GUIDE - AFFECTION DE LONGUE DURE

MALADIE CORONARIENNE

MARS 2007

Ce guide mdecin est tlchargeable sur www.has-sante.fr Haute Autorit de Sant Service communication 2 avenue du Stade de France - F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tl. :+33 (0)1 55 93 70 00 - Fax :+33 (0)1 55 93 74 00

Ce document a t valid par le Collge de la Haute Autorit de Sant en mars 2007. Haute Autorit de sant 2007

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Sommaire
Abrviations ..................................................................................................4 Introduction ...................................................................................................5 Maladie coronarienne ...................................................................................7 1 2 valuation initiale................................................................................7 Prise en charge thrapeutique ...........................................................12

3 Suivi dun patient atteint dinsuffisance coronarienne chronique.......................................................................................................15 Contrle des FDR CV ....................................................................................17 1 2 3 valuation initiale................................................................................17 Prise en charge thrapeutique du risque cardiovasculaire .............18 Suivi .....................................................................................................22

Annexe 1. Ont particip a llaboration de ce guide...................................24 Annexe 2. Classification de la Socit Canadienne de Cardiologie ....................................................................................................25 Annexe 3. Test de Fagerstrm .....................................................................26 Annexe 4. Rfrences ...................................................................................27

Actualisation des guides et listes ALD

Les guides mdecin labors par la Haute Autorit de Sant sont rviss tous les 3 ans. Dans lintervalle, la liste des actes et prestations (LAP) est actualise au minimum une fois par an et disponible sur le site Internet de la HAS (www.has-sante.fr).

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Abrviations
AFSSAPS AMM ANAES ARA II AOMI AVC CDC CK CV CPKMB ECG EEG FE FDR CV HAS ICP IEC ICS ICFSP IMC IVG PAC PAD PAS RPC SCA TNT USI VG Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant Autorisation de Mise sur le March Agence Nationale dAccrditation et dEvaluation en Sant Antagonistes des Rcepteurs lAngiotensine II Artriopathie Oblitrante des Membres Infrieurs Accident Vasculaire Crbral Confrence de Consensus Cratinine Kinase Cardio-Vasculaire Cratine Phosphokinase Iso Enzyme MB (Muscle Brain) Electrocardiogramme Electroencphalogramme Fraction dEjection Facteurs De Risque Cardio-Vasculaire Haute Autorit de Sant Interventions Coronaires Percutanes Inhibiteur de lEnzyme de Conversion Insuffisance Cardiaque Systolique Insuffisance Cardiaque Fonction Systolique Prserve Index de Masse Corporelle Insuffisance Ventriculaire Gauche Pontage Aorto-Coronarien Pression Artrielle Diastolique Pression Artrielle Systolique Recommandations pour la Pratique Clinique Syndrome Coronarien Aigu Trinitrine Unit de Soins Intensifs Ventricule Gauche

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Introduction
Lobjectif de ce guide est dexpliciter pour les professionnels de sant la prise en charge optimale et le parcours de soins des patients atteints de la maladie coronarienne. Le nombre de dcs annuels par maladie coronarienne en France est estim 46 000. La prvalence de la maladie coronarienne en France est de 3,9 %. Le guide comporte 2 parties : la premire partie aborde la prise en charge de la maladie coronarienne, et la deuxime partie le contrle des facteurs de risque cardiovasculaire commun lensemble des maladies cardiovasculaires. Les principales sources utilises ont t : - Pour laborer la section maladie coronarienne, les recommandations de lANAES de 2002, de la Socit Franaise de Cardiologie et de lAssociation de Langue Franaise pour ltude du Diabte et des Maladies mtaboliques de 2004, et 3 recommandations trangres Task Force 2002, ACP 2004 et Task Force 2006. - Pour laborer la section contrle des facteurs de risque cardiovasculaires , les recommandations : Recommandations de diagnostic et prise en charge de lhypertension (HTA) essentielle de ladulte (HAS 2005) et Suivi du patient diabtique de type 2 lexclusion des complications (Anaes 1999). Traitement mdicamenteux du diabte de type 2 (actualisation, en cours de finalisation), Prise en charge thrapeutique du patient dyslipidmique (Afssaps 2005). Lobjectif de ce guide est dtre un outil pragmatique auquel le mdecin puisse se rfrer pour la prise en charge de la pathologie considre. Le contenu du guide a t discut et valid par un groupe de travail pluridisciplinaire. Il prsente la dclinaison pratique des recommandations pour la pratique clinique (RPC) et/ou des confrences de consensus (CDC) disponibles, secondairement complte par des avis dexperts lorsque les donnes sont manquantes. Lavis des experts est en effet indispensable pour certains champs, tels que le suivi des patients o le rythme de surveillance du patient par exemple dpend plus dun consensus de

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professionnels que de donnes comparatives obtenues dans le cadre dtudes cliniques. Un guide ne peut cependant pas envisager tous les cas spcifiques : toutes les comorbidits, les protocoles de soins hospitaliers, etc. Il ne revendique pas lexhaustivit des conduites de prise en charge possibles ni ne se substitue la responsabilit individuelle du mdecin vis--vis de son patient.

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1 valuation initiale
valuation initiale dun patient suspect dangor
Le diagnostic de la maladie coronarienne repose gnralement dabord sur linterrogatoire. Il ncessite cependant une confirmation objective par le biais dexamens complmentaires.

Objectifs
Lvaluation initiale a 3 objectifs : Diagnostiquer lorigine coronarienne dune douleur thoracique (Douleur thoracique paroxystique caractristique - risque a priori dtre coronarien) Dfinir la nature de linsuffisance coronarienne : insuffisance coronarienne chronique, dont la principale manifestation est langor stable ; insuffisance coronarienne aigu : o angor instable (dfini par une instabilit clinique, qu'elle corresponde un angor de novo (crises frquentes, depuis moins d1 mois), l'aggravation d'un angor jusque-l stable (crises plus frquentes, ou moins sensibles la TNT (trinitrine) sublinguale, ou survenant au repos), un angor de repos de plus de 20 minutes avec modifications lectriques vocatrices per- ou postcritiques) o ou infarctus du myocarde qui peut se compliquer de troubles du rythme cardiaque et/ou dinsuffisance cardiaque (cf. guide Insuffisance cardiaque). Cette insuffisance coronarienne aigu peut rvler une maladie coronarienne, ou compliquer une insuffisance coronarienne stable (cf I.3). valuer la svrit de linsuffisance coronarienne

Professionnels impliqus
Lvaluation initiale est ralise par le mdecin traitant et/ou le cardiologue.

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Examen Clinique :
Interrogatoire Il recherche une douleur thoracique rtro-sternale, constrictive ou crasante, brlante ou pesante (blockpne). La douleur peut avoir une localisation atypique (mchoire, bras, poignet, pigastre) Cette douleur thoracique est mettre en rapport avec : les circonstances de survenue (notamment leffort) ; et lexistence de facteurs de risque coronarien (hrdit, ge, sexe, tabac, HTA, hypercholestrolmie, diabte). Examen physique

Il est souvent normal. Il doit rechercher : lexistence dautres localisations de lathrosclrose (membres infrieurs, carotides, aorte abdominale). lexistence de signes dIVG de mauvais pronostic.

ECG de repos
Il est souvent normal en dehors des accidents coronariennes aigus. Il peut rvler lexistence de signes dischmie myocardique ou dune squelle dinfarctus du myocarde.

Examens biologiques
Hmogramme

valuation dun patient suspect dinsuffisance coronarienne chronique

La principale manifestation clinique de linsuffisance coronarienne chronique est langor stable (angor prsent depuis au moins 1 mois sans aggravation majeure rcente, provoquant une gne thoracique leffort).

Objectifs
Lvaluation dun patient suspect dinsuffisance coronarienne chronique a 3 objectifs : Confirmer le diagnostic de la maladie coronarienne. valuer le pronostic, c'est--dire le risque dvnement clinique grave (mort dont la mort subite, infarctus, insuffisance cardiaque (cf section ICS symptomatique page 41).

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valuer la gne fonctionnelle de langor.

Professionnels impliqus
Lvaluation dun patient suspect dinsuffisance coronarienne chronique est ralise par le mdecin traitant et/ou le cardiologue.

valuation Clinique :
Elle va permettre de caractriser la gne fonctionnelle et de rechercher des facteurs de mauvais pronostic. valuation de la gne fonctionnelle de langor :

La svrit de l'angor est value selon la classification de la Socit Canadienne de Cardiologie (Annexe). Recherche des facteurs de mauvais pronostic suivants : Lge de plus de 70 ans. Le sexe masculin. Un angor invalidant. Un angor ancien. Lexistence de facteurs de risque (hypertension artrielle, diabte (Dosage de la glycmie jeun), dyslipidmie (Bilan lipidique jeun (CT, HDL-CT, LDL-CT, TG)), tabagisme, hrdit). Des antcdents d'infarctus du myocarde. Des signes cliniques d'insuffisance cardiaque. Des signes d'extension de la maladie athrosclreuse.

valuation noninvasifs

para-clinique

par

les

tests

Le diagnostic est gnralement confirm par lun des examens suivants : preuve deffort

propose chez : Les patients atteints d'angor stable, capables d'effectuer un test d'effort. Les patients diabtiques cumulant plus de 2 facteurs de risque CV (dpistage dune ischmie myocardique silencieuse). Scintigraphie de perfusion

propose aux patients suivants :

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Patients incapables d'effectuer un ECG d'effort, ou chez lesquels le niveau d'effort atteint est insuffisant la conclusion. Patients dont l'ECG d'effort est ininterprtable (bloc de branche gauche, pace maker, hypertrophie ventriculaire gauche, prexcitation, traitement digitalique, arythmie complte/fibrillation auriculaire). Patients qui au dcours de l'ECG d'effort gardent une probabilit de maladie coronarienne intermdiaire. Diabtiques cumulant plus de 2 facteurs de risque CV (dpistage dune ischmie myocardique silencieuse). vise pronostique, et en complment de lpreuve deffort chez certains patients. chocardiographie de stress

propose aux patients : Incapables d'effectuer un ECG d'effort, Chez lesquels l'ECG d'effort est ininterprtable. Lorsque l'ECG d'effort traduit un risque intermdiaire. Diabtiques cumulant plus de 2 facteurs de risque CV (dpistage dune ischmie myocardique silencieuse). vise pronostique, et en complment de lpreuve deffort chez certains patients. Lchocardiogramme

Il nest pas un examen diagnostique de langor Il permet une valuation de la fonction ventriculaire gauche et de la cintique segmentaire si celles-ci nont pas t values par ailleurs. Holter ECG

Recherche de signes lectriques dischmie ou de troubles du rythme cardiaque.

Examen invasif : la coronarographie

Elle est recommande dans loptique dune revascularisation chez les patients jugs haut risque aprs une valuation non invasive. Elle est propose : en premire intention aux patients haut risque clinique, ds quun pisode de dstabilisation est suspect et ce dautant quil existe des modifications lectriques ; aux patients considrs haut risque aprs un ECG deffort ; aux patients risque intermdiaire aprs un ECG deffort, haut risque ou risque intermdiaire aprs une

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chocardiographie de stress ou une scintigraphie myocardique deffort, ou aprs un stress pharmacologique ; aux patients ayant un angor deffort invalidant.

valuation dun patient atteint dinsuffisance coronarienne aigu Objectifs

Lvaluation dun patient atteint dinsuffisance coronarienne aigu a pour objectifs de Faire le diagnostic de la forme dinsuffisance coronarienne aigu : angor instable, infarctus myocardique sans susdcalage de ST, ou infarctus du myocarde avec sus-dcalage de ST. Permettre la mise en uvre rapide des mesures thrapeutiques d'urgence. valuer le pronostic, c'est--dire le risque dvnement clinique grave (mort dont la mort subite, infarctus, insuffisance cardiaque).

Diagnostic de la forme dinsuffisance coronarienne aigu

Symptme d'appel Il peut s'agir ou bien d'une douleur prolonge (> 15 minutes) mais ayant rgress, ou bien de douleurs rptes ou bien d'une douleur continue persistante. En pratique toutes les douleurs susceptibles de correspondre une insuffisance coronarienne aigu justifient une hospitalisation d'urgence en milieu spcialis. En cas de douleur continue persistante, l'hospitalisation doit tre immdiate pour permettre la mise en route du traitement de reperfusion, et le moyen le plus direct est lappel au Centre 15. Examen Clinique

Lexamen clinique a pour objectif : lexclusion des causes non cardiaques de douleurs thoraciques ; et des troubles cardiaques non ischmiques.

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la recherche de signes dinstabilit hmodynamique et de dysfonctionnement ventriculaire gauche potentiel. ECG

C'est un examen essentiel qui permet de faire la part entre les SCA avec sus-dcalage du segment ST (urgence immdiate) et ceux sans sus-dcalage. Examens biologiques : dosage de troponine T ou I, myoglobine, CPK-MB

Ces examens ne doivent tre raliss qu'en milieu hospitalier, pour confirmer le diagnostic. Si on suspecte un syndrome coronarien aigu, il faut organiser une hospitalisation en urgence sans attendre d'avoir de rsultats d'examens biologiques, ce qui ne ferait que retarder la prise en charge.

2 Prise en charge thrapeutique

Prise en charge thrapeutique dun patient atteint dinsuffisance coronarienne chronique Objectifs
La prise en charge thrapeutique dun patient atteint dinsuffisance coronarienne chronique vise :

Lallongement de la survie (rduction des vnements cardiovasculaires graves et de la mortalit). Lamlioration de la qualit de vie, c'est--dire la rduction du handicap fonctionnel et laugmentation du seuil de survenue de l'angor. Le ralentissement de la progression, voire la rgression de l'athrosclrose.

Professionnels impliqus
La prise en charge thrapeutique dun patient atteint dinsuffisance coronarienne chronique est ralise par le mdecin traitant et le cardiologue. Dautres professionnels peuvent tre impliqus, sous conditions, suivant le contexte mdical : mdecin de radaptation cardio-vasculaire

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si ltat clinique du patient permet la radaptation ditticien obsit Le remboursement des prestations du ditticien nest pas prvu par la lgislation. ducation thrapeutique et modification du mode de vie

Lducation thrapeutique doit veiller la bonne comprhension du patient ayant une maladie coronarienne : connaissance de soi et de sa maladie, et adaptation du mode de vie. Elle comporte une information sur les thrapeutiques disponibles, les effets indsirables possibles du traitement reu par le patient, la planification des examens de routine ou de dpistage de complications ventuelles et leurs rsultats. Le patient doit donc tre inform que toute douleur prolonge ne cdant pas la Trinitrine doit entraner l'appel d'une structure d'urgence (n national : 15). Toute modification ou aggravation de la symptomatologie doit motiver une consultation. La participation active du patient la prise en charge de ses facteurs de risque est indispensable et celui-ci doit recevoir une ducation personnalise au rgime, lobservance de son traitement la surveillance de son poids et la pratique rgulire d'entranement l'endurance. Traitements pharmacologiques

Pour des raisons de simplicit, les guides mdecins citent gnralement les classes thrapeutiques sans dtailler l'ensemble des mdicaments indiqus dans la pathologie concerne. Cependant, chaque mdicament n'est concern que dans le cadre prcis de son autorisation de mise sur le march (AMM). Si pour des raisons explicites tel n'est pas le cas, et plus gnralement pour toute prescription d'un produit hors AMM, qui s'effectue sous la seule responsabilit du prescripteur, celui-ci doit en informer spcifiquement le patient. Traitements rduisant les vnements cardiovasculaires graves et la mortalit: Btabloquant dans le post-infarctus; Aspirine ou, en cas de contre-indication, Clopidogrel (horsAMM), ou association aspirine clopidogrel :

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Dans les suites dun SCA avec ou sans sus-dcalage du segment ST ; o En cas de traitement par endoprothse coronarienne (hors-AMM). Inhibiteurs de lenzyme de conversion ayant lAMM dans le post-infarctus ; Statine. o Traitements rduisant les symptmes uniquement : Trinitrine daction immdiate la demande en cas de crise angineuse ou avant un effort important ; Inhibiteur calcique libration prolonge ou drivs nitrs libration prolonge, notamment en cas de contre-indication formelle aux Bta-bloqueurs ; Inhibiteur calcique libration prolonge ou drivs nitrs libration prolonge en association aux Bta-bloqueurs en cas dinefficacit de ces derniers ; Agoniste potassique en cas dintolrance aux btabloquants ; Autres anti-angineux valids par une AMM. Traitements non pharmacologiques

Radaptation cardio-vasculaire Elle peut tre propose afin de corriger les facteurs de risque associs et/ou si les capacits fonctionnelles sont insuffisantes pour assurer des conditions de vie sociale ou professionnelle satisfaisantes au patient. Traitements relevant dun avis cardiologique spcialis Angioplastie transluminale ; Pontage aorto-coronarien.

Prise en charge thrapeutique dun patient atteint dinsuffisance coronarienne aigu

Si un mdecin est prsent lors dune douleur thoracique durant plus de 15 minutes et rsistante aux drivs nitrs, il doit avant tout appeler le Centre 15. En labsence de contre-indication et si le patient nest pas dj trait par aspirine, il est recommand dadministrer 150 325 mg daspirine per os ou IV en cas de vomissements. En pratique, il est possible dadministrer 500 mg daspirine si seul ce dosage est disponible au domicile du patient.

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En pratique, toutes les douleurs susceptibles de correspondre une insuffisance coronarienne aigu justifient une hospitalisation d'urgence en milieu spcialis. En cas de douleur continue persistante, l'hospitalisation doit tre immdiate pour permettre la mise en route du traitement de reperfusion, et le moyen le plus direct est lappel au Centre 15.

3 Suivi dun patient atteint dinsuffisance coronarienne chronique

Objectifs
Le suivi a pour objectif une : valuation de lefficacit du traitement anti-angineux. (Rduction de la frquence et de la svrit des douleurs angineuses absence de diminution de lactivit physique). valuation de la tolrance au traitement anti-angineux (recherche deffets indsirables). valuation de lobservance (traitement pharmacologique. Recherche de lapparition ou laggravation de nouveaux facteurs de risque. valuation de lamlioration des connaissances du patient concernant sa maladie. Recherche du dveloppement dune ventuelle comorbidit.

Professionnels impliqus
Le suivi comprend : Une consultation tous les 3 mois chez le mdecin gnraliste lorsque les facteurs de risque sont bien contrls. Une consultation annuelle chez le cardiologue. Le recours une quipe spcialise hospitalire est ncessaire en cas dangor devenant instable.

Examens complmentaires
Actes techniques Un ECG de repos sera ralis annuellement chez tous les patients. Chez les patients qui en sont capables : un ECG d'effort sera ralis tous les ans, dans les mmes conditions, avec ou sans

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traitement et selon le mme protocole, afin de pouvoir en comparer les rsultats. Pour les patients incapables d'effectuer un ECG d'effort ou ayant un ECG d'effort ininterprtable lectriquement, une chocardiographie de stress sera ralise, ou une scintigraphie de perfusion, renouveler aprs un dlai de 3 ans en l'absence d'aggravation de la symptomatologie ou de modification de l'lectrocardiogramme de repos. Suivi biologique

Une surveillance biologique des traitements pharmacologiques de la maladie coronarienne, sera ralise en respect de lAMM (surveillance du traitement par IEC : kalimie et cratininmie, surveillance du traitement par statine : dosage des transaminases ralis pour la surveillance en dbut de traitement et des CPK lors de lapparition de symptmes musculaires inexpliqus).

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Contrle des FDR CV

La prvention secondaire des maladies cardiovasculaires concerne lensemble des patients ayant ou ayant eu une insuffisance coronarienne, une insuffisance cardiaque, un accident vasculaire crbral ou une artriopathie priphrique. Ces patients sont considrs haut risque de rcidive dvnement cardiovasculaire. Lobjectif de la prvention secondaire est dviter la survenue de complications, de rcidive et de dcs prcoces. Elle repose sur des interventions defficacit dmontre et associe des modifications du mode de vie (exemple : sevrage tabagique, activit physique rgulire), des mesures dittiques et des traitements mdicamenteux.

1 valuation initiale
Objectifs
Dpistage ou rvaluation de tous les facteurs de risque cardiovasculaires.

Professionnels impliqus
Les professionnels habituellement impliqus dans le dpistage des facteurs de risque cardiovasculaires en prvention secondaire sont les mdecins traitants.

Identification de facteurs de risque cardiovasculaire

Facteurs de risque rechercher en prvention secondaire tabagisme actuel ; HTA permanente, soit une PAS 140 mm Hg ou PAD 90, confirmes par trois mesures au cours de deux consultations (ou une PAS 135 ou PAD 85 par automesure) ; Hypercholestrolmie : Il importe chez les patients en prvention secondaire datteindre un taux de LDL-cholestrol infrieur 1 g/l ; Diabte, dfini par une glycmie jeun suprieure ou gale 1,26 g/l lors de deux mesures.

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Facteurs de risque prvention secondaire

prdisposant

rechercher

en

obsit abdominale (primtre abdominal > 102 cm chez lhomme et 88 cm chez la femme) ou obsit (IMC > 30 kg/m) ou surpoids (IMC compris entre 25 et 29,9 kg/m) ; sdentarit (absence dactivit physique rgulire soit environ 30 minutes, 3 fois par semaine) ; consommation excessive dalcool (plus de 3 verres de vin/jour chez lhomme et 2 verres/jour chez la femme) ; aspects psychologiques et sociaux (prcarit).

Recherche datteinte(s) dorganes cibles

La recherche de maladie cardiovasculaire (maladie coronarienne, maladies vasculaires, symptomatiques ou non) doit tre effectue au travers de linterrogatoire, de lexamen clinique et dactes et examens spcifiques. Le bilan peut ncessiter plusieurs consultations, et dans certains cas le recours des avis spcialiss.

2 Prise en charge thrapeutique du risque cardiovasculaire

Ce chapitre dfinit la prise en charge du risque cardiovasculaire dans les situations de prvention secondaire.

Objectif
Prvenir de nouveaux vnements cardiovasculaires et rduire le risque de mortalit cardiovasculaire.

Professionnels impliqus
La prise en charge thrapeutique du risque cardiovasculaire relve du mdecin traitant, avec recours aux avis spcialiss (cardiologue, endocrinologue notamment). Une prise en charge avec un programme ducatif (hopital, association de patients, rseau de soins, maisons du diabte), impliquant des quipes multidiciplinaires (ditticiens

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ducation thrapeutique

Lducation thrapeutique comporte lapprentissage et lvaluation des connaissances du risque cardiovasculaire : connaissance de soi et de sa maladie, auto-adaptation de son cadre et de son mode de vie sa maladie, auto-adaptation une modification des conditions de vie, lvolution des thrapeutiques, rsultats des dpistages des maladies CV, planification des prochains dpistages. Modification du mode de vie

La lutte active contre la sdentarit, le surpoids ou lobsit (objectif : IMC infrieur 25 kg/m), la planification alimentaire, le sevrage tabagique reprsentent des interventions irremplaables toutes les tapes de la prise en charge du risque cardiovasculaire. Il est recommand de proposer au patient une ducation en groupe (de prfrence) ou individuelle par des mdecins et des paramdicaux (ditticien, infirmier, ducateur mdico-sportif). Sevrage tabagique La premire tape apporte des informations sur les risques lis au tabagisme. La deuxime tape value la dpendance envers la nicotine (test de Fagerstrm prsent en Annexe). La troisime tape consiste larrt du tabac suivant les modalits qui dpendent du score de dpendance et de la prsence ou non dun tat anxio-dpressif. Chez certains patients, une aide au sevrage tabagique sera propose : En premire intention, chez les patients dpendants : substituts nicotiniques (patch, gomme, pastille, inhaleur). en deuxime intention : aide mdicamenteuse au sevrage tabagique (bupropion LP, varnicline) ; Une prise en charge spcialise est recommande chez les personnes fortement dpendantes ou souffrant de coaddictions multiples ou prsentant un terrain anxiodpressif. Mesures dittiques Lobjectif de la prise en charge dittique est la correction des principales erreurs alimentaires qualitatives : Chez le diabtique, la prise en charge dittique repose sur la rduction des lipides surtout saturs, dont les effets bnfiques sur les glycmies peuvent tre jugs en quelques jours. Une rduction des sucres raffins est ncessaire.

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Les mesures dittiques concernent les patients en prvention secondaire avec un objectif thrapeutique de LDLcholestrol < 1g/l. Les modifications du rgime alimentaire comprennent 4 catgories de mesures graduelles : 1. une limitation de lapport en acides gras saturs (graisses dorigine animale : beurre, fromages, viandes grasses, charcuterie), au profit des acides mono-insaturs (huiles d'olive et de colza surtout) ou poly-insaturs (huiles de tournesol, mas, colza et margarines prpares avec ces huiles). 2. une augmentation de la consommation en acides gras poly-insaturs omga 3 (poissons) 3. une augmentation de la consommation de fibres et de micronutriments naturels (fruits, lgumes, produits craliers) 4. une limitation du cholestrol alimentaire, voire lutilisation daliments enrichis en strols vgtaux. Il convient de diminuer l'apport alimentaire de cholestrol autour de 300 mg/j. Le cholestrol se trouve surtout dans le jaune doeuf, le beurre, les abats (de 150 2000 mg de cholestrol pour 100 g). Quant aux viandes, la charcuterie, aux laitages non crms, ils contiennent environ de 70 110 mg de cholestrol pour 100 g de produit. Le traitement dittique est aussi propos tous les patients qui nont pas une concentration optimale correspondant lobjectif thrapeutique dtermin en fonction des facteurs de risque prsents (cf recommandations). La consommation dalcool ne doit pas dpasser plus de 3 verres de vin/j chez lhomme et 2 verres/j chez la femme. En cas de cardiomyopathie non obstructive dorigine alcoolique, elle doit tre rduite 0. Une diminution de la consommation en sel (apport journalier infrieur 6g/j) est recommande chez le patient hypertendu et dans le cas dinsuffisance cardiaque (rgime dsod adapt la gravit de linsuffisance cardiaque). Activit physique Lactivit physique consiste en des modifications ralistes du mode de vie quotidien et autant que possible repose sur la pratique dun exercice physique dau moins 30 minutes par jour. Cette pratique doit tre adapte lge et ltat gnral du patient, chez langineux, un ECG deffort est pralablement ncessaire. Pour les patients les plus svres, entranement effectu, au moins au dbut, en centre de radaptation cardiaque.

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Traitements pharmacologiques
Pour des raisons de simplicit, les guides mdecins citent gnralement les classes thrapeutiques sans dtailler l'ensemble des mdicaments indiqus dans la pathologie concerne. Il est entendu que chaque mdicament n'est concern que dans le cadre prcis de son autorisation de mise sur le march (AMM). Si pour des raisons explicites tel n'est pas le cas, et plus gnralement pour toute prescription d'un produit hors AMM, le prescripteur doit en informer spcifiquement le patient. Traitements pharmacologiques du contrle de la pression artrielle

Objectifs tensionnels Maintenir la pression artrielle infrieure 140/90 mm Hg (130/80 chez le diabtique), adapter suivant les patients, lexistence dinsuffisance rnale associe, le risque dhypotension orthostatique chez la personne ge et suivant les traitements associs). Traitement Le traitement mdicamenteux antihypertenseur se justifie demble en association avec des mesures hygino-dittiques sans attendre les ventuels bnfices de ces mesures, quelle que soit la svrit de lhypertension, en cas dinsuffisance rnale ou de maladie cardio ou crbrovasculaire avre, pour atteindre lobjectif tensionnel (prvention secondaire). Le choix dune classe thrapeutique doit tre adapt chaque patient, la stratgie gnrale tant la suivante : Dbuter par une monothrapie, chez un patient vierge de traitement antrieur. Instaurer une association dantihypertenseurs en cas de rponse tensionnelle insuffisante aprs une monothrapie optimale de 4 semaines. tape supplmentaire : trithrapie devant ncessairement comporter un diurtique thiazidique (sauf chez linsuffisant rnal svre qui relve dun diurtique de lanse). Dans le cas de mdicaments cardiologiques ayant des proprits antihypertensives dj prescrits pour la maladie cardiovasculaire, il sagit dadapter le traitement. Cest le cas par exemple pour le patient coronarien dj trait par IEC, chez qui la dcouverte dune

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HTA impose dadapter la posologie de IEC ou de lassocier avec un diurtique thiazidique. Traitements pharmacologiques du contrle lipidique

Objectifs Chez les patients en prvention secondaire ou risque quivalent : lobjectif est dobtenir un LDL- cholestrol < 1 g/l. Traitement Il peut ncessiter lintroduction dun traitement par statine ou son adaptation posologique. Lutilisation de fortes doses voire dassociation dhypolipmiants est envisager au cas par cas et ne doit pas se faire au dtriment dune bonne tolrance et observance du traitement. Traitements pharmacologiques du contrle glycmique

Se rfrer aux guides Diabte. Prvention du risque thrombotique par antiagrgants plaquettaires

En prvention secondaire (maladie cardiovasculaire, cerebrovasculaire ou rnale associe), un traitement par aspirine dose faible (75 160 mg/j) est recommand aprs avoir vrifi labsence de contre indications.

3 Suivi
Objectifs
Vrifier : La rduction des facteurs de risques modifiables. Lautonomie de prise en charge ; Ladaptation des traitements. La tolrance au traitement. Lobservance (traitement pharmacologique et hyginodittiques) ; Lapparition de nouveaux facteurs de risque. Lapparition de maladies cardiovasculaires.

mesures

Professionnels impliqus
Le suivi du risque cardiovasculaire relve du mdecin traitant. Le recours des avis spcialiss peut tre ncessaire :

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Cardiologue. Mdecin vasculaire. Nphrologue. Psychiatre, psychologue (prise en charge des troubles du comportement alimentaire, conduites addictives). Ditticien (ducation thrapeutique, surpoids ou obsit, troubles alimentaires). Addictologue (forte dpendance, coaddictions multiples).

Examens complmentaires
Actes techniques ECG de repos : prise en charge de lhypertension artrielle Examens biologiques Glycmie veineuse jeun annuelle (dpistage du diabte). Microalbuminurie chez le diabtique (facteur de risque cardiovasculaire chez le diabtique). Exploration dune anomalie lipidique (CT, HDL-C, TG, calcul de la concentration plasmatique de LDL-C) une fois par an ; Cratininmie et calcul de la clairance de la cratinine (formule de Cockroft et Gault), une fois par an ; Suivi biologique des traitements pharmacologiques, en respect de lAMM (kalimie, cratininmie, dosage des transaminases en dbut de traitement par statine et dosage des CPK en cas dapparition de symptmes musculaires inexpliqus).

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Annexe 1. Ont particip llaboration de ce guide

Dr Emmanuel Corbillon Chef de projet Service ALD accords conventionnels Pr Nicolas Danchin : Service de Cardiologie Hopital Europen Georges Pompidou - Paris Pr Jacques Puel : service de cardiologie B CHRU Toulouse Pr Jacques Machecourt : service de cardiologie et urgences cardiologiques CHU Grenoble Pr.Alain Prat : service de chirurgie cardiaque - Hopital Cardiologique - CHRU de Lille Pr Charles De Riberolles : service de chirurgie cardiovasculaire CHU Clermont-Ferrand Pr Eugne Baudet : service de chirurgie cardiaque pdiatrique CHU Bordeaux Dr Isabelle Dupie : mdecin gnraliste Paris Dr Jean-Michel Bunel : mdecin gnraliste Rouen Dr Yves Le Noc : mdecin gnraliste Nantes Dr Marc Stricker : mdecin gnraliste Bar sur Aube Mr Jean-Claude Boulmer : Prsident de la Fderation Nationale des Associations de Malades Cardio-vasculaires et Oprs du Coeur. Mr Pierre Virtel : Prsident de lAssociation Franaise des Malades et Oprs Cardio-vasculaires Dr Benoit Crochet : mdecin conseil MSA Dr Arnaud de la Seiglire : mdecin conseil MSA Reprsentants de la CNAMTS et du RSI.

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Annexe 2. Classification de la Socit Canadienne de Cardiologie

Le degr de gne fonctionnelle de langor est apprci selon la classification de la Socit Canadienne de Cardiologie : Classe I : l'activit physique ordinaire (marcher ou monter des escaliers) ne provoque pas d'angor. L'angor apparat l'occasion d'un effort important, rapide ou prolong, au travail ou pendant les loisirs. Classe II : lgre limitation de l'activit ordinaire : marcher ou monter des escaliers rapidement, marcher en cte, marcher ou monter des escaliers aprs un repas, au froid ou dans le vent, ou pendant un stress motionnel ou au cours des premires heures suivant le rveil. Marcher plus de 100 200 mtres en terrain plat et monter plus d'un tage un rythme normal et dans des conditions normales. Classe III : limitation marque de l'activit physique ordinaire : marcher 100 200 mtres en terrain plat et monter un tage dans des conditions normales et un rythme normal. Classe IV : impossibilit d'effectuer toute activit physique sans ressentir de gne. L'angor peut tre prsent au repos.

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Annexe 3. Test de Fagerstrm

Ce test permet dvaluer le niveau de dpendance la nicotine. 1. Le matin, combien de temps aprs votre rveil allumez-vous votre premire cigarette ? - Dans les 5 minutes : 3 - Entre 6 et 30 minutes : 2 - Entre 31 et 60 minutes : 1 - Aprs 1 heure et plus : 0 2. Trouvez-vous qu'il est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits o c'est interdit ? - Oui : 1 - Non : 0 3. A quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ? - La premire de la journe : 1 - Une autre : 0 4. Combien de cigarettes fumez-vous par jour en moyenne ? - Plus de 30 : 3 - De 21 30 : 2 - De 11 20 : 1 - Moins de 10 : 0 5. Fumez-vous intervalles plus rapprochs durant les premires heures de la matine que durant le reste de la journe ? - Oui : 1 - Non : 0 6. Fumez-vous lorsque vous tes malade et alit ? - Oui : 1 - Non : 0 La somme des points obtenus chaque rponse indique le degr de dpendance. Si la somme est comprise entre 0 et 2 : pas de dpendance Si la somme est comprise entre 3 et 4 : dpendance faible Si la somme est comprise entre 5 et 6 : dpendance moyenne Si la somme est comprise entre 7 et 10 : dpendance forte

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Annexe 4. Rfrences
Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant. Recommandation de bonne pratique. Les stratgies thrapeutiques mdicamenteuses et non mdicamenteuses de l'aide l'arrt du tabac. Principaux messages. St Denis: AFSSAPS; 2003. Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant. Recommandation de bonne pratique. Prise en charge thrapeutique du patient dyslipidmique. St Denis: AFSSAPS; 2005. Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant. Recommandation de bonne pratique. Traitement mdicamenteux du diabte de type 2. St Denis: AFSSAPS; 2006. Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. Evaluation du pronostic de l'insuffisance coronaire stable et modalits de suivi en dehors du traitement. Recommandations pour la pratique clinique. Paris: ANAES; 2000. Erhardt L, Herlitz J, Bossaert L, Halinen M, Keltai M, Koster R, et al. Task force on the management of chest pain. Eur Heart J 2002; 23: 115376. Fox K, Alonso Garcia MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F,et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006;27:1341-81. Haute autorit de sant Prise en charge des patients adultes atteints dhypertension artrielle essentielle. Actualisation 2005. Recommandations pour la pratique clinique. Saint-Denis la Plaine: HAS; 2005. Monpre C, Sellier P, Meurin P, Aeberhard P, dAgrosa Boiteux MP, Iliou MC, et al. Recommandations de la Socit franaise de cardiologie concernant la pratique de la radaptation cardiovasculaire chez ladulte. Arch Mal Cur Vais 2002 ; 95 : 962-97. Puel J, Valensi P, Vanzetto G, Lassmann-Vague V, Monin JL, Moulin P, et al. Identification de lischmie myocardique chez le diabtique. Recommandations conjointes SFC/ALFEDIAM. Arch Mal Cur Vais 2004; 97: 338-57.

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Angina and Asymptomatic Suspected or Known Coronary Artery Disease: A Clinical Practice

Guideline from the American College of Physicians.

Ann Intern Med 2004; 141: 562-7.

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