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Anexo N 3

CONSEJO NACIONAL DE CIENCIA, TECNOLOGA E INNOVACIN TECNOLGICA CONCYTEC

SOLICITUD DE SUBVENCIN NICAMENTE PARA PROYECTOS DE INVESTIGACIN EN CIENCIA Y TECNOLOGA - PROCYT

1. DATOS GENERALES

Foto del Responsable de la propuesta (Facultativo)

1.1 TITULO DEL PROYECTO (Mximo 80 Palabras)

1.2 RESPONSABLE DE LA PROPUESTA: (anexar el currculo vitae) Nombres: Apellidos: Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento: Doc. Identidad (DNI /C.E) Ttulo o Grado Acadmico: Direccin Domicilio: Ciudad: Distrito: Departamento: Pas: Telf.: /Fax: /Cel.: (*) E-mail: Centro de Trabajo: Direccin Centro de Trabajo: Ciudad: Distrito: Provincia: Pas: Telf./Fax: Cargo que Ocupa: Firma y Sello:

Indicar direccin de Correspondencia preferencial

Domicilio:

Centro de trabajo:

1.3 AUTORIDAD COMPETENTE DE LA INSTITUCIN EJECUTORA PRINCIPAL: Nombres: Apellidos: Institucin ejecutora principal: D.N.I. N.: Telf. Fax: (*) E-mail: Lugar de ejecucin (Ciudad, distrito, provincia, pas): Cargo: Firma y Sello:

(*) E-mail obligatorio

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2. RESMEN DE LA PROPUESTA
2.1 PRIORIDADES DE LA CONVOCATORIA MARQUE LA PRIORIDAD EN LA CUAL SE INSCRIBE SU PROPUESTA DE PROYECTO

Manejo de la biodiversidad vegetal (agrcola y forestal) con potencial para la industria y el biocomercio. Manejo de la biodiversidad animal (alpaca y vicua) con potencial para el mercado de fibras textiles especiales. Manejo de la biodiversidad marina y de aguas continentales con potencial valor econmico, incluida la acuicultura. Desarrollo de software y sistemas embebidos con aplicacin a la industria, salud y Educacin. Desarrollo de nuevos materiales incluido nanomateriales. Biolixiviacin y biorremediacin. Epidemiologa y prevencin de enfermedades endmicas en humanos. Mitigacin y adaptacin al cambio climtico y otros eventos extremos.

A B C D E F G H

2.2 RESUMEN DEL PROYECTO Y PALABRAS CLAVES (mximo una pagina, Times New Roman 12, interlineado 1.5 lneas)

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Anexo N 3

3. PROYECTO IN EXTENSO
3.1 DESCRIPCIN DEL PROYECTO Mximo 10 pginas ms anexos, (los grficos y tablas en anexo de la descripcin del proyecto) Carcter Times New Roman 12, interlineado 1,5 lneas. La descripcin del proyecto deber adjuntarse, debidamente foliada, al Formato PF1-PROCYT 3.2 ANTECEDENTES DEL TRABAJO (Trabajos en el tema, dentro y fuera del pas) (mximo media pagina). 3.3 INVESTIGACIONES PREVIAS DEL GRUPO DE INVESTIGACIN EN EL TEMA PROPUESTO (mximo media pagina) 3.4 JUSTIFICACIN Y PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA E HIPTESIS DE TRABAJO (mximo media pagina) 3.5 RELEVANCIA TCNICA Y SOCIOCONMICA DEL TEMA PROPUESTO (puede incluir anlisis preliminar de
mercado) (mximo media pagina).

3.6 OBJETIVO GENERAL Y OBJETIVOS ESPECIFICOS (mximo media pagina)

3.7. METODOLOGA A UTILIZAR (mximo media pagina) 3.8 RESULTADOS ESPERADOS (mximo media pagina)

3.9 IMPACTO O BENEFICIOS ESPERADOS (identificando potenciales usuarios o beneficiarios directos e indirectos de los
resultados de la investigacin) (mximo media pagina)

3.10 ESTRATEGIA A UTILIZAR PARA LA TRANSFERENCIA Y COMUNICACIN DE LOS RESULTADOS A LOS USUARIOS POTENCIALES (mximo media pagina). 3.11 INFRAESTRUCTURA Y MEDIOS FSICOS A UTILIZAR (laboratorios, talleres experimentales, equipos sofisticados,
etc.) (mximo media pagina)

3.12 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS (estrictamente las citadas en la descripcin del proyecto).

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4. GRUPO DE INVESTIGACIN
4.1 INSTITUCIN EJECUTORA PRINCIPAL
Nombre o Razn Social Universidad pblica Instituto de investigacin Empresa N RUC: Direccin: Distrito: Telfono: E-Mail: **Tipo de empresa Limitada. Corporacin Fundacin **Sector Econmico de las actividades : **Principales productos o servicios: **Nmero de empleados: **Exporta actualmente? SI NO Pases de destino de sus exportaciones: Cooperativa Sociedad Annima Otra (Especificar): ............................................................ Departamento: Fax : Web-Site: Universidad privada Gobierno Regional Otros *N Registros Pblicos: Ciudad: Pas: Fecha de constitucin: Centro de Innovacin Tecnolgica Municipalidad

**Productos o servicios de exportacin:

Definir las reas prioritarias de investigacin de la institucin en los 5 ltimos aos: Definir las reas prioritarias de investigacin del grupo de investigacin principal (investigador principal y co-investigadores principales) en los 5 ltimos aos. Describir la infraestructura instalada y facilidades logsticas para el desarrollo de la investigacin: Describir la naturaleza de la contrapartida (financiera, personal, equipamiento, etc.) Publicaciones cientficas institucionales en investigaciones o programas afines al rea del proyecto presentado (en los ltimos 5 aos)
* Solo organizaciones privadas ** Solo empresas

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Anexo N 3

4.2 OTRA INSTITUCIN ASOCIADA AL PROYECTO (COMPLETAR UNA HOJA POR INSTITUCIN)
Nombre o Razn Social Universidad pblica Instituto de investigacin Empresa N RUC: Direccin: Distrito: Telfono: E-Mail: **Tipo de empresa Limitada. Corporacin Fundacin **Sector Econmico de las actividades : **Principales productos o servicios: **Nmero de empleados: **Exporta actualmente? SI NO Pases de destino de sus exportaciones: Cooperativa Sociedad Annima Otra (Especificar): ............................................................ Departamento: Fax : Web-Site: Universidad privada Gobierno Regional Otros *N Registros Pblicos: Ciudad: Pas: Fecha de constitucin: Centro de Innovacin Tecnolgica Municipalidad

**Productos o servicios de exportacin:

Definir las reas prioritarias de investigacin de la institucin en los 5 ltimos aos: Definir las reas prioritarias de investigacin del grupo de investigacin principal (investigador principal y co-investigadores principales) en los 5 ltimos aos. Describir la infraestructura instalada y facilidades logsticas para el desarrollo de la investigacin: Describir la naturaleza de la contrapartida (financiera, personal, equipamiento, etc.) Publicaciones cientficas institucionales en investigaciones o programas afines al rea del proyecto presentado (en los ltimos 5 aos)

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Anexo N 3

4.3 CO-INVESTIGADORES (indicar aqu todos los co-investigadores de la institucin ejecutora principal o de otras instituciones asociadas al proyecto) (anexar los currculos vitae de todos los co-investigadores) (Precisar en caso de estudiantes de postgrado asociados para su trabajo de tesis)
1) Nombres: Apellidos: Ttulo o Grado Acadmico: (*) E-mail: Doc. Identidad (DNI /C.E) rea de trabajo: Institucin: Actividad en el proyecto precisar si es estudiante de pregrado o postgrado 2) Nombres: Apellidos: Ttulo o Grado Acadmico: (*) E-mail:

Doc. Identidad (DNI /C.E) rea de trabajo: Institucin:

Actividad en el proyecto precisar si es estudiante de pregrado o postgrado 3) Nombres: Apellidos: Ttulo o Grado Acadmico: (*) E-mail:

Doc. Identidad (DNI /C.E) rea de trabajo: Institucin:

Actividad en el proyecto precisar si es estudiante de pregrado o postgrado 4) Nombres: Apellidos: Ttulo o Grado Acadmico: (*) E-mail:

Doc. Identidad (DNI /C.E) rea de trabajo: Institucin:

Actividad en el proyecto precisar si es estudiante de pregrado o postgrado 5) Nombres: Apellidos: Ttulo o Grado Acadmico: (*) E-mail:

Doc. Identidad (DNI /C.E) rea de trabajo: Institucin:

Actividad en el proyecto precisar si es estudiante de pregrado o postgrado

(Ampliar si necesario)

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Anexo N 3

5. CRONOGRAMAS DE ACTIVIDADES Y DE GASTOS, Y PRESUPUESTO

5.1 FUENTES DE FINANCIACIN

Institucin
CONCYTEC Contrapartida de la institucin ejecutora principal: Contrapartida de la(s) institucin(es) participante(s): TOTAL

Financiacin en nuevos soles

S/.............................. S/.............................. S/.............................. S/..............................

Porcentaje de cada institucin

..............................% ..............................% ..............................% ..............................%

5.2 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Y DE GASTOS Actividades de investigacin Resultados esperados Pasantas (duracin, lugar, objetivo) Total en nuevos soles para cada subdivisin para el semestre del gasto atribuido a CONCYTEC Compra arrendamiento de equipos, instrumentos y software de investigacin. Materiales e insumos de investigacin. Contratacin de servicios tcnicos y de apoyo. Adquisicin de informacin y suscripcin. Gastos de viaje Contratacin de asistentes de investigacin. Actividades de investigacin Resultados esperados Pasantas (duracin, lugar, objetivo) Total en nuevos soles para cada subdivisin para el semestre del gasto atribuido a CONCYTEC Compra arrendamiento de equipos, instrumentos y software de investigacin. Materiales e insumos de investigacin. Contratacin de servicios tcnicos y de apoyo. Adquisicin de informacin y suscripcin. Gastos de viaje Contratacin de asistentes de investigacin.

5.2. a) DIAGRAMA DE GANTT

Introducir el diagrama de Gantt correspondiente a las actividades previstas durante los doce meses de ejecucin del proyecto

SEGUNDO SEMESTRE

PRIMER SEMESTRE

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5.3 DESCRIPTIVO DETALLADO DE PRESUPUESTO NOTA: En nuevos soles y cualquier inconsistencia en el presupuesto, global o detallado, har que la propuesta completa sea devuelta a la entidad solicitante por la Direccin General de Apoyo a la Investigacin. Si la propuesta resulta ganadora el CONCYTEC se reserva el derecho de solicitar las proformas correspondientes.
Semestre de planificacin del gasto CONTRAPARTIDA S/. Inst. Inst. partic. 1 partic. 2 Solicitado CONCYT EC S/. Total S/.

Rubro o Actividad 5.3.1 Compra arrendamiento de equipos, instrumentos y software de investigacin. Equipo de laboratorio Equipo de Cmputo Otros * 5.3.2 Materiales e insumos de investigacin. Material y cristalera de laboratorio Reactivos y sustancias diversas Material topogrfico y para trabajo de campo Consumibles fotogrficos y de video Otros* 5.3.3 Contratacin de servicios tcnicos y de apoyo. Anlisis de laboratorio Traslado de equipo Edicin de material audiovisual Contratacin de servicio de paquetera fuera de la plaza del proyecto Levantamiento de encuestas

Descripcin del Rubro o Actividad

Unid.

Cant.

Inst. Ejecutora

Inst. partic. 3

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Aplicacin de entrevistas Observaciones directas Recoleccin de muestras Jornadas de trabajo agrcola, acucola y pecuario Pago de traductores de dialectos o idiomas regionales Otros* 5.3.4 Adquisicin de informacin y suscripcin. Compra de libros Publicaciones e Impresiones Documentos y servicios de informacin Otros* 5.3.5 Gastos de viaje Pasajes (areos o terrestres) Viticos asociados al viaje Gastos de atencin a profesores, tcnicos o expertos visitantes Estada y alimentacin del visitante Otros* 5.3.6 Contratacin de asistentes de investigacin. Estudiantes de pregrado Estudiantes de Postgrado Otros* * especificar el gasto TOTAL DE LOS RUBROS Y/O ACTIVIDADES EN NUEVOS SOLESS/. S/. S/. S/. S/. S/.

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6. DOCUMENTOS A ANEXAR (presentarlos respetando el orden)

Las propuestas de proyectos PROCYT debern incluir la siguiente documentacin: a. Tres ejemplares del Proyecto (segn el Formulario PF1) debidamente llenados en formato impreso y en medio magntico (disquete o CD-ROM), firmados por el investigador principal y avalado por la autoridad competente para firmar los contratos de la institucin ejecutora principal. Incluir el documento oficial de designacin de la autoridad competente. En el caso de empresas se adjuntar, adems, copia de la Ficha emitida por el Registro de Personas Jurdicas de los Registros Pblicos (emitido dentro de los 3 ltimos meses) que acredite la vigencia de las empresas y la vigencia de poder de sus directivos o representantes legales. Carta institucional de presentacin del proyecto, firmada por la autoridad competente para firmar los contratos de la institucin ejecutora principal en la que se compromete a respaldar al proyecto y supervisar su correcta gestin tcnica y econmica, indicando adems a quin se deben girar los cheques de subvencin as como sus datos generales de Ley. Carta de la autoridad competente de cada institucin participante, en la que reconoce a la institucin ejecutora principal y al investigador principal responsable del proyecto y en la que, de manera explcita, se compromete a proveer su contribucin a la contrapartida requerida por el proyecto, segn lo establecido en el artculo 11. Incluir el documento oficial de designacin de la autoridad competente. En el caso de empresas cofinanciadoras se adjuntar, adems, copia de la Ficha emitida por el Registro de Personas Jurdicas de los Registros Pblicos (emitido dentro de los 3 ltimos meses) que acredite la vigencia de las empresas y la vigencia de poder de sus directivos o representantes legales.. Declaracin Jurada simple del investigador principal del proyecto en la que: i. Compromete su participacin activa durante todo el perodo que demande la ejecucin del proyecto, y asegura el cumplimiento de las actividades del mismo conforme a la propuesta presentada al concurso. ii.Declara que l y los co-investigadores no tienen informes tcnicos observados ni deudas irresueltas con el CONCYTEC al momento de presentar su solicitud. cancelado en la tesorera del CONCYTEC o en cualquier agencia del Banco de la Nacin. Cuenta Corriente del CONCYTEC- Lima: 0000-282057 (recursos directamente recaudados). f. Copia del documento de identidad del investigador principal y de los co-investigadores

b.

c.

d.

e. Recibo de pago de S/.57.60 (cincuenta y siete nuevos soles con 60/100) por concepto de derecho de postulacin

g.

Curriculum Vitae del responsable del proyecto y de los co-investigadores segn el modelo anexado (anexo 4- PF1) anexados de las copias simples de sus grados y ttulos. h. Los proyectos que involucren estudios de especies protegidas, de especies y otros materiales que requieran de permisos especiales de internamiento y/o utilizacin, experimentacin en sujetos vivos o en productos derivados de ellos, experimentacin en sitios arqueolgicos, parques y reservas nacionales, o utilizacin de archivos de informacin reservada, estarn condicionados a la autorizacin oficial pertinente, la cual se anexar al documento de postulacin. i. Las propuestas que involucren estudios en seres humanos, deben incluir: un informe aprobado por el Comit de tica de la Institucin Co auspiciadora. un ejemplar de la carta de consentimiento informado que se entregar a los pacientes que se incorporen al estudio. j. Las propuestas que consideren manipulacin gentica deben incluir las autorizaciones pertinentes. Los participantes del concurso son responsables de la veracidad de la informacin consignada en el formulario de postulacin y deben estar en posicin de proveer la documentacin de respaldo en caso de ser requerido por el CONCYTEC. Este podr, requerir en cualquier momento los antecedentes e informaciones que juzgue necesarios, durante el proceso de postulacin y/o ejecucin del proyecto.