Atualizao

URGNCIA E EMERGNCIA HIPERTENSIVAS

FLVIO DANNI FUCHS, JOS FAIBES LUBIANCA NETO, JAQUELINE MONACO NEVES Porto Alegre, RS

As elevaes acentuadas e agudas de presso arterial (presso diastlica usualmente acima de 130 mmHg) eram caracterizadas, no passado, como crises hipertensivas, pois pressupunham risco aumentado de complicaes cardiovasculares, tais como acidente vascular enceflico, cegueira, infarto do miocrdio e outras. Nesse contexto, recomendava-se a reduo imediata dos nveis de presso, mesmo em pacientes assintomticos. A experincia demonstrou que grande parte daqueles casos no apresentava tais complicaes a curto prazo1, tendo sido proposta uma classificao que melhor representa a gravidade da situao e a rapidez com que a presso arterial deve ser reduzida2. Por ela, na emergncia hipertensiva, h dano agudo em rgo-alvo representando risco a curto prazo; na urgncia hipertensiva as elevaes de presso arterial no esto associadas com repercusses de gravidade imediatas. Diagnstico e Indicaes de Tratamento No h consenso sobre as condies que definem as emergncias e urgncias hipertensivas. Algumas aparecem como emergncia em algumas classificaes e como urgncia em outras, como por exemplo, a hipertenso acelerada. A epistaxe severa classificada como emergncia por Kaplan2 , mas no aparece nem como urgncia nas outras proposies. O quadro I sintetiza as diferentes propostas2-9. Nas emergncias hipertensivas, a presso arterial deve ser controlada em uma hora, nas urgncias, em at 24 horas2, 7,10. Essas recomendaes procedem de uma interpretao lgica e da observao de casos e no de estudos que tenham demonstrado, claramente, o risco do no tratamento dentro dos prazos referidos, especialmente nas urgncias hipertensivas10 . Parece eviden-

QUADRO I Situaes que caracterizam emergncia e urgncia hipertensivas. Emergncia Encefalopatia hipertensiva Edema agudo de pulmo Infarto do miocrdio Aneurisma dissecante de aorta Hipertenso maligna Hemorragia intracraniana Eclmpsia Urgncia Angina instvel Anticoagulao Intoxicao por cocana ou anfetamina Transplante renal Pr-eclmpsia Retinopatia diabtica (microaneurismas) Rebote hipertensivo por suspenso sbita de anti-hipertensivos (clonidina) Pr e ps-operatrio

Crises de feocromocitoma Queimadura extensa Sangramento ps-operatrio

Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Correspondncia: Flvio Dani Fuchs Hospital de Clnicas de Porto Alegre R. Ramiro Barcelos, 2350, sala 947 90210 Porto Alegre RS.

te, no entanto, que muitos pacientes nas situaes do quadro I devem se beneficiar do rpido tratamento, como aqueles em insuficincia cardaca severa2. As manifestaes clnicas das emergncias e das urgncias hipertensivas decorrem das nosologias apontadas no quadro I. Cefalia intensa e precoce na regio occipital praticamente o nico sintoma das emergncias hipertensivas11 , mas deve ser excluda outra causa, como um ictus hemorrgico em fase inicial. Na opinio de alguns autores, cefalia no especificada, zumbido, nuseas e vmitos, palpitaes, tontura, astenia, alteraes no fundo de olho e outros, juntamente com presso arterial diastlica igual ou superior a 130 mmHg, estabelecem o diagnstico de urgncia hipertensiva12-14. De fato, esses sinais e sintomas so inespecficos, pois a maior parte dos pacientes em que se detecta aqueles nveis de presso est assintomtica15. Independentemente da presena dos sintomas referidos, no necessrio reduzir agressivamente a presso arterial nesses casos. Muitas vezes, a simples repetio das medies encontra valores progressivamente menores, o que pode ser explicado pela regresso mdia e pela sndrome do avental 16,18. A par do tratamento sintomtico, esses pacientes podem ser conduzidos, sem riscos, com a instituio do tratamento anti-hipertensivo de manuteno 1,10,19.
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Os valores de presso arterial a serem atingidos devem ser individualizados, mas se situam, na maior parte dos casos, entre 100 e 110 mmHg para a diastlica e 160 e 170 mmHg para a sistlica5. Redues abruptas e acentuadas podem provocar algumas das complicaes que o tratamento busca evitar 20. A intercorrncia de acentuada elevao de presso arterial durante acidente vascular enceflico (AVE ) isqumico no caracteriza emergncia ou urgncia hipertensiva. As alteraes de presso decorrem de ajustes na circulao cerebral, sendo que sua reduo com medicamentos pode contribuir para o agravamento do quadro8,21. A interveno medicamentosa justifica-se somente se a presso diastlica se mantiver prolongadamente acima de 120-130 mmHg. Estudo que suporta essa conduta uma coorte de 334 pacientes com AVE isqumico agudo, dos quais 84% tinham a presso elevada. Aps 10 dias de seguimento, sem tratamento anti-hipertensivo, 2/3 tiveram a presso normalizada 22 . Alm disso, a ocorrncia de AVE em pacientes previamente hipertensos, normaliza a presso arterial de muitos 23 . Deve ser salientado, entretanto, que no existem ensaios clnicos randomizados comprobatrios do benefcio de no reduzir a presso arterial durante a fase aguda do AVE isqumico. Os pacientes com AVE hemorrgico intraparenquimatoso tambm apresentam elevaes da presso em decorrncia de ajustes cardiocirculatrios. A recomendao padro de reduzir a presso arterial nesses casos, pois o no controle da presso arterial estaria associado com alta recorrncia de sangramento e aumento da mortalidade 8. Os estudos que embasam essa conduta tm sido questionados 21.

Frmacos Utilizados e Esquemas Teraputicos Na emergncia hipertensiva h aumento da resistncia vascular sistmica com reduo do dbito cardaco3. Assim, reduzir a resistncia sem diminuir o dbito a abordagem teraputica mais lgica. Os pacientes com aneurisma dissecante de aorta so exceo, pois a reduo do dbito tambm est indicada. Os frmacos mais comumente utilizados nas emergncias e urgncias hipertensivas, com as doses, incio e durao de ao e efeitos adversos mais freqentes, esto apresentados no quadro II. As caractersticas do frmacos ideal esto apresentadas no quadro III. Nenhum dos representantes disponveis detm todas as listadas. H extraordinria falta de ensaios clnicos de boa qualidade comparando a efetividade das diversas opes. Assim, a escolha baseia-se no perfil farmacodinmico e farmacocintico, bem como nos efeitos adversos. O nitroprussiato de sdio possui quase todas as caractersticas do quadro III. Tem incio e trmino de ao imediatos, permitindo a reduo controlada da PA, bem como a imediata reverso de qualquer efeito indesejvel. Apesar de ser eficaz na maioria das situaes descritas no quadro I, especialmente til na insuficincia ventricular esquerda, por diminuir a pr e a ps-carga. A sua forma de administrao e a necessidade de monitorizao contnua ou muito freqente da presso arterial, dificultam seu uso. O diazxido e a hidralazina so eficazes na maioria das situaes, sendo de mais fcil administrao. Necessitam do uso concomitante de diurticos, pois induzem pseudo-tolerncia. Uma eventual queda excessiva da presso requer

QUADRO II Frmacos usados nas urgncias e emergncias hipertensivas. Dose usual Nitroprussiato de sdio Diazxido Hidralazina Trimetafano Labetalol 0,5 a 10 mcg/kg/min 50/100 mg IV a cada 5-15 minutos 10/20 mg IV 10/50 mg IM 1 a 4 mg/min 20/80 mg IV a cada 10 min. (at 300 mg) 10 mg VO/SL repetir em 30 min (60 mg) 0,1 a 0,2 mg por hora (0,51 mg) 25 mg VO Incio de ao (min.) imediato 1a4 10 1 a 10 5 a 10 Durao de ao (horas) at o final da infuso 6 a 24 4a6 10 min 4a6 Efeitos adversos mais freqntes intoxicao por tiocianato ou cianeto hipotenso, taquicardia, pseudo-tolerncia similar ao diazxido, rubor facial hipotenso, bloqueio parassimptico (leo, reteno urinria, xerostomia) tpicos do bloqueio beta

Nifedipina

15 a 30 VO 5 SL 5 a 10 15 a 30

4a6

taquicardia, hipotenso, cefalia

Clonidina Captopril

6a8 4a6

sedao, pseudo-tolerncia hipotenso da 1 dose

IV = intravenosa: SL = sublingual: VO = via oral

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maior tempo para reverso. So relativamente contra-indicados na vigncia de manifestaes agudas de cardiopatia isqumica e em presena de aneurisma dissecante de aorta, pois ativam, reflexamente, o sistema nervoso autnomo. A taquicardia e o estmulo inotrpico provocam aumento indesejvel do consumo de oxignio e da presso de pulso. Essas situaes poderiam ser contornadas com o uso concomitante de betabloqueadores, mas a se acrescentariam as potenciais contra-indicaes desses. A hidralazina a primeira escolha na hipertenso severa durante a gravidez e na pr-eclmpsia4,5, mas no est isenta de produzir reduo da perfuso tero-placentria e sofrimento fetal 24. No pode ser acompanhada de diurticos e betabloqueadores, pois esses carreiam risco adicional para o concepto. O diazxido deve ser evitado na gravidez, pois pode levar interrupo do trabalho de parto 2,5.
QUADRO III Caractersticas ideais de um frmaco para tratamento de emergncias hipertensivas. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Rpido incio de ao. Rpido fim de ao (se ocorrerem efeitos adversos). Atividade titulvel em ampla margem de presso. Eficaz nas diferentes sndromes. Bom ndice teraputico. No interferir no estado de alerta. No diminuir a perfuso de rgos vitais. Ser fcil de administrar e monitorizar.

O labetalol tambm eficaz na maioria das emergncias hipertensivas, mas contra-indicado em pacientes com restrio ao beta-bloqueio, como os que apresentam insuficincia cardaca descompensada, asma brnquica, bloqueio AV de 1 grau, bradicardia sinusal severa e insuficincia circulatria perifrica. Pode ser particularmente til na hipertenso peri-operatria, quando a infuso de nitroprussiato inconveniente4, e na hipertenso severa associada a infarto agudo do miocrdio, por diminuir a resistncia vascular perifrica, sem provocar taquicardia reflexa ou alterao significativa do dbito 3,5,6. Outra situao em que se est recomendando o emprego de labetalol a hipertenso severa durante a gravidez e na pr-eclmpsia, pois no reduziria o fluxo placentrio 24. Os bloqueadores dos canais de clcio constituem-se em nova e atraente opo para o manejo das urgncias e emergncias hipertensivas. A nifedipina j utilizada no Brasil h bastante tempo, mas s recentemente passou a ser citada na literatura internacional. Alguns consideram-na a primeira escolha para o tratamento das emergn245

cias, principalmente quando no forem disponveis recursos hospitalares 3, 11. Ensaio clnico recentemente publicado comparou os efeitos da nifedipina e da clonidina. Noventa e seis por cento dos 23 pacientes que receberam nifedipina tiveram a presso arterial marcadamente reduzida em duas horas, sem ter sido observado nenhum efeito adverso relevante15 . O verapamil injetvel tem-se mostrado eficaz em alguns estudos brasileiros e indianos, mas ainda frmaco em investigao para esse objetivo5 . Tm sido sugerido que a nifedipina pode ser eficaz e segura para o tratamento da hipertenso durante a gravidez 2, mas h evidncias experimentais que os antagonistas do clcio podem ser deletrios para o feto 24. A clonidina por via oral outro frmaco utilizado h vrios anos em nosso meio para o manejo das urgncias hipertensivas. A sua efetividade vem sendo reconhecida em outros pases7. Uma dose inicial de 0,1 a 0,2 mg repetida a cada hora, se necessrio provoca reduo da presso na maioria dos pacientes, com a vantagem de no necessitar de monitorizao contnua ou atendimento hospitalar7. No deve ser utilizada quando for crtico observar o estado de alerta do paciente, como na encefalopatia hipertensiva. No estudo de Jaker e col 15, a sedao foi marcada em 59% dos pacientes que receberam clonidina. O trimetafnio tem indicao especfica nos casos de aneurisma dissecante de aorta, pois reduz a presso arterial sem aumentar, reflexamente, o dbito cardaco 2,4,5. Tem sido menos usado, porque o nitroprussiato produz efeitos similares com menores reaes indesejveis. O captopril tambm tem se mostrado eficaz no manejo das urgncias e emergncias hipertensivas. Os pacientes com insuficincia renal aguda devida esclerose sistmica, lpus eritematoso sistmico e no ps-parto parecem se beneficiar particularmente8. H experincia nacional com o seu emprego nas emergncias e urgncias hipertensivas, com resultados favorveis 13,14,25 , A maior limitao para seu uso o fenmeno de hipotenso aps a primeira dose. A furosemida , ainda hoje, inadequadamente utilizada por muitos como medicao de primeira escolha. A maior parte dos pacientes em urgncia ou emergncia hipertensiva apresentam depleo de volume, e uma reduo adicional seria indesejada 8. A indicao formal recai sobre as emergncias hipertensivas associadas com edema agudo de pulmo e para contornar a pseudotolerncia induzida por outros frmacos.

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Outro hbito difundido em alguns servios o de associar, rotineiramente, benzodiazepinicos no manejo das urgncias e emergncias. Como esses frmacos so desprovidos de efeito anti-hipertensivo, s se justifica o emprego se houver indicao especfica. Cuidados para Reduzir a Presso Arterial O quadro IV lista os cuidados a serem tomados no tratamento das urgncias e emergncias hipertensivas. A recomendao de no se reduzir abruptamente a presso arterial particularmente importante para se evitar reduo de fluxo para rgos nobres, como o crebro. Apesar do fluxo sangneo cerebral ser constante dentro de amplas variaes da PA mdia, existe um limite superior e outro inferior para auto-regulao que no devem ser ultrapassados. Em indivduos normais, sinais e sintomas de isquemia cerebral surgem somente quando a PA mdia reduzida para aproximadamente 60 mmHg. Em pacientes hipertensos de longa data, existe um desvio para cima da autoregulao4. Em alguns, a reduo rpida da presso mdia para valores abaixo de 120 mmHg pode provocar hipoperfuso cerebral, ocasionando convulses, ataque isqumico transitrio, cegueira e coma 4,5. O fluxo coronariano tambm pode ser prejudicado pela reduo excessiva da presso, podendo ocorrer agravamento de angina, infarto do miocrdio ou arritmias4 .
QUADRO IV Cuidados na reduo da presso arterial 1. Evitar quedas abruptas da presso arterial. 2. Ter maior cuidado em idosos, principalmente nos com doena cerebrovascular 3. Ter cuidado ao combinar vasodilatadores parenterais com betabloqueadores 4. Observar a ocorrncia de sinais de hipertenso intracraniana.

A piora do estado neurolgico, aps o incio do tratamento, pode decorrer do aumento da presso intracraniana provocado pela crise ou da dilatao dos vasos cerebrais promovido pelos frmacos. Se isso ocorrer, devem ser institudas as medidas cabveis, como hiperventilao, dexametasona, manitol ou furosemida. REFERNCIAS
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Os pacientes idosos, principalmente com doena crebrovascular, so particularmente susceptveis aos riscos da queda abrupta da presso arterial4. No h evidncias de que os casos de urgncia hipertensiva se beneficiem da imediata reduo, dos nveis de presso4 , sendo adequado reduzi-la gradualmente. A recomendao de se ter maior cuidado com as combinaes de vasodilatadores parenterais com beta-bloqueadores deve-se ao risco de ocorrer hipotenso grave, pois os ltimos evitam o aumento reflexo do dbito cardaco.
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