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CARTA DE ALTA DE ENFERMAGEM Servio: Ortopedia da ESSCVP Nome D. Ismnia Castro Nome pelo qual prefere ser D.

Ismnia chamado Data de nascimento 7/1/1937 Idade 74 anos Estado civil Casada Profisso Domstica Hbitos religiosos Catlica Reside com Marido (Sr. Joo Castro) Sistema de Sade Servio Nacional de Sade Morada Rua da Felicidade, n 1 Telefone 210 000 000 Nome do familiar/pessoa Sr. Joo Castro significativa Parentesco Marido Telefone 960 000 000 Centro de Sade Benfica Mdico de famlia Dr. Sandro Duarte Enfermeiro Enf. Diogo Martins ANTECEDENTES PESSOAIS Patologias Conhecidas Psorase Colostomizada por Adenocarcinoma do Recto h 5 anos FA crnica Medicao Habitual AAS 100 mg/dia de manh Amiodarona 200 mg/dia de manh Internamentos Anteriores HSM Episdio agudo de FA 3/4/00 a 5/4/00 HSM Colecistectomia de 22/7/06 a 5/8/06 Alergias Desconhece Comportamentos Aditivos No apresenta DADOS DE ADMISSAO Internamento atravs de Servio de Urgncia do HSM Motivo de Internamento Queda no domiclio, com queixas de algias intensas no membro inferior direito, com encurtamento e rotao externa do mesmo Diagnstico Fractura intracapsular subcapital do fmur Perodo de Internamento 20/11/11 a 1/12/11 Mdico Assistente Dra. Leila Sales RESUMO DO INTERNAMENTO DO UTENTE Doente recorre ao SU, acompanhada pelos bombeiros, referindo algias no membro inferior direito, com encurtamento e rotao externa do mesmo. Aps RX, revela fractura intracapsular subcapital do fmur, com indicao cirrgica de Prtese Total da Anca (PTA). No pr-operatrio foi submetida a traco cutnea. Intra-operatrio e ps-operatrio decorreram sem intercorrencias. Utente tolera bem o levante e iniciou fisioterapia no hospital. ACTIVIDADES DE VIDA Estado de conscincia e Utente calma, conciente e orientada no tempo, espao expresso e pessoa. Higiene Pessoal e vestir-se Ajuda parcial no que diz respeito aos membros inferiores Alimentao e Hidratao Independente Utente alimenta-se na totalidade das refeies disponibilizadas Deve ser incentivada ingesto de lquidos

Locomoo e Mobilidade

Utente com PTA Posiciona-se sem dificuldade no leito Necessita de ajuda parcial (meio auxiliar de marcha andarilho) para deambular.

Eliminao Vesical Utente urina sem dificuldades, na arrastadeira ou no WC Intestinal Utente colostomizada Necessita de ajuda parcial, nomeadamente na troca dos sacos Respirao Utente mantm respirao eficaz Sono e Repouso Sem alteraes AVALIAO DA DOR Localizao No lado direito da anca Intensidade Ligeira (dor 2, na escala numrica, sem analgesia) INTEGRIDADE CUTNEA Integridade Cutnea Pele ntegra e hidratada Caracterizao Tratamento ----------------------------------------------------------------OBSERVAES (Teraputica no dia da alta; ensinos durante o internamento) Durante o internamento foram realizados os seguintes ensinos doente: posicionamentos no leito, levante, deambular com auxiliares de marcha, subir/descer escadas, banho na banheira, conduzir, administrao da enoxaparina em ambulatrio. No dia da alta realizou a teraputica seguinte: - Enoxaparina 40 mg SC s 10 horas; - Paracetamol 1g PO s 13 horas; - Omeprazol 20 mg de manh. Utente necessita que os ensinos acerca da deambulao sejam revistos. Teraputica em ambulatrio descrita na prescrio mdica.

Os enfermeiros (E.E.s)

N N 960 000 000

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