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ORIGINAL

MINISTRIO DAS OBRAS PBLICAS, TRANSPORTES E COMUNICAES


GABINETE DE PREVENO E INVESTIGAO DE ACIDENTES COM AERONAVES GPIAA

RELATRIO INTERCALAR DE ACIDENTE


Ocorrido com a aeronave

Airbus A320
SATA INTERNACIONAL

CS-TKO
Aeroporto Joo Paulo II Ponta Delgada / AORES
4 DE AGOSTO DE 2009

RELATRIO N 33/ACCID/2009

Relatrio Intercalar n 33/ACCID/09

NOTAS

1. Este Relatrio Intercalar foi elaborado segundo as normas e prticas internacionais previstas no Anexo 13 da ICAO; 2. Este documento contm os factos recolhidos desde o princpio da investigao, sem a realizao de uma anlise completa e definitiva, uma vez que, data da publicao deste documento, ainda prosseguem as pesquisas nos diferentes sistemas e estruturas da aeronave, pela equipa tcnica de manuteno;

3. No entanto, nada, na apresentao deste documento, deve ser interpretado como vector indicativo de orientao ou como concluso definitiva de investigao; 4. Em conformidade com o Anexo 13 Conveno sobre Aviao Civil Internacional, Chicago 1944, com a Directiva do C.E. n. 94/56/CE, de 21 de Novembro de 1994 e com o n. 3 do art. 11 do Decreto-Lei n. 318/99 de 11 de Agosto, a investigao deste acidente no tem por objectivo o apuramento de culpas ou a determinao de responsabilidades mas, e apenas, a determinao de causas e a formulao de recomendaes que evitem a sua repetio e, ainda, divulgar os ensinamentos da apurados e que sejam susceptveis de prevenir futuros acidentes.

5. Todas as horas mencionadas neste relatrio tm UTC como referncia.

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Sinopse
No dia 4 de Agosto de 2009, a aeronave Airbus A320, ao servio da SATA Internacional com a matrcula CS-TKO, descolou de Lisboa s 18:40 horas UTC com destino a Ponta Delgada Aores, levando a bordo 7 tripulantes (dois pilotos e cinco CAB) e 166 passageiros.

Fotografia de Tiago Palla in Jetphotos.net (http://www.jetphotos.net/viewphoto.php?id=6586526)

O voo e a aproximao ILS pista 30 do Aeroporto Internacional Joo Paulo II, em Ponta Delgada, decorreram sem incidentes e a aeronave aterrou s 20:40 horas UTC. A aeronave efectuou uma aterragem dura (hard landing), ressaltou no asfalto e voltou pista (bouncing landing) em nova situao, mais agravada, de hard landing. No se registaram leses pessoais mas a aeronave sofreu danos estruturais na rea de fixao do trem principal.

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A Investigao

O GPIAA foi notificado do acidente pelo Comandante da aeronave, on line, a 7 de Agosto de 2009 s 17:04:43 horas (registo # 20090807170443.csv). O Director do GPIAA nomeou um Investigador Responsvel, nos termos do n 1 do art. 12 do Decreto-Lei n. 318/99 de 11 de Agosto. O Investigador Responsvel, ao abrigo do n 2 do art. 12 do mesmo diploma, props ao Director do GPIAA, tendo sido por este aceite, a nomeao de outro elemento na equipa de investigao, tendo indicado um outro investigador tcnico do Gabinete, expiloto de Airbus. Em concordncia com o estabelecido nos diplomas internacionais, a BEA Bureau dEnqutes et Analyses, como representante do Estado de Desenho e de Fabricante da aeronave, indicou um representante acreditado. Com vista aos superiores interesses da Aviao, em geral, e da preveno de acidentes areos em particular, foi considerada a publicao deste relatrio intercalar e sua eventual actualizao se os dados apurados justificarem a divulgao antes da concluso do relatrio final.

Histria do voo
A aeronave tinha sido escalada para fazer trs sectores com a mesma tripulao: o voo RZO 124 (PDL/LIS), o voo RZO 129 (LIS/PDL) e o voo RZO 128 de regresso de novo a Lisboa, com chegada prevista para as 00:05 horas. No briefing efectuado em Lisboa, foi decidido que o Comandante assumiria a funo de Pilot Flying (PF) e o Co-piloto a de Pilot Not Flying (PNF)1. De acordo com os registos, s18:40 horas do dia 4 de Agosto de 2009, a aeronave Airbus A-320-214 da SATA Internacional, com um peso total de 69 365 Kg, descolou do Aeroporto Internacional da Portela, em Lisboa, com destino a Ponta Delgada Aores, com sete tripulantes (dois de cockpit e cinco de cabine) e 166 passageiros a bordo.

Num briefing decidido quem toma a responsabilidade directa de voar a aeronave (PF), cabendo ao PNF o desempenho de tarefas de apoio ao PF, tais como a execuo das comunicaes, recolha dos dados de meteorologia (em rota, no destino e no alternante), a leitura de checklists, sendo a sua funo mais importante o cross-check das aces do PF, e a monitorizao da conduo do voo.

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O voo, com o call sign RZO 129, decorreu sem incidentes e sem a manifestao de qualquer anomalia durante as duas horas que mediaram a descolagem da aterragem. Devido s condies meteorolgicas, a pista de servio era a 30 e a aproximao seria apoiada em Intrument Landing System (ILS). A descida para Ponta Delgada iniciou-se pelas 20:12 horas, tendo a aeronave atingido o IAF do ILS posio NAVPO s 20:30 horas, para um straight in ILS approach pista 30 do Aeroporto Joo Paulo II em Ponta Delgada. A aproximao foi efectuada com o avio estabilizado at ao momento da aterragem, que se verificou s 20:40 horas, com o peso de 64 015Kg, isto , com menos 445 Kg do que a massa mxima aterragem (64 500Kg). A aeronave efectuou uma aterragem dura (hard landing), ressaltou no asfalto, elevando-se a uma altura de 12 ps (3,65 metros) e voltou pista (bouncing landing) em nova situao, mais agravada, de hard landing. No estacionamento, o comandante reportou hard landing ao mecnico de servio. Este tcnico de manuteno e os pilotos passaram uma inspeco visual ao trem de aterragem, no tendo detectado qualquer anomalia. O Comandante retirou o Load Report do avio, em que os dados esto codificados e so de difcil acepo e, juntamente com o mecnico, tentou a sua interpretao, sem resultado. Nesse Load Report apareciam dois valores (que estavam relacionados com os dois impactos verificados na aterragem) e que no conseguiram esclarecer, levando-os a assumir que os valores estavam errados. No foi registada na caderneta tcnica a suspeio de aterragem dura. O voo de regresso a Lisboa, call sign RZO 128, decorreu sem se registar qualquer anomalia, verificando-se o trmino do voo s 23:30 horas desse dia. Gabinete de Preveno e Investigao de Acidentes com Aeronaves Pg. 5 de 18

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Na aterragem em Lisboa, a tripulao fez novo relato oral da aterragem dura em Ponta Delgada. O comandante pediu, de novo, ajuda para a interpretao do Load Report. Porque o turno que acabara de entrar de servio s 00:00 (sada s 08:30 horas) horas tambm no conseguiu interpretar os dados, a informao foi passada ao turno seguinte que entrou s 08:00 horas (houve uma sobreposio de meia hora para anlise conjunta dos dados). O tempo decorrido at passagem de informao foi longo, a hora de partida para o novo servio do avio aproximou-se e a aeronave foi preparada para o voo seguinte sem que a descodificao dos dados fosse realizada. Em nenhum dos sectores seguintes foi detectada qualquer anomalia, quer pelas tripulaes tcnicas na sua inspeco externa entre voos, quer pelos mecnicos que prestaram assistncia ao avio, no tendo sido feito qualquer reporte na Caderneta Tcnica da aeronave nos voos seguintes. A consulta desta caderneta tambm no revelou registos de hard landing, em qualquer dos voos anteriores ou posteriores ao evento objecto desta investigao. O CS-TKO realizou ainda mais seis sectores aps o evento, at chegar a hora de entrar em inspeco A.

Avio em Inspeco tipo A Quando a aeronave entrou em Inspeco, dispondo j de outras informaes mais detalhadas, foi realizado um estudo mais profundo, compilando-se todos os factos desde o Load Factor do avio, a informao dos dados do QAR que foram confirmados pela AIRBUS e os valores verificados no LOMS. A anlise dos dados revelou que, na aterragem, o avio tinha sofrido 2,13 g no primeiro impacto na pista e 4,86 g no segundo.

Registo de Dados (LOMS) No grfico inserido a seguir, torna-se evidente que a aterragem dura se verificou nos dois impactos da bounced landing, isto , a seguir a um primeiro impacto na pista, o avio ressaltou at uma altura de 12 ps e voltou ao asfalto, num segundo impacto mais agravado, onde se registou o valor de g mais alto (4,86).

Transcrio do tempo registado na fita LOMS: 20.35.07 horas Verificou-se o 1 Impacto: o RA (Radio Altimeter): -2 ps; Pg. 6 de 18

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o o

FMA (Flight Mode Annuciator) a indicar Rollout; Ground Spoilers2 recolhidos.

20.35.10 horas Ressalto (posio mais elevada): o o RA (Radio Altimeter): 12 ps; Os Ground Spoilers3 comearam a sair.

20.35.11 horas Descida para a pista: o o RA (Radio Altimeter): 6 ps; Ground Spoilers4 totalmente estendidos.

20.35.12 horas Deu-se o 2 impacto. Todos estes dados vieram a ser confirmados pelo DFDR do avio, quando foi descodificado pela Airbus.

Grfico extrado do LOMS com a representao dos dois impactos:

1 Impacto

2 Impacto

Trajectria da aeronave a 150 ps, dentro da ladeira normal (3)

2, 3 e 4

Os Ground spoilers no so visveis no Grfico LOMS reproduzido na pgina seguinte.

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Operao dos Ground Spoilers A operao dos Ground Spoilers encontra-se descrita no FCOM 1.27.10, seco de Flight Controls Description, aqui reproduzido:

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Da descrio do funcionamento deste sistema se conclui que, quando se verificam pequenos bounced landings, a lgica do sistema faz sair parte dos ground spoilers para diminuir a sustentao do avio e for-lo a aterrar.

Supplementary Techniques No mesmo manual de operao para pilotos - FCOM (Flight Crew Operations Manual), 3.04.27 Supplementary Techniques - Flight Controls -, do pargrafo Bounce at Landing retirmos e traduzimos a parte relevante: [] Em caso de bounce de grande amplitude, inicie um borrego, mantendo inicialmente a mesma atitude de pitch. Recolha os flaps um ponto, e em seguida o trem, quando o avio estiver correctamente estabelecido no segmento de borrego. Em qualquer dos casos, no tente suavizar o (eventual) segundo impacto aumentando a atitude de pitch. []

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Este no tem sido o melhor procedimento ditado pela Airbus por se ter verificado recorrncia de alguns acidentes, o que levou alterao desta operao nas frotas do A-340 e tambm do A-330 mas ainda no verificada na frota do A-320-321.

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Danos na aeronave Foi executada a inspeco, em conformidade com o AMM 05-51-11, para Severe Hard Landing, no dia 06 de Agosto de 2009, no se tendo encontrado outros danos visveis para alm dos detectados nos LH and RH Wing Shroud Box Lower Panels.

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As jantes e os pneus dos trens principais e de nariz apresentavam sinais de terem sido sujeitos a esforos considerveis, notando-se nas paredes destes ltimos as marcas de deflexo da borracha na altura dos impactos com o solo.

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A investigao prossegue, aguardando-se novos relatrios da manuteno para apuramento de existncia de mais danos. No se registaram danos a terceiros.

Informao sobre o pessoal


Pilotos: A tripulao do CS-TKO foi escalada para efectuar trs sectores que foram cumpridos na ntegra: o RZO 124, (PDL/LIS) com apresentao as 14:05 horas, o RZO 129 (LIS/PDL) e o RZO 128 de Ponta Delgada para Lisboa, com trmino do servio previsto para as 00:05 horas. A tripulao efectuou um total de servio de 10:00 horas, tal como est mencionado no relatrio de servio.
Referncias Identificao: Sexo Idade Nacionalidade Licena: Designao/N Emitida por/em Validade Experincia de Voo: Total No tipo Na funo Nos ltimos 28 dias Nos ltimos 7 dias Nas ltimas 24 horas Aterragens nas ltimas 24 horas Exame Mdico Aeronutico: Classe ltimo Exame Mdico Classe 1 30-05-2009 Classe 1 21-01-2009 VNL 3 4 592.00 horas 1 206:10 horas 233:00 horas 56:55 horas 16:50 horas 6:15 horas 3 4 550:00 horas 2 200:00 horas 2 200:00 horas 57:15 horas 14.40 horas 6:15 horas ATPL(A) / N/D INAC / N/D 20-02-2010 ATPL(A) / N/D INAC / N/D 30-11-2009 Masculino 44 anos Portuguesa Masculino 49 anos Portuguesa Comandante Co-piloto

Restries e/ou limitaes VNL

Tcnicos de manuteno: Todos os tcnicos de manuteno estavam certificados em Airbus A-320 podendo fazer o despacho do voo.

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Informao sobre a aeronave


A aeronave, propriedade de Whitney Leasing Limited e operada pela SATA Internacional, um avio de transporte de passageiros com as seguintes caractersticas:
MOTORES #1 CFM International 56-5B4/3 699350 N/D 538:03 horas N/D 246 538:03 horas 699352 N/D 537.48 horas N/D 245 537:48 horas #2

REFERNCIA Fabricante Modelo N de Srie Ano de fabrico Tempo desde Novo (TSN): Tempo desde Inspeco (TSO): Aterragens/Ciclos: Ultima Inspeco A1: MTOM Max. POB Licena/Certificado Certificado de Matrcula Certificado de Navegabilidade

CLULA Airbus Industries SA A320-214 3891 2008 533:58 horas N/D 237 533:58 horas 77 000 Kg (2+5) + 165 N N/D PT-0103/09

Entidade Emissora INAC

Data N/D 29/05/09

Validade N/D N/D

Informao meteorolgica
A informao recebida atravs do cockpit printer message s 20:12:23 horas, indicava: LPPD 042000z - 01009Kts 330V040 9999 FEW 016 21/15 QNH 1020. Estas condies estavam confirmadas no LOMS (Line Operation Monitoring System). No havia registo de variaes de vento ou de existncia de windshear na aterragem. O METAR das 20:30 horas de PDL registava insignificantes alteraes na direco e intensidade do vento: LPPD 042030z - 02008Kts 350V050 9999 FEW 016 21/15 Q 1020.

Registadores de voo
A aeronave tinha os seguintes gravadores de voo instalados: Gravador Digital de Dados de Voo (DFDR) P/N: 980-4700-042 Gravador de acesso rpido (QAR) P/N: 1374-200-002 Gravador de voz da cabina de pilotagem (CVR) P/N: 980-6022-001

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Foram retirados e enviados para a Airbus, para anlise, os dados do QAR. Foram tambm comparados com os dados do LOMS.

Ensaios e pesquisas
A investigao baseou-se no testemunho dos intervenientes (tripulantes e mecnicos), no acervo de dados obtidos nos registos de voo e nos relatrios de manuteno:

Organizao e gesto
Operador O operador uma companhia de transporte regular e no regular, titular de um Certificado de operador Areo (COA) concedido pelo Instituto Nacional de Aviao Civil (INAC), operando de acordo com as normas nacionais e internacionais e os procedimentos estabelecidos no seu Manual de Operaes de Voo (MOV), conforme os requisitos EU-OPS 1.

Manuteno A manuteno da aeronave e seus equipamentos garantida pelo operador e efectuada por si (manuteno de linha na base) ou por empresas contratadas e devidamente licenciadas (assistncia fora da base, revises e outros trabalhos de manuteno), conforme especificado no Manual de Gesto de Manuteno (MME) e as especificaes e recomendaes dos fabricantes.

Informao adicional
O fabricante da aeronave, Airbus, est envolvido na investigao desta ocorrncia, estando a seguir os passos dados pela Manuteno.

DISCUSSO Na altura em que se deu o primeiro embate na pista, as manetes (thrust Levers) estavam na posio de climb, portanto com o ATHR activo. Por concepo do sistema, nesta situao, os Ground Spoilers no saem quando se d a compresso dos sensores localizados no trem principal. Assim, a aeronave, com a sua aerodinmica intacta,

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ressaltou na pista e subiu a uma altura de 12 ps. Neste momento, o piloto reduziu as manetes (Thrust Levers) para Idle o que provocou a activao da lgica secundria do sistema, no apropriada para estes casos. De acordo com o manual FCOM1 (1.27.10 P12) com o ttulo Flight Controls do A-320, est prevista a sada dos ground spoilers com o avio no ar. No FCOM 3 (3.04.27 P5) com o ttulo Supplementary Techniques, faz-se referncia s duas situaes, light bounce e high bounce, e o procedimento para cada situao. Contudo de realar que, de acordo com os registos apresentados, a situao se passou em dois segundos. A Airbus, devido a vrios reportes de acidentes do mesmo gnero, alterou a lgica da sada dos ground spoilers nas frotas dos A-340 e A-330, faltando alterar o mesmo procedimento para a frota da famlia dos A-320, que espera ter pronta em meados do ano de 2010. Segundo o Operador, a Airbus no divulgou junto da SATA quaisquer acidentes semelhantes ocorridos anteriormente.

Progresso da Investigao
A investigao prossegue, aguardando-se o relatrio da Airbus, para conhecimento dos factos apurados por este fabricante, bem como os resultados das pesquisas que as equipas tcnicas do Departamento de Engenharia e Manuteno da TAP esto a conduzir. Concluda a investigao ser elaborado um relatrio final que reflectir todos os factos, anlise completa e demais circunstncias em matria de segurana operacional relacionadas com o acidente.

Lisboa, 29 de Setembro de 2009.

O Investigador Responsvel

O Investigador Tcnico

Artur Pereira

Antnio Alves

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ACRNIMOS

(A) ACCID AMM Art. ATHR ATPL BEA C.E. COA CVR DFDR EU-OPS FMA FCOM g GPIAA ICAO IAF ILS INAC Kg Kt(s) LH LIS LOMS Max. MOV METAR MTOM N N/D N/D PF PDL P/N PNF POB

Aeronave Accident Air Maintenance Manual Artigo Autothrottle Air Transport Pilot License Bureau dEnqutes et Analyses Conselho da Europa Certificado de Operador Areo Cockpit Voice Recorder Digital Flight Data Recorder Lista de requisitos aplicveis s aeronaves civis de transporte comercial cujos Operadores tenham rea de negcios e/ou sede localizado num Estado-membro. Flight Mode Annunciator Flight Crew Operations Manual Gravidade (define a intensidade de acelerao da gravidade terrestre) Gabinete de Preveno e Investigao de Acidentes com Aeronaves International Civil Aviation Organization Initial Approach System Instrument Landing System Instituto Nacional de Aviao Civil Kilogram Knot(s) Left Hand Lisboa Line Operations Monitoring System Maximum Manual de Operaes de Voo Meteorological Aerodrome Report Maximum Take-Off Mass Nmero No Disponvel No Disponvel Pilot Flying Cdigo IATA do aeroporto Joo Paulo II (Ponta Delgada) Part Number Pilot Not Flying People On Board

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QAR QNH RA RH SATA TSN TSO UTC V VDL VNL z

Quick Access Record Sigla indicativa da presso atmosfrica do aerdromo convertida ao nvel do mar Radio (ou Radar) Altimeter Right Hand Sociedade Aoriana de Transportes Areos Time Since New Time Since Overhaul Universal Time Coordinated Variable Visual Distance Lenses Visual Near Lenses Zulu (ou UTC)

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