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HOUSE
Esta es un pequeo resumen de algunas de las enfermedades de las que se habla en la serie Dr. House, que explica en qu consiste cada enfermedad, cules son sus sntomas y algunas formas de tratarlas.. Para los fanticos de el doctor Gregory House
ADDISON
La enfermedad de Addison es una deficiencia hormonal causada por dao a la glndula adrenal lo que ocasiona una hipofuncin o insuficiencia corticosuprarrenal primaria. La descripcin original por Addison de esta enfermedad es: languidez y debilidad general, actividad hipocintica del corazn, irritabilidad gstrica y un cambio peculiar de la coloracin de la piel. La enfermedad de Addison es muy rara, apareciendo a cualquier edad y afectando a ambos sexos por igual. La insuficiencia suprarrenal secundaria es mucho ms frecuente debido al uso de corticoides y a su supresin brusca. Tiene una incidencia de <1 por cada 100.000 habitantes, con una prevalencia de 4-6 por cada 100.000 personas.
Etiologa y patogenia:
Destruccin anatmica de la glndula suprarrenal: para que aparezca la Enfermedad de Addison debe destruirse ms del 50% de las glndulas suprarrenales de forma bilateral. Entre las causas de destruccin de las suprarrenales destaca: 1. Infecciones: suelen ser infecciones granulomatosas crnicas tuberculosa, mictica o viral.5 A. Tuberculosis: en las primeras series de pacientes que relataban la insuficiencia suprarrenal, la tuberculosis era la causa del 70 al 90% de los casos.6 A partir de la dcada de 1980, la tuberculosis con afectacin suprarrenal ocurre principalmente en pacientes con SIDA. B. SIDA: siempre hay que sospechar una insuficiencia suprarrenal. El citomegalovirus afecta habitualmente a las suprarrenales, produciedo la adrenalitis necrotizante por citomegalovirus. Tambin hay afectacin suprarrenal por el Mycobacterium avium-intracellulare, Cryptococcus, Sarcoma de Kaposi, histoplasmosis, coccidiodomicosis. C. Sndrome de Waterhouse y Friderichsen: se describe como un shock fulminante debido a la destruccin aguda de las glndulas suprarrenales.7 Ocurre sobre todo en nios pequeos afectos demeningitis meningoccica. En realidad la Enfermedad de Addison es una insuficiencia suprarrenal crnica. 2. Atrofia Idioptica: son de causa desconocida y a partir de la dcada de 1970 es la causa ms frecuente, siendo un mecanismo probablemente autoinmunitario. A. Mecanismo autoinmunitario: la mitad de los pacientes tienen anticuerpos circulantes contra las glndulas suprarrenales, concretamente contra la P450. Entre las causas autoinmunitarias encontramos al Sndrome autoinmunitario poliglandular de tipo II: caracterizado por presentar dos o ms manifestaciones endocrinas autoinmunitarias en una misma persona como: tiroiditis linfocitaria crnica, insuficiencia ovrica prematura, diabetes mellitus tipo I, hipotiroidismo o hipertiroidismo, anemia perniciosa, vitligo, alopecia, esprue no tropical, y miastenia gravis por produccin de autoanticuerpos. Dentro de las familias se observan muchas generaciones que estn afectadas por una o ms de las enfermedades citadas. Se debe a un gen mutante situado en el cromosoma 6, y se asocia a los alelos B8 y DR3 del HLA. Suele manifestarse en la edad adulta. El Sndrome autoinmunitario poliglandular de tipo I se caracteriza por la combinacin de insuficiencia paratiroidea y suprarrenal y moniliasis mucocutnea crnica. Tambin puede aparecer anemia perniciosa, hepatitis crnica activa, alopecia, hipotiroidismo primario e insuficiecia gonadal prematura. Este sndrome se hereda de forma autosmica recesiva, y no est asociado al HLA. Al contrario que el sndrome tipo II, este sndrome aparece en la niez. Se desconoce los mecanismos por los que interacta la predisposicin gentica y la autoinmunidad en estos procesos. Aunque la mayora de los autoanticuerpos suprarrenales producen destruccin de las glndulas, algunos ocasionan insuficiencia suprarrenal al provocar bloqueo de la unin de la ACTH a sus receptores por autoanticuerpos. Otro proceso es la insuficiencia suprarrenal familiar autosmico recesivo que produce una falta de reactividad a la ACTH secundaria a mutaciones del receptor de la ACTH. B. Adrenoleucodistrofia: produce una desmielinizacin intensa y la muerte prematura en nios, y la adrenomieloneuropata se asocia a una neuropata mixta, motora y sensorial, con parapleja espstica en los adultos. Ambos procesos cursan con niveles circulantes elevados de cidos grasos de cadenas muy largas que provocan insuficiencia suprarrenal. 3. Hemorragias bilaterales de las suprarrenales: ocurren sobre todo en pacientes tratados con anticoagulantes, en los que tienen anticoagulantes circulantes y en los estados de hipercoagulabilidad, como ocurre en el sndrome antifosfolpido.
4. Invasin de las suprarrenales: ocurre en las metstasis tumoral, sobre todo en el cncer de pulmn, en la amiloidosis y sarcoidosis. 5. Extirpacin quirrgica 6. Fallo metablico de la produccin hormonal A. Hiperplasia suprarrenal congnita B. Inhibidores enzimticos: la metirapona, ketoconazol, aminoglutetimida, rifampicina, fenitona y opiceos, pueden causar o potenciar una insuficiencia suprarrenal. C. Agentes citotxicos: mitotano.
Diagnstico:
Datos de laboratorio 1. Hiponatremia: los niveles sricos bajos de sodio se debe a su prdida por la orina por dficit de aldosterona y al desplazamiento del sodio hacia el compartimento intracelular. Esta prdida de sodio extravascular reduce el volumen plasmtico y acenta la hipotensin. 2. Hiperkalemia: aumento de los niveles sricos de potasio. Se debe a los efectos combinados del dficit de aldosterona, la reduccin del filtrado glomerular y la acidosis. 3. Hipocortisolemia: los niveles de cortisol y aldosterona son bajos y no aumentan con la administracin de ACTH. 4. Hipercalcemia: aumento de los niveles sricos de calcio. Ocurre en un 10-20% de los pacientes de causa desconocida. 5. Cambios electrocardiogrficos: suelen ser inespecficos, aunque con lentificacin generalizada del trazado. 6. Hemograma: puede haber anemia normoctica, linfocitosis relativa y eosinofilia moderada. 7. Prueba de estimulacin de ACTH: prueba principal que confirma el diagnstico de insuficiencia suprarrenal, al evaluar la capacidad de las suprarrenales para producir esteroides, que suelen estar ausentes o disminuidos tanto en sangre como en orina tras la estimulacin de ACTH. 8. Determinacin de la ACTH: en la insuficiencia suprarrenal primaria o Enfermedad de Addison, la ACTH y sus pptidos afines, estn elevados en plasma ante la prdida del mecanismo de retroalimentacin del eje hipotlamo-hipfisario-suprarrenal. 9. hipertermia: la hormona del hipotalamo no controla la homeostasis
Tratamiento:
El tratamiento de la insuficiencia suprarrenal es el tratamiento hormonal sustitutivo basado en el cortisol o hidrocortisona (glucocorticoide) y fludrocortisona (mineralcorticoide). Dosis de hidrocortisona: la dosis en los adultos es entre 20 a 30 mg al da. Dosis de fludrocortisona: De 0,05 a 0,1 mg por va oral a da, junto con un aumento de la ingesta de sal diaria de 3 a 4 g Forma de administracin: el corticoide se debe administrar en las comidas, tomando dos tercios de la dosis por la maana y un tercio al finalizar la tarde.
Monitorizacin del efecto de la medicacin: se debe conocer los niveles de sodio, potasio, urea y creatinina en sangre, junto con la toma de presin arterial que no se debe modificar en el cambio postural, adems de la mejora de todos los sntomas y control del peso corporal. Consideraciones especiales: todos los pacientes con insuficiencia suprarrenal crnica deben llevar una tarjeta identificativa que alerte al personal mdico ante un ingreso hospitalario o atencin mdica urgente, debido a que en situaciones de estrs, como ejercicio, fiebre, intervencin quirrgica, debe duplicarse o triplicarse la dosis de corticoides, y si no es posible administrarla por va oral, debera ser por va intravenosa a una dosis de 10 mg/h 250-300 mg/da, para ir disminuyendo de un 20-30% de la dosis diariamente, cuando la situacin estresante ceda. A partir de 100 mg/da de hidrocortisona, no es preciso administrar fludrocortisona. Efectos secundarios: el principal es la gastritis por exceso de acidez gstrica y trastornos de la mucosa del estmago, que se soluciona con anticidos. Si apareciera insomnio, irritabilidad o excitacin mental al comienzo del tratamiento habra que disminuir la dosis.
Diagnstico
No existe una prueba inequvoca para el diagnstico del lupus, con lo que se basa en la clnica y los hallazgos analticos. Los criterios del ACR tienen una sensibilidad de 96% y especificidad de 96%. La elevacin del anticuerpo antinuclear (ANA) a ttulos de 1:40 o > es el criterio diagnstico ms sensible. Ms del 99% de pacientes con lupus tienen una elevacin de ANA. Aunque una proporcin significativa de pacientes puede tener ANA negativos al inicio de la enfermedad. Algunos mdicos hacen el diagnstico segn los criterios de clasificacin ACR (vase ms abajo). Los criterios, sin embargo, se establecieron principalmente para usarse en la investigacin cientfica (es decir, inclusin en una prueba aleatoria controlada), y los pacientes pueden tener lupus a pesar de que nunca se hayan encontrado con los sntomas. Los anticuerpos antinucleares testados y los anticuerpos antinuclearesanti-ENA forman el pilar principal de un estudio serolgico para lupus. Los anticuerpos antifosfolpidos se dan ms a menudo en LES, y pueden predisponer a la trombosis. Ms especfico es el anticuerpo anti-smith. Otros estudios rutinarios efectuados en presuntos LES son los niveles del sistema del complemento (niveles bajos sugieren consumo por parte del sistema inmunitario, electrolitos y funcin renal (trastornada si el rin est afectado), enzimas del hgado y un recuento completo de la sangre. Se han encontrado evidencias que sugieren que el LES puede tener incidencia en el cncer a pulmn y cncer de testculo.
Clasificacin
El Colegio de Reumatologa de EE. UU. estableci once criterios en 1982, que se revisaron en 1997, como instrumento de clasificacin para poner en funcionamiento la definicin de LES en las pruebas clnicas. No tenan la intencin de ser usados para diagnosticar pacientes individuales y no hicieron bien en este trabajo. Un paciente debe presentar cuatro de los once sntomas, ya sea simultneamente o en serie, durante un determinado periodo de observacin, para ser clasificados como LES para las propuestas de inclusin en pruebas clnicas. Erupcin malar (en las mejillas) Erupcin discoide (manchas rojas levantadas con escamas queratsicas adherentes y taponamiento folicular; puede ocurrir cicatrizacin atrfica en viejas heridas) Fotosensibilidad (erupcin cutnea como resultado de una reaccin adversa a la luz solar) lceras orales Artritis Afectacin Renal (Ms de 0,5g/da de protena en la orina, o restos de clulas vistos en la orina bajo un microscopio) proteinuria persistente > 0,5 g/24 h o +++ o
cilindros celulares (pueden estar formados por glbulos rojos o hemoglobina, granulares, tubulares o mixtos) Neurolgico: Convulsiones o Psicosis Serositis Pleuritis (inflamacin de la membrana de los pulmones) o Pericarditis (inflamacin de la membrana del corazn) Hematolgicos Anemia hemoltica (bajo recuento de glbulos rojos) con reticulosis o leucopenia (bajo recuento de glbulos blancos) o linfocitopenia (bajo recuento de linfocitos) o trombocitopenia (bajo nivel plaquetario) Inmunolgicos: Anticuerpos anti-ADN o Anticuerpos anti-Sm o falso positivo en estudio serolgico para sfilis (VRDL falso por 6 meses) o anticuerpos antifosfolpidicos positivos. Estudio fluorescente de anticuerpos antinucleares positivo (ANA positivos) Algunos pacientes pueden tener LES sin presentar cuatro de los sntomas y el LES se asocia a otras manifestaciones adems de las mencionadas en el cuadro. El Dr. Graham R.V. Hughes, una autoridad del lupus en Reino Unido, public un cuadro alternativo para diagnosticar el LES.
Tratamiento
El lupus es una enfermedad crnica que no tiene cura. Hay, sin embargo, algunos medicamentos, como los corticoesteriodes y los inmunosupresores que pueden controlar la enfermedad y prevenir brotes. Los brotes se tratan normalmente con esteroides, con frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad para contener el proceso de la enfermedad, reduciendo la necesidad de esteroides y prevenir brotes. Los frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad actualmente en uso son los antimalricos (p.e. hidroxicloroquina), la azatioprina y el micofenolato. La ciclofosfamida se usa para nefritis severa u otras complicaciones de rganos daados. Los pacientes que requieren esteroides frecuentemente pueden desarrollar obesidad, diabetes y osteoporosis. De ah que los esteroides sean evitados siempre que sea posible. Medidas tales como evitar los rayos solares (para prevenir problemas derivados de la fotosensibilidad) pueden tambin tener algn efecto. Otros inmunosupresores y trasplantes autlogos de clulas de la mdula sea estn siendo investigados. En aquellos casos en los que los anteriores tratamientos han fracasado, se recurre al Ritubximab. Este medicamento que elimina los linfocitos B, aunque se utliza principalmente frente a la leucemia, ha ganado mucho peso como al tratamiento del lupus refractario.
Epidemiologa
Afecta, segn algunos estudios, a unas 2500 personas aproximadamente en todo el mundo.
Patologa
El 75% de la poblacin afectada suele presentar al nacer deformidades que pueden ayudar al reconocimiento de la enfermedad. Las malformaciones ms comunes son la microdactilia y la anquilosis en las falanges de los dedos gordos del pie. Estas formaciones seas se producen por brotes desde la infancia. Tras la inflamacin de los tejidos blandos en cuestin (msculos tendones o ligamentos), stos se convierten en hueso, lo que poco a poco supone la prdida de movilidad. Los primeros signos de la enfermedad se suelen dar en las zonas cercanas a la columna dorsal y posteriormente se van propagando hacia otras articulaciones y grupos musculares como los codos o las rodillas. El avance de la patologa es progresivo, segn se desarrolla aparecen deformidades, discapacidades funcionales y perturbaciones conductuales. Por otro lado tanto los msculos faciales, como musculos indispensables para funciones vitales como lo es para la respiracin el diafragma o el corazn para la circulacin sangunea, estn caractersticamente fuera de peligro.
Historia
Desde el siglo XIX ha habido referencias espordicas en la literatura mdica describiendo a pacientes que, aparentemente, "se volvieron piedra". Es posible que algunos de estos casos pueda haber sido atribuible a la FOP. Quiz el caso ms conocido de FOP en tiempos modernos sea el de Harry Raymon Eastlack Jr., nacido en Filadelfia, PA en noviembre de
1933. Su condicin comenz a desarrollarse a la edad de diez aos y para la poca de su muerte por una neumona en noviembre de 1973 (seis das antes de su cuadragsimo cumpleaos), su cuerpo se haba osificado por completo y slo poda mover sus labios. Lo que hace al caso de Eastlack particularmente notable es que antes de su muerte hizo conocer su intencin de donar su cuerpo a la ciencia, con la esperanza de que su muerte pueda ayudar a encontrar una cura a esta poco entendida y particularmente cruel enfermedad. Como era su deseo, su esqueleto preservado ahora reside en el museo Mtter (ver animacin), en el Colegio de Medicina de Filadelfia y fue una invalorable fuente de informacin para el estudio de esta enfermedad. Munchmeyer describe la enfermedad en 1969, aunque la primera mencin del cuadro patolgico fue hecha por Guy Patin en 1992. Segn estudios de la Universidad de Pensilvania la causa se halla en la activacin de un gen (el ACVR1) mutado, que provoca la formacin de tejido cartilaginoso u seo en las zonas en las que se encuentra. No hay tratamiento ni medicacin que sea 100% eficaz contra esta condicin.
Sarcoidosis
La sarcoidosis, (del griego sarx, que significa "carne" ) o enfermedad de Besnier-Boeck, es una enfermedad granulomatosa sistmica, de caracter autoinmune, que afecta a todas las poblaciones y etnias humanas, y fundamentalmente a adultos entre 20 y 40 aos. Sus causas son desconocidas. Los sntomas pueden aparecer repentinamente, pero suelen manifestarse de manera gradual. El curso de la enfermedad es variable y puede ser desde asintomtica hasta crnica (en el 5% de los casos), pudiendo llevar a la muerte (slo en un 1% de los casos en que se hace crnica). La enfermedad puede manifestarse en cualquier rgano del cuerpo, con mayor frecuencia en el pulmn y ganglios intratorcicos. Tambin son frecuentes las manifestaciones oculares, cutneas y hepticas.
Etiologa
Su etiologa es desconocida, la hiptesis ms aceptada es que se trata de una respuesta inmunolgica a exposicin de factores ambientales en individuos genticamente predispuestos.
Epidemiologa
Afecta comnmente a adultos jvenes de ambos sexos, aunque es ligeramente ms frecuente entre las mujeres. Hay dos picos de incidencia: en el grupo de edad de 20 a 29 aos y en mujeres de ms de 50 aos. Es una enfermedad que afecta a todas las poblaciones humanas, con una incidencia media de 16.5/100.000 en hombres y 19/100.000 en mujeres. Es ms frecuente en los pases del Norte de Europa, siendo la incidencia anual ms alta en Suecia e Islandia (60 por cada 100.000 habitantes). En Estados Unidos, la sarcoidosis es ms comn en personas de ascendencia africana que en caucsicos, con una incidencia anual de 35.5 y 10.9 por cada 100.000 habitantes, respectivamente. Parece ser menos frecuente en Sudamrica, Espaa, Canad, Filipinas y la India. En concreto, apenas se han registrado casos en inmigrantes del Norte de Espaa. Las diferencias en la incidencia de esta enfermedad pueden deberse en parte a la falta de diagnstico en determinadas regiones del mundo y a la presencia de otras enfermedades granulomatosas como la tuberculosis, que pueden enmascarar la sarcoidosis. Puede haber diferencias tnicas en la severidad de la enfermedad. Diversos estudios sugieren que en personas de origen africano el curso puede ser ms grave y la enfermedad estar ms diseminada, mientras que las personas de raza caucsica suelen desarrollarla de forma asintomtica con ms frecuencia. Los sntomas parecen ser ligeramente diferentes segn etnia y gnero: el eritema nodoso es mucho ms comn en hombres que en mujeres y en caucsicos que en cualquier otra etnia. En Japn son ms comunes las afecciones cardiacas y oftalmolgicas .
Diagnstico
Su diagnstico requiere manifestaciones clnicas y radiolgicas tpicas de sarcoidosis con histologa de granulomas sin caseosis y exclusin de otras enfermedades con formacin de granulomas, sobre todoinfecciosas y neumoconiosis.
Sintomatologa
La sarcoidosis es una enfermedad sistmica que puede afectar a cualquier rgano. Los sntomas ms comunes son imprecisos: fatiga, falta de energa, prdida de peso, dolores articulares, sequedad ocular, visin borrosa, falta de aliento, tos seca o lesiones cutneas, que varan desde enrojecimientos y pequeos ndulos hasta eritema nodoso o lupus. A menudo es asintomtica. La combinacin de eritema nodoso, linfadenopata bilateral y dolor articular recibe el nombre de sndrome de Lfgren, y tiene un pronstico relativamente bueno. Pueden producirse afecciones renales, hepticas, cardiacas o enceflicas, que pueden provocar alteraciones funcionales posteriores. Las manifestaciones oculares incluyen uveitis, uveoparotitis (asociada con elsndrome de Heerfordt-Waldenstrom) e inflamacin de retina, que puede provocar prdida de visin clara o ceguera.
Tratamiento
Entre el 30 y el 70% de los pacientes no requiere tratamiento. Se han venido utilizando corticosteroides, en concreto prednisona. En algunos pacientes, este tratamiendo puede ralentizar o revertir el curso de la enfermedad, pero otros no responden a esta terapia. Su uso es controvertido porque en muchos casos la enfermedad remite espontneamente. Adems los corticosteroides tienen efectos secundarios, de manera que su uso se suele limitar a los casos ms graves. Tambin se suelen tratar los sntomas severos con esteroides, como la azathioprina. Al estar los granulomas provocados por acumulacin de clulas inmunes, especialmente linfocitos T, algunos inmunosupresores han resultado eficaces, como los inhibidores de la interleuquina-2 o del TNF alfa. Pero ninguno de ellos es completamente eficaz y adems pueden tener efectos secundarios, incrementndose el riesgo de reactivacin de una tuberculosis latente o de desarrollar determinados tumores. Aproximadamente la mitad de los casos remiten o se pueden curar en 12-36 meses y la mayor parte de ellos en 5 aos. Pocas veces la enfermedad persiste durante dcadas.