Examen Clinico Del Pie Diabetico 2011

EU.
Ren Castillo Flores
Examen Clnico Pie Diabtico

Licenciado Universidad de Chile Docente Universidad Santo Toms
Diplomado Salud Familiar de la UFRO

Diplomado en Docencia Universitaria de la UST Diplomado Investigacin Clnica y MBE U. de Chile
Vistanos Cursos en Salud www.CapacitacionesOnline.com
Diplomado Geriatra y Gerontologa de la PUC
Contenido
Anatoma y biomecnica del pie

Fisiopatologa del pie diabtico Examen clnico del pie Educacin segn riesgo
EU-Lic. Rene Castillo Flores
www.CapacitacionesOnline.com
Innovares Capacitacin
Diabetes Mellitus tipo 2

Complicaciones
La hiperglicemia crnica define a la diabetes tipo 2
D A O
A N I V E L
Retinopata
MICROANGIOPTICO
Nefropata
Neuropata
Pie Diabtico
Enfermedad isqumica del corazn
MACROANGIOPTICO
Ataque cerebral
Enfermedad vascular perifrica
Adaptado de Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. Santiago: Minsal, 2009.

EU-Lic. Rene Castillo Flores www.CapacitacionesOnline.com Innovares Capacitacin

Complicaciones
AGUDAS
Hipoglicemia
Hiperglicemia
SINDROME HIPERHOSMOLAR HIPERGLICEMICO NO CETOSICO
CETOACIDOSIS DIABETICA
CRNICAS
Retinopata diabtica
Nefropata diabtica
Neuropata
Pie diabtico
Diabetes Mellitus tipo 2 Tratamiento

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
HGO
(Hipoglicemiantes Orales)
Alimentacin
Text
Ejercicio Insulinoterapia
Text
Pesquisa Complicaciones

Epidemiologa
En el mundo hay ms de 220 millones de personas con diabetes.
Se calcula que en 2004 fallecieron 3,4 millones de personas como
consecuencias del exceso de azcar en la sangre.
Ms del 80% de las muertes por diabetes se registran en pases de ingresos bajos y medios.
Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 aos, y un 55% a mujeres.
La OMS prev que las muertes por diabetes se multipliquen por dos entre 2005 y 2030.
Extrado el 02 de marzo de 2011 desde Web OMS: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/es/index.html

Generalidades
El pie es un rgano especializado cuya funcin, originalmente, es mantener el contacto con el
suelo durante la marcha, mantenernos en

posicin erecta durante la esttica y, a travs de un sistema de poleas, imprimir el impulso inicial
necesario para provocar el movimiento que nos

permite caminar.
Generalidades
Los pies son una estructura sea diseada para soportar el peso del
cuerpo y cumplen la fundamental funcin de trasladarnos a todos los
sitios que deseemos; adems, con ellos trotamos, bailamos, brincamos

y saltamos.
Compuesto: veintisis huesos, treinta y tres articulaciones, diecinueve msculos, numerosos vasos sanguneos y nervios y ms de cien tendones que permiten realizar movimientos fundamentales como flexin, extensin, llevar los pies hacia fuera o hacia adentro.
Lo ms importante de esta estructura es la capacidad que tiene para adaptarse cmodamente a todos los terrenos que pisa, lo que se debe a las complejas interacciones entre las diferentes articulaciones y msculos existentes en pies y piernas, las cuales se enlazan entre s.
Generalidades
Los pies son una de las partes olvidadas de nuestro cuerpo.
La naturaleza nos provey con pies resistentes y fuertes.
La estructura de los pies es tan fuerte que los podemos abusar por aos antes de sentir algn malestar.
ANATOMIA PIE
EXTERNOS Vista Lateral (Externa)
Maleolo Lateral (fibular) Tendn Calcneo (de Aquiles)
Ortejo mayor (Hallux)

Taln
Metatarsos
NOTA: De: (1997) 3D Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART TechPool Studios, Inc.
ANATOMIA PIE
EXTERNOS Vista Superior (Dorsal)
Maleolo Lateral (Fibular) Tendn Calcneo (de Aquiles)
Ortejo mayor (Hallux)
Metatarsos
Maleolo Medial (Fibular)
Astrlago o Talus
NOTA: De: (1997) 3D Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART TechPool Studios, Inc.
ANATOMIA PIE
Retropi
Astrgalo
Mediopi
huesos cuboides
Antepi
metatarsianos
calcneo
escafoides o navicular
ortejos
los tres cuneiformes del pie
Anatoma con orientacin clnica Keith L. Moore, Anne M. R. Agur 4ta edic. 2003
ANATOMOFISIOLOGIA PIE
Flexores plantares: trceps
Msculos extrnsecos del pie. Extensores o flexores dorsales:tibial anterior Inversores o supinadores:tibial anterior
Eversores o pronadores: Peroneo Largo y Corto.

Lumbricales Flexor corto del (primer dedo) flexor corto del dedo gordo Msculos intrnsecos del pie. Flexor corto de los dedos Extensor corto de los dedos
Extensor corto del dedo gordo

Interseos(dorsales plantares)
ARTERIAS PIERNA V. POSTERIOR
A.I. Kapandji - Fisiologia articular 5 ed. Miembro Inferior II 2007

Biomecnica del pie
Consistencia
Elasticidad
Vigorosidad
estructuras seas
articulaciones y componentes fibroelsticos
potentes msculos y tendones.
Biomecnica del pie
PIE DIABETICO
Definicin
El pie diabtico corresponde al pie de personas diabticas, las cuales, por la sola existencia de su
diabetes, sufren de alteraciones que las llevan a presentar riesgo de lesiones y amputaciones.
MINISTERIO DE SALUD NORMA CLINICA Manejo Integral del Pie Diabtico 5 Abril 2006
PIE DIABETICO
Aspectos epidemiolgicos
El pie diabtico es la complicacin que mayor nmero de hospitalizaciones motiva en la poblacin diabtica
La principal causa de hospitalizacin prolongada en la salas de medicina y ciruga general. Se presenta en la diabetes tipos 1 y 2 con una prevalencia entre un 5,3% y un 10,5%. La persona diabtica presenta un riesgo acumulado de ulceracin de un 15% durante su vida.
MINISTERIO DE SALUD NORMA CLINICA Manejo Integral del Pie Diabtico 2006
PIE DIABETICO
Aspectos epidemiolgicos
Hospital del Salvador, de los pacientes diabticos hospitalizados por lesiones del pie
11%
1 Neuroptico 2 Neuroisqumico 33% 56% 3
Isqumico pura
PIE DIABETICO
Existen 3 categoras de pie diabtico:
Sin lesiones
pero con alteraciones
En riesgo
con lesiones preulceracin:
Activo
lesin ulcerada.
sensitivas al test
del monofilamento.
hiperqueratosis,
deformidades y otros.
PIE DIABETICO
Tratado pie diabtico. Capitulo III Etiopatogenia Pie Diabtico 1999

NEUROPATA DIABTICA
HIPERGLICEMIA CRNICA AFECTA A DIABTICOS TIPOS 1 Y 2
DAO
MORFOLGICO
SENSITIVAS
Y FUNCIONAL
DE LAS FIBRAS DEL SISTEMA
MOTORAS
NERVIOSO
PERIFRICO
AUTONMICAS.
PIE DIABETICO
Polineuropata
La lcera neuroptica o mal perforante plantar
Altera la sensibilidad protectora y la biomecnica del pie

Deformidad en mazo
AMPUTACIN
INVALIDEZ
www.CapacitacionesOnline.com Innovares Capacitacin
PIE DIABETICO
Polineuropata
FISIOPATOLOGA
HIPERGLICEMIA CRNICA
GLICOSILACIN DE LA MIELINA
MIELINA GLICOSILADA
ALDOSA REDUCTASA
FIBRAS MIELINIZADAS
RECEPTORES AGE DE MACRFAGOS
PROTENA-KINASA C
FIBRAS NOMIELINIZADAS
DESMIELINIZACIN
GLICOSILACIN DE PROTENAS
PIE DIABETICO
Polineuropata
FISIOPATOLOGA
Tipos de neuropata
Edmonds, M. et al. A Practical Manual of Diabetic Foot Care, Blackwell Science, Oxford 2004.
Diferencias clnicas de las lceras de pie neuropticas e isqumicas

Signos clnicos lcera Neuroptica lceras isqumicas
Deformidades del pie Temperatura y pulso del pie Color de la piel Estado de la piel Localizacin de la lcera
Dedos en garra, posible arco plantar elevado, Sin deformidades concretas. Posible posibles deformidades de Charcot ausencia de dedos o antepie por amputaciones previas Pie caliente. Pulso palpable Pie fro. disminuidos Pulsos ausentes o
Normal Piel seca debido sudoracin disminuida
Enrojecimiento en declive; palidez al elevar Fina, frgil y seca
En la cara plantar (parte anterior del pie, 80) del Zona distal/yemas de los dedos, taln dedo o el pie o mrgenes del pie
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Edmonds, M.E. y otros. Managing the Diabetic Foot, Blackwell Science, Oxford 2005.
Diferencias clnicas de las lceras de pie neuropticas e isqumicas

Signos clnicos
lcera Neuroptica
lceras isqumicas
Presencia de callos Caractersticas
Frecuentemente en las reas que soportan presin. Generalmente gruesos Normalmente indoloras, con aspecto de crter, rodeada de callo
No es habitual. Si los hay, escara distal o necrosis Dolorosas, especialmente con necrosis o esfacelos
Sensacin
Reflejos del tobillo Pulso del pie
Reducida o ausente para el tacto, vibracin, dolor y presin

Normalmente inexistentes Presente y a menudo amplio. Venas dilatadas y prominentes
Presente; a veces disminuida si existe neuropata asociada

Normalmente presentes Ausente o marcadamente reducido
Edmonds, M.E. y otros. Managing the Diabetic Foot, Blackwell Science, Oxford 2005.
Cmo reconocer una ulcera neuroptica de una isqumica?
Qu tipo de ulcera es?
Qu tipo de ulcera es?
PIE DIABETICO
Polineuropata
Naturaleza indolora de la enfermedad del pie diabtico
PIE DIABETICO
Polineuropata
Lesiones nerviosas motrices
PIE DIABETICO
Polineuropata
Hiperqueratosis localizadas
PIE DIABETICO
Polineuropata
AMPUTACIONES
PIE DIABETICO
Polineuropata
INVALIDEZ
TRATAMIENTO PIE DIABTICO
El mejor tratamiento es
PREVENCIN
Objetivos de la prevencin del pie diabtico
Reducir la incidencia de ulceraciones

Reducir las hospitalizaciones por pie diabtico Reducir el tiempo de cada hospitalizacin.
Reducir las amputaciones.

Prevenir nuevos episodios en la poblacin en riesgo
ALGORITMO MANEJO PIE DIABTICO

NIVEL PRIMARIO Deteccin y evaluacin, cuidados poditricos
CONTROLES 25-49 ptos.

s/ulcera activa
<25 ptos.
>50 ptos.
lcera activa
Evaluacin anual
Evaluacin semestral
Evaluacin trimestral
Manejo de lesiones
Pie neuroptico
Pie isqumico
Nivel 1ario
Reposo, curaciones, antibioterapia.
Nivel 1ario Deteccin , prevencin precozmente Ausencia de pulsos urgente
Wagner 0,I y II
Mala respuesta y Wagner III, IV y V
Infeccin severa, CEG, isquemia aguda
Nivel 2ario y 3ario
Nivel 2ario y 3ario
Resolucin quirrgica, antibioterapia
Resolucin quirrgica, amputacin o manejo conservador
MANEJO FISIATRA, MEDICINA FSICA, REHABILITACIN
EXAMEN CLNICO DEL PIE

ANAMNESIS
IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO
MINISTERIO
DE
SALUD
NORMA CLINICA Manejo Integral del Pie Diabtico 5 Abril 2006

CRITERIOS DE MANEJO
FACTORES DE RIESGO
1.- ULCERA ACTIVA WAGNER 1 O SUPERIOR
CLASIFICACIN DE WAGNER
Grado 0
Pie alto riesgo, sin herida o ulcera
Grado I
Ulcera superficial
Grado II
Ulcera profunda, compromiso de tendones
Grado III
Ulcera con compromiso seo
Grado IV
Gangrena localizada
Grado V
Gangrena del pie
Adaptado de: MINISTERIO DE SALUD NORMA CLINICA Manejo Integral del Pie Diabtico 5 Abril 2006
Curacin Avanzada de las Ulceras del Pie Diabtico 2005 http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/75fdaca24166f51ae 04001011f016991.pdf
FACTORES DE RIESGO
2.- AMPUTACIN PREVIA
Antecedentes
de
una
amputacin
anterior
cicatrizada en el mismo pie o en el contralateral,
cuya causa etiolgica haya sido su diabetes (se excluyen

amputaciones previas)
traumticas
FACTORES DE RIESGO
3.- NEUROPATA a) Deformidad del Pie b) Hiperqueratosis plantar o del dorso de los ortejos
c) Alteracin de la sensibilidad al monofilamento

Considerando que estos tres tems son en realidad expresin del mismo problema, se debe elegir uno de los tres y, dentro del tem elegido, uno de los puntajes. Se recomienda asignar el valor mximo terico aplicable a cada causa
FACTORES DE RIESGO
3.- NEUROPATA
a) Deformidad del Pie
ARTROPATA DE CHARCOT
ORTEJOS EN MARTILLO
FACTORES DE RIESGO
3.- NEUROPATA
b) Hiperqueratosis plantar o del dorso de los ortejos
FACTORES DE RIESGO
3.- NEUROPATA Tctil
b) Alteracin de la sensibilidad al monofilamento
FACTORES DE RIESGO
3.- NEUROPATA
Vibratoria
Evaluada con diapasn de 256 ciclos en el dorso de

los ortejos mayores o malolos.
La asimetra de percepcin o ausencia de la misma implica neuropata (evaluacin opcional, en general

reservada a protocolos de investigacin).
VALORACIN SENSIBILIDAD TCTIL

SONDA MONOFILAMENTO DE 10g. PARA PRUEBAS SENSORIALES

SONDA MONOFILAMENTO DE 10g. PARA PRUEBAS SENSORIALES
Sacar el monofilamento de nylon. Mostrar la sonda al paciente y tocar su mano o antebrazo con el filamento para que compruebe que no produce ningn dao o molestia, aleccionndole sobre la sensacin de contacto a la que debe responder, durante la exploracin.
Se indicar al paciente que adopte la posicin decbito supino y permanezca con los ojos cerrados.
Proceder a la exploracin del monofilamento sobre la piel sana, evitando hacerlo sobre las zonas daadas (hiperqueratosis, ulceras, etc.)
DOCUMENTO RESUMEN SOBRE LOS CUIDADOS DEL PIE EN PERSONAS CON DIABETES Y DE LA EXPLORACIN DEL PIE DIABTICO. 2006 http://www.centrodesaluddebollullos.es/Centrodesalud/Enfermeria/Documentos%20de%20interes/Exploracion%20pie%20diabetico.pdf

Aplicar perpendicularmente al pie ejerciendo una ligera presin para que el monofilamento de arquee. En ese momento la presin ser de 10g
Realizar la exploracin sobre las zonas establecidas, tocando, presionando y retirando el monofilamento en forma secuencial.
No hacerlo con movimientos rpidos
La secuencia debe durar aproximadamente 2 segundos
No dejar que el hilo se deslice Evitar que el paciente pueda imaginar el punto donde pueda estar el punto donde se esta aplicando el monofilamento. Elegir el orden de exploracin de cada zona en forma aleatoria
FACTORES DE RIESGO
4.- AUSENCIA DE PULSOS
a) Definida por la imposibilidad de percibir ya sea el

pulso pedio o el tibial posterior, en cada pie. b) La existencia de aunque sea uno de estos pulsos
permite inferir que la circulacin es adecuada en la

mayora de los casos.
PULSO FEMORAL
Se busca bajo el ligamento inguinal, medial a la lnea media.
PULSO POPLTEO
Palpacin estando el paciente en decbito dorsal y la rodilla ligeramente flectada. El pulso se busca ejerciendo presin con los pulpejos.
http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/integradotercero/apsemiologia/30_Pulso.html
PULSO POPLTEO
Palpacin desde atrs, estando el paciente en decbito prono
PULSO PEDIO
En el dorso de los pies. Habitualmente se palpa medial al tendn extensor del ortejo mayor En algunos casos es necesario abarcar un rea un poco ms lateral.
PULSO TIBIAL POSTERIOR

Detrs de los malolos internos de cada tobillo.
ARTERIAS PIERNA V. POSTERIOR
REPRESENTACIN GRFICA DE LOS PULSOS
Estas representaciones tienen la ventaja que comparan la intensidad de los pulsos en los distintos sectores y de un lado del cuerpo respecto a su homlogo.
No se palpan
Se palpan disminuidos
Se palpan normales
Se palpan aumentados
++
+++
Se palpan muy aumentados
++++
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE MEDICINA Apuntes de Semiologa
FACTORES DE RIESGO
5.- NEFROPATA ESTABLECIDA
Paciente en dilisis Creatinina igual o superior a 1.5 mg%, Proteinuria mayor a 300 mg en 24 horas Microalbuminuria persistente repetida.
FACTORES DE RIESGO
6.- CEGUERA ESTABLECIDA
Definida por la prdida de la visin de ambos ojos. En el caso que esta opcin sea positiva, no corresponde asignar puntaje a retinopata en el tem 8, ya que corresponde a un dao del mismo territorio.
FACTORES DE RIESGO
7.- RASGOS DE PERSONALIDAD INCOMPATIBLES CON LA ADHERENCIA
AL TRATAMIENTO
Personas que repetidamente no siguen indicaciones mdicas

Acuden a a control espordicamente Niegan su enfermedad
Presentan adiccin a substancias estimulantes o similares

Beber problema o alcoholismo, etc.
FACTORES DE RIESGO
8.- OTROS ELEMENTOS A CONSIDERAR
Diabetes mayor a 10 aos: desde la fecha de diagnstico

Vive solo: autoexplicativo Sexo masculino: autoexplicativo Escolaridad: menos de 6 aos de escolaridad o analfabeto funcional. Retinopata: la existencia demostrada de retinopata diabtica, sin llegar a la amaurosis (ceguera) Tabaquismo: consumo actual y mantenido de tabaco.
EXAMEN CLNICO DEL PIE
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Enfermedad isqumica del corazn

Enfermedad vascular perifrica

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Diabetes Mellitus tipo 2

SINDROME HIPERHOSMOLAR HIPERGLICEMICO NO CETOSICO

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Diabetes Mellitus tipo 2 Tratamiento

Diabetes Mellitus tipo 2

En el mundo hay ms de 220 millones de personas con diabetes.

Se calcula que en 2004 fallecieron 3,4 millones de personas como

consecuencias del exceso de azcar en la sangre.

Extrado el 02 de marzo de 2011 desde Web OMS: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/es/index.html

El pie es un rgano especializado cuya funcin, originalmente, es mantener el contacto con el

suelo durante la marcha, mantenernos en

necesario para provocar el movimiento que nos

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sitios que deseemos; adems, con ellos trotamos, bailamos, brincamos

La naturaleza nos provey con pies resistentes y fuertes.

Maleolo Lateral (fibular) Tendn Calcneo (de Aquiles)

Ortejo mayor (Hallux)

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Ortejo mayor (Hallux)

Maleolo Medial (Fibular)

los tres cuneiformes del pie

Eversores o pronadores: Peroneo Largo y Corto.

Extensor corto del dedo gordo

A.I. Kapandji - Fisiologia articular 5 ed. Miembro Inferior II 2007

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articulaciones y componentes fibroelsticos

potentes msculos y tendones.

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Diferencias clnicas de las lceras de pie neuropticas e isqumicas

Normal Piel seca debido sudoracin disminuida

Enrojecimiento en declive; palidez al elevar Fina, frgil y seca

Diferencias clnicas de las lceras de pie neuropticas e isqumicas

Presencia de callos Caractersticas

Reducida o ausente para el tacto, vibracin, dolor y presin

Presente; a veces disminuida si existe neuropata asociada

Cmo reconocer una ulcera neuroptica de una isqumica?

Qu tipo de ulcera es?

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Qu tipo de ulcera es?

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Lesiones nerviosas motrices