Vacinao em crianas Autores Lucia Ferro Bricks1 Gabriel Wolf Oselka2 Publicao: Ago-2006 1 - Como so constitudas as vacinas?

As vacinas so formuladas com substncias capazes de estimular a imunidade especfica (humoral e celular) e podem conter um ou mais agentes ou partculas imunizantes em diferentes formas biolgicas: bactrias ou vrus vivos atenuados; vrus inativados; bactrias mortas; componentes purificados e/ou modificados dos agentes causadores das doenas contra as quais a vacina dirigida. Alm das substncias imunognicas, as vacinas podem conter outras, como lquido de suspenso, conservantes, estabilizantes e adjuvantes, com funes de evitar a contaminao, proteger os imunobiolgicos de condies adversas (frio, calor, alteraes do pH) ou aumentar o estmulo produo de anticorpos. Nos ltimos 20 anos, os avanos nos conhecimentos em diversos campos da cincia permitiram o desenvolvimento de novas vacinas que vm sendo gradativamente incorporadas aos calendrios de vacinao. Devido a seu alto custo, as novas vacinas disponveis para preveno de doenas em crianas previamente saudveis no so rapidamente incorporadas ao calendrio bsico de rotina, mas os profissionais de sade devem conhec-las para orientar a populao sobre os benefcios da preveno das doenas. A seguir sero apresentadas as questes mais comuns sobre imunizao de crianas. 2 - O que se entende por calendrio vacinal? Calendrio vacinal a seqncia cronolgica de vacinas que se administram sistematicamente s crianas de determinada rea ou regio. 3 - Quais as vacinas includas no calendrio nacional de imunizao proposto pelo Ministrio da Sade para crianas? Atualmente, so recomendadas as vacinas contra tuberculose, hepatite B, poliomielite (vacina oral), difteria, ttano, coqueluche (vacina de clulas inteiras), Haemophilus influenzae do tipo b, sarampo, caxumba, rubola e, em regies de risco, febre amarela. A partir de 2006, a vacina oral contra rotavrus foi incorporada ao calendrio nacional de imunizaes (tabela 1). Tabela 1 - Esquema de vacinao do Ministrio da Sade, 2006. Idade Ao nascer 1 ms 2 meses 4 meses 6 meses 9 meses Vacinas BCG intradrmico1 + vacina contra hepatite B (VHB)2 VHB DPT-Hib + vacina oral contra poliomielite (SABIN) + vacina oral contra rotavrus (ROTA)3 DPT-Hib + Sabin + ROTA DPT-Hib + Sabin + VHB Vacina contra febre amarela (FA)4

1 2

Instituto da Criana do HC da FMUSP. Instituto da Criana do HC da FMUSP.

www.medicinaatual.com.br

12 meses 15 meses 4 - 6 anos 10 - 11 anos Purperas

Vacina trplice viral (sarampo, caxumba, rubola) DPT + SABIN DPT + trplice viral (sarampo, caxumba, rubola) Dupla adulto (dT)5,6 + FA 5 Contra rubola7

BCG: vacina contra a tuberculose. DPT-Hib: vacina contra difteria, coqueluche, ttano e H. influenzae tipo b. DPT: vacina contra difteria, coqueluche e ttano ROTA: vacina oral contra rotavrus dT: vacina dupla, tipo adulto, contra a difteria e o ttano. 1. Caso a vacina BCG no tenha sido administrada na maternidade, aplicar na primeira visita ao servio de sade, juntamente com a VHB. A dose de reforo do BCG no mais recomendada pelo Ministrio da Sade. 2. A vacina contra hepatite B deve ser administrada nas primeiras 12 horas de vida, ainda na maternidade. Quando no tiver sido administrada nas primeiras horas de vida, deve ser administrada na primeira visita a Unidade Bsica de Sade, simultaneamente com o BCG. O intervalo mnimo entre a primeira e a segunda dose da vacina contra a hepatite B de 30 dias; portanto, se a vacina foi administrada ao nascer, a segunda dose da VHB pode ser administrada a partir de um ms. 3. No iniciar o esquema de vacina contra rotavrus em crianas com mais de 3 meses e 7 dias de vida. Quando a vacina contra rotavrus no for administrada simultaneamente com a vacina oral contra poliomielite, deve-se respeitar 15 dias de intervalo entre essas vacinas. 4. Nas regies onde houver indicao, de acordo com a situao epidemiolgica. 5. Reforo a cada dez anos, por toda a vida. 6. Em caso de gravidez e na profilaxia do ttano aps alguns tipos de ferimentos, deve-se reduzir o intervalo das doses da dT para cinco anos. 7. Caso a vacina contra rubola no tenha sido aplicada na purpera, na maternidade, administr-la na primeira visita ao servio de sade. 4 - Que outras vacinas so recomendadas para crianas previamente saudveis? A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda as vacinas contra: influenza para crianas com idade entre 6 e 24 meses; pneumococo (vacina conjugada 7-valente) para crianas com idade entre 2 e 60 meses; varicela hepatite A para crianas com mais de um ano de idade.

Alm disso, recomenda que as crianas sejam vacinadas, preferencialmente, com vacinas acelulares contra coqueluche e com a vacina injetvel de vrus inativados contra plio, em substituio, respectivamente, s vacinas DPT e vacina oral contra plio. A vacina conjugada contra meningococo C recomendada nas regies onde a prevalncia das infeces por essa bactria elevada (a partir dos dois meses de idade, at a adolescncia) e a vacina acelular

www.medicinaatual.com.br

contra coqueluche formulada para uso em adolescentes (dTap) recomendada em substituio dupla adulto (dT) (tabela 2). Tabela 2. Vacinas recomendadas pela Sociedade Brasileira de Pediatria Idade Ao nascer 2 meses Vacinas BCG intradrmico1 + Vacina contra Hepatite B (VHB)2 DTP ou DTaP3 ; IPV ou OPV4 ;HB; Hib Vacina conjugada contra S. pneumoniae5 Vacina oral contra rotavrus6 Vacina conjugada contra meningococo C7 DPTa ou DTP; IPV ou OPV; Hib ROTA Vacina conjugada contra meningococo C DPT ou DTaP; IPV ou OPV; HB; Hib Vacina contra influenza8 Vacina contra Febre amarela (FA)9 Vacina trplice viral (sarampo, caxumba, rubola) Vacina contra varicela10 Vacina contra hepatite A11 DTP ou DTaP-Hib12 Vacina conjugada contra S. pneumoniae Vacina contra hepatite A DTPa Vacina trplice viral (sarampo, caxumba e rubola) Trplice acelular adulto (dTaP)5,6 + FA5

3 meses 4 meses 5 meses 6 meses 9 meses 12 meses

15 meses 18 meses 4 - 6 anos 11 - 12 anos

1. BCG pode ser administrado na primeira visita ao servio. 2. Quando a me tiver sorologia negativa para hepatite B, pode-se administrar a primeira dose da vacina contra hepatite B aos 2 meses, na forma de vacina combinada hexavalente (DTaP-HB-IPV-Hib). 3. Preferir as vacinas acelulares (menor risco de eventos adversos). 4. Preferir o uso de vacina inativada contra plio (IPV), para evitar os raros casos de plio associada vacina. 5. A vacina conjugada recomendada para todas as crianas com idade entre 2 e 60 meses. O esquema depende da idade de incio da vacinao. 6. Vacina contra rotavrus s deve ser iniciada se a criana tiver idade entre 6 e 12 semanas. 7. Vacina conjugada contra meningococo C preconizada a partir de 6 semanas at a adolescncia nas reas de risco.

www.medicinaatual.com.br

8. Vacina contra influenza indicada prioritariamente para crianas com idade entre 6 e 24 meses. Na primovacinao de crianas com idade entre 6 meses e 9 anos, so recomendadas duas doses. A vacinao anual, devendo ser realizada no outono. 9. Febre amarela nas reas de risco. Pessoas que viajaro para reas de risco devem ser vacinadas pelo menos 14 dias antes de viajar. 10. Varicela em dose nica para crianas. Adolescentes (>13 anos) no vacinados previamente devem receber duas doses da vacina com intervalo de 4 a 8 semanas. 11. Hepatite A. Duas doses com intervalo de 6 meses. Adolescentes no vacinados devem receber formulao tipo adulto (dobro da dose) 12. dTaP vacina formulada especificamente para uso em adolescentes (no utilizar as vacinas acelulares indicadas para uso em crianas). 5 - Por que existem diferentes calendrios de vacinao? Os diferentes calendrios de vacinao so montados levando-se em conta os riscos e os benefcios de cada vacina frente situao epidemiolgica de determinado pas ou regio, assim como a disponibilidade de recursos para a imunizao em massa. Novas vacinas, em geral, tm preo superior s desenvolvidas com tecnologias mais antigas e sua incorporao aos calendrios bsicos nacionais pode demorar anos ou dcadas. Alm do preo, existem outras dificuldades para incorporar uma nova vacina no calendrio nacional, como, por exemplo, a necessidade de milhes de doses, que nem sempre esto disponveis, pois a produo requer planejamento. As recomendaes das Sociedades Mdicas visam oferecer criana o maior grau de proteo possvel; nesse sentido, o preo das vacinas fator secundrio. Assim que se comprovam a eficcia e segurana das novas vacinas, elas passam a ser recomendada pelas Sociedades Mdicas. 6 - Por que as vacinas so recomendadas principalmente para lactentes jovens? Os recm-nascidos so parcialmente protegidos contra muitas doenas infecto-contagiosas, de forma passiva, pelos anticorpos maternos da classe IgG, que cruzam a placenta. A meia vida desses anticorpos curta e, em geral, se esgota a partir do terceiro ms de vida, quando a criana se torna muito vulnervel s infeces. As vacinas so administradas precocemente com o intuito de estimular desde cedo as defesas da criana. Embora os lactentes jovens apresentem uma imaturidade imunolgica, na maioria das vezes eles so capazes de produzir anticorpos em ttulos protetores contra diversos agentes, especialmente quando os antgenos vacinais so de natureza protica. 7 - Existe idade mnima para iniciar a vacinao? Sim. A idade varia de acordo com as vacinas. As vacinas BCG e contra hepatite B so recomendadas logo aps o nascimento, enquanto outras s podem ser administradas aps seis semanas (DPT-Hib, conjugadas contra S. pneumoniae e meningococo C) ou aps o segundo ou terceiro semestre de vida (sarampo, caxumba, rubola, febre amarela e varicela). A idade preconizada para as vacinas pode ser modificada de acordo com o risco epidemiolgico. Geralmente, as vacinas que contra sarampo, caxumba, rubola e varicela so recomendadas aps o primeiro ano de vida, para evitar a possvel interferncia de anticorpos maternos na replicao viral; entretanto, nas epidemias de sarampo, a vacina recomendada a partir de seis meses de idade, mesmo correndo-se o risco de menor soroconverso. No se recomenda administrar vacinas no testadas em crianas de baixa idade. 8 - Os recm-nascidos prematuros podem receber as vacinas nas mesmas doses recomendadas para as outras crianas? A vacinao recomendada de acordo com a idade cronolgica, no sendo recomendado reduzir as doses das vacinas. A nica exceo a esta regra o BCG, que, por dificuldades

www.medicinaatual.com.br

tcnicas, deve ser aplicado apenas aps a criana atingir o peso de 2.000 g. Algumas vacinas induzem menor resposta em prematuros e crianas de baixo peso. O exemplo clssico a vacina contra a hepatite B, que induz menor resposta de anticorpos quando administrada a crianas com menos de 2.000 g. Nesta situao, no se conta a primeira dose e a criana deve receber quatro doses da vacina. Em relao vacina conjugada contra o H. influezae tipo b (Hib), a produo de anticorpos tambm mais baixa, e os prematuros devem receber uma dose de reforo. 9 - Existem intervalos mnimos entre as doses das vacinas? Sim. Os intervalos entre as doses de uma mesma vacina so variveis, devendo-se seguir as recomendaes dos fabricantes, pois antes de sua aprovao, as vacinas so testadas em diferentes doses e esquemas, sendo recomendados os que melhor estimulam a reposta imune (tabela 3). Os intervalos entre vacinas diferentes tambm variam. Em geral, recomenda-se que as vacinas que contm agentes vivos sejam administradas simultaneamente ou com um ms de intervalo entre elas (tabela 4). Tabela 3. Idade mnima e intervalos entre as doses de vacinas Vacina (dose) Hepatite B1 Dose 1 Dose 2 Dose 3 02 meses 14 meses 6 18 meses Nascimento 4 semanas 6 meses 1 4 meses 2 - 17 meses 4 semanas 8 semanas Idade Idade mnima Intervalo com a prxima dose Intervalo mnimo

DPT2 e DTPa3 Hib4 Dose 1 Dose 2 Dose 3 Dose 4 2 meses 4 meses 6 meses 12 15 meses 6 semanas 10 semanas 14 semanas 12 meses 2 meses 2 meses 6 9 meses 4 semanas 4 semanas 8 semanas Dose 1 Dose 2 Dose 3 Dose 4 Dose 5 2 meses 4 meses 6 meses 15 - 18 meses 46 anos 6 semanas 10 semanas 14 semanas 12 meses 4 anos 2 meses 2 meses 6 12 meses 3 anos 4 semanas 4 semanas 6 meses 6 meses -

OPV5 e IPV6

www.medicinaatual.com.br

Dose 1 Dose 2 Dose 3 Dose 4

2 meses 4 meses 6 meses 46 anos

6 semanas 10 semanas 14 semanas 18 semanas

2 meses 2 a 14 meses 3,5 anos -

4 semanas 4 semanas 4 semanas -

Pn 7 valente7 Dose 1 Dose 2 Dose 3 Dose 4 2 meses 4 meses 6 meses 12 15 meses 6 semanas 10 semanas 14 semanas 18 semanas 2 meses 2 meses 6 meses 4 semanas 4 semanas 8 semanas -

Trplice viral8 Dose 1 Dose 2 12 15 meses 46 anos 12 meses 13 meses 3 5 anos 4 semanas -

Varicela9 Dose 1 Dose 2 12 -18 meses > 13 anos 12 meses 4 semanas 4 semanas -

Influenza10 Dose 1 Dose 2 6 meses 4 semanas -

Hepatite A11 Dose 1 Dose 2 12 meses 18 meses 12 meses 6 18 meses 6 meses -

1. Hepatite B: intervalo mnimo entre as doses 1 e 3 de 16 semanas; a terceira dose no deve ser administrada antes de 6 meses 2. DPT = vacina contra difteria, ttano e coqueluche de clulas inteiras 3. DTPa = vacina contra difteria, ttano e acelular contra coqueluche 4. Hib = vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b 5. OPV = vacina oral contra poliomielite (vrus vivos)

www.medicinaatual.com.br

6. IPV = vacina contra poliomielite contendo vrus inativados 7. Pn7 valente = vacina conjugada contra Streptococos pneumoniae que contm 7 sorotipos 8. Trplice viral = vacina contra sarampo, caxumba e rubola 9. Vacina contra varicela: recomendam-se duas doses aps os 13 anos e em imunocomprometidos 10. Vacina contra influenza: atualmente recomendada para crianas com idade entre seis e 24 meses, alm de pessoas pertencentes a grupos de risco para complicaes, como imunocomprometidos, gestantes e seus familiares. Em crianas, a primo-vacinao requer duas doses. 11. Vacina contra hepatite A: nos EUA, a idade mnima recomendada 24 meses. Na Europa e no Brasil, existem vacinas licenciadas para uso a partir de 12 meses de idade. Tabela 4. Intervalos recomendados entre as doses de vacinas que contm vrus vivos atenuados e vacinas que no contm vrus vivos atenuados Tipo de Antgenos No vivo No vivo Intervalo entre as doses Nenhum. Podem ser administradas simultaneamente ou com qualquer intervalo entre as doses Nenhum. Podem ser administradas simultaneamente ou com qualquer intervalo entre as doses Se no forem administradas simultaneamente, recomendase intervalo mnimo de 28 dias entre as vacinas*

Vrus vivos atenuados No vivo Vrus vivos atenuados Vrus vivos atenuados

Nota: A vacina oral contra poliomielite pode ser administrada com qualquer intervalo entre outras vacinas contendo agentes vivos ou no; exceto a vacina oral contra rotavrus. Quando no for administrada no mesmo dia, deve-se respeitar o intervalo de 15 dias entre essas duas vacinas. 10 - A administrao de diversas vacinas s crianas sobrecarrega o sistema imunolgico? No. O sistema imunolgico capaz de responder a milhares de antgenos e as vacinas contm menos antgenos do que os agentes infecciosos. A vacinao simultnea (aplicao de diversas vacinas em diferentes pontos, numa mesma ocasio) e a vacinao combinada (aplicao de diversas vacinas num mesmo ponto de aplicao) no somente recomendada, como ainda facilita a aderncia ao calendrio e aumenta a cobertura vacinal. 11 - Todas as vacinas podem ser administradas simultaneamente? As vacinas incorporadas ao calendrio nacional de vacinao podem ser administradas simultaneamente, de acordo com a idade e respeitando-se os intervalos recomendados entre as doses de cada uma. Quando novas vacinas so introduzidas nos calendrios de imunizao, preciso verificar se no h interferncia na imunogenicidade ou aumento de eventos adversos caso sejam administradas de forma simultnea ou combinada com outras vacinas. No caso da vacina oral contra rotavrus, a maioria dos estudos realizados foi feita com intervalo de 15 dias entre essa vacina e a vacina oral contra poliomielite, por isso, quando as vacinas no forem administradas na mesma data, recomenda-se um intervalo de 15 dias entre as mesmas. Como no h informaes sobre uso concomitante da vacina oral contra rotavrus

www.medicinaatual.com.br

e vacina conjugada contra meningococo C, tambm se recomenda um intervalo mnimo de 15 dias entre as mesmas. 12 - Quais as diferenas entre vacinao simultnea e combinada? Vacinao simultnea a administrao de diferentes vacinas em diferentes pontos de aplicao. As vacinas combinadas so formuladas com mais de um imungeno, que administrado no mesmo ponto de aplicao. As vacinas combinadas podem conter mais de um tipo do mesmo agente (por exemplo, a vacina oral contra poliomielite contm os poliovrus tipo 1, 2 e 3); diferentes agentes (vacina combinada contra sarampo, caxumba e rubola) ou diferentes partculas imunognicas (DTP-Hib composta pelos toxides tetnico e diftrico combinados com a clula inteira e inativada da Bordetella pertussis e o polissacardeo da cpsula do Hib conjugado a uma protena carreadora). 13 - Vacinas recomendadas numa mesma idade podem ser misturadas no momento de sua aplicao? No. Somente so recomendadas as vacinas combinadas previamente testadas, pois alm das partculas imunognicas, as vacinas contm diferentes substncias que podem interferir na resposta imune. 14 - Quais as principais contra-indicaes s vacinas? A principal contra-indicao ao uso de uma vacina o antecedente positivo de reao de carter anafiltico dose prvia da mesma ou a seus componentes. Nesta situao, que se caracteriza pela ocorrncia de edema, urticria, broncoespasmo ou choque, imediatamente ou nas primeiras horas aps a vacinao, pode haver risco de morte em caso de nova vacinao. Essa situao extremamente rara (menos de 1 caso para 100.000 doses) e deve ser notificada. Alm dessa contra-indicao, recomenda-se evitar as vacinas que contm microorganismos vivos (bactrias atenuadas ou vrus vivos atenuados) nas seguintes situaes: pessoas que apresentam imunodeficincia congnita ou adquirida, como: o o o o portadores de neoplasias malignas, submetidos a transplante de medula ou de rgos slidos, infectados pelo HIV, em tratamento com corticides em dose alta (equivalente a prednisona na dose de 2 mg/kg/dia ou mais, para crianas, ou de 20 mg/dia ou mais, para adultos, por mais de duas semanas), submetidas a outras teraputicas antineoplsica, radioterapia etc). imunodepressoras (quimioterapia

Como existem diversos tipos e graus de comprometimento da resposta imunolgica, h recomendaes especficas para cada uma dessas situaes. Gestantes (salvo em situaes de alto risco de exposio a algumas doenas virais imunoprevenveis, como, por exemplo, febre amarela).

15 - Em que situaes recomendvel adiar a aplicao de vacinas? Recomenda-se adiar as vacinas nas seguintes situaes: 1. quando a criana apresenta doena aguda com comprometimento do estado geral, para evitar que sinais e sintomas da doena de base sejam confundidos com eventos

www.medicinaatual.com.br

adversos da vacina. Resfriado comum, rinite alrgica, broncoespasmo e diarria leve no so motivos para adiar a vacinao. 2. Vacinas que contm agentes vivos devem ser adiadas por pelo menos trs meses aps uso de tratamentos capazes de prejudicar a resposta imune, tais como: uso de imunossupressores, radioterapia, quimioterapia, uso de corticosteride em dose alta. 3. Deve-se adiar a vacinao contra sarampo, caxumba, rubola e varicela aps uso de imunoglobulina, sangue e derivados, para evitar que os anticorpos presentes nesses imunobiolgicos neutralizem os vrus vacinais. 4. Recomenda-se adiar a aplicao do BCG em recm-nascidos de baixo peso, at que atinjam o peso de 2.000 g. 16 - O que so as falsas contra-indicaes s vacinas? So situaes em que se protela a vacinao sem que haja bases cientficas para essa conduta, perdendo-se a oportunidade de vacinar as crianas. As principais falsas contraindicaes s vacinas so: doenas leves, tais como resfriado comum, diarria leve, impetigo, escabiose, manifestaes leves de rinite e broncoespamo; tratamento com antibiticos, desde que a criana j esteja na fase de recuperao; antecedente e/ou diagnstico prvio da doena que se pretende prevenir; administrao simultnea de mais de uma vacina; desnutrio; ter recebido a vacina contra a raiva; presena de doena neurolgica estvel ou antecedente familiar de convulso; tratamento sistmico com corticosteride nas seguintes situaes: o o o o curta durao (inferior a duas semanas), independentemente da dose; doses baixas ou moderadas, independentemente do tempo; tratamento prolongado, em dias alternados, com corticosteride de ao curta; doses de manuteno fisiolgica;

alergia de carter no anafiltico, como reao local aps uso tpico de timerosal; prematuridade ou baixo peso ao nascimento. As vacinas devem ser administradas de acordo com a idade cronolgica, no sendo necessrio adiar o incio da vacinao.

17 - Quais as vantagens do uso de vacinas combinadas? A administrao de vacinas combinadas reduz o nmero de injees, aumenta a adeso aos calendrios de vacinao e, conseqentemente, as coberturas vacinais. Alm disso, reduz gastos com a vacinao, por diminuir a necessidade de retornos para administrao de novas doses e os custos da aplicao.

www.medicinaatual.com.br

18 - As vacinas podem ser misturadas no momento de sua aplicao para reduzir o nmero de injees? No. Somente devem ser utilizadas as formulaes de vacinas previamente testadas e licenciadas, pois a mistura de antgenos (e outros componentes vacinais) pode levar interferncia na resposta imunolgica ou a um aumento na incidncia de eventos adversos. 19 - Quando a criana no recebeu as vacinas na poca recomendada, preciso reiniciar o esquema de vacinao? No. A memria imunolgica no se perde. Portanto, no necessrio reiniciar o esquema, mas sim completar o nmero de doses recomendadas para cada vacina. 20 - Por que existe preferncia pelo uso do BCG intradrmico, se a aplicao percutnea da vacina causa menos reaes locais? Existem poucos estudos comprovando a efetividade do BCG percutneo. Estudos recentes indicam que a dose inoculada por via percutnea baixa, induzindo menor produo de interferon gama e interleucinas associadas proteo especfica contra a tuberculose em comparao com o BCG intradrmico. 21 - Qual a proteo conferida pelo BCG intradrmico? O BCG intradrmico protege principalmente contra formas graves da doena, conferindo mais de 70% de proteo contra tuberculose miliar e meningite tuberculosa. A proteo contra formas pulmonares de tuberculose bem mais baixa (50%) e parece diminuir com o tempo. 22 - A revacinao com BCG aumenta a proteo contra tuberculose pulmonar? Estudos recentemente publicados revelaram que a segunda dose da vacina BCG no foi capaz de aumentar a proteo contra a tuberculose em crianas brasileiras. A partir de 2006, o Ministrio da Sade deixou de recomendar a segunda dose do BCG aos seis anos de idade. 23 - Por que a vacina contra hepatite B recomendada nas primeiras 12 horas de vida? Os recm-nascidos de mes portadoras do antgeno HBs apresentam o mais alto risco de desenvolver infeco crnica pelo vrus da hepatite B (at 90%). Como muitas mes no realizam pr-natal e, entre as que o fazem, muitas no tm sorologia para hepatite B, a vacinao ainda na maternidade considerada como a estratgia mais efetiva para prevenir a doena e suas seqelas crnicas (cirrose e hepatocarcinoma). 24 - At que idade a vacina contra hepatite B pode ser administrada? A vacina contra hepatite B pode ser administrada a pessoas pertencentes aos grupos de risco de qualquer faixa etria. Atualmente, a vacina contra hepatite B recomendada para toda a populao com menos de 20 anos. Adolescentes e adultos devem receber o dobro da dose recomendada para crianas. 25 - Quais so os grupos de risco para hepatite B? Os grupos de risco para hepatite B so: recm-nascido de me portadora do antgeno HBs (principalmente se for portadora tambm do antgeno HBe); indivduos que recebem produtos derivados de sangue ou plasma com freqncia, como hemoflicos, portadores de anemia falciforme e outras anemias hemolticas; indivduos em programa de hemodilise;

www.medicinaatual.com.br

indivduos sujeitos a risco profissional: mdicos, dentistas, laboratoristas, trabalhadores de creches ou instituies para crianas com retardo mental; usurios de drogas por via injetvel; parceiros heterossexuais que tenham tido mais de um parceiro nos ltimos seis meses, ou que tenham tido um episdio recente de doena sexualmente transmissvel; contatos familiares ou parceiros sexuais de portadores do antgeno HBs; familiares de crianas adotadas provenientes de pases onde a hepatite B endmica; populaes residentes em locais de alta endemicidade da hepatite B; viajantes internacionais que ficaro por mais de seis meses em regies de alta endemicidade.

26 - H necessidade de doses de reforo da vacina contra hepatite B aps completar o esquema de trs doses? Na maioria dos casos no. Mesmo com a queda dos ttulos de anticorpos, a memria imunolgica est preservada e, como o vrus da hepatite B apresenta perodo de incubao longo, no h necessidade de doses de reforo para pessoas previamente saudveis. Entretanto, alguns grupos de alto risco para infeco pelo vrus da hepatite B, como pessoas submetidas a hemodilise ou dilise peritoneal devem realizar sorologia anual, recomendandose a revacinao quando os ttulos de anticorpos carem abaixo de 10 mUI/ml. 27 - H necessidade de realizar sorologia para verificar a soroconverso aps vacina contra hepatite B? Estima-se que mais de 95% das crianas previamente saudveis e mais de 90% dos adultos apresentem resposta adequada aps receberem trs doses da vacina contra hepatite B, sendo desnecessria a realizao de testes sorolgicos para verificar a soroconverso. Entretanto, grupos com alto risco de exposio doena (incluindo profissionais de sade) devem realizar a sorologia um ms aps completar o esquema. Quando no houver soroconverso, recomenda-se repetir o esquema de vacinao. 28 - At que idade est indicada a vacina combinada contra DPT-Hib? No calendrio bsico, a vacina DPT-Hib recomendada em esquema de trs doses (2, 4 e 6 meses); enquanto os reforos dos 15 meses e 4 a 6 anos, so feitos com a vacina DPT. Entretanto, na maioria dos pases do mundo, recomenda-se a dose de reforo da vacina contra Hib aps a criana completar um ano de idade, tendo em vista que ela propicia maior proteo na faixa etria de maior risco para doenas invasivas por Hib. Portanto, a vacina DPT-Hib pode ser aplicada at os cinco anos de idade. 29 - Quais as contra-indicaes para uso de vacinas contra coqueluche? As vacinas contra coqueluche (DPT, DPT-Hib e vacinas acelulares) so contra-indicadas para crianas que apresentaram encefalopatia de causa desconhecida nos primeiros sete dias aps terem recebido essas vacinas ou quadro neurolgico instvel. 30 - Por que a Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda preferencialmente o uso de vacinas acelulares contra coqueluche? Por que as vacinas acelulares apresentam menor reatogenicidade em comparao com as de clulas inteiras, causando menos febre, dor, irritabilidade e eventos neurolgicos aps sua utilizao. A disponibilidade de vacinas acelulares contra coqueluche combinadas com as vacinas inativada de plio, hepatite B e contra Hib facilita a adeso ao esquema vacinal proposto, sendo muito mais confortvel, por reduzir o nmero de injees.

www.medicinaatual.com.br

31 - Em que situaes a criana pode receber as vacinas acelulares nos Centros de Referncia em Imunobiolgicos Especiais (CRIES)? As vacinas acelulares so fornecidas nos CRIES para: 1. crianas que apresentaram convulso dentro de 72 horas aps uso da vacina de clulas inteiras; 2. crianas que apresentaram episdio hipotnico hiporresponsivo dentro de 48 horas aps uso de vacinas celulares; 3. crianas que apresentam condio hemodinmica instvel (doena cardaca ou respiratria grave); 4. crianas que apresentam doenas convulsivas crnicas. 32 - A dose de reforo da vacina contra o Haemophilus influenzae do tipo b necessria? Embora o esquema de vacinao adotado no Brasil no preconize a quarta dose da vacina contra Hib, atualmente se sabe que grande parte da proteo conferida por vacinas conjugadas em lactentes jovens est relacionada imunidade coletiva que ocorre logo aps a implantao de novas vacinas, levando reduo da circulao do agente na comunidade. Estudos realizados no Reino Unido revelaram que a produo de anticorpos e a durao da proteo aps a vacinao contra o Hib em menores de um ano inferior observada em crianas que receberam a dose de reforo ou que foram vacinadas aps completar um ano de idade. O risco de falha vacinal particularmente alto quando a vacina contra Hib administrada concomitantemente com a vacina acelular pertussis, no esquema acelerado (2, 3 e 4 meses) e em crianas prematuras. Alm disso, a dose de reforo induz altos ttulos de anticorpos, necessrios para eliminar o estado de portador. Portanto, acreditamos que a dose de reforo necessria, lembrando que apesar da reduo do nmero de casos de doenas invasivas por Hib, o agente continua a circular na comunidade e pode causar doenas graves com altas taxas de complicaes e bitos. 33 - Como constituda a vacina contra rotavrus? A vacina contra rotavrus introduzida no calendrio nacional uma vacina monovalente, constituda por vrus vivos atenuados da cepa G1P[8], originalmente isolada de humanos. 34 - Qual o esquema de vacinao contra rotavrus? A vacina monovalente G1P[8] recomendada em esquema de duas doses, administradas por via oral, aos dois e quatro meses de idade, simultaneamente com a vacina oral contra poliomielite. 35 - At que idade possvel iniciar o esquema de vacinao contra rotavrus? A primeira dose da vacina contra rotavrus pode ser administrada a partir de seis semanas at, no mximo, trs meses e uma semana. Crianas maiores no devem receber a vacina. Crianas que receberam a primeira dose podem receber a segunda dose at completar cinco meses e quinze dias de vida. 36 - A vacina contra rotavrus previne todas as diarrias? No. A vacina contra rotavrus capaz de prevenir 85% dos casos de diarria grave causadas por rotavrus e espera-se que reduza em mais de 40% as hospitalizaes por diarria de qualquer etiologia. importante ressaltar que essa vacina no ter impacto na preveno de diarrias leves, pois existem dezenas de vrus e de bactrias que podem causar diarria em lactentes.

www.medicinaatual.com.br

37 - A vacina contra rotavrus no ir aumentar o risco de intussuscepo em lactentes? De acordo com estudos realizados em mais de 60.000 crianas de diversos pases (incluindo o Brasil), a vacina contra rotavrus includa no calendrio bsico extremamente segura e no est associada intussuscepo. Deve-se ressaltar que nos estudos de fase II e III, a vacinao foi iniciada antes de a criana completar 12 semanas de vida, tendo em vista que a intussuscepo em crianas no vacinadas ocorre com maior freqncia dos 3 aos 12 meses de vida. Para evitar confuso entre a ocorrncia de intussuscepo por outras causas e possveis eventos adversos da vacina, o esquema de vacinao s poder ser iniciado em crianas com idade entre 6 e 12 semanas (mximo 3 meses e 7 dias de vida). 38 - Quais as contra-indicaes da vacina contra rotavrus? A vacina no deve ser administrada em crianas imunocomprometidas, mas poder ser administrada a filhos de mes HIV-positivas sem sintomas da doena. 39 - A vacina contra rotavrus pode ser administrada simultaneamente com outras vacinas do calendrio bsico? Sim. A vacina pode ser administrada simultaneamente com as vacinas DPT, Sabin, DTPa, IPV, Hib, pneumococo conjugada. Apesar de no existirem estudos do uso concomitante dessa vacina com a conjugada contra meningococo, espera-se que no haja interferncia entre as mesmas, porm, se possvel, recomenda-se respeitar um intervalo de pelo menos 15 dias entre elas. Em relao vacina oral contra plio, quando a vacina no for administrada no mesmo dia, recomenda-se respeitar um intervalo de 15 dias. 40 - Por que a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) incluiu a vacina conjugada contra S. pneumoniae e contra meningococo C em seu calendrio, enquanto o Ministrio da Sade s recomenda essas vacinas para grupos de risco? A baixa idade, por si s, considerada como fator de risco para doenas invasivas por pneumococo e meningococo. Por esse motivo, a SBP recomenda essas vacinas conjugadas para todas as crianas previamente saudveis. A vacina contra S. pneumoniae indicada para crianas, com idade entre 2 e 60 meses, e o esquema preconizado depende da idade de incio. No estado de So Paulo, desde 2003, o meningococo C responsvel por mais de 60% dos casos de meningite meningoccica. A vacina conjugada contra meningococo C recomendada em esquema de duas doses, aos trs e cinco meses. Uma dose de reforo aps a criana completar um ano passou a ser recomendada nos pases onde a vacina foi introduzida (Reino Unido e Espanha). Quando a vacinao iniciada aps 12 meses de vida, recomenda-se dose nica da vacina contra meningococo C. 41 - Qual a proteo conferida pela vacina conjugada 7-valente, contra S, pneumoniae? Estudos realizados nos EUA revelaram que, aps a introduo da vacina 7-valente no calendrio de rotina, a proteo foi superior observada nos estudos pr-licenciamento, possivelmente, devido imunidade coletiva. Alm de proteger as crianas vacinadas, a introduo da vacina levou reduo nas taxas de doenas invasivas em adultos, idosos e grupos de risco (portadores do HIV). No Brasil, estima-se que essa vacina seja capaz de proteger contra mais de 70% dos sorotipos isolados de crianas menores de dois anos com meningite e at 50% dos isolados de crianas com idade entre 2, 4 e 60 meses com meningite. A proteo contra pneumonia deve ser menor, devido maior variedade de sorotipos isolados de crianas com esta infeco pneumoccica. 42 - A vacina conjugada contra pneumococo pode ser utilizada em menor nmero de doses do que o recomendado pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)? Embora as crianas americanas que receberam esquema incompleto de vacinao tenham tido proteo significativa contra doenas invasivas, parte da proteo observada nos EUA foi causada pela imunidade coletiva e pela reduo na transmisso da bactria. Enquanto no for www.medicinaatual.com.br

instituda a vacinao em massa em nosso pas, consideramos mais aconselhvel seguir o esquema preconizado, de acordo com a idade da criana. Lembramos que a dose de reforo aps um ano tem grande importncia para que a criana persista com ttulos de anticorpos protetores na faixa etria de maior risco para doenas pneumoccicas invasivas. 43 - A vacina contra meningococo C protege contra todas as formas de meningite? No, ela confere proteo especfica contra o meningococo C. No protege contra o meningococo B, nem contra outras bactrias que causam meningite. 44 - A dose de reforo da vacina conjugada contra meningococo C necessria? Estudos recentes indicam que a proteo conferida pelas vacinas conjugadas em crianas menores de um ano mais baixa do que a estimada logo aps sua introduo no Reino Unido. Grande parte da proteo observada em lactentes jovens resultou da imunidade coletiva e, desde 2006, recomenda-se aplicar uma dose de reforo da vacina conjugada contra meningococo C para as crianas que receberem de uma a trs doses da vacina antes de completar um ano. 45 - Por que a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) passou a recomendar a vacina contra influenza para crianas com idade entre 6 e 24 meses desde o ano de 2005? Estudos epidemiolgicos apontam que todos os anos a influenza acomete 10% a 40% da populao, causando grande nmero de complicaes e mortes. Atualmente se reconhece que o risco de complicao e hospitalizao aps influenza em lactentes jovens to alto quanto o observado em idosos; que 2/3 das complicaes ocorrem em crianas sem doenas de base e que as crianas infectadas so fonte de disseminao do vrus na comunidade, transmitindo a doena para seus pares e familiares. A vacinao de crianas confere proteo contra as formas graves de influenza, reduz o risco de adoecimento em pais e irmos, devido proteo indireta, e tambm o impacto econmico associado s faltas dos pais ao trabalho para cuidar das crianas doentes. 46 - A vacina contra influenza efetiva em crianas? Sim, mas a produo de anticorpos mais baixa em crianas menores de nove anos do que em adultos. Por esse motivo, crianas no vacinadas previamente devem receber duas doses da vacina com intervalo no inferior a um ms. A proteo conferida pelas vacinas inativadas contra influenza em crianas de 65%, mas varia de acordo com a semelhana entre as cepas contidas na vacina e as cepas circulantes. A falsa impresso de que a vacina no protege bem se deve ao grande nmero de agentes virais que causam quadro clnico semelhante ao da influenza e ao fato de haver um perodo de latncia de aproximadamente um ms entre a administrao das vacinas e a produo de anticorpos especficos em ttulos protetores. 47 - A vacina contra-influenza induz crises de asma? No, pelo contrrio, essa vacina reduz em mais de 60% as crises de sibilncia e as hospitalizaes em pessoas asmticas, na poca de maior circulao dos vrus da influenza. Os asmticos devem receber as vacinas contra influenza a partir de seis meses de idade. 48 - Por que vacinar contra a varicela? Apesar da varicela ser considerada uma doena relativamente benigna, 5% a 10% das crianas previamente saudveis apresentam complicaes como otite mdia, sinusite, impetigo; 0,1% a 1,5% so hospitalizadas por complicaes de maior gravidade, como pneumonia, complicaes neurolgicas, abscesso e sepse, e seis por milho podem morrer. As complicaes graves e bitos so proporcionalmente mais comuns em lactentes jovens, adolescentes e adultos e pessoas que apresentam comprometimento da resposta imunolgica; entretanto, em nmeros absolutos, a maioria das complicaes e mortes atribudas varicela

www.medicinaatual.com.br

ocorre em crianas previamente saudveis, tendo em vista que, na ausncia de vacinao, mais de 90% dos casos da doena ocorrem antes dos dez anos de idade. Veja um caso clnico de varicela em adultos em: http://www.pneumoatual.com.br/casoclinico/casoclinicopagina.asp?idcclinico=52 49 - A vacina contra varicela efetiva? A vacina contra varicela confere proteo superior a 90% contra as formas graves da doena e reduz em aproximadamente 80% o risco de a criana vacinada adoecer. 50 - H necessidade de uma segunda dose da vacina contra varicela? Adolescentes (maiores de 13 anos) e adultos, assim como alguns grupos de crianas (portadores do HIV e com leucemia aguda em remisso) devem receber uma segunda dose, pois apresentam menor produo de anticorpos. At o incio de 2006, a recomendao era de dose nica da vacina contra varicela para crianas previamente saudveis, tendo em vista que, mesmo com a reduo de anticorpos, a proteo contra formas moderadas e graves da doena se mantm, possivelmente devido ao efeito booster que ocorre por contato com casos de varicela na comunidade. Nos EUA, a vacina contra varicela foi introduzida em 1995 e, devido s elevadas coberturas vacinais, a oportunidade de exposio aos vrus selvagens na comunidade atualmente baixa. Para evitar o risco de aumento na incidncia de herpes zoster e aumentar a efetividade da vacinao, desde 2006, a Academia Americana de Pediatria passou a recomendar a segunda dose da vacina contra varicela para crianas previamente saudveis, preferencialmente na forma de vacina combinada quadrivalente (sarampo, caxumba, rubola e varicela), j disponvel naquele pas. 51 - A vacina contra varicela efetiva aps contato? A vacina pode proteger indivduos expostos varicela quando administrada at 96 horas aps a exposio, mas o ideal vacinar a criana antes, pois nem sempre fcil identificar a fonte de contato. Lembramos que a maior excreo do vrus da varicela zoster ocorre desde dois dias antes do surgimento do exantema, at dois dias aps, persistindo at todas as leses estarem na fase de crostas. 52 - Por que recomendar a vacina contra hepatite A em crianas, se na maioria das vezes a doena oligossintomtica em menores de seis anos? Apesar de na maioria das vezes a hepatite A causar poucos sintomas na criana, essa doena pode evoluir com formas graves (hepatite fulminante) e desencadear hepatite auto-imune. A vacina muito segura e efetiva, sendo recomendada para crianas a partir de um ano de idade, em esquema de duas doses, com intervalo de seis meses entre elas. Adolescentes devem receber dose dupla e aqueles no vacinados previamente com a vacina contra hepatite B podem receber a vacina combinada contra hepatite A e hepatite B. 53 - Quais os grupos de risco para hepatite A? Os principais grupos de risco so: adolescentes e adultos no imunes; militares; usurios de drogas injetveis; pessoas com comportamento sexual promscuo; crianas que freqentam creches e indivduos que trabalham nelas;

www.medicinaatual.com.br

indivduos que manipulam alimentos; indivduos que trabalham em esgotos; clientes e trabalhadores de instituies para deficientes mentais; portadores de hepatopatias crnicas (incluindo portadores do vrus C); pessoas que sero submetidas a transplantes; indivduos que viajam para locais de alta endemicidade (pases em desenvolvimento ou regies com saneamento precrio); hemoflicos; pessoas expostas hepatite A.

54 - Por que vacinar adolescentes contra coqueluche? Ao contrrio do que se acreditava, hoje se sabe que a proteo conferida por vacinas contra coqueluche (DPT e DTaP) no permanente e que muitos quadros de tosse prolongada em adolescentes so causados pela coqueluche (formas atpicas da doena). Quando a cobertura vacinal contra coqueluche baixa, as crianas so o principal reservatrio da doena; quando a cobertura vacinal contra coqueluche alta, os adolescentes e adultos jovens so as principais fontes de contgio para lactentes jovens. A vacinao de adolescentes contra coqueluche feita com vacinas especficas para essa faixa etria, que alm de seguras, conferem proteo superior a 90% contra coqueluche. A vacinao de adolescentes dever reduzir a morbidade da coqueluche nesse grupo, assim como a morbidade e letalidade em lactentes jovens. 55 - Leitura recomendada American Academy of Pediatrics. Pickering LK ed. Red Book 2003. Report of the Committee on Infectious Diseases, 26 ed., Elk Groove Village. American Academy of Pediatrics, 2003 Black S, Shinefield H, Baxter R et al. Postlicensure surveillance for pneumococcal invasive disease after use of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in Northern California Kaiser Permanente. Pediatr Infect Dis J 2004;23:485-9. Brasil. Ministrio da Sade. Guia preveno AIDS, Brasilia, 2002. Bricks LF. Crianas saudveis devem receber a vacina contra influenza? Pediatria (S. Paulo) 2004;26:49-58. Bricks LF. Reavaliao da conduta frente a casos de doena invasiva pelo Haemophilus influenzae do tipo b. Imunizaes 2003;7:26-33. Bricks LF. Vacina BCG: via percutnea ou intradrmica? J Pediat (Rio J.) 2004;80:93-98. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Direct and indirect effects of routine vaccination of children with 7-valent pneumococcal conjugate vaccine on incidence of invasive pneumococcal disease - United States, 1998-2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005;54:893-897. Connor BA. Hepatitis A vaccine in the last-minute traveler. Am J Med 2005;118 Suppl 10A:58S62S. Greenberg DP. Pertussis in adolescents: increasing incidence brings attention to the need for booster immunization of adolescents. Pediatr Infect Dis J 2005;24:721-728. Hambleton S. Chickenpox. Curr Opin Infect Dis2005;18:235-240. www.medicinaatual.com.br

Jefferson T, Smith S, Demicheli V et al. Assessment of the efficacy and effectiveness of influenza vaccines in healthy children: systematic review. Lancet 2005;365:773-780. Kew OM, Sutter RW, de Gourville EM, Dowdle WR, Pallansch MA. Vaccine-derived polioviruses and the endgame strategy for global polio eradication. Annu Rev Microbiol 2005;59:587-635. Lee C, Gong Y, Brok J, Boxall EH, Gluud C. Effect of hepatitis B immunisation in newborn infants of mothers positive for hepatitis B surface antigen: systematic review and meta-analysis. BMJ 2006;332:328-336. Negri E, Colombo C, Giordano L et al. Influenza vaccine in healthy children: a meta-analysis. Vaccine 2005;23: 2851-2861. Nguyen-Van-Tam JS. Influenza related hospital admissions in children: evidence about the burden keeps growing but the route to policy change remains uncertain. Arch Dis Child 2006;91:5-7. Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA. ed. Vaccines. 4 ed, Philadelphia: WB Saunders; 2004. Rodrigues LC, Pereira SM, Cunha SS et al. Effect of BCG revaccination on incidence of tuberculosis in school-aged children in Brazil: the BCG-REVAC cluster-randomised trial. Lancet 2005;366:1290-5.

www.medicinaatual.com.br