EL TRATAMIENTO ORTODNTICO COMO AUXILIAR EN EL TRATAMIENTO RESTAURADOR HOME > EDICIONES > VOLUMEN 36 N 2 / 1998 >

Od. Tahide E. Nieves Angarita. Profesora instructora de la Ctedra de Dentaduras Parciales Removibles. Especialista en Ortodoncia. Facultad de Odontologa. U.C.V. RESUMEN: Los pacientes adultos y particularmente aquellos parcialmente edntulos, con cierta frecuencia presentan alteraciones en la posicin dentaria y en las relaciones oclusales, situacin que puede comprometer seriamente los procedimientos restauradores y el pronstico del caso, tanto para los tejidos como para las restauraciones. La Ortodoncia juega un rol muy importante el plan de tratamiento de estos pacientes, al devolver o colocar los dientes en una posicin ms favorable para la estabilidad y la salud bucal a largo plazo. El presente trabajo tiene como objetivo describir las diferentes categoras en donde puede intervenir el tratamiento ortodntico para facilitar los procedimientos restauradores y los lineamientos generales para su aplicacin. SUMMARY: Adult patients, particularly those partially edentulous, frecuently show disorders of the teeth alignment and the occlusal relationships. These conditions could hinder seriously the restorative procedures and compromise the prognosis for both, the oral tissues and the dental restorations. Orthodontics plays a very important rol on the treatment of these patients, because it makes possible a better alignment of the teeth to enhance long term estability and oral health. The purpose of this paper is to describe the different clinical conditions in which the orthodontic treatment helps in order to reach better restorative results.

INTRODUCCIN El odontlogo tratante de pacientes adultos frecuentemente se encuentra con condiciones desfavorables, tales como: maloclusiones previas, compromisos periodontales, denticiones mutiladas, con retardo en el reemplazo de los dientes perdidos que pueden manifestarse en alteraciones de los arcos dentarios en las tres dimensiones. Al perderse dientes, los remanentes pueden migrar bucolingualmente, mesiodistalmente o sobreerupcionar hacia un arco antagonista edntulo o en malposicin, ocasionando modificaciones en la posicin dentaria y una curva de Spee anormal que pueden alterar las relaciones oclusales armnicas y comprometer los lineamientos establecidos para los diferentes procedimientos restauradores. En un plan de tratamiento inter y/o multidisciplinario, la intervencin ortodntica mediante movimientos dentarios menores o mayores o en combinacin con otros procedimientos quirrgicos, puede ser un componente esencial para hacer posible y/o simplificar los procedimientos restauradores y en ciertos casos proveer la atencin conveniente sin necesidad de una prtesis, con la finalidad de obtener una oclusin funcionalmente estable que restablezca la esttica y la salud bucal a ms largo plazo.

En estos planes de tratamiento coordinados, los objetivos claves son la restauracin de la funcin normal y el logro de una distribucin de fuerzas oclusales no patognica, lo cual no implica necesariamente una oclusin ideal o de Clase I. Con gran frecuencia, la Ortodoncia forma parte de los planes de tratamiento complejos para favorecer el pronstico a largo plazo como lo demuestran Evans y col. (1979), Miller (1980), Tuncay (1981), Ceen y col. (1985), La Sota (1988), McNulty (1988), Wagenberg (1993), entre otros. Entre estos procedimientos combinados, contamos con: alineacin dentaria, enderezamiento de dientes inclinados, erupcin forzada, redistribucin de espacios, intrusin de dientes sobreerupcionados, cierre de espacios edntulos, paralelizacin de dientes pilares que recibirn prtesis fija o removible, preparacin de espacios para colocacin de implantes oseointegrados, etc. CONSIDERACIONES DIAGNSTICAS. Ceen y col. (1985) y Tulloch (1994), aconsejan que mediante una exploracin clnica exhaustiva, hay que estudiar la salud dental del paciente, incluyendo la posible destruccin o las deficiencias de los dientes y sus estructuras de soporte, el espacio disponible para los movimientos dentales, el nmero de dientes que hay que movilizar, as como la capacidad para conseguir y mantener una buena higiene oral general. En cuanto a los registros diagnsticos, stos deben incluir habitualmente radiografas periapicales individuales como complemento de la radiografa panormica, que suele ser suficiente en el caso de los pacientes ms jvenes y sanos. Normalmente la radiografa panormica no proporciona detalles suficientes sobre la morfologa radicular, la patologa dental o las alteraciones periodontales. Para el tratamiento coadyuvante, no suelen necesitarse radiografas cefalomtricas previas al tratamiento, pero es bueno realizar un anlisis de la morfologa facial para poder preveer las consecuencias que tendrn sobre la misma los diferentes movimientos dentales. Los modelos de estudio, son registros imprescindibles para la evaluacin tridimensional del problema del paciente, que deben ser usados durante todo el tratamiento para establecer con precisin los avances logrados y que a veces, y en casos complicados, con desviaciones funcionales apreciables o si se contempla la posibilidad de realizar una restauracin muy amplia ser necesario recurrir al montaje en articulador. Para este tipo de pacientes, Miller (1989), aconseja realizar un modelo o montaje diagnstico (Set up), bien sea que el tratamiento se considere simple o complejo; as los dientes indicados para reposicionamiento ortodntico pueden ser evaluados en el estado preortodntico y en el reposicionado. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO. Vanarsdall y col. (1988), sealan que en estos pacientes, la mecanoterapia debe satisfacer el objetivo de brindar la mnima manipulacin dentaria apropiada para el caso individual y que muchos de los objetivos oclusales de Clase I pueden considerarse excesos de tratamiento en estos casos, por lo que enumeran los que ellos consideran particularmente tiles: 1. Paralelismo de dientes pilares.

2. Distribucin ms favorable de los dientes intraarcada e interarcadas. 3. Redistribucin y redireccin de fuerzas oclusales e incisales. 4. Adecuados espacios interdentarios y ubicacin correcta de las races. 5. Plano oclusal aceptable y potencial para gua incisal en una dimensin vertical satisfactoria. 6. Mejor competencia y soporte labial. 7. Mejora de la relacin corona/raz. 8. Mejora o correccin de los defectos seos o mucogingivales. 9. Mejor automantenimiento de la salud periodontal. 10. Mejora esttica y funcional. PLAN DE TRATAMIENTO GENERAL. Una vez tomada la decisin de que un tratamiento ortodntico debe ser parte de un enfoque multidisciplinario, se elabora cierto orden para el tratamiento, a fin de poder integrar todas las disciplinas participantes en una secuencia lgica. Ceen y col. (1985), Vanarsdall y col. (1988) y Tulloch (1994), coinciden en que previo a la Ortodoncia, adems de la fase periodontal inicial, deben realizarse procedimientos para erradicar las lesiones cariosas; extraer los dientes intratables; corregir los rebordes y las crestas marginales, y los contactos sobrecontorneados; terminar los procedimientos endodnticos y realizar las restauraciones necesarias, y que si entre stas se requiere de una corona u otro tipo de prtesis, debera colocarse un dispositivo provisional o temporal, ya que las relaciones oclusales variarn inevitablemente tras la movilizacin ortodntica de los dientes y estos cambios oclusales pueden ir mucho ms all que la simple colocacin de algn diente, pudiendo obligar a rehacer las coronas o las protsis parciales fijas o removibles. CONSIDERACIONES PERIODONTALES EN EL PLAN DE TRATAMIENTO. El xito del tratamiento ortodntico - restaurador depende en gran medida de la presencia de tejidos periodontales sanos. Muchos de estos pacientes presentan lesiones periodontales asociadas, y an otros, sin evidencia de enfermedad periodontal activa, pueden presentar un periodonto reducido, que es un factor a considerar durante la aplicacin de fuerzas ortodnticas. Tulloch (1994), recomienda que antes de iniciar algn tipo de tratamiento ortodntico, hay que controlar las alteraciones periodontales destructivas, ya que si procedemos a la movilizacin dental ortodntica sin una buena salud periodontal, podemos provocar un deterioro rpido e irreversible de las estructuras periodontales de soporte. El tratamiento periodontal deber proseguir una vez que se ponga en marcha el tratamiento ortodntico y se basar en el control de la inflamacin gingival y de la oclusin. Vanarsdall y col. (1988) y Proffit (1994), coinciden en que puede realizarse tratamiento ortodntico dentro de ciertos lmites, en pacientes con hasta un 30% del

soporte seo normal. APARATOLOGA FIJA VS APARATOLOGA REMOVIBLE. La aparatologa fija es la ms recomendada debido a que proporciona el control de la posicin dental en los 3 planos del espacio, mientras que los aparatos removibles rara vez resultan adecuados para el tratamiento coadyuvante, existiendo segn Tulloch (1994), varias razones para ello: 1. Dificultad en el control del anclaje. 2. Solo producen movimientos de inclinacin muy sencillos. 3. Generan fuerzas intermitentes, las cuales no son tan eficaces como las fuerzas continuas. Sin embargo, los aparatos removibles pueden tener alguna ventaja sobre los fijos en algunos pacientes a quienes les faltan varios dientes, ya que permiten que las fuerzas reactivas derivadas del movimiento dental se dispersen por los tejidos de soporte adyacentes, como la bveda palatina y la mucosa alveolar, as como por los dientes de anclaje. Si faltan muchos dientes, este sistema puede ser la nica forma de conseguir suficiente anclaje. ATENCIN DEL PACIENTE: Odontlogo general y ortodoncista. Cuando se presentan malposiciones dentarias menores por corregir, el odontlogo general, una vez estudiado el caso y las tcnicas por aplicar, puede y debe realizar el tratamiento, por lo que debe poseer dichos conocimientos para poder prestar una ayuda eficaz a sus pacientes y saber cundo derivarlos al ortodoncista para un tratamiento ms especializado o complejo. INTERVENCIN ORTODNTICA EN LOS CASOS COMBINADOS ORTODNTICORESTAURADORES

1. Cierre de espacios edntulos posteriores.

El primer molar es muy importante en el mantenimiento de la estabilidad de la denticin, lo cual puede comprobarse por las complicaciones que resultan de su prdida prematura (Fig. 1), las cuales son ms marcadas en el maxilar inferior, entre ellas, las descritas por Vanarsdall y col. (1980): 1. Segundos y/o terceros molares inclinados mesialmente. 2. Migracin distal de premolares. 3. Extrusin de los molares superiores. 4. Forma gingival alterada con constriccin del reborde edntulo. 5. Defecto infraseo mesial al molar inclinado. 6. Rebordes marginales desiguales.

7. Impactacin de alimentos. 8. Colapso posterior de la mordida.

Para evitar esto, existe la posibilidad del cierre ortodntico del espacio, an cuando algunos autores consideran poco probable y recomendable y por tanto evitado por muchos ortodoncistas, quienes lo contemplan slo dentro del plan de tratamiento cuando el paciente se presenta con protrusin incisiva y/o apiamiento anterior. Los trabajos de Stepovich (1979), Hom y col. (1984) y Goldberg y col. (1993), sustentan la posibilidad real del cierre como una alternativa ante la colocacin de una prtesis, aunque coinciden en que no siempre puede lograrse el cierre completo del espacio o mantenerse la estabilidad de los resultados, as como la presencia invariable de prdida de altura sea a nivel del diente desplazado.

2. Alineacin dental.

Las rotaciones, el apiamiento, el espaciamiento, las mordidas cruzadas y los dientes inclinados, plantean problemas para las restauraciones y los tratamientos periodontales. La mayora de los problemas de alineacin, reflejan la existencia de algn apiamiento o espaciamiento en el seno del arco dental. Debido a ello, hay que valorar primero la cantidad de espacio que se necesitar o se crear durante la alineacin. Para desplazar lingualmente los dientes y corregir las rotaciones de los dientes anteriores, es necesario espacio adicional en el arco dental. Al reducir la rotacin de los dientes posteriores y enderezar los dientes inclinados, estos suelen ocupar menos espacio en el seno del arco dental, mientras que el llevarlos hacia vestibular aumenta la longitud de ste. 2.1.Alineacin de dientes apiados, rotados y desplazados. En muchos casos puede necesitarse un poco de reduccin interproximal o stripping, a fin de obtener un espacio en el arco para que l o los dientes mal alineados quepan en el hueso. Miller (1980), establece que mediante el stripping en dientes anteroinferiores puede obtenerse hasta 4 mm. de espacio, dependiendo de la morfologa dentaria individual y del espesor del esmalte de cada superficie, mientras que Tulloch (1994), seala que puede recurrirse al desgaste interproximal incluso de los dientes posteriores ganndose as hasta 4mm. adicionales y considera que si el apiamiento inferior supera los 3 a 4 mm., casi siempre hay que proceder a la extraccin de un incisivo inferior. 2.2.Cierre de diastemas y redistribucin de espacios: La prdida de dientes posteriores, la existencia de dientes anormalmente pequeos, ausencia congnita de incisivos laterales o la prdida del soporte seo, pueden dar lugar al desplazamiento y separacin dentaria. El cierre o la redistribucin del espacio simplificar notablemente el tratamiento restaurador y mejorar los resultados estticos. En el caso de la redistribucin del espacio, se favorece la colocacin adecuada de los pnticos o fantomas de una prtesis fija o de los dientes artificiales de una prtesis removible. Tulloch (1994), seala que si el diastema es pequeo o se debe a la inclinacin de dientes contiguos en direcciones opuestas, se puede utilizar un aparato removible con resortes digitales para cerrar el espacio mediante una simple inclinacin. Sin embargo, si los dientes estn desplazados en bloque o muy

separados, habr que emplear un aparato fijo. En el caso de espacios grandes, el tratamiento de eleccin suele ser el cierre parcial y la redistribucin del espacio, seguida de la adicin de resina compuesta o si el caso lo amerita, protsis adhesivas o fijas convencionales. 2.3.Correccin de la mordida cruzada. Tulloch (1994), plantea, que se debe evaluar si el problema es dental o esqueltico, ya que si es dental, puede ser tratado con terapia coadyuvante o limitada, mediante el uso de un aparato removible con resortes auxiliares para inclinar los dientes en sentido vestbulo-lingual hacia una posicin normal. Este aparato podr tener planos de mordida para el descruzamiento, dependiendo del grado de sobremordida que exista. Sin embargo, por lo general, se necesita un aparato fijo para el control vertical de la correccin de las mordidas cruzadas. 2.4.Separacin de dientes o races muy prximas: En ocasiones, las races de los dientes pueden estar muy prximas entre s. Vanarsdall y col. (1988) y Tulloch (1994), coinciden en que el factor crtico es la falta de espacio interradicular a nivel del borde gingival, que no slo impide una restauracin satisfactoria, sino que predispone tambin a un rpido deterioro de ambos dientes, si se llega a desarrollar algn trastorno periodontal. Para separar las races de los dientes se necesita ms tiempo y el uso de un aparato fijo para poder proveer el sistema de fuerzas necesario para un movimiento eficaz. 2.4.1.Problemas de furcaciones: El compromiso del rea de la furcacin en un diente multirradicular puede solucionarse en ciertos casos, mediante la hemiseccin del diente y la separacin ortodntica de las races antes de emprender el tratamiento protsico. De esta manera, se incrementa el espacio interradicular, lo cual facilitar el mantenimiento periodontal ( Miller, 1980; Ceen y col., 1985).

3. Enderezamiento de dientes posteriores.

La prdida de un primer molar permanente (particularmente el inferior), debe ser tratada inmediatamente con un reemplazo prottico o mediante el cierre ortodntico del espacio, de lo contrario, el segundo y tercer molar pueden inclinarse y rotar mesiolingualmente, el canino y premolares inferiores pueden distalizarse hacia el espacio molar y el primer molar superior puede extruirse. Este es un problema bastante comn y uno de los que demanda ms el tratamiento ortodntico auxiliar, especialmente en la construccin de prtesis fija y removible (Miller, 1980; Miller, 1989), y puede transformar una restauracin sencilla en un procedimiento muy complejo. Shillingburg y cols. (1981), plantean que cuando se presenta esta situacin, se hace imposible preparar los dientes pilares para prtesis fija siguiendo el eje longitudinal de los dientes y al mismo tiempo conseguir unos ejes de insercin paralelos por lo que cuando el problema sea extremo, la mejor y a veces la nica solucin podra encontrarse en la terapia ortodntica. Segn Stewart y cols. (1993), en la construccin de prtesis parciales removibles, los molares inclinados hacia mesial y/o lingual, constituyen un problema, debido a que interfieren con el eje de insercin y remocin de la

prtesis, existiendo casos en los cuales la inclinacin es tal, que se debe indicar su extraccin, convirtiendo una prtesis dentosoportada en una dentomucosoportada; mientras que en otras ocasiones puede inutilizar a un diente posterior como pilar de un retenedor directo, a menos que se haga un remodelado de los contornos dentarios mesial, vestibular y/o lingual o alguna restauracin (como por ejemplo, una corona), si el desgaste sobrepasa el espesor del esmalte o se necesite la modificacin completa del contorno dentario. En caso de decidir mantenerlo en boca, solo servir como soporte vertical para la prtesis, mediante un tope oclusal y aunque sta desde el punto de vista anatmico sea dentosoportada, desde el punto de vista biomecnico se transformar en una dentomucosoportada y obligar a realizar modificaciones en el diseo de la misma y en la preparacin de estos dientes. Beneficios del enderezamiento: 1. Mejora o elimina el ambiente periodontal patolgico, facilitando el control de placa. 2. Mejora el nivel de hueso alveolar, minimizando o eliminando los sacos infraseos. 3. Transmite las fuerzas oclusales a lo largo del eje longitudinal del diente. 4. Facilita la preparacin de pilares y evita la terapia endodntica. 5. Prepara el reborde edntulo para pnticos o dientes artificiales de diseo adecuado. 6. Establece un mejor eje de insercin para las prtesis fijas y removibles. 7. Mejora la relacin corona:raz, luego de los desgastes oclusales. 8. Provee un mejor soporte oclusal, necesario para los dientes posterosuperiores y para una mejor relacin cspide-fosa, reduciendo as, tanto la flexin de la prtesis fija en el rea del pntico, como la transmisin de fuerzas indeseables a los dientes pilares. 9. Permite la seleccin de los dientes pilares y los materiales para el pntico sin restricciones.

Consideraciones al planificar el enderezamiento de molares inclinados: Numerosos autores han propuesto diferentes aparatos y tcnicas para el enderezamiento de molares, desde las tcnicas con aparatos removibles, pasando por las tcnicas con arcos seccionales utilizando diversos diseos de dobleces enderezadores nicos (en caja, en T, en L, y en V), dobleces enderezadores dobles, resortes comprimidos, etc., hasta llegar a los diseos actuales ms sofisticados. El enderezamiento puede lograrse a expensas del desplazamiento distal de la corona (inclinacin), con lo que se aumentara el espacio edntulo, recomendndose su uso cuando exista antagonista oclusal ; o mediante un

desplazamiento mesial de la raz, con lo que se mantiene, se reduce o se cierra completamente el espacio edntulo, el cual se indica cuando no haya antagonista. (Fig. 2). En el primer caso se generan interferencias oclusales que requieren desgaste oclusal o el uso de una placa de mordida en el arco antagonista, mientras se produce el movimiento, para permitir que ste se produzca ms facilmente y para evitar el trauma oclusal. El tiempo de tratamiento depender de la cantidad de movimiento requerido, pero puede variar entre 8 a 16 semanas .

4. Erupcin forzada:

La restauracin de dientes con injurias traumticas, patolgicas y/o iatrognicas, que se extienden a un nivel alveolar o subalveolar, como alternativa a la extraccin de la raz remanente y su posterior restauracin protsica, representa un problema para el odontlogo, ya que segn Allen (1993), el intentar restaurar un diente en esas condiciones, puede ocasionar: 1. Una restauracin comprometida, en el sentido de que, la preparacin dentaria, las impresiones seguras y el acabado marginal son difciles de lograr, lo cual se traduce en pobre adaptacin marginal, problemas de retencin y forma inadecuada. 2. Un periodonto comprometido, debido a la violacin de la zona de anclaje periodontal o ancho biolgico, el cual ocupa un promedio de 2 mm. de la superficie radicular, que se extiende desde la base del surco gingival hasta la cresta alveolar.

Debido a ello, es necesario exponer estructura dentaria sana. Una de las alternativas es la exposicin quirrgica mediante ciruga periodontal, pero esta tcnica es muy comprometida, especialmente en la zona anterior en donde la esttica es un factor importante, aparte de los posibles cambios periodontales adversos a los dientes adyacentes. El otro mtodo para tratar esas alteraciones es la extrusin ortodntica, llamada tambin erupcin forzada, el cual fue ampliamente descrito por Ingber en 1976, definindose como un movimiento ortodntico en direccin coronal mediante la aplicacin de fuerzas ligeras y continuas que traccionan y desplazan coronalmente la enca y el hueso. El profesional puede utilizar estas modificaciones gingivales y seas, para solventar los problemas de la restauracin cuando el defecto est hasta 6 mm. por debajo de la cresta sea, ya que una vez que el margen gingival y el segmento radicular han erupcionado hasta una posicin ms coronal con respecto a los dientes adyacentes, es posible realizar la ciruga periodontal correctiva, elevando colgajos y haciendo la reseccin sea para exponer estructura dentaria sana del segmento radicular. Procedimiento clnico: La extrusin es el movimiento dental ms sencillo, y existen muchas formas para lograrlo, a travs de arcos seccionales de alambre, elsticas intermaxilares o aparatos intracoronales. Con cualquiera de las tcnicas que se utilicen, el paciente debe acudir a la consulta cada 1 - 2 semanas para reducir la superficie

oclusal del diente sometido a extrusin, controlar la inflamacin y observar la evolucin. Una vez completado el movimiento, debe haber un perodo de estabilizacin ( que debe ser con el mismo aparato ) de aproximadamente 3 a 6 semanas, para permitir la correcta reorganizacin de las fibras del ligamento periodontal y la remodelacin sea, limitando la posible recidiva. En comparacin con otros mtodos de tratamiento convencionales, se puede demostrar que la relacin corona:raz permanece virtualmente invariable o incluso mejora. (Fig. 3).

5. Intrusin dentaria.
El plano de oclusin en la mayora de los pacientes parcialmente edntulos, no es parejo, ya que la prdida dentaria puede ocasionar migracin del o los antagonistas en sentido oclusal. La severidad de esta irregularidad determinar la extensin del tratamiento necesario para corregir la condicin. Muchos son los mtodos para corregir un plano de oclusin alterado. Miller (1989) y Stewart y cols. (1993) entre otros, sealan las diferentes posibilidades de correccin, desde lo ms simple a lo ms complejo, a saber: desgaste del esmalte, onlays, coronas ( involucrando posiblemente procedimientos endodnticos y de alargamiento de corona clnica ), procedimientos quirrgicos de osteotoma segmentaria, extraccin dentaria y reposicin por movimiento ortodntico. Los que se abocan al tratamiento a travs del movimiento ortodntico, entre ellos Miller (1989), Melsen y cols. (1989 - 1996), sostienen que es el mtodo ms conservador, ya que el desgaste y las restauraciones suponen prdida de estructura dentaria y/o vitalidad del diente; la impactacin quirrgica requiere de suficiente espacio tanto mesial como distal para los cortes, lo cual es casi imposible cuando hay dientes adyacentes y en los casos donde existe prdida sea, con esta ciruga habra riesgo de dao periodontal asociado a isquemia. A pesar de que las opiniones estn divididas en cuanto a hacer intrusin dentaria (especialmente en dientes posteriores) o no hacerla, varios autores han demostrado la posibilidad de intruir molares elongados, entre ellos Abelson y Jacobs (citados por Melsen y col. 1996); tambin Miller (1989) y Melsen y col. (1996); y en referencia a los dientes anteriores elongados, tambin hay partidarios de su intrusin (Melsen y cols.,1989) , a condicin de que la inflamacin gingival sea controlada, que no existan interferencias oclusales o friccionales, y que las fuerzas sean bajas. Tcnica ortodntica: Este movimiento puede ser realizado mediante aparatologa removible y fija. A pesar de que hay autores que demuestran buenos resultados con aparatologa removible; existe cierto consenso en que es preferible realizarlo con aparatologa fija (Miller, 1989) y para ello pueden utilizarse alambres rectangulares, segmentados o contnuos, flexibles o rgidos (pero con loops o dobleces de intrusin). Miller (1989), establece que debe existir espacio para realizar la intrusin , y que si este no existe, puede ser creado mediante un desgaste interproximal ligero. En cuanto al anclaje, l mismo , recomienda colocar brackets en varios

dientes a ambos lados del diente a intruir y considera que la oclusin con los dientes antagonistas funciona como un anclaje indirecto al prevenir la extrusin de los dientes de anclaje directo. La retencin puede ser lograda con un aparato convencional , hacindose necesario que las restauraciones en los espacios edntulos antagonistas se hagan en un tiempo breve, para evitar la recidiva, ya que la oclusin es en estos casos un excelente retenedor.

6. Ortodoncia e Implantes.

En esta categora interdisciplinaria, son tangibles los beneficios que se generan en uno y otro sentido al aplicar la teraputica. En pocas recientes, diferentes autores, han reportado el uso de implantes oseointegrados como auxiliares en la provisin de anclaje durante la correccin ortodntica de casos difciles, especialmente cuando no se dispone de dientes posteriores para ello, o se quieran cerrar espacios edntulos largos, y en muchos casos, esos mismos implantes pueden permanecer en boca para ser utilizados como pilares de restauraciones protsicas posteriores. El tratamiento ortodntico funciona en el sentido inverso, como el medio para proporcionar el espacio adecuado y la inclinacin adecuada para lograr el paralelismo de las races de los dientes adyacentes, para la colocacin del implante oseointegrado. Para poder alojar un implante de 4 mm. de dimetro, es necesario disponer de un espacio mnimo de 6,5 mm., ya que debe quedar 1 mm. de distancia entre la superficie del implante y el espacio del ligamento periodontal de cada diente adyacente y se debe tomar en cuenta que el ancho del ligamento periodontal es aproximadamente 0,25 mm. El procedimiento clnico consistir en el uso de la aparatologa fija necesaria para lograr el espacio y el paralelismo radicular, tal como: arcos continuos o seccionales, con dobleces compensatorios, resortes comprimidos, etc. Una vez logrado esto, se procede a la estabilizacin y luego a la colocacin del implante.

7. Distalizacin de premolares para proveer pilares posteriores en casos

de extremo libre. Los molares perdidos son hoy en da una indicacin muy comn para implantes posteriores, sin embargo, Diedrich y cols. (1996), sealan que debera evaluarse la posibilidad de obtener un pilar protsico distal, mediante la distalizacin ortodntica adecuada de premolares, antes de tomar la decisin de colocar implantes, ya que el pronstico favorable a largo plazo de este tipo de tratamiento sobre el del uso de implantes, se basa, en el anclaje fisiolgico de los tejidos epitelial y conjuntivo y en la suspensin viscoelstica del diente sobre la fibras periodontales insertadas en el cemento radicular. En el implante oseointegrado existe una adherencia epitelial comparable a la de un diente natural, pero el anclaje conjuntivo no consiste en fibras colgenas insertadas, sino en una acumulacin tensa y cicatrizal. RETENCION. La estabilidad de un tratamiento ortodntico puede ser mejorada cuando las restauraciones y las prtesis actan como retenedores ortodnticos, sin embargo, se obtienen mejores resultados cuando el tratamiento protsico se comienza despus de que se logra una retencin adecuada y se espere la mnima recidiva.

Existen diversos procedimientos y aditamentos utilizados para proveer la retencin de la posicin lograda, entre ellos destacan: Retenedores removibles tipo Hawley, a los cuales pueden adicionrsele dientes artificiales de acrlico en los espacios edntulos. Retenedores fijos, utilizando: dientes artificiales de acrlico retenidos por los dientes vecinos mediante alambre y resina o mediante pines; alambre trenzado adherido mediante resina; alambres o barras oclusales retenidos por amalgama o resinas; retenedores linguales de alambre o de malla metlica; prtesis fijas provisionales, etc.

CONCLUSIONES 1. La integracin interdisciplinaria es importante antes del abordaje de los procedimientos restauradores y en ella la intervencin ortodntica tiene un rol amplio y creciente. 2. La aparatologa ortodntica removible puede ser utilizada en los casos sencillos, y en aquellos casos donde existan pocos dientes remanentes, y sea necesario utilizar soporte de los tejidos adyacentes para lograr el anclaje requerido, mientras que la aparatologa fija es necesaria cuando se desee mantener el control del movimiento dentario en los tres planos del espacio. 3. Los lmites entre los procedimientos que puede realizar un odontlogo general y un ortodoncista no son del todo precisos, pero es necesario que el odontlogo general conozca que existen ciertas limitaciones para su actuacin. 4. El cierre ortodntico del espacio edntulo pueda considerarse como una solucin potencial cuando falta un primer molar permanente. 5. En casos de molares inclinados, los beneficios tanto protsicos como periodontales que conlleva su enderezamiento, justifican su indicacin frecuente. 6. La erupcin forzada es una alternativa a la extraccin dentaria y a la ciruga periodontal extensa. 7. La intrusin de dientes anteriores y posteriores, dentro de ciertos lmites, puede ser una alternativa en casos de plano oclusal irregular. 8. Para el uso de implantes, el ortodoncista tiene un papel preponderante en la preparacin de la oclusin, en la creacin de espacio y en la ubicacin correcta tanto de las coronas como de las races de los dientes adyacentes. 9. La distalizacin de premolares para brindar un pilar posterior para restauraciones protsicas es una alternativa ante la colocacin de una prtesis de extremo libre o de un implante. 10. En la medida que los beneficios de los procedimientos combinados lleguen a ser conocidos ampliamente podr ser posible un mejor manejo de los casos clnicos y un mayor nmero de pacientes favorecidos.

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