Novembre 2011

RFORMER LA SANT : TROIS PROPOSITIONS

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Nicolas BOUZOU

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RFORMER LA SANT : TROIS PROPOSITIONS

Nicolas BOUZOU

La Fondation pour linnovation politique est un think tank libral, progressiste et europen. Prsident : Nicolas Bazire Vice-prsident : Charles Beigbeder Directeur gnral : Dominique Reyni

La Fondapol publie la prsente note dans le cadre de ses travaux sur la croissance conomique.

RSUM

La rduction des dficits publics passe en grande partie par la consolidation des finances sociales. Mais alors que la question des retraites a dj fait lobjet dun large dbat et de plusieurs rformes, tout quasiment reste inventer en matire de couverture maladie. En labsence dune grande rflexion sur le sujet et dune rforme rapide, grand est le risque que lassurance-maladie se retrouve en situation de rupture de trsorerie ces prochaines annes, et donc dans lincapacit de faire face ses engagements vis--vis des malades. Confront ce dfi, la tentation est grande dagir de deux faons. Premirement, en cherchant augmenter sans cesse les recettes via des alourdissements dimpts ou de charges. Cette stratgie se heurte deux difficults : dune part, le taux de prlvements obligatoires est dj trs lev en France, et sa marge daugmentation rduite. Dautre part, lanalyse des comptes de la Scurit Sociale montre que la dpense est mal rgule. Agir sur les recettes reviendrait se rsigner augmenter sans cesse les prlvements obligatoires. Deuximement, en pratiquant une logique de rationnement, cest--dire limiter les dpenses laveugle, dans une logique de court terme, quitte dboucher sur une baisse du bien-tre de la population. ces deux solutions de facilit Nicolas Bouzou oppose, dans cette note, la logique de lefficience qui repose sur le recentrage des financements publics vers les dpenses qui prsentent les meilleurs rsultats en matire de sant publique, et donc qui sont susceptibles de dboucher sur une rduction des cots moyen terme. Pour cela, trois rformes sont proposes: sortir de la logique pseudoassurantielle daprs-guerre, mettre en place une taxe nutritionnelle portant sur la composition des aliments en ingrdients nocifs et approfondir le dbat sur la rmunration des gnralistes. Ces trois rformes permettent de conserver un systme de protection sociale leuropenne tout en optimisant ses cots et en le solvabilisant moyen et long terme.

RFORMER LA SANT : TROIS PROPOSITIONS

Nicolas BOUZOU
Directeur dAsters, membre du Conseil danalyse de la socit auprs du Premier Ministre, directeur dtudes lcole de droit et de management de Paris-II-Assas

La consolidation des finances publiques constitue, juste titre, lun des objectifs principaux de la politique conomique. Elle pourrait mme devenir lobjectif principal, pour peu quon la rende compatible avec le soutien la croissance et la dynamisation du march du travail. En effet, les finances publiques des pays occidentaux sont sous tension, et la France, dj tance par les agences de notation Moodys et Standard & Poors, nchappe videmment pas cette rgle. Les pays qui ne consolident pas leurs finances publiques risquent de voir leurs cranciers durcir leurs conditions de financement, en exigeant des taux dintrt de plus en plus levs. Ces taux dintrt plus levs viendraient alourdir la charge de la dette, risquant dentraner les finances publiques dans un vritable effet boule de neige. La France ne peut pas courir le risque de se retrouver dans une telle situation. Cest la raison pour laquelle la consolidation des finances publiques nest pas un choix, mais une obligation. La question nest pas de savoir o lon place le curseur de la politique conomique entre rigueur et croissance, mais comment on concilie rigueur et croissance1. Lendettement public comporte trois composantes: lendettement de ltat central et dconcentr, celui des collectivits locales et celui des organismes de scurit sociale.
1. Sur la ncessit et la faon de rduire lendettement public, cf. Nicolas Bouzou, Stratgie pour une rduction de la dette publique franaise, Paris, Fondation pour linnovation politique, 2010. Voir aussi le Cercle Turgot et Nicolas Bouzou (dir.), Rigueur ou relance ? Le dilemme de Buridan, ou la politique face la dette, Paris, Eyrolles, 2011.

Figure 1 : Endettement des administrations publiques franaises (en % du PIB)

tat central (chelle de gauche) Scurit sociale (chelle de droite) Collectivits locales (chelle de droite)

80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0%

12 % 10 % 8% 6% 4% 2% 0%

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Source : Insee.

Lendettement global des administrations de scurit sociale est peuttre contenu (un peu plus de 10 % de lendettement public total), mais la trajectoire de cet endettement est plus que proccupante dans la mesure o les dficits annuels ne se rsorbent pas, loin de l. Ainsi le dficit du rgime gnral de la Scurit sociale est suprieur 20milliards deuros depuis 2009. Celui de lassurance maladie est suprieur 10milliards deuros depuis cette mme date. Le problme, cest quil ny a aucune justification intellectuelle pour que, en dehors daccidents conjoncturels (une rcession, par exemple), ces rgimes prsentent un dficit aussi important, ou mme un dficit plus contenu mais nanmoins chronique. En effet, si lon comprend que linvestissement puisse tre financ crdit (comme le font les collectivits locales), on voit mal pourquoi ce serait le cas des dpenses lies la maladie ou aux retraites. La solidarit nationale redistributive, dans ces domaines, peut jouer, mais sans peser sur lendettement public global2. On voit bien en particulier que la dpense sociale progresse fortement, sans donner le sentiment dtre rgule (elle reprsente plus de 46 % de la dpense publique consolide).
2. la limite, lendettement public peut mme tre considr comme une redistribution lenvers, dans la mesure o ceux qui ont la capacit de prter ltat pour financer les dficits, et qui sont les mnages les plus aiss, peroivent un taux dintrt qui sera tt ou tard financ par limpt de tout le monde, y compris des plus pauvres.

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Certes, la rcession de 2009 et la mince croissance conomique en 2010 ont pes sur les recettes de la Scurit sociale, mais les dficits en question ont t creuss avec les difficults conomiques, ils ne sont pas ns avec. Cest pour ces raisons que la rduction des dficits sociaux doit dsormais faire partie des quelques priorits de la politique conomique pour les cinq annes venir, un temps suffisamment long pour mettre en place une politique structurelle et juger de ses effets. La question dune rforme des retraites a suscit, en 2003 et plus encore en 2010, dintenses dbats. La rforme a peut-tre t ralise a minima, mais elle aura au moins eu la vertu de la pdagogie. Une grande partie de lopinion publique a sans doute compris quavec une esprance de vie en constante progression, pensions individuelles constantes et sans alourdir les charges pesant sur les salaires, lallongement de la dure de cotisation, quelles que soient ses modalits prcises, constitue la seule solution. En revanche, sur la question de la sant, nul dbat, alors mme que cette problmatique touche aussi bien aux grands quilibres macroconomiques du pays qu la vie quotidienne des Franais. En effet, au vu des volutions dmographiques et de laugmentation du cot des technologies mdicales, les dpenses de sant en Europe pourraient reprsenter jusqu 20 % du PIB en 20503 ! Un chiffre astronomique, largement suprieur aux poids des retraites. Voil pourquoi ce dbat sur la sant, qui doit porter sur des mesures fortes et innovantes, quitte dranger, mrite dtre lanc ds prsent. Lambition de cette note est donc douvrir ce dbat, dont lenjeu nest rien dautre que la sauvegarde moyen terme dun systme de sant capable de permettre tous daccder aux meilleurs soins possibles.

POURQUOI LES DPENSES DE SANT AUGMENTENT ET VONT CONTINUER DAUGMENTER Les mnages consomment de la sant
Chacun sait que la consommation des mnages en soins et en mdicaments augmente rapidement dans tous les pays dvelopps. En effet, fondamentalement, la demande de soins un moment donn est fonction

3. Brigitte Dormont, Joaquim Oliveira Martins, Florian Pelgrin et Mark Surcke, Health Expenditures, Longevity and Growth, IX European Conference of the Fondazione Rodolfo De Benedetti Health, Ageing and Productivity , Limone sul Garda, 26 mai 2007.

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du revenu. Plus le revenu (approxim par le PIB, par exemple) augmente dans un pays, plus la demande de soins (y compris en proportion du PIB) est forte. Dans ce cadre, le choix du patient (qui, du point de vue de lanalyse conomique, est un consommateur de soins) est central. Le prix Nobel dconomie Gary Becker a dvelopp ce point ds les annes 19604. Dans la foule de Gary Becker, on peut considrer que le capital sant une date donne (cest--dire la capacit du corps rester en bonne sant, dont dpend lesprance de vie) est li deux lments: dune part, le capital sant la naissance que nous ne contrlons videmment pas et qui relve de causes gntiques ou bien est li aux comportements des parents : le fait quils aient fum, lhygine de la mre et, dautre part, nos comportements individuels en matire de prservation de notre sant le fait de faire du sport, de ne pas fumer, de ne pas sexposer des substances nocives, etc. Ce modle peut sembler simpliste, mais nous verrons quil est dot dun grand pouvoir explicatif dans les pays dvelopps. Autrement dit: capital sant = capital sant la naissance + investissements sant - taux de dprciation de la sant. Ce dernier taux peut tre li la vitesse de notre vieillissement naturelce taux augmente avec lge ou notre environnement on ne vieillit certainement pas la mme vitesse selon quon habite au bord du priphrique parisien ou au bord de locan. Globalement, on peut dire que le capital sant diminue avec lge, mais pas la mme vitesse pour tout le monde. Le moment du dcs est celui o le capital sant tombe en de dun certain seuil physiologique. Ainsi lesprance de vie nest pas intgralement distribue au hasard, mais dpend, non seulement du capital sant la naissance (qui, lui, est distribu de faon alatoire), mais galement des investissements sant et du taux de dprciation de la sant, lesquels dpendent eux-mmes en partie des arbitrages de consommation et de la prfrence pour le prsent de chacun dentre nous. Une personne qui fume a certainement une prfrence pour le prsent suprieure quelquun qui ne fume pas: elle accepte de voir son capital sant se dgrader afin dobtenir une utilit plus forte de linstant prsent. Ce que montre ce modle, et ce qui a t rvolutionnaire au moment de la publication de Becker, cest que les consommateurs peuvent faire un
4. Voir, par exemple, Gary S. Becker, Human Capital. A Theoretical and Empirical Analysis, With Special Reference to Education, New York, Columbia University Press, 1964.

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 choix de sant et agir ainsi sur leur capital sant. Consacrer une part de son revenu des complments alimentaires, des fruits et des lgumes bio, des activits sportives modres, des sjours la montagne ou au bord de la mer, tout ceci entre dans le cadre des investissements sant. Les investissements sant vont donc dpendre, toutes choses gales par ailleurs, des prfrences des consommateurs, de leurs revenus et des prix de la sant. Passons rapidement en revue ces trois facteurs.

Les prfrences
Traditionnellement, les conomistes aiment travailler en faisant lhypothse dune stabilit des prfrences. Ce type dhypothse prsente lavantage dviter des quasi-tautologies du type les Franais dpensent davantage pour la sant car ils prennent de plus en plus soin de leur sant. Nanmoins, on peut supposer, sans pouvoir rellement le mesurer, que les Franais sont de plus en plus soucieux de leur tat de sant et de celui de leurs proches (conjoints et enfants, surtout5). En tmoigne le succs des missions de tlvision ou de radio sur la sant, la frquentation leve dun site comme Doctissimo, ou encore le succs de livres sur lalimentation anti-cancer.

Le revenu
Indubitablement, la hausse du revenu gnre une hausse de la consommation de soins. Cela est autant vrai au niveau macroconomique (la consommation de soins en proportion du PIB est fonction du revenu disponible pour du PIB) quau niveau individuel, o lon observe une corrlation entre revenus et esprance de vie. Globalement, le niveau de sant slve avec le revenu, ce qui ne va pas sans poser de srieuses questions thiques: au niveau macroconomique, on constate une augmentation de la part des dpenses de sant dans le PIB, ce qui pourrait laisser penser que le rapport lasticit/revenus de la sant est suprieur 1 ; les tudes conomtriques fines montrent que, si lon neutralise des variables comme lge ou le cot des technologies, on voit, toutes choses gales par ailleurs, que llasticit de la demande de sant au revenu des individus est proche de 16.
5. Cf. Luc Ferry, La Rvolution de lamour. Pour une spiritualit laque, Paris, Plon, 2010. 6. Brigitte Dormont, Joaquim Oliveira Martins, Florian Pelgrin et Mark Surcke, op. cit.

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Figure 2 : Consommation de soins et dpenses de sant (en % du PIB) *

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Source : Drees.

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* La consommation inclut les achats de soins et de mdicaments. La dpense courante inclut les soins aux personnes ges en tablissements, les indemnits journalires, les dpenses de prvention, les subventions au systme de soins, la recherche, la formation et les cots de gestion du systme de sant.

Figure 3 : PIB par habitant et dpenses de sant par habitant (en euros)
90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0%
Bulgarie Roumanie Pologne Estonie Slovaquie Hongrie Rp. Tchque Slovnie Portugal Espagne Japon Nouvelle-Zlande Finlande Australie Allemagne Canada Belgique Pays-Bas Sude France Autriche Danemark Norvge Islande Suisse tats-Unis Luxembourg

Sources : OCDE, calculs Asters.

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1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Consommation de soins et de biens mdicaux Dpenses courantes de sant

PIB / hab Dpenses de sant / hab

6000 5000 4000 3000 2000 1000 0

Les prix
En France, comme dans un certain nombre de pays dvelopps, le prix de la sant pay par les mnages est plus bas que le prix qui stablirait sur un march libre. Dune part, les prix des mdicaments sont encadrs ; dautre part, les remboursements pris en charge par lassurance maladie incluent une composante redistributive, qui diminue le cot de la sant pour un certain nombre de mnages. Par consquent, la consommation de sant est plus importante quelle ne le serait sur un march o les prix seraient librement fixs par la confrontation de loffre et de la demande.

Efficience versus rationnement

Que conclure de lanalyse rapide de ces trois facteurs ? Que laugmentation rapide de la demande de soins, un ge donn, est une volution naturelle, lie lvolution des prfrences et des revenus. De ce point de vue et ce stade de lanalyse, il ny a pas de raison de la contrarier, dautant plus quil existe bien un lien entre dpenses de sant et esprance de vie, particulirement vident depuis le xxe sicle. Auparavant, laugmentation de lesprance de vie tait essentiellement lie la croissance du PIB et des revenus (via laugmentation du nombre de calories consommes). Depuis, la mdecine (curative mais aussi prventive) a en quelque sorte pris le relais de la croissance conomique et de la simple amlioration des conditions de vie (dans les pays riches, nous consommons mme en ralit trop de calories quotidiennement eu gard notre tat de sant). En tmoigne notamment, partir de laprs-guerre, la trs forte baisse de la mortalit due des maladies infectieuses (quasiment nulle dsormais) ou des pathologies respiratoires. En mme temps, le lien positif entre dpenses de sant et esprance de vie pourrait bien ne pas tre stable dans le temps. Ainsi le graphique suivant semble montrer que la dpense de sant par habitant a un effet largement positif sur lesprance de vie jusqu un niveau de lordre de 2 000 euros par an. Ensuite, leffet positif napparat plus, comme sil existait une sorte de seuil de saturation. Lefficacit marginale de la dpense de sant semble dcrotre, ce qui suggre que, si certains nouveaux traitements sont de plus en plus efficaces, dautres ne le sont pas. Cest pour cette raison que nos rflexions doivent davantage porter sur lefficience des dpenses de sant plutt que sur leur montant. Par exemple, le prix relativement faible du cot de la sant pour les Franais

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Figure 4 : Dpenses de sant par habitant (en euros) et esprance de vie la naissance
Euros 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0
Bulgarie Roumanie Pologne Estonie Slovaquie Hongrie Rp. Tchque Slovnie Portugal Espagne Japon Nouvelle-Zlande Finlande Australie Allemagne Canada Belgique Pays-Bas Sude France Autriche Danemark Norvge Islande Suisse tats-Unis Luxembourg

Esprance de vie (ge) 84 82 80 78 76 74 Dpenses de sant / hab Esprance de vie 72 70 68 66

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Sources : OCDE, Asters.

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(en tout cas plus faible que sur un march libre) suggre une consommation effective de soins peut-tre un peu plus forte que son niveau optimal, ce qui pourrait se traduire, toutes choses gales par ailleurs, par des gaspillages et une surconsommation en volumes qui milite sans doute pour que lon injecte davantage de responsabilit dans les comportements de consommation de soins (en tout cas ceux qui concernent des maladies bnignes, nous y reviendrons). Mais il faut galement tenir compte de deux effets globaux exognes qui augmentent structurellement le cot de la sant.

Laugmentation de lge moyen de la population

Dans les pays membres de lOrganisation de coopration et de dveloppement conomique (OCDE), pas loin de 30 % de la population sera ge de plus de 65ans en 2050, contre environ 17 % aujourdhui. Or les dpenses de sant suivent une progression non linaire avec lge. Elles augmentant entre 0 et 20 ans, dcroissent ensuite lgrement jusqu 30 ans, remontent trs lgrement entre 30 et 40 ans et progressent ensuite un rythme nettement plus soutenu.
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Laugmentation du cot de traitement

Cest ce facteur qui contribue le plus laugmentation des dpenses, en ralit (et ce point est mal connu) beaucoup plus que le vieillissement de la population, toutes choses gales par ailleurs. Dailleurs, les dpenses de sant par an augmentent structurellement pour toutes les tranches dge. Entre 1992 et 2000, par exemple, les dpenses par tranches dge ont cr de plus de 50 %, ce qui gnre un effet macroconomique beaucoup plus important que le facteur dmographique7. Autrement dit, cest beaucoup moins le vieillissement de la population qui pse sur lassurance maladie que les progrs technologiques dont chacun voudrait bien bnficier. Ce point est essentiel pour la suite du dveloppement, dans la mesure o, sil nest pas possible de contrler le vieillissement de la population, il est possible de dterminer quels types de techniques peuvent tre rembourss par lassurance maladie ou, plus exactement, pour quels types de pathologies lutilisation des techniques les plus coteuses doit tre mutualise. Ce sont ces facteurs qui conduisent penser que les dpenses totales de sant pourraient reprsenter jusqu 15 %, voire 20 % du PIB en 2050 dans les pays dvelopps. Et, en ralit, personne ne pense srieusement que ces montants puissent tre intgralement financs (ni mme quasi intgralement) par de largent public. Ces remarques ne signifient pas forcment quil faille rduire ni mme rationner les dpenses de sant. Elles suggrent en revanche quil est ncessaire de rflchir leur efficience, cest--dire leur capacit gnrer des effets positifs sur la sant de nos concitoyens sous contrainte de cot. Rappelons-le encore une fois: lefficacit marginale de la dpense de sant dcrot, ce qui suggre que les financements publics doivent se concentrer sur les traitements les plus efficaces.

Lexemple de la dpense hospitalire

Les soins hospitaliers reprsentent 78 % de la consommation totale de soins et biens mdicaux. De prime abord, une approche en terme de rationnement suggrerait un recul des dpenses sur ce poste en priorit, puisque cest l que se concentre une grosse partie des dpenses.

7. Sur la problmatique de lorigine des dpenses de sant, voir Brigitte Dormont, Les Dpenses de sant. Une augmentation salutaire ?, Paris, ditions Rue dUlm, 2009.

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Pourtant, le problme est plus complexe quil y parat, car les facteurs qui tirent la hausse les dpenses de sant, et en particulier la dpense hospitalire, sont dterminants.

Le vieillissement de la population
Nous lavons voqu, la dpense de sant augmente fortement avec lge. Des tudes prcises ont montr que la proximit du dcs, plus que lge en tant que tel, tire les dpenses de sant. En outre, nous avons vu que la dpense de sant a tendance augmenter tous les ges. Finalement, le facteur dmographique est relativement mineur dans la monte des dpenses hospitalires8.

Laugmentation du cot des traitements

En ralit, cest le cot des traitements qui explique lessentiel de la hausse des dpenses hospitalires. Dans nombre de domaines (chirurgie cardiaque, cancers, chirurgie de lil, orthopdie), des traitements trs coteux, qui semblent avoir prouv leur efficacit, se sont diffuss ces dernires annes. Cest le cas des angioplasties, des oprations de la cataracte ou des poses de prothses de la hanche (lefficacit des chimiothrapies est plus discute, dans la mesure o leur impact sur la dure de vie des malades est positif mais parfois considr comme encore insuffisant). Un tel raisonnement peut galement tre tenu propos des appareils mdicaux. Par exemple, entre 2001 et 2008, le nombre dappareils IRM lhpital est pass de 2,3 pour 1million dhabitants 6,1 (et encore, il est moins lev quen Suisse, en Italie, en Belgique, en Espagne, en Allemagne et quau Japon, notamment). La dpense de sant est ainsi tire par le cot unitaire des traitements et, plus significativement, par sa diffusion (le nombre de personnes qui en bnficient)9. Ainsi, daprs le rapport annuel 2009 de lInstitut national du cancer (INCa), la chimiothrapie intraveineuse dans le traitement des cancers reprsente plus de 2,5milliards deuros. Lhospitalisation pour chimiothrapie a cot 1,5milliard deuros en 2008. Il faut ajouter cela le cot des molcules anticancreuses innovantes rembourses, soit, en 2008, plus de 970millions deuros. Le cot annuel de ces mdicaments a augment de 15 % entre 2007 et 2008.
8. Ibid. 9. David M. Cutler et Mark McClellan, Is technological change in medicine worth it? , in Health Affairs, vol. 20, no 5, septembre 2001, p. 11-29.

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Certes, lhpital pourrait, et dailleurs devra, contenir la progression de sa dpense, en amliorant lefficience de lutilisation de ces nouvelles technologies, notamment en dveloppant davantage la chirurgie ambulatoire et, plus globalement, en se rorganisant profondment. Mais penser, en revanche, que lon puisse rduire massivement les cots hospitaliers en fixant au pralable des objectifs de dpense est sans doute une chimre.

Dficit de lassurance maladie : dpenses ou recettes ?

La Scurit sociale prend en charge en France un peu plus de 75 % de la consommation de soins et biens mdicaux. Cette part est relativement stable dans le temps, la prise en charge publique ne reculant quextrmement lentement. Le reste est essentiellement pris en charge par les organismes complmentaires et les mnages eux-mmes. Lassurance maladie rembourse essentiellement des soins de ville (46 % des financements de lassurance maladie) et des soins daccueil en tablissements de sant (45 % des financements)10. Elle est essentiellement finance par limpt et les cotisations sociales.

Figure 5 : Solde des branches du rgime gnral (en millions deuros)

Millions deuros 5000 0 - 5000 - 10000 -15000 -20000 -25000 -30000
1995 1996 1997 1998 1999 2001 2002 2003 2004 2005 2007 2009 2000 2006 2008 2011 2010

Branche maladie Toutes les branches

Annes

Sources : OCDE, Asters.

10. Les soins de ville incluent les honoraires des professionnels de sant libraux, les prestations en espces (indemnits journalires) et les dpenses ambulatoires de mdicaments et dispositifs mdicaux, ainsi que les transports.

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Ce dficit est trs largement structurel dans la mesure o les fluctuations conomiques sont incapables de le rsorber, mme temporairement. Mme la toute fin des annes 1990 et en 2000, lorsque la croissance conomique et les crations demplois ont t soutenues, le dficit du rgime gnral ne sest jamais mu en excdent ; autrement dit, laugmentation des recettes na jamais t suffisante pour compenser la hausse des dpenses. Dans ces conditions, la tentation est grande de pointer du doigt des prlvements obligatoires en particulier cotisations sociales et Contribution sociale gnralise (CSG) insuffisants eu gard aux besoins structurels de lassurance maladie. Poser cette hypothse est lgitime, mais jouer exclusivement sur les prlvements obligatoires apparat compliqu mettre en uvre et sans doute peu efficace pour plusieurs raisons: augmenter les cotisations maladies qui reposent sur les salaires reviendrait augmenter le cot global du travail, cest--dire lever le taux de chmage structurel. Or ce taux de chmage est, en France, dj lev. En outre, les conomies ralises par lassurance maladie seraient compenses par lindemnisation des nouveaux demandeurs demplois ; augmenter la CSG semble constituer une piste plus solide, dans la mesure o il est conomiquement moins nocif de taxer une large base fiscale compose de revenus, plutt que de la masse salariale. Nous pensons nanmoins que la CSG, reconnue par tous comme un bon impt (base trs large, taux modrs, peu dexemptions, bonne acceptabilit auprs de lopinion publique) doit tre manipule le moins possible pour ne pas perdre ses caractristiques positives (lquilibre actuel est sans doute fragile). En outre, lalourdissement de la fiscalit en France se heurte un taux de prlvements obligatoires dj trs lev (environ 45 % du PIB) qui rend toute augmentation supplmentaire difficilement acceptable par lopinion publique (en partie par les classes moyennes sur lesquelles reposent les alourdissements de fiscalit)11. Cest pourquoi la hausse des recettes ne peut constituer une unique solution durable au problme du dficit chronique de lassurance maladie. Un effort au moins aussi important, sinon plus, doit tre engag sur la rgulation de la dpense.

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11. Nicolas Bouzou, Le Chagrin des classes moyennes, Paris, JC Latts, 2011.

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TROIS PROPOSITIONS RADICALES POUR RDUIRE LE DFICIT DE LASSURANCE MALADIE

Nous venons de voir quen matire de dpense de sant le rationnement constitue une impasse. Le rationnement est un concept dailleurs peu opratoire, dans la mesure o il suppose de connatre le bon niveau des dpenses de sant pour un pays tout entier. Songerait-on poser cette question pour la consommation alimentaire, les achats de voitures et de lave-linges ? Seule lefficience est efficace. Pourtant, cest bien le rationnement qui a inspir la quasi-totalit des mesures qui ont t adoptes par les diffrents gouvernements ces dernires annes pour lutter contre le dficit de lassurance maladie. En particulier, la logique de lObjectif national des dpenses dassurance maladie (le fameux Ondam), vot chaque anne par le Parlement mais presque jamais respect, est bien celle-ci. En outre, les plans passs ont augment le prix des soins pour le patient de faon opaque en gnralisant les forfaits et la pratique du dremboursement. Ces pratiques, qui visent en thorie rapprocher les intrts des patients de ceux de lassurance maladie, se sont multiplies au cours de la dernire dcennie: depuis le 1er janvier 2005, une participation forfaitaire de 1 euro est demande aux assurs de plus de 18ans (limite 4euros par jour pour un mme professionnel de sant et 50euros par an et par personne) ; depuis le 1er septembre 2006, un forfait de 18euros sapplique pour les actes mdicaux dun montant suprieur ou gal 91euros (sauf pour les personnes qui bnficient dune prise en charge 100 %) ; depuis le 1er janvier 2008, une franchise mdicale de 50 centimes deuros est institue sur le remboursement de chaque bote de mdicaments, de chaque acte paramdical, et de 2 euros pour chaque transport sanitaire (limite 50euros par an et par personne). Ajoutons que, selon nombre de praticiens, la monte des dremboursements de mdicaments gnre un effet pervers inflationniste dans la mesure o certains mdecins, pour conserver de bonnes relations avec leurs patients, prescrivent les mdicaments les mieux rembourss, bien souvent les plus chers. Aujourdhui, lchec de ces plans est patent. Cest donc notre logiciel intellectuel quil faut revoir, en abandonnant la logique du rationnement, et en fixant trois directions claires:
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 lefficience des dpenses de sant (cest--dire la concentration de la dpense publique sur ce qui prsente un rendement nettement positif en matire de sant) ; la modification du financement, pour sanctuariser les soins les plus coteux et pour diminuer ceux qui portent sur des maladies bnignes et dont lefficacit nest pas prouve ; la responsabilisation du corps mdical, notamment des mdecins gnralistes, vritables portes dentre de notre systme de soins. Nos propositions, cohrentes, sont aussi volontairement gnrales, dans la mesure o une rforme durable de notre systme de sant doit laisser une large part la ngociation, le gouvernement devant fixer un certain nombre dobjectifs parfaitement compatibles.

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Sanctuariser les affections de longue dure (ALD), assurer les petits maux
Les mesures prises ces dernires annes pour rduire le dficit de lassurance maladie ont plus t inspires par une logique de rationnement que par une logique de responsabilisation. Or, si lon veut agir dans la dure, il sagit bien de redonner de la rationalit conomique aux comportements de consommation de soins et de mdicaments, ce qui ncessite de mener une grande rflexion sur ce qui relve de la solidarit et sur ce qui relve de lassurance. Bien entendu, un dbat aussi structurant, qui touche la vie quotidienne de chaque Franais, doit tre ralis non pas seulement entre experts, mais en y associant les partenaires sociaux et les associations de consommateurs, et en fixant un objectif clair: le financement de la solidarit doit dsormais reposer sur limpt et le reste doit revenir dans le giron de lassurance. Lide dune assurance maladie globale finance par les salaires tait pertinente pendant les Trente Glorieuses, un moment o ltat tait peu endett, o le chmage tait quasiment inexistant, o la masse salariale progressait rapidement et o le cot des traitements tait globalement modr. Plus aucune de ces conditions nest respecte aujourdhui. A priori, il semble que la ligne de partage se situe globalement entre les ALD (cancers, sida, diabtes, Alzheimer) et les autres maladies. Les ALD reprsentent 60 % des dpenses de lassurance maladie et ne peuvent pas, dans limmense majorit des cas, tre payes par les individus eux-mmes. En outre, notre contrat social considre que la collectivit doit pouvoir prendre en charge le financement de ce type de soins. Cest

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 de rduire le financement public sur les maladies bnignes ; de renforcer lefficience de la dpense sur les ALD et de considrer la prise en charge des ALD comme faisant partie de la solidarit nationale en lasseyant sur une base fiscale la fois large et relativement peu mobile.

Renforcer la prvention et instaurer une taxe nutritionnelle Mieux vaut prvenir que gurir
Le passage du financement des ALD dune logique dassurance une logique de solidarit prsuppose un effort accru en matire de prvention. En effet, un systme dassurance traditionnel fait payer davantage ceux qui prsentent un risque lev. Dans une logique de solidarit, en revanche, il nest pas possible de faire payer davantage ceux qui prennent le plus de risques, par exemple en fumant ou en consommant de lalcool de faon excessive. En consquence, il faut mettre en place une politique publique de dcouragement des comportements risque.
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Rformer la sant : trois propositions

pourquoi il faut sanctuariser le financement de ces ALD, en acceptant le fait quil repose sur la solidarit nationale (CSG ou TVA, ces points peuvent tre discuts). En contrepartie, les charges sociales seront diminues, ce qui permettra dallger, toutes choses gales par ailleurs, le cot du travail et de contribuer la diminution du taux de chmage structurel. Cette fiscalisation des ALD constitue galement un moyen de rduire les quits intergnrationnelles. Le transfert des cotisations sociales vers la fiscalit opre en effet un transfert de prlvements obligatoires des actifs vers les retraits (or la prvalence des ALD augmente avec lge). En revanche, il faut accepter le fait que les maladies bnignes (les maux dhiver , par exemple, la petite traumatologie) relvent de lassurance, laquelle peut tre publique (lassurance maladie) ou prive. Entrer dans une logique assurantielle permettrait en particulier dappliquer au secteur de la sant les mcanismes dincitation classiques en conomie assurantielle (par exemple, faire payer des primes suprieures aux personnes qui pratiquent des sports risque, comme le ski ou lquitation). Ajoutons que, pour ces petits soins, une logique de solidarit subsiste avec la Couverture maladie universelle (CMU), qui permet laccs aux remboursements pour les personnes non couvertes par un rgime obligatoire dassurance maladie et qui bnficie plus de 4millions de personnes. Finalement, il sagirait:

Figure 6 : volution des dpenses de prvention

Milliards deuros 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0
2003 2004 2005 2007 2009 2006 2008 2010

% de la DCS 84 82 80 78 76 74 72 70 68 66 Annes Individuelle Collective Total

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Lgende : DCS : Dpense courante de sant

Source : Insee.

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Figure 7 : Dpenses de prvention individuelle en 2010

Millions deuros 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0
Mdecine scolaire Dpistage et lutte contre les maladies infectieuses Dpistage des tumeurs Mdecine du travail PMI -Planning familial Examens de sant Vaccins

1513

Primaire

Secondaire

724

482

185 112

215

182

Source : Insee.

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Aujourdhui, en dpit defforts consquents, la France mne une politique de prvention relativement minimaliste. La prvention reprsente, selon les annes, entre 2,5 et 3 % des dpenses de sant. En outre, en dehors de lanne 2009, cette part naugmente pas en tendance. La sant franaise reste en quasi-totalit curative. Pourtant, une politique de prvention bien conue peut avoir un impact puissant en matire de sant publique. LOCDE rappelle ainsi que les personnes qui font un peu de sport, ne fument pas et boivent de lalcool raisonnablement prsentent un risque de dcs prmatur li une maladie de type cardio-vasculaire ou cancer denviron 25 % infrieur par rapport une personne qui ne respecte aucune de ces rgles dhygine de vie. Dans les pays de lOCDE, le tabac est responsable de la majorit des cancers du poumon et des maladies respiratoires chroniques, et de plus de 20 % des maladies cardio-vasculaires. Et le lien entre surpoids et maladies chroniques est dsormais trs bien tabli12. Le cas de la France, o donc la prvention occupe une faible place, nest pourtant pas isol. Assez peu de pays mnent ce type de politique dans la mesure o les rsultats attendus se font sentir long terme, voire trs long terme, cest--dire bien plus loin que lhorizon lectoral des hommes politiques. Cest pourquoi il faut faire comprendre aux opinions publiques (et donc aux lecteurs qui, eux, peuvent avoir une vision moyen et long terme) que le manque de prvention peut constituer une vritable bombe retardement financire qui pourrait mettre en pril, terme, lexistence mme de lassurance maladie. On sait bien que lpidmie dobsit observe dans la plupart des pays de lOCDE va, lhorizon de quelques dcennies, entraner une explosion des dpenses de sant, lorsque cette obsit se matrialisera en maladies de longue dure (y compris en France o elle augmente rapidement, mme si lobsit reste plus contenue quailleurs). Deux grands types de politiques de prvention sont possibles.

Les politiques dinformation auprs du public

Ces politiques concernent gnralement la consommation de tabac, dalcool, ou la consommation alimentaire le fameux Manger Bouger de lInstitut national de prvention et dducation pour la sant (Inpes), par exemple. Ces campagnes ne sont pas totalement inutiles, mais elles se sont multiplies ces dernires annes, au risque de brouiller leur message,
12. Faire le choix de la sant , runion ministrielle de lOCDE sur la Sant, 7-8 octobre 2010.

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Rformer la sant : trois propositions

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voire de gnrer des effets en retour, surtout quand elles sont maximalistes. Les pouvoirs publics franais ont sans doute chou sur cet cueil ces dernires annes. En particulier, la campagne orchestre par la direction gnrale de la Sant sur laugmentation du risque de cancer partir de la seule consommation dun verre de vin quotidien a t globalement mal reue par lopinion publique et a sans doute, du coup, diminu la crdibilit globale confre aux communications portant sur le lien entre consommation dalcool et sant. Les politiques dinformation vont parfois plus loin et peuvent mme inciter au dpistage. Nous voyons l encore de nombreuses campagnes en France qui pourraient donner lopinion publique le sentiment que, si tout doit tre dpist, autant ne pas se faire dpister du tout. En outre, les dpistages systmatiques donnent visiblement lieu dimportants surdiagnostics (par exemple dans le cas du cancer du sein) qui dbouchent sur des traitements trs coteux et pas forcment ncessaires (et potentiellement nocifs pour la sant).

Les politiques dincitation fiscale

Ces politiques ont pour but de changer les prix relatifs afin de modifier les comportements de consommation dans le sens souhait par la puissance publique. Ces politiques concernent gnralement la protection de lenvironnement (fiscalit cologique) et la sant publique (taxes sur les cigarettes, taxes nutritionnelles). Elles sont efficaces, les comportements de consommation tant gnralement trs lastiques aux prix relatifs. Elles prsentent lavantage davoir un impact fort en faisant lconomie de politiques de communication aux effets incertains. En revanche, elles exigent un effort de pdagogie important auprs de lopinion publique, qui peut les percevoir comme des politiques anti-pouvoir dachat . Daprs lOCDE, ce sont les plus efficaces en matire de sant publique (mesure, par exemple, par lesprance de vie moyenne la naissance). En outre, le cot de leur mise en place est nettement infrieur aux conomies quelles permettent de raliser, ce qui nest pas toujours le cas (ou dans de faibles proportions) des campagnes dinformation13.

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Une taxe nutritionnelle pour la France

Il nous semble, ce titre, que linstauration dune taxe nutritionnelle constituerait en France un outil dincitation puissant et finalement relativement indolore.
13. Ibid.

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Aujourdhui, la fiscalit franaise ne distingue quasiment pas les aliments en fonction de leur caractre plus ou moins nocif pour la sant14. Ce systme est dfendable dans un pays o ltat est peu endett et o la fiscalit est en capacit dabsorber des dpenses de sant en forte croissance. Ce nest clairement pas le cas de la France, o la TVA taux rduit sapplique tous les produits alimentaires, sauf le caviar, les confiseries, les graisses vgtales et les margarines (mais pas le beurre), lalcool et les produits contenant de lalcool. Pourtant, lide dune taxe nutritionnelle revient rgulirement sur le devant de la scne. Encore en 2008, un rapport parlementaire de la dpute Valrie Boyer sur la prvention de lobsit la voque. Ce rapport reprenait les prconisations de lInspection gnrale des finances (IGF) et de lInspection gnrale des affaires sociales (Igas) sur une taxation diffrencie. Il ajoutait la surtaxation des produits trop gras, trop sucrs ou trop sals lide dune rduction du taux de TVA sur les fruits et lgumes (sous rserve dune modification du droit communautaire en ce sens, car pour lheure ce dernier empche de faire passer le taux rduit sous la barre des 5 %). Ces propositions avaient lpoque t refuses pour (officiellement) viter de pnaliser financirement les mnages, particulirement les plus dfavoriss. videmment, cet argument ne tient pas dans la mesure o une fiscalit incitative na pas pour but daugmenter le niveau des prlvements obligatoires mais dentraner des modifications de comportements de consommation qui laissent le taux de prlvements obligatoires constant. partir du moment o il existe des substituts des aliments nocifs pour la sant (et il en existe, videmment), le pouvoir dachat nest pas affect ds lors que le mode de consommation change. En thorie, une telle taxe peut porter : sur les aliments nocifs (cest le cas au Royaume-Uni) ; sur les ingrdients nocifs ; sur le contenu des aliments en ingrdients nocifs. Nous ne proposons pas ici de taxer les aliments nocifs. En effet, ces taxes ne peuvent avoir un effet vertueux que sur la consommation et nincitent pas les industriels adapter leurs recettes aux exigences de sant

14. Certes, la fin du mois daot 2011, le Premier ministre a annonc la cration dune taxe soda . Nanmoins, cet impt est destin augmenter le niveau des recettes fiscales et ne se prsente pas comme une mesure de sant publique. Dailleurs, les boissons light sont aussi pnalises.

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Rformer la sant : trois propositions

publique dans la mesure o les produits ne sont pas taxs en fonction de leur contenu mais de leur dfinition mme : sont taxes toutes les glaces, toutes les boissons, toutes les chips emballes Or il nous semble que linstauration dune fiscalit nutritionnelle devrait se raliser de faon coordonne entre le ministre de la Sant et le ministre de lAgriculture et de lAlimentation, car il sagit tout la fois : dinciter les consommateurs acheter des produits moins nocifs pour la sant, afin de diminuer lincidence de certaines affections de longue dure ; dinciter lindustrie agro-alimentaire franaise monter en gamme, afin notamment de conforter ses positions dexcellence et son image de marque, en particulier sur les marchs internationaux. Une taxe sur les aliments nocifs aurait des consquences plutt ngatives sur lindustrie agro-alimentaire franaise dans la mesure o les entreprises sont relativement spcialises. Les fabricants de glaces ou de chips ne pourraient pas compenser le manque gagner par des ventes de produits plus sains, quils ne fabriquent pas. Ce type de taxe ne crerait pas davantage concurrentiel lexport: la fabrication des produits taxs diminuerait tout simplement. Il ny aurait pas deffet dapprentissage de pratiques plus saines qui pourraient ensuite devenir un avantage sur dautres marchs. En revanche, une taxe sur les ingrdients nocifs (huile de palme, graisse hydrogne, sirop de glucose) serait beaucoup plus vertueuse. Mais les taxes de ce type posent un problme: elles nont de consquence que sur les produits fabriqus dans le pays. Elles pnalisent donc les produits nationaux par rapport aux produits trangers et ne remplissent pas tout fait leurs objectifs en matire de sant. Cest pourquoi nous proposons de taxer les produits labors sur la base de leur contenu en ingrdients nocifs ou sur leur taux de graisse, sel ou sucre. Cela suppose: un consensus mdical sur la nocivit des ingrdients et sur les seuils (consensus peu prs acquis pour lessentiel) ; un contrle de la composition des produits. Idalement, les produits biologiques devraient bnficier dun bonus, sous forme dune TVA taux super rduit (sous condition de neutralit pour les finances publiques). Il y a l un point ngocier avec nos partenaires europens.
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Une premire tape pourrait consister en un tiquetage des produits alertant sur le contenu en ingrdients nocifs, afin de sensibiliser les consommateurs, de modifier leurs habitudes et de rendre ainsi la taxation plus acceptable et moins pnalisante pour les industriels. LAgence franaise de scurit sanitaire des aliments (Afssa) a dj tabli des recommandations pour ramener la part dacides gras trans 1g pour 100g de produit commercialis et prconise leur tiquetage systmatique. Une taxation de ce type reprsenterait une relle incitation produire des aliments plus sains. Elle pourrait contribuer renforcer la comptitivit des produits franais, surtout si elle tait dabord exprimente en France puis ensuite gnralise lEurope. Les industriels franais sadapteraient alors plus tt et en tireraient bnfice15.

Approfondir le dbat sur la rmunration des mdecins gnralistes

Lconomie est en grande partie affaire dincitations, et les incitations sont trs largement lies aux modes de rmunration adopts. Cest pourquoi une rflexion beaucoup plus conomique que politique devrait tre mene sur le mode de rmunration des mdecins gnralistes. Pourquoi eux ? Parce que, en bonne logique, ils constituent en rgle gnrale (sauf urgence absolue) la porte dentre dans le systme de soins. Bien sr, des propositions ont dj t formules16, mais elles sont restes quasiment lettre morte, sans doute parce que laccent na pas t suffisamment mis sur le rle dterminant des modes de rmunration. Pour synthtiser, il existe trois modes de rmunration possibles: la rmunration lacte (pratique en cours notamment en Allemagne, en France et aux tats-Unis). Il sagit de rmunrer chaque acte mdical hauteur dun montant prdfini. Elle est pratique aujourdhui sur le territoire franais avec une spcificit: tous les actes (quel que soit leur degr de technicit) sont rmunrs de la mme manire ; la capitation (pratique en cours au Royaume-Uni ou en Suisse). Il sagit de rmunrer non plus au nombre dactes mais au nombre de patients. Dans ce schma, les individus choisissent leur mdecin, lequel
15. Un dbat pourrait souvrir sur la ncessit de prfrer des quotas (quotas de sucre, par exemple, ou de sel) une taxe. Les quotas constitueraient une solution plus simple. En revanche, ils ne permettraient pas de faire bnficier les aliments du type fruits et lgumes dun bonus . En outre, ils prsenteraient un caractre plus liberticide quune taxe incitative. De mme, le gouvernement franais a dj mis en place des chartes dengagement avec certaines filires, tels les boulangers. Ces politiques sont pertinentes, mais pas assez globales. 16. Voir par exemple le rapport dlisabeth Hubert au prsident de la Rpublique, Mission de concertation sur la mdecine de proximit, 2010. (http://www.elysee.fr/president/root/bank_objects/rapport_definitif_.pdf).

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Rformer la sant : trois propositions

peroit une rmunration (des pouvoirs publics, de lassurance ou du patient lui-mme) qui dpend du profil du patient (ge, sexe, maladies chroniques) ; le salariat (quasiment absente pour les mdecins gnralistes). Dans ce cas, la rmunration du mdecin est indpendante du nombre de patients, de leur profil, du nombre dactes, sauf si une partie salariale variable les introduit comme critres de mesure de la performance. Ces modes de rmunration sont dautant moins neutres sur les comportements des mdecins que la discipline mdicale a deux caractristiques: les montants consomms sont trs largement rembourss (par lassurance maladie publique en France) et il existe donc une incitation surproduire pour le mdecin et surconsommer pour le patient ; lasymtrie dinformation entre le patient et le mdecin est forte (mme si elle tend diminuer grce Internet et des sites comme doctissimo.fr), ce qui gnre pour le mdecin une incitation surproduire. Le paiement lacte accentue ces dfauts. En effet, le revenu des mdecins dpend directement du nombre dactes raliss. Le praticien est donc incit augmenter le nombre dactes, au besoin en diminuant la dure des actes (ce point est particulirement visible dans des rgions comme Provence-Alpes-Cte dAzur o la forte densit de praticiens tire leurs rmunrations vers le bas). Le systme de paiement lacte est donc inflationniste, par nature coteux pour lassurance maladie et met sur un pied dgalit actes curatifs et prventifs (alors que la prvention, qui constitue un investissement sur lavenir, devrait bnficier dun bonus financier). Finalement, la prdominance du paiement lacte constitue une difficult dans un domaine o lon veut augmenter lefficience de la dpense de sant globale en prservant les dpenses lies aux ALD, mais en diminuant les dpenses les moins utiles (dans le systme actuel, un mdecin gnraliste nest pas plus incit passer du temps avec un patient fragile quavec un cadre suprieur quarantenaire souffrant dune gastro-entrite). Il faut noter en outre que ce systme de paiement provoque une raction en chane qui affecte toute lorganisation de la profession. Car linflation de la mdecine gnraliste conduit les pouvoirs publics vouloir rationner la dpense, ce qui se traduit par une rmunration des actes qui, pour les mdecins conventionns, est faible eu gard leur niveau de responsabilit et dtudes, ce qui entrane, en retour, une faible

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attractivit du mtier pour les jeunes diplms. Bref, personne na vraiment le courage de modifier ce systme que les mdecins assimilent la libert, alors que, in fine, tout le monde y perd (y compris les mdecins gnralistes, plutt moins bien pays en France que dans la plupart des pays de lOCDE). Bien entendu, les mdecins partagent une conscience professionnelle qui leur dicte dexercer leur mtier dans le seul intrt du patient. Mais, en mme temps, sil y a un seul rsultat retenir de la science conomique contemporaine, cest celui selon lequel les incitations financires (qui incluent, bien sr, les modes de rmunration) contribuent faonner les comportements conomiques au-del des garde-fous moraux. Pour autant, abandonner le paiement lacte pour adopter la capitation ou le salariat nest ni possible ni souhaitable. Ce nest pas possible dans la mesure o les mdecins gnralistes ne laccepteraient pas ; ce nest pas souhaitable, car il nexiste pas de systme parfait. Le salariat, par exemple, suppose des horaires fixes qui dvoient lide du mdecin de famille prt se dplacer tard le soir pour examiner un enfant fivreux. De son ct, la capitation prsente le travers exactement inverse du paiement lacte: elle incite diminuer le nombre dactes, ce qui peut avoir un impact ngatif sur la qualit des soins. En ralit, il faut sans doute aller vers des systmes mixtes. Cest dailleurs ce qui se fait dans la plupart des pays de lOCDE. Mme la France a commenc aller dans cette direction. Ainsi, la mise en place du mdecin traitant introduit la logique de la capitation via la prise en charge globale dun patient. Une dose de forfaitisation a t introduite pour la rmunration des gardes et des astreintes du mdecin traitant. Le 26juillet 2011, une nouvelle convention mdicale a t signe entre les syndicats de mdecins et lassurance maladie. Celle-ci, publie le 22 septembre 2011 au Journal officiel, prvoit une rmunration la performance pour les mdecins gnralistes, en parallle du paiement lacte. Elle sera en vigueur de 2012 2016, et relve du volontariat de la part des praticiens. Ce supplment de rmunration, vers par la Scurit sociale, dpend de vingt-neuf critres poursuivant des objectifs de sant publique. On y compte notamment la rduction des prescriptions darrt de travail et dantibiotiques, la prescription de mdicaments gnriques, la ralisation de vaccins, la gestion du dossier mdical personnel (DMP), etc. Chaque indicateur permet au mdecin traitant de collecter des points, au maximum 1 300. hauteur de 7 euros par point acquis, les mdecins pourront accrotre leur revenu jusqu 9 120 euros par an.

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Rformer la sant : trois propositions

videmment, ce nest pas un gouvernement de dcider dans le dtail comment doit stablir le mode de rmunration prcis des mdecins gnralistes. En revanche, dans la mesure o le dficit de lassurance maladie concerne tout le monde et o la sant est un secteur gnrateur de fortes externalits sur lensemble de la population, le gouvernement est lgitime pour donner des objectifs, par exemple sur la part de la rmunration des mdecins qui doit relever du forfait (en allant, bien sr, plus loin que la part actuelle), charge ensuite pour les partenaires sociaux de les mettre en musique. On imagine dailleurs que si les ALD taient finances par limpt, les pouvoirs publics auraient intrt attribuer aux mdecins une rmunration pour les actes de prvention. Et si les maladies bnignes faisaient lobjet dun financement par lassurance prive, la tarification lacte pour les petits maux qui nadmettent pas vraiment de traitements (tels les rhumes, par exemple) serait peu incitative.

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CONCLUSION
Nous navons pas voulu tablir un catalogue de mesures. En effet, si lon veut rguler la dpense de sant pour diminuer structurellement le dficit de lassurance maladie, il nous semble quil faut abandonner les mesures bureaucratiques, comme le rationnement pur et simple, et introduire davantage de prvention et de responsabilit dans le systme, le tout avec une grande cohrence intellectuelle. Lobjectif est primordial: il sagit de nous assurer que, dans dix ou vingt ans, tous les Franais, quel que soit leur niveau de revenu, pourront bnficier des soins de haut niveau pour les maladies de longue dure. Aucune mesure de politique conomique nest jamais parfaite et nombre deffets pervers apparaissent toujours lusage, quil convient de corriger. Mais le sens des responsabilits de ceux qui sintressent ces questions appelle une extraordinaire audace. Il nous faut, ds maintenant, froid, proposer des mesures fortes. Car si une crise des finances publiques se dclenche, les mesures devront tre prises chaud et, dans lurgence, elles seront certainement nfastes moyen et long terme.

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La protestation contre la rforme du statut des enseignants-chercheurs : dfense du statut, illustration du statu quo. Suivi dune discussion entre lauteur et Bruno Bensasson
David Bonneau, mai 2009, 20 pages

La Lutte contre les discriminations lies lge en matire demploi

lise Muir (dir.), mai 2009, 64 pages

Quatre propositions pour que lEurope ne tombe pas dans le protectionnisme

Nicolas Bouzou, mars 2009, 12 pages

Aprs le 29 janvier : la fonction publique contre la socit civile ? Une question de justice sociale et un problme dmocratique
Dominique Reyni, mars 2009, 22 pages

LOpinion europenne en 2009

Dominique Reyni (dir.), ditions Lignes de repres, mars 2009, 237 pages

Travailler le dimanche : quen pensent ceux qui travaillent le dimanche ? Sondage, analyse, lments pour le dbat
(coll.), janvier 2009, 18 pages

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