CUESTIONARIO DE SNTOMAS PARA MENORES DE 12 AOS SM 22 Nombres y Apellidos: ................................. Edad: .................................. Sexo: ......................................................... Fecha: .................................

. Nombre del Padre o Apoderado: ................. Examindor:................................................ N 1 2 3 PREGUNTAS Cundo su hij@ naci El parto fue domiciliario? Cundo su hij@ naci el parto fue atendido por personal profesional en salud? Su hij@ Tuvo retraso en el desarrollo: al sentarse, hablar, caminar u otra situacin en relacin, a sus hermanos o nios de la misma edad? 4 Su hij(a) tiene o ha tenido dificultades importantes en el rendimiento acadmico escolar? (prdidas de aos escolares, a pesar del esfuerzo empleado no pudo continuar adelante) 5 6 7 8 Ha notado que su hij@ es impulsiv@, que hace las cosas sin pensar y es muy impaciente? Ha notado que su hij@ se distrae con facilidad y no acaba las actividades que empieza? Ha notado que su hij@ es muy inquiet@, corre de un lado a otro y le cuesta estar sentad@? .Ha notado que su hij@, desde hace un tiempo y en forma continua, se ha mostrado violent@ con sus hermanos o amigos, not tambin que realiza robos fuera de su casa, que se ha tornado mentiros@ o excesivamente obediente? 9 Ha notado que su hi@ abusa de sus hermano o amigos, les culpa de acciones que no cometieron o SI NO

se acerca a ellos para sacar algn beneficio? 10 Ha notado que su hij@ se encuentra excesivamente preocupad@ y con temor a que le suceda algo a l/ella o a sus familiares? 11 Ha notado que su hij@ demuestra excesiva importancia por ser el mejor de sus compaeros en el colegio y en los juegos? 12 Ha notado qye su hij@ tiene mucho temor a engordar a pesar de ser delgad@, estar perdiendo peso y rechazar la alimentacin o causarse vmitos? 13 Ha notado que su hij@ tiene periodos de gran ingestin de comida con temor a no poder detener la ingesta y una vez terminada se da cuenta que est mal y se siente triste? 14 Ha notado que su hij@ come sustancias no alimenticias (tierra, estuco, pelos, insectos, etc) sin repulsin o asco? 15 Ha notado que su hij@ presenta tics (movimientos involuntarios repetitivos y rpidos) y que estos desaparecen en el sueo o aumentan en tensin emocional o preocupacin? 16 Ha notado que su hij@ presenta tartamudeo (repeticiones y prolongaciones de sonidos y slabas) que aumentan cuando est en tensin emocional? 17 18 19 20 Ha notado que su hij@ micciona involuntariamente de da o de noche, despus de los 4 o 5 aos? Ha notado que su hij@ defeca en lugares inapropiados despus de los 4 o 5 aos? Ha notado que su hij@ se levanta por las noches y no puede recordar nada al da siguiente? Ha notado que su hij@ despierta en las noches con un grito, asustad@, temeros@ y agitad@ y no

recuerda nada al da siguiente? 21 22 Ha notado que su hij@ ha tenido o tiene dificultades en la lectura? Ha notado que su h(5) ha tenido o tiene dificultades en la escritura? Diagnstico: .......................................................................................... ............................................................................................................. .............................................................................................................

INTERPRETACIN Y CLASIFICACIN DEL CUESTIONARIO DE SNTOMAS SM-22

Las preguntas 1 y 2, son preguntas que detectarn factores de riesgo probables que puedan producir patologas en nios, por ejemplo: Retraso mental. Estas preguntas no se toman en cuenta para anotar diagnsticos en la ficha epidemiolgica, slo servirn para estadstica.

Las preguntas 3 y 4 detectarn posible Retraso Mental, se anotar en la ficha epidemiolgica "Retraso Mental", cuando ambas sean respondidas positivamente. El retraso mental que se anotar, es el moderado.

Las preguntas 5,6 y 7 son para detectar posibles trastornos por Dficit de Atencin con Hiperactividad, se anotar este diagnstico en la ficha epidemiolgica si las tres preguntas son respondidas positivamente.

Las preguntas 8 y 9 detectan el posible Trastorno de Conducta, por lo cual si estas son positivas se anotar el diagnostico en la casilla de la ficha epidemiolgica.

Las

Preguntas

10

11

son

para

detectar

posibles

manifestaciones de trastornos de ansiedad, si ambas o slo la pregunta 10 fuese positiva se anotar el diagnstico en la ficha epidemiolgica. La pregunta 12 detectar si fuese positiva una posible Anorexia, siendo anotada en lancha epidemiolgica La pregunta 13 detectar una posible bulimia, si fuese positiva se anotar en la casilla correspondiente en la ficha epidemiolgica.

La pregunta 14 detecta la posible alteracin de Pica. Si es positiva se anotar en la ficha epidemiolgica.

La pregunta 15 detecta la posible alteracin de Tics transitorios, si es positiva se anotar en la ficha epidemiolgica.

La pregunta 16 detecta el Tartamudeo, si es positiva se anotar en la ficha epidemiolgica.

La pregunta 17 detecta Enuresis, si esta fuere positiva se anotar en la ficha epidemiolgica.

La pregunta 18 detecta Encopresis, si esta fuere positiva se anotar en la ficha epidemiolgica.

La pregunta 19 detecta Sonambulismo, si esta fuera positiva se anotar en la ficha epidemiolgica.

La pregunta 20 detecta Terrores Nocturnos, si esta se responde positivamente se anotar en la ficha epidemiolgica.

Las preguntas 21 y 22 detectar trastornos del desarrollo en la lectura y escritura respectivamente, si estas fueran positivas se anotar tambin en forma respectiva en la ficha epidemiolgica.