J. & Lerch J., 2006). In der buddhistischen Tradition ist der Tod ein integrierter Bestandteil des Lebens. Es wird whrend des Lebens schon offen darber gesprochen und es gibt auch entsprechende Sterberituale. Ganz gegenstzlich ist es in unserer Kultur. Man tabuisiert den Tod. Auch nehmen die wenigen Sterberituale, welche in unserer Kultur einmal existiert haben, immer mehr ab. Der Trend ist aber, dass sich die Sterbeforschung und die Hospizbewegung wieder verstrkt diesem Aspekt des Lebens widmen. Nach buddhistischer Auffassung lernt nur der zu leben, der im Leben lernt zu sterben. Achtsamkeit ist der zentrale Begriff in allen meditativer Verfahren. In der Lehrrede von Buddha wird den Menschen aufgezeigt, dass man sich vom Leiden befreien kann (Stepien J. & Lerch J., 2006).

Die Gegenwart auf allen Ebenen (Krper, Gefhle, Gedanken) mglichst umfassend wahrzunehmen und sich nicht damit zu identifizieren, ermglicht eine stabilisierende Erfahrung und einen inneren Abstand. Wilber (2001) benennt diese Innere Instanz als den inneren Zeugen. Dieser wird bei allen flchtigen Gedanken, Gefhlen und Krperempfindungen als etwas Bestndiges erlebt (Stepien J. & Lerch J., 2006). Onkologische Patienten lernen durch das achtsame Wahrnehmen, dass etwas geblieben ist, was sie nicht durch die Diagnose verloren haben: der Aspekt von Ihnen, der wahrnimmt, der beobachtet, der fhlt, der denkt, der entscheidet, der sich selbst im Leben erlebt (Stepien J. & Lerch J., 2006)!

10.4.2 Achtsamkeit und Coping: Das hchste Ziel, was es in den psychoonkologischen Interventionen zu erreichen gibt, ist das Erreichen und Halten einer optimalen Lebensqualitt. Erforscht wurden immer wieder die Copingstrategien, welche die Lebensqualitt und berlebenszeit verbessern sollen (Stepien J. & Lerch J., 2006). Greer, Morris und Pettingale (1979) fanden heraus, dass Patienten mit kmpferischer Gesinnung, dem so genannten fighting spirit im Gegensatz zu Patienten, welche hoffnungslos waren und wo stoisches Akzeptieren vorherrschte, lnger berlebten. Das Ziel achtsamkeitsbasierter Interventionen knnte als eine Steigerung der erlebten Selbstwirksamkeit angesehen werden. Neben psychologischen Einzelgesprchen, die meistens dazu da sind, die Patienten zu untersttzen, spielen in der psychoonkologischen Behandlung vor allem Entspannungs-, Imaginations- und Visualisierungsverfahren sowie Gruppentherapie eine wichtige Rolle. Vereinzelt wird auch der Einsatz von Meditation in der Behandlung von Krebspatienten beschrieben (Stepien J. & Lerch J., 2006).

10.4.3 Achtsamkeit und Spontanremission: Unter Spontanremission wird die biologische Rckbildung von Krebs verstanden vollstndige oder teilweise, vorbergehend oder dauerhaft - die durch eine rztliche Behandlung nicht zu erklren ist oder nach Manahmen auftritt, die einen derartigen Krankheitsverlauf der medizinischen Erfahrung nach nicht schlssig erklrt. (zitiert Gallmeier, 1998)

Die Religion wrde dies Wunderheilung nennen. Es sei an dieser Stelle nur erwhnt, dass auch Erklrungskonzepte fr ungewhnliche Genesungsverlufe auftauchen, die eine inhaltliche Nhe zum Konzept Achtsamkeit haben. (Stepien J. & Lerch J., 2006).

10.5 Achtsamkeit im Alltag:

Hofmann (2002) erwhnt, dass mit der einseitigen Entwicklung einer wissenschaftlichtechnischen Rationalitt in den Industrienationen die Achtsamkeit und die ganzheitliche Erfahrung aus dem Alltag immer mehr verdrngt worden ist. Die in der ffentlichkeit immer mehr um sich greifende Gefhlsklte hat als Kehrseite den emotionalen Stress im Privaten. Man verdrngt die Gefhle, man gibt sich cool oder hat ein Pokerface, weil dies gesellschaftlich zelebriert wird und dadurch wchst der Anspruch, diese im Privaten auszuleben und das ffentlich Entbehrte nun in den Beziehungen kompensatorisch aufzuholen. Zweierbeziehungen, Freundschaften, Eltern-Kind-Beziehungen und Familien werden berlastet und die Medien berhhen diesen emotionalen Stress als melodramatisches Schicksal unserer Zeit (Hofmann, 2002). Zwischen Gefhl und Ausdruck steht immer kontrollierend unser Verstand. Es wre wichtig, dieses gespannte Verhltnis zwischen Denken und Fhlen zu verndern und in eine fruchtbare Zusammenarbeit umzuwandeln. Der beste Weg dazu ist das Achtsamsein auf unsere Gefhle, sodass Rationalitt und Emotionalitt aufgehoben werden und in der Achtsamkeit zu einer Balance kommen knnen (Hofmann, 2002). Kabat-Zinn (2003) schreibt, wie stark ein Gefhl auch in einem toben mag, ist es mglich, auch in diesem Augenblick achtsam zu sein, zu wissen, dass man rger oder Wut empfindet, dass man sich verletzt, beleidigt oder schuldig fhlt. Im bewussten Anschauen der Gefhlsregung liegt der Samen fr die Heilung dieser Emotionen. Gedanken und Emotionen werden als das erkannt, was sie wirklich sind, sie werden akzeptiert und zugelassen und dadurch nimmt man auerhalb der schmerzlichen Erfahrung einen Standpunkt ein, der von den Strmen im eigenen Inneren unberhrt ist. Man bleibt nicht hilfloses Opfer, sondern bernimmt Verantwortung, was in jedem Augenblick geschieht (Kabat-Zinn, 2003). Psychologen benutzen laut Goleman (1995) den schwerflligen Begriff Metakognition fr das Wahrnehmen des Denkprozesses und Metastimmung fr das Wahrnehmen der eigenen Emotionen. Goleman (1995) verwendet fr die fortwhrende Wahrnehmung der eigenen inneren Zustnde den Begriff Mindfulness.

Achtsamkeit ist ein Bewusstsein, das sich nicht von Emotionen fortreien lsst, das auf Wahrgenommenes nicht berreagiert und es nicht noch verstrkt. Sie ist vielmehr eine neutrale Einstellung, die auch in turbulenten Situationen die Selbstreflexion bewahrt. ((Goleman, 1995, S. 68)

10.6 Wie wird Achtsamkeit gemessen?

Um herauszufinden, wie achtsam jemand tatschlich ist, werden in den meisten Fllen Fragebgen eingesetzt, welche die Selbsteinschtzung bezglich des typischen Verhaltens der Person erfragen. In englischer Sprache wurde bereits eine Reihe von Skalen verffentlicht. Zu den wichtigsten zhlen der MAAS: Mindfulness and Attention Awareness Scale (Brown & Ryan, 2003), Toronto Mindfulness Scale (Bishop et al., 2004), KIMS: Kentucky Inventory of Mindfulness Skills (Baer, Smith & Allen, 2004), Cognitive and Affective Mindfulness Scale (CAMS; Feldman et al., 2004), Mindfulness Questionnaire (MQ; Chadwick et al., 2005) und der Acceptance and Action Questionnaire (AAQ; Hayes et al., in press). Ein deutschsprachiger Fragebogen, welcher das Konstrukt Achtsamkeit operationalisiert, ist der FFA: Freiburger Fragebogen zur Achtsamkeit. Einige Items aus dem FFA lauten: Ich nehme meine Gefhle wahr, ohne auf sie reagieren zu mssen. Ich versuche in Kontakt zu sein mit dem, was gerade ist, hier und jetzt. Wenn ich merke, dass ich abwesend war, kehre ich sanft zur Erfahrung des Augenblickes zurck. (Walach et al., 2006)

10.7 Literatur:
Baer, R.A., Smith, G.T., Allen K.B. (2004). Assessment of Mindfulness by Self-Report. Assessment, 11 (3), 191-206. Bishop, S.R., Segal, Z.V., Lau, M., Anderson, N.C., Carlson, L. Shapiro, S.L. et al. (2003). The Toronto Mindfulness Scale. Development and validation. Manuskript under review. Brown, K.W. & Ryan R.M. (2003): The benefits of being present: Mindfulness and its role in psychological well-being. Journal of Personality and Social Psychology, 84 (4), 822-848.

Chadwick, P., Hember, M., Mead, S., Lilley, B., & Dagnan, B. (2005). Responding mindfully to unpleasant thoughts and images: Reliability and validity of the Mindfulness Questionnaire. Unpublished manuscript. Davidson, R.J., Kabat Zinn, J., Schumacher, J., Rosenkranz, M., Muller, D., Santorelli, S.F., Urbanowski, F., Harrington, A., Bonus, K. & Sheridan, J.F. (2003). Alterations in brain and immune function produced by mindfulness meditation. Psychosomatic Medicine, 65, 564-570. Feldman, G.C., Hayes, A.M., Kumar, S.M., & Greeson, J.M. (2004). Development, factor structure, and initial validation of the Cognitive and Affective Mindfulness Scale. Unpublished manuscript. Gallmeier W.M. (1998): Spontanremission bei Krebs-wissenschaftlicher Denkanste durch ein klinisches Phnomen. In: M.E. Heim und R. Schwarz (Hrsg.), Spontanremissionen in der Onkologie. (S. 6-11). Stuttgart/New York: Schattauer-Verlag. Goleman, D. (1995): Emotionale Intelligenz. Mnchen: Carl Hanser Verlag. Greer, S., Morris, T. & Pettingale, K.W. (1979). Psychological response to breast cancer: Effect on outcome. Lancet, 2, 785 787. Hayes, S.C., Strohsal, K., & Wilson, K.G. (1999). Acceptance and Commitment Therapy: An experiential approach to behavior change. New York: Guilford. Hayes, S.C., Strosahl, K.D., Wilson, K.G., Bissett, R.T., Pistorello, J., Toarmino, D., Polusny, M.A.,Dykstra, T.A., Batten, S.V., Bergan, J., Stewart, S.H., Zvolensky, M.J., Eifert, G.H., Bond, F.W., Forsyth J.P., Karekla, M., & McCurry, S.M. (in press). Measuring experiential avoidance: A preliminary test of a working model. The Psychological Record. Hayes, S.C. (2004): Acceptance and commitment therapy and the new behavior therapies: Mindfulness, acceptance and relationship. In: S.C. Hayes, V.M. Follette & M.M. Linehan (Hrsg.), Mindfulness and Acceptance. Expanding the cognitive-behavioral tradition (S. 1-29). New York: Guilford Heidenreich T., Michalak J. (2006): Einfhrung in die Thematik Achtsamkeit und Akzeptanz in der Psychotherapie. Zeitschrift fr Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie, 54 (4), 231-240. Hofmann C. (2002): Achtsamkeit. Mnchen: Deutscher Taschenbuch Verlag. Kabat-Zinn J. (1990): Full catastrophe living. New York: Delta. Kabat-Zinn J. & Kesper-Grossman U. (1999): Stressbewltigung durch die Praxis der Achtsamkeit. Freiburg, Arbor Verlag. Kabat-Zinn J. (2003): Gesund durch Meditation. Bern: Scherz, fr Otto Wilhelm Barth. Linehan, M.M. (1996). Dialektisch-behaviorale Therapie der Borderline-Persnlichkeits-trung. Mnchen: CIP-Medien. Linehan, M., Comtois, K., Murray, A., Brown, M., Gallop, R., Heard, H., Korslund, K., Tutek, D., Reynolds, S. & Lindenboim, N. (2006). Two years randomized trial and follow up of dialectical behavior therapy vs. Therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry, 63, 757 766. Ma, S.H. & Teasdale J.D. (2004). Mindfulnessbased cognitive therapy for depression: Replication and exploration of differential relapse prevention effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 31 40. Majumdar, M. & Walach, H. (2001). Achtsamkeitsmeditation und Gesundheit. Eine

Outcome Evaluation. In W. Belschner, J. Galuska, H. Walach & E. Zundel, Perspektiven Transpersonaler Forschung. Jahresband 1 des DKTP (S. 87 88). Oldenburg: BIS. Nyanaponika (1993): Geistestraining durch Achtsamkeit. Konstanz: Christiani. Segal, Z.V., Williams, J.M.G., & Teasdale, J.D. (2002). Mindfulness-Based Cognitive Therapy for depression: A new approach to preventing relapse. New York: Guilford. Stepien J. & Lerch J. (2006): Achtsamkeit und Akzeptanz in der Krebsbehandlung. . In: Heidenreich T. & Michalak J. (Hrsg.), Achtsamkeit und Akzeptanz in der Psychotherapie (S. 627-670). Tbingen: DGVT-Verlag. Walach H., Buchheld N., Buttenmller V., Kleinknecht N., Grossmann P. & Schmidt S. (2006): Empirische Erfassung der Achtsamkeit Die Konstruktion des Freiburger Fragebogens zur Achtsamkeit (FFA) und weitere Validierungsstudien. In: Heidenreich T. & Michalak J. (Hrsg.), Achtsamkeit und Akzeptanz in der Psychotherapie (S. 727-770). Tbingen: DGVT-Verlag. Wilber, K. (1998). Mut und Gnade. Bern/Mnchen: Scherz. Wilber, K. (2001). Einfach das. Frankfurt/Main: Fischer-Verlag.

Kapitel 11

Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT)

Ein neuer Ansatz zur Rckfallprophylaxe bei Depressionen Linda Baumann & Clara Havas Die achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie ist ein Therapieverfahren, das entwickelt wurde, um Personen vor einem depressiven Rckfall zu schtzen. Die MBCT nach Segal, Williams und Teasdale, 2002 basiert auf dem achtsamkeitsbasierten Stressbewltigungsprogramm von Prof. Dr. Jon Kabat-Zinn (MBSR, 1990). Untersuchungen zeigen, dass MBSR eine enorme Hilfe und Erleichterung fr Patienten mit chronischen Schmerzen, Kopfschmerzen, Herzerkrankungen, Krebs, AIDS und gastrointestinalen Krankheiten, sowie bei psychologischen Strungen wie Schlafstrungen, Angst oder Panik, bedeutet (Segal, Williams und Teasdale, 2002). MBCT wurde von den Professoren Zindel Segal, John Teasdale und Mark Williams, 2002 gemeinsam entwickelt und durch ihr Buch Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression bekannt gemacht. Das MBCT Programm richtet sich an Personen, die nicht akut depressiv sind, aber bereits mehrere depressive Episoden erlebt haben.

1. Depression

1.1. Kennzeichen der depressiven Strung Depression gilt global als ein Symptom von trauriger und gedrckter Stimmungslage, welches auch gereizte und ngstliche Zge beinhalten kann (Baumann und Perrez, 1998). Depressionen bzw. die verschiedenen depressiven Zustnde werden mit Hilfe von operationalisierten Klassifikationssystemen und nach festgelegten Kriterien und diagnostische Leitlinien diagnostiziert und katalogisiert. Die zwei gngigsten Systeme sind der ICD 10 International Classification of mental and behavioural disorders (World Health Organization,1992) und der DSM IV - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (American Psychiatric Association, 1996) wobei wir uns an den erst genannten orientiert. Der ICD 10 unterscheidet zwischen einzelnen depressiven Episoden und rezidivierenden depressiven Strungen, wobei er den unterschiedlichen Schweregrad, die Verlaufsart und die Verlaufsdauer bercksichtigt. Daher erfolgt eine Unterteilung in folgende Kategorien: F.32.- Depression F.32.0 leichte depressive Episode

F32.1 mittelgradige depressive Episode F32.2 schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome F32.3 schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen Das gemeinsame Kennzeichen jeder depressiven Erkrankung ist das so genannte depressive Syndrom, eine charakteristische Ansammlung von Einzelsymptomen. Es ist laut ICD-10 (S.141ff) gekennzeichnet durch: depressive Stimmung, Verlust von Interesse und Freude, erhhte Ermdbarkeit Weitere hufige Symptome: Defizite in Konzentration und Aufmerksamkeit, Reduktion von Selbstwertgefhl und Selbstvertrauen, Schuldgefhle und Gefhle von Wertlosigkeit, negative und pessimistische Zukunftsperspektiven, Suizidgedanken, erfolgte Selbstverletzungen oder Suizidhandlungen, Schlafstrungen, verminderter Appetit Seit den 70ern wird in Studien die Definition der Major Depression verwendet. Hier leidet der Patient innerhalb eines Zeitraumes von 6 Monaten unter typischen Symptomen, die einer Major Depression entsprechen.

Kennzeichen der Major Depression man ist den ganzen Tag niedergeschlagen und deprimiert man hat an nichts mehr Interesse, kann sich fr nichts mehr begeistern, hat an nichts mehr Freude Schlafstrungen und dadurch erhhtes Schlafbedrfnis Gewichtsverlust oder Gewichtszunahme, vernderter Appetit Ruhelosigkeit oder Antriebslosigkeit Mdigkeit und Energielosigkeit starke Verminderung oder totaler Verlust der Sexualitt Gedanken und Gefhle, wertlos zu sein und an allem Schuld zu haben langsames Denken und eine schlechte Konzentration Unfhigkeit, Entscheidungen zu treffen immer wiederkehrende Gedanken ber den Tod, Selbstmordplne oder -fantasien.

(Kaplan et al., 1994)

1.2. Behandlung Eine moderne Depressionstherapie ist eine Kombination aus Psychotherapie und Medikamenten. In der Regel werden Antidepressiva verschrieben die bezglich ihrer Wirkung und Nebenwirkungen sehr unterschiedlich sind. Dies ist ein groer Vorteil, da sich fr jeden einzelnen Patienten und seine speziellen Vor- und Begleiterkrankungen das passende Psychopharmaka finden lsst.

Die hufigsten Nebenwirkungen sind vegetativer Art: Mundtrockenheit, Akkommodationsstrungen der Augen, Verstopfung, Potenzstrungen bei Mnner, Schwindel, starkes Schwitzen und Herzklopfen knnen auftreten (Baumann & Perrez 1998). Die zweite wichtige Sule bei der Behandlung von Depressionen ist die Psychotherapie. Unter der Vielzahl von therapeutischen Verfahren ist im Bezug auf Depressionen nur ein kleiner Teil auch wissenschaftlich erprobt: Dieser lsst sich laut Wolfersdorf, M. (2002) einteilen in: a) Biologische (oder krperbezogene) Therapien: dazu gehren die Behandlung mit Psychopharmaka, Lichttherapie (wird bei saisonal-abhngiger Depression verwendet) und Wachtherapie. b) Psychotherapien: hierzu zhlen die klassische Psychoanalyse und der tiefenpsychologische Ansatz. Weiters ordnet man die kognitive und interpersonelle Therapie, wie die Familientherapie zu dieser Sparte. c) Sozialtherapeutische Anstze: ein zentraler Punkt bei der Behandlung der Depression ist die Untersttzung bei der sozialen Rehabilitation. Dazu zhlen die Aufklrung und Einbeziehung der Angehrigen, Hilfe durch Sozialarbeiter, Klrung von Rechtsfragen und auch die Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen. Diese Form der Therapie nennt man auch noch Soziotherapie. d) Ergnzende Therapieformen: diese knnen zustzlich zu den blichen Behandlungsverfahren in Anspruch genommen werden. Zu ihnen zhlen die Kunst- und Musiktherapie, Bewegungstherapie und Entspannungsmethoden, wie auch Massagen und Gymnastik.

1.3. Epidemiologische Daten Es ist nicht einfach genaue Zahlen dieser Erkrankung zu erhalten, da dieser Zustand von Wissenschaftlern hufig unterschiedlich definiert wird. Die durchschnittliche Wahrscheinlichkeit an einer Depression zu erkranken liegt nach WHO bei 10,4 %, jedoch sind diese Prvalenzdaten abhngig von der erhobenen Population und dem Zeitpunkt der Messung. (Perrez & Baumann 2005). Weiters ist zu beachten wo die Bestimmung erfolgt ist (Allgemeines Krankenhaus, psychiatrischen Klinik). Die Wahrscheinlichkeit einmal im Leben an einer Depression zu erkranken wird auf ca. 12 17 % geschtzt, wobei Frauen eine Risikogruppe darstellen. Der Gipfel dieser psychischen Strung liegt bei 30 40 Jahren und kann bereits auch im Kindes- und Jugendalter auftreten. Bei einer zweiten starken Hufung der Symptome bei Personen ber 60 Jahren nennt man diese Strung eine late-onset depression. (Corazza et al., 1992)

1.4. Komorbiditt

Bei den meisten Patienten tritt die depressive Erkrankung nicht als alleinige Strung auf. Es besteht eine hohe Komorbiditt mit weiteren psychischen Strungen. Besonders oft ist eine Kombination mit Angst und somatoformen Belastungsstrungen zu finden (Maier und Flakai, 1999). Weiters weisen Baumann und Perrez (1998) auf eine hohe Komorbiditt mit Substanzabhngigkeit und eine starke Multimordalitt mit Asthma, Allergien und Schlafanfllen hin. 1.5. Rckfallvorbeugung bei Depression In den letzten Jahren ist die Erkenntnis gewachsen, dass Depression zumeist einen rezidivierenden Verlauf nimmt. (Risch und Stangier, 2006) Eines der Kernprobleme ist, dass auch nach dem Abklingen einer akuten Episode das Risiko eines erneuten Auftretens der Depression hoch ist. Mindestens 50% der Patienten, die sich von einer depressiven Episode erholt haben, erleiden wieder einen Rckfall. Betrachtet man Personen, die bereits mehrere depressive Episoden hatten, so erhht sich das Rckfallrisiko nochmals deutlich: 70-80% von ihnen erleiden eine weitere depressive Phase. Auslser fr Rezidive sind biologische, soziale und psychologische Risikofaktoren. Bisher wir die rezidivierende Depression vor allem mit medikamentser Erhaltungstherapie behandelt. Im letzten Jahrzehnt sind vermehrt kognitive Anstze zur Rckfallprvention entwickelt worden, die sich speziell mit der Prvention von psychologischen Auslsern beschftigen. Diese Anstze, gelegentlich als Third Wave of Cognitive Behavioral Therapy bezeichnet, verbinden klassische kognitivbehaviorale Techniken mit nichtklinischen Behandlungsmethoden, wie zum Beispiel Achtsamkeit, Akzeptanz, Werte-Orientierung, Wohlbefinden. (Risch & Stangier, 2006) Einer dieser Anstze, die so genannte MBCT (Segal, Williams und Teasdale, 2002) soll hier vorgestellt werden.

2. Depression und kognitive Verhaltenstherapie Zindel Segal, John Teasdale und Mark Williams, selbst Verhaltenstherapeuten, wollten ursprnglich eine neue Art der Verhaltenstherapie entwickeln, die sich speziell auf die Vermeidung von depressiven Rckfllen konzentriert. Sie orientierten sich an der kognitiven Verhaltenstherapie nach Beck (1979).

2.1. Kognitive Verhaltenstherapie nach A.T. Beck, 1979 Die kognitive Verhaltenstherapie nach Beck sieht in erster Linie die Ursache depressiver Strungen in einer Strung kognitiver Verarbeitungsmuster. Der Depressive verarbeitet Erfahrungen in falscher Weise: Entscheidend sind seine Erfahrungen ber sich selbst, seine Umgebung und seine Zukunft. Wichtige Themen fr Depressive sind oft: Verlust, Fehlbarkeit, Wertlosigkeit und Ablehnung (= negatives Denken).

Dieses negative Denken kann Depressionen auslsen und aufrechterhalten. Becks Therapie versucht diese Gedankenkreislufe zu stoppen, indem der Patient alle Gedanken, die ihn gerade whrend einer Stimmungsverschlechterung beschftigen, aufschreibt und in der Therapie bearbeitet. Dem Patienten sollen die Fehler in seiner Wahrnehmung und die entsprechenden Schlussfolgerungen klar gemacht werden, um sie zu verndern. Beck bedient sich dabei der Analyse problematischer Denkmuster und der konkreten Erfahrung, damit eine realistischere Sicht der Welt, eine kognitive Umstrukturierung, stattfindet. (siehe Literaturliste Baumann & Perrez, 1998) Kognitive Verhaltenstherapie bietet an und fr sich schon einen gewissen Schutz vor Rckfllen in die Depression: Bei Patienten, die nur mit kognitiver Therapie behandelt wurden, konnte die Rckfallquote auf 20-36% reduziert werden (UK und USA). Segal, Williams und Teasdale, 2002 wollten ein Programm entwickeln, dass die Rckfallrate auf 10-15% senkt, das den Patienten etwas lehrt, das ihn vor zuknftigen Rckfllen schtzt und das sich von der Behandlung akuter Depression unterscheidet und erst nach der Behandlung akuter Depression, z.B.: durch Medikamente, einsetzt.

2.1.1. Welche psychologischen Mechanismen sind nun verantwortlich fr einen Rckfall? Beck, 1979 nimmt eine Vulnerabilitt fr Depression an: Menschen erwerben in ihrer Kindheit gewisse Annahmen oder Einstellungen, die im Erwachsenenalter noch immer bestehen und Teil ihres Charakters werden (= automatische Gedanken/berzeugungen). Dadurch kann fr solche Menschen das Risiko an einer Depression zu leiden, steigen, wenn sie ein negatives Erlebnis haben und dieses mit ihren unterschwelligen Gefhlen erleben. Teasdale et al. (1993) untersuchten einen anderen Weg: Wie wirkt sich die negative Stimmung auf das Denken aus? Sie versetzten in Experimenten stimmungs-neutrale Personen in leicht-depressive Stimmung. Diese konnten sich daraufhin leichter an negative, als an positive Erlebnisse aus ihrem Leben erinnern. Remittierte Depressive und Gesunde unterscheiden sich also nicht darin was sie denken, wenn sie in guter Stimmung sind, sondern was sie denken, wenn sie sich schlecht fhlen. In einer depressiven Episode leiden die Patienten unter depressiver Stimmung, negativem Denken und krperlichen Symptomen, wie Mdigkeit. Wenn eine depressive Episode abgeklungen ist, haben die betroffenen Personen normale Denkstile, ihre Stimmung ist normal und die Mdigkeit scheint verschwunden zu sein. Man kann davon ausgehen, dass zwischen der gewesenen (schlechten) Stimmung und den negativen Denkmustern eine Verbindung entstanden ist. Es kann davon ausgegangen werden, dass etwas bleibt: eine Tendenz auf kleine Vernderungen in der Stimmung mit riesigen Vernderungen in negativem Denken zu reagieren. (Segal et al., 2002)

Wenn nun aus irgendeinem Grund eine neuerliche depressive Stimmung auftritt, kann schon die kleinste Verschlechterung der Stimmung zu einer Reaktivierung/Auslsung alter Denkmuster sein. Sofort denken die Menschen wieder, dass sie versagt haben oder unzulnglich sind, auch wenn es in der aktuellen Situation nicht relevant ist. Menschen, die geglaubt haben, sich von der Depression erholt zu haben, fhlen sich an den Start zurckgeworfen. Dies bezeichnet John Teasdale (1988) als die so genannte differentialactivation hypothesis. Diese besagt, dass traurige Stimmungen negative Denkstile reaktivieren, die mit frheren traurigen Stimmungen verbunden sind und dadurch ein Rckfall in die Depression entsteht. Weiters ist anzumerken, dass die Wege zu einem Rckfall in die Depression ber die Zeit immer leichter aktiviert werden knnen. Frhe depressive Episoden sind oft mit bedeutenden negativen Erlebnissen verbunden. Je mehr depressive Episoden auftreten, umso unwichtiger werden die auslsenden Erlebnisse, so lange bis die Episoden quasi spontan auftreten, unabhngig von den Lebensumstnden der Person.

Abbildung1: Skizze des zugrunde liegenden Modells der Mindfulness-Based Cognitive Therapy zur Rckfallprvention (Abbildung entnommen aus: Segal, Williams und Teasdale, 2002; S.37) Susan Nolen- Hoeksema, 1987 untersuchte die unterschiedlichen Reaktionen von Menschen auf depressive Stimmungen und Situationen. Sie stellte fest, dass manche Menschen mit einem starken Fokus auf sich selbst und ihre Stimmung reagieren. Sie versuchen durch stndiges Grbeln zu erkennen, warum sie in depressiver Stimmung sind, um ihre Gefhle besser zu verstehen und schlielich so ihre Probleme zu lsen: Was ist nur schief gegangen?, Warum passiert das gerade mir?, Wie wird das alles enden? Durch dieses Grbeln (ruminative response style) verlngern und intensivieren sie aber ihre (negativen) Gefhle. Eine voll entwickelte depressive Episode kann daraus resultieren.

Segal, Williams und Teasdale, 2002 kommen zu folgendem Schluss: Bei depressiver Stimmung ist die Verfgbarkeit negativer Gedanken, Erinnerungen und Einstellungen besonders leicht. Manche Menschen gehen mit diesen negativen Gefhlen/Gedanken schlecht um: sie denken stndig darber nach. Dazu kommen meistens krperliche Empfindungen (Trgheit und Mdigkeit). Die kognitive Verhaltenstherapie will nicht die Gedanken ndern, sondern die Beziehung des Patienten zu seinen negativen Gedanken und Gefhlen. Menschen sollen diese negativen Gedanken aufkommen lassen, dann in eine Beobachterperspektive wechseln knnen und die Gedanken weiterziehen lassen. (Dezentralisierung). Sie sollen lernen mit milden Ausprgungen von Depression so umzugehen, dass sie nicht auer Kontrolle geraten. Unter den Schutzfaktoren gegen depressive Rckflle werden vor allem Wohlbefinden, soziale Untersttzung und Achtsamkeit genannt. (Segal et al., 2002)

3. Entwicklung der MBCT Durch Marsha Linehan, 1993 wurden die Autoren auf Mindfulness-based Stress Reduction (MBSR) von Jon Kabat-Zinn, 1990 aufmerksam gemacht. Von diesem Programm erhofften sie sich Handwerkszeug, das Menschen die eine depressive Stimmung aufkommen fhlen, sofort anwenden knnen und somit die Depression verhindern knnen. Wie Segal et al., 2002 bald feststellten ist Achtsamkeit aber keine spezifische Technik, sondern eine Lebensart, die Gefhle, Gedanken und Krperempfindungen mit einschliet. Achtsamkeit ist keine Waffe gegen Depression, die dabei hilft die Depression zu unterdrcken. Da sich bei depressiven Menschen die Gedanken hufig verselbststndigen und wie von einem "Autopiloten" auf Einbahnstraen gelenkt werden, lernt man, aus diesen Gedankenschleifen auszusteigen und sich, nicht wertend, ins Hier und Jetzt zurckzuholen, anstatt in Erinnerungen oder Grbeleien verhaftet zu sein. Eine wesentliche Strke der KVT ist, dass es eine Mglichkeit ist, die Verbindungen zwischen Gedanken, Gefhlen und Strungsspezifischem Verhalten zu verstehen und damit eine Anleitung zur Vernderung der belastenden Situation gibt. Man braucht Verstndnis fr die Aspekte tglicher Erlebnisse, denen hnliche Mechanismen zugrunde liegen, und die zu einem Rckfall fhren. Ein Rckfall bewirkt in Zeiten von sinkender Stimmung die Reaktivierung von negativen Denkstilen, die whrend der letzten akuten Depression aktiv waren. Diese Reaktivierung erfolgt automatisch und nicht aus einer bewussten Entscheidung des Individuums. Im Kern dieser negativen Gedanken ist ein gewisses Modell aus depressiven Erfahrungen: Das Selbst wird als unzulnglich wertlos und schuldig gesehen, und dieses Bild als exakte Abbildung der Realitt. (Segal et al., 2002) Nach Segal et al. (2002) besteht eine Aufgabe des Therapeuten darin, dem Patienten neue Erfahrungen fr Geist und Krper zu ermglichen, die ein neues alternatives Bild des Selbst kreieren.

Warum werden alte, negative mentale Modelle aufrechterhalten? Das eigentliche Ziel ist es diese Modelle zu vermeiden. Aber die Strategien zur Verhinderung dieser alten Denkstile sind meistens kontraproduktiv und sorgen sogar fr deren Intensivierung. Dem Grbeln liegt ein discrepancy monitor (Segal et al., 2002) zugrunde, ein Prozess, der stndig den Zustand des Selbst und die aktuelle Situation berwacht, bewertet und mit gewnschten, gefrchteten, erwarteten, verlangten Standards vergleicht. Das Problemlsen durch endloses Grbeln fhrt dazu, dass die Menschen in ihrem Zustand, aus dem sie versuchen zu entfliehen, gefangen bleiben.

3.1. Wie knnen diese Arten von Gedanken verndert werden? Wenn man in den Verstand hineinsehen knnte, wrde man merken, dass sich ber die Zeit einige dominierende, wiederkehrende Denkmuster gebildet haben. Diese Denkmuster knnen eine Zeit lang dominieren, dann durch uere oder innere Vernderungen verschoben werden und in anderer Form weiter bestehen. Man kann den Verstand als ein stndiges sich verschiebendes, wiederkehrendes oder sich entwickelndes Muster der Interaktionen seiner Komponenten sehen. Wenn wir uns hufig auftretende Interaktionsmuster unter mentalen Komponenten als Modes of Mind analog zu den Gngen eines Autos vorstellen, knnen uns gewisse Aspekte dieser Analogie helfen, diese Modes zu verstehen. So wie jeder Gang eine bestimmte Verwendung (starten, beschleunigen, herumfahren) hat, hat auch jede Mode of Mind eine charakteristische Funktion. Im Auto kann ein Gangwechsel entweder automatisch stattfinden (mit einer automatischen bertragung bei der das Gert feststellt, wann der Motor gewisse kritische Werte erreicht hat) oder aber bewusst (mit einer manuellen Gangschaltung), weil der Fahrer eine bewusste Entscheidung trifft, den Gang zu wechseln. Auf gleiche Weise knnen sich Modes of Mind entweder automatisch (als Reaktion auf die Verarbeitung bestimmte Information) oder bewusst (wenn das Individuum bewusst whlt eine bestimmte Absicht einzuben oder Aufmerksamkeit auf eine bestimmte Weise zu verwenden) verndern. Genauso wie ein Auto nicht gleichzeitig zwei Gnge drinnen haben kann, weil beide Gnge den ausschlielichen Zugang zu einem einzigen Motor verlangen, kann sich auch das Bewusstsein nicht gleichzeitig in zwei Modes befinden, welche den ausschlielichen Gebrauch der gleichen mentalen Komponenten brauchen. Die Arten des Verstandes knnen also automatisch oder bewusst- absichtlich verndert werden. (Segal et al., 2002) Mindfulness Training soll den Menschen dabei helfen, sich ihrer Modes of Minds in jedem Moment bewusst zu werden und ihnen Fhigkeiten zur Selbstbefreiung von nicht hilfreichen modes of minds zu geben, um hilfreiche Modes in Anspruch zu nehmen. (= Lernen, das mentale Getriebe zu schalten) Nach Segal et al. (2002) gibt zwei wichtige Modes, in denen der Verstand arbeitet:

3.2.

Doing-Mode:

Der doing/driven -mode wird aktiviert, wenn der Verstand Unterschiede zwischen der Idee, wie etwas derzeit ist und der Idee wie die Dinge sein sollten. Diese Diskrepanz bewirkt zwei Dinge: Erstens werden automatisch negative Gefhle ausgelst und zweitens wird ein gewisses gewohntes Gedankenmuster in Bewegung gebracht, das die Kluft zwischen dem aktuellen Zustand und dem gewnschten Zustand reduzieren soll. Wenn diese Reduktion durch Handlungen sofort herbeigefhrt werden kann, wird der doing-mode beendet. Was passiert, wenn nicht sofort gehandelt werden kann? Smtliche Informationen zu dem Problem werden immer wieder bearbeitet, berwacht und bewertet, gehen im Kopf herum, verweilen bei dieser Diskrepanz, und ben mgliche Lsungswege. Das dauert solange bis die Diskrepanz reduziert werden konnte, oder das Thema gewechselt wird. Der doing-mode lst ein starkes Gefhl der Unzufriedenheit aus. Wenn keine direkte Handlung aus dieser Kluft folgt, kann das Gehirn nichts anderes machen, als zu versuchen seine Vorstellungen zu manipulieren, in der Hoffnung dadurch eine Reduktion der Unzufriedenheit herbeizufhren. In dieser Situation werden aufgrund der Zirkulation der Gedanken ber die gegenwrtige Situationen, die gewnschten Situationen und die Erklrungen fr die Diskrepanz zwischen diesen beiden, die Gedanken und Konzepte als real erlebt, als lediglich als Erlebnisse im Geist. So sind die Menschen mit der Vergangenheit und Zukunft beschftigt, als mit ihrer tatschlichen gegenwrtigen Situation. Ihre Wahrnehmung verengt sich. Ein Ziel der MBCT ist es den Menschen Fertigkeiten zu lernen, die ihnen dabei helfen den doing-mode zu erkennen und sich davon zu befreien.

3.2.

Being-Mode:

In vielerlei Hinsicht ist der being-mode das Gegenteil des doing-modes. Beim being-mode muss man keine spezifischen Ziele erreichen. Daraus folgt, dass kein stndiges berwachen und Bewerten ntig ist. Man braucht keine nachdrckliche Betonung der Diskrepanzbasierten Verarbeitung. Der Fokus liegt auf akzeptieren und zulassen, ohne den Druck, sofort etwas zu ndern. Das Erlebnis des being-modes kann in ihrer vollen Tiefe und Weite in jedem Moment bearbeitet werden. Whrend der doing-mode oft auf zuknftige Konsequenzen oder wiederholt erinnerte, alte Probleme gerichtet ist, hat der Verstand im being-mode nichts zu tun und nirgends hinzugehen. So kann exklusiv der gegenwrtige Moment bearbeitet werden. Der being-mode wird also durch eine direkte, sofortige und innere Erfahrung der Gegenwart charakterisiert. Die Beziehung zu Gedanken und Gefhlen ist folgende: Sie werden wie Klnge oder sonstige Aspekte der Moment- Erfahrung verstanden. Es sind vorberziehende Erlebnisse, die auftauchen, wahrgenommen werden und wieder losgelassen werden. Eine Trennung von Gefhlen und Gedanken findet statt. Dadurch entsteht eine grere Toleranz gegenber negativen Gefhlen. Der being-mode wird auch mit Freiheitssinn, Frische und einer Offenheit gegenber neuen Erfahrungen

assoziiert. Der being-mode sollte aber nicht mit Inaktivitt verwechselt werden: Doing- und being-modes knne beide von Aktivitt oder Inaktivitt begleitet werden. Nach mehreren Forschungsaufenthalten in Kabat-Zinns Stress Reduction Clinic in Massachusetts bernahmen Segal et al. (2002) wesentliche Aspekte der MBSR und kombinierten sie mit Hilfestellungen aus der KVT.

3.4. Das MBCT-Institut in Oxford unter der Leitung von Mark Williams fhrt folgende wesentliche Punkte an, die dazu beitragen sollen, die Vorteile des Praktizierens von Achtsamkeit zu erklren: Primr soll es ihnen dabei helfen zu verstehen, was Depression ist. Weiters soll es ihnen dabei helfen, herauszufinden, was die Menschen vulnerabel fr nach unten gehende Stimmungsspiralen macht, und warum sie auf dem Boden dieser Spirale "kleben". Auerdem soll es ihnen die Verbindung zwischen diesen negativen Stimmungsspiralen und den hohen Standards, die sie unterdrcken, den nicht- gut- genug- Gefhlen, der Art wie sie Druck auf sich ausben und sich durch berarbeitung unglcklich machen und den Pfaden, in denen sie den Bezug zu dem verlieren, was das Leben lebenswert macht, zeigen.

3.5. Das MBCT-Institut weist darauf hin, dass bei der Arbeit mit genesenen depressiven Patienten vor allem folgendes zu beachten ist: 1. Durch die Bewltigung der Depression mit Medikamenten haben die Patienten oft ein biologisches Modell ihrer Krankheit. Deshalb sollten in Interviews die biologischen und psychologischen Einflussfaktoren, die zum Ausbruch, zur Beibehaltung und dem Wiederausbrechen der Depression fhren, besprochen werden. 2. Bei der Arbeit mit genesenen Depressiven ist weiters zu beachten, dass die Symptome der Depression zurzeit auf einem niedrigen Level sind. Die bisherigen psychologischen Interventionen wurden fr Depressive mit lauten Phnomenen, wie anhaltender niedriger Stimmung, negativen Gedanken/ Bilder, der Unfhigkeit Freud zu empfinden, Suizidgedanken etc. entwickelt. Ein wichtiges Ziel der MBCT ist Patienten zu lernen gegenber jeder kleinsten Vernderung ihrer Stimmung achtsam zu sein. 3. Das Wiederausbrechen einer depressiven Episode wird nach ca. einem Jahr sein. Das Ziel der MBCT kann also nicht nur sein, Wissen zur Vorbeugung eines Rckfalls

zu vermitteln, sondern es sollen Prozeduren und Fertigkeiten gelehrt werden. MBCT betont das tgliche ben whrend der aktiven Phase des Programms, damit die Patienten Fertigkeiten erlernen, die sie nicht so schnell wieder vergessen, weil sie eine neue Lebensart gelernt haben. 3.6. Segal et al. (2002) betonen vor allem, dass die Lehrer des MBCT sollten nicht nur Erfahrung in Psychotherapie, Gruppensitzungen und kognitiver Therapie haben, sondern auch selbst in ihrem Alltag Mindfulness ben und praktizieren.

4. Das Acht- Sitzungen- Programm nach Segal et al. (2002) Das Programm umfasst 8 Sitzungen, die im wchentlichen Abstand stattfinden. Die Gruppengre liegt bei maximal 12 Patienten, die mindestens eine depressive Episode erlebt haben mssen und zu Beginn der MBCT nicht akut depressiv sein sollten (Heidenreich & Michalak, 2003). Das MBCT ist ein gruppentherapeutischer Ansatz: Im Training mit einem Lehrer und den anderen Kursteilnehmern lernen die Patienten die negativen Gefhle und Gedanken zuzulassen und anzunehmen. Die Hauptarbeit findet zwischen den Kursterminen, als Hausbung, statt. Es gibt ein ganzes Set an CDs mit denen man jeden Tag zu Hause arbeiten sollte. Im Kurs werden Erfahrungen mit den Hausbungen, mgliche Hindernisse, die zwangslufig entstehen, und der Umgang mit solchen Problemen, besprochen. In den ersten Sitzungen (1-4) werden vor allem achtsamkeitsbezogene Methoden der MBSR eingebt. Den Klienten wird hier bewusst, dass die Aufmerksamkeit sehr schnell von einem Ereignis zum anderen springt und sich leicht durch die eigenen Gedanken und uere Einflssen ablenken lsst. Dies stellt ein zentrales Thema in den ersten vier Sitzungen dar, da diese Gedankenflsse ein Grund fr negative Gefhle und Einstellungen sind. Beim Body-Scan beipielsweise werden im Rhythmus der Atmung Empfindungen in einzelnen Krperteilen bewusst wahrgenommen, whrend sich bei der Atemmeditation die Aufmerksamkeit allein auf die Atmung richtet. Durch die Meditationsbungen trainiert der Patient eine achtsame Einstellung, um zu einer nicht wertenden, bewussten und auf aktuelles Erleben bezogenen Aufmerksamkeit zu gelangen. Negative Gefhle sollen lediglich als mentale Ereignisse wahrgenommen werden. In den folgenden Sitzungen (5-8) werden verstrkt kognitivere Interventionen eingesetzt, z.B. Psychoedukation zur Depression und Einben des achtsamen Umgangs mit automatischen Gedanken. Jede der Sitzungen ist gleich aufgebaut und beginnt mit einem theoretischen Teil, um die Klienten auf das Thema der jeweiligen Treffen vorzubereiten. Weiters finden praktische bungen in der Gruppe statt, damit der Betroffene bereits vor Ort seine Empfindungen und Probleme mitteilen kann. Zustzlich bekommen die Klienten Hausbungen damit sie lernen, das gebte auch in die Praxis umzusetzen.

4.1. Sitzung 1: Automatic Pilot Viele Menschen berichten ber eine Erfahrung die sie Automatischer Pilot nennen. Darunter verstehen sie Phasen im Alltag, in denen Gedanken, Gefhle und die Aufmerksamkeit darauf automatisch passieren und nicht zu steuern ist. Gerade dieses Phnomen ist fr Menschen mit einer Depression gefhrlich, da die Aufmerksamkeit auf die negativen Gefhle gelenkt wird und ber kurz oder lang zu einer weiteren depressiven Episode fhren kann. Durch bestimmte bungen lernen die Patienten den unterschied zwischen diesem so genannten Automatischen Piloten und der bewussten Aufmerksamkeit. bungen die bei diesem Treffen und auch zu Hause durchgefhrt werden sollen sind das Rosinen Experiment und der Body Scan. Das Rosinen Experiment ist die experimentelle und konzentrierte Erfahrung einer Frucht mit allen Sinnen. Beim Body Scan steht die bewusste Wahrnehmung des eigenen Krpers und das Fokussieren auf die einzelnen Teile davon im Vordergrund. Wichtig fr alle bungen in den ersten 4 Sitzungen ist die Erfahrung whrend der bungen in der Gruppe und dann erst die Umsetzung im Alltag.

4.2. Sitzung 2: Dealing with Barriers Bei diesem Treffen werden die Patienten auf mgliche Probleme und Barrieren hingewiesen, die whrend den Sitzungen auftreten knnen. Fr viele Teilnehmenden ist der Body Scan krperlich sehr anstrengend, da es zu starken Verspannungen kommen kann. Andere fhlen sich sehr unsicher in dem was sie tun oder meinen, dass sie keine Zeit mehr fr die Hausbungen finden wrden. Weiters wird in dieser Sitzung auf die eigenen Gefhle und Gedanken mittels eines ABCModells eingegangen. Wir finden uns oft in einer Situation A wieder, welche mit den Gefhlen C endet. Man geht wenig auf die Gedanken B ein die zu den Gefhlen C fhren, diese beeinflussen und auch steuern. Sie sind auch der Grund fr die Ausprgung und Wahrnehmung unserer Gefhle. bung: Sitting with the breath Im Gegensatz zum Body scan wandert die Aufmerksamkeit nicht durch den ganzen Krper, sondern fokussiert sich nur auf das Atmen. Auftretende Gedanken werden zugelassen, doch die Konzentration bleibt beim Atmen. So verlieren diese an Wichtigkeit und knnen ruhig und distanziert interpretiert werden.

4.3. Sitzung 3: Mindfulness of the Breath

Diese Sitzung ist eine Weiterfhrung der bung Sitting with the breath und beschftigt sich mit der Atmung und ihrer Auswirkungen. Aufmerksames Atmen passiert in der Gegenwart und gibt den Klienten die Mglichkeit Vergangenes loszulassen und sich nicht ber Zuknftiges zu sorgen. bung: Mindful Walking Gehen gehrt neben dem Atmen zu den alltglichsten Dingen. In dieser bung soll jeder Schritt fr sich aufmerksam gegangen werden ohne ein Ziel vor Augen zu haben. Wie bei allen bungen kommen und gehen die Gefhle und Gedanken doch der Fokus liegt auf dem Gehen.

4.4. Sitzung 4: Staying Present Menschen die an Depressionen leiden wenden sehr viel Zeit fr das Vergleichen mit der Vergangenheit auf. Mindfulness Anstze erlauben den Patienten diese Gefhle, jedoch sollten diese nicht bewertet werden. Gedanken kann man nicht ausschalten sie funktionieren automatisch. Beim Versuch diese aus- oder wegschalten zu wollen kann es zu schmerzhaften Erfahrungen kommen.

4.5. Sitzung 5: Allowing/ Letting Be Viele Patienten haben in dieser Sitzung etwas Probleme mit dem Zulassen der Gedanken und negativen Gefhle, da sie dies oft mit Resignation vor der Krankheit gleichsetzen. Auseinandersetzung stellt jedoch eine positive und aktive Arbeit mit der Thematik Depression dar und kann helfen die alten, automatisierten Verhaltensmechanismen aufzulsen. Durch das Zulassen von jeglichen Gedanken kommt es von einer nicht gewollt zu einer offenen Einstellung und zustzlich oft zu einer krperlichen Entspannung.

bungen: Arbeit mit Gedichten Atembungen (Breath Space) Hier stehen folgende Punkte im Mittelpunkt: Awarness: das Bewusstsein wird auf die kommenden Gefhle und Gedanken gelenkt Redirecting Attention: die Aufmerksamkeit wird von den Gefhlen zum Atem hin gelenkt. Expanding Attention: zuletzt wird die Aufmerksamkeit auf den ganzen Krper gelenkt es wird die Verschiebung des Fokus trainieren

4.6. Sitzung 6: Thoughts are not facts Menschen mit Depressionen neigen dazu sich ber ihre eigenen Gedanken zu definieren und sich mit ihren Gefhlen zu identifizieren. Sie fhlen sich als ein Teil davon.

In dieser Sitzung wird versucht die Beziehung der Patienten zu den depressiven Gedanken zu ndern, damit sie sich nicht lnger abhngig von diesen fhlen. Gedanken sind Objekte ihrer Aufmerksamkeit und sollen auch benannt werden, damit die Person beim Auftreten der depressiven Muster schneller darauf eingehen kann. bung: Individuelle Gedanken und Gefhle werden benannt dadurch erlangen diese einen Objektcharakter

4.7. Sitzung 7: How can I best take care of myself Mindfulness Based Cognitive Therapy handelt auf diesem Level hnlich wie eine traditionelle kognitive Therapie. Im Vordergrund steht die handlungsorientierte Auseinandersetzung mit dem Alltag. Die Patienten sollen nicht nur ber ihr weiters Leben nachdenken, sondern auch lernen tgliche Events sich vorzunehmen, diese planen und auch durchzufhren. Diese Planung und Durchfhrung ist vor allem dann wichtig, wenn eine negative Stimmung berhand nimmt oder die Motivation fr die bungen nachlsst. Aus diesem Grund entwickelt der Patient in dieser Sitzung ein grobes Gerst von Aktivitten die er durchfhren knnte wenn sich eine negative Grundstimmung anbahnt. Der Klient muss sich fr sich selbst berlegen, ob bei auftauchenden negativen Gefhlen die Anzahl der Aktivitten erhht oder die Qualitt der bereits vorhandenen verndert werden muss. Weiters wird versucht den Zusammenhang von Aktivitt und Stimmung klar zu machen, da Aktivitten keine Zeit fr depressive Stimmungen zulassen.

4.8. Sitzung 8: Using what has been learned to deal with future moods Hier erfolgt eine Rckschau und eine kurze Wiederholung des Gelernten. Wichtig ist eine aufrichtige Reflexion ber das eigene Empfinden und die subjektive Entwicklung ber die einzelnen Sitzungen hinweg. Weitere Zielpunkte: Tgliche bungen Es ist wichtig, dass die Patienten auch spter noch Platz fr Mindfulness-bungen in ihrem tglichen Leben finden z.B beim Essen, auf den Weg zur arbeiten oder bevor sie schlafen gehen. Grund fr Motivation Da viele Schwierigkeiten bei der Motivation fr die bungen haben werden, sollen die Patienten individuelle Grnde fr die bernahme der bungen in ihr Leben finden und diese auch begrnden knnen. Aktionen planen

Die in der Sitzung 7 aufgezhlten Aktivitten zur Vorbeugung werden genau definiert, berarbeitet und vertieft, damit jeder einzelne Patient einen individuellen Schlachtplan gegen die aufsteigenden negativen Stimmungen besitzt und anwenden kann.

5. Wirksamkeit der MBCT Die Wirksamkeit der MBCT wurde in zwei randomisierten kontrollierten Studien untersucht. Teasdale et.al (2000) haben eine groe multizentrische Studie mit insgesamt 145 ehemals depressiven Patienten durchgefhrt. Die Patienten wurden per Zufall entweder einer Treatment-As-Usual- Gruppe (TAU) oder einer MBCTGruppe zugeteilt, die an dem achtwchigen Gruppenprogramm teilnahm. Die Patienten mussten mindestens zwei depressive Episoden in der Vorgeschichte aufweisen, durften zu Behandlungsbeginn aber nicht depressiv sein und auch keine antidepressive Medikation erhalten. Die TAU-Gruppe konnte sich bei Bedarf an einen Behandler (z. B. Hausarzt, Psychiater) wenden, erhielt also die im Rahmen depressiver Erkrankungen bliche Behandlung. Die Rckfallraten der Patienten wurden ber einen Zeitraum von 60 Wochen erfasst. Es zeigten sich dabei differenzielle Effekte. In der Gruppe der Patienten, die lediglich zwei depressive Episoden in der Vorgeschichte aufwiesen (23 % der Gesamtstichprobe), unterschieden sich die Rckfallraten der TAU- und der MBCTGruppe nicht signifikant. Die mit MBCT behandelten Patenten wiesen sogar eine leicht hhere, wenn auch nicht signifikante Tendenz zum Rckfall auf (56 % vs. 31 %). In der Gruppe von Patienten, welche drei oder mehr depressive Episoden in der Vorgeschichte aufwiesen (77 % der Stichprobe), zeigte sich dagegen eine deutliche und statistisch hoch signifikante Reduktion der Rckfallraten in der MBCT-Gruppe. In der TAU-Gruppe erlitten im 60-wchigen Zeitraum 66 % der Patienten einen Rckfall, in der MBCT-Gruppe lediglich 37 %. Das Rckfallrisiko war in der MBCT-Gruppe also um fast die Hlfte reduziert. In einer Replikationsstudie von Ma und Teasdale (2004) an einer Stichprobe von 73 ehemals depressiven Patienten zeigte sich ein paralleles Befundmuster. Auch hier wiesen Patienten mit drei oder mehr depressiven Episoden in der Vorgeschichte (75 % der Gesamtstichprobe) in der MBCT-Gruppe deutlich niedrigere Rckfallraten auf (36 %) als die Patienten in der TAU-Gruppe (78 %). Das Rckfallrisiko wurde in der MBCT-Gruppe also um mehr als die Hlfte gesenkt. In der Gruppe von Patienten mit zwei Rckfllen in der Vorgeschichte (21 % der Gesamtstichprobe) zeigten sich wiederum keine signifikanten Gruppenunterschiede. Auch in der Replikationsstudie lag die Rckfallrate der MBCT-Gruppe tendenziell ber der der TAU-Gruppe (50 % vs. 20 %). (Michalak, Heidenreich und Bohus, 2006)

Literatur
Beck A.T., Rush A.J., Shaw B.F., Emery G. (1979) Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press. Corazza V., Daimler R., Ernst A., Federspiel K., Herbst V., Langbein K., Martin H. & Weiss H. (2006). Kursbuch Gesundheit. Kln: Kiepenheuer & Witsch Heidenreich, T & Michalak, J. (2003). Achtsamkeit (Mindfulness) als Therapieprinzip in Verhaltenstherapie und Verhaltensmedizin. Verhaltenstherapie, 13, 264-274. Heidenreich, T. & Michalak, J. (2006). Einfhrung in die Thematik Achtsamkeit und Akzeptanz in der Psychotherapie. Zeitschrift fr Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie, 54 (4), 231- 240. Kabat-Zinn, J. (1990). Full catastrophe living: The programm of the stress reduction clinic at the University of Massachusetts Medical Center. New York: Delta. Linehan, M.M. (1993) Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press. Michalak, J., Heidenreich, T. & Bohus, M. (2006). Achtsamkeit und Akzeptanz in der Psychotherapie: Gegenwrtiger Forschungsstand und Forschungsentwicklung. Zeitschrift fr Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie,54, 241-253. Ma, S.H. & Teasdale, J.D. (2004) Mindfulness-based cognitive therapy for depression: Replication and exploration of differential relapse prevention effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 31-40. Maier, W & Falkai, P (1999). The epidemiology of comorbidity between depression, anxiety disorders & somatic diseases. International Clinical Psychopharmacology, 14,1-6. Nolen-Hoeksema, S. (1987). Sex differnces in unipolar depression: Evidence and theory. Psychological Bulletin, 101, 259-282. Nolen- Hoeksema, S. & Morrow J. (1991) A prospective study of depression and posttraumatic stress symptoms after a natural disaster: The 1989 Loma Prieta earthquake: Journal of Personality and Social Psychology, 61,115-121. Perrez, M. & Baumann, U (2005). Klinische Psychologie Psychotherapie. 3. Auflage. Gttingen: Hans Huber Risch, A. K. & Stangier, U. (2006). Neuere kognitiv-verhaltenstherapeutische Anstze zur Rckfallprvention bei rezidivierender Depression. Verhaltenstherapie, 16, 275-281. Segal, Z.V., Williams, J.M.G. & Teasdale, J.D. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy for depression: A new approach to preventing relapse. New York: Guilford. Teasdale, J.D. (1988). Cognitive vulnerability to persistent depression. Cognition and Emotion, 2, 247274. Teasdale J.D. & Barnard, P. (1993) Affect, cognition and change. Hove, UK: Erlbaum. Teasdale, J.D., Segal, Z.V., Williams, J.M., Ridgeway, V.A., Soulsby, J.M. & Lau, M.A. (2000). Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 615-623.

World Health Organization. (1992). The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: Worlds Health Organization

Internet-Recherch:
www.institut-fuer-achtsamkeit.de/ www.mbsr-verband.com/mbct.php www.mbct.co.uk/

Weiterfhrende Links: http://cebmh.warne.ox.ac.uk/csr/index.html www.abtb.de/_mbct_.html www.dharma.org/ www.personal.kent.edu/~dfresco/mindfulness

www.psychatriegesprch.de
www.stressreductiontapes.com/

SE Emotionsorientierte Interventionsmethoden SS07

Leiter: Prof. Mag. Dr. Horst Mitmansgruber

09.07.2007

Untersuchung zu der Vorhersagbarkeit von psychologischen Wohlbefinden, Lebenszufriedenheit und emotionaler Befindlichkeit, mittels den Prdiktoren experiential avoidance, Emotionsregulation, Mindful Awareness und Achtsamkeit

Claudia Steger, 0121168 & Anne Dewald, 0116620

Arbeitsgruppe: Empirie Claudia Steger Anne Dewald

Abstract In der vorliegenden Arbeit wird die Vorhersagbarkeit von psychologischem Wohlbefinden, Lebenszufriedenheit und emotionaler Befindlichkeit untersucht. Dazu wurden die 24 Teilnehmer des Seminars Emotionsorientierte Interventionsmethoden mittels 7 Fragebgen, dem AAQ, MAAS; ERQ, PANAS, SWLS, PWB; FFA befragt. Wie in unseren Hypothesen angenommen zeigte sich in dieser Untersuchung ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem MAAS (Achtsamkeit) und dem PANAS (emotionale Befindlichkeit). Des weiteren wurde eine Korrelation zwischen dem MAAS (Achtsamkeit) und dem PWB (Alltagsbewltigung) besttigt.

Einleitung Wohlbefinden ist ein Begriff, der den Zustand physischer und psychischer Gesundheit eines Menschen bezeichnet. Verschiedene uere und innere Faktoren beeinflussen das Wohlbefinden.

Eng verbunden mit dem Begriff des Wohlbefindens ist der Begriff der Zufriedenheit. Wohlbefinden geht ber Zufriedenheit hinaus, da man sich auch auf ungnstige und unabnderliche Bedingungen einstellen kann, indem man sich mit etwas abfindet. Um nun das Wohlbefinden und die Lebenszufriedenheit unserer Probanden messen zu knnen, verwendeten wir fr unsere Untersuchung die nachstehenden Fragebgen, die hier kurz zur Erklrung erlutert werden. Der Acceptance and Action Questionnaire (AAQ) misst die Experimental avoidance = allgemein die Tendenz die inneren Erfahrungen zu vermeiden. zB.: bestimmte Gedanken, Gefhle, Jeder Mensch hat bestimmte Dinge, die er nicht mag, oder die ihm unangenehm sind z.B.: Schamgefhl, ngstlichkeit, Schwche, Traurigkeit,.. Bestimmte negative Gefhle, knnen dazu fhren, dass ich sie unterdrcke, oder aber auch zulasse. Diese habituelle Unterdrckung von inneren Erfahrungen nennt man experimental avoidance und diese Auswirkung misst der AAQ. Tabelle 1: Erfahrungsgemes Vermeiden geht oft einher mit: Psychopathologischen Phnomenen Spezifischen Angstzustnden Angst Depressionen Traumatas niedrige Lebensqualitt

Erfahrungsgemes Vermeiden tritt auf, wenn Personen ihre eigenen persnlichen Erfahrungen nicht ertragen knnen/nicht fhlen wollen. Erfahrungsgemes Vermeiden tritt auf, wenn Personen ihre eigenen persnlichen Erfahrungen nicht ertragen knnen/nicht fhlen wollen. Die Mindful Attention Awarness Scale (MAAS) wurde von Brown und Ryan (2003)

entwickelt um eine bestimmte Einstellung zu erfassen, die mit Achtsamkeit in Verbindung steht (z.B. Geduld, Vertrauen, Akzeptanz) oder mgliche Konsequenzen der Achtsamkeit beinhalten (z.B. Ruhe, emotionales und krperliches Wohlbefinden). Da sich die Skala auch zur Erfassung von Achtsamkeit bei einer Stichprobe der Normalbevlkerung ohne Meditationspraxis eignen sollte, wurden darber hinaus auch die Items entfernt, die subtile Stufen von Bewusstheit abbildeten oder ein besonderes Vokabular verwendeten. Der englischsprachige Emotion Regulation Questionnaire (ERQ) von Gross & John (2002) erlaubt es, Prferenzen fr zwei hufig angewandte Strategien zur Emotionsregulation, nmlich Unterdrckung (suppression) und Neubewertung (reappraisal) zu untersuchen. Die vorbereitungs-orientierte Strategie der Neubewertung beinhaltet die gedankliche Umdeutung eines bereits erwarteten emotionalen Ereignisses, die antwort-orientierte Strategie der Suppression beinhaltet das Unterdrcken nach auen hin sichtbar werdender emotionaler Reaktionen auf das Ereignis. Suppression ist mglicherweise mit einer Neigung zu

Depressivitt verbunden. Die deutsche Version wurde in drei bersetzungsschritten (V1-V3) entwickelt, von denen jeder an einer Gruppe von Studenten (n=113/167/174; Durchschnittsalter: 22/21.4/23.7 Jahre; 65% weiblich) validiert wurde. Dabei stand eine mglichst enge Orientierung am englischen Original sowie die Optimierung der Ladungen der Faktoren auf die zwei Komponenten (Unterdrckung: 4 Items, Neubewertung: 6 Items) im Vordergrund. Mgliche Anwendungsbereiche sind die Untersuchung von Depressionen und Angsterkrankungen und die Validierung psychotherapeutischer Verfahren. Der Freiburger Fragebogen zur Achtsamkeit (FFA) wurde von Nina Buchheld im Rahmen ihrer Diplomarbeit entwickelt und in weiterfhrenden Studien genauer untersucht. Inhaltlich knpft der Fragebogen explizit an das buddhistische Achtsamkeitsverstndnis an. Anhand einer Literaturstudie ber Vipassana-Meditation und Achtsamkeit wurde zunchst eine Liste von 73 Items generiert, wobei einige aus einem unverffentlichten Fragebogen zum cognitive decentering von Teasdale bernommen wurden. Nach einer erneuten Itemselektion, bei welcher der Trennschrfekoeffizient und der Schwierigkeitsindex als Selektionskriterium dienten, blieb eine 30-Item-Endform brig. Separat fr jeden Messzeitpunkt durchgefhrte Dimensionalittsanalysen erbrachten jeweils vierfaktorielle Lsungen, die jedoch, trotz groen hnlichkeiten, nicht identisch waren. Faktoren: Faktor 1: Gegenwrtige, nicht identifizierte Aufmerksamkeit erklrt 35,2% Varianz und hatte eine innere Konsistenz von Alpha =.90. Dazugehrige Items erfassen die Aufmerksamkeit auf und das In-Kontakt-Sein mit dem unmittelbaren Erleben des Augenblicks, ohne sich in Gedanken und Gefhle zu verlieren oder sich mit denselbigen zu identifizieren. Faktor 2:Akzeptierende, nicht-urteilende Haltung charakterisiert eine bedingungslose, sich selbst wertschtzende, geduldige und offene Haltung gegenber persnlichen Erfahrungen und Mitmenschen. Er erklrte 7.3 % der Varianz und hatte einer innere Konsistenz von Alpha =.82. Faktor 3: Ganzheitliches Annehmen (6.4 % erklrte Varianz, Alpha = .81) bezieht sich auf das Annehmen von und In-Kontakt-Bleiben auch mit unangenehmen Erfahrungen. Faktor 4: Prozesshaftes, einsichtsvolles Verstehen (5.0 % erklrte Varianz, Alpha = . 76) meint das durch Achtsamkeit entstandene intuitive Verstehen der Vernderlichkeit aller Dinge. Als Instrument zur Selbstbeurteilung der emotionalen Befindlichkeit konstruierten Watson et. al. (1988) die Positive and Negative Affect Schedule (PANAS). Vergleicht man die vorliegende Version der PANAS mit etablierten Skalen, so ist zunchst festzustellen, dass es sich nicht um eine Neukonstruktion fr den deutschen Sprachraum auf der Basis von ausfhrlichen Eigenschaftswrterlisten, oder schon bestehenden Inventaren handelt,

sondern die Adaption eines verbreiteten anglo-amerikanischen Instruments. Der PANAS ist ein eher globales Verfahren zur Erfassung der Affektivitt. Die deutsche Version der PANAS wurde hinsichtlich der auf die einzelnen Zeitintervalle bezogenen Instruktionen in variierender Vollstndigkeit den unterschiedlichen Stichproben zur Selbsteinschtzung vorgelegt: Stichprobe 1: 167 Probanden 93 Frauen und 74 Mnner; davon antworteten 137 Personen auf alle sechs Instruktionen, 30 weitere bekamen nur die Instruktionen im Moment und im Allgemeinen vorgelegt. Stichprobe 2: 480 Personen 269 Frauen und 211 Mnner; zustzlich ihren aktuellen Zustand ( im Moment) an. Die SWLS wurde im Kontext der Theorie des Subjektiven Wohlbefindens (Subjective WellBeing, SWB) entwickelt (Diener, 1984, 2000; Diener et al., 1997, 1999; Kahneman et al., 1999). SWB setzt sich danach aus zwei Hauptkomponenten zusammen: (1) der emotionalen oder affektiven Komponente und (2) der kognitiv-evaluativen Komponente. Die emotionale Komponente lsst sich noch einmal in die Teilkomponenten Positiver Affekt, Negativer Affekt sowie Glck (als lngerfristiger positiver affektiver Zustand) aufspalten (vgl. Veenhoven, 1984). Diese Komponenten konstituieren das subjektive emotionale Wohlbefinden (Diener & Lucas). Die kognitiv-evaluative Komponente des SWB umfasst die globale (allgemeine) und bereichsspezifische Lebenszufriedenheit. Die SWLS dient dabei ausschlielich der Selbstbeurteilung der globalen Lebenszufriedenheit. Wie DeNeve und Cooper (1998) in einer Meta-Analyse zum Zusammenhang von Persnlichkeitsdimensionen und SWB zeigen konnten, reprsentieren Lebenszufriedenheit und Glck gleichsam die Trait- Komponenten des SWB, whrend Positiver Affekt und Negativer Affekt die StateKomponenten des SWB darstellen. Zur Erfassung der Vernderung des psychischen Wohlbefindens wurden die scales of Psychological Well-Being (PWB) von Ryff (1989) in der deutschen bersetzung von U.M. Staudinger (1992, unverffentlicht) eingesetzt. In Anlehnung an die Persnlichkeitsentwicklungsmodelle von Erikson (1959) und Neugarten (1973), sowie die Konstrukte der Selbstaktualisierung der Selbstaktualisierungstendenz maturity und der Individuation postulierte Ryff (1989) ein multidimensionales Modell des psychischen Wohlbefindens. Die 6 Items des PWB: erhielten die derzeitige Endversion zur Erfassung habitueller Affektreaktionen, von diesen gaben 349 Personen

Autonomie. Personen mit hohen Punktzahlen gelten als unabhngig und selbstbestimmt und knnen dabei sozialem Druck standhalten. Eine Beurteilung erfolgt nach eigenen Mastben, und es geschehen Verhaltensnderungen nur dann, wenn diese fr richtig gehalten werden. Alltagsbewltigung. Dabei werden von Personen mit hoher Punktzahl alle zur Verfgung stehenden Mglichkeiten genutzt, um vielfltige Aktivitten zu bewltigen, wie auch mit der Umgebung adquat umzugehen. Die Umgebung wird dabei nach eigenen Bedrfnissen oder Mastben entsprechend ausgesucht bzw. geschaffen. Persnlichkeitsentwicklung. Personen mit einer hohen Punktzahl stehen neuen Erfahrungen offen gegenber und ndern sich erfolgreich und in einer Weise, die auf vertiefte Selbstkenntnis schlieen lsst. Beziehung zu anderen. Besorgnis um das Wohlergehen anderer sowie ein von Herzlichkeit und Vertrauen geprgtes Verhltnis zu anderen zeichnet Personen mit hoher Punktzahl aus. Lebensziele. Sinnhaftigkeit des bisherigen und gegenwrtigen Daseins und das Gefhl einer Lebensrichtung sind Merkmale von Personen, die hohe Punktzahlen erzielen. Selbstakzeptanz. Eine Person mit hoher Punkzahl steht den verschiedenen guten und auch weniger guten Seiten ihres Wesens akzeptierend und ihrer Vergangenheit positiv gegenber

Fragestellung und Hypothesen Fragestellung: Wir wollten daher nun feststellen in wie weit die Fragebgen AAQ, der eben das Konstrukt experiential avoidance misst, der ERQ, der die Emotionsregulation misst, der MAAS der Mindful Awareness (Aufmerksamkeit und Achtsamkeit) misst und der FFA, der ebenfalls Achtsamkeit misst, in der Lage dazu sind, das Konstrukt psychologisches Wohlbefinden das mittels des PWB erhoben wird, das Konstrukt Lebenszufriedenheit - das der SWLS misst und das Konstrukt emotionale Befindlichkeit - das mittels dem PANAS erhoben wird vorherzusagen. Hypothesen: Unsere gerichteten Hypothesen ergaben sich aus schon bekannten Ergebnissen vorhergegangener Studien. Die Hypothese 4 stellten wir ungerichtet, da wir hier den FFA und PANAS mit hinein nahmen und dazu keine alten Studien finden konnten. Hypothese 1: AAQ korreliert negativ mit PWB und SWLS. Hypothese 2: ERQ Subskala cognitive reappraisal korreliert positiv mit SWLS und PWB, Subskala suppression korreliert negativ mit SWLS und PWB. Hypothese 3: MAAS korreliert positiv mit SWLS und PWB

Hypothese 4: AAQ und/oder ERQ und/oder MAAS und/oder FFA korreliert signifikant mit PANAS. Die jeweilige Nullhypothese zu unseren Hypothesen lautet bei allen gleich: Es gibt keinen signifikanten Zusammenhang zwischen den jeweiligen Tests.

Methode Stichprobe: An unserer Untersuchung nahmen 24 Studenten der Universitt Salzburg teil. Davon waren 23 Frauen und 1 Mann. Bei dem Freiburger Fragebogen zur Achtsamkeit erhielten wir allerdings nur 17 Fragebgen zurck. Untersuchungsmaterial: Jeder Proband fllte jeden der 7 Selbstbeurteilungsfragebgen einmal aus. Es gab bei keinem der Fragebgen eine zeitliche Begrenzung zur Beantwortung. Die Fragebgen wurden alle, jeder alleine auf einem DIN A4 Blatt, den Probanden zugesandt, bis auf die Positive and Negative Affect Schedule (PANAS) und die Satisfaction with Life Scale (SWLS) die beide zusammen auf einem DIN A4 Blatt abgedruckt waren, wobei auf der ersten Hlfte des Blattes die PANAS und auf der zweiten Hlfte die SWLS abgedruckt war. Die folgende Aufzhlung der Fragebgen gibt nur einen kurzen berblick ber das Wesentliche eines jeden Fragbogens. Die vollstndigen Fragebgen sind im Anhang A angefhrt. 1. Acceptance and Action Questionnaire (AAQ): Der AAQ ma die experimental avoidance. Er beinhaltete 9 Items, wobei die Items 1 Ich bin in der Lage, bei einem Problem zu handeln, auch wenn ich unsicher bin, was die richtige Lsung ist, 4 Ich mache mir Sorgen darber, meine ngste, Befrchtungen und Gefhle unter Kontrolle zu bringen, 5 Ich habe keine Angst vor meinen Gefhlen und 6 Wenn ich etwas negativ bewerte, erkenne ich fr gewhnlich, dass dies blo eine Reaktion ist und keine objektive Tatsache zum Berechnen rekodiert werden mussten. Die Items des AAQ wurden mittels einer 7-stufigen Ratingskala (1 = Trifft niemals zu, 2 = Trifft sehr selten zu, 3 = Trifft selten zu, 4 = Trifft manchmal zu, 5 = Trifft hufig zu, 6 = Trifft fast immer zu, 7 = Trifft immer zu) auf der es die zutreffende Antwort anzukreuzen galt von den Probanden beantwortet. Die Auswertung des AAQ erfolgte mittels einem einfachen Summenscore, wobei hohe Werte eine hohe experimental avoidance bedeuteten. 2. Mindful Attention Awareness Scale (MAAS): Die MAAS erfasste einen zentralen Aspekt der Achtsamkeit, nmlich die Aufmerksamkeit auf den gegenwrtigen Moment. Die MAAS bestand aus 15 Items, die dabei alle negativ,

im Sinne einer achtlosen Haltung formuliert (z.B.: Ich finde es schwierig, auf das konzentriert zu bleiben was im Hier und Jetzt geschieht, Ich vergesse den Namen einer Person fast in dem Augenblick, in dem ich ihn erstmals gehrt habe, Ich bin intensiv mit der Zukunft oder der Vergangenheit beschftigt) und auf einer 6-stufigen Likert-Skala (1 = Fast immer, 2 = Sehr hufig, 3 = Relativ hufig, 4 = Relativ selten, 5 = Sehr selten, 6 = Fast nie) von den Probanden eingeschtzt wurden. Die Auswertung der MAAS erfolgte ebenfalls mittels einem einfachen Summenscore, wobei hohe Werte eine hohe mindful awareness bedeuteten. 3. Emotion Regulation Questionnaire (ERQ): Der ERQ ma die Prferenz der Probanden bei den beiden hufig angewandten Strategien suppression (Unterdrckung) und cognitive reappraisal (kognitive Umbewertung) zur Emotionsregulation mittels eben zweien solcher Subskalen, die jeweils 5 Items enthielten (z.B.: suppression: Ich halte meine Gefhle unter Kontrolle, indem ich sie nicht nach auen zeige; cognitive reappraisal: Wenn ich weniger negative Gefhle wie Traurigkeit oder rger empfinden mchte, ndere ich woran ich denke). Die zutreffende Antwort bei den jeweiligen Items dieses Fragebogens wurden auf einer 7stufigen Ratingskala (1 = Stimmt berhaupt nicht, 2 = Stimmt eher nicht, 3 = Stimmt nicht, 4 = Neutral, 5 = Stimmt, 6 = Stimmt eher schon, 7 =Stimmt vollkommen) angekreuzt. 4. Positive and Negative Affective Schedule (PANAS): Die PANAS erfasste die emotionale Befindlichkeit mittels 20 Items, die in Form von je 10 positiven und negativen Adjektiven, welche Empfindungen und Gefhle beschreiben (z.B.: positiv: begeistert, stark, angeregt; negativ: beschmt, gereizt, ngstlich), gestaltet waren. Die Probanden schtzten ihre Affektivitt auf einer 5-stufigen Skala ein (1 = kaum oder gar nicht, 2 = ein klein wenig, 2 = mittelmig; 4 = ziemlich deutlich, 5 = extrem). Dieser Itemsatz der PANA Scale wird mit bis zu sechs verschiedenen Instruktionen vorgelegt, die sich auf Angaben zu unterschiedlich erstreckten Zeitintervallen beziehen. Mit der Instruktion Wie fhlen sie sich im Allgemeinen des vorliegenden Fragebogens wurde die habituelle Affektivitt gemessen. 5. Satisfaction with Life Scale (SWLS): Die SWLS ma die globale Lebenszufriedenheit der Probanden. Die SWLS bestand aus 5 Items (z.B.: In den meisten Bereichen entspricht mein Leben meinen Idealvorstellungen, Meine Lebensbedingungen sind ausgezeichnet, Ich bin mit meinem Leben zufrieden) die auf einer 7-stufigen Ratingskala (1 = Stimme vllig zu, 2 = Stimme zu, 3 = Stimmeleicht zu, 4 = Stimme weder zu noch lehne ich es ab, 5 = Lehne es leicht ab, 6 = Lehne es ab, 7 = Lehne es vllig ab) beantwortet wurden. Der Summenscore aus den 5 Items diente dabei

als Ma der Lebenszufriedenheit und lie sich wie folgt interpretieren: 35-31 extrem zufrieden, 26-30 zufrieden, 21-25 eher zufrieden, 20 neutral, 15-19 eher unzufrieden, 10-14 unzufrieden, 5-9 extrem unzufrieden. 6. Fragebogen zum psychologischen Wohlbefinden (PWB): Der PWB erfasste das psychologische Wohlbefinden. Er beinhaltete dazu 6 Subskalen (Autonomie, Alltagsbewltigung, Persnlichkeitsentwicklung, Beziehung zu anderen, Lebensziele und Selbstakzeptanz) mit insgesamt 18 Items, daraus ergaben sich also 3 Items pro Subskala. Bei jeder dieser Subskalen waren bei der Berechnung je 1 bis 2 Items zu rekodieren (Rekodierte Items: 1 Ich lasse mich leicht beeinflussen von Leuten, die von ihrer Meinung fest berzeugt sind, 5 Oft erdrckt mich der Alltag mit seinen Anforderungen, 9 Ich habe es schon lange aufgegeben, mein Leben wesentlich verndern oder verbessern zu wollen, 10 Es ist schwierig und anstrengend fr mich, enge Beziehungen zu anderen aufrecht zu erhalten, 12 Ich habe bisher nur wenige vertrauensvolle und enge Beziehungen erlebt, 13 Ich hake jeden Tage einzeln ab und mache mir ber die Zukunft weiter keine Gedanken, 15 Manchmal fhle ich mich, als ob ich schon alles getan htte, was es im Leben zu tun gibt, 18 Irgendwie bin ich mit dem, was ich im Leben erreicht habe, nicht zufrieden). Die Beantwortung des Itemsatzes erfolgte seitens der Probanden mittels einer 6-stufigen Skala (1 = Lehne vllig ab, 2 = Lehne ab, 3 = Lehne leicht ab, 4 = Stimme leicht zu, 5 = Stimme zu, 6 = Stimme vllig zu), auf der es die zutreffende Antwort anzukreuzen galt. 7. Freiburger Fragebogen zur Achtsamkeit (FFA): Der FFA erfasste die Achtsamkeit der Probanden. Er bestand aus 30 Items (z.B.: Ich bin offen fr die Erfahrung des Augenblicks, Ich verliere mich im Inhalt meiner Gedanken, Ich spre auch in unangenehme Empfindungen hinein), wobei fr die Berechnung die Items 9, 13, 27 und 29 zu rekodieren waren. Dieser Fragebogen war mittels einer 4stufigen Ratingskala (1 = Fast nie, 2 = Eher selten, 3 = Relativ oft, 4 = Fast immer) auf der es die zutreffende Antwort anzukreuzen galt zu beantworten. Tabelle 1 Deskriptive Werte der Fragebgen Deskriptive Werte Fragebgen N = 24 AAQ MAAS 1,89 2,00 2,56 3,20 4,44 5,20 3,3981 4,4222 ,49897 ,51851 Range Minimum Maximum Mean Std. Deviation

ERQ ERQ_suppression ERQ_reappraisal PANAS SWLS PWB PWB_Autonomie PWB_Alltagsbewltigung PWB_Persnlichkeitsentwicklung PWB_Beziehung zu anderen PWB_Lebensziele PWB_Selbstakzeptanz FFA Kommentar: ,83

1,90 3,60 3,40 2,05 2,80 12,33 2,00 2,67 2,00 3,67 2,67 2,67

4,10 1,20 2,80 1,80 1,00 20,67 3,33 3,00 4,00 2,33 3,33 3,33 2,33

6,00 4,80 6,20 3,85 3,80 33,00 5,33 5,67 6,00 6,00 6,00 6,00 3,17

5,0000 2,6083 4,6083 2,6500 2,2417 28,7083 4,2639 4,6250 5,3750 4,5972 4,9306 4,9167 2,7353

,47089 ,89341 ,74479 ,50152 ,69025 2,93128 ,58135 ,69722 ,58411 1,09447 ,80445 ,69678 ,17706

Die Werte beim FFA entsprechen einer Probandenanzahl von 24 Personen, die fehlenden Werte wurden dabei mittels der Software NORM (Version 2.01) ergnzt. Durchfhrung: Hr. Prof. Mitmansgruber verschickte alle Fragbgen zwei Wochen vor dem ersten Blocktermin auf einmal via E-Mail an unsere Probanden, bis auf den FFA, der erst eine Woche nach diesem Blocktermin von uns persnlich verschickt wurde. Diese Verzgerung war allerdings nicht beabsichtigt von uns, d.h. es waren keine taktischen berlegungen dahinter. Die von den Probanden zu Hause ausgefllten Fragebgen brachten sie uns dann zum ersten Blocktermin wieder mit. Den ausgefllten FFA schickten uns die meisten Probanden ebenfalls via E-Mail noch vor dem 2. Blocktermin zurck. Der FFA war als Tabelle in einem Worddokument eingefgt und so konnten die Probanden ganz einfach ihre Antwort markieren, indem die meisten entweder ein x zur betreffenden Antwort machten, oder ein ausgeflltes Kstchen an der Stelle der zutreffenden Antwort einfgten. ber den genauen Ablauf bei der Durchfhrung selbst hatten wir demnach also keinen Einfluss.

Ergebnisse Vorhersage der Ergebnisse beim PWB, SWLS und PANAS:

Die durchgefhrte lineare Regressionsanalyse zeigte, dass experimental avoidance (AAQ) signifikant die Autonomie (Subskala PWB) vorhersagt. Diese Regression mit dem Prdiktor experimental avoidance sowie dem Kriterium Autonomie ergab einen signifikanten Regressionsterm R = .14, F(1,23) = 4.63, p < .05. Das Regressionsgewicht von experimental avoidance ist ebenfalls signifikant mit = -.42, t(22) = -2.15, p <05. Die Varianzaufklrung des Kriteriums Autonomie durch den Prdiktor experimental avoidance allein betrgt 14 %. Eine weitere lineare Regression konnte zeigen, dass die Konstrukte experimental avoidance (AAQ) und Mindful Awareness (Aufmerksamkeit und Achtsamkeit, MAAS) signifikant das Konstrukt Alltagsbewltigung (Subskala PWB) vorhersagen. Die Regressionsanalyse mit den Prdiktoren experimental avoidance und Aufmerksamkeit und Achtsamkeit (MAAS), sowie dem Kriterium Alltagsbewltigung ergab fr experimental avoidance den signifikanten Regressionsterm R =.13, F(1,23) = 4.53, p <.05 und das signifikante Regressionsgewicht Regressionsgewicht = -.37, t(22) = -2.10, p < .05, fr Aufmerksamkeit und Achtsamkeit ergab sich der signifikante Regressionsterm R =.16, F(2,23) = 5.36, p <.05 mit dem signifikanten Regressionsgewicht = .41, t(22) = 2.31, p < .05. Die Varianzaufklrung des Kriteriums Alltagsbewltigung durch den Prdiktor experimental avoidance betrgt alleine 13 %. Im 2. Analyseschritt wurde Mindful Awareness (Achtsamkeit und Aufmerksamkeit) als zweitbester Prdiktor in das Modell aufgenommen. Beide Variablen zusammen klren rund 28 % der Varianz der Alltagsbewltigung auf. Das Konstrukt Unterdrckung (Subskala ERQ) konnte signifikant das Konstrukt Lebensziele (Subskala PWB) voraussagen. Die Regressionsanalyse mit dem Prdiktor Unterdrckung sowie dem Kriterium Lebensziele ergab einen signifikanten Regressionsterm R =.35, F (1,23) = 13.19, p = .001 und ein ebenfalls signifikantes Regressionsgewicht = -.61, t(22) = 3.63, p = .001. Der Prdiktor Unterdrckung klrt hierbei 35 % der Varianz des Kriteriums Lebensziele auf. Weiters zeigte eine lineare Regression, dass das Konstrukt Mindful Awareness (Aufmerksamkeit und Achtsamkeit, MAAS) signifikant die emotionale Befindlichkeit (PANAS) voraussagt R =.35, F (1,23) = 7.06, p = .001, das Regressionsgewicht ist auch signifikant mit = -.64, t(22) = -3.75, p = .001. Die Varianzaufklrung durch Mindful Awareness an der emotionalen Befindlichkeit betrgt 35 %.

Diskussion Entgegen unserer Hypothesen fanden wir keine signifikanten Korrelationen mit dem SWLS und auch der FFA korrelierte mit keiner anderen Skala signifikant. Die experimental avoidance (AAQ) korreliert signifikant negativ mit dem Konstrukt Autonomie (Subskala PWB), d.h. jemand der eine hohe experiential avoidance hat, also die allgemeine

Tendenz die inneren Erfahrungen zu vermeiden, besitzt wenig Autonomie. Allerdings klrt der Prdiktor experiential avoidance mit nur 14 % sehr wenig an der Varianz des Kriteriums Autonomie auf. Weiters korreliert die experimental avoidance (AAQ) signifikant negativ und die Mindful Awareness (MAAS) signifikant positiv mit dem Konstrukt Alltagsbewltigung (Subskala PWB), d.h. jemand der eine hohe allgemeine Tendenz dazu hat, die inneren Erfahrungen zu vermeiden, verfgt ber eine geringe Alltagsbewltigung, hingegen Personen die sehr Aufmerksam und Achtsam sind, haben auch eine hohe Alltagsbewltigung. Experiential avoidance alleine besitzt mit nur 13% sehr wenig Varianzaufklrung am Konstrukt Alltagsbewltigung, jedoch zusammen mit Mindful Awareness klren sie immerhin schon 28% auf. Bis hierher knnen wir somit unsere Hypothese 1 und 3 zumindest teilweise in Bezug auf den PWB besttigen. Ebenfalls korreliert das Konstrukt Unterdrckung (Subskala ERQ) negativ mit dem Konstrukt Lebensziele (Subskala PWB), d.h. eine Person die dazu neigt ihre Gefhle zu unterdrcken, weist auch bei den Lebenszielen einen geringeren Wert auf. Die Varianzaufklrung der Unterdrckung an den Lebenszielen ist mit 35% sehr hoch und daher auch sehr beachtlich fr einen Prdiktor alleine. Unsere Hypothese 2 kann somit fr die Subskala suppression beim ERQ nur teilweise besttigt werden, da sich fr die Subskala cognitive reappraisal, entgegen unserer Annahme, keinerlei signifikante Korrelation zeigte. Die Mindful Awareness (MAAS) korreliert signifikant negativ mit der emotionalen Befindlichkeit (PANAS), d.h. je mehr Achtsam und Aufmerksam eine Person ist, desto niedriger ist ihre emotionale Befindlichkeit. Auch hier fand sich eine beachtliche hohe Varianzaufklrung durch Mindful Awareness an der emotionalen Befindlichkeit mit 35 %. Die Prdiktoren Aufmerksamkeit und Achtsamkeit (AAQ) sowie Emotionsregulierung (ERQ) und Achtsamkeit (FFA) eigneten sich nicht zur Vorhersage der emotionalen Befindlichkeit. Auch hier konnten wir unsere Hypothese 4 wiederum nur teilweise eben in Bezug auf den MAAS besttigen. Bezglich der Tatsache, dass wir keine einzige signifikante Korrelation mit dem SWLS gefunden haben, knnen wir nur Vermutungen zu deren Ursache anstellen. Einerseits gehen wir davon aus, dass eben weil alle Probanden Psychologiestudenten waren diese die Fragebgen durchschaut hatten und somit im Sinne sozialer Erwnschtheit antworteten. Andererseits war unsere Stichprobe mit 24 Studenten relativ gering und es zeigten sich vielleicht daher keine signifikanten Korrelationen. Diese Vermutung der zu kleinen Stichprobe wrde auch die Nicht-Signifikanz beim FFA mit nur 17 zurckerhaltenen Fragebgen erklren.

Literaturliste Brown, K. W., Ryan, R. M. (2003). The Benefits of Being Present: Mindfulness and Its Role in Psychological Well-Being. Journal of Personality and Social Psychology, 822848 Diener, E. (1984). Subjective well-being. Psychological Bulletin, 95, 542-575. Gross, J. J., John, O. P. (2003). Individual Differences in Two Emotion Regulation Processes: Implication for Affect, Relationship, and Well-Being. Journal of Personality and Social Psychology, 85, 348-362. Kahneman, D., Diener, E. & Schwarz, N. (Eds.) (1999). Well-being. The foundations of hedonic psychology. New York: Russell Sage Foundation. Keyes, C. L., Shmotkin, D. & Ryff, C. D. (2002). Optimizing Well-Being: The empirical encounter of two traditions. Journal of Personality and Social Psychology, 82, (6), 1007-1022. Krohne, H. W., Egloff, B., Kohlmann, C.W., & Tausch, A. (1996). Untersuchungen mit einer deutschen Version der Positive and Negative Affect Schedule (PANAS). Diagnostica, 42, 139156. Ryff, C., Keyes, C. L. M. (1995). The Structure of Psychological Well-Being Revisited. Journal of Personality and Social Psychology, .69, 719-727. Watson, D., Clark, L. A., Tellegen, A. (1988). Development and validation of brief measures of Positive and Negative Affect: The PANAS Scales. Journal of Personality and Social Psychology, 54, 1063-1070. West, M. L., Sheldon-Keller, A. E. (1994). Patterns of relating: An adult attachment perspective. New York: Guilford Press.

Internet: http://www.uniklinikfreiburg.de/iuk/live/forschung/publikationen/Buchkapitel_FFA_Achtsamkeit_und_Akzeptanz_ 2004.pdf, 2007-27-06

ANHANG A)

AAQ
Nachfolgend finden Sie eine Liste von Aussagen. Bitte schtzen Sie fr jede dieser Aussage ein, wie zutreffend sie fr Sie ist, und kreuzen Sie die entsprechende Zahl an. Verwenden Sie die folgende Skala, um Ihre Wahl zu treffen.

1
Trifft niemals zu

2
Trifft sehr selten zu

3
Trifft selten zu

4
Trifft manchmal zu

5
Trifft hufig zu

6
Trifft fast immer zu

7
Trifft immer zu

1. Ich bin in der Lage, bei einem Problem zu handeln, auch wenn ich unsicher bin, was die richtige Lsung ist. 2. Ich erwische mich oft dabei, dass ich ber Dinge nachdenke, die ich getan habe und was ich das nchste Mal anders machen wrde. 3. Wenn ich mich deprimiert oder ngstlich fhle, bin ich nicht in der Lage, mich um meine Pflichten zu kmmern. 4. Ich mache mir Sorgen darber, meine ngste, Befrchtungen und Gefhle unter Kontrolle bringen zu knnen. 5. Ich habe keine Angst vor meinen Gefhlen. 6. Wenn ich etwas negativ bewerte, erkenne ich fr gewhnlich, dass dies blo eine Reaktion ist und keine objektive Tatsache. 7. Wenn ich mich mit anderen Leuten vergleiche, scheint es mir als wrden die meisten von ihnen besser mit ihrem Leben klar kommen, als ich es tue. 8. Angst ist schlecht. 9. Wenn ich wie durch Zauberei alle schmerzlichen Erfahrungen, die ich bereits hatte, aus meinem Leben streichen knnte, wrde ich das tun.

MAAS
Nachfolgend finden Sie eine Zusammenstellung von Aussagen ber Ihr alltgliches Erleben. Bentzen Sie die angegebene Skala von 1-6 und geben Sie bitte an, wie hufig oder selten Sie zurzeit jede dieser Erfahrungen machen. Bitte antworten Sie danach, wie Ihre Erfahrungen wirklich sind, nicht danach, wie sie Ihrer Ansicht nach sein sollten. 1
Fast immer

2
Sehr hufig

3
Relativ hufig

4
Relativ selten

5
Sehr selten

6
Fast nie

1. Es passiert mir, dass ich eine Emotion erlebe und mir ihrer erst zu einem spteren Zeitpunkt bewusst werde. 2. Ich zerbreche oder verschtte Dinge aus Gedankenlosigkeit, weil ich nicht aufmerksam bin oder an etwas anderes denke. 3. Ich finde es schwierig, auf das konzentriert zu bleiben, was im Hier und Jetzt geschieht. 4. Ich neige dazu, schnell dort hin zu gehen, wohin ich will, ohne dem Aufmerksamkeit zu schenken, was ich auf dem Weg erlebe. 5. Ich neige dazu, Gefhle oder krperliche Anspannung oder Unbehagen nicht zu bemerken, bis sie sich wirklich ins Bewusstsein drngen. 6. Ich vergesse den Namen einer Person fast in dem Augenblick, in dem ich ihn erstmals gehrt habe. 7. Es scheint als wrde ich automatisch funktionieren, ohne mir sehr bewusst zu sein, was ich gerade tue. 8. Ich mache rasch eine Aktivitt nach der anderen, ohne ihnen sehr viel Aufmerksamkeit zu schenken. 9. Ich bin so konzentriert auf ein Ziel, dass ich den Kontakt verliere zu dem, was ich gerade mache, um dorthin zu gelangen. 10. Ich erledige Arbeiten oder Aufgaben automatisch, ohne mir bewusst zu sein, was ich tue. 11. Ich erwische mich, dass ich jemandem mit einem Ohr zuhre, whrend ich gleichzeitig etwas anderes tue. 12. Ich fahre mit Autopilot an Orte, und wundere mich dann, warum ich dort hin gefahren bin. 13. Ich bin intensiv mit der Zukunft oder der Vergangenheit beschftigt. 14. Ich bemerke, dass ich Dinge mache, ohne ihnen Aufmerksamkeit zu schenken. 15. Ich esse zwischendurch, ohne mir bewusst zu sein, dass ich esse.

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

6 6 6

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

6 6 6 6

1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6

ERQ
Wir mchten Ihnen gerne einige Fragen zu Ihren Gefhlen stellen. Uns interessiert, wie Sie Ihre Gefhle unter Kontrolle halten bzw. regulieren. Zwei Aspekte Ihrer Gefhle interessieren uns dabei besonders. Einerseits ist dies Ihr emotionales Erleben, also was Sie innen fhlen. Andererseits geht es um den emotionalen Ausdruck, also wie Sie Ihre Gefhle verbal, gestisch oder im Verhalten nach auen zeigen. Obwohl manche Fragen ziemlich hnlich klingen, unterscheiden sie sich in wesentlichen Punkten. 1
stimmt berhaupt nicht

4
neutral

7
stimmt vollkommen

1. Wenn ich mehr positive gefhle (wie Freude oder Heiterkeit) empfinden mchte, ndere ich, woran ich denke. 2. Ich behalte meine Gefhle fr mich. 3. Wenn ich weniger negative Gefhle (wie Traurigkeit oder rger) empfinden mchte, ndere ich, woran ich denke. 4. Wenn ich positive Gefhle empfinde, bemhe ich mich, sie nicht nach auen zu zeigen. 5. Wenn ich in eine stressige Situation gerate, nder ich meine Gedanken ber die Situation so, dass es mich beruhigt. 6. Ich halte meine Gefhle unter Kontrolle, indem ich sie nicht nach auen zeige, 7. Wenn ich mehr positive Gefhle empfinden mchte, versuche ich ber die Situation anders zu denken. 8. Ich halte meine Gefhle unter Kontrolle, indem ich ber meine aktuelle Situation anders nachdenke. 9. Wenn ich negative Gefhle empfinde, sorge ich dafr, sie nicht nach auen zu zeigen. 10. Wenn ich weniger negative Gefhle empfinden mchte, versuche ich ber die Situation anders zu denken

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

4 4 4 4 4

5 5 5 5 5

6 6 6 6 6

7 7 7 7 7

PANAS
Sie finden eine Anzahl von Wrtern, die fr verschiedene Gefhle und Emotionen stehen. Lesen Sie jedes Wort, und tragen Sie dann in dem Feld (___) daneben die Antwort ein, die fr Sie am zutreffendsten ist. Schtzen Sie bitte ein, wie Sie sich im Allgemeinen fhlen. 1
kaum oder gar nicht

2
ein klein wenig

3
mittelmig

4
ziemlich deutlich

5
extrem

1. interessiert 2. bekmmert 3. begeistert 4. verrgert 5. stark 6. schuldig 7. erschrocken 8. feindselig 9. freudig erregt 10. stolz

___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

11. durcheinander 12. wach 13. beschmt 14. angeregt 15. gereizt 16. entschlossen 17. aufmerksam 18. nervs 19. aktiv 20. ngstlich

___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

SWLS
Untenstehend finden Sie fnf Aussagen, denen Sie zustimmen oder die Sie ablehnen knnen. Bitte geben Sie mit Hilfe der 7-teiligen Skala das Ausma Ihrer Zustimmung an.

1
Stimme vllig zu

2
Stimme zu

3
Stimme leicht zu

4
Stimme weder zu noch lehne ich es ab

5
Lehne es leicht ab

6
Lehne es ab

7
Lehne es vllig ab

1. In den meisten Bereichen entspricht mein Leben meinen Idealvorstellungen. 2. Meine Lebensbedingungen sind ausgezeichnet. 3. Ich bin mit meinem Leben zufrieden. 4. Bisher habe ich die wesentlichen Dinge erreicht, die ich mir fr mein Leben wnsche. 5. Wenn ich mein Leben noch einmal leben knnte, wrde ich kaum etwas ndern.

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

4 4 4 4 4

5 5 5 5 5

6 6 6 6 6

7 7 7 7 7

PWB
Bitte kreuzen Sie die Nummer an, welche am besten Ihre Zustimmung oder Ablehnung zu den folgenden Aussagen wiedergibt.

1
Lehne vllig ab

2
Lehne ab

3
Lehne leicht ab

4
Stimme leicht zu

5
Stimme zu

6
Stimme vllig zu

1. Ich lasse mich leicht beeinflussen von Leuten, die von ihrer Meinung fest berzeugt sind. 2. Ich bin von meiner Meinung berzeugt, auch wenn sie im Widerspruch steht zu dem, was die Allgemeinheit denkt. 3. Bei der Einschtzung meiner eigenen Person zhlt nicht der Wertmastab anderer, sondern allein das, was in meinen Augen wichtig ist. 4. Im groen und ganzen habe ich das Gefhl, dass ich mein Leben recht gut im Griff habe. 5. Oft erdrckt mich der Alltag mit seinen Anforderungen. 6. Ich erledige meine vielen alltglichen Aufgaben und Pflichten ganz gut. 7. Ich denke es ist wichtig, immer wieder neue Erfahrungen zu machen, die in Frage stellen, wie man ber sich und die Welt nachdenkt. 8. Fr mich ist das Leben ein stndiger Lern- und Entwicklungsprozess. 9. Ich habe es schon lange aufgegeben, mein Leben wesentlich verndern od. verbessern zu wollen. 10. Es ist schwierig und anstrengend fr mich, enge Beziehungen zu anderen aufrechtzuerhalten. 11. Man knnte mich wohl als einen grozgigen Menschen bezeichnen, der sich Zeit fr andere nimmt.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

12. Ich habe bisher nur wenige vertrauensvolle und enge Beziehungen 1 erlebt. 13. Ich hake jeden Tag einzeln ab und mache mir ber die Zukunft weiter keine Gedanken. 14. Manche Leute gehen plan- und ziellos durchs Leben, aber zu denen gehre ich nicht. 15. Manchmal fhle ich mich, als ob ich schon alles getan htte, was es im Leben zu tun gibt. 16. Wenn ich mir so mein Leben anschaue, bin ich eigentlich ganz zufrieden, wie sich die Dinge entwickelt haben. 17. Eigentlich mag ich mich so, wie ich bin. 18. Irgendwie bin ich mit dem, was ich im Leben erreicht habe, nicht zufrieden. 1 1 1 1 1 1

Freiburger Fragebogen zur Achtsamkeit (FFA)

Dieser Fragebogen soll Ihre Achtsamkeit erfassen. Bitte beziehen Sie dabei die Aussagen auf die letzten Tage. Kreuzen Sie bitte bei jeder Frage die Antwort an, die am besten auf Sie zutrifft. Wir mchten Sie bitten, so ehrlich und spontan wie mglich zu antworten. Es gibt keine richtigen oder falschen und keine guten oder schlechten Antworten. Ihre persnlichen Erfahrungen sind uns wichtig. Vielen Dank fr Ihr Bemhen!

1. Ich bin offen fr die Erfahrung des Augenblicks. 2. Ich erkenne, dass ich nicht mit meinen Gedanken identisch bin. 3. Ich spre in meinen Krper hinein, sei es beim Essen, Kochen, Putzen, Reden. 4. Wenn ich merke, dass ich abwesend war, kehre ich sanft zur Erfahrung des Augenblicks zurck. 5. Ich kann mich selbst wertschtzen. 6. Ich nehme wahr, wie sich meine Gefhle im Krper ausdrcken. 7. Ich bleibe mit unangenehmen, schmerzhaften Empfindungen und Gefhlen in Kontakt. 8. Ich achte auf die Motive meiner Handlungen. 9. Ich lasse mich von meinen Gedanken und Gefhlen leicht wegtragen. 10. Ich merke, dass ich nicht auf alles reagieren mu, was mir gerade in den Sinn kommt. 11. Ich beobachte meine Gedanken, ohne mich mit ihnen zu identifizieren. 12. Ich beobachte meine Gedanken, wie sie kommen und gehen. 13. Ich verliere mich im Inhalt meiner Gedanken. 14. Ich bin mir der Flchtigkeit und Vergnglichkeit meiner Erfahrungen bewusst. 15. Ich betrachte Dinge aus mehreren Perspektiven. 16. Ich sehe, wie ich mir selbst Leiden schaffe.

eher selten

17. Ich sehe meine Fehler und Schwierigkeiten, ohne mich zu verurteilen.

fast immer

relativ oft

fast nie

fast immer

eher selten

relativ oft

fast nie

18. Ich nehme meine Gefhle wahr, ohne auf sie reagieren zu mssen. 19. Ich akzeptiere mich so wie ich bin. 20. Ich spre auch in unangenehme Empfindungen hinein. 21. Ich bin in Kontakt mit meinen Erfahrungen, hier und jetzt. 22. Ich nehme unangenehme Erfahrungen an. 23. Ich beobachte das Kommen und Gehen von Erfahrungen. 24. Ich bin mir selbst gegenber freundlich, wenn Dinge schief laufen. 25. Ich beobachte meine Gefhle, ohne mich in ihnen zu verlieren. 26. In schwierigen Situationen kann ich innehalten. 27. Ich wehre mich innerlich gegen unangenehme Gefhle. 28. Ich erlebe Momente innerer Ruhe und Gelassenheit, selbst wenn uerlich Schmerzen und Unruhe da sind. 29. Ich bin ungeduldig mit mir und meinen Mitmenschen. 30 Ich kann darber lcheln, wenn ich sehe, wie ich mir manchmal das Leben schwer mache.

Bitte berprfen Sie noch einmal, ob Sie auch keine Zeile ausgelassen haben. Vielen Dank fr Ihre Mitarbeit!