UN ENFOQUE DE TRATAMINETO DE LAS MALOCLUSIONES CONSIDERANDO LA DINMICA CRANEOFACIAL

PARTE 1: TEORIAS Y PRINCIPIOS Captulo I: Mecanismo Dinmico del esqueleto craneofacial: Introduccin: La medicina dental gira en torno al estudio de la oclusin. La base de la oclusin no es simplemente la interdigitacin de los dientes alineados en ambas arcadas, sino tambin la combinacin de estas da la relacin posicional y los movimientos funcionales mandibulares. Esto es controlado por un sistema complicado de elementos funcionales, ejemplo msculos de la masticacin, sistema neuromuscular, funcin de la ATM, etc, los cuales sirven como base para el tratamiento dental. La ortodoncia como rama de la medicina dental construye oclusiones por medio de la correccin de dientes desalineados. En prostodoncia se construyen coronas de los dientes, como el primer paso en la construccin de la mordida, este es un importante enfoque en el mejoramiento de las maloclusiones. Por lo tanto en la prctica clnica, especialmente en ortodoncia, es de gran importancia entender claramente la fisiologa de la funcin oclusal y la biologa del movimiento dental. Sin embargo estos importantes tpicos, no han sido suficientemente tratados en ortodoncia. Mirando en la historia, el desarrollo de la ortodoncia tiende a enfocarse mas en la aparatologa ortodoncica y su mejoramiento. Con la tecnologa, como el punto focal de los avances teraputicos, los efectos de los tratamientos de las maloclusiones, han mejorado considerablemente y sus aplicaciones clnicas se han expandido. Sin embargo, han existido numerosas contradicciones acerca de los resultados de los meros avances tecnolgicos. El enfoque de la ortodoncia parece haber sido olvidado de las bases de la medicina dental (ejemplo fisiologa de la funcin oclusal, biologa del movimiento dental, etc) encerrndose en un campo especializado. Los avances en ortodoncia le han dado gran atencin a las causas de la maloclusin y a el desarrollo de sus mecanismos. La introduccin de la radiografa cefalomtrica para el diagnstico en ortodoncia ha jugado un papel significativo para entender las maloclusiones. Sin embargo, esto no muestra claramente las causas de la maloclusin. Slo se puede localizar el tamao de la maloclusin esqueletal y muestra el grado de desplazamiento. La eliminacin de las causas son un factor indispensable en el tratamiento y con este, se pueden obtener resultados estables. Con la ortodoncia actual, esto se identifica fcilmente, los sntomas son tratados pero no las causas. Sin embargo, la terapia ortodoncica actual no tienen suficientes objetivos terapeticos. Mejorar el perfil facial es un objetivo del tratamiento, los ortodoncista pueden obtener resultados como si fuera una seccin de ciruga ortopdica cosmtica. Por supuesto, el manejo del rea maxilofacial, la relevancia en mejorar el perfil facial no debera ser negado, pero esto no puede ser el objetivo final del tratamiento ortodoncico. Como se menciono anteriormente, la construccin oclusal es uno de los acercamientos mas efectivos en la terapia ortodoncica. Sin embargo como objetivo del tratamiento, la gua bsica y la tcnica teraputica establecida para el tipo de oclusin que tiene que ser aplicada sigue siendo inexistente. Y ha llegado el momento de volver a evaluar el tratamiento de ortodoncia. Desde el aparato de expansin de arco de Angle, se han realizado varias mejoras en los actuales sistemas de brackets. Desde un punto de

vista mecnico se cree que es un adecuado logro. Sin embargo, porque siguen existiendo numerosos pacientes a los cuales el tratamiento se les dificulta? Porque se dan las maloclusiones postratamientos? Esto significa que se cometen errores en el desarrollo del tratamiento oclusal? Como se han realizado numerosas mejoras, el enfoque del tratamiento actual se ha vuelto demasiado complicado. Estos resultados impredecibles son obtenidos quizs por tratamientos basados en sntomas o en un diagnstico menos exacto (ejemplo, solo se identifican los sntomas) La construccin de la oclusin en ortodoncia es una de las medidas ms importantes en el tratamiento oclusal y debera ser ampliamente usada en medicina dental. Sin embargo, esto no se reconcilia con las preocupaciones de los ortodoncistas actuales y estn en contradiccin a un nuevo punto de vista. Por lo tanto, se deben introducir nuevos objetivos del tratamiento y nuevas tcnicas de tratamiento. En este libro, el mecanismo dinmico de los huesos maxilofaciales y el mecanismo del desarrollo de la maloclusin sern claramente discutidos. Con base en el diagnstico, objetivos del tratamiento y tcnicas de tratamiento para la construccin de una oclusin ortodoncica tambin sern explicadas.

Distintas Caractersticas Morfolgicas del Esqueleto Craneofacial en las Maloclusiones Esquelticas: La mayora de las maloclusiones son simplemente las manifestacin de una anomala en el hueso alveolar y en la denticin, as como la anormalidad en el crecimiento seo asociado con una desproporcin de la morfologa esqueletal. Este ltimo tipo, clasificado como una maloclusin esqueltica es considerado extremadamente difcil en ortodoncia. Aunque, el diagnstico de la maloclusin solo se limita al diente y a la estructura alveolar, la ausencia de discrepancia esqueletal no puede ser confirmada, porque la funcin oclusal anormal es extremadamente afectada por el esqueleto maxilofacial y todo el sistema esqueltico debido al mecanismo dinmico del sistema esqueltico y neuromuscular. Esto significa que la discrepancia esqueletal puede coexistir invariablemente con la maloclusin. Esto es supremamente importante para entender las caractersticas esqueletales de cada maloclusin el mecanismo para corregir la maloclusin. Desde Downs, la radiografa cefalomtrica fue usada para averiguar la simetra o asimetra esttica del esqueleto maxilofacial. Esto en busca de lograr un diagnstico de la maloclusin. Sin embargo con este nico tipo de anlisis, es difcil de reconocer el desarrollo de las caractersticas esqueletales, y los cambios que podran ocurrir a partir de ella. Adems irnicamente los hallazgos pueden ser la cosa ms importante en el diagnstico ortodncico y este hallazgo se refiere a que todos los huesos del esqueleto craneofacial pueden ser capturados por la radiografa cefalomtrica esttica. Figura 1 Muestra la radiografa cefalomtrica de un perfil de maloclusin clase III y clase II esqueltica. Tambin se muestra en el cuadro 1 las caractersticas morfolgicas de las mismas Maloclusiones. Los 2 pacientes de la figura 1 tienen 22 aos de edad, pero ellos tienen diferencias morfolgicas notables las cuales muestran las caractersticas tpicas de cada maloclusin. Cmo estas diferencias morfolgicas esqueletales se desarrollaron notablemente?. El mecanismo en el desarrollo de la maloclusin y el diagnstico de la maloclusin ortodoncica son de suma importancia para elaborar el plan de la construccin oclusal. Ha sido un problema

cuando estas caractersticas morfolgicas son simplemente consideradas como una anormalidad del crecimiento o como una condicin individual. Esto es porque estas caractersticas resultan actualmente de la adaptacin a las demandas fisiolgicas y funcionales durante el proceso de crecimiento y desarrollo. Figura 2 Es una ilustracin que muestra la interaccin de los huesos que comprometen el esqueleto maxilofacial. El esqueleto maxilofacial tiene una complicada interaccin sea y consistencia de sus movimientos respectivos. Durante el periodo de crecimiento del individuo, hay movilidad de cada hueso, este movimiento es extenso especialmente en la sutura interseas abiertas. De acuerdo a Hooper (1985), el movimiento de los huesos que constituyen la cara y el neurocraneo dependen de la accin mutua articulada de los huesos y el hueso adyacente. Figura 3 La articulacin mas importante en el crneo, excluyendo la ATM, es la articulacin esfenobasilar porque esta tiene un movimiento dinmico. No hay concurrencia en esta fijacin desde tempranas etapas del crecimiento hasta su madurez, as la accin articular persiste. Mirando esto, desde un ngulo seccional cruzado, no hay concurrencia en la superficie articular donde interactan el hueso esfenoides y el occipital. Evidente en la figura 2, el movimiento del hueso esfenoidal, el cual esta localizado en el centro del crneo, tambin afecta a otros huesos comprimiendo el esqueleto maxilofacial aumentando todo el mecanismo dinmico.

Mecanismo Dinmico del Esqueleto Craneofacial: El mecanismo dinmico del esqueleto craneofacial puede ser discutido en detalle bajo el campo osteoptico (prctica paramdica que se basa en que todos los sistemas del cuerpo trabajan
conjuntamente, estn relacionados, y por tanto los transtornos en un sistema pueden afectar el funcionamiento de los otros) donde las correcciones seas craneales son principalmente

manejadas. De acuerdo con el concepto de crneo en la osteopata, la accin articular de las suturas craneales del esqueleto maxilofacial, depende del mecanismo respiratorio primario (incluye la fase de reposo de la respiracin, frecuencia cardaca, fluctuacin de fluido cerebroespinal) y de las funciones de acuerdo con el impulso rtmico intracraneal. Un movimiento anormal interactivo entre estos huesos se puede dar durante el periodo de desarrollo, perdiendo la armona de los movimientos de estos huesos. Se puede dar un cambio en el patrn de crecimiento. Otra funcin de los huesos craneales es su importante influencia en la oclusin y masticacin. La masticacin comprende movimientos mandibulares. Los cuales estn regulados por el sistema neuromuscular. Falta decir que la mandibula est conectada al crneo a travs de la ATM, la cual muestra la funcin ms importante de los huesos del crneo. Adems juega un papel importante en la oclusin y tiene gran influencia sobre los movimientos funcionales del crneo. Por otra parte la fluctuacin transmitida desde la mandbula a travs del hueso temporal tiene influencia en el movimiento del crneo. Ahora, vamos a seguir discutiendo los movimientos de los huesos craneales.

El mecanismo mecnico de la base Neurocraneal: En el comprendimiento de la funcin de los huesos del crneo, es necesario tocar el concepto de mecanismo dinmico de la base neurocraneal las cuales estn en el concepto craneal (Hooper 1986) y el movimiento craneal (Blum 1958, 1987). No es necesario decir que la base neurocraneal consiste de una serie de huesos conectados, los cuales son: el hueso frontal, etmoidal, esfenoidal y occipital (Figura 3). Una sutura (de mentira) entre cada hueso los conecta y una parte donde la fuerza biodinmica es obtenida, y de repente se observa un crecimiento llamado articulacin. En la base neurocraneal, se pueden encontrar las articulaciones etmoesfenoidal, interesfenoidal y esfenobasilar. De estas la articulacin interesfenoidal se fusiona al momento del nacimiento, pero no hay concurrencia en la articulacin esfenoetmoidal hasta los 7-8 aos de edad. Tambin, la articulacin esfenobasilar se fusiona alrededor de los 18-20 aos de edad, la articulacin persiste, aqu se observa el mecanismo dinmico. En otras palabras, la funcin articular se desarrolla por la diferencia del crecimiento del neurocraneo con el esqueleto craneofacial despus del nacimiento. Adems, se preocupa por los cambios de las fuerzas mecnicas del esqueleto craneofacial a travs de la accin de las articulaciones despus del nacimiento, y preserva la armona de toda la base craneofacial a travs de la rotacin de la base craneal y los movimientos del tejido intraseos. (Figura 4).

El sistema dinmico de las suturas y articulaciones esqueletales: La accin articular de las suturas del esqueleto es explicada por numerosos investigadores como Blum (1985), McElhaney y col. (1970), Wood (1971). Usualmente el movimiento de la sutura esqueletal corresponde a las fuerzas biodinmicas y la respiracin primaria y regula el movimiento de los huesos conectados a travs de su accin articular. Esto significa que la funcin de las suturas esqueletales es como una bisagra de huesos conectados (Markens & Oudhof, 1980). Los huesos del crneo son usualmente huesos muy dinmicos interactuando con las suturas esqueletales. La base del crneo cambia repetidamente, copiando la dinmica de la respiracin, funcin cardaca y presin del fluido cerebroespinal (Retzlaff 1972, 1975, 1977, 1983). Ademas, la fuerza funcional originada de la funcin oclusal a travs de la accin de los musculos masticatorios es transmitida al hueso temporal a travs de la ATM, donde estos influyen en los huesos de la base del crneo, ocasionando un constante movimiento dinmico. De las suturas del esqueleto, la parte que tiene ms importancia en la accin articular es la regin occipitomastoidea, la sutura entre la base piramidal del hueso temporal y la articulacin esfenobasilar (Hooper 1986, Blum 1987) De acuerdo con Hooper, el movimiento neurocraneal se clasifica en 2 tipos, como lo muestra la figura 4, la cual es la flexin y la extensin. La articulacin esfenobasilar es la sutura articular ms fundamental de los huesos del crneo y es aqu donde ocurre el movimiento de flexionextensin. Entre las funciones del esqueleto maxilofacial, la masticacin es la funcin biodinmica ms importante, esta transmite toda la fuerza masticatoria al esqueleto craneofacial, causando un efecto en el movimiento dinmico de la base del crneo.

La importancia del hueso temporal en el mecanismo dinmico del sistema esqueleto craneal: En el mecanismo dinmico del esqueleto craneofacial, el hueso temporal tiene el papel ms importante de los huesos maxilofaciales, debido a las siguientes razones. Mirando su posicin anatmica, el hueso temporal est localizado entre el hueso esfenoides, el occipital y el parietal (Figura 3). En la parte externa forma el proceso cigomticotemporal unido al arco cigomtico. El proceso cigomtico constituye un espacio hueco llamado fosa mandibular, formando la articulacin mandibular y maxilar. Se obtiene una fuerza mecnica funcional por la funcin de lo msculos de la masticacin (msculo masetero y temporal). Adems el hueso temporal usualmente funciona por la influencia de la fuerza mecnica relacionada con el movimiento mandibular, la masticacin etc. El hueso temporal afecta el movimiento rotacional de la articulacin esfenotemporal, la cual est formada entre el hueso temporal y esfenoides, y la articulacin temporo-occipital, la cual esta formada entre el hueso temporal y occipital. El hueso temporal rota en el eje de la parte piramidal. El resultado obtenido en la oclusin construida en ortodoncia o rehabilitacin es que todos los huesos faciales estn afectados secundariamente cuando el movimiento mandibular es transmitido al hueso temporal.

El crecimiento maxilar basado en su mecanismo dinmico: Como se menciono anteriormente, el esqueleto maxilofacial es siempre entendido como un complejo seo extremadamente dinmico. El mecanismo dinmico tiene un efecto sorprendente en el crecimiento esqueletal. La importancia del aspecto dinmico del maxilar en ortodoncia ser ahora discutido. El maxilar, donde estn localizados los senos maxilares, tiene 4 proceso externos, el frontal, cigomtico, palatino y alveolar. El proceso alveolar acomoda cada diente en el maxilar formando la arcada dental superior formando la oclusin con la arcada dental inferior. El proceso frontal y el proceso cigomtico forman una articulacin con el hueso frontal, nasal y cigomtico. Por otro lado, el proceso palatino forma una articulacin con el proceso palatal del lado opuesto. Esta unin del proceso palatal es debido a la sutura palatina media, la cresta nasal se forma por una protuberancia en la superficie de la cavidad nasal. Se forma una articulacin con el borde inferior del vmer y la cresta nasal. Por otra parte, el vmer est formado entre la base neurocraneal y el maxilar como soporte (Figura 5) y transmite movimientos importantes de la base del crneo a el maxilar. Una vez la superficie superior del vmer es expuesta (ala del vmer)se forma una articulacin entre la superficie inferior y el hueso esfenoides. Basados en esta estructura, es fcil de entender que el movimiento del hueso esfenoidal es transmitido al hueso palatino y al maxilar a travs del vmer. Tambin, el borde inferior del vmer transmite presin de crecimiento al septum nasal y movimientos al hueso etmoidal, que se conecta al maxilar por la placa perpendicular del etmoides, y el cartlago del tabique nasal. Sin embargo, el movimiento del hueso esfenoidal es transmitido indirectamente a la mandibula porque el borde anterior de la capa media del proceso esfenoterigoideo est conectado al proceso vertical del hueso palatino. Como se describe arriba el movimiento anteroinferior del

maxilar se da por el movimiento del hueso etmoides, esfenoidal, occipital, etc, por consiguiente induce al crecimiento de la sutura maxilar.

Crecimiento maxilar de acuerdo a la flexin-extensin de la base del crneo: El movimiento rotacional de la base neurocraneana se da en la articulacin esfeno-occipital. El eje de rotacin del hueso esfenoides y occipital est en la parte anterior de la silla turca y parte posterior del foramen magnun respectivamente (Figura 4). El movimiento rotacional del hueso esfenoides es transmitido a la mandbula a travs del vmer, el cual empuja de una forma anteroinferior al maxilar (Figura 5). El vmer tiene un efecto directo sobre el eje rotacional del hueso esfenoides y occipital (Figura 4). El movimiento rotacional del hueso esfenoides es transmitido a la mandbula a travs del vmer, el cual resulta empujando el maxilar de forma anteroinferior (Figura 5). El vmer tiene un efecto directo en la rotacin del esfenoides, desde el esfenoides y el vmer se comunican con la superficie inferior del esfenoides y el ala del vmer. Adems, el movimiento rotacional del hueso esfenoides es transmitido indirectamente al maxilar porque el borde inferior del vmer esta conectado al proceso maxilopalatino y a la cresta nasal por la placa horizontal palatina (Figura 6). As es como el movimiento de los huesos del crneo afectan especialmente el maxilar, cuando hay cambios en la direccin de empuje del maxilar relacionado con la direccin de rotacin de la base neurocraneal, indicando un crecimiento del maxilar. Por ejemplo, cuando la rotacin del hueso esfenoides es flexionada, esto puede influir en la fuerza rotacional del ala del vmer, el cual es posteroinferior, evitando el empuje hacia adelante del maxilar, dndose un movimiento inferior. Sucede lo contrario, cuando la rotacin del hueso esfenoides tiene extensin, la rotacin del vmer puede ser anterior y el maxilar puede ser empujado fuertemente hacia delante. En el movimiento de empuje maxilar, se puede dar un espacio en la parte posterior del diente superior, seguido de un crecimiento del borde posterior de la tuberosidad maxilar (Ross, Enlow). Scott (1960) considero que el crecimiento maxilar se daba por movimientos maxilares, los cuales dependan del crecimiento del cartlago del septum nasal y secundariamente se da un crecimiento de la sutura esqueletal. Sin embargo, es difcil de explicar que el empuje del movimiento maxilar slo se de por crecimiento del cartlago del septum nasal, el cual est comunicado con la placa perpendicular del esfenoides y el borde anterior del vmer. Cuando el crecimiento del cartlago del septum nasal tiene efectos de movimiento de empuje del maxilar, desde un punto de vista anatmico, esto afecta el movimiento maxilar en direccin superior, inferior y vertical. En trminos de movimientos protrusivos del maxilar, es difcil de explicar que el movimiento maxilar se de sin influencia de los movimientos rotacionales del esfenoides. En este momento, es necesario tocar un punto importante que tiene gran significado en ortodoncia. Y es la flexin de la base neurocraneal el cual se convierte en un relevante fenmeno en el desarrollo de una oclusin esqueletal invertida. La longitud de la parte posterior de la base del crneo de un paciente con oclusin esqueletal invertida es corta, el ngulo craneal es pequeo, y el crecimiento anterior maxilar es pobre. Esto es debido a la posicin de flexin de la base del crneo. En una flexin prolongada de la base del crneo, y una extensin del hueso esfenoides y occipital el crecimiento anteroposterior de la articulacin esfenoidal esta inhibida, resultando en una longitud de la base del crneo corta y un ngulo craneal pequeo. Adicionalmente, la inhibicin del crecimiento de la tuberosidad del maxilar

en relacin con el movimiento anterior del maxilar agrava la discrepancia posterior teniendo serios efectos en el sistema oclusal (Apencice 2). De acuerdo con Precious y col. (1987) el crecimiento maxilar tiene 3 patrones de crecimiento. Estos patrones vistos desde el mecanismo dinmico del crneo, se pueden dar por: rotacin anterior del vmer dando una enlongacin del maxilar resultando en un movimiento maxilar protrusivo, donde la sutura frontomaxilar es el fulcro. En este caso la rotacin maxilar, el tipping anterosuperior de la superficie palatina es fuerte, y se observa un tipping labial de los dientes anteriores superiores. Por otra parte, el dimetro occipito-frontal del maxilar se incrementa porque hay un gran crecimiento de la parte posterior, creando un espacio en la erupcin del molar. Por otro lado, el movimiento inferior del maxilar se da por la rotacin posteroinferior del vmer relacionado con la flexin de la base del crneo. En este caso se da un tipping de la superficie palatina, y no hay mucho espacio para que el diente gane espacio porque el dimetro occipitofrontal del maxilar no se incrementa. En otras palabras, esto origina discrepancias.

Rotacin lateral del maxilar: Los movimientos del maxilar no solo se dan en sentido anteroinferior, tambin hay rotacin lateral. Como se muestra en la figura 8, la rotacin lateral del maxilar puede ser interna y externa. En la rotacin interna, el hueso a nivel del incisivo es empujado hacia delante porque la longitud de la arcada dental est aumentado y el ancho de la arcada esta disminuido (Figura 9). Esto tambin produce un paladar profundo lo que generalmente se interpreta como una maloclusin clase II divisin 1. En la rotacin externa del maxilar, la longitud de la arcada dental disminuye y el ancho de la arcada aumenta, creando un paladar poco profundo. Estas caractersticas son evidentes en un paciente con oclusin invertida esqueletal. El desarrollo de muchas maloclusiones esta totalmente relacionado con el mecanismo dinmico del maxilar.