ANEMIA Y EMBARAZO Prof. Ubaldo Farnot.

La anemia es la mas frecuentes de las enfermedades que pueden coincidir con el embarazo o ser producida por ste, ya que las necesidades en el desarrollo del feto y la placenta aumenta el consumo de hierro elemental. La anemia del embarazo no es fcil de definir, puesto que durante dicho estado se produce un aumento sustancial del volumen total de sangre y se incrementa la produccin eritrocitica. Para asegurar un aporte adecuado de oxgeno y nutrientes al feto, placenta, tero y tejido mamario el estado de gravidez requiere ajuste fisiolgicos y bioqumicos que incluyen alteraciones significativas del volumen plasmtico y de la masa eritroctica, pero hay un aumento desproporcionado del volumen de plasma circulante que da como resultado hemodilucin. El aumento del volumen plasmtico llega a un promedio de 1000 ml necesario para llenar la vascularizacin expandida de los tejidos maternos hipertrofiados y la circulacin feto placentario. El grado de aumento del volumen plasmtico se correlaciona con el tamao del feto. Tambin hay un aumento de masa eritrocitaria circulante, en un promedio de 300 a 400 mal para el feto nico. La hemodilucin relativa consecuente al aumento promedio de slo 300 ml del volumen eritrocitario en comparacin con los 1000 del volumen plasmtico da como resultado una disminucin promedio del hematocrito de 41% a 37.5% y de la hemoglobina de 140 a 110 gramos por litro hacia el tercer trimestre de la gestacin. Por lo tanto se considera como anemia durante el embarazo cuando la cifra de hemoglobina est por debajo de 110g/l de sangre y el hematocrito menor de un 33% durante el tercer trimestre de la gestacin. Se entiende que si la cifra de hemoglobina es menor de 95 g/l, la anemia es intensa. La Organizacin Mundial de la Salud en 1991 ha dado la siguiente clasificacin de la anemia. Anemia moderada: Anemia severa: Anemia muy severa: Hb < 110 g/l > 70 g/l Hb < 70 g/l > 40 g/l Hb =< 40 g/l

La anemia es un problema mundial. Constituye uno de los indicadores generales de pobre salud y est estrechamente vinculada con la desnutricin y la enfermedad . A consecuencia de los cambios fisiolgicos del embarazo y de las necesidades del feto en desarrollo, la anemia es ms frecuente durante la gestacin, que en la mujer no embarazada. La grvida anmica y su futuro hijo estn frecuentemente expuestos a complicaciones, algunas graves, lo que la sita en la categora de alto riesgo.

La anemia va a empeorar el pronstico de las mujeres que sangran durante el embarazo por lo que contribuye a la morbilidad y mortalidad de las madres. Tambin aunque durante el embarazo hay una distribucin preferencial del hierro hacia el feto, la anemia severa de la madre se encuentra asociada a bajo peso al nacer y parto pre-trmino.

Frecuencia:
La incidencia de anemia en el embarazo varia considerablemente en el mundo siendo mucho ms frecuente en los pases subdesarrollados que en los desarrollados. Se manifiesta ms frecuentemente al final del embarazo en grandes multparas, en gestantes jvenes, en las que no reciben atencin prenatal y en las que no toman suplemento de hierro. Existe mayor prevalencia de anemia en las poblaciones rurales, donde las infecciones, las pobres condiciones sanitarias, el parasitismo y la desnutricin es ms frecuente. Segn un estudio de la OMS, la prevalencia de anemia Hb < 110 g/l) durante la gestacin en 1980 se estim en un rango desde 38% a 52% en mujeres embarazadas del Africa SubSahariana, Amrica Latina, Sudeste Asitico, y Oceana (Hughes, 1991) Valores Normales de la Sangre Durante la Gestacin 1. 2. 3. 4. 5. Hemoglobina: 1er. trimestre 120 g/l, 3er. trim. 110 g/l Hematocrito: 1er. trim. de 36 a 44%, 3er. trim. 33 a 42 % Hierro srico: 60 a 150 microgramos/100 ml. Reticulocitos: 0.5 a 1.5% Eritrosedimentacin: 45 mm en ltimo trimestre 6. Leucocitos: 10,000 a 15,000/mm3 7. Plaquetas: 150,000 a 400,000/mm3 Necesidades gravdicas del hierro El cuerpo humano en la mujer adulta contiene en total unos 4 gramos de hierro del 70 al 80 % del hierro corporal est contenido en la hemoglobina dentro de los eritrocitos circulantes. Alrededor de un gramo se encuentra depositado como reservan el sistema retculo endotelial y el parenquina heptico y una pequea parte aproximadamente 0.2 gramos se encuentra en la mioglobina, y enzimas como catalasa, citocromo, xantinaoxidasa y transferrina, la feta-globulina que transporta el hierro entre los diferentes depsitos. Los eritrocitos tiene una vida media de 120 das, por ende cada da debido a la senectud de los eritrocitos se liberan de 15 a 25 mg. de hierro, que deben reponerse diariamente para mantener la masa eritrocitaria. Gran parte del hierro liberado a partir de la hemoglobina degradada es reciclado para su ventilizacin por la mdula sea en la sntesis de nueva hemoglobina. Normalmente se pierden 1 mg de hierro a travs del tracto intestinal, piel, pelo, orina, y sudoracin.

Cuando el individuo dispone de suficiente hierro tiene una absorcin intestinal de aproximadamente un 10% del hierro de la dieta y de hasta un20% en caso de tener deficiencia de hierro. El embarazo crea un gran requerimiento de hierro de 1g aproximadamente (igual al hierro de reserva). de 500 a 550 mg participan en el aumento del volumen sanguneo materno, 300 mg son requerido por el feto y el resto constituye la prdida diaria normal y la pequea parte que requiere la placenta. Con el sangramiento del parto, del alumbramiento y del puerperio, hay una prdida adicional de hierro. El contenido de hierro de la dieta de la mayora de las mujeres del mundo es bajo. Adems. solo una pequea fraccin del hierro de los alimentos (aproximadamente el 10 %) es absorbida por el intestino, aunque la absorcin del hierro de los alimentos animales es mejor que la de los alimentos vegetales. La absorcin aumenta cuando hay necesidades de hierro. La Organizacin Mundial de la Salud ha planteado que el contenido de hierro de la dieta diaria en la mayora de los pases subdesarrollados, es inferior a 10 mg. En muchos pases tropicales, el parasitismo intestinal es una agente causal muy importante de las anemias ferriprivas. Las infestaciones masivas pueden representar una prdida diaria de hasta 150 ml de sangre. Clasificacin de las anemias Durante la gestacin, creemos til tener en cuenta que las anemas que acompaan al embarazo pueden ser agrupadas en dos categoras: 1. Directamente relacionadas con la gestacin. a) Ferropnicas. b) Megaloblsticas c) Hipoplsticas. 2. Que no guardan relacin directa con la gestacin a) Anemias por hematies falciformes. b) Otras anemias hemolticas y raras.

Anemias Ferropnicas:

Frecuencia: El 95% de las anemias durante el embarazo se producen por dficit de hierro. Fisiopatologia: El embarazo y el parto representan una prdida de 1 a 1.3 g de hierro que se extrae fundamentalmente que se extrae fundamentalmente de los depsitos de hierro en el sistema retculoendotelial y en el parenquina heptico, en forma de hemosiderina o ferritina. Frecuentemente las embarazadas enfrentan estas necesidades con las reservas de hierro exhaustas. Entre los factores que llevan a ello se encuentran: menstruaciones abundantes, embarazos con escaso perodo intergensico, dietas con bajo contenido en hierro, embarazos anteriores sin un adecuado suplemento frrico, partos con sangramientos durante el alumbramiento o el puerperio, parasitismo intestinal, baja absocin del hierro y otros. Cuadro Clnico: Las anemias ferropnicas del embarazo son pobres en signos y por lo regular son asintomticas; puede observarse palidez cuteneomucosa y cierta tendencia a la fatiga. Las formas ms severas presentan un sndrome anmico dado por: laxitud, casancio de muerte, irritabilidad, astenia, nerviosismo cefalea, anorexia y otros. En los casos de anemias muy severas puede haber manifestaciones digestivas, circulatorias y del sistema neuromuscular. Entre ellas tenemos: alteraciones del apetito, pirosis, ardor lingual y bucal, flatulencia, conspiracin y es posible la aparicin de glositis. En ocasiones puede haber manifestaciones de insuficiencia cardiaca y cardiomegalia. A veces las pacientes pueden tener dolores de tipo nerurlgico, adormecimiento de las extremidades, sensacin de hormigueo, trastornos vasomotores y otros. Al realizar el examen fsico se detecta palidez cutaneomucosa; las uas de las manos y a veces las de los pies, aparecen opacas y sin brillo, y se rompen con facilidad. Con frecuencia la auscultacin permite escuchar soplos anmicos funcionales. Diagnstico: Durante la atencin prenatal el estudio sistemtico de la hemoglobina y el hematocrito que deben hacerse cada 6 12 semanas permitir el diagnstico de la anemia. Se considerar la presencia de anemia. Se considera la presencia de anemia si la hemoglobina est por debajo de 110 g por litro. Independiente de la clasificacin dada por la OMS (1991) creemos que desde el punto de vista prctico conviene considerar estos tres grados de acuerdo con las cifras de hemoglobina:

Gramos x kilo

Anemia

De 109 a 95 De 94 a 85 Menos de 85

Moderada Intensa Muy intensa

Las anemias ferriprivas se caracterizan por tener: 1) Hemoglobina y metocrito disminuidos. 2) Hierro srico disminuido 3) Discapacidad total elevada 4) Indice de saturacin disminuido 5) Protoporfirina eritrocitaria elevada 6) Lmina perifrica normocticia hipocrnica En las anemias muy intensas debe hacerse adems otras investigaciones para precisar las causas que las originan.

Tratamiento:
Tratamiento profilctico: Administracin de hierro por va oral desde la primera consulta prenatal. Una ingestin diaria de 60 mg de hierro elemental es una profilaxis adecuada en las pacientes co0n feto nico. Debe administrarse en forma de sales ferrosas: 1) Sulfato ferroso Tableta de 300 mg = 60 mg de Fe elemental. 2) Gluconato ferroso Tableta de 300 mg = 36 mg de Fe elemental. 3) Fumarato ferroso tableta de 200 mg = 65 mg de Fe elemental La administracin de hierro debe proveer al organismo la cantidad suficiente de este elemento para lograr la regeneracin de la hemoglobina y para la reserva. Esto se consigue administrando dos o tres tabletas diarias de sales ferrosas durante el embarazo y hasta 6 meses despus del parto. Tratamiento patognico: Es fundamental tratar la causa del dficit de hierro como sera la existencia de parasitismo intestinal, gastritis P de anaclorhidria o de sangramientos crnicas, puesto que si persiste el agente causal, la terapia sustitutiva no resuelve la anemia.

Tratamiento curativo Ferroterapia:

La va oral es la de eleccin siempre que sea posible, en dosis de 600 a 1200 mg/da que equivaldran a 120 180 mg de Fe elemental, prescribindose 1 2 tabletas media hora antes de desayuno, almuerzo y comida, pues es preferible separarlo de los alimentos. Puede indicarse adems la administracin de 100 mg de cido ascrbico diariamente. La administracin durante las comidas presenta mejor tolerancia aunque es menor su absorcin. Las sales de hierro no deben administrase acompaadas de leche, t, caf o huevo ya que estos interfieren en su absorcin. El tratamiento debe de ser mantenido hasta por lo menos dos meses despus de normalizado el hematocrito y la hemoglobina. Una forma prctica de calcular la dosis total de hierro en miligramos sera: Hemoglobina normal hemoglobina de la paciente x 255 mg de Fe. La va parenteral (intra muscular) para la administracin del hierro sera necesaria en las circunstancias siguientes: 1) Intolerancia gstrica al hiero oral. 2) Cuanto est contraindicada su administracin como en los casos de gastritis, lcera, diverticulosis y otras afecciones digestivas. 3) Falta de respuesta al tratamiento oral. 4) Sndrome de mala absorcin intestinal. 5) Anemia intensa (85 g/l o menos) despus de las 34 semanas. Condiciones bsicas para la utilizacin del hierro por va parenteral: 1) Una cifra de hierro srico baja. 2) Clculo de las necesidades de hierro 3) No exceder la dosis total de 2000 mg. Productos disponibles: 1) Hierro dextrn (infern): 50mg x ml (mpulas de 1 y 2 ml.) 2) Sacarato xido de hierro 20 mg x ml (mpulas de 5 ml) Va intramuscular 1.5 mg/Kg/da. Generalmente 100 mg por da. Deben seguirse las recomendaciones clnicas del producto para evitar reacciones indeseables y manchas en la piel en el sitio de la inyeccin. La respuesta inicial es el aumento de laos reticulocitos y posteriormente se observa el aumento de la hemoglobina de los hematies y del hematocrito. De acuerdo con la respuesta al tratamiento con hierro las anemias ferropricas pueden ser ferrosensibles ferrorefractarias, y en estos casos se asocian con trastornos del metabolismo del hierro. Anemias Megaloblstica:

Durante el embarazo existe un aumento de las necesidades de cido flico y la vitamina B12 para la sntesis del ADN y del ARN por el rpido crecimiento celular del embrin y del feto en desarrollo. La anemia megaloblstica del embarazo es causada por deficiencia de cido flico, no de vitamina B12 . La gestante tambin puede sufrir una deficiencia de cido ascrbico, que se asocia a la cido flico. Diagnstico: En la lmina perifrica se encuentra macrocitosis (hemates mayores que 7), punteado basfilo (policromatofilia), leucocitos de Pitaluga y macroplaquetas. La determinacin de cido flico srico ofrece cifras por debajo de 4g/L. La mdula sea es megaloblstica. La deficiencia de cido flico y de cido ascrbico determinan un aumento de las complicaciones infecciosas de la madre, abortos, partos prematuros, rotura prematura de las membranas y otras. Tratamiento: Profilctico: 1) Acido flico: 1 mg/da (tabletas) 2) Acido ascrbico: 200 mg/da (tabletas) Especficos: Acido flico: 5 a 10 mg/da (tabletas) Adems del cido flico debe administrarse hierro en dosis teraputica, ya que la transformacin de la mdula sea megaloblstica en normal requiere gran cantidad de hierro. Antes de iniciar el tratamiento, debe buscarse la existencia de una infeccin que condicione la anemia (la infeccin urinaria es la ms frecuente) y pueda hacerla refractaria al tratamiento. Aunque la anemia megaloblstica es refractaria a la vitamina B12, eventualmente puede ser necesaria su administracin. Una caracterstica de esta anemia es su remisin espontnea despus del parto. En casos severos o en fecha prxima al parto, puede requerirse hemoterapia. Anemia Hipoplsica: Se le relaciona con el embarazo y se considera por algunos como una manifestacin de toxemia. Es rara y de gravedad variable. Puede tener remisiones parciales o completas, y en algunas ocasiones, desaparecer espontneamente despus del parto. Puede provocar muerte fetal y parto pretrmino.

Diagnstico: La anemia es de desarrollo rpido, con palidez, fatiga y taquicardia. Las manifestaciones clnica dependen de los grados de la anemia, la granulocitopenia y la trombocitopenia. Puede haber formas globales, con cada de los 3 sistemas, o formas parciales con la afectacin de 1 solo de ellos. Exmenes de Laboratorio. Fundamentan el diagnstico las determinaciones de: 1) 2) 3) 4) 5) Hemoglobina ( muy baja) Hematocrito ( reducido) Trombocitopenia. Hierro srico ( elevado) Mdula sea hipocelular con depresin selectiva o de los 3 sistemas( pancitopenia).

Tratamiento Para tratar la anemia hipoplsica se dispone de recursos muy limitados. El tratamiento con hierro, cido flico y vitamina B12 ha resultado ineficaz. En el aspecto mdico, se aconseja: 1) Medidas para prolongar la vida de la paciente. a) Transfusiones de concentrados de glbulos rojos si la anemia fuera lo fundamental. b) Transfusin de plaquetas. c) Administracin de antibiticos ( no profilcticos y con antibiograma). d) Administracin de anablicos: Nerobol: 1 a 3 mg/Kg por la va oral diariamente. Desde el punto de vista obsttrico: 1) Gestacin del primer trimestre: interrupcin del embarazo. 2) Si gestacin prxima al trmino, interrupcin por cesrea cuando el feto sea viable. Anemias por hematies falciformes o drepanocitemia. En la ms comn de las hemoglobinopatas. La hemoglobina causante de la anema drepanoctica es frecuente en los pases de Amrica Latina, que tienen un porcentaje elevado de poblacin negra como ocurre en los pases del Caribe. Se considera que la incidencia del rasgo falciforme en Cuba es de un 6.2%, en Panam un 8% y en Repblica Dominicana un 10% en las poblaciones negras y mestizas. Aunque de acuerdo con los sntomas clnicos de la Hb S parece trasmitirse por medio autosimicos recesivo (slo estn afectados los hemocigotos SS), se considera ms bien el resultado de herencia autosmica codominante, puesto que el genotipo heterocigoto ATS (rasgo de clulas falciformes) puede bajo ciertas circunstancias producir morbilidad grave e incluso la muerte.

En Cuba se considera que nacen 10,000 recin nacidos heterocigticos y 100 recin nadicos hemocigticos todos los aos. En los individuos s/s, la hemolisis es consecuencia del secuestro y de la destruccin de los hematies falciformes en el sistema retculo en consecuencia del sistema retculo endotelial, as como su destruccin intravascular originada por trauma mecnico. De ah que la anema crnica sea la regla. Las hemoglobinopatas se clasifican en ligeras (formas benignas) y graves (enfermedad de clulas falciformes) segn la sintomatologa clnica. Entre las formas ligeras se consideran el rasgo de clulas falciformes (Hb AS), enfermedad de hemoglobina SD y la hemoglobina S benigna, la cual desde el punto de vista electrofortico es SS pero sin sntomas clnicos. Entre las formas graves (enfermedad de clulas falciformes ) se consideran la anemia de clulas falciformes (Hb SS), la enfermedad de hemoglobina SC y la talasemia de hemoglobina S. La hemoglobina S y la hemoglobina C son resultado de la sustiticin del Acido Glutmico en la posicin 6 de la cadena beta de la globina por valina y lisina respectivamente. La crisis drepanoctica se produce el fenmeno de deformacin semilanar de los hematies y hacerse irreversible. El fenmeno del faciformacin es debido a que la propiedad fundamental que diferencia a la hemoglobina S de la hemoglobina A es la baja solubilidad de la primera en su forma desoxigenada, lo cual provoca su precipitacin debido a la formacin de polmeros, agregados constituidos por la formacin de varias molculas de hemoblogina S, formando un gel semislido, que se extien a lo largo de los hematies y da lugar a la deformacin caracterstica. Normalmente, con la reoxigenacin estos precipitados se disuelven y la deformacin se hace reversible. La crisis es el resultado del estancamiento en la microcirculacin con vasoclusin producindose dolor, acidosis e hipoxia local. Las gestantes hemocigticas pueden sufrir crisis de gran severidad durante la gestacin y casi el 100% de las gestantes SS presentan crisis dolorosas durante el embarazo, an aquellas que no lo haban tenido antes. Las pacientes estn expuestas a complicaciones respiratorias y renales, tromboflebitis, endometritis, accidentes enceflicos e insuficiencia cardiaca. En ellas son frecuentes los abortos, las defunciones fetales y el parto pretrmino. La toxemia gravdica se presente en la tercera parte de los casos. Diagnstico

El diagnstico se basa en el cuadro clnico tpico y en el estudiohematolgico:fundamentalmente la prueba de falciformacin in vitro en lmina sellada (prueba de Huck), la prueba de solubilidad y la electroferis de la hemoglobina. Tratamiento El seguimiento de estas gestantes ha de hacerse desde el inicio en consultas especializadas, por un equipo que incluya al clnico y al hematlogo junto con el obstetra. El tratamiento de la crisis debe ser orientado a: Evitar la falciformacin. Reducir la viscosidad de la sangre. Interrumpir el crculo vicioso. Aumentar los hematies. Aumentar la oxigenacin tisular. Reducir la acidosis asociada a la crisis.

HTA (13).doc