DIETA CETOGNICA NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM EPILEPSIA

Serena Menegassi del Favero Acadmica de Nutrio FSP-USP, estagiria curricular em marketing da NUTROCINCIA ASSESSORIA EM NUTROLOGIA

A epilepsia uma alterao temporria e reversvel do funcionamento do crebro, que no tenha sido causada por febre, drogas ou distrbios metablicos. Durante alguns segundos ou minutos, uma parte do crebro emite sinais incorretos, que podem ficar restritos a esse local ou espalhar-se. Se ficarem restritos, a crise ser chamada parcial; se envolverem os dois hemisfrios cerebrais, generalizada. Por isso, algumas pessoas podem ter sintomas mais ou menos evidentes de epilepsia, no significando que o problema tenha menos importncia se a crise for menos aparente. Paralela e independentemente da medicao utilizada no tratamento da epilepsia, observou-se, desde o incio do sculo passado, que pacientes epilpticos apresentavam melhor controle de suas crises quando em jejum ou na presena de acidose metablica induzida pelo jejum. Em 1921, foi proposto ento uma dieta que simulasse as alteraes bioqumicas associadas aos perodos de jejum, conhecida como dieta cetognica. Com o surgimento de novas drogas mais eficientes e com maior tolerabilidade, a dieta cetognica caiu em desuso. Recentemente, no entanto, ressurgiu o interesse pela dieta cetognica, no tratamento de pacientes epilpticos. Seu uso est indicado principalmente para crianas com elevado nmero de crises epilpticas de difcil controle, que no respondem s medicaes usuais. Pode, ainda, ser indicada para pacientes que apresentam intolerncia aos efeitos adversos crnicos das drogas antiepilpticas. O mecanismo pelo qual a dieta cetognica leva reduo das crises epilpticas ainda no est esclarecido; sugere-se que a oferta excessiva de gorduras capaz de manter o mecanismo metablico de inanio,

pois nesta situao, este macronutriente utilizado como fonte energtica no lugar da gordura estocada, criando e mantendo um estado de cetose. O efeito sedativo dos corpos cetnicos, a concentrao destes no plasma, o grau de acidose, a desidratao parcial, a mudana na concentrao lipdica e a adaptao metablica energtica do crebro decorrentes desta cetose seriam os principais fatores envolvidos e responsveis pelo controle das crises.

Podem ocorrer efeitos colaterais tais como nuseas, vmitos, dificuldade de ingesto da dieta, entre outros, com o uso da dieta cetognica, porm estes podem ser minimizados com o acompanhamento constante do paciente por uma equipe multiprofissional especializada. PLANEJAMENTO DA DIETA CETOGNICA Para que a dieta reproduza o estado cettico do jejum, a mesma dever conter alta porcentagem de gordura e baixa porcentagem de protenas e carboidratos. Apesar de ser uma dieta especial, ela deve atender aos princpios gerais da nutrio, oferecendo energia, protenas, minerais e vitaminas, mesmo que por meio de suplementos, visando o desenvolvimento e a manuteno das condies fisiolgicas do paciente. Antes de iniciar a dieta cetognica, o ideal que o paciente esteja em cetose. Assim, aproximadamente 24 a 48 horas de jejum so necessrias para atingir cetonria de 160mg/dL. Recomendaes energticas A oferta energtica (kcal) aos pacientes submetidos dieta cetognica deve atingir 75% da energia recomendada por dia, levando-se em conta o peso ideal para a estatura, podendo ela ser modificada, dependendo do grau de atividade da criana. No caso de perda de peso durante a administrao da dieta cetognica, o valor energtico dirio pode ser aumentado em 100 a 150 calorias, sempre levando em considerao o estado de cetose (tabela 1).

*Fonte: Rev. Nutr. vol.17, no. 4 Campinas Oct./Dec. 2004

Alguns alimentos so efetivos em aumentar a produo de corpos cetnicos, enquanto outros so anticetognicos. A gordura considerada macronutriente cetognico, enquanto os carboidratos anticetognicos. As

protenas so utilizadas devido sua funo estrutural. A proporo sugerida de alimentos cetognico/anticetognicos na dieta clssica de no mnimo 1,5: 1 visando produzir acentuada elevao nos nveis de corpos cetnicos no sangue e na urina. O controle das crises ocorre geralmente, quando esta proporo de 3:1. A proporo cetognica clssica mais comumente usada de 4:1, o que significa que para 4 gramas de gordura h 1 grama de carboidrato mais protena, equivalente a 36kcal proveniente de gordura para 4kcal provenientes das protenas e dos carboidratos. No planejamento diettico, deve-se trabalhar com "Unidade de Energia", que a soma das calorias provenientes de 1 grama de protenas/carboidratos, s calorias provenientes de quantidade proporcional de gordura (tabela 2). As Unidades de Energia so os blocos construtores da dieta cetognica clssica. Os valores energticos da Unidade de Energia variam de acordo com a proporo da dieta; para determinar a quantidade permitida diariamente, divide-se o nmero total de calorias pela Unidade de Energia a ser utilizada.

*Fonte: Rev. Nutr. vol.17, no. 4 Campinas Oct./Dec. 2004

Os triglicrides de cadeia mdia (TCM) so, dentre as gorduras, as mais eficientes em produzir cetose. Na dieta clssica, para determinar a quantidade de gordura permitida diariamente, multiplica-se o nmero de Unidades de Energia permitidas, pela proporo de gorduras da dieta proposta, obtendo-se o resultado em gramas. A oferta protica pode variar de 0,75g/kg/dia a 1g/kg/dia, ou ento seguir a recomendao para a idade segundo o Recommended Dietary Intake (RDI). Na dieta cetognica clssica, para determinar a quantidade diria permitida para protena e carboidrato, multiplica-se o nmero de Unidade de Energia conforme a proporo da dieta e subtrai-se a quantidade protica estabelecida. O restante oferecido na forma de carboidratos. importante, considerar a quantidade de carboidratos contidos nas medicaes administradas. A restrio hdrica controversa, costuma-se permitir 60mL/kg/dia a 70mL/kg/dia, distribudos durante todo o dia, no devendo ultrapassar 120mL a 150mL por hora. A restrio de cafena e aspartame, por estes serem possveis inibidores da cetose, questionvel.

Vitaminas e minerais devem ser suplementados com medicamentos, pois a dieta no consegue suprir as necessidades dirias. A dieta fracionada em 3 refeies/dia, idnticas em valor energtico e quantidade de gorduras, protenas e carboidratos. Nas primeiras trs refeies, dado um tero do clculo total das calorias. Na quarta, quinta e sexta, dois teros e somente a partir da stima refeio o paciente receber o valor energtico total. Os cardpios so calculados individualmente, procurando atender ao mximo as preferncias do paciente (Tabela 3).
Tabela 3: exemplo prtico para o clculo da dieta cetognica

*Fonte: Rev. Nutr. vol.17, no.4 Campinas Oct./Dec. 2004

A utilizao da dieta cetognica requer uma equipe composta por, no mnimo, mdico, nutricionista, enfermeiro e assistente social; a integrao entre a equipe e a famlia fundamental para o sucesso do tratamento. essencial que os pais cooperem e que estejam dispostos a aceitar a dieta como forma teraputica, pois devem aderir a uma disciplina rigorosa por um longo perodo de tempo.

Referncias Bibliogrficas: Nonino-Borges, C.B.; Bustamante, V.C.T.; Rabito, E.I.; et al. Dieta cetognica no tratamento de epilepsias farmacorresistentes. Rev. Nutr. vol.17, no. 4 Campinas Oct./Dec. 2004 Liga Brasileira de epilepsia [homepage na internet]. Acesso em 23 maio 2007. Disponvel em: http://www.epilepsia.org.br.