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ICA

DEFINICIN
Es la presentacin nueva o descompensacin de una Insuficiencia Cardaca Crnica, que se caracteriza por la rpida aparicin de signos y sntomas de insuficiencia cardaca. ste requiere tratamiento de urgencias. El cuadro puede ser desemcadenado por varias alteraciones como isquemia miocrdica, alteraciones del ritmo, disfunciones valvulares, alteracin del pericardio, alteracin del llenado ventricular o aumento de la resistencia perifrica, as tambin puede ser por alteraciones no cardiovasculares como enfermedad pulmonar obstructiva y disfuncin renal. Causas de Insuficiencia Cardaca

Es de singular importancia detectar la causa de la descompensacin para complemetar el tratamiento, de sta manero adems de estabilizar al paciente, tratar la causa de base. La clnica se caracteriza sobre todo por congestin pulmonar y signos de hipoperfusin perifrica.

CLASIFICACIN CLNICA
Hoy da se prefiere por practicidad clasificar la ICA segn la presentacin clnica. I. Descompensacin de Insuficiencia Cardaca Crnica con historia de empeoramiento progresiva de una ICC diagnosticada y tratada. Con congestin pulmonar y perifrica. II. Edema Pulmonar Disnea intensa; taquipnea y ortopnea, con estertores pulmonares en ambos campos pulmonares. Con SaO2 < 90% respirando aire ambiental. III. IC Hipertensiva Signos y sntomas de IC, con presin sangunea elevada, y funcin ventricular sistlica izquierda prcticamente conservada o levemente alterada. Aumento del tono simptico con taquicardia y vasoconstriccin. Congestin pulmonar, pero sin congestin sistmica. IV. Shock Cardiognico Signos de hipoperfusin perifrica debido a la IC, que no mejora tras correccin de la precarga y correccin de arritmias. Con presin sistlica < 90 mmHg, o reduccin de > 30 mmHg de la presin arterial

media; y diuresis < 0,5 cc/Kg/h. Congestin pulmonar e hipoperfusin perifrica. V. IC derecha aislada Se caracteriza por bajo gasto cardaco, sin congestin pulmonar, ingurgitacin yugular con o sin hepatomegalia VI. Sndrome Coronario Agudo con ICA Se puede evaluar la severidad y pronstico segn la clasificacin de Killip y Forrester

DIAGNSTICO
Se realiza con la clnica y se confirma con la ecocardiografa. Electrocardiograma Todo con paciente con ICA se le debe de realizar un ECG, por la sospecha de arritmias y/o isquemias. ECG completamente normal solo se puede ver en < 10% de los casos de ICA. Radiografa de Trax Es una herramienta fundamental para el diagnstico de la IC. Permite evaluar la presencia de congestin pulomonar, y la presencia de otras alteraciones pulmonares o cardiacas que puedan explicar el cuadro. La cardiomegalia puede estar ausente tanto en la ICA como en la ICC. Lista de Laboratorio que siempre debe pedirse en ICA

Se deben solicitar las troponinas por la posibilidad de que un SCA halla sido el desencadenante del cuadro.

Gasometra: nos permite avaluar la oxigenacin, y su estado cido-base. El saturmetro tambin nos puede ser til siempre y cuando el paciente no est en shock. Los pptidos natriurticos, BNP y NT proBNp tienen valor predictivo para el diagnstico de IC, y tambin son tiles en la evaluacin de disnea para descartar o no a la IC como causa de ella. Ecocardiografa El diagnstico de IC requiere de la confirmacin por ecocardiografa. La ecocardiografa no solo confirma la presencia de IC, sino tambin permite determinar la etiologa determinando alteraciones cardiacas. ALTERACIONES ECOCARDIOGRFICAS MS FRECUENTES EN IC

NDICES ECOCARDIOGRFICO DOPPLER Y DE LLENADO

El diagnstico de IC con fraccin de eyeccin conservada es fundamental la ecocardiografa, para ello debe cumplir los siguientes parmetros 1. Presencia de signos y sntomas de IC 2. Fraccin de eyeccin ventricular igual o mayor al 50% 3. Evidencia de disfuncin diastlica La Ecocardiografa Transesofgica, est indicada en : -Obesos, pacientes con ventilacin mecnica( por la dificultad de obtener imgenes) -Pacientes con valvulopata ( por sospecha de endocarditis) -Descartar trombos en el apndice auricular izquierdo en pacientes con FA

TRATAMIENTO
OXGENO Pacientes estado de hipoxemia, se debe tener como objetivo alcanzar un mnimo de 95% de saturacin arterial, y una FiO2 mnima del 40%. De manera bsica, se recomienda el uso de ventilacin no invasiva( con bigoteras o mascarillas). Existen indicaciones especiales, en las cuales se usa ventilacin con presin al final de la espiracin (PAFE), como ICA hipertensiva y edema agudo de pulmn cardiognico; ya que stos la mejora clnica con ventilacin PAFE es notable. Est indicado la intubacin y la ventilacin mecnica en pacientes que no mejoran la insuficiencia respiratoria ni la hipercapnia tras uso de ventilacin no invasiva. DIURTICO DE ASA Indicado en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda con sntomas de congestin y sobrecarga de volumen. Furosemida: 20 a 40 mg/da en bolo IV al ingreso, en congestiones ms severas se puede hacer 20mg cada 4h segn mejora de sntomas. Efectos Adversos: hipopotasemia, hiponatremia, hipovolemia. En pacientes con antecedentes de tratamiento oral crnico con diurtico y dependiendo de su funcin renal, se puede considerar la infucin continua de furosemida, cuya dosis total no debe de pasar de 100 mg en las primeras 6h, y no sobrepasar de 240 mg las primeras 24h. En caso que se observe una no muy buena respuesta a diurtico de asa(Furosemida), se puede recurrir a la combinacin de Tiacidas (Hidroclorotiazida 25 mg VO) con Furosemida; o Espironolactona( 50 mg VO) combinado con Furosemida. stas combinaciones son preferibles a utlizar altas dosis de un solo diurtico, ya que sto trae ms efectos adversos. MORFINA Est indicada al ingreso en pacientes agitados, con intensa disnea y dolor de pecho, ya que mejora todos stos sntomas y adems obtenemos un paciente ms colaborador. Dosis: 2,5 a 5 mg IV en bolo, se puede repetir la dosis segn se requiera Efectos adversos: son comunes las nuseas y vmitos siendo necesario en algunos casos el uso de antihemticos

VASODILATADORES Estn indicados en pacientes en los que los diurticos no fueron suficientes en disminuir los sntomas de congestin en pacientes con presin sistlica > 110 mmHg; contraindicados con presin sistlica < 90 mmHg. Los vasodilatadores reducen la resistencia perifrica disminuyendo pre y poscarga a los ventrculos, y adems mejora los sntomas de disnea. Efectos Adversos: el uso de nitratos es frecuente la cefelea. Taquifilaxia es comn a las 24 a 48h de uso y suele requerir al aumento de la dosis.

INOTRPICOS Estn indicados en pacientes con shock; hipoperfusin perifrica, deterioro de la funcin renal, y congestin. Dobutamina: se inicia con una dosis de 2 g/kg/min, que se incrementa paulatinamente segn la repuesta cronotrpica y presora. A dosis bajas tiene efecto vasodilatador pulmonar . Dopamina: a dosis bajas estimula receptores dopaminrgicos a nivel renal, con vasodilatacin de la arteriola eferente y aumento de la diuresis. A dosis mayores estimula receptores alfa, y aumenta la presin, pudiendo ocasionar taquicardias y arritmias. Frecuentemente se la combina con Dobutamina. Milrinona: tiene efecto inotrpico y vasodilatador perifrico, debido a que aumenta el AMP cclico inhibiendo a la fosfodiesterasa. Aumenta el gasto cardaco y es vasodialtador pulmonar. Principales efectos adversos hipotensin, y arritmias. Levosimendn: aumenta la sensibilidad del miocardio al calcio, al unirse a la troponina C. Tiene efecto inotrpico, vasodialatador pulmonar, y aumenta el gasto cardaco. Se aplica con infusin continua, y sus efectos duran 10 das. Sus efectos adversos hipotensin y arritmias. Noradrenalina: en general est indicado cuando los dems inotrpicos no responden en un shock cardiognico. Es ms vasopresor que inotrpico.

DIGOXINA: slo est indicado cuando se asocia a la ICA una fibrilacin auricular de alta respuesta ventricular.