Pediatria (So Paulo) 2006;28(2):128-34.

Revises e Ensaios Reviews and Essays Revisiones Y Ensaios

Mtodo Me-Canguru: aspectos atuais

El Mtodo Madre-Canguru: aspectos actuales The Kangaroo Mother Care Method: state of art
Antonio Carlos Alves Cardoso1, Regina Romiti2, Jos Lauro Arajo Ramos3, Hugo Issler4, Cristina Grassiotto5, Maria Teresa Cera Sanches6

Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP)

Resumo
Objetivo: descrever o histrico da experincia de implantao do Mtodo Me-Canguru (MMC) e seu impacto quanto morbidade e mortalidade nos recm-nascidos de baixo peso (RNBP). Fontes pesquisadas: artigos das bases de dados Medline, Lilacs e Cochrane Library, do perodo de 1985 a 2005. Utilizaram-se as palavras-chave Me-Canguru, Cuidado Canguru, Cuidado pele a pele, Cuidados infantis x bebs de baixo peso ao nascer, e suas verses em ingls e espanhol. Foram tambm consultados livros tcnicos, teses, publicaes do Ministrio da Sade e documentos disponveis na Internet. Sntese dos dados: o Mtodo Me-Canguru atualmente adotado como poltica pblica em cinco pases no mundo e utilizado em vrios outros como complementar nos cuidados tradicionais de recm-nascidos com baixo peso ao nascer. O MMC traz benefcios: ao aumento da durao do aleitamento materno exclusivo (7 estudos), crescimento adequado (3 estudos), controle trmico efetivo (3 estudos), bom controle de freqncia respiratria e oxigenao (3 estudos), controle adequado da glicemia (um estudo), bom padro de sono (um estudo), melhor condio de vnculo me/RN e maior integrao da famlia (3 estudos), melhor padro de desenvolvimento motor e cognitivo (2 estudos), condies de segurana quanto utilizao do mtodo (3 estudos), aceitabilidade e praticidade do mtodo (2 estudos), benefcios sociais (2 estudos), reduo de custos na assistncia (2 estudos), reduo da morbidade e mortalidade (um estudo). Concluses: h indicao de que o mtodo reduz a morbidade, custos, tempo de internao hospitalar, humaniza a assistncia e favorece o aleitamento materno. H necessidade de mais outros estudos controlados sobre a efetividade e vantagens do MMC em relao ao cuidado tecnolgico tradicional dos berrios. Descritores: Mtodo Me-Canguru. Recm-nascido de baixo peso.

Doutor pelo Departamento de Pediatria da FMUSP Professora-assistente do Departamento de Pediatria do curso de Cincias Mdicas do Centro Universitrio Lusada (Unilus) Fundao Lusada. Santos (SP) 3 Professor titular de Pediatria da FMUSP 4 Professor-doutor do Departamento de Pediatria da FMUSP 5 Mdica do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da FMUSP 6 Fonoaudiloga, Doutora em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da USP e Pesquisadora do Ncleo de Investigao em Sade da Mulher e da Criana/Instituto de Sade/SES/SP
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Abstract
Objectives: to describe the history of the Kangaroo Mother Care Method (KMCM) implementation highlighting its relevance and impact on morbimortality of low birthweight newborn infants. Data sources: Medline, Lilacs and the Cochrane Library databases have been reviewed in the period 1985 to 2005, with the keywords Kangaroo-Mother, Kangaroo Care, Skin to skin care, Infant care x newborns of low birthweight (and the Portuguese and Spanish versions). Technical books were also consulted, as well as thesis, publications from the Ministry of Health and documents available on the Internet. Data synthesis: the KMCM is currently adopted as a public policy in five countries in the world and employed in many other countries complementary to traditional care of newborns with low birthweight. KMCM has the following benefits: increase the length of breastfeeding (7 studies), adequate growth (3 studies), effective thermal control (3 studies), good control of respiratory frequency and oxygenation (3 studies), adequate control of glycemia (1 study), good sleeping pattern (1 study), better emotional mother-child link and family integration (3 studies), better motor and cognitive development (2 studies), security conditions regarding the use of the method (3 studies), acceptability and feasibility of the method (2 studies), cost reduction in assistance (2 studies), reduction in the morbimortality (one study).Conclusions: there are evidence that the method reduces the morbidity, costs, time of hospitalization, humanizes the assistance and favours breastfeeding. However, the need for more investigation on the efficacy and advantages of the Kangaroo Mother Care Method in relation to traditional technological care of the nurseries should be highlighted. Keywords: Kangaroo Mother Method. Infant low birth weight.

Resumen
Objetivo: describir la historia de la experiencia de la implantacin del mtodo Madre-Canguro (MMC), su impacto cuanto a la morbidad y mortalidad en los recin-nacidos de bajo peso (RNBP). Fuentes pesquisadas: artculos de las bases de datos MEDLINE, Lilacs e Cochrane Library, durante el perodo de 1985 a 2005. Se utilizaron las palabras clave Madre-Canguro, Cuidado Canguro, Cuidado piel con piel, Cuidados infantiles x bebes de bajo peso al nacer, y sus versiones en ingles y portugus. Fueron tambin consultados libros tcnicos, teses, publicaciones del Ministerio de la Salud y documentos disponibles en la Internet.Sntesis de los datos: el Mtodo Madre-Canguro es actualmente adoptado como poltica publica en cinco pases del mundo y utilizado en varios otros como complementar en los cuidados tradicionales de recin-nacidos con bajo peso al nacer. O MMC trae beneficios relacionados al aumento de la duracin de la amamentacin exclusiva (7 estudios), crecimiento adecuado (3 estudios), controle trmico efectivo (3 estudios), buen control de frecuencia respiratoria y de oxigenacin (3 estudios), control adecuado de la glucosa (un estudio) buen patrn de sueo (un estudio), mejor condicin del vinculo madre/bebe y mayor integracin de la familia (3 estudios), mejor patrn de desarrollo motor y cognitivo (2 estudios), condiciones de seguridad cuanto a la utilizacin del mtodo (3 estudios), aceptabilidad y practicidad del mtodo (2 estudios), reduccin de la morbidad y mortalidad (un estudio). Conclusiones: hay indicacinn de que el metodo reduce la morbidad, costos, tiempo de internacin hospitalar, humaniza la asistencia y favorece la lactancia en el pecho de la madre. Hay necesidad de mas pesquisas controladas sobre la efectividad y ventajas del MMC en relacin al cuidado tecnolgico tradicional de las maternidades. Palabras clave: Mtodo Madre-Canguro. Recin nascido de bajo peso.

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Introduo
Anualmente, nascem cerca de 20 milhes de crianas com menos de 2.500 g em todo o mundo, sendo 95% nos pases em desenvolvimento. Um tero destas crianas morre antes de completar um ano de vida, em especial os recm-nascidos de baixo peso ao nascer (RNBP)1,2. Os RNBP constituem um grande problema de sade pblica, visto que o cuidado necessrio sua sobrevivncia e desenvolvimento exige recursos expressivos com profissionais, instalaes, equipamentos e tecnologia. Estes recursos esto limitadamente disponveis nos pases em desenvolvimento, e muitas vezes so usados de forma inadequada. Como alternativa aos cuidados tradicionais - de alta sofisticao tecnolgica e custo - foi proposto o uso do Mtodo Me-Canguru (MMC), iniciado na Colmbia e atualmente adotado em vrios pases do mundo.

O Mtodo Me-Canguru
A Organizao Mundial de Sade (OMS) define o MMC como o cuidado do recm-nascido de BP, aps estabilizao inicial, pele pele com a me, iniciado precocemente e mantido de forma contnua e prolongada. indicado para o recm-nascido pr-termo ou de baixo peso estvel, que necessita de proteo trmica, alimentao adequada, observao freqente e proteo contra infeces1. A implementao do MMC possvel tanto em pequenas maternidades quanto em hospitais de referncia. Exige preparo da equipe multidisciplinar, protocolos adaptados s condies locais, preparo da me, acomodaes confortveis para a me e estrutura para o seguimento ambulatorial aps a alta hospitalar1,8,9. A descrio detalhada da forma de implementao do mtodo encontra-se disposio no manual Kangaroo Mother Care A Practical Guide, do Departamento de Sade Reprodutiva e Pesquisa da Organizao Mundial de Sade (OMS). Este manual pode ser acessado na pgina de Internet da OMS em www.who.int1.

Histrico
A primeira ala hospitalar voltada ao cuidado do recm-nascido pr-termo foi criada em Paris h pouco mais de 100 anos, e, neste pas, a participao da me no atendimento ao prematuro e as vantagens do aleitamento materno j faziam parte de sua assistncia desde Pierre Budin (Frana, 1906). Este autor idealizou a incubadora com paredes de vidro, para que a me pudesse ver facilmente seu filho, e incentivou visitas e cuidados maternos ao recm-nascido3,4. O MMC foi proposto por Rey e Martinez na Universidade Nacional de Bogot, como alternativa ao cuidado tradicional para os recm-nascidos com baixo peso ao nascer, e foi implementado pela primeira vez no Hospital San Juan de Dios em Bogot, Colmbia, em 1979 5. O objetivo principal destes autores era solucionar a pouca disponibilidade de equipamentos, que obrigava as equipes de sade a colocar dois ou trs recm-nascidos juntos na mesma incubadora, com conseqente alta taxa de mortalidade por infeces cruzadas6,7. Posteriormente, na dcada de 80, em alguns pases desenvolvidos da Europa o MMC foi testado, com a constatao de segurana e boa aceitao por parte dos pais. A partir destas avaliaes, houve a divulgao mundial para a aplicao do mtodo, com sugesto de uso tambm em servios de pases desenvolvidos7. Porm, ainda limitada a difuso do conhecimento sobre o MMC, e h diferenas na padronizao quanto ao uso, relativos ao incio, durao do contato pele a pele e momento da alta.
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Experincia brasileira e internacional

No Brasil, s se considera Mtodo Me-Canguru os sistemas que permitam o contato pele a pele precoce, por livre escolha da famlia, de forma crescente e pelo tempo que ambos entenderem ser agradvel e suficiente, e que so acompanhados de suporte assistencial por uma equipe de sade adequadamente treinada. A norma do Ministrio da Sade preconiza a aplicao do MMC em trs etapas: na prpria Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, depois, no alojamento conjunto canguru e aps a alta hospitalar, nos ambulatrios de seguimento hospitalar, at o peso mnimo de 2.500 g, quando o RNBP encaminhado para os servios da rede6,10,11. O MMC iniciou-se no Brasil em 1991, no Hospital Guilherme lvaro, em Santos, So Paulo. A seguir, foi implantado em Recife, no Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, e vem desde ento sendo adotado em vrios servios de todo o Pas. No Hospital Guilherme lvaro foram utilizados, inicialmente, o espao e a equipe do alojamento conjunto, at que se dispusesse de instalaes prprias e equipe multidisciplinar. Entre 1991 e 1999, o hospital acompanhou 266 recm-nascidos por meio do mtodo, com resultados favorveis em oxigenao, manuteno da temperatura corprea, baixa incidncia de apnia e menor risco de broncoaspirao12. Neste hospital, Sanches (2005)13 acompanhou 111 duplas de mes/RNBP

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que utilizaram o MMC, com o objetivo de estudar as taxas e fatores associados ao aleitamento materno exclusivo (AME). Os RNBP apresentavam, em mdia, idade gestacional de 33 semanas e peso de 1.624 g, sendo que 97% dos RNBP estavam em AME na alta hospitalar. Ao final do 1 ms de vida esta taxa era de 88%, no 2 ms, 77%, e ao cabo do 3 ms, 66%. De forma relevante, concluiu-se tambm que os fatores que estiveram associados com a interrupo da AME dos RNBP, na fase hospitalar, foram: retardar o incio do Mtodo Canguru integral para 15 dias de vida (OR = 12; IC95%: 1,62-89,79) e ter pega inadequada no incio da amamentao (OR = 12; IC95%: 1,07-143,59). Na fase ambulatorial, os fatores identificados foram: dificuldade da me na amamentao (OR = 11; IC95%: 1,80-64,75) e o uso da chupeta no segundo ms de vida (OR = 14; IC95%:1,37-147,19). Em So Paulo, Silva (2003)14 estudou no Hospital Geral de Itapecerica da Serra (HGIS) 75 recm-nascidos prematuros, com mdias de idade gestacional de 32,5 semanas e peso de 1.565 g. No perodo de alta hospitalar 88% dos bebs encontravam-se em aleitamento materno, 78% aos trs meses de idade e 60% em aos seis meses. Os resultados foram semelhantes aos de Lima (2000)15, que avaliou 114 prematuros participantes do Mtodo Me-Canguru com idade gestacional mdia de 33,4 semanas e peso mdio de 1.475 g no Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, Recife. O autor verificou que 88% estavam em AME na alta hospitalar, sendo que 63% assim permaneciam aos trs meses. Desde julho de 2000, uma parceria entre o Banco Nacional de Desenvolvimento (BNDES), o Ministrio da Sade e a Fundao Orsa est promovendo a difuso do MMC em todo o Brasil. H uma recomendao para uso nas maternidades integrantes do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS) das Normas de Ateno Humanizada do Recm-Nascido de Baixo Peso (Mtodo Canguru), que foram publicadas pela Secretaria de Polticas de Sade e esto disponveis na Internet, na pgina do Ministrio da Sade do Governo Federal (www.saude.gov.br)8,10. Desta forma, o Brasil foi o primeiro pas que adotou o mtodo como poltica pblica, e que padronizou seus procedimentos. Atualmente, so somente cinco pases no mundo que adotaram o mtodo como poltica pblica: Colmbia, Peru, Moambique, Indonsia e Brasil. A implantao do MMC em hospitais pblicos do Estado de So Paulo foi feita aps curso oferecido pelo Ministrio da Sade (MS). Os servios com melhores resultados quanto ao MMC foram aqueles credenciados como Hospitais Amigos da Criana, hospitais escolas, os que possuam banco de leite

e os que tiveram mais de 12 profissionais de sade treinados nos Centros de Capacitao do MMC do MS16. Outra constatao importante da implantao foi que, mesmo nesses servios, a resistncia dos profissionais de sade participao da famlia no MMC prolonga o tempo de alojamento conjunto e de permanncia hospitalar16. A maior parte das publicaes cientficas, com a aplicao do MMC, procede de pases em desenvolvimento, como frica do Sul e Colmbia, alm do Brasil7,8,13-20. Na ndia, foi constado que o MMC possibilita adequado cuidado domiciliar ao recm-nascido de famlias da populao rural, com impacto sobre a mortalidade infantil17. Nos diversos estudos, a segurana do MMC foi observada quando comparada aos cuidados convencionais, em recm-nascidos sem malformaes ou doenas de base, aps a estabilizao clnica inicial1,2,9,18,20,21. Entretanto, os RNBP que evoluem com complicaes clnicas devem ser mantidos em incubadoras, onde recebero a ateno e cuidados intensivos1,9,20,22. Os estudos apresentam variaes relativas a alguns aspectos do MMC, quanto diferente forma e perodo de aplicao do contato pele a pele, mas uniformemente tm mostrado resultados benficos aos RNBP e sociedade, proporcionando: Aumento da durao do aleitamento materno exclusivo1,2,13,14,16,23,24; crescimento adequado1,5,8; controle trmico efetivo1,13,25; bom controle de freqncia respiratria e oxigenao1,13,25; controle adequado da glicemia1; bom padro de sono1; melhor condio de vnculo me/beb e maior integrao da famlia14,24,26; melhor padro de desenvolvimento motor e cognitivo24,27; condies de segurana quanto utilizao do mtodo15,18,28; aceitabilidade e praticidade do mtodo15,17; benefcios sociais26,29; reduo de custos na assistncia15,24; reduo da morbidade e mortalidade6.

Recentemente, uma reviso da Cochrane Collaboration30 identificou apenas trs estudos controlados que compararam o MMC com os cuidados convencionais de ateno aos RNBP. As principais concluses desta avaliao de 1.362 recm-nascidos foram as seguintes:
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No foi encontrada diferena em relao mortalidade, desde a elegibilidade para o uso do MMC at 41 semanas de idade gestacional corrigida ou seis meses de seguimento; o MMC foi associado com a reduo do risco de infeco hospitalar at 41 semanas de idade gestacional corrigida (RR = 0,49; IC95%:0,25-0,93), com a reduo de enfermidades graves (RR = 0,30; IC95%:0,14-0,67) e a reduo de infeces do trato respiratrio inferior no seguimento de seis meses (RR = 0,37; IC95%:0,15-0,89); os recm-nascidos submetidos ao MMC tiveram maior ganho de peso dirio, em mdia de 3,6 g/dia (RR = 0,38; IC95%:0,8-6,4); o MMC foi fator de proteo para a amamentao exclusiva no momento da alta hospitalar (RR = 0,41; IC95%:0,25-0,68), porm no durante o seguimento (41 semanas de idade gestacional corrigida ou seis meses de seguimento); o desenvolvimento psicomotor foi semelhante nos dois grupos aos 12 meses de idade corrigida.

as vantagens em relao aos cuidados tradicionais em situaes especiais1: Antes da estabilizao do RNBP, em locais de recursos muito limitados; aleitamento materno e suplementao para RNBP com menos de 32 semanas de idade gestacional; MMC para recm-nascidos com menos de 1.000 g ou criticamente doentes; MMC em circunstncias especiais, como climas frios ou em campos de refugiados; na presena de barreiras culturais ou gerenciais implantao do MMC, especialmente em locais de recursos muito limitados; MMC para bebs de BPN nascidos em casa.

Concluso
As evidncias cientficas indicam que o MMC traz benefcios sade do RNBP, reduz custo e tempo de internao hospitalar, humaniza a assistncia, melhora o vnculo me-filho, ao dar me funo essencial no cuidado do recm-nascido, e aumenta a adeso ao aleitamento materno exclusivo. Ainda falta um maior nmero de estudos comparativos controlados entre o uso do MMC e os cuidados convencionais ao RNBP6,7. importante ressaltar que tanto no Brasil, como nos pases desenvolvidos, o Mtodo Me-Canguru tem sido proposto como opo para uma parcela dos RNBP e no para substituir a tecnologia hoje utilizada nas unidades neonatais.

No geral, a reviso da Cochrane Collaboration30 concluiu que as evidncias cientficas ainda so insuficientes para que o mtodo seja recomendado como rotina nos servios. Concluem, ainda, que apesar do MMC parecer reduzir a morbidade infantil necessrio a realizao de mais experimentos controlados e randomizados para uma concluso abalizada. importante ressaltar que os diferentes estudos no apontaram prejuzos da prtica do MMC aos RNBP ou prematuros. A OMS considera que ainda h necessidade de mais pesquisas sobre a efetividade do MMC e sobre

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Endereo para correspondncia: Dr. Antnio Carlos Alves Cardoso Hospital Auxiliar de Cotox FMUSP Rua Cotox, 1.142 Pompia, So Paulo (SP) E-mail: acalves@uol.com.br 134

Recebido para publicao: 10/9/2005 Aceito para publicao: 14/3/2006