HOSPITAL UNIVERSITARIO NOMBRE:

“Dr. José Eleuterio González” REGISTRO: EDAD: SEXO:

ÁREA:
Francisco I. Madero pte. y Av. Gonzalitos s/n
Col. Mitras Centro, C.P. 64460, SERVICIO:
Monterrey, N.L. Tel: (81) 83-46-78-00 CUARTO: CAMA:

HISTORIA CLÍNICA
INTERROGATORIO
Identificación:
Fecha: Hora: Origen: Ocupación:
Religión: Estado Civil: Escolaridad: Informante:
Antecedentes:
Familiares Personales Patológicos Personales No Patológicos
Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Tabaquismo_____por día
Hipertensión Hipertensión Alcoholismo_____por semana
Cardiopatías Cardiopatías Adicción a Drogas
Tuberculosis Tuberculosis Inmunizaciones
Cáncer Cáncer Transfusiones
Enfermedad Mental Enfermedad Mental Gineco-Obstétricos
Obesidad Obesidad Menarquía
Urolitiasis Urolitiasis Ritmo
Enfermedad cerebro vascular Enfermedad cerebro vascular Duración
Otras Respiratorias Artritis Dismenorrea
Otros Anemia FUM
Alergias IVSA
Fracturas Anticonceptivos
Cirugías Menopausia
Otros Antecedentes G_____ P_____ A_____
FUP_____ FUC_____
Otros

Padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones)

Motivo de Consulta:

P.E.E.A.

000-036-R-11/05
1 de 6
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Síntomas Generales:
Apetito Fiebre Calosfríos Diaforesis Debilidad Fatiga
Pérdida de Peso Observaciones:

Hematológicos:
Anemia Adenopatía Equimosis Sangrado Otros
Observaciones:

Neurológicos:
Cefalea Síncope Convulsiones Vértigo Ataxia Amaurosis
Diplopía Parálisis Temblores Debilidad muscular Disestesias
Observaciones:

Órganos de los Sentidos:

Ojos Agudeza Visual Escotomas Dolor Lagrimeo Otra
Oídos Tinitus Hipoacusia Vértigo Otros Otra
Naríz, Senos, Epistaxis Rinorrea Sinusitis Ronquera Disfonía
Faringe y Laringe Otros

Observaciones:

Cardio Pulmonar:
Respiratorio Tos Productiva Tos no/productiva Cambio patrón tos Esputo Hemoptisis
Cardiovascular Dolor Torácico Angina de pecho Disnea de esfuerzo Ortopnea Varices
Claudicación Palpitaciones Disnea paroxística Edema Fenómeno
Nocturna Periférico de Raynaud
Tromboflebitis Síncope Lipotimias Otros Otros
Observaciones:

Gastro Intestinal:
Nauseas Vómito Hematemesis Constipación Diarrea Melena
Sangrado Rectal Hemorroides Disfagia Cambio en el Meteorismo Dolor
Hábito intestinal Abdominal
Ictericia Uso de Laxantes Uso de Antiácidos Otros Otros

Observaciones:

Genito-Urinario:
Ambos Disuria Hematuria Nicturia Poliuria Polaquiuria
Dolor Litiasis Infecciones Otros Otros
Hombres Flujo Uretral Enf. Venéreas Dolor Testicular Infertilidad Impotencia

Líbido Otros
Mujeres Leucorrea Dispareunia Sangrado Prurito Enf.
Posmenopáusico Vulvar

Líbido Frigidez Sangrado Postcoito Papanicolau

Observaciones:

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 HOSPITAL UNIVERSITARIO NOMBRE: asdasd
“Dr. José Eleuterio González” REGISTRO: EDAD: SEXO:
ÁREA:
Francisco I. Madero pte. y Av. Gonzalitos s/n
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Monterrey, N.L. Tel: (81) 83-46-78-00 CUARTO: CAMA:

Músculo Esquelético:
Dolor Calor Rubor Edema Rigidez
Mialgias Atrofia Muscular Deformaciones Otros
Observaciones:
Endocrino:
Bocio Poliuria Polifagia Intolerancia al Calor Polidipsia
Cambios de Voz Galactorrea
Observaciones:
Psiquiatría:
Nerviosismo Depresión Insomnio Intolerancia al Calor Polidipsia
Amnesia Otros
Observaciones:

Exploraciòn Fìsica:
Habitus exterior (Conciencia y Orientaciòn):
Signos Vitales:
Tensiòn Arterial Frec. Resp. Frec. Cardiaca Temp. Pulso Peso Talla
Tegumentos:
Turgencia y Textura de la Piel Cianosis Telangiectasias Petequias Púrpura
Uñas y Cabello Equimosis Infecciones Mucosas
Observaciones:
Ganglios Linfáticos:
Carotídeos Axilares Cubitales Supraclaviculares Inguinales Otros
Observaciones:
Cabeza:
En general Heridas Cicatrices Soplos Otros
Ojos G. Lagrimales Córnea Párpados Escleróticas Conjuntivas
Exoftalmos Opacidad del
Cristalino
Fondo del Ojo Normal Hemorragias Micro Exudados Papiledema
Aneurismas
Oído Tofos Membrana Conducción Conducción Otros
Timpánica Ósea Aérea
Boca, Orofaringe Dentadura Encías Lengua Amígdalas Faringe
y Naríz
Cuello Movilidad Masas Desviación Tiroides Salivales
Traqueal
Observaciones:

3 de 6
Mamas:
Tumoraciones Flujo Pezones Ginecomastia Asimetría Otros
Observaciones:
Tòrax:
Amplitud Superficial Profunda Normal Otros
Ritmo Regular Irregular Periódico
Pared Torácica Deformaciones Movilidad Percusión

Auscultación Normales Aumentados Disminuidos

Estertores Si No Observación
Observaciones:

Cardiovascular: Ruidos Cardiacos:

Observaciones:
Abdomen:
Globoso Normal Depresible Prominencias Movimientos Otros
Dolor a la Presión Hiperestesia R. Peristálticos Rest. S. Rebote
Hernias Sitio Tamaño Reductible
Observaciones:
Ascitis:
Magnitud Libre Enquistada
Hígado:
Tamaño Superficie Borde Consistencia Dolor Otros

Observaciones:
Bazo:
Tamaño Superficie Borde Consistencia Dolor Otros

Observaciones:
Masas:
Sitio Tamaño Sensibilidad Consistencia Movilidad Forma
Observaciones:
Anorrectal:
Tono del esfínter Hemorroide Masas Heces Observación Otros

Observaciones:

Órganos Genitales:
Mujer: Labios Clítoris Introito Uretra Perineo
Vagina Cérvix Fondo de Saco Masas Anexos
Flujo Sangrado

Hombre: Pene Escroto Testículos Epidídimo Cordones

Masas
Observaciones:

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“Dr. José Eleuterio González” REGISTRO: EDAD: SEXO:
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Francisco I. Madero pte. y Av. Gonzalitos s/n
Col. Mitras Centro, C.P. 64460, SERVICIO:
Monterrey, N.L. Tel: (81) 83-46-78-00 CUARTO: CAMA:

Columna Vertebral:
Dolor Xifosis Lordosis Movilidad

Observaciones:

Reflejos:
Bíceps Tríceps Pronador Cuadríceps T. Sural Plantar Palmomentoniano Hoffman Abdomen

0=Ausente 1=Disminuido 2=Normal 3=Hiperreflexia 4=Clonus

Resultados previos y actuales de estudio de laboratorio, gabinete y otros:

Terapéutica empleada y resultados obtenidos:

Diagnósticos o problemas clínicos:

Nombre completo del Residente: Firma:

Nombre del Profesor Responsable:

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SÍNTESIS DE HISTORIA CLÍNICA

Nombre completo del Residente: Firma:

Nombre del Profesor Responsable:

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