1359 - Consenso Nutricao Vol2

MINISTRIO DA SADE INSTITUTO NACIONAL DE CNCER
Volume II
MINISTRIO DA SADE Instituto Nacional de Cncer - INCA
CONSENSO NACIONAL DE NUTRIO ONCOLGICA

VOLUME II
Rio de Janeiro, RJ 2011
2011 Instituto Nacional de Cncer/ Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. A reproduo, adaptao, modificao ou utilizao deste contedo, parcial ou integralmente, so expressamente proibidos sem a permisso prvia, por escrito, do Instituto Nacional de Cncer e desde que no seja para qualquer fim comercial. Venda proibida. Distribuio gratuita. Esta obra pode ser acessada, na ntegra, na rea Temtica Controle de Cncer da Biblioteca Virtual em Sade - BVS/MS (http://bvsms. saude.gov.br/bvs/controle_cancer) e no Portal do INCA (http://www.inca.gov.br). Tiragem: 4.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (INCA) Coordenao Geral de Gesto Assistencial Hospital do Cncer I (HCI) Servio de Nutrio e Diettica Praa Cruz Vermelha, 23 Centro 20231-130 Rio de Janeiro RJ Tel: (21) 3207-1327 www.inca.gov.br Coordenao de Elaborao Equipe do Servio de Nutrio e Diettica do HCI Impresso no Brasil / Printed in Brazil Flama Edio COORDENAO GERAL DE AES ESTRATGICAS Coordenao de Educao (CEDC) Servio de Edio e Informao Tcnico-Cientfica Rua Marqus de Pombal, 125 - Centro 20230-240 Rio de Janeiro RJ Tel.: (21) 3207-5500 Superviso Editorial Letcia Casado Edio e reviso Tas Facina Fabrcio Fuzimoto (estagirio de Produo Editorial) Reviso Maria Helena Rossi Oliveira Capa, Projeto Grfico e Diagramao Ceclia Pach Ficha Catalogrfica Silvia Dalston Reviso Bibliogrfica Ktia Simes
Ficha Catalogrfica I59c Instituto Nacional de Cncer (Brasil). Coordenao Geral de Gesto Assistencial. Hospital do Cncer I. Servio de Nutrio e Diettica. Consenso nacional de nutrio oncolgica, volume 2 / Instituto Nacional de Cncer. Coordenao Geral de Gesto Assistencial. Hospital do Cncer I. Servio de Nutrio e Diettica. Rio de Janeiro: INCA, 2011. 100p. : il. Inclui anexos. Inclui bibliografia. ISBN 978-85-7318-183-8 1. Avaliao nutricional. 2.Terapia nutricional. 3.Desnutrio. 4. Consenso. 5. Neoplasias. I. Ttulo. CDD-613.2 Catalogao na fonte Seo de Bibliotecas/ Coordenao de Educao Ttulos para indexao Em ingls: National Agreement For Oncology Nutrition - Volume II Em espanhol: Consenso Nacional de Nutricin Oncolgica - Volumen II
PREFCIO O Instituto Nacional de Cncer (INCA) o rgo auxiliar do Ministrio da Sade (MS) no desenvolvimento e coordenao das aes integradas para a preveno e o controle do cncer no Brasil. Essas aes compreendem a assistncia mdico-hospitalar, prestada direta e gratuitamente aos pacientes com cncer, como parte dos servios oferecidos pelo Sistema nico de Sade (SUS), e a atuao em reas estratgicas, como: preveno e deteco precoce; formao de profissionais especializados; desenvolvimento da pesquisa; gerao de informao epidemiolgica. O INCA desenvolve aes, campanhas e programas, em mbito nacional, no atendimento Poltica Nacional de Ateno Oncolgica do Ministrio da Sade. O Instituto tambm desempenha papel importante no cenrio internacional por meio de acordos de cooperao tcnica, aes de apoio e parcerias com entidades e organismos estrangeiros, incluindo as redes de colaborao. No Brasil, as estimativas, para o ano de 2010, sero vlidas tambm para o ano de 2011, e apontaram para a ocorrncia de 489.270 casos novos de cncer. Os tipos mais incidentes, exceo do cncer de pele do tipo no melanoma, sero os cnceres de prstata e de pulmo, no sexo masculino, e os cnceres de mama e do colo do tero, no sexo feminino, acompanhando o mesmo perfil da magnitude observada para a Amrica Latina. Em 2010, estimou-se que ocorreriam 236.240 casos novos para o sexo masculino e 253.030 para sexo feminino. O cncer de pele do tipo no melanoma (114 mil casos novos) seria o mais incidente na populao brasileira, seguido pelos tumores de prstata (52 mil), mama feminina (49 mil), clon e reto (28 mil), pulmo (28 mil), estmago (21 mil) e colo do tero (18 mil)1. A desnutrio calrica e proteica em indivduos com cncer muito frequente. Os principais fatores determinantes da desnutrio nesses indivduos so a reduo na ingesto total de alimentos, as alteraes metablicas provocadas pelo tumor e o aumento da demanda calrica pelo crescimento do tumor 2,3. Essas condies clnicas, nutricionais e dados epidemiolgicos acima descritos indicam a necessidade do desenvolvimento de protocolos criteriosos de assistncia nutricional, oferecida aos pacientes com cncer nas diferentes fases da doena e do tratamento, tendo em vista a otimizao dos recursos empregados e a melhoria da qualidade da ateno prestada a esses pacientes. Este volume II do Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica oportuniza a todos uma discusso em torno das condutas teraputicas nutricionais a essa populao.
Direo-Geral do Instituto Nacional de Cncer
INSTITUTO NACIONAL DE CNCER. (Brasil). Estimativa 2010: incidncia de cncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2009. BARRERA R. Nutritional support in cancer patients. JPEN: Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 26:563-571, 2002. 3 ISENRING, E. A.; BAUER, J. D.; CAPRA, S. Nutrition support using the American Dietetic Association medical nutrition therapy protocol for radiation oncology patients improves dietary intake compared with standard practice. Journal of the American Dietetic Association, Chicago, v. 107, n. 3, p. 412-415, may. 2007.
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SUMRIO
PREFCIO LISTA DE ILUSTRAES LISTA DE ABREVIATURAS INTRODUO Referncias METODOLOGIA Referncias CAPTULO 1: PACIENTE CRTICO ADULTO Introduo 1.1 Avaliao Nutricional 1.2 Necessidades Nutricionais 1.3 Terapia Nutricional Referncias CAPTULO 2: PACIENTE CRTICO PEDITRICO Introduo 2.1 Avaliao Nutricional 2.2 Necessidades Nutricionais 2.3 Terapia Nutricional Referncias CAPTULO 3: PACIENTE IDOSO ONCOLGICO Introduo 3.1 Avaliao Nutricional 3.2 Necessidades Nutricionais 3.3 Terapia Nutricional 3.4 Seguimento Ambulatorial Referncias CAPTULO 4: SOBREVIVENTES DO CNCER Introduo Referncias CAPTULO 5: DIETA IMUNOMODULADORA Introduo Referncias CAPTULO 6: ANTIOXIDANTE Introduo Referncias 3 7 8 9 11 13 16 17 19 19 21 22 24 25 27 27 29 31 33 35 37 38 40 41 44 45 47 49 55 57 59 61 63 65 69
CAPTULO 7: FITOTERPICOS NO PACIENTE ONCOLGICO Introduo Referncias CONSIDERAES FINAIS GLOSSRIO Referncias ANEXOS Anexo 1 Monitorao da Resposta TN Anexo 2 Monitorizao da Resposta TN em Pediatria Anexo 3 Necessidade de Vitaminas Anexo 4 Necessidade de Minerais Anexo 5 Autores das Introdues dos Captulos Anexo 6 Equipe de Desenvolvimento do Consenso
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LISTA DE ILUSTRAES
Quadros Quadro 1 - Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente crtico adulto oncolgico Quadro 2 - Quadro-resumo sobre recomendaes nutricionais para o paciente crtico adulto oncolgico Quadro 3 - Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente crtico adulto oncolgico Quadro 4 - Quadro-resumo de avaliao nutricional no paciente crtico peditrico oncolgico Quadro 5 - Quadro-resumo das necessidades nutricionais para paciente crtico peditrico oncolgico Quadro 6 - Quadro-resumo para terapia nutricional em paciente crtico peditrico oncolgico Quadro 7 - Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente idoso oncolgico Quadro 8 - Quadro-resumo sobre as necessidades nutricionais no paciente idoso oncolgico Quadro 9 - Quadro-resumo sobre a terapia nutricional para paciente idoso oncolgico Quadro 10 - Quadro-resumo do seguimento ambulatorial no paciente idoso Quadro 11 - Quadro-resumo sobre as definies e conceituao da assistncia nutricional ao sobrevivente do cncer Quadro 12 - Quadro-resumo sobre o planejamento da assistncia nutricional para sobreviventes de cncer em fase de manuteno de sade Quadro 13 - Quadro-resumo sobre as recomendaes nutricionais para sobrevivente de cncer em fase de manuteno de sade Quadro 14 - Quadro-resumo das recomendaes do uso de dieta imunomoduladora em pacientes oncolgicos cirrgicos Quadro 15 - Quadro-resumo sobre a utilizao de antioxidantes no paciente oncolgico 60 68 53 52 51 20 22 23 29 30 32 39 41 43 44
Figura Figura 1 - Fluxograma do processo de votao do Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica 14
LISTA DE ABREVIATURAS
AN Avaliao Nutricional ASG Avaliao Subjetiva Global ASGPPP Avaliao Subjetiva Global Produzida pelo Prprio Paciente CARS Sndrome da Antirresposta Compensatria CB Circunferncia de brao CC Circunferncia de Cintura CI Calorimetria Indireta CMB Circunferncia Muscular de brao DPE Desnutrio Proteicoenergtica DP Desvio-Padro DRI Dietary Reference Intake EMTN Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional EN Estado Nutricional GET Gasto Energtico Total GH Hormnio do Crescimento IMC ndice de Massa Corprea MAN Miniavaliao Nutricional NRS Nutritional Risk Screening PCR Protena C Reativa PCT Prega Cutnea Triciptal PP Perda de Peso PTN Protena QFA Questionrio de Frequncia Alimentar QT Quimioterapia RL Radicais Livres RN Risco Nutricional SA Seguimento Ambulatorial SIRS Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica SND Servio de Nutrio e Diettica TN Terapia Nutricional TNE Terapia Nutricional Enteral TNF Fator de Necrose Tumoral TNO Terapia Nutricional Oral TNP Terapia Nutricional Parenteral TGI Trato Gastrointestinal UTI Unidade de Terapia Intensiva
Introduo
INTRODUO A desnutrio calrica e proteica em indivduos com cncer muito frequente; diversos fatores esto envolvidos no seu desenvolvimento, particularmente aqueles relacionados ao curso da doena como: reduo do apetite, dificuldades mecnicas para mastigar e engolir alimentos, efeitos colaterais do tratamento (tais como alteraes no paladar, nuseas, vmitos, diarreias, jejuns prolongados para exames pr ou ps-operatrios), e tendo ainda como agravantes a condio socioeconmica precria e hbitos alimentares inadequados (BARRERA, 2002; YANG, 2003; DEUTSCH & KOLHOUSE, 2004; ISENRING et al., 2004; JURETI et al., 2004; OSTERLUND et al., 2004; SOLIANI et al., 2004; RAVASCO et al., 2005; SHANG et al., 2006; ISENRING, 2007). O sucesso da teraputica empregada est diretamente relacionado com o estado nutricional (EN) do paciente oncolgico. A agressividade e a localizao do tumor, os rgos envolvidos, as condies clnicas, imunolgicas e nutricionais impostas pela doena e agravadas pelo diagnstico tardio e pela magnitude da teraputica so fatores que podem comprometer o EN, com graves implicaes prognosticas, e interferir diretamente no tratamento (SHILS et al., 2003). A perda de peso (PP) e a desnutrio so os distrbios nutricionais mais frequentemente observados em pacientes com cncer (40% a 80% dos casos), sendo que at 30% dos pacientes adultos apresentam perda superior a 10% do peso (RAVASCO et al.,2005). O dficit do EN est estreitamente relacionado com diminuio da resposta ao tratamento oncolgico e qualidade de vida, com maiores riscos de complicaes ps-operatrias, aumento na morbimortalidade, aumento do tempo de internao e no custo hospitalar (KYLE et al., 2004; SILVA et al., 2006; CARO et al., 2007). A assistncia nutricional ao paciente oncolgico deve ser individualizada e incluir a avaliao nutricional (AN), o clculo das necessidades nutricionais, a terapia nutricional (TN) at o seguimento ambulatorial (SA), com o objetivo de prevenir ou de reverter o declnio do EN, bem como evitar a progresso para um quadro de caquexia, alm de melhorar o balano nitrogenado, reduzir a protelise e aumentar a resposta imune (DAVIES et al., 2005; MARIAN et al., 2005). Uma deteco precoce das alteraes nutricionais no paciente oncolgico adulto permite interveno em momento oportuno. Essa interveno nutricional inicia-se no primeiro contato do profissional nutricionista com o paciente, por meio da percepo crtica, da histria clnica e de instrumentos adequados que definiro um plano teraputico ideal. Pacientes que apresentam grave risco nutricional (RN) se beneficiam com suporte nutricional por um perodo de dez a 14 dias antes de cirurgias de grande porte, nvel de evidncia A (ARENDS et al., 2005). O acompanhamento nutricional global uma ferramenta fundamental que visa melhores resultados cirrgicos para a qualidade de vida do paciente. O volume II do documento do Consenso prope intervenes nutricionais com orientaes sobre as condutas teraputicas no paciente oncolgico crtico, idoso, sobrevivente do cncer e tambm s orientaes quanto ao uso de dietas imunomoduladoras, do uso de antioxidantes e fitoterpicos nessa populao. Os indivduos oncolgicos idosos e os crticos tm necessidades diferenciadas devido a alteraes morfolgicas e funcionais que lhe so impostas e isto lhes confere um agravante doena oncolgica pr-existente; por isso, requerem uma ateno individualizada. Ao indivduo com cncer tem-se buscado tratar sinais e sintomas da doena e do tratamento
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Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Volume II
oncolgico utilizando antioxidantes e fitoterpicos, cujas prticas atuais merecem consideraes de especialistas, que esto contidas neste volume do Consenso. O mesmo acontece com as indicaes das dietas imunomoduladoras para o paciente oncolgico, empregadas com o objetivo de melhorar a resposta imune e inflamatria. Neste documento foram descritos os melhores resultados da utilizao dessa teraputica no tratamento do paciente oncolgico. Assim, esses novos temas buscam minimizar esforos e garantir equidade e qualidade na assistncia nutricional ao paciente portador de cncer do SUS em todo o Brasil. Nivaldo Barroso de Pinho Facilitador Nacional do Consenso Nacional em Nutrio Oncolgica Instituto Nacional de Cncer
Introduo
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REFERNCIAS
ARENDS, J. et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: non-surgical oncology. Clinical Nutrition, Edinburgh, v. 25, n. 2, p. 245259, 2006. BARRERA, R. Nutritional support in cancer patients. JPEN: Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Baltimore, v. 26, suppl. 5, p. 63-71, sep/oct., 2002. CARO, M. M. M.; LAVIANO, A.; PICHARD, C. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clinical Nutrition, Edinburgh, v. 26, n. 3, p. 289-301, 2007. DAVIES, M. Nutritional screening and assessment in cancer-associated malnutrition. European Journal of Oncology Nursing, Edinburgh, v. 9, p. 564-573, 2005. DEUTSCH, J.; KOLHOUSE, J. F. Assessment of gastrointestinal function and response to megesterol acetate in subjects with gastrointestinal cancers and weight loss. Supportive Care Cancer, Berlin, v. 12, n. 7, p. 503-510, jul. 2004. Epub apr. 3, 2004. ISENRING, E. A.; BAUER, J. D.; CAPRA, S. Nutrition support using the American Dietetic Association medical nutrition therapy protocol for radiation oncology patients improves dietary intake compared with standard practice. Journal of the American Dietetic Association, Chicago, v. 107, n. 3, p. 404-412, mar. 2007. ______. Nutrition intervention is beneficial in oncology outpatients receiving radiotherapy to the gastrointestinal or head and neck area. British Journal of Cancer, London, v. 91, n. 3, p. 447-452, aug. 2004. KYLE, U. G. et al. Is nutritional depletion by nutritional risk index associated with increased length of hospital stay? A populationbased study. JPEN: Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Baltimore, v. 28, n. 2, p. 99-104, 2004. MARIAN, A. E. Nutritional support strategies for malnourished cancer patients. European Journal of Oncology Nursing, Edinburgh, v. 9, suppl. 2, p. 74-83, 2005. RAVASCO, P. et al. Impact of nutrition on outcome: a prospective randomized controlled trial in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy. Head & Neck, New York, v. 27, n. 8, p. 659-668, aug. 2005. SHANG, E. et al. Influence of early supplementation of parenteral nutrition on quality of life and body bomposition in patients with advanced cancer. JPEN: Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Baltimore, v. 30, n. 3 p. 222-230, may/jun. 2006. SHILS, M. E. et al. Suporte nutricional do paciente com cncer. In:______. Tratado de nutrio moderna na sade e na doena. 9. ed. So Paulo: Manole, 2003. v. 2, p. 1385-1416. SILVA, M. P. N. Sndrome da anorexiacaquexia em portadores de cncer. Revista Brasileira de Cancerologia, Rio de Janeiro, v. 25, n. 1, p. 59-77, 2006. SOLIANI, P. et al. Pancreatic pseudocysts following acute pancreatitis: risk factors influencing therapeutic outcomes. JOP: Journal of the Pncreas, Genova, v. 5, n. 5, p. 338-347, sep. 2004. YANG, Y. H. Relationship between fatigue and nutritional status in patients with cancer undergoing radiotherapy. Taehan Kanho Hakhoe Chi, Seoul, v. 33, n. 4, p. 478-487, jun.2003.
Metodologia
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METODOLOGIA O Consenso Nacional em Nutrio Oncolgica, idealizado em 2004 pelo Servio de Nutrio e Diettica (SND) do INCA, teve como objetivo uniformizar a terapia e assistncia nutricional aos pacientes oncolgicos para garantir equidade e qualidade na assistncia aos indivduos com cncer no Brasil. De 2007 a 2009, o documento de Consenso foi construdo com a participao de 42 instituies e sociedades afins. Este documento foi registrado em um livro, editado pelo MS, sendo lanado no Congresso Brasileiro de Nutrio Oncolgica do INCA, 4 Jornada Internacional de Nutrio Oncolgica e 3 Jornada Luso-Brasileira em Nutrio Oncolgica, em Outubro de 2009, no Rio de Janeiro. No III Frum Nacional, os cofacilitadores do INCA e os representantes nacionais de instituies que fazem assistncia nutricional ao paciente com cncer no Brasil decidiram construir recomendaes para seis novos temas. Este seria, ento, o segundo volume do Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica. Os integrantes deste grupo de trabalho se distriburam dentro de cada temtica de acordo com as suas habilidades e competncias. Cada instituio participante buscou, em sua regio, instituies pares para trabalhar a formulao das propostas, que seriam discutidas nos fruns de cada tema. As propostas foram construdas por cada instituio participante com seus pares e depois revisadas pelos cofacilitadores do INCA. Em maio de 2010 foram realizados os fruns dos temas: Frum do tema Antioxidantes (oito instituies): realizado nas dependncias do INCA / Rio de Janeiro-RJ, com a construo e votao de seis propostas. Frum do tema Fitoterpicos (trs instituies): realizado na sede da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncolgica (SBCO) / Rio de Janeiro-RJ, com a construo e votao de seis propostas. Frum do tema Paciente Idoso (12 instituies): realizado nas dependncias do Instituto do Cncer do Estado de So Paulo (ICESP) / So Paulo-SP, com a construo e votao de 20 propostas. Frum do tema Dieta Imunomoduladora (12 instituies): realizado nas dependncias do Hospital Aristides Maltez Liga Baiana Contra o Cncer (LBCC) / Salvador-BA, com a construo e votao de cinco propostas. Frum do tema Paciente Crtico (sete instituies): realizado nas dependncias do Hospital do Cncer de Cuiab Associao Matogrossense de Combate ao Cncer (AMCC) / CuiabMT, com a construo e votao de 34 propostas. Frum do tema Sobreviventes de Cncer (nove instituies): realizado nas dependncias do Centro Infantil Boldrini / Campinas-SP, com a construo e votao de 17 propostas. No volume II do Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica, cada proposta gerada por uma instituio obedeceu ao seguinte Processo de Consenso:
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Discusso do item: os dados de cada representante foram considerados cuidadosamente. Formulao da Proposta. Chamada para um consenso, feita pelo cofacilitador do INCA. Identificao e tratamento de preocupao: quando alguma proposta no atendia s necessidades do grupo, o participante dissidente colocava a sua preocupao e trabalhava junto ao criador da proposta na soluo dessa preocupao. Modificao da proposta: se houvesse necessidade, a proposta era modificada e um novo processo de consenso era iniciado. Quando o consenso no era atingido, o participante dissidente poderia: 1) declarar reservas, com o intuito de registrar as suas preocupaes e gerar uma modificao na proposta; 2) ficar parte, quando existia divergncia pessoal ou incapacidade de entendimento ou participao; ou 3) bloquear a proposta. Toda a dinmica de discusso, que se encontra descrita na Figura 1, foi utilizada tanto nos fruns por tema como nos fruns nacionais de desenvolvimento do consenso.
Figura 1 Fluxograma do processo de votao do Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica
Como ferramentas para votao das propostas dos temas do Consenso foram utilizados cartes coloridos para os fruns de cada tema e fruns nacionais. Decidiu-se que para parar uma proposta seria necessrio 15% do nmero de participantes em bloqueios. No ms de maio de 2010, foram realizados seis fruns por tema e construdas 88 propostas.
Metodologia
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Nos meses de junho e julho de 2010, foi realizado o Frum Distncia, onde todas as propostas construdas foram enviadas, por e-mail, a todos os participantes do Consenso para serem votadas. As propostas que no foram consensuadas nacionalmente foram submetidas discusso e votao no IV Frum Nacional, que ocorreu em outubro de 2010, no Rio de Janeiro. As propostas construdas e consensuadas nacionalmente foram enviadas para as sociedades internacionais de Portugal, Canad e da Amrica Latina, que fizeram as suas consideraes. Todas essas propostas foram registradas neste livro, editado pelo Ministrio da Sade, sendo lanado no II Congresso Brasileiro de Nutrio Oncolgica do INCA e na 5 Jornada Internacional de Nutrio Oncolgica, em outubro de 2011, no Rio de Janeiro. As estratgias de implementao das Diretrizes Nacionais de Nutrio Oncolgica foram discutidas no V Frum Nacional, que aconteceu juntamente com o II Congresso Brasileiro de Nutrio Oncolgica do INCA. Este documento dinmico e dever ser revisado a cada dois anos por todos os participantes do Consenso em Fruns Nacionais. Analucia Gomes Lopes Oliveira Cofacilitadora Nacional do Consenso Nacional em Nutrio Oncolgica Instituto Nacional de Cncer
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REFERNCIAS Consensus Decision-making. Disponvel em: http://en.wikipedia.org/wiki/Consensus_decision-making Controle de Cncer de Mama Documento de Consenso. Revista Brasileira de Cancerologia. Rio de Janeiro: 50(2):77-90, 2004. RYCROFT-MALONE, Joanne. Formal Consensus: The Development of a National Clinical Guideline. Quality in Health Care. UK: 10:238-244, 2001. SANDELIN, Rob. Basics of Consensus. Disponvel em: http://www.ic.org/nica/Process/consensusbasics.htm.
CAPTULO 1
PACIENTE CRTICO ADULTO
Captulo 1 Paciente Crtico Adulto
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INTRODUO Pacientes com cncer, devido a maior fragilidade do sistema imune e debilidade orgnica, em decorrncia do tratamento antineoplsico e outras complicaes teraputicas, possuem grande risco de desenvolver agravo da condio clnica, podendo tornar-se pacientes criticamente enfermos (GARFOLO, 2005). A resposta doena crtica complexa e envolve a maioria das vias metablicas, caracterizando o estado de estresse (CHWALS, 1994; MAHAN, 1998). Este estado identificado por duas fases: a de refluxo, caracterizada pela sndrome da resposta inflamatria sistmica (SIRS); e a de fluxoadaptao, caracterizada pela sndrome da antirresposta compensatria (CARS) (GRIMMINGER et al., 2002; SMITH e LOWRY, 2003). A fase de refluxo inicial ocorre imediatamente ps-injria e est associada instabilidade hemodinmica, com dbito cardaco e consumo de oxignio diminudos, baixa temperatura central, e aumento nas concentraes dos hormnios contrarreguladores, como catecolaminas, glucagon e cortisol (BIOLO et al., 2002; SMITH e LOWRY, 2003). Alm do aumento nos hormnios contrarreguladores, essa fase tambm marcada pela liberao de citocinas pr-inflamatrias como interleucinas (IL-1 e IL-6) e fator de necrose tumoral (TNF) e pela resistncia perifrica insulina, e ao hormnio do crescimento (GH), reduo na secreo de testosterona e do fator de crescimento insulina-like-1 (IGF-1), responsvel pela sntese proteica no fgado e musculatura esqueltica (BIOLO et al., 2002). J a fase de fluxoadaptao caracterizada por um aumento no consumo de oxignio, da taxa metablica e efluxo de aminocidos das reservas perifricas dos msculos (SMITH e LOWRY, 2003). As concentraes dos hormnios contrarreguladores permanecem elevadas, o metabolismo da glicose alterado, e a produo de lactato, perdas de nitrognio urinrio e catabolismo das protenas teciduais aumentam (SMITH e LOWRY, 2003). Toda essa cascata de eventos metablicos provavelmente ser exacerbada pelo cncer, que tambm responsvel por modificaes metablicas importantes (WEISDORF, 1999; MUSCARATOLI et al., 2002; GARFOLO, 2005). Por esse motivo, um acompanhamento nutricional global ferramenta fundamental na assistncia ao paciente criticamente enfermo, devendo este ser individualizado, adaptado sua condio crtica atual. Este captulo, portanto, tem como objetivo apresentar as intervenes nutricionais consensuadas para o paciente adulto crtico com cncer com relao AN, necessidades nutricionais e TN.
1.1 AVALIAO NUTRICIONAL
A AN em pacientes crticos tem como objetivos estimar o risco de mortalidade e morbidade da desnutrio, identificando e individualizando suas causas e consequncias, assim como analisar o grupo de pacientes com maior possibilidade de beneficiar-se do suporte nutricional (ACOSTA et al., 2005).
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Vrios parmetros antropomtricos, clnicos e bioqumicos esto disponveis para avaliar o EN de pacientes oncolgicos crticos, porm no existe mtodo ideal e a classificao do EN depende do uso criterioso das formas de avaliao (ROSENFELD, 2001; WONG et al., 2001; ACOSTA et al., 2005). A Avaliao Subjetiva Global (ASG), introduzida por Detsky et al. (1987) pode ser um mtodo aplicvel a pacientes crticos com excelente correlao com o prognstico. So ainda importantes o ndice de Prognstico Nutricional (IPN) e o Nutritional Risk Screening (NRS), que considera a gravidade da doena como fator de RN, alm do nvel srico da protena C reativa (PCR), presena de comorbidades, de SIRS e/ou sepse e sintomas do trato gastrointestinal (TGI) (KONDRUP et al., 2002). A AN nos pacientes oncolgicos deve ser realizada frequentemente, aps a internao hospitalar, para que a interveno nutricional possa ser iniciada de forma precoce (ACOSTA, 2005; ESPEN, 2006; FONTOURA et al., 2006). Tratando-se de pacientes crticos, foi consensuado que essa avaliao dever ocorrer em at 24 horas da admisso na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), utilizando como instrumentos a ASG e/ou o IPN, devendo a periodicidade dessa avaliao ocorrer a cada sete dias com monitoramentos, clnico e nutricional, dirios. Sendo a AN parte integrante do cuidado ao paciente hospitalizado, especial ateno deve ser dispensada, pois a prevalncia de m nutrio um problema comum nessa populao, portanto todos os pacientes internados na UTI devem ser avaliados (TELLES, 2001; ROSENFELD, 2001; FONTOURA et al., 2006) e os dados obtidos dessa avaliao registrados devidamente no pronturio para que todos da equipe multidisciplinar possam ter acesso s informaes pertinentes ao EN desses pacientes (DAVIES, 2005). O Quadro 1 apresenta as propostas consensuadas sobre AN no paciente crtico adulto oncolgico.
Quadro 1 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente crtico adulto oncolgico
Questo Quais instrumentos podem ser utilizados na AN do paciente crtico oncolgico? Quais indicadores de RN podem ser utilizados no paciente crtico oncolgico?
Proposta ASG ou ASG-PPP ndice de prognstico nutricional Deve ser considerada como agravante de risco a presena de um ou mais fatores abaixo: ASG = B ou C; ASG-PPP > 2 Ingesto < 60% das necessidades Alteraes do TGI Presena de comorbidades Presena de SIRS e sepse Aumento da PCR Persistente balano nitrogenado negativo NRS 2002 > 3 Em at 24 horas na admisso na UTI e a cada sete dias Manter monitoramento clnico e nutricional dirio Todos os pacientes Todos os dados coletados da AN devem ser registrados em formulrio especfico do SND e EMTN no pronturio
Com que frequncia devo avaliar o paciente crtico oncolgico? Quais os pacientes crticos oncolgicos devem ser avaliados? Que dados da AN do paciente crtico oncolgico devo registrar?
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1.2 NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Pacientes crticos normalmente encontram-se em estado hipermetablico e, consequentemente, apresentam requerimentos nutricionais aumentados (WEBSTER, 2000). As necessidades de energia para pacientes crticos podem ser calculadas atravs de equaes preditivas ou por meio da Calorimetria Indireta (CI) (ASPEN, 2009). De acordo com a ASPEN (2009), a CI o mtodo recomendado para determinar as necessidades calricas em pacientes oncolgicos crticos. Entretanto, se a CI no estiver disponvel, ou no for vivel para o clculo das necessidades calricas, as equaes preditivas, como a de HarrisBenedict, Scholfield, entre outras, devem ser utilizadas, porm com cautela, uma vez que fornecem uma medida menos precisa dos requerimentos de energia do que a CI. Outro mtodo rpido e de grande aplicabilidade e efetividade no clculo dos requerimentos energticos a frmula simples que utiliza caloria por quilograma de peso atual (ASPEN, 2009). Com o objetivo de no superestimar as necessidades energticas, durante a fase aguda da doena e na presena de sepse, as recomendaes calricas no devem exceder a 20-25 kcal/kg/dia (ESPEN, 2006). Na fase anablica, de recuperao, as recomendaes podem ser reajustadas chegando-se a 25-30 kcal/kg/dia (ESPEN, 2006). A obesidade grave interfere negativamente no tratamento do paciente crtico, aumentando o risco de comorbidades, como resistncia insulina, sepse, infecces, trombose venosa profunda e insuficincia de rgos; por este motivo, no paciente crtico obeso, a oferta calrica deve ficar em torno de 11-14 kcal/kg de peso atual/dia ou 22-25 kcal/kg de peso ideal/dia (ASPEN, 2009). A maioria dos pacientes crticos apresenta necessidades proteicas proporcionalmente maiores do que as necessidades energticas. Isto deve-se ao fato de a protena ser o macronutriente mais importante para a cicatrizao de feridas, suporte da funo imunolgica e manuteno de massa magra (ASPEN, 2009). Diariamente, deve ser ofertado ao paciente entre 1,2 a 2,0 gramas de protenas/ kg de peso atual (ESPEN, 2006). Com relao ao paciente crtico obeso, a oferta proteica ir variar de acordo com ndice de Massa Corprea (IMC). Quando este apresentar-se entre 30-40 kg/m, a oferta dever ser maior ou igual a 2,0 g/kg de peso ideal/dia; e, quando o IMC encontrar-se maior que 40 kg/m, a oferta dever ser maior ou igual a 2,5 g/kg de peso ideal/dia (FONTOURA et al., 2006). Os requerimentos hdricos para os pacientes crticos baseiam-se na oferta de lquidos preconizados para indivduos normais, variando de acordo com a faixa etria. De 18-55 anos: 35 ml/kg/dia; 55-65 anos: 30 ml/kg/dia; mais de 65 anos: 25 ml/kg/dia; porm, havendo a presena de desidratao, edema, anasarca e/ou falncia renal, heptica, ou cardaca, ajustes nesses clculos podero ser necessrios (MAHAN et al., 1998; CUPPARI, 2005). O Quadro 2 representa as propostas consensuadas sobre necessidades nutricionais no paciente crtico adulto oncolgico.
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Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Volume II Quadro 2 Quadro-resumo sobre recomendaes nutricionais para o paciente crtico adulto oncolgico
Questo Proposta Qual mtodo deve ser utilizado para estimar Usar a frmula simples: caloria por quilograma de as necessidades calricas do paciente crtico peso atual oncolgico? Calorimetria indireta (quando disponvel) Quais as recomendaes de calorias no paciente Fase inicial do tratamento e na presena de sepse: sptico, no sptico e obeso crtico oncolgico? 20-25 kcal/peso atual/dia Fase anablica/recuperao: 25-30 kcal/peso atual/dia Obeso crtico: 11-14 kcal/kg peso atual/dia ou 22-25 kcal/kg de peso ideal/dia (ASPEN, 2009) Paciente crtico: 1,2 a 2,0 g/kg de peso atual Quais as recomendaes proteicas no paciente sptico, no sptico e obeso crtico oncolgico? (ESPEN, 2006) Paciente obeso crtico (IMC 30 a 40 kg/m): > 2,0 g/kg de peso ideal/dia Paciente obeso crtico (IMC > 40): > 2,5 g/kg de peso ideal/dia (FONTOURA et al., 2006) Quais as recomendaes hdricas do paciente 18-55 anos: 35 ml/kg/dia crtico oncolgico? 55-65 anos: 30 ml/kg/dia > 65 anos: 25 ml/kg/dia (MAHAN et al., 1998; CUPPARI, 2005) Ajustar de acordo com retenes e perdas hdricas
1.3 TERAPIA NUTRICIONAL
A TN tem grande importncia na evoluo do paciente grave, sendo considerada como indicador de qualidade no atendimento de pacientes crticos, uma vez que altera a morbidade e mortalidade nesse grupo de pacientes (FRANCO FILHO; LEUK; LEVANDOVSKI, 2009). Tem como metas atenuar a resposta metablica ao estresse, para evitar leso celular oxidativa, e para modular favoravelmente a resposta imune. Corresponde a uma estratgia teraputica que pode reduzir a severidade da doena, diminuir as complicaes, diminuir tempo de permanncia na UTI, e impactar favoravelmente os resultados (ASPEN, 2009). De acordo com a ESPEN (2006), todos os pacientes que apresentem ingesto total de nutrientes e calorias pela via oral insuficientes, ou no tenham expectativa de receber toda a dieta oral nos trs primeiros dias, devem iniciar terapia nutricional enteral (TNE). Uma vez indicada, a TNE dever ser administrada de forma precoce, se possvel nas primeiras 48 horas aps a admisso, to logo a fluidoterapia esteja concluda e o paciente mantenha-se estvel hemodinamicamente (ASPEN, 2009). Segundo WONG et al. (2001), a alimentao enteral e a parenteral so consideradas mtodos seguros e eficazes para fornecer nutrientes para pacientes oncolgicos crticos que no podem ou no conseguem ingerir a quantidade adequada por via oral. A frequncia da monitorao da resposta a esta terapia deve ser individualizada e de acordo com os parmetros consensuados pela American Society Parenteral and Enteral Nutrition (Anexo 1),
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devendo todos os dados dessa monitorao serem registrados em formulrio especfico, anexado ao pronturio do paciente (ASPEN, 2002/2007). A TN interrompida quando o paciente apresentar melhora dos parmetros nutricionais e da capacidade funcional (SKIPWORTH, 2007). Esse desmame, entretanto, dever ocorrer de forma gradativa, medida que o paciente cursar com melhora da ingesto alimentar convencional (ROBERTS, 1993). Na instabilidade hemodinmica, a TN estar formalmente suspensa em casos de sangramentos e obstruo do TGI, nos vmitos incoercveis, diarreia persistente e quando o volume residual gstrico se mantiver acima de 200 ml mesmo aps ajustes da dieta e das drogas procinticas.
Quadro 3 - Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente crtico adulto oncolgico
Questo Quais os objetivos da TN no paciente crtico oncolgico?
Proposta Atingir as necessidades nutricionais em at trs dias Modular a resposta inflamatria sistmica Preservar, melhorar ou modular a resposta imunolgica Prevenir o estresse celular oxidativo Atenuar a resposta metablica ao estresse Preservar ou minimizar perdas da massa magra Melhorar o balano nitrogenado Proporcionar alta precoce da UTI Que critrios devo utilizar Ingesto alimentar por via oral < 60% das necessidades nutricionais por para indicar TN no paciente mais trs dias Pacientes que no tenham perspectiva de receber a alimentao por via crtico oncolgico? oral nos trs primeiros dias Obs.: Todos devem apresentar estabilidade hemodinmica Quando indicada, a TN deve O mais precocemente possvel: dentro das primeiras 24 horas aps a ser iniciada em que momento? internao nos pacientes que apresentem estabilidade hemodinmica Quais os critrios de indicao TNE via oral: para pacientes com ingesto alimentar atual insuficiente, da via a ser utilizada? mas que consigam ingerir por essa via e possuam o TGI funcionante TNE via sonda: para pacientes com ingesto por via oral insuficiente (< 60% das necessidades nutricionais) dentro dos trs primeiros dias, e que tenham TGI parcial ou totalmente funcionante TNP: para pacientes com impossibilidade da utilizao total do TGI ou quando a nutrio enteral mostrar-se insuficiente por cinco dias Que parmetros devem ser Conforme os parmetros consensuados pela ASPEN 2002/2007 utilizados para monitorar a (Ver Anexo 1) resposta TN? Que dados devem ser Todos os dados coletados da monitorizao da TN devem ser registrados registrados da TN? em formulrio especfico do SND e EMTN e anexados ao pronturio Quando suspender a TN? TNE via oral: na instabilidade hemodinmica, em casos de sangramentos e obstruo alta do TGI e nos vmitos incoercveis TNE via sonda: na instabilidade hemodinmica, em casos de sangramentos e obstruo do TGI, nos vmitos incoercveis, diarreia persistente e quando o volume residual gstrico > 200 ml aps ajustes da dieta e das drogas procinticas TNP: na instabilidade hemodinmica TNE via oral/sonda: progressivamente quando a ingesto oral estiver > 60% das necessidades nutricionais por trs dias consecutivos TNP: progressivamente quando a dieta enteral ou oral estiver oferecendo cerca de 60% das necessidades nutricionais
Quando programar o desmame da TN?
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CAPTULO 2
PACIENTE CRTICO PEDITRICO
Captulo 2 Paciente Crtico Peditrico
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INTRODUO A criana e o adolescente oncolgicos em situao crtica apresentam-se em constante RN devido baixa ingesto, perda ou metabolismo aumentado. Pode ocorrer lentamente, associado doena crnica ou aporte insuficiente de nutrientes, ou rapidamente, em virtude de patologia aguda (DAVID et al., 2001). Em resposta a uma variedade de estmulos locais ou sistmicos, tais como trauma, sepse e outras condies agudas inflamatrias, uma srie de alteraes metablicas ocorrem, caracterizando esse estado crtico agudo. Entre as principais alteraes est a liberao de citocinas e outros mediadores inflamatrios que envolvem uma resposta hormonal, tornando mais difcil a manuteno da homeostase em pacientes peditricos (CHWALS, 1994). As citocinas tambm influenciam a produo de protena de fase aguda, entre as quais uma das principais a PCR, que, associada clnica, representa um dos marcadores de gravidade do paciente (IKEDA, 2005). A resposta normal ao jejum resulta na utilizao do glicognio heptico; quando esta reserva se esgota, ocorre a liplise, mas ainda no suficiente para atender necessidade de glicose; inicia-se ento a mobilizao de aminocidos, a partir do msculo esqueltico, que serve de substrato para a gliconeognese e sntese proteica pelo fgado. Em se tratando de crianas, as reservas de glicognio e tecido adiposo so menores, por isso a dificuldade de adaptao ao jejum (DAVID et al., 2001). Nessa fase os pacientes peditricos encontram-se prostrados, sonolentos, confusos e toxmicos, e possvel tambm se apresentarem apticos, irritados, com perda de interesse pelo ambiente e pelos outros (IKEDA, 2005). Em funo do intenso catabolismo, deve-se assegurar substrato energtico adequado por meio de nutrio oral, gstrica, enteral ou mesmo parenteral o mais precocemente possvel, para contribuir na acelerao da recuperao do paciente.
A manuteno de um EN adequado importante para suportar o intenso tratamento e para apoiar o crescimento saudvel de crianas e adolescentes durante e aps a terapia antineoplsica (SCHIAVETTI et al., 2002). Uma PP considervel e depleo das reservas nutricionais podem aumentar o risco de morbidades, pois podem repercutir na suscetibilidade s infeces, resposta teraputica e no prognstico (SLAVIERO et al., 2003). A doseintensidade do tratamento pode ser afetada, principalmente quando este precisa ser interrompido ou adiado por intercorrncias cliniconutricionais. comum ocorrerem efeitos colaterais do tratamento que agravam a situao clnica do paciente, levando-o muitas vezes UTI como um paciente criticamente doente. Durante todo o tratamento se faz necessrio o acompanhamento nutricional; porm, quando a criana ou o adolescente encontra-se em situao crtica, precisam-se identificar as alteraes do EN e definir a necessidade de suporte nutricional o mais precocemente possvel. Para tanto, necessria uma AN completa, composta de uma anamnese detalhada sobre os dados clnicos, no intuito de
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entender a situao metablica do paciente; e diettica, para conhecer o hbito alimentar, avaliando carncias ou excessos nutricionais. A consulta aos exames bioqumicos facilitar o entendimento da situao clnica e o exame fsico completar a AN. A coleta e interpretao dos dados antropomtricos, quando possvel, devem ser realizadas atravs dos ndices comumente utilizados em pediatria, que incluem: estatura/idade (E/I); peso/idade (P/I); peso/estatura (P/E); ou IMC; e interpretados atravs das curvas de crescimento da Organizao Mundial da Sade (OMS) (WHO, 2006; DE ONIS et al., 2007). As medidas de circunferncia do brao (CB), circunferncia muscular do brao (CMB) e prega cutnea tricipital (PCT) devem ser coletadas e interpretadas de acordo com o software disponibilizado pela OMS 2007 (WHO, 2007), para crianas at cinco anos de idade e para as crianas maiores de cinco anos e adolescentes, pela referncia de Frisancho (2008). importante relembrar que no existe um nico mtodo capaz de determinar o EN de uma criana, principalmente em uma situao crtica. O ideal considerar todos os parmetros citados anteriormente. Tambm muito importante que cada instituio tenha definido protocolos de AN para situaes especiais, como por exemplo: crianas e adolescentes com ascite e/ou desidratao, em que o peso no poder ser considerado um parmetro confivel e em situaes em que o paciente, devido sua instabilidade ou uso de equipamentos de monitorizao ou falta de cadeira e/ou camabalana na instituio, no tenha condies clnicas de medir o peso e/ou a altura. Nestes casos, outros parmetros, como dados clnicos, exames bioqumicos e a histria diettica devem ser eleitos para compor a AN desses pacientes criticamente doentes. Deve ser considerada como agravante da situao a presena de alguns fatores de risco, entre eles: o nvel srico de PCR e de albumina, presena de comorbidades, de SIRS e/ou sepse, sintomas do TGI e risco para baixo peso, na avaliao antropomtrica ou PP recente, coletada durante a anamnese do paciente (GARFOLO, 2005). Esta AN deve ser realizada at 24 horas da internao ou no momento da admisso na UTI e, posteriormente, a cada sete dias. A monitorizao clnica e nutricional deve ser realizada diariamente a beira do leito do paciente.
Captulo 2 Paciente Crtico Peditrico Quadro 4 - Quadro-resumo de avaliao nutricional no paciente crtico peditrico oncolgico
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Questo Que instrumentos devo utilizar na AN do paciente crtico peditrico oncolgico?
Que indicadores de RN devo utilizar no paciente crtico peditrico oncolgico?
Com que frequncia devo avaliar o paciente crtico peditrico oncolgico? Quais os pacientes crticos peditricos oncolgicos devem ser avaliados? Que dados da AN do paciente crtico peditrico oncolgico devo registrar?
Proposta Anamnese nutricional: dados clnicos e dietticos Antropometria: peso, estatura, IMC, P/E, P/I, E/I, percentual de PP, CB, CMB, dobra cutnea triciptal (> de 2 anos), permetro ceflico e torcico (< 2 anos) e exame fsico. Classificar os dados obtidos (IMC, P/E, P/I, E/I) atravs das curvas da OMS (2007). Utilizar como ndice de referncia o Escore Z ou o percentil para: P/I, P/E e E/I Deve ser considerado como agravante de risco a presena de um ou mais dos fatores abaixo: P/E ou IMC entre o 1DP e 2DP na classificao por Escore Z e entre o P10 e o P3 na classificao por percentil Albumina srica < 3,2 g/dl PCR > 2 mg/dl Consumo alimentar < 70% das necessidades por trs a cinco dias consecutivos, independente do dficit antropomtrico PP recente > 5% do peso antes da doena, sintomas do TGI Presena de comorbidades Presena de SIRS e sepse No momento da internao ou at 24 h e a cada sete dias O monitoramento clnico e nutricional deve ser dirio Na admisso na UTI Todos os pacientes crticos peditricos Todos os dados coletados da AN devem ser registrados em formulrio especfico do SND e EMTN no pronturio
As necessidades de energia e nutrientes para crianas variam de acordo com a faixa etria. Na criana e no adolescente, a energia direcionada para manuteno das necessidades metablicas, crescimento e desenvolvimento (GARFOLO et al., 2005; RICKARD KA et al., 1986). Pacientes gravemente doentes so acometidos por alteraes no metabolismo dos carboidratos, lipdios e protenas. Esses eventos metablicos favorecem o catabolismo dos principais nutrientes com a finalidade de prover substratos intermedirios essenciais e energia, necessrios para gerar combustvel para os processos envolvidos na resposta agresso, e contribuem para alteraes no sistema imune e TGI (ASPEN, 2002). Esses fatores, portanto, so responsveis pelo hipercatabolismo e hipermetabolismo observados em pacientes graves com cncer (GARFOLO, 2005). Nas crianas e adolescentes criticamente enfermas, o gasto metablico mediano pode ser estimado pela frmula de Holliday & Segar (1957), uma das mais usadas, pois leva em considerao o peso. importante salientar que, quando recebermos pacientes com sobrepeso ou obesos, o peso
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que dever ser considerado o referente ao percentil 97 para a estatura, diminuindo assim os riscos da hiperalimentao. As recomendaes de protenas variam de acordo com a idade. Em situaes crticas, ocorre o aumento do turnover proteico total, pois tanto o catabolismo como o anabolismo esto exacerbados. A degradao proteica do msculo esqueltico oferece suporte para o aumento da sntese das protenas de fase aguda no fgado e fornecimento de aminocidos para os tecidos e rgos vitais (SACKS, 1997).
Quadro 5 - Quadro-resumo das necessidades nutricionais para paciente crtico peditrico oncolgico
Questo Qual mtodo deve ser utilizado para estimar as necessidades calricas do paciente crtico peditrico oncolgico? Quais as recomendaes de calorias no paciente crtico peditrico oncolgico?
Proposta Usar a frmula Holliday & Segar
Quais as recomendaes proteicas no paciente crtico peditrico oncolgico?
Crianas de 0 a 10 kg = 100 cal/kg Crianas de 10 a 20 kg = 1.000 cal + 50 cal/kg para cada kg acima de 10 kg Crianas com mais de 20 kg = 1.500 cal + 20 cal/kg para cada kg acima de 20 kg Crianas com sobrepeso ou obesas utilizar P/E percentil 97 e escore Z = +2 Faixa etria: Neonatos at dois anos = 2,5 a 3,0 g/kg/dia Crianas (2 a 11 anos) = 2,0 g/kg/dia Adolescentes (acima de 12 anos) = 1,5 a 2,0 g/kg/dia (ASPEN, 2002) Em casos de PP e desnutrio, sugere-se um incremento de 15% a 50% das recomendaes de protena Crianas com baixo peso utilizar P/E percentil 50 e escore Z = 0 Crianas eutrficas, utilizar peso atual Crianas com sobrepeso ou obesas utilizar P/E percentil 97 e escore Z = +2 Este ajuste em relao ao peso atual no deve ultrapassar 20%
Quais as recomendaes hdricas do paciente crtico peditrico oncolgico?
1.500 a 3.000 g - 110 130 ml/kg Crianas de 3 a 10 kg - 100 ml/kg Crianas de 10 a 20 kg - 1.000 ml + 50 ml/kg para cada kg acima de 10 kg Crianas com mais de 20 kg - 1.500 ml + 20 ml/kg para cada kg acima de 20 kg (ASPEN, 2002) Acrescentar perdas dinmicas e descontar retenes hdricas
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O mtodo de escolha da TN deve estar baseado sempre na avaliao cliniconutricional do paciente e nos seus requerimentos de energia e nutrientes, previamente determinados (BECHARD et al., 2002). A otimizao da TN contribui para a melhora da resposta metablica, do balano nitrogenado, na modulao da resposta inflamatria, entre outras, sempre com o intuito de reduo do tempo de permanncia na UTI (GARFOLO, 2005). Entre as principais indicaes da TN est a ingesto alimentar inferior a 70% das necessidades por mais de trs dias, principalmente em pacientes que no tenham a perspectiva de receber toda a alimentao por via oral nos trs primeiros dias de UTI. O importante que o paciente esteja estvel hemodinamicamente para que a TN seja iniciada o mais precocemente possvel, de preferncia nas primeiras 24 horas da admisso. Para tanto, de fundamental importncia a discusso de casos entre a equipe diariamente (GARFOLO, 2005). A via de administrao da dieta deve respeitar as limitaes clnicas do paciente. A via oral deve ser sempre escolhida como primeira opo por ser mais fisiolgica podendo utilizar suplementos orais artesanais ou industrializados. No sendo possvel a utilizao da via oral ou esta for insuficiente, ou seja, ingesto menor do que 70% das recomendaes em at trs dias, a via enteral indicada; porm necessrio que o TGI esteja total ou parcialmente funcionante. Quando no houver a possibilidade de uso do TGI ou este exigir repouso, a terapia nutricional parenteral (TNP) indicada (GARFOLO et al., 2002; ANDRASSY, 1998). A monitorizao da TN deve ser individualizada e baseada nos parmetros recomendados (Anexo 1) pela American Society Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN, 2004). Todos os dados devem ser registrados em pronturio para melhor acompanhamento e atendimento do paciente pela equipe multidisciplinar.
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Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Volume II Quadro 6 - Quadro-resumo para terapia nutricional em paciente crtico peditrico oncolgico
Questo Quais os objetivos da TN no paciente crtico peditrico oncolgico?
Proposta Atingir as necessidades nutricionais em at 3 dias Garantir o crescimento e desenvolvimento normais Modular a resposta inflamatria sistmica Preservar, melhorar ou modular a resposta imunolgica Prevenir o estresse celular oxidativo Atenuar a resposta metablica ao estresse Proporcionar alta precoce da UTI Que critrios devo utilizar Ingesto alimentar por via oral < 70% das necessidades nutricionais por mais trs dias para indicar TN no paciente crtico peditrico oncolgico? Pacientes que no tenham perspectiva de receber toda a alimentao por via oral nos trs primeiros dias Obs.: Todos devem apresentar estabilidade hemodinmica Quando indicada, a TN deve O mais precocemente possvel: dentro das primeiras 24 horas aps a ser iniciada em que momento? internao, nos pacientes que apresentem estabilidade hemodinmica Quais os critrios de indicao TNE via oral: para pacientes com ingesto alimentar atual insuficiente, da via a ser utilizada? mas que consigam ingerir por essa via e possuam o TGI funcionante TNE via sonda: para pacientes com ingesto por via oral insuficiente (< 70% das necessidades nutricionais) dentro dos trs primeiros dias, e que tenham TGI parcial ou totalmente funcionante TNP: para pacientes com impossibilidade da utilizao total do TGI ou quando a nutrio enteral mostrar-se insuficiente (< 70% das necessidades nutricionais) dentro dos trs primeiros dias Que parmetros devem ser Utilizar os parmetros j consensuados pela ASPEN (2004) conforme utilizados para monitorar a Anexo 2 resposta TN? Que dados devem ser Todos os dados coletados da monitorizao da TN devem ser registrados registrados da TN? em formulrio especfico do SND e EMTN e anexados ao pronturio Quando suspender a TN? TNE via oral: na instabilidade hemodinmica, em casos de sangramentos e obstruo alta do TGI e nos vmitos incoercveis TNE via sonda: na instabilidade hemodinmica, em casos de sangramentos e obstruo do TGI, nos vmitos incoercveis, diarreia persistente e distenso abdominal TNP: na instabilidade hemodinmica O desmame dever ocorrer progressivamente, devendo ser iniciado: Quando programar o TNE via oral/TNE via sonda: quando a ingesto oral estiver > 30% das desmame da TN? necessidades nutricionais por trs dias consecutivos TNP: quando a dieta enteral ou oral estiver oferecendo cerca de 30% das necessidades nutricionais
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CAPTULO 3
PACIENTE IDOSO ONCOLGICO
Captulo 3 Paciente Idoso Oncolgico
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INTRODUO Apesar da verificao de um ndice elevado na expectativa de vida mundial, que mascara as reais condies que padecem milhares de idosos, a longevidade no est necessariamente associada a um envelhecimento saudvel. Segundo indicadores sociodemogrficos e de sade no Brasil (2009), em menos de 40 anos, o pas passou de um perfil de mortalidade tpico de uma populao jovem para um desenho caracterizado por enfermidades complexas e mais onerosas, prprias das faixas etrias mais avanadas (IBGE, 2009). A OMS classifica, conforme definio da Organizao das Naes Unidas (ONU), como sendo a populao idosa em pases desenvolvidos aquela que apresenta 65 anos ou mais de idade; enquanto para os pases em desenvolvimento esse corte etrio se d aos 60 anos (ONU, 1982). importante ressaltar que, alm da idade, necessrio verificar a presena da Sndrome da Fragilidade do Idoso. Embora no exista um consenso definitivo sobre o que a fragilidade, um dos conceitos aceito caracteriza a sndrome a partir de cinco parmetros: perda involuntria do peso, fadiga, diminuio da velocidade de caminhada, baixa atividade fsica e perda da fora - medida por fora de preenso manual. A presena de um ou dois destes caracteriza a condio de pr-fragilidade; trs ou mais parmetros indicam que o indivduo frgil. Ou seja, classificam a condio de pessoas idosas que apresentam alto risco para quedas, hospitalizao, incapacidade, institucionalizao e morte (FRIED et al., 2001). A populao com mais de 65 anos de idade est mais exposta ao risco de desenvolvimento de doenas cronicodegenerativas como o cncer, por exemplo. O envelhecimento traz mudanas nas clulas que aumentam a sua suscetibilidade transformao maligna. Isso, somado ao fato de as clulas das pessoas idosas terem sido expostas por mais tempo aos diferentes fatores de risco para cncer, explica, em parte, o porqu de alguns tipos de cncer serem mais frequentes nesses indivduos (INCA- CONTAPP, 1996). No que se refere aos aspectos imunolgicos relacionados ao processo natural de envelhecimento, tem sido extensivamente aceito que, na medida em que se envelhece, aumenta-se o nmero de disfunes imunes, sobretudo aquelas relacionadas resposta imune celular contra agentes patognicos decorrentes de alteraes que ocorrem no timo e resposta imune humoral decorrentes da alta produo de autoanticorpos. Tais alteraes, referidas como imunossenescncia, so consideradas fatores responsveis diretamente pela alta morbidade e mortalidade dos idosos, devido a doenas, tais como cncer e/ou patologias autoimunes; ou baixa proteo vacinal verificada nos indivduos mais velhos (MALAFAIA, 2008). A nutrio um aspecto importante nesse contexto, sendo que os idosos apresentam condies peculiares que comprometem seu EN. Alguns desses condicionantes ocorrem devido s alteraes fisiolgicas do prprio envelhecimento, enquanto outros so acarretados pelas enfermidades presentes e por fatores relacionados s situaes familiar e socioeconmica (NOGUS, 1995; SAMPAIO, 2004). A desnutrio proteicoenergtica (DPE) considerada o distrbio nutricional mais importante observado nos idosos diversos estudos apontam o impacto dessa condio clnica na sade dos idosos, fazendo com que esse grupo apresente pior prognstico para os agravos sade (OTERO, 2002).
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Este captulo tem como objetivo apresentar as abordagens nutricionais consensuadas para o paciente idoso oncolgico, em que constam AN, necessidades nutricionais, TN e SA.
Algumas alteraes ocorrem com o envelhecimento, como: diminuio da estatura e da massa muscular; alterao da elasticidade e compressibilidade da pele; mudanas corporais no peso, na quantidade e no padro de gordura corporal, nas pregas cutneas e nas circunferncias (KUCZMARSKI et al. 2000); deve-se, tambm, ressaltar a importncia da heterogeneidade e da alta prevalncia de doenas crnicas que afetam o EN dessa populao (RAUEN et al., 2008). A AN proporciona estimativas da composio corprea da massa adiposa, protena muscular esqueltica e protena visceral. Isto auxilia na identificao de pacientes sob risco de desnutrio induzida pelo cncer e a avaliao quantitativa da depleo nutricional dos pacientes j desnutridos (POLLOCK et al., 2006). Vrios indicadores tm sido propostos para avaliar o EN, embora eles sejam questionveis, pois so influenciados por fatores no relacionados ingesto de alimentos. Para avaliao do EN de idosos, utilizam-se parmetros, como histria clnica, diettica, exames laboratoriais e medidas antropomtricas, para que se possa, efetivamente, estabelecer um diagnstico nutricional (CHAPMAN et al., 1996; PIRLICH et al., 2001). A escolha dos instrumentos mais adequados para a AN do paciente oncolgico idoso fundamental para a definio de condutas nutricionais apropriadas. A Avaliao Subjetiva Global Produzida pelo Prprio Paciente (ASG-PPP) deve ser o instrumento de primeira escolha sempre que possvel na internao; alm disso, durante a internao ou, ambulatorialmente, uma anamnese detalhada com dados clnicos e dietticos deve ser feita. Entre os parmetros antropomtricos, o IMC, a CP, CB, CMB e PCT so os mais indicados. O estabelecimento de quais indicadores e fatores de RN devem ser utilizados nos remete a intervenes precoces e mais seguras baseadas em parmetros j consensuados, como indicadores dietticos, antropomtricos e laboratoriais; e fatores de risco, como presena de sintomas do TGI, diagnstico de fragilidade, localizao da doena e tipo de tratamento. Todos os pacientes devem ser avaliados com frequncia definida pelo RN. Em pacientes internados: anamnese alimentar, exames fsico e clnico diariamente com RN ou desnutrio: antropometria em at 48 h da internao e a cada sete dias sem RN ou desnutrio: antropometria aps sete dias de internao e semanalmente. Ambulatorialmente: mensalmente, para pacientes sem RN e, quinzenalmente, para pacientes com RN. Todos os dados da AN devem ser registrados em formulrio prprio do servio (em pronturio) e no sistema informatizado para que se tenha um diagnstico mais completo. O Quadro 7 apresenta as condutas consensuadas sobre AN do paciente idoso oncolgico.
Captulo 3 Paciente Idoso Oncolgico Quadro 7 - Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente idoso oncolgico
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Questo Proposta Quais instrumentos eu devo utilizar para Na internao e ambulatrio: a AN? ASG-PPP ou ASG ou miniavaliao nutricional (MAN) Durante a internao e no ambulatrio: Anamnese nutricional com dados clnicos (antropomtricos e fsicos) e dietticos Exames laboratoriais Parmetros antropomtricos: - Em todas as faixas de idade - IMC (LIPSCHITZ, 1994) e CP (OMS, 1995) At 74,9 anos (FRISANCHO, 1981): CB, CMB e PCT > 74,9 (NHANES III, 1988-1994): CB, CMB e PCT So indicadores de RN: Quais so os indicadores e fatores de MAN verso reduzida 8 a 11 RN? Indicadores dietticos: Ingesto alimentar < 60% das necessidades por um perodo > cinco dias Indicadores antropomtricos: % PP atual significativa ou grave (BLACKBURN & BISTRIAN, 1977) e Indicadores laboratoriais: albumina < 3,5 mg/dl Colesterol srico total <160 mg/dl (SACKS, 2000) So fatores de RN: Presena de sintomas do TGI Diagnstico de fragilidade Tumor de cavidade oral, faringe, laringe, esfago, abdominais e pulmo Radioterapia e cirurgias (cabea e pescoo, trax e abdmen) e protocolos de QT com potencial efeito para nuseas, diarreia e mucosite Quais os pacientes idosos que devem ser Todos os pacientes internados ou ambulatoriais avaliados? Com que frequncia eu devo avaliar? ASG-PPP, ASG ou MAN na internao Pacientes internados Todos: anamnese alimentar e exames fsico e clnico diariamente Pacientes com RN (por ASG ou ASG-PPP ou MAN) ou desnutrio: antropometria em at 48 horas da internao e a cada sete dias Pacientes sem RN (por ASG ou ASG-PPP ou MAN) ou desnutrio: antropometria aps sete dias de internao e a cada sete dias Pacientes ambulatoriais Pacientes sem RN reavaliar mensalmente Pacientes com RN ou desnutridos avaliar quinzenalmente Todos os dados da AN em formulrio prprio do servio (em pronturio) e no sistema informatizado
Que dados da AN devo registrar?
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O envelhecimento afeta diretamente o EN do indivduo por todas as alteraes que ocorrem no organismo, tais como: diminuio dos botes gustativos, reduo do olfato e da viso, diminuio da secreo salivar e gstrica, falha na mastigao (pela ausncia de dentes ou prteses imprprias), constipao intestinal devido reduo da motilidade (JEE et al., 2006). Distrbios nutricionais, como a desnutrio e a deficincia de micronutrientes, constituem um problema comum no envelhecimento, vistos muitas vezes, erroneamente, como sendo parte do processo natural do envelhecimento (CHANDRA, 2002). Outros fatores determinantes no quadro nutricional do idoso esto diretamente ligados s alteraes fisiolgicas intrnsecas ao processo de envelhecimento, tais como: as mudanas na percepo sensorial, na capacidade mastigatria, na composio e no fluxo salivar e na mucosa oral, na estrutura e funo do estmago e intestino, no pncreas e na estrutura e funo do fgado (MALAFAIA, 2008). Associada a esses fatores tem-se uma neoplasia que pode agravar esses distrbios; portanto, mtodos adequados para estimar requerimentos nutricionais so essenciais. Quanto estimativa das necessidades energticas, o mtodo simplificado que considera calorias por quilo de peso corpreo pode ser utilizado (MARTINS; CARDOSO, 2000). Para as recomendaes das necessidades proteicas, devero ser considerados vrios fatores e, em especial, o momento metablico em que se encontra o paciente idoso oncolgico, diferenciando as necessidades conforme condies do estresse (MELO, 2006). A oferta de lquidos deve ser individualizada considerando perdas dinmicas e retenes hdricas. Devido diminuio da sensao de sede, o idoso est propenso desidratao, particularmente com alimentao hiperosmolar (WEITZBERG, 2004). Suas necessidades hdricas podem ser atendidas com 25 a 30 ml/kg peso/dia (MARTINS; CARDOSO, 2000). No existem evidncias de que a absoro de vitaminas e minerais seja modificada com o envelhecimento. Entretanto, algumas situaes clnicas podem favorecer alteraes absortivas, como: doenas crnicas, intervenes cirrgicas, associao medicamentosa, uso de quimioterapia (QT) (SILVA, 2009); portanto recomenda-se usar as Dietary Reference Intakes (DRI)/2002, atravs da alimentao equilibrada e somente utilizar complementos/suplementos nutricionais quando a inadequao da ingesto persistir. O Quadro 8 apresenta as condutas consensuadas sobre as recomendaes nutricionais para o paciente idoso oncolgico.
Captulo 3 Paciente Idoso Oncolgico Quadro 8 - Quadro-resumo sobre as necessidades nutricionais no paciente idoso oncolgico
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Questo Qual mtodo deve ser utilizado para a estimativa das necessidades calricas?
Proposta Kcal / kg Peso atual / dia Realimentao 20 Obeso 21 25 Manuteno de peso 25 30 Ganho de peso 30 45 Repleo 35 45 Adaptado de Martins C; Cardoso SP 2000 Por kg de peso atual / dia 1,0 a 1,25 g /kg/dia sem estresse 1,25 a 1,5 g / kg / dia estresse leve 1,5 a 2,0 g /kg/dia Estresse moderado/grave (MARTINS; CARDOSO, 2000) Por kg de peso atual 25 a 30 ml/kg peso/dia Acrescentar perdas dinmicas e descontar retenes hdricas (MARTINS; CARDOSO, 2000) Conforme as DRI/2002, atravs da alimentao equilibrada Caso persista inadequao na ingesto, instituir TNO atravs de complementos/suplementos nutricionais (Ver anexo 3)
Quais as recomendaes proteicas?
Quais as recomendaes hdricas?
Quais as recomendaes de vitaminas e minerais?
O objetivo da TN reconstituir ou manter o EN dos indivduos debilitados utilizando nutrientes para fins especiais, e empregada quando o paciente est, temporariamente, incapaz de exercer suas funes orgnicas normais como ingerir, digerir, absorver, distribuir ou armazenar a energia necessria para manter a composio corporal (SCHIEFERDECKER; MIRANDA, 2005). A prescrio de TN um processo complexo que implica conhecimento clnico (avaliao de doena base) e nutricional (SCHIEFERDECKER, 2005). Todos os pacientes com RN e/ou presena de desnutrio tm indicao de TN. Segundo Guidelines da ESPEN (2006), a TN deve ser iniciada se a desnutrio j est instalada; ou antecipada, se o paciente ficar incapaz de se alimentar por mais de sete dias. No paciente oncolgico idoso, cirrgico ou clnico, ficou consensuado que a TN deve ser iniciada imediatamente aps diagnstico de RN ou de desnutrio, para pacientes ambulatoriais ou internados, desde que estejam hemodinamicamente estveis por um perodo mnimo de sete dias. Nas situaes em que o TGI se encontra funcionalmente preservado, a TNE, via oral ou sonda, o tipo de terapia indicada e tem contribudo para aumentar cada vez mais a sobrevida desses pacientes (LEANDRO, 1990). A escolha da via de alimentao deve levar em considerao a condio clnica, j que a TN pode ser usada como tratamento coadjuvante durante a terapia antineoplsica, ou como aporte para pacientes que no conseguem manter ingesto adequada (TOSCANO, 2008). Na impossibilidade total ou parcial de uso do TGI a TNP est indicada.
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To importante quanto a prescrio da TN a certeza de que o paciente estar recebendo a dieta prescrita (CAMPANELLA, 2008). O monitoramento da sua resposta dever ser feito conforme os parmetros estabelecidos pela ASPEN 2002; devendo este ser registrado em formulrio especfico do SND e da EMTN e anexado ao pronturio. A TN fundamental por ofertar protenas, energia, minerais, vitaminas e gua, necessrios aos pacientes que, por algum motivo, esto incapacitados de suprir suas necessidades energticas pela via oral convencional (CORTES, 2003; ARAUJO; MENEZES, 2006). No entanto, deve-se ter o cuidado de suspender a TN quando da inviabilidade da via, instabilidade hemodinmica e/ou persistentes intercorrncias. O desmame da TNE dever ocorrer progressivamente, medida que o paciente cursar com melhora da ingesto alimentar convencional e da TNP quando for possvel a utilizao do TGI (ROBERTS, 1993). O Quadro 9 apresenta as condutas consensuadas sobre TN no paciente idoso oncolgico.
Captulo 3 Paciente Idoso Oncolgico Quadro 9 - Quadro-resumo sobre a terapia nutricional para paciente idoso oncolgico
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Questo Quais os objetivos da TN no paciente idoso?
Que critrios devem ser utilizados para indicar TN? Quando indicada, a TN deve ser iniciada em que momento?
Proposta Prevenir ou reverter o declnio do EN Evitar a progresso para um quadro de caquexia Auxiliar no manejo dos sintomas Melhorar o balano nitrogenado Reduzir a protelise Melhorar a resposta imune Reduzir o tempo de internao hospitalar e garantir uma melhor qualidade de vida ao paciente Todos os pacientes com RN e/ou presena de desnutrio A TN deve ser iniciada imediatamente aps diagnstico de RN ou de desnutrio, para pacientes ambulatoriais ou internados, desde que estejam hemodinamicamente estveis por um perodo mnimo de sete dias TNE: TGI total ou parcialmente funcionante TNE via oral: os complementos orais devem ser a primeira opo, quando a ingesto alimentar for < 75% das recomendaes em at cinco dias, sem expectativa de melhora da ingesto TNE via sonda: impossibilidade de utilizao da via oral, ingesto alimentar insuficiente (ingesto oral < 60% das recomendaes) em at cinco dias consecutivos, sem expectativa de melhora da ingesto TNP: impossibilidade total ou parcial de uso do TGI Conforme os parmetros consensuados por ASPEN 2002 (Ver Anexo 1) Todos os dados coletados da monitorizao da TN devem ser registrados em formulrio especfico do SND e EMTN e anexados ao pronturio TNE via oral: quando h inviabilidade da via (odinofagia, disfagia, obstruo, vmitos incoercveis, risco de aspirao), recusa do paciente e intolerncia TNE via sonda: instabilidade hemodinmica e/ou persistentes intercorrncias, como diarreia grave (acima de 500 ml/dia), vmitos incontrolveis (ps-adequaes de volume, tempo e formulaes da dieta) e quando h inviabilidade da via de acesso TNP: instabilidade hemodinmica Progressivamente quando: TNE via oral: quando a ingesto da alimentao convencional for maior do que 75% do GET por cinco dias consecutivos TNE via sonda: quando a ingesto oral permanecer 60% do GET por trs dias consecutivos TNP: quando possvel a utilizao do TGI
Quais os critrios de indicao da via a ser utilizada?
Que parmetros devem ser utilizados para monitorar a resposta TN? Que dados devem ser registrados da TN? Quando suspender a TN?
Como programar o desmame?
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3.4 SEGUIMENTO AMBULATORIAL
Objetivo do SA observar o impacto dos efeitos tardios na tentativa de reduzir a frequncia das complicaes inerentes ao tratamento. Baseado nisso, deve-se voltar a ateno das aes de sade para otimizar a assistncia j que algumas manifestaes tardias da teraputica podem surgir mais precocemente e outras a longo prazo. O paciente idoso em SA pode ser dividido em trs grupos: paciente sem evidncia de doena oncolgica e sem comorbidades; paciente sem evidncia de doena e com comorbidades; e paciente sem evidncia de doena, com sequelas decorrentes do tratamento. Sabe-se que os padres alimentares habituais voltam em mdia a ser semelhantes aos de antes da cirurgia, at semanas aps a cirurgia (WAITZBERG, 2006); portanto, se o paciente idoso no tiver evidncia de doena nem comorbidade ou sequelas do tratamento, dever ser encaminhado para a rede bsica de sade, no sendo necessrio ser acompanhado pelo ambulatrio do SND. Apesar do avano das tcnicas e procedimentos cirrgicos, ainda existe a possibilidade do surgimento de comorbidades no perodo ps-operatrio. No entanto, se o paciente no tiver sequelas pode-se utilizar estratgias voltadas a hbitos alimentares saudveis, levando em considerao as condies socioeconmica e cultural. A mesma estratgia de assistncia cabe ao paciente ps-tratamento clnico. Esse paciente da mesma forma dever ser encaminhado para a Rede Bsica de Sade. O SA se faz necessrio, de maneira contnua, para pacientes que ficaram com sequelas provenientes dos tratamentos antineoplsico ou cirrgico, que levem a implicaes nutricionais. O acompanhamento nutricional ambulatorial se faz necessrio no ps-operatrio de complicaes tardias (WU et al., 2007), portanto todos os pacientes oncolgicos com sequelas do tratamento devem ser acompanhados pelo ambulatrio do SND. O Quadro 10 apresenta as condutas consensuadas sobre o SA do paciente idoso oncolgico.
Quadro 10 - Quadro-resumo do seguimento ambulatorial no paciente idoso
Questo O paciente idoso sem evidncia de doena, sem comorbidade e sem sequelas do tratamento deve ser acompanhado pelo ambulatrio do SND? Com comorbidades e sem sequelas do tratamento? Com sequelas decorrentes do tratamento?
Proposta No. Esse paciente dever ser encaminhado para a Rede Bsica de Sade No. Este paciente dever ser encaminhado para a Rede Bsica de Sade Todos os pacientes oncolgicos com sequelas do tratamento e implicaes nutricionais devem ser acompanhados pelo ambulatrio do SND
Captulo 3 Paciente Idoso Oncolgico
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CAPTULO 4
SOBREVIVENTES DO CNCER
Captulo 4 Sobreviventes do Cncer
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INTRODUO Segundo publicao da Agncia Internacional para Pesquisa em Cncer (IARC)/ OMS, foram estimados, para o ano de 2008, 12,4 milhes de casos novos e 7,6 milhes de bitos por cncer no mundo, sendo a Amrica do Sul, Amrica Central e Caribe responsveis por cerca de um milho de casos novos e 589 mil bitos (WHO, 2009). No Brasil, a estimativa publicada pelo INCA/MS mostra que so esperados cerca de 489.270 casos novos para 2011, sendo os cnceres de prstata e pulmo, e o de mama e colo do tero os de maior incidncia, considerando o sexo masculino e feminino, respectivamente. Segundo a estimativa, as regies Sul e Sudeste sero as mais acometidas (INCA, 2009). Embora a herana gentica influencie o risco de cncer, variaes no risco observadas entre populaes so devidas a fatores no hereditrios. Nos ltimos anos, fatores ambientais como obesidade, hbitos dietticos e estilo de vida esto sendo cada vez mais relacionados com o risco de cncer e com o tempo de sobrevida, sendo alvos de diversos estudos por serem considerados evitveis (GREENWALD, 2002). Evidncias cientficas mostram que o excesso de adiposidade corporal est associado tanto com o aumento no risco para diversos tipos de cncer, como de mama na ps-menopausa, endomtrio, clon, esfago e rim, entre outros (KUSHI, 2006, PAN et al., 2004), quanto com maiores taxas de recorrncia e mortalidade pela doena (CALLE et al., 2003; REEVES et al., 2007). Em relao influncia da dieta no tempo de sobrevida de indivduos sobreviventes de cncer os estudos mostram resultados pouco consistentes. Por outro lado, a manuteno do peso adequado, a prtica regular de atividade fsica e o consumo de alimentao saudvel ao longo da vida podem reduzir substancialmente o risco de cncer e contribuir para uma melhor sobrevida (KUSHI et al., 2006). No perodo de 1996-2004, a taxa de sobrevida relativa em cinco anos nos Estados Unidos foi de aproximadamente 66%, o que significa que cerca de dois teros das pessoas diagnosticadas com cncer sobrevivem por, pelo menos, cinco anos (ACS, 2009). De acordo com a American Cancer Society (ACS), no ano 2000, existiam aproximadamente nove milhes de sobreviventes de cncer nos Estados Unidos (ACS, 2000). Segundo o Fundo Mundial de Pesquisa contra o Cncer (WCRF), o Instituto Americano para Pesquisa do Cncer (AICR) e o INCA, so considerados sobreviventes de cncer todas as pessoas que esto vivendo com um diagnstico de cncer, incluindo aquelas que se recuperaram da doena (INCA, 2007). A partir do diagnstico, pode-se dividir o curso da doena em quatro fases: (1) fase de tratamento ativo; (2) fase de recuperao; (3) fase de manuteno da sade, em que o objetivo a preveno de recorrncia da doena, segundo tumor primrio e outras doenas prevenveis; e (4) fase de doena avanada, quando h evoluo da doena (BROWN et al., 2001). Na literatura internacional, a ateno nutricional tem sido apontada como um componente importante no plano de tratamento/cuidado dos sobreviventes de cncer em todas as fases. A ACS alerta para o impacto da dieta e EN na sobrevida aps o diagnstico de cncer, podendo influenciar nos tempos de sobrevida livre de doena e sobrevida global, e orienta que os sobreviventes de cncer sigam as recomendaes para preveno de cncer, incluindo: evitar ou parar de fumar, prtica de
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atividade fsica e de dieta saudvel e manuteno de peso adequado (BROWN, 2001; BYERS, 2002; STULL, 2007). Desde 1990, a quantidade de publicaes sobre o tema vem aumentando significativamente. Em 1997, o WCRF, junto com o AICR, a partir de uma reviso criteriosa de pesquisas existentes, realizada por lderes mundiais no assunto, publicaram o relatrio Alimentos, Nutrio e Preveno de Cncer: uma perspectiva global, sendo considerado o documento de maior autoridade sobre o assunto. Em 2001, com o objetivo de gerar recomendaes adequadas a todas as sociedades, incluindo recomendaes para sobreviventes de cncer, um novo exame da literatura foi iniciado, dando origem ao segundo relatrio, publicado em 2007 (WCRF, 2007). O resumo deste documento foi traduzido e publicado no Brasil pelo INCA (2007). Paralelamente, em 2003, a ACS recrutou um grupo de especialistas no assunto com o objetivo de desenvolver recomendaes para reduzir o risco de recorrncia da doena e aumentar o tempo de sobrevida em sobreviventes de cncer. O resultado deste trabalho foi publicado em 2006 e revisado em 2009 (KUSHI, 2006). A primeira edio do Consenso Nacional em Nutrio Oncolgica aborda as recomendaes destinadas s fases de tratamento ativo, recuperao e doena avanada (INCA, 2009). Nesta edio, os itens consensuados neste captulo so destinados aos sobreviventes de cncer livres da doena, aps tratamento e recuperao, em fase de manuteno da sade. As recomendaes estabelecidas renem informaes publicadas no relatrio Alimentos, Nutrio e Preveno de Cncer: uma perspectiva global (INCA, 2007); recomendaes estabelecidas pela American Cancer Society, publicadas em 2006/2009 (KUSHI, 2006); evidncias cientficas encontradas a partir de buscas bibliogrficas; e opinio de profissionais, experts no assunto, participantes deste Consenso.
Captulo 4 Sobreviventes do Cncer Quadro 11 Quadro-resumo sobre as definies e conceituao da assistncia nutricional ao sobrevivente do cncer
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Questo Quem o indivduo considerado sobrevivente de cncer?
Quais sobreviventes de cncer, em fase de manuteno de sade, devem receber assistncia nutricional? Onde devem ser assistidos os sobreviventes de cncer em fase de manuteno de sade? Como definida a assistncia nutricional para sobreviventes de cncer em fase de manuteno de sade?
Proposta Sobreviventes de cncer so pessoas que esto vivendo com um diagnstico de cncer, incluindo os que se recuperaram da doena (INCA, 2007) Nota: Os itens consensuados neste captulo so destinados aos sobreviventes de cncer livres da doena, aps tratamento e recuperao, em fase de manuteno da sade Todos
Na Rede Bsica de Sade ou em Unidades Assistenciais que tenham programa especfico para essa populao um processo que compreende: (1) triagem nutricional e avaliao de hbitos de vida, voltados identificao dos riscos nutricionais para recidiva da doena ou segundo tumor primrio; (2) interveno dirigida para preveno e controle da doena; (3) monitoramento e avaliao dos resultados So considerados fatores de risco nutricionais: excesso de peso e hbitos alimentares inadequados Demais fatores que possam interferir direta ou indiretamente no EN (sedentarismo, tabagismo, alcoolismo entre outros) devem ser considerados Promover a sade, contribuindo para a reduo do risco de recorrncia da doena e de um novo tumor primrio, atravs da alimentao adequada, manuteno do peso desejvel e estilo de vida saudvel
Quais os objetivos da assistncia nutricional voltada para sobreviventes de cncer em fase de manuteno de sade?
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Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Volume II Quadro 12 Quadro-resumo sobre o planejamento da assistncia nutricional para sobreviventes de cncer em fase de manuteno de sade
Questo Quando deve ser iniciada a assistncia nutricional? Com que frequncia as consultas devem ser realizadas?
Quais indicadores nutricionais devem ser utilizados para o acompanhamento nutricional?
Quais dados devem ser registrados durante o acompanhamento nutricional? Por quanto tempo o sobrevivente de cncer deve ser assistido nutricionalmente?
Proposta Logo que o indivduo for considerado em fase de manuteno da sade Sem fatores de risco nutricionais: At 90 dias aps o primeiro atendimento no programa Anualmente at a alta do programa Com fator(es) de RN: 2 consulta: at 30 dias aps o primeiro atendimento no programa 1 e 2 ano no programa: em at trs meses 3 ao 5 ano no programa: em at seis meses A partir do 5 ano: anualmente at a alta do programa Adulto: Histria clnica Exame fsico: para identificar carncias nutricionais Antropomtricos: IMC, CC, % perda ou ganho de peso, a cada consulta Diettico: histria diettica na primeira consulta, anamnese e QFA, a cada consulta Peditrico: Histria clnica Exame fsico: para identificar carncias nutricionais Antropomtricos: P/I, E/I, P/E, IMC, a cada consulta Diettico: histria diettica na primeira consulta, anamnese e QFA, a cada consulta Todos Deve ser acompanhado at que venha a apresentar hbitos alimentares saudveis e peso desejvel, conforme metas individuais estabelecidas
Captulo 4 Sobreviventes do Cncer Quadro 13 Quadro-resumo sobre as recomendaes nutricionais para sobrevivente de cncer em fase de manuteno de sade
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Questo Quais as recomendaes para peso corporal / IMC/ CC?
Quais as recomendaes para atividade fsica? Quais as recomendaes para ingesto calrica e proteica?
Quais as recomendaes para ingesto de gordura?
Proposta Assegurar que o IMC durante o crescimento, na infncia e na adolescncia, se projete na direo dos limites inferiores de normalidade aos 21 anos de idade Manter o peso corporal dentro dos limites normais a partir dos 21 anos de idade Evitar ganho de peso e aumento na CC ao longo da fase adulta Promover PP em indivduos com sobrepeso ou obesidade Considerar como referncia o SISVAN 2008 (OMS) Para o indivduo adulto, o IMC deve estar entre 21 e 23 Kg/m2 Crianas (menores de 10 anos): P/I e P/E: Percentil 3 e < Percentil 97 ou > Escore-z -2 e < Escore-z +2 E/I: Percentil 3 ou > Escore-z 2 IMC: Percentil 3 e < Percentil 85 ou > Escore-z -2 e < Escore-z +1 Adolescentes (entre 10 e 19 anos): E/I: Percentil 3 ou > Escore-z 2 IMC: Percentil 3 e < Percentil 85 ou > Escore-z -2 e < Escore-z +1 Adulto (entre 20 e 59 anos): IMC: entre 18,5 e 24,9 kg/m2 CC: homens: < 94 cm; mulheres: < 80 cm Idoso (a partir de 60 anos): IMC: > 22 e < 27 kg/m2 A atividade fsica dever ser recomendada conforme condio clnica e indicada por profissional da rea, seguindo critrios de elegibilidade. Limitar hbitos sedentrios Evitar o consumo de alimentos e bebidas com alta densidade energtica, bebidas aucaradas e alimentos do tipo fast-food, que promovem o alto ganho de peso Para controle do peso, deve ser fornecida orientao diettica geral ou dieta quantificada, de acordo com o caso, contemplando hbitos alimentares saudveis A estimativa das necessidades nutricionais e distribuio dos nutrientes devem ser estabelecidas de acordo com as DRI Adultos (OMS/DRI): Gordura total: 20%35% do VET cidos graxos mega 6: 5%10% do VET cidos graxos mega 3: 0,6%1,2% do VET Colesterol, AG trans e AG saturado: mnima ingesto possvel (proveniente da dieta adequada) Crianas e adolescentes (OMS/DRI): 1 a 3 anos: 30% a 40% do VET 4 a 18 anos: 25% a 35% do VET 18 a 21 anos: 20% a 35% do VET O consumo de gordura saturada dever ser < 10% do VET, de gordura poli-insaturada deve corresponder de 6% a 10% do total de energia, enquanto a gordura monoinsaturada deve completar o percentual recomendado para gorduras totais, e as gorduras trans < 1% do VET A quantidade mxima de colesterol que pode ser consumida em uma dieta habitual, na ausncia de dislipidemia, de 300 mg
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Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Volume II Quadro 13 Cont.
Questo Quais as recomendaes para consumo de hortalias e frutas? Quais as recomendaes para consumo de carne vermelha?
Quais as recomendaes para consumo de alimentos processados e sal?
Quais as recomendaes para consumo de bebida alcolica?
Existem recomendaes para o uso de suplementos alimentares?
Proposta Consumo dirio e variado de trs pores de frutas e trs pores de legumes e verduras, totalizando o mnimo de 400 g/dia Para indivduos adultos que consomem carne vermelha regularmente, limitar a ingesto em at 500 g por semana e evitar carnes processadas No h recomendaes estabelecidas para crianas e adolescentes; porm sugere-se o consumo de trs pores por semana Quando utilizada, durante o pr-preparo, deve ser retirada toda gordura aparente Dar preferncia a preparaes contendo mnima quantidade de gordura Evitar alimentos salgados, processados ou preservados em sal Consumir o mnimo possvel ou nenhuma carne processada (defumados, charqueados, salgados, embutidos e enlatados) Limitar o consumo de sal de adio em at 5 g/dia (2 g de sdio) O consumo de bebida alcolica no deve ser estimulado. Se consumida, no deve ultrapassar a recomendao de uma dose (contendo 10 a 15 g de etanol) ao dia para o sexo feminino e duas para o sexo masculino Crianas, adolescentes e gestantes no devem consumir bebida alcolica No h recomendao Uma alimentao adequada e saudvel recomendada Em caso de persistncia de carncias nutricionais, suplementos alimentares podero ser indicados
Captulo 4 Sobreviventes do Cncer
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CAPTULO 5
DIETA IMUNOMODULADORA NO TRATAMENTO DO PACIENTE ONCOLGICO
Captulo 5 Dieta Imunomoduladora no Tratamento do Paciente Oncolgico
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INTRODUO A dieta imunomoduladora possui nutrientes especficos como arginina, glutamina, cistena, nucleotdeos, cidos graxos, fibras, vitaminas A, C, E e zinco, que podem ter ao direta ou indireta no sistema imune; podendo auxiliar no tratamento de pacientes com desnutrio, caquexia ou cncer, em que existe a possibilidade de ocorrer alteraes metablicas, seja por um estado inflamatrio sistmico ou por um conjunto de modificaes das citocinas circulantes (BRAGA et al., 2005). Esses imunonutrientes tm capacidade de modular o sistema imunolgico atravs de mecanismos como inibio da funo neutroflica, estmulo hormonal, produo de molculas vasodilatadoras, ativao de linfcitos e macrfagos (PIOVACARI et al., 2008). Estudos sustentam que existe benefcio no uso de dietas imunomoduladoras em pacientes oncolgicos que venham a ser submetidos a cirurgias abdominais e do TGI. Os resultados mostraram reduo da incidncia de complicaes infecciosas ps-operatrias, da intensidade da resposta inflamatria, do tempo de internao e do custo do tratamento; e melhora significativa na resposta imunolgica, na oxigenao intestinal, microperfuso e influncia positiva nos marcadores bioqumicos como pr-albumina, protena ligadora do retinol e transferrina (BRAGA et al., 1999; HEYS et al., 1999; SENKAL et al., 1999; BRAGA et al., 2002; FARRERAS et al., 2005; DALY et al., 2006; KEEFE et al., 2007; WORTHINGTON et al., 2007). Frmulas enriquecidas com imunomoduladores devem ser prescritas de sete a dez dias antes de cirurgias oncolgicas de grande porte, independente do EN; e o uso deve ser descontinuado no dia da cirurgia em indivduos sem desnutrio atual. Em indivduos que apresentem desnutrio atual ou pregressa, deve-se manter dieta imunomoduladora por mais sete dias aps a cirurgia (ARENDS et al., 2006). Apesar de estudos indicarem benefcios com uso de dietas imunomoduladoras, h de se ter cautela com o uso indiscriminado. Alguns estudos contraindicam o uso deles em pacientes crticos, devido presena de arginina, que participa do ciclo do xido ntrico (GIANOTTI et al., 2002; FARRERAS et al., 2005; ARENDS et al., 2006; DALY et al., 2006; MC CLAVE et al., 2009). O uso de frmula suplementada com arginina tem apresentado benefcios a pacientes cirrgicos, com reduo da taxa de infeco; porm, em pacientes crticos com sepse e infeco grave, esse efeito no acontece (STECHMILLER et al., 2004). A anlise de ensaios clnicos bem conduzidos com pacientes crticos em geral no apontou diferenas nas taxas de mortalidade e infeco com o uso de frmulas enriquecidas com arginina; porm, quando analisada em populao especfica de pacientes com sepse, os grupos que receberam frmula com arginina apresentaram risco potencial, com aumento na taxa de mortalidade quando comparado ao uso de frmula padro (HEYLAND et al., 2003; KREYMANN et al., 2006). Uma possvel explicao que o uso da arginina pode aumentar a liberao de citocinas pr-inflamatrias e xido ntrico, com aumento da resposta inflamatria. Nesses pacientes, a administrao de frmulas ricas em arginina pode causar hipotenso temporria, aumento no dbito cardaco e diminuio na resistncia vascular e pulmonar sistmica. Devido arginina intensificar a resposta inflamatria, os efeitos txicos so maiores em pacientes com sepse, SRIS ou infeco grave (STECHMILLER et al., 2004).
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Devido ao risco potencial, associado ao uso de dietas suplementadas com arginina em pacientes com choque e sepse, o seu uso no recomendado nesses pacientes (HEYLAND et al., 2003; KREYMANN et al., 2006). Em relao a pacientes em tratamento clnico, as evidncias so limitadas e no sustentam a utilizao de dieta imunomoduladora (KEEFE et al.; WORTHINGTON et al., 2007). Poucos estudos demonstram os benefcios dos imunomoduladores na doena avanada (COLOMER et al., 2007), e os estudos clnicos baseados em seu uso so realizados com dietas contendo diversos nutrientes especficos; fazendo-se necessrios estudos mais detalhados, avaliando cada nutriente de forma isolada. Diante do exposto e da falta de vivncia com imunomodulao em pacientes clnicos, foi consensuado que h benefcios comprovados apenas para pacientes cirrgicos em pr-operatrio de cirurgias eletivas oncolgicas de grande porte.
Quadro 14 Quadro-resumo das recomendaes do uso de dieta imunomoduladora em pacientes oncolgicos cirrgicos
Questo Existem benefcios no uso de dietas imunomoduladoras no paciente oncolgico? Quais os benefcios do uso de dietas imunomoduladoras enriquecidas com arginina, nucleotdeos e mega-3 em pacientes oncolgicos?
Quais os pacientes oncolgicos que se beneficiariam do uso de imunomoduladores? Quando e como iniciar? Quando descontinuar o uso de dietas imunomoduladoras enriquecidas com arginina, nucleotdeos e mega-3?
Proposta Sim. Existem benefcios do uso de dietas imunomoduladoras enriquecidas com arginina, nucleotdeos e mega-3 em pacientes oncolgicos a serem submetidos cirurgia de grande porte Em pacientes oncolgicos a serem submetidos cirurgia de grande porte: Reduz a incidncia de complicaes infecciosas ps-operatrias Reduz a intensidade da resposta inflamatria e a gravidade das complicaes infecciosas em pacientes submetidos a cirurgias de grande porte Reduz o tempo de internao em pacientes submetidos cirurgia oncolgica de grande porte Reduz o custo do tratamento devido ao menor tempo de internao e menores taxas de complicaes cirrgicas Melhora marcadores bioqumicos como pr-albumina, protena ligadora do retinol e transferrina Pacientes em pr-operatrio de cirurgias de grande porte, independente do EN Iniciar: - Sete a dez dias antes de cirurgias de grande porte, independente do EN Descontinuar: - No dia da cirurgia - Nos casos de desnutrio grave, aps o stimo dia de ps-operatrio Sim. Em pacientes crticos com sepse grave
Existe contraindicao do uso de dietas imunomoduladoras enriquecidas com arginina, nucleotdeos e mega-3 no paciente oncolgico?
Captulo 5 Dieta Imunomoduladora no Tratamento do Paciente Oncolgico
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CAPTULO 6
ANTIOXIDANTE
Captulo 6 Antioxidante
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INTRODUO Sendo o cncer uma sndrome que envolve mltiplos fatores causais (genticos e ambientais), pesquisas envolvendo a ao de nutrientes antioxidantes e o desenvolvimento da carcinognese ainda so controversas (SILVA, 2001; NEPOMUNCENO, 2005; INCA, 2010). De acordo com o INCA, 80% dos casos de cncer esto relacionados aos fatores ambientais; no Brasil, observa-se que os tipos de cnceres que se relacionam aos hbitos alimentares esto entre as seis primeiras causas de mortalidade por cncer. As informaes da OMS so de que aproximadamente 30% dos cnceres humanos esto relacionados, provavelmente, nutrio (INCA, 2010). Em uma pesquisa realizada em 2010 pelo Ministrio da Sade, observou-se que o padro alimentar do brasileiro mudou, evidenciando maior consumo de alimentos ricos em gorduras, nitritos, nitratos e preservados com sal (fatores de risco) e um baixo consumo de alimentos como frutas, vegetais e cereais (fatores de proteo) (INCA, 2010). Os alimentos protetores so ricos em antioxidantes e acredita-se que podem auxiliar o sistema imunolgico a destruir carcingenos antes que causem danos s clulas, podendo assim colaborar na reverso dos estgios iniciais da carcinognese (OMS, 2006; MACHADO, 2008). Hoje, alguns estudos mostram que uma alimentao rica em alimentos fontes de antioxidantes pode ajudar a diminuir o risco de cncer de pulmo, clon, reto, estmago, boca, faringe e esfago. Provavelmente, reduzem tambm o risco de cncer de mama, bexiga, laringe e pncreas; e, possivelmente, o de ovrio, endomtrio, colo do tero, tireoide, fgado, prstata e rim (INCA, 2010). Os antioxidantes podem ser definidos como qualquer substncia que, mesmo em baixas concentraes, so capazes de atrasar ou inibir a oxidao, diminuindo a concentrao de radicais livres (RL) no organismo e tambm agem quelando os ons metlicos, prevenindo a peroxidao lipdica (SHAMI, 2004; BARREIROS, 2006). Uma caracterstica importante desses nutrientes que eles agem nas trs linhas de defesa orgnicas contra os RL. A primeira a de preveno, que se caracteriza pela proteo contra a formao de substncias agressoras; a segunda a de interceptao dos RL; e a ltima a de reparo, que ocorre quando a preveno e a interceptao no foram completamente efetivas e os produtos da destruio dos RL esto sendo continuamente formados em baixas quantidades, podendo se acumular no organismo (COSTA, 2009; SAMPAIO, 2009). Entre os antioxidantes no enzimticos, que tm recebido maior ateno por sua possvel ao benfica ao organismo, esto os carotenoides, a vitamina C (cido ascrbico) e E (tocoferol), o selnio e os flavonoides (WAITZBERG, 2005; BARREIROS, 2006). Os carotenoides tm papel na preveno do cncer devido a suas habilidades em extinguir o radical superxido e de capturar radicais peroxila (KIM, 2003; SHAMI, 2004; WAITZBERG, 2005; ITO, 2005), sendo tambm potentes moduladores do crescimento e da diferenciao celular (SANTOS, 2001; SILVA, 2001; SAMPAIO, 2009). O licopeno aparece atualmente como um dos antioxidantes mais potentes, sugerido na preveno da carcinognese e aterognese, por proteger molculas como lipdios, lipoprotenas de baixa densidade (LDL), protenas e DNA (MICHAUD, 2000; OBERMULLER, 2003; SHAMI, 2004; SILER, 2004; NKONDJOK, 2005; WAITZBERG,
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2005; TANG, 2005; GOYAL, 2006; LIU, 2006, LIMPENS, 2006; KIM, 2006; WANG, 2006; CUI, 2008). As principais fontes de carotenoides so: vegetais e frutas, sendo especficos para cada fonte como: mamo, cenoura e abbora para o alfacaroteno e betacaroteno; suco de laranja para a betacriptoxantina; tomates e seus produtos, mamo, pitanga e goiaba para o licopeno; e espinafre e couve para a lutena e zeaxantina (WAITZBERG, 2005). A vitamina C considerada antioxidante por sua propriedade redox que a habilita como doadora de eltrons para algumas enzimas e hormnios (SANTOS, 2001; WAITZBERG, 2005). Tem importante papel em evitar a formao de carcingenos a partir de compostos precursores, podendo inibir a carcinognese pelos mecanismos de alterao na estrutura do carcingeno, inibio competitiva e preveno de acesso do carcingeno ao tecido-alvo por estabilidade crescente da membrana (SILVA, 2001; NEPOMUNCENO, 2005; WAITZBERG, 2005; SAMPAIO, 2009). As principais fontes so: frutas ctricas (acerola, caju, goiaba, laranja, morango) e folhosos verde-escuros (SILVA, 2001; WAITZBERG, 2005). A vitamina E inclui oito compostos e o de maior atividade biolgica o alfatocoferol. Sua capacidade antioxidante exercida por meio da inibio da peroxidao lipdica, protegendo a integridade das membranas biolgicas. Dessa forma, capaz de inibir o crescimento de clulas malignas, impedindo que continuem o ciclo celular, interrompendo-o na fase G1 e conduzindo a apoptose (SANTOS, 2001; KIM, 2003; SILER, 2004; NEPOMUNCENO, 2005; WAITZBERG, 2005; KIM, 2006; LIMPENS, 2006; SAMPAIO, 2009). As principais fontes so: leos vegetais e leos de sementes, nozes, amndoas, gros integrais e grmen de trigo (WAITZBERG, 2005). O selnio um componente essencial de diversas vias metablicas. Ele desempenha importante funo no estmulo ao sistema imune e tambm interfere no processo de carcinognese e na fase da progresso da doena (ZHONG, 2001, ZHENG, 2002; WAITZBERG, 2005; ALMONDES, 2010). O principal efeito protetor desse mineral est especialmente associado sua presena na glutationa peroxidase e na tioredoxina redutase, enzimas protetoras do DNA e outros componentes celulares contra o dano oxidativo causado pelos RL (ALMONDES, 2010). As principais fontes de selnio so: cereais, carnes e os peixes (WAITZBERG, 2005). A associao das vitaminas A, C e E pode ajudar na minimizao dos efeitos colaterais da QT, como transtornos gastrointestinais (SANTOS; KIMURA, 2001; OBERMULLER, 2003; GARTH, 2005; GOYAL, 2006). Entre os fitoqumicos com ao antioxidante presente nas frutas esto os polifenis, cujas aes fisiolgicas esto relacionadas preveno do cncer, principalmente em funo da elevada capacidade antioxidante. Os principais grupos so os cidos fenlicos, tendo como exemplos: o cido clorognico, presente no caf; os estilbenos, como o resveratrol presente nas uvas e vinho; as cumarinas, como as furanocumarinas do aipo; as ligninas, como as lignanas da linhaa; e os flavonoides, como as frutas, hortalias, chs, cacau e soja. Entretanto, alguns compostos especficos esto em maiores concentraes em determinados alimentos, como a quercetina na cebola; miricetina no brcolis; as antocianinas em frutas de colorao vermelho-arroxeada, tais como cereja, morango e uvas; e as flavanonas em frutas ctricas, como laranja e tangerina (MELO, 2008; FALLER e FIALHO, 2009).
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Vale destacar que essas investigaes epidemiolgicas e experimentais tm apontado a relao benfica, principalmente, entre a ingesto de quantidades fisiolgicas de antioxidantes - isto , de acordo com as recomendaes dadas pela DRI, atravs do consumo frutas e vegetais (KIMURA; SANTOS; SILVA, 2001; FERRARI; HOLIAN, 2002; KIM; OBERMULLER, 2003; GARFOLO; KAPIL; PADILHA; SHAMI; SILER; WAITZBERG, 2004; BAIRATI; FERNANDES; ITO; NEPOMUNCENO; NIKONDJOCK ;TANG; ZHOU, 2005; GOYAL; LINDA; LIPENS; LIU; OMS; RILES; SERRA; WANG; WHITSETT, 2006; AGUDO; BRASIL; KOUSHIK, 2007; WESIERSKAGADEK, 2008; COSTA; MITRUT; NUNES; SAFINZ; SAMPAIO, 2009; CAMPOS, 2010; NEUTZLING, 2010), visto que resultados de estudos relacionados suplementao com cpsulas em altas doses de antioxidantes so contraditrios e evidenciaram a ausncia de benefcios e at mesmo prejuzo sobre o desenvolvimento do cncer (BLOCK, 2000; SILVA, 2001; WAITZBERG, 2004; BAIRATI, 2005; ASGARI, 2009; INCA, 2007; ADITYA, 2008). Na discusso deste tema, foi definido que todos os pacientes oncolgicos so beneficiados com a alimentao rica em frutas e vegetais fontes de antioxidantes (cinco ou mais pores por dia) (OMS, 2006; INCA, 2007; INCA, 2010), e que na inadequao alimentar, tanto qualitativa quanto quantitativamente, o profissional poder iniciar o uso de suplemento nutricionalmente completo com finalidade de atingir as necessidades nutricionais de acordo com a DRI (INCA, 2009). S devemos considerar o uso de suplementos de vitaminas e de minerais em determinadas situaes fisiolgicas ou clnicas especficas, como por exemplo: aumento da demanda metablica e reduzida absoro, que possam implicar em deficincia de algum micronutriente, no devendo, contudo, exceder a DRI (SILVA, 2001; INCA, 2007). Os antioxidantes esto contraindicados em doses acima das recomendadas pela DRI, visto que, alguns podem se transformar em pr-oxidante, favorecendo o estresse oxidativo e promover ou at mesmo estimular a carcinognese (BLOCK, 2000; SILVA, 2001; WAITZBERG, 2004; BAIRATI, 2005; INCA, 2007; ADITYA, 2008; ASGARI, 2009). O Quadro 15 mostra as recomendaes com relao ao uso de alimentos ricos em nutrientes antioxidantes para os pacientes oncolgicos.
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Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Volume II Quadro 15 Quadro-resumo sobre a utilizao de antioxidantes no paciente oncolgico
Questo Existem benefcios no uso de antioxidantes no paciente oncolgico?
Quais os benefcios do uso de antioxidantes a partir de uma alimentao saudvel em pacientes oncolgicos? Quais pacientes oncolgicos se beneficiariam do uso de antioxidantes? Existe contraindicao do uso de suplementos nutricionais com antioxidantes no paciente oncolgico?
Proposta Sim. A ingesto de quantidades fisiolgicas de antioxidantes est recomendada para pacientes oncolgicos atravs de uma alimentao rica em frutas e vegetais (cinco ou mais pores por dia) e de acordo com a DRI 1. Auxiliar na preveno do processo de carcinognese 2. Contribuir com a melhora da imunidade, minimizar os efeitos colaterais da QT, promovendo melhor tolerncia ao tratamento Todos os pacientes oncolgicos se beneficiam com uma alimentao saudvel com um consumo de frutas e vegetais fontes de antioxidantes Sim. Doses de antioxidantes acima das recomendadas pela DRI
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CAPTULO 7
FITOTERPICOS NO PACIENTE ONCOLGICO
Captulo 7 Fitoterpicos no Paciente Oncolgico
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INTRODUO Os fitoterpicos so medicamentos preparados exclusivamente de plantas ou partes de plantas medicinais, como razes, cascas, folhas, flores e sementes, que possuem propriedades reconhecidas de diagnstico, preveno, tratamento e cura de doenas (SILVA, M.C.; CARVALHO, J.C., 2004; FLOGLIO et al., 2006). De acordo com a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) (2004), para que um fitoterpico seja considerado seguro e eficaz, necessrio um criterioso levantamento etnofarmacolgico por um perodo igual ou superior a 20 anos. Nos ltimos anos, ocorreram mudanas radicais no uso e no interesse nas investigaes das plantas medicinais. O aumento no consumo de fitoterpicos nos Estados Unidos e em alguns pases europeus tem feito com que muitas dessas plantas tenham sido investigadas quanto comprovao da sua eficcia teraputica (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2007); porm o uso indiscriminado dos fitoterpicos, sem respaldo acadmico e fora do seu contexto original, vem promovendo intoxicaes atribuveis aos efeitos colaterais das plantas (YUNES; CECHINEL, 2001). Acredita-se que muitas espcies de plantas inibem a proliferao celular maligna, aumentam a apoptose, interferem na angiognese tumoral, e, assim, auxiliam no tratamento do cncer. Parece que alguns tratamentos complementares com fitoterpicos ajudam a aliviar certos sintomas do cncer, assim como efeitos secundrios do tratamento oncolgico (FRANCO FILHO, 2009). Entretanto muitas espcies de plantas so usadas empiricamente, sem respaldo cientfico quanto eficcia e segurana, o que demonstra que, em um pas como o Brasil, com enorme biodiversidade, existe uma enorme lacuna entre a oferta de plantas e as poucas pesquisas (INCA, 2007). Por esse motivo, numa primeira etapa, necessrio provar os efeitos de cada uma dessas plantas cientificamente, tanto em cultura de clulas como em modelos animais. necessrio e fundamental que se desmistifique que simplesmente pelo fato de as plantas serem de origem natural so saudveis e no apresentam riscos sade. H de se ter em mente que, pelo contrrio, estas contm, muitas vezes, dezenas de princpios ativos, que podem, como uma substncia de origem sinttica, gerar efeito farmacolgico (CALIXTO, 2000). Um passo importante no estudo dos fitoterpicos e plantas medicinais o de avaliar a possibilidade destes em gerar interaes medicamentosas, j que, na grande maioria das vezes, so utilizados justamente para inibir os efeitos colaterais da alopatia (FUKUMASU, 2008; FRANCO FILHO; LEUK; LEVANDOVSKI, 2009). A QT do cncer no exceo e os efeitos colaterais devido ao uso dessas substncias so frequentes, tendo em vista que a grande maioria dos medicamentos utilizados para esta finalidade apresenta baixo ndice teraputico. Portanto, o consumo de algum extrato vegetal, mesmo que em pequenas doses, com finalidades imunoestimulante, antiulcerognica ou mesmo como adaptognico, pode levar a importantes interaes medicamentosas e que, muitas vezes, passam despercebidas pelos oncologistas (FUKUMASU, 2008; FRANCO FILHO; LEUK; LEVANDOVSKI, 2009). Embora existam alguns estudos que apontem o benefcio no uso de plantas medicinais em pacientes oncolgicos para alvio e controle de sintomas durante o tratamento, existem crticas sobre a metodologia de alguns desses trabalhos com relao aos modelos e protocolos de estudos e suas
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diferentes fases. Pesquisas clnicas envolvendo grupo de pacientes mais homogneos so necessrias para confirmar a eficcia e estabelecer melhor o uso de fitoterpicos nas diferentes formas de teraputica oncolgica (FUKUMASU, 2008). Outra questo a ser considerada a normatizao no cultivo, manejo, produo, distribuio e uso de plantas medicinais, visando a assegurar a qualidade, eficcia e segurana do produto final, devendo abranger e garantir tratamento apropriado a todas as fases da cadeia produtiva. Para o cultivo e manejo de plantas medicinais devem ser observados os diferentes sistemas de produo, tcnicas e experincias desenvolvidas pelas diferentes regies e comunidades (INCA, 2007). Alm disso, o fitoterpico, por ser um fitocomplexo, possui princpios ativos que coexistam com uma srie de outras substncias presentes nas plantas, podendo atuar de forma sinrgica, levando alterao dos resultados (HOSTETTMANN; QUEIROZ; VIEIRA, 2003). Diante do exposto, e devido falta de vivncia clnica na populao oncolgica, torna-se invivel, portanto, neste momento, consensuar recomendaes prtica de uso de fitoterpicos em pacientes oncolgicos.
Captulo 7 Fitoterpicos no Paciente Oncolgico
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Consideraes Finais
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CONSIDERAES FINAIS Este documento foi elaborado por dezenas de profissionais ligados a instituies pblicas e privadas que juntas vm buscando melhorar a assistncia nutricional ao paciente com cncer no Brasil. Esse grupo vem dando os primeiros passos na direo da construo de uma Rede de Ateno Nutricional em Oncologia. Essas novas diretrizes aqui contidas permitiro discusses que envolvam a assistncia nutricional ao indivduo com cncer. O desenvolvimento do volume II do Consenso em Nutrio Oncolgica vem fortalecer as relaes entre os profissionais e as organizaes, favorecendo assim a implementao dessas diretrizes nas instituies que participaram de sua elaborao. Esta publicao descreve as orientaes na assistncia nutricional ao paciente oncolgico idoso, crtico e ao sobrevivente do cncer. Estabelece, tambm, regras para a indicao ao indivduo com cncer de dieta imunomoduladora, fitoterpicos e antioxidante. O nosso objetivo neste trabalho continua sendo oportunizar, em nosso pas, a equidade e qualidade da assistncia nutricional ao paciente oncolgico. As etapas seguintes incluem divulgao, implementao das aes consensuadas nas instituies envolvidas, com a criao deste documento e a criao de um grupo permanente de reviso. A assistncia ao paciente oncolgico interdisciplinar e, por isso, ser necessrio envolver outros especialistas na reviso deste documento, para que, desse modo, haja plenitude na ateno ao indivduo portador de cncer. Envolvemos profissionais e instituies que representam a assistncia nutricional em oncologia no Brasil e oportunizamos a todos o mesmo nvel de discusso. Este documento certamente contribuir para a melhor definio das polticas pblicas que envolvem a ateno ao paciente com cncer no Brasil. Nivaldo Barroso de Pinho Facilitador Nacional do Consenso Nacional em Nutrio Oncolgica Instituto Nacional de Cncer
Glossrio
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GLOSSRIO
1. Alimentos processados Alimentos produzidos pelo homem atravs de uma matria-prima conseguida muitas vezes pela natureza (Disponvel em: http://pt.wikipedia.org/wiki/Alimento_processado. Acessado em 09 de fevereiro de 2009). 2. Anamnese nutricional Consiste na coleta de dados antropomtricos, bioqumicos e consumo alimentar, atravs de inquritos alimentares; alm de dados psicossocioeconmicos, hbitos alimentares e culturais (Instituto Danone, 2000). 3. Anamnese alimentar Coleta detalhada de informaes sobre hbitos alimentares, picas, alergias ou intolerncias, presena de nuseas, vmitos, obstipao, diarreia, leses orais, distrbios de mastigao ou deglutio, alteraes de peso, uso de medicamentos ou suplementos, nvel de atividade fsica; alm de dados psicossocioeconmicos e culturais relacionado com a aquisio e o preparo de alimentos (FONSECA, 2007). 4. Avaliao Subjetiva Global (ASG) Mtodo que combina informaes relativas a alteraes alimentares (ingesto, digesto e absoro) e seus efeitos na composio corporal e capacidade funcional, com base na histria clnica e exame fsico do paciente (SARNI, 2007). 5. Avaliao nutricional Envolve avaliao clnica e do consumo alimentar acrescida de dados laboratoriais que revelem a deficincia de nutrientes especficos ou a gravidade da enfermidade (JEEJEEBHOY, 2005). 6. Balano nitrogenado (BN) O BN a medida da ingesto de nitrognio, presente nas protenas, menos o nitrognio excretado ou perdido (urina, fezes e outras perdas) pelo organismo durante um determinado tempo, geralmente num perodo de 24 horas. Assim, o BN resulta da diferena entre o nitrognio ingerido e o nitrognio excretado (WHITNEY, 2008). 7. Botes gustativos So elevaes do epitlio oral e nasal e lmina prpria da lngua. Tambm recebem a denominao de papilas gustativas e esto presentes, principalmente, na lngua e em algumas partes do nariz; tambm encontram-se, em menor nmero, no cu da boca, na garganta e no esfago, sendo responsveis pelo reconhecimento do sabor das diferentes substncias (Disponvel em: http://pt.wikipedia.org/wiki/papilas_gustativas. Acessado em 15 de fevereiro de 2011). 8. Caloria Segundo o sistema internacional de unidades, 1 caloria equivale a 4,18 joules; a quantidade de calor necessria para elevar em 1 grau Celsius a temperatura de 1 mililitro de gua (Disponvel em: http://saude.abril.com.br/ edicoes/0297/nutricao/conteudo_275877.shtml. Acessado em 28 de janeiro de 2009). 9. Caquexia a perda de peso, atrofia muscular, fadiga, fraqueza e perda de apetite por algum que no est tentando perder peso, ou seja, uma desnutrio aguda. Pode ser um sinal mdico de diversos distrbios. Quando um paciente apresenta caquexia, o mdico geralmente considera a possibilidade de cncer, e algumas doenas infecciosas (Disponvel em: http://pt.wikipedia.org/wiki/Caquexia. Acessado em 15 de fevereiro de 2011). 10. Dados clnicos Informaes obtidas atravs da observao clnica; relativos aos sintomas apresentados (Disponvel em: http:// decs.bvs.br/cgi-bin/wxis1660.exe/decsserver/. Acessado em 28 de janeiro de 2009). 11. Dados dietticos Informaes sobre a dieta e a alimentao de pessoas ou grupos de pessoas (Disponvel em: http://decs.bvs. br/cgi-bin/wxis1660.exe/decsserver/. Acessado em 28 de janeiro de 2009).
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12. Dislipidemia Dislipidemia, hiperlipidemia ou hiperlipoproteinemia a presena de nveis elevados ou anormais de lipdios e/ou lipoprotenas no sangue. Os lipdios (molculas gordurosas) so transportados numa cpsula de protena, e a densidade dos lipdios e o tipo de protena determinam o destino da partcula e sua influncia no metabolismo (Disponvel em: http://pt.wikipedia.org/wiki/dislipidemia. Acessado em 18 de fevereiro de 2011). 13. Estresse moderado Processo patolgico resultante de uma reao do corpo a foras externas e condies anormais que alteram a homeostase do organismo de intensidade moderada (Disponvel em: http://www.pdamed.com.br/diciomed/ pdamed_0001_07336.php. Acessado em 30 de janeiro de 2009). 14. Instabilidade hemodinmica um termo que se reporta comumente, na rea mdica, a uma presso arterial persistentemente anormal ou instvel, especialmente hipotenso. Todavia, esta pode ser definida, de um modo mais lato, como uma perfuso global ou regional inadequada, insuficiente para o normal funcionamento dos rgos (Disponvel em: http:// pt.wikipedia.org/wiki/Instabilidade_hemodin. Acessado em 15 de fevereiro de 2011). 15. Jejum Estado de privao de alimento slido ou lquido durante um tempo determinado (Disponvel em: http://www. pdamed.com.br/diciomed/pdamed_0001_10207.php. Acessado em 22 de janeiro de 2009). 16. Necessidades nutricionais Quantidades de vrias substncias necessrias na alimentao de um organismo para sustentar uma vida saudvel (Disponvel em: http://decs.bvs.br/cgi-bin/wxis1660.exe/decsserver/. Acessado em 10 de fevereiro de 2009). 17. Obeso Indivduo com o ndice de Massa Corporal (IMC) superior ou igual a 30kg/m (Pereira, 2003). 18. Parmetros antropomtricos Medidas de peso, tamanho e propores do corpo humano (Disponvel em: http://decs.bvs.br/cgi-bin/ wxis1660.exe/decsserver/. Acessado em 28 de janeiro de 2009). 19. Parmetros bioqumicos Medidas de substncias que permitem avaliar as funes de rgos ou tecidos. (PORTO, 1992). 20. Protelise Processo de degradao enzimtica de protenas (Disponvel em: http://www.pdamed.com.br/diciomed/ pdamed_0001_13813.php. Acessado em 10 de fevereiro de 2009). 21. Qualidade de vida Qualidade de vida um termo empregado para descrever a qualidade das condies de vida, levando em considerao fatores como: sade, educao, bem-estar fsico, psicolgico, emocional e mental, e expectativa de vida. A qualidade de vida envolve tambm elementos no relacionados, como a famlia, amigos, emprego ou outras circunstncias da vida (Disponvel em: http://pt.wikipedia.org/wiki/Qualidade_de_vida. Acessado em 10 de fevereiro de 2009). 22. Quimioterapia A quimioterapia o mtodo que utiliza compostos qumicos, chamados quimioterpicos, no tratamento de doenas causadas por agentes biolgicos. Quando aplicada ao cncer, a quimioterapia chamada de quimioterapia antineoplsica ou quimioterapia antiblstica (Disponvel em: http://www.inca.gov.br/conteudo_view. asp?id=101. Acessado em 22 de janeiro de 2009). 23. Radioterapia A radioterapia um mtodo capaz de destruir clulas tumorais, empregando feixe de radiaes ionizantes (Disponvel em: http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=100. Acessado em 22 de janeiro de 2009).
Glossrio
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24. Resposta imunolgica Reao do sistema imunolgico diante de agentes agressores (BAXTER, 2007). 25. Risco nutricional Considera-se qualquer fator que j comprometeu ou que possa comprometer o bom estado nutricional (FRANGELLA, 2007). 26. Terapia nutricional Melhoramento do estado de sade de um indivduo mediante o ajuste da quantidade, qualidade e dos mtodos de ingesto de nutrientes (Disponvel em: http://decs.bvs.br/cgi-bin/wxis1660.exe/decsserver/. Acessado em 12 de fevereiro de 2009). 27. Terapia nutricional por sonda Fornecimento de nutrientes lquidos atravs de sondas, diretamente para o trato gastrintestinal (Disponvel em: http://www.pdamed.com.br/diciomed/pdamed_0001_00994.php. Acessado em 22 de janeiro de 2009). 28. Terapia nutricional parenteral Consiste em suprir a necessidade nutricional total ou parcial por via venosa (Disponvel em: http://www. pdamed.com.br/diciomed/pdamed_0001_00995.php. Acessado em: 22 de janeiro de 2009).
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ANEXOS
Anexos
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ANEXO 1 MONITORAO DA RESPOSTA TN*

Frequncia da monitorao - depende da severidade da doena, grau de desnutrio e nvel de estresse metablico. Pacientes estveis - semanalmente ou como clinicamente indicado. Pacientes com doena crtica, doena debilitante, infeco, risco de sndrome de reabilitao na transio entre parenteral ou enteral ou dieta oral, ou complicaes prvias associadas TN - diariamente ou mais frequente monitorao. Parmetros Avaliao fsica - sinais clnicos de fluidos e excesso ou deficincia de nutrientes. Sinais vitais. Atual ingesto de nutrientes (oral, enteral e parenteral). Peso. Exames laboratoriais (hemograma completo, glicose, ureia, creatinina, Na, K, Cl, CO2, Ca, Mg, P, teste de funo heptica, triglicerdeos, protena srica ou INR). Reviso de medicamentos. Mudana da funo gastrintestinal. Procedimentos Inspeo visual do acesso do stio de insero do paciente em TN enteral ou parenteral. Checagem peridica do rtulo da dieta, data de validade e taxa de infuso. Inspeo da formulao antes da administrao por sinais de contaminao, formao de partculas e separao da fase de emulso de lipdios. Reviso da medicao do paciente, devido a potenciais efeitos entre nutrientes e estado metablico e incompatibilidade com a frmula da dieta. Reavaliao Parmetros devem ser medidos periodicamente durante a TN e documentados. Parmetros includos: mudana de peso, adequao da ingesto, habilidade da ingesto oral, mudana laboratorial, performance status e qualidade de vida. Comparar com os objetivos da TN. Se os objetivos no foram atingidos ou novos problemas surgiram, a TN dever ser modificada.
*ASPEN, 2002
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ANEXO 2 MONITORIZAO DA RESPOSTA TN EM PEDIATRIA*

Parmetros No incio Gastrointestinais Resduo gstrico Distenso abdominal Funo intestinal Metablicos Glicose Eletrlitos Ureia e creatinina Clcio, fsforo e magnsio Transaminases e bilirrubina Hemoglobina, hematcrito, ferro e ferritina Vitaminas lipossolveis, folato e vitamina B12 Elementos trao Antropomtricos Peso Comprimento Mecnicos Posicionamento da sonda Tcnicas de preparo da frmula Uso de equipamentos
*ASPEN, 2004
Frequncia A longo prazo
Antes de cada tomada; de 2 a 4h para alimentao contnua 1 a 2 vezes por dia Diariamente 1 a 2 vezes ao dia Diariamente 1 a 2 vezes por semana Semanalmente 1 vez 1 vez Se indicado Se indicado Diariamente 1 vez
Quando indicada Quando indicada Quando indicada De 1 a 3 meses De 1 a 3 meses De 1 a 3 meses De 1 a 3 meses De 1 a 3 meses Anualmente Anualmente Anualmente Semanalmente para bebs Mensalmente para crianas Mensalmente para bebs Anualmente para crianas
Antes de cada tomada ou 2 vezes ao dia Diariamente Diariamente
Diariamente Quando indicada De 1 a 3 meses
ANEXO 3 - NECESSIDADE DE VITAMINAS

Tiamina mg/d Sexo Masculino 15 15 15 15 90 90 14 14 1,5 1,5 400 400 2,4 2,4 5 5 120 120 16 16 1,7 1,7 5 5 400 400 2,4 2,4 30 30 30 30 550 550 425 425 Riboflavina mg/d Niacina mg/d Folato mg/d Vitamina B6 mg/d Vitamina cido Biotina B12 Pantotnico mg/d mg/d mg/d Colina mg/d
Vitamina Vitamina Vitamina Vitamina Vitamina A C D E K mg/d mg/d mg/d mg/d mg/d
51 70 anos >70 anos
900 900
90 90
10 15
51 70 anos > 70 anos
700 700
75 75
10 15
1,2 1,3 1,2 1,3 Sexo Feminino 1,1 1,1 1,1 1,1
*DRI, 2002
Anexos 91
92
ANEXO 4 - NECESSIDADE DE MINERAIS

Fluoreto mg/d Sexo Masculino 4 4 150 150 320 320 55 55 1,8 1,8 45 45 700 700 8 8 55 55 11 11 3 3 420 420 2,3 2,3 45 45 700 700 Iodo mg/d Ferro mg/d Magnsio mg/d Mangans Molibdnio Fsforo mg/d mg/d mg/d Selnio mg/d Zinco mg/d
Clcio mg/dia
Cromo mg/d
Cobre mg/d
51 70 anos >70 anos
1.200 1.200
30 30
900 900
51 70 anos > 70 anos
1.200 1.200
20 20
900 900
8 8 Sexo Feminino 150 8 150 8
*DRI, 2002
Anexos
93
ANEXO 5 - AUTORES DAS INTRODUES DOS CAPTULOS

Aline Baptista Amaral (Captulo 1) Viviane Dias Rodrigues (Captulo 1) Luciane Beitler da Cruz (Captulo 2) Carin Weirich Gallon (Captulo 3) Adriana Santos (Captulo 3) Eliane Pessoa (Captulo 3) Rosilene de Lima Pinheiro (Captulo 4) Maria Emlia de Souza Fabre (Captulo 4) Giovanna Borges Damio Faillace (Captulo 4) Mnica de Mello Alves (Captulo 5) Karla Figueira (Captulo 5) Lcia Sampaio (Captulo 6) Mariana Guimares (Captulo 6) Cristiane Feldman (Captulo 7) Patrcia Moreira Feij (Captulo 7)
94
ANEXO 6 EQUIPE DE DESENVOLVIMENTO DO CONSENSO

FACILITADOR NACIONAL DO CONSENSO NACIONAL EM NUTRIO ONCOLGICA / INSTITUTO NACIONAL DE CNCER Nivaldo Barroso de Pinho COFACILITADORA NACIONAL DO CONSENSO NACIONAL EM NUTRIO ONCOLGICA / INSTITUTO NACIONAL DE CNCER Analucia Gomes Lopes Oliveira SUPLENTE DE COFACILITADORA NACIONAL DO CONSENSO NACIONAL EM NUTRIO ONCOLGICA / INSTITUTO NACIONAL DE CNCER Cristiane Penna Schumann COFACILITADORES DO CONSENSO NACIONAL EM NUTRIO ONCOLGICA / INSTITUTO NACIONAL DE CNCER Adriana Santos Aline Amaral Baptista Cristiane Feldman Fidalgo Pereira Eliane Maria Pessa Giovanna Borges Damio Faillace Karla Figueira Lcia da Cunha Sampaio Mariana Figueiredo Guimares Mnica Santos Mello Patrcia Moreira Feij Rosilene de Lima Pinheiro Viviane Dias Rodrigues Mauricio Freitas Gerude GRUPO DE REVISO TCNICA DO INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (INCA) Ana Maria dos Santos Moreira Luciana da Silva Marques SERVIO DE NUTRIO E DIETTICA DO INCA Hospital de Cncer I Nivaldo Barroso de Pinho Hospital de Cncer II Mrcia Ferreira Cordeiro Hospital de Cncer III Ilka Fernandes Chaves Hospital de Cncer IV Ana Paula Freitas Quintanilha Cardoso Apoio Cientfico Associao Mdica Brasileira (AMB) Florentino de Arajo Cardoso Filho Associao Brasileira de Nutrio (ASBRAN) Mrcia Fidelix Conselho Federal de Nutricionista (CFN) Rosane Maria Nascimento da Silva GANEP Nutrio Humana Dan Linetzky Waitzberg Sociedade Brasileira de Cancerologia (SBC) Robson Freitas de Moura Sociedade Brasileira de Enfermagem Oncolgica (SBEO) Cristiane Vaucher Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE) Valria Abraho Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncolgica (SBCO) Rubens Kesley Sociedade Brasileira de Oncologia Clnica (SBOC) Enaldo Melo de Lima Sociedade Brasileira de Oncologia Peditrica (SOBOPE) Luciane Beitler da Cruz
Anexos
95
Apoio Comercial Abbott Nutrition: Christiane Castro Clarissa Guedes Giane Freitas Joana Rocha Kellen Tavares Patrcia Petrucci Romnia Silva Tatiana Alvarenga Metablica Comrcio e Servios Hospitalares: Michele Aguiar Soraya Gentil Nestl HealthCare Nutrition: Ana Luiza Reis ngela Cavalcanti Benedetti Catarina Gonalves Conceio Cludia Magalhes Dbora Tauil Elisngela Feitosa Pedreira Gabriela Sawaya Klein Dias Gislene Mendona Frasca Jerusa Maria Novato Mariana Rosset Lemos Mnica Meale Paula Maria Arruda de Lannes Renata Mentone Roberta Ramos Traboulsi Suzy Helena Meneses e Silva Support Danone: Adriana Torres Brando Flvia Schiavo Pinheiro Apoio Internacional Federao Latino-americana de Nutrio Parenteral e Enteral (FELANPE) Rafael Figueiredo Grijalba Saskatoon Health Region Luiza Kent-Smith Universidad Catlica del Uruguay Dmaso Antonio Larraaga Gabriela Parallada Universidad Catlica del Uruguay Dmaso Antonio Larraaga Alejandra Amestoy Universidad Catlica del Uruguay Dmaso Antonio Larraaga; Universidad Catlica Nuestra Seora de Asuncin Paraguay; FELANPE, International Confederation for Nutrition Support Organizations (ICNSO) Lus Alberto Nin Servio de Nutrio e Alimentao do IPOPFG, E.P.E Maria Paula Alves Unidade de Nutrio do Instituto Portugus de Oncologia de Coimbra Francisco Gentil, EPE Ana Paula Leite LDERES DOS TEMAS Ncleo de Oncologia da Bahia (NOB) Alice Pinho Fundao Universidade de Caxias do Sul (FUCS) Carin Weirich Gallon Departamento de Alimentos e Nutrio da Faculdade de Nutrio da Universidade Federal de Mato Grosso Diana Borges Dock Nascimento Hospital Universitrio Pedro Ernesto (Hupe) Ivany Alves Castanho Centro de Pesquisas Oncolgicas (CEPON) Maria Emlia de Souza Fabre Curso de Especializao em Nutrio Oncolgica do INCA Yara Carnevalli Baxter
96
INSTITUIES PARTICIPANTES Regio Sudeste Hospital Santa Rita de Cssia (AFECC) Flayda da Rocha Magalhes Santana Centro de Promoo Social Abrigo Cristo Redentor (LBA) Glucia Cristina de Campos Centro Infantil Boldrini Wanlia Vieira Afonso Conjunto Hospitalar de Sorocaba Lilian Itakawa Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) Wanise Maria de Souza Cruz Departamento de Gerontologia da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) Myrian Spnola Najas Fundao Amaral Carvalho (FAC) e Sociedade Brasileira de Oncologia Clnica (SBOC) Jos Getlio Martins Segalla GANEP Nutrio Humana Renata C. C. Gonalves Hospital A.C. Camargo Claudia Akiko Ishihara Miyakawa Hospital Universitrio Pedro Ernesto (Hupe) Ivany Alves Castanho Hospital Copa DOr Danielle Mello Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Maria Cristina Cassiano de Oliveira Hospital de Clnicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) Harumi Kinchoku Hospital do Andara (HGA) gata Costa Lauria Pinto Hospital Governador Israel Pinheiro do Instituto de Previdncia dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG) rika Simone Coelho Carvalho Hospital Quinta DOr Catarina Queiroz Hospital Santa Helena (UNIMED) Paulistana Tatiane Melo Hospital Universitrio Antnio Pedro (HUAP) Ana Paula Black Veiga Instituto Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) Maria Carolina Gonalves Dias Instituto do Cncer do Estado de So Paulo (ICESP) Carina Almeida Morais Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE) Captulo Rio de Janeiro Mrcia Caetano Jandre Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncolgica (SBCO) Departamento de Nutrio Gabriela P. C. Oliveira Terapia Nutricional e Comrcio (TNC GAN) Luciana Vieira Neves Regies Norte e Nordeste Associao Piauiense de Combate ao Cncer (APCC) Hospital So Marcos Izabella Fontenelle de Menezes Freitas Centro de Oncologia de Caruaru (CEOC) Ione Regina Ferreira Servio de Quimioterapia de Pernambuco (SEQUIPE) Ione Regina Ferreira Hospital Unimed de Caruaru Ione Regina Ferreira Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) Regies Norte e Nordeste Ana Maria Calabria Cardoso Hospital Universitrio Joo de Barros Barreto da Universidade Federal do Par (UFPA) Ana Maria Calabria Cardoso Fundao Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas (FCECON) Edla Antunes Falco de Souza Fundao de Hematologia e Hemoterapia de Pernambuco (HEMOPE) Ana Paula Gomes Ribeiro Hospital Aliana da Bahia Nely Baima Rabelo da Cunha Hospital Aristides Maltez Liga Baiana Contra o Cncer (LBCC) Maria Lcia Varjo da Costa Hospital de Urgncias de Sergipe (HUSE) Fernanda Regina de Arajo Silva Hospital do Cncer de Pernambuco (HCP) Isabel Cristina Leal Hospital Dr. Luiz Antnio (HLA) Liga Norte Riograndense Contra o Cncer (LNRCC) Maria Amlia Marques Dantas Hospital Ophir Loyola Vera Lcia Cardoso Fontenelle Hospital Universitrio Walter Cantdio da Universidade Federal do Cear (UFC) Ana Filomena Camacho Santos Daltro Ncleo de Oncologia da Bahia (NOB) Alice Pinho ONCOCLIN Manaus Edla Antunes Falco de Souza
Anexos
97
Sociedade Brasileira de Cancerologia (SBC) Robson Freitas de Moura Regio Sul Centro de Pesquisas Oncolgicas (CEPON) Maria Emlia de Souza Fabre Fundao Universidade de Caxias do Sul (FUCS) Carin Weirich Gallon Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA) Luciane Beitler da Cruz Hospital Erasto Gaertner (HEG) Marina Lopes Hospital Nossa Senhora da Conceio Lisiane Segabinazzi Hospital Santa Rita Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre Ktia Cilene Janz Hospital So Lucas da Pontficie Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS) Marina Watte Hospital So Vicente de Paulo (HSVP) Sociedade Hospitalar Beneficente Ruth de Oliveira Polita Instituto de Cncer de Londrina (ICL) Maria Eliza Proner Regio Centro-Oeste Departamento de Alimentos e Nutrio da Faculdade de Nutrio da Universidade Federal de Mato Grosso (Fanut/UFMT) Diana Borges Dock Nascimento Hospital Arajo Jorge Associao de Combate ao Cncer em Gois (ACCG) Lilianne Carvalho Santos Hospital do Cncer Fundao Carmen Prudente Tatiana Rocha Peres Hospital do Cncer de Cuiab Associao Matogrossense de Combate ao Cncer (AMCC) Solange Maria de Moura Instituto de Cirurgia Oncolgica e Digestiva do Distrito Federal (ICOD) Ndia Dias Gruezo Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE) Diana Borges Dock Nascimento COLABORADORES Regio Sudeste Hospital do Grupo de Pesquisa e Assistncia ao Cncer Infantil (GPACI) rica de Campos Paulossi Hospital Santa Catarina (HSC) Maria Cludia Ortolani Hospital Santa Cruz Christiana Oliveira Hospital Srio Libans Jamile Maria Sallum de Lacerda MEDLAR Nara Lcia Andrade Lopes Segadilha Ncleo de Hematologia e Oncologia Eunice Barros Regies Norte e Nordeste Clnica de Dermatologia e Alergia Ltda. Tatiane Correia Rios de Oliveira e Sousa Complexo Hospitalar Universitrio Professor Edgar Santos (HUPES) Ethiane de Jesus Sampaio Fundao Hospital Adriano Jorge (FHAJ) Meryellen da Silva Pio Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Maria Goretti Pessoa de Arajo Burgos Hospital Oswaldo Cruz (HOC) Edlene Martins Hospital Universitrio Francisca Mendes (HUFM) Celme Barroncas Passos de Arajo Hospital Universitrio Getlio Vargas (HUGV) Vernica Chasse Micchi Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP) Iza Cristina de Vasconcelos Martins Xavier Ncleo de Apoio Criana com Cncer (NACC) Lidiane Conceio Lopes Oncoclnica Oncologistas Associados Maria do Perptuo Socorro de Sousa Coelho Universidade de Fortaleza (UNIFOR) Ana Mary Viana Jorge Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Regiane Maio Universidade Federal do Cear (UFC) Diana Valesca Carvalho Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) Sandra Maria Nunes Monteiro Regio Sul Centro Oncolgico Florianpolis Telma Brigo Hospital da Criana Santo Antnio do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre Juliana Paludo
98
Hospital das Clnicas Denise Johnson Campos Hospital de Caridade de Iju (HCI) Caroline Schardong Bolignon Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas (HE/UFPEL) Patrcia Abrantes Duval Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG) Sandra Patrcia da Rocha Matos Hospital Santa Clara do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre Daiene Fernandes Hospital Universitrio Evanglico (HUEC) Milena Carvalho A. Santos Instituto Sul Paranaense de Oncologia (ISPON) Vanessa Arantes Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) Juliana Aguilar Pastore Silva Regio Centro-Oeste Departamento de Nutrio da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade de Braslia (NUT/UnB) Marina Kiyomi Ito
Esse livro foi impresso em offset, papel couch mate, 120g, 1/1. Fonte: Times New Roman, corpo 12 Rio de Janeiro, 2011.
Ministrio da Sade

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MINISTRIO DA SADE INSTITUTO NACIONAL DE CNCER

MINISTRIO DA SADE Instituto Nacional de Cncer - INCA

CONSENSO NACIONAL DE NUTRIO ONCOLGICA

Rio de Janeiro, RJ 2011

Figura Figura 1 - Fluxograma do processo de votao do Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica 14

Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Volume II

Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Volume II

Figura 1 Fluxograma do processo de votao do Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica

Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Volume II

PACIENTE CRTICO ADULTO

Captulo 1 Paciente Crtico Adulto

1.1 AVALIAO NUTRICIONAL

Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Volume II

Captulo 1 Paciente Crtico Adulto

1.2 NECESSIDADES NUTRICIONAIS

1.3 TERAPIA NUTRICIONAL

Captulo 1 Paciente Crtico Adulto

Questo Quais os objetivos da TN no paciente crtico oncolgico?

Quando programar o desmame da TN?

Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Volume II

PACIENTE CRTICO PEDITRICO

Captulo 2 Paciente Crtico Peditrico

2.1 AVALIAO NUTRICIONAL

Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Volume II

Questo Que instrumentos devo utilizar na AN do paciente crtico peditrico oncolgico?

Que indicadores de RN devo utilizar no paciente crtico peditrico oncolgico?

2.2 NECESSIDADES NUTRICIONAIS

Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Volume II

Proposta Usar a frmula Holliday & Segar

Quais as recomendaes proteicas no paciente crtico peditrico oncolgico?

Quais as recomendaes hdricas do paciente crtico peditrico oncolgico?

Captulo 2 Paciente Crtico Peditrico

2.3 TERAPIA NUTRICIONAL

Questo Quais os objetivos da TN no paciente crtico peditrico oncolgico?

Captulo 2 Paciente Crtico Peditrico

PACIENTE IDOSO ONCOLGICO

Captulo 3 Paciente Idoso Oncolgico

Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Volume II

3.1 AVALIAO NUTRICIONAL

Que dados da AN devo registrar?

Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Volume II

3.2 NECESSIDADES NUTRICIONAIS

Quais as recomendaes proteicas?

Quais as recomendaes hdricas?

Quais as recomendaes de vitaminas e minerais?

3.3 TERAPIA NUTRICIONAL

Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Volume II

Questo Quais os objetivos da TN no paciente idoso?

Quais os critrios de indicao da via a ser utilizada?

Como programar o desmame?

Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Volume II

3.4 SEGUIMENTO AMBULATORIAL

Quadro 10 - Quadro-resumo do seguimento ambulatorial no paciente idoso

Captulo 3 Paciente Idoso Oncolgico

Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Volume II

Captulo 4 Sobreviventes do Cncer

Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Volume II

Questo Quem o indivduo considerado sobrevivente de cncer?

Quais indicadores nutricionais devem ser utilizados para o acompanhamento nutricional?

Questo Quais as recomendaes para peso corporal / IMC/ CC?

Quais as recomendaes para ingesto de gordura?

Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Volume II Quadro 13 Cont.

Quais as recomendaes para consumo de alimentos processados e sal?