CASO CLNICO

Adenitis mesentrica por Yersinia enterocoltica

Rev Med Urug 2007; 23: 265-268

Adenitis mesentrica por Yersinia enterocoltica

Dres. Lorena Pardo *, Mara Ins Mota , Gustavo Giachetto , Br. Mara Parada , Dres. Catalina Prez , Gustavo Varela
Departamento de Bacteriologa y Virologa, Instituto de Higiene. Instituto de Pediatra, Centro Hospitalario Pereira Rossell. Facultad de Medicina, Universidad de la Repblica. Montevideo, Uruguay
Resumen Se presenta por primera vez en nuestro pas un caso de adenitis mesentrica en una nia de 3 aos asociado a infeccin por Yersinia enterocoltica. La cepa recuperada del coprocultivo correspondi al bioserotipo patognico 4/O:3 y present adems el plsmido de virulencia. Palabras clave: LINFADENITIS MESENTRICA. YERSINIOSIS. YERSINIA ENTEROCOLTICA - clasificacin. YERSINIA ENTEROCOLTICA - patogenicidad. YERSINIA ENTEROCOLTICA - microbiologa. PLSMIDOS. VIRULENCIA. PREESCOLAR. Key words: MESENTERIC LYMPHADENITIS. YERSINIA INFECTIONS. YERSINIA ENTEROCOLITICA - classification. YERSINIA ENTEROCOLITICA - pathogenicity. YERSINIA ENTEROCOLITICA - microbiology. PLASMIDS. VIRULENCE. CHILD, PRESCHOOL.

Introduccin La adenitis mesentrica se manifiesta generalmente como un cuadro agudo de abdomen y representa el diagnstico diferencial principal de la apendicitis aguda. Yersinia

enterocoltica es la causa infecciosa ms frecuente de este proceso seguida por Y. pseudotuberculosis, Salmonella spp, Shigella spp, Bartonella spp, Mycobacterium spp, adenovirus, Campylobacter jejuni y virus de Epstein-Barr, entre otros(1).

* Residente de Clnica Peditrica y Asistente del Departamento de Bacteriologa y Virologa. Facultad de Medicina. Universidad de la Repblica. Uruguay. Asistente del Departamento de Bacteriologa y Virologa. Facultad de Medicina. Universidad de la Repblica. Uruguay. Profesor Agregado de Clnica Peditrica. Facultad de Medicina. Universidad de la Repblica. Uruguay. Ayudante de clase del Departamento de Bacteriologa y Virologa. Facultad de Medicina. Universidad de la Repblica. Uruguay. Profesora Directora de Clnica Peditrica. Facultad de Medicina.

Universidad de la Repblica. Uruguay. Profesor Agregado del Departamento de Bacteriologa y Virologa. Facultad de Medicina. Universidad de la Repblica. Uruguay. Correspondencia: Dr. Gustavo Varela Departamento de Bacteriologa y Virologa. Facultad de Medicina, Universidad de la Repblica. Alfredo Navarro 3051. CP 11600. Montevideo, Uruguay. Correo electrnico: gvarela@higiene.edu.uy Recibido: 16/8/07. Aceptado: 5/11/07.

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Yersinia enterocoltica es un bacilo gramnegativo incapaz de utilizar rpidamente la lactosa, que pertenece a la familia Enterobacteriaceae. Hasta el momento se han descripto seis biotipos definidos segn diferentes pruebas bioqumicas y ms de 50 serogrupos de acuerdo a la diversidad del antgeno O somtico. Los bioserogrupos 4/ O:3, 3/O:3, 2/O:9, 2/O:5,27 y 1B/O:8 se asocian habitualmente con infecciones en seres humanos y su distribucin relativa vara de acuerdo a la regin analizada. Las cepas de los serogrupos O:3 y O:8 son frecuentes en Estados Unidos, mientras que en Europa y Japn predominan los serogrupos O:3, O:9 y O:5,27(2). La infeccin por Y. enterocoltica se asocia con episodios de diarrea acuosa, particularmente en nios pequeos, con fuerte tropismo por el tejido linftico asociado al tubo digestivo y tendencia a la diseminacin extraintestinal. En nios mayores puede causar ileitis terminal y adenitis mesentrica; ocasionalmente se ha recuperado de nios con faringitis exudativa y adenopatas cervicales mltiples. Casos de bacteriemia, meningitis, neumonia, empiema, osteomielitis y abscesos hepticos tambin pueden ocurrir en individuos sanos o inmunodeprimidos. Dentro de las complicaciones posinfecciosas atribuidas a fenmenos autoinmunes se destacan: poliartritis reactiva, eritema nodoso, miocarditis y glomerulonefritis(2). Las cepas virulentas de Y. enterocoltica poseen un plsmido de 70 Kb (pYV) que tiene los genes que codifican la sntesis de las protenas Yops (Yersinia outer membrane proteins) y para el sistema de secrecin tipo III (SSTT), entre otros. La expresin de los genes yop es inducida cuando la bacteria crece a 37 C en presencia de concentraciones bajas de Ca++. Estos atributos de virulencia y otros codificados en el cromosoma bacteriano (locus ail e inv) le confieren a Y. enterocoltica la capacidad para atravesar el epitelio intestinal y evitar la fagocitosis por leucocitos polimorfonucleares y macrfagos una vez que alcanzan la lmina propia. La presencia del plsmido pYV es un requisito para que Y. enterocoltica manifieste todo su potencial patognico(3). Las cepas que presentan el plsmido pYV forman agregados visibles en caldo rojo de metilo-Voges Proskauer (MR-VP) cuando se incuban a 37 C, adems captan el colorante rojo Congo y forman colonias pequeas cuando crecen a 37 C en agar CR-MOX. Y. enterocoltica est distribuida ampliamente en la naturaleza y tiene como hbitat el agua y el tubo digestivo de varios animales, sobre todo los suinos. Es un patgeno de transmisin alimentaria y la mayora de los casos ocurren en forma espordica. Sin embargo, se han descripto brotes de gastroenteritis en seres humanos asociados al consumo de diversos alimentos: leche cruda o pasteurizada, queso, y carne de cerdo poco cocida. La transmisin puede ocurrir directamente de persona a persona 266

por va fecal-oral, principalmente en nios pequeos; tambin se han descripto casos de bacteriemia intrahospitalaria por el uso de hemoderivados contaminados(2). Caso clnico Se presenta el caso de una nia de 3 aos procedente de la zona urbana de Montevideo, sin antecedentes personales ni familiares a destacar. En la vivienda tiene agua potable, saneamiento y heladera. Los responsables relatan ingesta de derivados porcinos en forma frecuente. No tienen mascotas. El da 15 de junio de 2007 fue llevada al Hospital Peditrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell (HP-CHPR) por fiebre de 39 C axilar de tres das de evolucin sin otra sintomatologa asociada. En el examen fsico se encontr la faringe congestiva y mltiples adenomegalias cervicales pequeas y mviles. Se indic tratamiento en domicilio con amoxicilina va oral y antitermoanalgsicos. No recibi el tratamiento antibitico ya que ese da por la tarde comenz con diarrea acuosa sin elementos anormales, vmitos y dolor abdominal tipo clico. A los seis das desapareci la sintomatologa digestiva pero mantuvo la fiebre de 39- 40 C axilar. El da 21 de junio consult nuevamente en el CHPR y en ese momento se solicitaron anlisis de laboratorio. El hemograma mostr 14.000/mm3 glbulos blancos a predominio de neutrfilos sin afectacin de las otras series, la protena C reactiva fue negativa, la radiografa simple de trax no mostr alteraciones y en el urocultivo no desarrollaron bacterias. El hemocultivo permaneci sin desarrollo bacteriano por siete das. Continu con fiebre diaria de 39 C axilar hasta el da 2 de julio, motivo por el cual se consult nuevamente e ingres al HP-CHPR. Se plante el diagnstico de fiebre de origen desconocido y se solicitaron estudios imagenolgicos para descartar enfermedad hematooncolgica o infecciosa. La ecografa abdominal revel mltiples adenopatas mesentricas inflamatorias que se confirmaron luego por tomografa axial computarizada (TAC) tracoabdmino-plvica con contraste intravenoso (figura 1). No se demostr compromiso de otros territorios linfoganglionares ni otras alteraciones en rganos abdominales o torcicos. Se plante entonces el diagnstico de adenitis mesentrica y se solicitaron otros exmenes de laboratorio para investigar las causas virales y bacterianas de este proceso. La intradermo-reaccin con 5U de PPD fue negativa. Los estudios serolgicos para el diagnstico de infeccin por citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y toxoplasma tambin dieron resultados negativos. La ausencia de microabscesos hepticos o esplnicos, o ambos, alejaba la posibilidad de enfermedad por araazo de gato, por lo que no se realiz serologa para Bartonella henselae. Se solicit, adems, coprocultivo para la bsqueda de Yersinia y se indic tratamiento con ceftriaxona Revista Mdica del Uruguay

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Figura 1. Tomografa axial computarizada con contraste intravenoso. Se observan mltiples adenomegalias mesentricas (*).

intravenosa (100 mg/kg/da) durante siete das. La fiebre desapareci a las 24 horas de iniciado el tratamiento. La muestra de materias fecales fue enviada al Departamento de Bacteriologa y Virologa del Instituto de Higiene, Facultad de Medicina, donde se realiz coprobacteriolgico segn la metodologa descripta en Torres y colaboradores(4) . Estudios microbiolgicos En el frotis de materias fecales teido con azul de metileno no se observaron leucocitos. En las placas de aislamiento primario y de reaislamiento a partir del caldo de enriquecimiento se obtuvieron cultivos puros de colonias lactosa negativas, pequeas, sospechosas de Yersinia. La identificacin a nivel de especie se realiz por pruebas bioqumicas convencionales. El biotipo se determin utilizando el esquema descripto por Wauters G. y el serogrupo se defini por ensayo de aglutinacin en lmina con sueros policlonales preparados en el Departamento de Bacteriologa y Virologa. Las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos se realizaron por la tcnica de disco difusin de acuerdo a las normas del CLSI 2006. La presencia del plsmido de virulencia (pYV) se determin por mtodos indirectos fenotpicos: fenmeno de autoaglutinacin en caldo MR-VP slo a 37 C y la presencia de colonias pequeas (calcio-dependientes) captadoras de rojo Congo en el medio CR-MOX incubado 48 horas a 37 C. Todas las colonias estudiadas se identificaron como Yersinia enterocoltica serogrupo O:3, biotipo 4, sensibles a ceftriaxona, gentamicina y trimetoprima-sulfametoxazol y resistentes a ampicilina y cefalotina. Las colonias analizadas mostraron el fenmeno de autoaglutinacin y produjeron colonias pequeas (Ca++ dependienVol. 23 N 4 Diciembre 2007

tes) y rojas intensas (captadoras del colorante rojo Congo) en el medio CR-MOX. Discusin Y. enterocoltica es un microorganismo de distribucin universal con mayor prevalencia en Europa y Canad. En Argentina los casos de gastroenteritis por este agente son raros y los aislamientos comunicados son en su mayora de origen ambiental(5). En Uruguay tampoco constituye un agente frecuente de diarrea para nios usuarios de los servicios de salud pblica(4); la mayora de las cepas recuperadas hasta el momento correspondieron a bioserotipos no virulentos y casi siempre se presentaron asociadas a otros enteropatgenos potenciales como rotavirus y Shigella, planteando dudas con respecto a su rol como agente etiolgico en estos procesos. Esta es la primera comunicacin nacional de un caso de adenitis mesentrica asociado a infeccin por Yersinia enterocoltica. La cepa recuperada de las heces correspondi a un bioserotipo patognico (4/O:3) y present, adems, el plsmido de virulencia. Este bioserogrupo se asocia frecuentemente a gastroenteritis, ileitis terminal y adenitis mesentrica en nios sanos de Estados Unidos(2). Estos hechos, sumados a que el germen se aisl en cultivo puro en las placas de aislamiento primario a partir de una nia con un cuadro clnico tpico y con imgenes ecogrficas y tomogrficas caractersticas de adenomegalias inflamatorias, sugieren su potencial virulento y facilitan la interpretacin en cuanto al valor clnico que tiene este hallazgo. Los resultados destacan la importancia de recordar esta etiologa y solicitar los estudios microbiolgicos correspondientes para el aislamiento de este agente poco frecuente a nivel local a partir de diferentes muestras clni267

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cas (hemocultivo, coprocultivo, biopsia de ganglios, lquido peritoneal, etctera). La disponibilidad de un laboratorio de referencia con personal entrenado que complemente los estudios fenotpicos y genotpicos de las cepas recuperadas es fundamental para establecer su potencial patognico. Summary The first case of mesenteric adenitis in our country was reported in a 3-year old girl infected by Yersinia enterocoltica. A stool culture was obtained and we recovered pathogenic bioserotype 4/O:3 strains, having also found virulence plasmid. Rsum Pour la premire fois dans notre pays, on prsente un cas dadnite msentrique chez une petite fille de 3 ans associe infection par Yersinia enterocolitica. La cpe rcupre de la coproculture correspond au biosrotype pathognique 4/O:3, et prsente dailleurs le plasmide de virulence.

Resumo Descreve-se pela primeira vez no Uruguai um caso de adenite mesentrica. A paciente era uma menina de 3 anos de idade e a adenite estava associada a uma infecao por Yersinia enterocoltica. A cepa recuperada do coprocultivo correspondia ao sorotipo patognico 4/O:3, apresentando tambm o plasmidio de virulncia. Bibliografa
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