Prvention vasculaire aprs un infarctus crbral ou un accident ischmique transitoire

RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES

Prvention vasculaire aprs un infarctus crbral ou un accident ischmique transitoire

RECOMMANDATIONS

Mars 2008

Cette recommandation de bonne pratique a t suspendue dans lattente de son actualisation

Prvention vasculaire aprs un infarctus crbral ou un accident ischmique transitoire

Largumentaire scientifique de ces recommandations est tlchargeable sur www.has-sante.fr Haute Autorit de Sant Service communication 2, avenue du Stade-de-France - F 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex Tl. : +33 (0)1 55 93 70 00 - Fax : +33 (0)1 55 93 74 00

Ce document a t valid par le Collge de la Haute Autorit de Sant en mars 2008 Haute Autorit de Sant 2008

Sommaire
Recommandations................................................................................................................. 4 1
1.1 1.2 1.3 1.4

Introduction................................................................................................................... 4
Thme des recommandations Professionnels concerns Mthode de travail Gradation des recommandations 4 4 4 4

2
2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9

Contrle des facteurs de risque chez tous les patients aprs un infarctus crbral ou un accident ischmique transitoire............................................................................. 5
Pression artrielle Lipides Diabte Tabac Alcool Obsit Activit physique Traitement hormonal de la mnopause Contraception hormonale 5 5 6 6 6 6 6 6 7

3
3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

Traitement spcifique aprs un infarctus crbral ou un AIT associ une cardiopathie .................................................................................................................. 7
Fibrillation auriculaire non valvulaire Infarctus du myocarde Anomalies du septum interauriculaire Prothse valvulaire Valvulopathies 7 7 7 7 8

4
4.1 4.2 4.3 4.4 4.5

Traitement spcifique aprs un infarctus crbral ou un AIT li lathrosclrose, une maladie des petites artres, ou dorigine indtermine ..................................... 8
Traitement antithrombotique Stnose athrosclreuse symptomatique de la carotide interne extracrnienne Stnose athrosclreuse de lartre vertbrale extracrnienne Stnose athrosclreuse intracrnienne Athrosclrose de la crosse de laorte 8 9 9 9 9

5
5.1 5.2 5.3

Causes particulires..................................................................................................... 10
Coagulopathie Drpanocytose Dissections artrielles cervicales et intracrniennes 10 10 10

Mthode et processus dadaptation des recommandations pour la pratique clinique .... 11 Participants ............................................................................................................................ 14 Fiche descriptive ................................................................................................................... 16

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mars 2008 3

Recommandations
1
1.1

Introduction
Thme des recommandations

Les recommandations professionnelles labores par la Haute Autorit de Sant sur le thme de la prvention vasculaire aprs un infarctus crbral ou un accident ischmique transitoire ont t demandes conjointement par la Socit franaise neuro-vasculaire et la Socit franaise de neurologie. Elles sinscrivent dans la suite des travaux raliss par lAnaes et la HAS sur la prise en charge initiale des accidents vasculaires crbraux, sur les units neuro-vasculaires, sur la place de limagerie, sur la prise en charge des accidents ischmiques transitoires (AIT) et sur les stnoses carotidiennes. Ces recommandations portent sur la prise en charge de la prvention de lensemble des vnements vasculaires (accident vasculaire crbral, infarctus du myocarde et dcs vasculaire), parce que linfarctus crbral confre non seulement un risque lev de rcidive, mais aussi un risque consquent dinfarctus du myocarde et de dcs dorigine vasculaire. Ces recommandations sappliquent aux AIT ds que le diagnostic est tabli et aux infarctus crbraux aprs la phase aigu, dont la dure varie en fonction de la svrit et de la taille de linfarctus. La prvention vasculaire comprend une prvention globale par le contrle des facteurs de risque et un traitement spcifique en fonction de ltiologie de linfarctus crbral ou de lAIT.

1.2

Professionnels concerns

Ces recommandations sont destines aux neurologues, mdecins gnralistes, cardiologues, griatres, mdecins et chirurgiens vasculaires, mdecins de rducation, ainsi qu tout professionnel de sant concern par le thme.

1.3

Mthode de travail

Ces recommandations ont t ralises selon la mthode dadaptation dcrite dans le guide mthodologique Mthode et processus dadaptation des recommandations pour la pratique clinique existantes Fvrier 2007, disponible sur le site www.has-sante.fr. La HAS remercie lAmerican Heart Association/American Stroke Association, dont le travail a permis de contribuer llaboration de ces recommandations professionnelles.

1.4

Gradation des recommandations

Les recommandations proposes ont t classes en grade A, B ou C selon les modalits suivantes : une recommandation de grade A est fonde sur une preuve scientifique tablie par des tudes de fort niveau de preuve, comme des essais comparatifs randomiss de forte puissance et sans biais majeur ou une mta-analyse dessais comparatifs randomiss, analyse de dcision base sur des tudes bien menes (niveau de preuve 1) ; une recommandation de grade B est fonde sur une prsomption scientifique fournie par des tudes de niveau intermdiaire de preuve, comme des essais comparatifs randomiss de faible puissance, des tudes comparatives non randomises bien menes, des tudes de cohorte (niveau de preuve 2) ;

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une recommandation de grade C est fonde sur des tudes de moindre niveau de preuve, comme des tudes cas-tmoins (niveau de preuve 3), des tudes rtrospectives, des sries de cas (niveau de preuve 4).

En labsence de donnes scientifiques, les recommandations reposent sur un accord professionnel au sein du groupe de travail, aprs avis du groupe de lecture. Dans le texte cidessous, labsence de prcision du niveau de preuve pour une recommandation donne indique que celle-ci rsulte dun accord professionnel. Labsence de preuve ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles. Elle doit inciter engager des tudes complmentaires lorsque cela est possible.

2 Contrle des facteurs de risque chez tous les patients aprs un infarctus crbral ou un accident ischmique transitoire
2.1

Pression artrielle

Un traitement hypotenseur est recommand chez tout hypertendu aprs un infarctus crbral ou un AIT (grade A), avec un objectif de pression artrielle en dessous de 140/90 mmHg. Il est recommand de sassurer du contrle de la pression artrielle, notamment par lautomesure ou la MAPA. En cas de diabte ou dinsuffisance rnale, il est recommand dabaisser la pression artrielle en dessous de 130/80 mmHg (grade B). Lobjectif tensionnel et les modalits de labaissement de la pression artrielle doivent prendre en compte lexistence dune stnose 70 % ou dune occlusion des artres cervicales ou intracrniennes. La rduction de la pression artrielle de 10 mmHg pour la systolique et de 5 mmHg pour la diastolique est associe une rduction du risque vasculaire quel que soit le niveau initial de pression artrielle. Par consquent, le traitement des sujets normotendus (pression artrielle < 140/90 mmHg) peut tre envisag (grade B). Le traitement par diurtiques thiazidiques ou par une association diurtiques thiazidiques et inhibiteurs de lenzyme de conversion est defficacit dmontre (grade A). Les autres classes mdicamenteuses peuvent tre choisies en fonction des comorbidits ou du niveau tensionnel vis. Une diminution des apports en sel en dessous de 6 grammes par jour est recommande pour aider rduire la pression artrielle chez lhypertendu.

2.2

Lipides

Un traitement par statine est recommand pour les patients avec un infarctus crbral ou un AIT non cardio-embolique et un LDL-cholestrol 1 g/l (grade A). Pour les infarctus crbraux ou AIT cardio-emboliques, le bnfice des statines na pas t spcifiquement tudi. La cible de LDL-cholestrol recommande est < 1g/l. Un traitement par statine est recommand quel que soit le taux de LDL-cholestrol chez les patients diabtiques (grade B) ou ayant un antcdent coronarien (grade A). Un traitement par statine peut tre envisag chez les patients avec un LDL-cholestrol < 1 g/l et un infarctus crbral ou un AIT associ une maladie athrosclreuse symptomatique. Il est recommand dutiliser une statine ayant dmontr une rduction des vnements vasculaires chez les patients avec un infarctus crbral ou un AIT (grade A). Le traitement doit tre associ des rgles hygino-dittiques.

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2.3

Diabte

Chez le diabtique, lobjectif de la PA est < 130/80 mmHg (grade B). Le choix de la classe mdicamenteuse dpendra du statut rnal. En cas de microalbuminurie, un inhibiteur du systme rnine-angiotensine est recommand compte tenu de laction complmentaire dmontre de ce traitement en termes de nphroprotection (grade B). Un traitement par statine est recommand quel que soit le niveau de LDL-cholestrol (grade B). Il est recommand dobtenir un taux de LDL-cholestrol < 1 g/l. Un contrle glycmique strict est recommand pour rduire les complications microvasculaires (grade A) et macrovasculaires (grade B). Lobjectif est la quasi-normalisation glycmique (HbA1c < 6,5 %) (grade B). Cet objectif devra tre adapt au profil du patient (ge physiologique, anciennet du diabte, comorbidits, esprance de vie et risque iatrogne). Les mesures dhygine de vie (arrt du tabac, dittique, exercice physique, prise en charge pondrale) sont indispensables.

2.4

Tabac

Le sevrage tabagique est recommand au dcours dun infarctus crbral ou dun AIT (grade B). Des aides larrt du tabac sont recommandes en cas de dpendance tabagique. Lviction du tabagisme dans lenvironnement du patient est galement recommande.

2.5

Alcool

Les hommes consommant plus de trois verres de boisson alcoolise par jour (3 units dalcool par jour ou 30 g/jour) et les femmes consommant plus de deux verres par jour (2 units dalcool par jour ou 20 g/jour) doivent rduire ou interrompre leur consommation (grade C). Aprs un infarctus crbral, les patients alcoolodpendants doivent bnficier des mthodes de sevrage appropries et dune prise en charge spcifique.

2.6

Obsit

La rduction du poids corporel doit tre envisage pour tout patient avec infarctus crbral ou AIT ayant une obsit abdominale (tour de taille > 88 cm chez la femme ou 102 cm chez lhomme). La prvention de lobsit chez les patients inactifs du fait du handicap occasionn par linfarctus crbral doit tre envisage en agissant la fois sur lexercice physique et la rduction des apports alimentaires.

2.7

Activit physique

Aprs un infarctus crbral ou un AIT, une activit physique rgulire dau moins 30 minutes par jour, adapte aux possibilits du patient, est recommande.

2.8

Traitement hormonal de la mnopause (THM)

Il est recommand darrter le THM aprs un infarctus crbral ou un AIT (grade A). En cas de symptmes altrant la qualit de vie de la patiente ou de risque lev dostoporose chez une patiente intolrante aux autres thrapeutiques de prvention de cette affection, une reprise ventuelle du THM peut tre discute.

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2.9

Contraception hormonale

Un antcdent dAIT ou dinfarctus crbral constitue une contre-indication formelle et dfinitive la prescription dune contraception stroprogestative. Il est recommand dadopter une contraception non hormonale. Le cas chant, si une contraception hormonale est souhaite, il est possible de prescrire une contraception par progestatif seul (microprogestatifs ou implant ou DIU au lvonorgestrel).

3 Traitement spcifique aprs un infarctus crbral ou un AIT associ une cardiopathie

Le traitement de la cardiopathie nest pas abord dans ces recommandations.

3.1

Fibrillation auriculaire non valvulaire

En cas de fibrillation auriculaire non valvulaire, permanente ou paroxystique, et dinfarctus crbral ou dAIT, le traitement anticoagulant oral est recommand (grade A) avec un INR entre 2 et 3 (grade B). Il est recommand de maintenir le traitement anticoagulant au long cours mme en cas de retour en rythme sinusal (grade A). En cas de contre-indication avre aux anticoagulants oraux, un traitement par aspirine est indiqu (grade B).

3.2

Infarctus du myocarde

Un infarctus crbral ou un AIT compliquant un infarctus du myocarde justifient un traitement anticoagulant en cas de fibrillation auriculaire associe ou de thrombus intracardiaque (grade B).

3.3

Anomalies du septum interauriculaire

Il na pas t dmontr dassociation entre anomalie septale et infarctus crbral aprs 55 ans. En cas dinfarctus crbral ou dAIT associ un foramen ovale permable (FOP) isol un traitement antiplaquettaire est recommand. En cas dinfarctus crbral ou dAIT associ un FOP et un anvrisme du septum interauriculaire (ASIA) > 10 mm, le rapport bnfice/risque des diffrentes stratgies thrapeutiques (antiplaquettaires, anticoagulants oraux, fermeture du foramen ovale par voie veineuse transcutane) nest pas tabli. Le choix du traitement antithrombotique (antiplaquettaire ou anticoagulant oral) est discut en fonction du contexte clinique. La fermeture du FOP nest pas recommande chez les patients ayant un premier infarctus crbral ou un AIT associ un FOP. La fermeture du FOP pourrait tre envisage aprs concertation neuro-cardiologique chez les patients ayant un infarctus crbral ou un AIT sans cause, rcidivant sous traitement antithrombotique bien conduit.

3.4

Prothse valvulaire

En cas de prothse valvulaire, il est recommand de suivre les recommandations sur le traitement anticoagulant prsentes dans le tableau ci-aprs1.

1. Daprs Butchart EG et al. Recommendations for the management of patients after valvular heart surgery. Eur Heart J
2005;26:2463-71.

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INR cible selon la thrombognicit de la prothse et la cardiopathie

Thrombognicit de la prothse (dtermine par le taux de thrombose de la prothse) Faible Moyen leve

Cardiopathie

Sans facteurs de risque Rythme sinusal Oreillette gauche de taille normale Pas de gradient transvalvulaire mitral Fraction djection normale Pas de contraste spontan Remplacement valvulaire aortique Avec facteurs de risque Fibrillation auriculaire Diamtre auriculaire gauche > 50 mm Gradient transvalvulaire mitral prsent Fraction djection < 35 % Contraste spontan prsent Remplacement valvulaire mitral, tricuspide pulmonaire

2,5

3,0

3,5

3,0

3,5

4,0

ou

Thrombognicit faible : Medtronic Hall, Saint-Jude Medical, Carbomedics en position aortique, bioprothse Thrombognicit moyenne : valves double ailette avec donnes insuffisantes, Bjork-Shiley Thrombognicit leve : Lillehei Kaster, Omniscience, Starr-Edwards

3.5

Valvulopathies

Les anticoagulants oraux sont recommands aprs un infarctus crbral ou un AIT compliquant un rtrcissement mitral rhumatismal. En cas dinfarctus crbral ou dAIT chez un sujet porteur dun prolapsus de la valve mitrale isol ou de calcifications valvulaires, un traitement par antiagrgant plaquettaire est recommand. Un traitement par anticoagulant nest requis quen cas de fibrillation auriculaire associe.

4 Traitement spcifique aprs un infarctus crbral ou un AIT li lathrosclrose, une maladie des petites artres, ou dorigine indtermine
4.1

Traitement antithrombotique

Chez les patients avec un infarctus crbral ou un AIT li lathrosclrose, une maladie des petites artres (lacunes) ou sans cause identifie, un traitement antiagrgant plaquettaire est recommand (grade A). Trois options de traitement sont envisageables : laspirine (de 50 300 mg/jour), lassociation aspirine (25 mg x 2/jour)-dipyridamole (200 mg LP x 2/jour) et le clopidogrel (75 mg/jour). Chez les patients allergiques laspirine, le clopidogrel est recommand (grade B). Il ny a pas dindication prescrire une association aspirine-clopidogrel aprs un premier AIT ou infarctus crbral (grade A). Il nexiste pas dindication aux anticoagulants oraux, qui ne sont pas suprieurs laspirine et exposent un risque hmorragique plus lev (grade A).

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4.2

Stnose athrosclreuse extracrnienne

symptomatique

de

la

carotide

interne

Un antiagrgant plaquettaire est recommand quel que soit le degr de la stnose (grade A). Lendartriectomie carotidienne est recommande chez les patients avec un infarctus crbral non invalidant ou un AIT, de moins de six mois, avec une stnose athrosclreuse symptomatique de la carotide interne comprise entre 70 et 99 % (critres NASCET) (grade A). Pour les patients avec une stnose carotidienne comprise entre 50 et 69 %, lendartriectomie carotidienne peut tre recommande en prenant en considration certaines caractristiques du patient et de laccident ischmique crbral (grade A). Le bnfice est plus important chez les hommes, chez les patients de plus de 75 ans et, en cas dAIT, chez les patients avec symptmes hmisphriques (grade B). Le bnfice de lendartriectomie carotidienne est incertain en cas de stnose pseudoocclusive avec collapsus de la carotide interne (grade C). Il nexiste pas dindication chirurgicale chez les patients avec stnose de la carotide interne < 50 % (grade A). La chirurgie carotidienne doit tre ralise par un chirurgien expriment avec un taux de morbi-mortalit infrieur 6 %. Elle ne sadresse qu des patients sans comorbidit majeure et stables sur le plan neurologique. Le bnfice de lendartriectomie est dautant plus important que le geste est ralis prcocement (grade B). Langioplastie carotidienne avec stent ne peut tre propose quen consultation pluridisciplinaire aux patients haut risque de rcidive sous traitement mdical et en cas de comorbidit majeure contre-indiquant la chirurgie carotidienne ou de stnose haute non accessible la chirurgie (grade C). Dautres contextes, comme les stnoses post-radiques ou les restnoses aprs endartriectomie carotidienne, peuvent galement constituer des indications une angioplastie carotidienne avec stent (grade C).

4.3

Stnose athrosclreuse de lartre vertbrale extracrnienne

Le traitement antithrombotique repose sur les antiagrgants plaquettaires. Un traitement endovasculaire ou chirurgical, aprs concertation pluridiscisplinaire, peut tre considr chez les patients prsentant des rcidives dinfarctus crbral ou dAIT imputables une stnose svre de lartre vertbrale malgr un traitement mdical maximal.

4.4

Stnose athrosclreuse intracrnienne

Aprs un infarctus crbral ou un AIT imputable une stnose intracrnienne, le traitement antithrombotique recommand repose sur les antiagrgants plaquettaires. Les anticoagulants ne sont pas indiqus (grade B). Un traitement endovasculaire, aprs concertation pluridisciplinaire, peut tre considr chez les patients prsentant des rcidives dAIT ou dinfarctus crbral imputables une stnose intracrnienne svre malgr un traitement mdical maximal.

4.5

Athrosclrose de la crosse de laorte

Aprs un infarctus crbral ou un AIT associ une athrosclrose 4 mm dpaisseur de la crosse de laorte, le traitement recommand, dans lattente des rsultats des tudes spcifiques, repose sur les antiagrgants plaquettaires. En cas dathrosclrose svre avec lment mobile et/ou thrombus, un traitement anticoagulant de plusieurs semaines peut tre envisag.

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5 Causes particulires
5.1 Coagulopathie

Thrombophilie hrditaire Les infarctus crbraux ou AIT sont trs rarement imputables une thrombophilie hrditaire. Le choix du traitement (antiagrgant ou anticoagulant) et sa dure dpendront du contexte clinique et hmatologique. Syndrome des antiphospholipides En cas dinfarctus crbral ou dAIT sinscrivant dans le cadre dun syndrome des antiphospholipides (thromboses veineuses ou artrielles dans de multiples organes, fausses couches, livedo reticularis, anticorps antiphospholipides positifs deux reprises 12 semaines dintervalle), un traitement par anticoagulant oral avec une cible dINR entre 2 et 3 est recommand (grade B). En cas de dtection sur un dosage danticorps antiphospholipides associ un AIT ou un infarctus crbral, il nexiste pas de bnfice dun traitement anticoagulant par rapport un traitement par aspirine (grade B) ; il est donc recommand de traiter les patients par antiagrgants plaquettaires.

5.2

Drpanocytose

La survenue dun infarctus crbral ou dun AIT chez un patient drpanocytaire homozygote ou double htrozygote justifie une prise en charge en collaboration avec un centre de rfrence. Le traitement associe un programme transfusionnel la prise en charge des facteurs de risque vasculaire.

5.3

Dissections artrielles cervicales et intracrniennes

Un traitement antithrombotique est recommand devant une dissection artrielle cervicale complique dAIT ou dinfarctus crbral. Les donnes de la littrature sont insuffisantes pour dfinir un choix entre un traitement par antiagrgant et un traitement par anticoagulant. Il nest pas recommand de poursuivre un traitement anticoagulant au-del de 3 6 mois. Un traitement par antiagrgant au long cours peut tre envisag en cas danomalies persistantes de la paroi artrielle. Langioplastie avec stent ne peut tre envisage que dans le cadre dun protocole de recherche. Pour les dissections artrielles intracrniennes, il convient de prendre en compte le risque dhmorragie sous-arachnodienne lie cette localisation.

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Mthode et processus dadaptation des recommandations pour la pratique clinique

Les recommandations professionnelles sont dfinies comme des propositions dveloppes selon une mthode explicite pour aider le praticien et le patient rechercher les soins les plus appropris dans des circonstances cliniques donnes . La mthode dadaptation des Recommandations pour la pratique clinique (RPC) est lune des mthodes utilises par la Haute Autorit de Sant (HAS) pour laborer des Recommandations professionnelles (RP). Elle correspond la modification dune ou plusieurs RPC existantes pour le dveloppement et la mise en uvre dune RP adapte au contexte local. Ces modifications peuvent conduire : des changements mineurs tels que la simple traduction d'une RPC de sa langue dorigine vers celle de ses futurs utilisateurs ; la cration d'une nouvelle RP adapte aux besoins de ses futurs utilisateurs, labore partir dune ou plusieurs RPC existantes dont les propositions de recommandations ont t modifies pour rpondre au mieux aux exigences du nouveau contexte. Le processus dadaptation est fond sur des principes fondamentaux : le respect des principes de levidence-based medicine ; des mthodes fiables pour assurer la qualit et la validit de la RP produite ; une approche participative impliquant les diffrents professionnels concerns ; une prise en compte du contexte pour une application optimale dans la pratique courante ; la rdaction dun rapport explicite et transparent ; un format flexible adapt aux besoins et circonstances spcifiques.

Choix du thme de travail

Les thmes de recommandations professionnelles sont choisis par le Collge de la HAS. Ce choix tient compte des priorits de sant publique et des demandes exprimes par les ministres chargs de la Sant et de la Scurit sociale. Le Collge de la HAS peut galement retenir des thmes proposs par des socits savantes, l'Institut national du cancer, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'Union nationale des professionnels de sant, des organisations reprsentatives des professionnels ou des tablissements de sant, des associations agres d'usagers. Pour chaque thme retenu, la mthode de travail comprend les tapes suivantes.

Comit dorganisation
Un comit dorganisation est runi par la HAS. Il est compos de reprsentants des socits savantes, des associations professionnelles ou dusagers, et, si besoin, des agences sanitaires et des institutions concernes. Il dfinit prcisment le thme de travail, les questions traiter, les populations de patients et les cibles professionnelles concernes. Il signale les travaux pertinents existants, notamment les recommandations. Il propose des professionnels susceptibles de participer au comit de pilotage et aux groupes de travail et de lecture. Ultrieurement, il participe au groupe de lecture.

Comit de pilotage
Un comit de pilotage est constitu par la HAS. Il est compos : du prsident du groupe de travail ; du chef de projet de la HAS ; du charg de projet ; de certains membres du groupe de travail, experts scientifiques reconnus du thme abord et pouvant reprsenter des socits savantes des disciplines impliques ; dun documentaliste de la HAS. Le rle du comit de pilotage est de prendre en charge la phase dadaptation qui comprend 4 tapes et qui conduit llaboration de la premire version de largumentaire scientifique, soit : la recherche et slection des RPC publies sur le thme,
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lvaluation des RPC slectionnes, ladaptation des recommandations issues dune ou plusieurs RPC, la rdaction de la premire version de largumentaire scientifique. Ces 4 tapes sont dcrites dans le guide mthodologique Mthode et processus dadaptation des recommandations pour la pratique clinique existantes Fvrier 2007 , dit par la Haute Autorit de Sant.

Groupe de travail
Un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel est constitu par la HAS. Il est compos de professionnels de sant, ayant un mode dexercice public ou priv, dorigine gographique ou dcoles de pense diverses, et, si besoin, dautres professionnels concerns et de reprsentants dassociations de patients et dusagers. Un prsident est dsign par la HAS pour coordonner le travail du groupe, en collaboration avec le chef de projet de la HAS. Un charg de projet est galement dsign par la HAS pour : slectionner, analyser et synthtiser avec le comit de pilotage les RPC existantes ; slectionner, analyser et synthtiser la littrature mdicale disponible depuis la fin de la recherche bibliographique des RPC slectionnes. Le charg de projet rdige ensuite largumentaire scientifique suivant un protocole particulier, en dfinissant le niveau de preuve des tudes retenues. Ce travail est ralis sous le contrle du chef de projet de la HAS et du prsident.

Rdaction de la premire version des recommandations

Une premire version des recommandations est rdige par le groupe de travail partir de cet argumentaire et des avis exprims au cours des runions de travail (habituellement deux runions). Cette premire version des recommandations est soumise un groupe de lecture.

Groupe de lecture
Un groupe de lecture est constitu par la HAS selon les mmes critres que le groupe de travail. Il est consult par courrier, et donne un avis sur le fond et la forme de largumentaire et des recommandations, en particulier sur la lisibilit et lapplicabilit de ces dernires. Ce groupe de lecture externe est complt par des membres de la commission spcialise de la HAS en charge des recommandations professionnelles (commission valuation des stratgies de sant).

Version finale des recommandations

Les commentaires du groupe de lecture sont ensuite analyss et discuts par le groupe de travail, qui modifie si besoin largumentaire et rdige la version finale des recommandations et leur synthse, au cours dune runion de travail. La version finale de largumentaire et des recommandations et le processus de ralisation sont discuts par la commission valuation des stratgies de sant. sa demande, largumentaire et les recommandations peuvent tre revus par le groupe de travail. La commission rend son avis au Collge de la HAS.

Validation par le Collge de la HAS

Sur proposition de la commission valuation des stratgies de sant, le Collge de la HAS valide le rapport final et autorise sa diffusion.

Diffusion
La HAS met en ligne gratuitement sur son site (www.has-sante.fr) lintgralit de largumentaire, les recommandations et leur synthse. La synthse et les recommandations peuvent tre dites par la HAS.

Travail interne la HAS

Un chef de projet de la HAS assure la conformit et la coordination de lensemble du travail suivant les principes mthodologiques de la HAS. Une recherche documentaire approfondie est effectue par interrogation systmatique des banques de donnes bibliographiques mdicales et scientifiques sur une priode adapte chaque thme. En fonction du thme trait, elle est complte, si besoin, par linterrogation dautres bases de donnes spcifiques. Une tape commune toutes les tudes consiste rechercher systmatiquement les recommandations pour la pratique clinique, confrences de consensus, articles de dcision mdicale, revues systmatiques, mta-

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analyses et autres travaux dvaluation dj publis au plan national et international. Tous les sites Internet utiles (agences gouvernementales, socits savantes, etc.) sont explors. Les documents non accessibles par les circuits conventionnels de diffusion de linformation (littrature grise) sont recherchs par tous les moyens disponibles. Par ailleurs, les textes lgislatifs et rglementaires pouvant avoir un rapport avec le thme sont consults. Les recherches initiales sont ralises ds le dmarrage du travail et permettent de construire largumentaire. Elles sont mises jour rgulirement jusquau terme du projet. Lexamen des rfrences cites dans les articles analyss permet de slectionner des articles non identifis lors de linterrogation des diffrentes sources dinformation. Enfin, les membres des groupes de travail et de lecture peuvent transmettre des articles de leur propre fonds bibliographique. Les langues retenues sont le franais et langlais.

Gradation des recommandations

Chaque article slectionn est analys selon les principes de lecture critique de la littrature laide de grilles de lecture, ce qui permet daffecter chacun un niveau de preuve scientifique. Selon le niveau de preuve des tudes sur lesquelles elles sont fondes, les recommandations ont un grade variable, cot de A C selon lchelle propose par la HAS (cf. 1.4). En labsence dtudes, les recommandations sont fondes sur un accord professionnel au sein du groupe de travail runi par la HAS, aprs consultation du groupe de lecture. Dans ce texte, les recommandations non grades sont celles qui sont fondes sur un accord professionnel. Labsence de gradation ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles. Elle doit, en revanche, inciter engager des tudes complmentaires.

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Participants
Les socits savantes et associations professionnelles suivantes ont t sollicites pour llaboration de ces recommandations
Collge des enseignants de neurologie Collge national des gnralistes enseignants Collge national des neurologues des hpitaux gnraux Fdration franaise de neurologie Nouvelle Socit franaise dathrosclrose Socit de chirurgie vasculaire de langue franaise Socit de formation thrapeutique du gnraliste Socit franaise de cardiologie Socit franaise de griatrie et de grontologie Socit franaise de mdecine durgence Socit franaise de mdecine vasculaire Socit franaise de radiologie et dimagerie mdicale Socit nationale franaise de mdecine interne

Comit dorganisation
Pr Bousser Marie-Germaine, neurologue, Paris Dr Woimant France, neurologue, Paris

Comit de pilotage
Dr Woimant France, neurologue, Paris, prsidente du groupe de travail Dr Alamowitch Sonia, neurologue, Paris, charge de projet Dr Niclot Philippe, neurologue, Pontoise, charg de projet Dr Assuerus Valrie, neurologue, Aix-en-Provence Dr Lorier Christian, mdecin gnraliste, Saint-Paul-Trois-Chteaux Mme Blondet Emmanuelle, documentaliste, HAS, Saint-Denis Dr Laurence Michel, chef de projet HAS, Saint-Denis

Groupe de travail
Dr Woimant France, neurologue, Paris, prsidente du groupe de travail Dr Alamowitch Sonia, neurologue, Paris, charge de projet Dr Niclot Philippe, neurologue, Pontoise, charg de projet Mme Georg Gersende, chef de projet HAS, Saint-Denis Dr Laurence Michel, chef de projet HAS, Saint-Denis Dr Mlika-Cabanne Najoua, adjoint au chef de service, Saint-Denis Dr Albucher Jean-Franois, neurologue, Toulouse Dr Arquizan Caroline, neurologue, Montpellier Dr Assuerus Valrie, neurologue, Aix-en-Provence Dr Bodiguel Eric, neurologue, Bourges Dr Boncur-Martel Marie-Paule, neuroradiologue diagnostique, Limoges Dr Boulesteix Jean-Marc, neurologue, Cahors Dr Hommet Caroline, neurologue griatre, Tours Dr Lorier Christian, mdecin gnraliste, SaintPaul-Trois-Chteaux Pr Lvque Michel, mdecin gnraliste, Thann Dr Mekis Claude, neurologue, Toulouse Dr Moreau Patrick, chirurgien vasculaire, Bziers Dr Poggi Jean-Nol, mdecine vasculaire, La Valette-du-Var Dr Tazarourte Karim, mdecin urgentiste, Melun Dr Touz Emmanuel, neurologue, Paris

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mars 2008 14

Groupe de lecture
Dr Ameri Alain, neurologue, Meaux Dr Andreux Frdric, neurologue, Bourges Pr Bakchine Serge, neurologue, Reims Dr Boivin Jean-Marc, mdecin gnraliste, Laxou Pr Bouget Jacques, professeur de thrapeutique, Rennes Pr Bousser Marie-Germaine, neurologue, Paris Dr Brisot Dominique, mdecin vasculaire, Clapiers Pr Chabriat Hugues, neurologue, Paris Dr Coget Philippe, mdecin vasculaire, Dijon Dr De Broucker Thomas, neurologue, Saint-Denis Pr de Wazires Benoit, mdecin interne et griatre, Nmes Dr Derex Laurent, neurologue, Bron Dr Dobias Jrme, mdecin gnraliste, Paris Dr Domigo Valrie, neurologue, Paris Pr Dubas Frdric, neurologue, Angers Dr Elias Antoine, cardiologue, mdecin vasculaire, Toulon Dr Ellie Emmanuel, neurologue, Bayonne Dr Evrard Serge, neurologue, Argenteuil Dr Farnier Michel, endocrinologue, lipidologue, Dijon Pr Ferrires Jean, cardiologue et pidmiologiste, Toulouse Pr Freysz Marc, anesthsiste-ranimateur et mdecin urgentiste, Dijon Dr Friocourt Patrick, griatre, Blois Dr Gaillard Catherine, mdecin vasculaire, Peronne Pr Giroud Maurice, neurologue, Dijon Dr Greff Denis, chirurgien vasculaire, Mulhouse Dr Guegan-Massardier velyne, neurologue, Rouen Dr Ille Olivier, neurologue, Mantes-la-Jolie Pr Imbert Patrick, mdecin gnraliste, Vizille Dr Kopp Michel, mdecin gnraliste, IllkirchGraffenstaden Pr Koskas Fabien, chirurgien vasculaire, Paris Dr Labb Ludovic, neurologue, Dunkerque Pr Lang Thierry, pidmiologiste, Toulouse Pr Le Heuzey Jean-Yves, cardiologue, Paris Dr Lebrin Patrick, mdecin urgentiste, Bry-surMarne Dr LHermitte Yann, mdecin urgentiste, Melun Dr Lucas Christian, neurologue, Lille Dr Macian Francisco, neurologue, Limoges Dr Marcadet Dany-Michel, cardiologue, Paris Pr Moulin Philippe, endocrinologue/nutritionniste, Bron Dr Mounier-Vehier Franois, neurologue, Lens Pr Neau Jean-Philippe, neurologue, Poitiers Dr Nguyen-Thanh Philippe, mdecin gnraliste, Vernon Pr Nighoghossian Norbert, neurologue, Bron Dr Pomet dith, neurologue, Le Puy-en-Velay Dr Renou Pierre, mdecin gnraliste, Chambrayles-Tours Dr Rigal Mathieu, neurologue, Auch Dr Rodier Gilles, neurologue, Mulhouse Dr Santana Pascale, mdecin gnraliste, Paris Dr Sarrot-Reynauld Franoise, mdecin interniste, Grenoble Pr Srratrice Georges, professeur de neurologie, Marseille Dr Tabone Xavier, cardiologue, Bourges Pr Timsit Serge, neurologue, Brest Pr Vialettes Bernard, endocrinologue nutritionniste, Marseille Dr Walker Philippe, diabtologue, Bourges Pr Zuber Mathieu, neurologue, Paris

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mars 2008 15

Fiche descriptive
TITRE
Prvention vasculaire aprs un infarctus crbral ou un accident ischmique transitoire

Mthode de travail Date ddition par la HAs Objectif(s) Professionnel(s) concern(s) Demandeur Promoteur Financement

Adaptation de RPC existantes Uniquement disponible sous format lectronique Dfinir la prvention vasculaire aprs un infarctus crbral ou un accident ischmique transitoire. Homogniser les pratiques en matire de prise en charge de la prvention vasculaire aprs un infarctus crbral ou un accident ischmique transitoire. Neurologues, mdecins gnralistes, cardiologues, griatres, mdecins et chirurgiens vasculaires, mdecins de rducation, ainsi que tout professionnel de sant concern par le thme. Socit franaise neuro-vasculaire et Socit franaise de neurologie Haute Autorit de Sant (HAS), service des bonnes pratiques professionnelles Fonds publics (HAS) Coordination : Dr Michel Laurence, chef de projet, service des bonnes pratiques professionnelles de la HAS (Dr Najoua Mlika-Cabanne, ajoint au chef de service) Secrtariat : Mme Sladana Praizovic. Recherche documentaire : Mme Emmanuelle Blondet, avec laide de Mme Maud Lefvre, service de documentation de la HAS (chef de service : Mme Frdrique Pags). Socits savantes, comit dorganisation, groupe de travail (prsidente : Dr France Woimant, neurologue, Paris), groupe de lecture : cf. liste de participants. Les participants au comit dorganisation et au groupe de travail ont communiqu leur dclaration dintrts la HAS. Recherche des recommandations professionnelles existantes : de janvier 2000 dcembre 2006. Recherches pour les questions traites de novo : de janvier 1999 dcembre 2006. Recherches pour la mise jour des questions traites dans les RPC existantes : de janvier 2005 jusqu dcembre 2006. Veille documentaire jusquen novembre 2007. Dr Alamowitch Sonia, neurologue, Paris. Dr Niclot Philippe, neurologue, Pontoise. Dr Laurence Michel, HAS. Avis de la commission valuation des stratgies de sant Validation par le Collge de la HAS en mars 2008 Synthse et argumentaire scientifique tlchargeables gratuitement sur www.hassante.fr

Pilotage du projet

Participants

Recherche documentaire

Auteurs de largumentaire Validation Autres formats

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