Maniobra

Contenido
Editorial. DR. GERMN FAJARDO DOLCI Recomendaciones especficas para el manejo del sindrome doloroso abdominal en los servicios de urgencias. DRA. MA. ELENA RIVERA HERNNDEZ Recomendaciones generales dirigidas a los pacientes: Cmo surgieron. Recomendaciones generales dirigidas a los pacientes para mejorar la relacin con su mdico durante la consulta. Recomendaciones dirigidas a los pacientes que requieren ciruga, para mejorar
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Recomendaciones especficas para la atencin del paciente con esguinces (torceduras). Caso CONAMED. DRA. MA. DEL CARMEN DUBN PENICHE Noticias CONAMED.
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Editorial. DR. GERMN FAJARDO DOLCI
Contents
Specific recommendations for handling the abdominal pain syndrome in the emergency room. DRA. MA. ELENA RIVERA HERNNDEZ General recommendations directed to the patients: How they ere made. General Recommendations directed to the patients to improve doctor-patient relationship, during the clinical consultation. Recommendations directed to the patients that require surgery, to improve the doctor-patient relationship. Specific recommendations for the patients attention with extremities sprains. CONAMED case. DRA. MA. DEL CARMEN DUBN PENICHE CONAMED News.
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Revista CONAMED, Vol. 12, Nm. 3, julio - septiembre, 2007
Consejo de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico

Editor Dr. Germn Fajardo Dolci Editor adjunto Dr. Javier Rodrguez Surez Consejo editorial Dr. Jos Meljem Moctezuma Lic. Jess Antonio Zavala Villavicencio Dr. Francisco Hernndez Torres Dr. Rafael Gutirrez Vega Dr. Heberto Arboleya Casanova Dr. Hctor Aguirre Gas Lic. Bertha Hernndez Valds Lic. Esther Vicente Gonzlez Lic. Jorge Bazn Zamudio Comit editorial Dr. Francisco Higuera Ramrez Dr. Jos Narro Robles Dr. Romeo S. Rodrguez Dr. J. Juan Ortega Cerda Dr. Jos Luis Ramrez Arias Dr. Toms Barrientos Procedimiento editorial Dra. Esther Mahuina Campos C. Lic. Miguel Angel Cordoba Avila Lic. Araceli Zaldivar Abad Diseo y produccin L. D. G. Mnica Snchez Blanco
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Revista CONAMED es el rgano de difusin de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, rgano desconcentrado de la Secretara de Salud, con domicilio en Mitla 250, Esq. Eugenia, Col. Narvarte, C. P. 03020, Delegacin Benito Jurez, Mxico, Distrito Federal. Tels: 5420-7103 y 5420-7032. Fax: 5420-7109. Correo electrnico: revista@conamed.gob.mx Pgina web: www.conamed.gob.mx Publicacin trimestral, Vol. 12, nm. 3, julio-septiembre de 2007. Distribucin gratuita. Elaborada por la Direccin General de Difusin e Investigacin. Editor responsable: Dr. Germn Fajardo Dolci. Impresin: Impresora y Encuadernadora Progreso S. A. de C. V. (IEPSA), Calz. de San Lorenzo 244; Col. Paraje San Juan, C. P. 09830 Mxico, D. F. Tiraje: 8,000 ejemplares. Distribucin autorizada por SEPOMEX PP-DF-025 1098. Certificado de Licitud de Ttulo nmero: 9969. Certificado de Licitud de Contenido nmero: 6970. Distribucin a suscriptores: Direccin General de Administracin. Reserva de derechos al uso exclusivo del ttulo, nmero: 04-2004090909324900-102. Los artculos firmados son responsabilidad del autor, las opiniones expresadas en dichos artculos son responsabilidad de sus autores y no necesariamente son endosados por la CONAMED. Se permite la reproduccin parcial o total del material publicado citando la fuente.
La enfermedad es inevitable en el ser humano, por lo cual todos los das los mexicanos acuden a los servicios mdicos pblicos y privados, con resultados exitosos y satisfactorios que superan el 90%, de acuerdo a la Cruzada Nacional por la Calidad de la Atencin Mdica. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos por prevenirlos, ocurren errores. Por lo anterior, desde 2001, la CONAMED ha transformado la estadstica institucional de estos errores, en conocimiento estratgico para que los profesionales de la salud puedan aprender de los errores observados y mejorar sus procesos para evitarlos, para que las instituciones observen sus deficiencias y para que el sistema se sensibilice a las necesidades de los pacientes y de los profesionales de la salud. Las Recomendaciones para Mejorar la Prctica Mdica son acciones sencillas, al alcance de cualquier profesional de la salud para contribuir en la seguridad del paciente, y a la prevencin de un conflicto o una demanda. Estn fundamentadas en el anlisis detallado de las inconformidades que se presentaron ante la CONAMED y han sido avaladas por un grupo de mdicos especialistas certificados, que representan a las principales asociaciones mdicas nacionales. Se basan en los problemas que ya sucedieron, con la intencin de que no vuelvan a ocurrir, o al menos reducir su frecuencia o su efecto. En el presente nmero de la Revista CONAMED les presentamos las Recomendaciones especficas para el manejo del sndrome doloroso abdominal en los servicios de urgencias. El dolor abdominal es un desafo frecuente - 30% del total de las consultas de urgencias en Mxico, y entre 13% y 40% de todas las emergencias posiblemente quirrgicas -, que exige decisin diagnstica y teraputica en tiempo y forma. Es una realidad que para una relacin mdico-paciente adecuada y exitosa, se requiere, por supuesto, de la coparticipacin del paciente y su familia en el cuidado de su salud o el apego al tratamiento para alcanzar su recuperacin. La concienciacin de la propia responsabilidad del paciente en el autocuidado de la salud, puede lograrse mediante la orientacin sobre lo que hay que hacer en los momentos crticos, antes, durante y despus de la consulta mdica, lo cual contribuye adems a reducir la incertidumbre de los pacientes, haciendo ms realistas sus expectativas y mejorando su apego al tratamiento. Es por ello que en 2004 se incorpor una lnea de Recomendaciones dirigidas a los pacientes, con el fin de involucrarlos en algunos momentos relevantes, de manera que estn en la capacidad de participar en la toma de decisiones sobre su atencin. Presentamos adems las Recomendaciones para pacientes que ha elaborado la CONAMED: las Recomendaciones Generales para mejorar la relacin con su mdico durante la consulta, que orientan sobre cmo preparar y aprovechar la visita mdica para hacerla ms productiva y satisfactoria; as como, las recomendaciones especficas para pacientes con situaciones particulares de riesgo, como aquellos que requieren ciruga, quienes sufren dolor torcico o esguinces. Les invitamos a que las conozcan, las compartan y las discutan con sus pacientes pues constituyen una oportunidad para acercarse y construir la confianza en la cual cimentemos nuestro quehacer profesional.
Editorial
Editorial
Dr. Germn Fajardo Dolci

Revista CONAMED, Vol. 12, Nm. 3, julio - septiembre, 2007 3
Recomendaciones especficas para el manejo del sindrome doloroso abdominal en los servicios de urgencias
Grupo de Trabajo CONAMED Dra. Mara Elena Rivera Hernndez* (Coordinadora), Dr. Fernando Rosales Delgado, Dr. Hctor Gerardo Aguirre Gas, Dra. Esther Mahuina Campos Castolo, Dr. Carlos Tena Tamayo, Dr. Jorge M. Snchez Gonzlez, Dr. Luis Ernesto Hernndez Gamboa, Dr. Gabriel R. Manuell Lee, LEO. Rebeca Victoria Ochoa. Grupo de Validacin Externa Dr. Hctor Hugo Rivera Reyes ** (Coordinador), Dr. Fernando Bernal Sahagn, Dr. Jos Antonio Carrasco Rojas, Dr. Uriah Guevara Lpez, Dr. Horacio Olgun Jurez, Dr. Lorenzo de la Garza Villaseor, Dr. Juan Francisco Snchez vila, Dr. Mucio Moreno Portillo , Dr. Luis Esteban Gonzlez Monroy , Dra. Anglica Hernndez Guerrero, Dr. Jess Vega Malagn, Dr. Roberto Blanco Benavides.
Specific recommendations for handling the abdominal pain syndrome in the emergency room
INTRODUCTION: The abdominal pain includes 30% of the emergency consultations in Mexico. The uncomplete or neglected interrogation and physical exploration, as well as the excess of confidence in the findings of laboratory, x-rays and other studies by image, can produce a medical diagnosis error. MATERIAL AND METHODS: 136 complaints of adult patients attended in emergency room (ER) by abdominal pain syndrome were analyzed. RESULTS: In 52.2% of the cases there was diagnosis delay; 13.3% disagreement of the entrance diagnosis with the discharge diagnosis, 65.2% clinical-diagnosis disagreement, 65.9% disagreement between clinical with the laboratory and cabinet examinations. There was no diagnosis-therapeutic matching in 60.2%, there were 45,5% cases with diagnosis error. RECOMMENDATIONS: 1) To place the most expertice doctors in triage services, to handling the medical urgencies and abdominal pain. 2) To improve the internal processes and procedures to provide opportune and effective attention to the patients. 3) To apply the clinical methodology to establish the initial diagnosis, which will have to be supervised by qualified doctors. 4) To know the responsibilities of ER doctors and also 5) the responsibilities of the ER surgeon. 6) Realize the complete study of abdominal pain syndrome. 7) To supervise closely to undergraduate doctors who take care of patients in the ER. 8) Revalue the patients condition completely before the medical discharge. KEY WORDS: abdominal pain, medical recommendations, urgencies, surgical urgencies, 4 medical error.
INTRODUCCIN: El dolor abdominal comprende 30% de las consultas de urgencias en Mxico. El interrogatorio y exploracin fsica incompletos o descuidados, as como el exceso de confianza en los hallazgos de laboratorio, radiografas y otros estudios por imagen pueden guiar a los mdicos a un mal diagnstico en presencia o ausencia de enfermedad. MATERIAL Y MTODOS: Se analizaron 136 quejas de pacientes adultos atendidos en urgencias por sndrome doloroso abdominal. RESULTADOS: En 52.2% de los casos hubo diferimiento en el diagnstico; 13.3% sin concordancia del diagnstico de ingreso con el de egreso, incongruencia clnico-diagnstica en 65.2%, discordancia clnica con los exmenes de laboratorio y gabinete 65.9%. No hubo congruencia diagnstico-teraputica en 60.2%, 45.5% casos con error diagnstico. RECOMENDACIONES: 1) Ubicar en los filtros o triage de los servicios de urgencias, a los mdicos con mayor experiencia en el manejo de urgencias mdicas y dolor abdominal. 2) Mejorar los procesos y procedimientos internos para proporcionar una atencin ms oportuna y eficaz a los pacientes. 3) Aplicar la metodologa clnica para establecer el diagnstico inicial, el cual deber ser supervisado por mdicos calificados. 4) Las responsabilidades del mdico de urgencias y 5) del cirujano asignado al servicio de urgencias. 6) Realizar el estudio completo del sndrome doloroso abdominal. 7) Supervisar estrechamente a todos los mdicos en formacin que atiendan pacientes en los servicios de urgencias. 8) Revalorar ntegramente al paciente antes de su egreso. PALABRAS CLAVE: dolor abdominal, recomendaciones, urgencias mdicas, urgencias quirrgicas, error mdico.
* Subcoordinadora Mdica en la Direccin de Conciliacin. ** Consultor Tcnico, Servicio de Terapia Intensiva, Hospital General de Mxico.
Rivera Hernndez ME I. Introduccin y antecedentes. A) Definiciones. El dolor continua siendo el sntoma ms prevalente de enfermedad y representa un indicio de lo desconocido, una amenaza al bienestar y a un estado de salud total, que ha sido definido como una desagradable experiencia sensorial y emocional, asociada o no a dao real o potencial de los tejidos, descrito en trminos de dicho dao. El dolor agudo se relaciona con respuestas autonmicas producidas por dao a estructuras somticas o viscerales y el dolor crnico es concomitante a procesos o patologas duraderas, intermitentes o repetitivas, expresado en un trmino mayor de tres meses. (1-2) El dolor abdominal es un desafo para los clnicos porque se requiere tomar una decisin diagnstica y teraputica en tiempo. Exige gran capacidad y experiencia en el juicio clnico debido a que los cuadros ms catastrficos pueden evolucionar con sntomas y signos muy sutiles que obligan al mdico de urgencias a actuar con la mayor eficiencia posible. Para poder desarrollar el equilibrio adecuado ante estos escenarios, se requiere una formacin humanista que sobrepase la competencia tcnica e incorpore el enfoque biotico.(3) Para el mdico de urgencias las cuestiones ticas no deben constituir simples problemas filosficos abstractos, sino una parte integral de su quehacer cotidiano: ...una decisin correcta y buena para este paciente aqu y ahora.(4) B) Relevancia en la prctica diaria. El dolor abdominal es una queja comn que comprende aproximadamente el 30% del total de las consultas de urgencias en Mxico y constituye entre 13% y 40% de todas las emergencias posiblemente quirrgicas cuando se trata de dolor abdominal agudo no especfico.(5) Presenta muchas situaciones difciles para el clnico, cuyo objetivo ser el diagnstico temprano y preciso de manera que pueda establecer rpidamente el tratamiento. Representan desafos diagnsticos los siguientes grupos: nios (ver Recomendaciones especficas para la prctica mdica
en Urgencias Peditricas , disponible en http:/ www.conamed.gob.mx/recomendaciones2.htm), las mujeres en edad reproductiva -que representan 2 de cada 3 consultas en los servicios de Urgencias- y los ancianos. Si bien hay principios clnicos y diagnsticos generales que aplican para la evaluacin de todos los pacientes, estos grupos merecen atencin especial porque los diagnsticos diferenciales son muy amplios. (6-7) De los pacientes revisados en urgencias aproximadamente el 10% requiere ciruga de urgencia. De todos los pacientes con dolor abdominal indiferenciado que no ameritan intervencin, muchas son mujeres jvenes con sntomas epigstricos que no han desarrollado ningn problema significativo. En ciertas situaciones puede ser un sntoma de procesos patolgicos severos que ponen en peligro la vida, pero en otros casos puede ser un sntoma de condiciones ms benignas. El conocimiento de la anatoma abdominal, fisiologa y fisiopatologa es vital para ir formulando diagnsticos diferenciales del dolor abdominal.(8-10) La determinacin de la causa del dolor abdominal agudo resulta una de las exigencias ms desafiantes para el mdico. Es por eso que el anlisis cuidadoso del problema en este tipo de pacientes y la capacidad para obtener detalles importantes de ste, con frecuencia no es suficiente para establecer un diagnstico confiable, pero sin duda, ayuda significativamente. Por lo anterior, es conveniente que un mdico experimentado sea quin atienda a los pacientes en el consultorio filtro (triage).
C) Diagnstico. El interrogatorio y la exploracin fsica son herramientas insustituibles y de valor incalculable que se mantienen vigentes. Cuando se tiene el diagnstico correcto el enfoque teraputico ser claro, esto evitar exponer al paciente a un perodo de observacin prolongado y retraso en el diagnstico y tratamiento. Todo paciente con un dolor abdominal de inicio reciente requiere una evaluacin rpida y a conciencia con el objetivo de lograr un diagnstico lo ms exacto posible. TABLA I
Tabla I: Pasos a seguir en el examen fsico de un paciente con abdomen agudo. 1. Inspeccin 2. Auscultacin abdominal* 3. Palpacin - digitopresin - rebote profundo 4. Percusin 5. Auscultacin torcica 6. Signos especiales 7. Examen plvico y rectal
* El orden propedutico clsico se modifica para auscultar los ruidos peristlticos sin la estimulacin que podra generarse al realizar previamente la palpacin y la percusin del abdomen.
Para lograrlo es necesario realizar una historia clnica completa o una nota de ingreso con un interrogatorio y una exploracin fsica meticulosa y detallada, las pruebas complementarias, as como tener en cuenta diagnsticos diferenciales. La importancia de una valoracin apropiada en el servicio de urgencias se refleja en el resultado de algunos estudios, los cuales muestran una mortalidad del 8% de los pacientes que fueron diagnosticados correctamente en dicho servicio. Comparado con el 19% para los pacientes diagnosticados despus de ser hospitalizados. Indiscutiblemente el sntoma ms importante que se presenta en cualquier paciente con una emergencia quirrgi-
ca abdominal es el dolor. El dolor es una experiencia subjetiva que el mdico debe ser capaz de comprender e interpretar. Tal parece que al mdico se le ha olvidado la clnica al realizar el anlisis semiolgico durante la ENTREVISTA CLNICA. La clnica no ha podido ser sustituida por ningn otro procedimiento auxiliar de diagnstico, los cuales deben considerarse como complementarios. Se sugiere que el sntoma dolor abdominal se integre dentro del SNDROME DOLOROSO ABDOMINAL, lo que trae consigo la posibilidad de un anlisis ms congruente con la realidad clnica. Por Sndrome se entiende, Conjunto de sntomas y signos que se presentan juntos, tienen fisiopatologa comn y diferentes causas. TABLA II
Tabla II: Patrones diagnsticos del comienzo del dolor. Aspectos Comienzo. Sbito En segundos a minutos. Gradual En minutos a horas, das. Lento Insidiosos (das a semanas). Vagos; horas a das.
Recuerdos del paciente sobre el comienzo. Mxima intensidad.
Exactos; en minutos. Cercanos, en una hora.
Desde un comienzo. Despus de un corto Despus de un lapso; minutos a intervalo prolongado; horas. horas a das. Actividad durante el comienzo. Ha habido un lapso de tiempo.
La descripcin tpica Un suceso preciso. del paciente relaciona el comienzo con...
Para el anlisis del Sndrome Doloroso Abdominal se deben tomar en cuenta nueve FACTORES DE ANLISIS DEL SNDROME DOLOROSO ABDOMINAL, que son: 1) Forma de inicio. 2) Tiempo de evolucin o duracin. 3) Progresin o evolucin del dolor. 4) Sitio de localizacin del dolor. 5) Intensidad del dolor. 6) Carcter del dolor. 7) Irradiacin o migracin del dolor. 8) Causas que lo producen o exacerban y causas que lo calman. 9) Fenmenos que lo acompaan. 1) INICIO. comienzo o debut. La hora de inicio del dolor agudo debe ser anotada y considerada en relacin con el momento del examen. El lapso transcurrido entre el comienzo del dolor y el examen es importante para la evaluacin de los sntomas y el desarrollo de la enfermedad. TABLA II
Rivera Hernndez ME 2) TIEMPO DE EVOLUCIN O DURACIN. Los dolores efmeros que vienen y van tienden a tener pocas consecuencias, mientras que el dolor que ocurre durante el curso de varias horas o das tiende a ser ms patolgico y a estar relacionado con una enfermedad verdadera. El dolor agudo es de inicio sbito y de duracin limitada; generalmente tiene una causa temporal o causal relacionada con una lesin o enfermedad. El dolor que dura semanas o meses, en especial cuando se asocia a prdida de peso o lasitud, habitualmente se relaciona con una neoplasia maligna subyacente. El dolor crnico que dura meses o aos, y persiste ms all del tiempo en que tarda en sanar cualquier lesin, sin sntomas asociados, usualmente no tiene una causa clara identificable, lleva a escepticismo por parte del examinador pero en ocasiones tiene bases anatmicas. 3) PROGRESIN O EVOLUCIN DEL DOLOR. Ha disminuido o aumentado? Ha habido lapsos durante los cuales el paciente estuviera totalmente libre de dolor? Ha cambiado el carcter del dolor? No es correcto suponer que la disminucin de los sntomas severos indica que la enfermedad est remitiendo. 4) SITIO DE LOCALIZACIN DEL DOLOR. Ciertas vsceras proporcionan una localizacin razonablemente buena del dolor mientras que otras brindan poca informacin. Existen tres reas principales en el abdomen en las que se produce dolor de origen visceral, el epigastrio, la regin situada alrededor del ombligo (mesogastrio) y la regin suprapbica y pelviana. Si el dolor est LOCALIZADO o limitado a una regin especfica, los datos de la exploracin fsica (hiperestesia e hiperalgesia cutnea) se encuentran circunscritos al sitio de lesin, confinado a su lugar de origen sin irradiaciones, por lo que las consideraciones anatmicas constituyen el punto de comienzo lgico.
Figura 1: Diagnstico del dolor abdominal por regiones.
REGIN
PATOLOGAS ASOCIADAS
El dolor REFERIDO proviene de estructuras somticas o viscerales profundas y se encuentra en una regin distante al sitio de produccin (Ejemplos: dolor referido al hombro por un absceso subfrnico, dolor referido a porcin infraclavicular por algn proceso inflamatorio de la vescula biliar). La IRRADIACIN del dolor suele ser resultado de la irritacin de un nervio segmentario y su proyeccin se percibe a lo largo de un trayecto nervioso o segmento (dermatoma, esclerotoma), como en la neuralgia post-herptica, radiculopata compresiva lumbar, etc. El dolor simptico-reflejo, no se confina a una distribucin segmentaria, a un trayecto nervioso perifrico o a un patrn que sea reconocible, generalmente a la exploracin fsica se encuentran cambios trficos o vasomotores (Ejemplos: Sndrome doloroso regional complejo). Otro mecanismo que explica la irradiacin del dolor tiene que ver con el origen embriolgico del rgano. Otras veces la irradiacin del dolor ocurre a la proximidad anatmica de otros rganos. En algunos casos el mecanismo de irradiacin del dolor no queda claro. En el DOLOR PSICGENO, su localizacin y distribucin son causados por un desorden psicolgico o psiquitrico primario, generalmente no sigue un patrn neuroanatmico, se diagnostica NICAMENTE por exclusin. 5) INTENSIDAD DEL DOLOR. Dado que el dolor es una experiencia subjetiva, la intensidad no puede medirse y depende en parte, de la percepcin y la respuesta del individuo. Para su alivio eficaz se requiere tomar en cuenta su etiologa, fisiopatologa, mecanismos neurobioqumicos, temporalidad (agudo o crnico), causalidad, localizacin y distribucin, caractersticas, tipo de dolor, severidad o intensidad, duracin y periodicidad, as como los sntomas o circunstancias coincidentes, impacto sobre aparatos y sistemas y consecuencias psicoafectivas y socioeconmicas. La conducta del paciente y las indicaciones visuales durante el dolor en general aclaran su intensidad mejor que la descripcin verbal del paciente. Como mnimo debe registrarse si el paciente percibe el dolor como leve moderado o severo. La progresin del dolor leve a moderado o severo es un punto diferencial importante. Puede haber variacin individual. Para hacer una evaluacin ms objetiva es recomendable utilizar una escala analgica unidimensional, como la escala visual anloga (EVA) o la verbal anloga (EVERA) en condiciones especiales (pacientes analfabetas o con dficit cognitivo). Figura 2. La ms empleada es la EVA, debido a que permite asignar un valor numrico al dolor respecto a una lnea horizontal de 10 cm. de largo graduada del 0 al 10, en la cual 0 corresponde a ausencia de dolor y el 10 el grado mximo del mismo. Existen variaciones a esta escala bsica, como se muestra en la Figura 3.
Figura 2: Escala para evaluar la intensidad y severidad del dolor en pacientes analfabetas o menores de edad
Con las letras A, B y C se observa la utilizacin de una escala aplicable para menores de edad o pacientes que no saben leer.
Para evaluar el componente sensorial, la esfera psicoafectiva y la social al mismo tiempo, se emplean escalas multidimensionales del tipo del cuestionario de la Universidad McGill. Instrumento que evala dos reas fundamentales: a) la descripcin de la experiencia dolorosa mediante adjetivos y b) su ubicacin en tres dimensiones neuropsicolgicas: sensorial-discriminativa, motivacional-afectiva y cognoscitiva-evaluativa. ESTIMACIN DEL DOLOR. En el humano la forma de experimentar dolor depender de aspectos biolgicos y neurofuncionales y de variables como: la personalidad, experiencias dolorosas, status sociocultural y emocional en el momento del estmulo nocivo.
Rivera Hernndez ME
Figura 3: Escala para evaluar la intensidad y severidad del dolor
Debido a su naturaleza multidimensional, para clasificarlo hay que considerar sus componentes, evaluando su: intensidad, duracin, calidad, impacto y significado personal, adems de sus cualidades: duracin, topografa, caractersticas neurofisiolgicas, factibilidad de tratamiento, etc. Para su alivio eficaz se requiere tomar en cuenta su etiologa, fisiopatologa, mecanismos neurobioqumicos, temporalidad (agudo o crnico), causalidad, localizacin y distribucin, caractersticas, tipo de dolor, severidad o intensidad, duracin y periodicidad, as como los sntomas o circunstancias coincidentes, impacto sobre aparatos y sistemas y consecuencias psicoafectivas y socioeconmicas. 6. CARCTER DEL DOLOR. Ardoroso, terebrante, lancinante, clico, pesantez, quemante, opresivo, etc. Proporciona el mejor indicio para comprender los aspectos fisiopatolgicos del abdomen agudo. Se emplean muchos adjetivos como ayuda en la descripcin y documentacin del dolor (urente, tipo calambre, como pualada, retortijn, punzante, sordo o terebrante, etc.), trminos que se emplean para describir la calidad del dolor. En una forma ms simple, s no prctica, el dolor se caracteriza ms fcilmente como constante o intermitente (de tipo clico) y en segundo lugar como superficial o profundo. El carcter del dolor est relacionado directamente con su causalidad. Existen tres tipos bsicos de dolor referido al abdomen: 1) Visceral o primario, 2) Somtico o secundario y 3) Referido. Puede clasificarse tambin como nociceptivo (somtico o visceral) o no-nociceptivo (neuroptico perifrico o central). El DOLOR VISCERAL se origina en el propio rgano, y es producido por aumento de tensin dentro del rgano o por distensin de su pared; se caracteriza por ser difuso, sordo, mal definido y presentarse al principio de la enfermedad. El DOLOR SOMTICO resulta de un trastorno local primario que irrita las estructuras somticas vecinas, como son msculos, ligamentos, huesos, nervios y vasos sanguneos relacionados con el rgano afectado; es ms agudo y localizado que el dolor visceral y se presenta ms tarde en el curso del padecimiento, su carcter ms exacto puede permitir identificar el rgano afectado primariamente. El DOLOR REFERIDO se percibe en un sitio lejano al rgano afectado y suele presentarse cuando el dolor visceral es intenso; se produce porque el estmulo doloroso sigue el mismo dermatoma que la raz espinal del rgano enfermo. El DOLOR NOCICEPTIVO SOMTICO es constante, se asocia a lesin de los tejidos, generalmente se acompaa de inflamacin y es un dolor localizado; se describe frecuentemente como: punzante o pulstil (Ejemplo: esguince del tobillo). El DOLOR SOMTICO VISCERAL es intermitente, se asocia a las vsceras, frecuentemente se acompaa de nusea, es un dolor referido y difuso; se describe frecuentemente como clico (Ejemplos: litiasis renal). El dolor neuroptico puede ser constante, intermitente o paroxstico, est asociado a lesin o disfuncin del tejido nervioso, frecuentemente se acompaa de disestesias y parestesias, puede ser referido, irradiado o simptico-reflejo y frecuentemente descrito como quemante, ardoroso (urente), toque elctrico (paroxsmo), calambre, etc.
7) IRRADIACIN O MIGRACIN DEL DOLOR. Al epigastrio, los hipocondrios derecho o izquierdo, en hemicinturn derecho o izquierdo, al hombro derecho o izquierdo, a la regin lumbar derecha o izquierda, al dorso, a la regin precordial. La migracin implica que la localizacin original del malestar percibido se moviliza a un sitio diferente durante el curso temprano a medio de la enfermedad. La migracin del dolor puede confundirse con la irradiacin del dolor lo cual tambin es comn en las enfermedades abdominales. La diferencia estriba en que con la migracin el malestar comienza en un sitio que aparentemente remite y luego se produce un nuevo dolor ms intenso en una localizacin contigua. La irradiacin implica que el malestar inicial moderadamente severo es continuo y se asocia con dolor de igual o menor intensidad en una localizacin secundaria, posiblemente no contigua. Figura 4. Figura 4: Irradiacin del dolor de algunas patologas.
PANCREATITIS
LCERA DUODENAL PERFORADA
LCERA DUODENAL PENETRANTE
COLECISTITIS HEMICINTURN PANCREATITIS
PANCREATITIS CLICO RENAL LESIONES RECTALES
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Rivera Hernndez ME 8) CAUSAS QUE LO PRODUCEN O EXACERBAN. Ingestin de alimentos colecistoquinticos (clico biliar, pancreatitis), alcohol (pancreatitis aguda), AINES, esteroides (sangrado tubo digestivo, perforacin de lcera gastro-duodenal), cambios de posicin del paciente, actividad fsica, ingesta de medicamentos, enfermedades coexistentes, etc.) CAUSAS QUE LO CALMAN. El vmito, canalizacin de gases o materia fecal, el reposo, la posicin en algn decbito lateral, dorsal o ventral, en posicin fetal o mahometana. 9) FENMENOS QUE LO ACOMPAAN. Fiebre, ictericia, coluria, acolia, pleiocromia, prurito, nuseas, vmito, diarrea, ausencia de canalizacin de gases y/o materia fecal por va anal, hematemesis, melena, enterorragia, deshidratacin, trastornos en la respiracin (aliento cetnico, urmico, alcohlico), hipotensin arterial, estado de choque, entre otros. Al final del interrogatorio es adecuado establecer una hiptesis diagnstica, la que se confrontar con la exploracin fsica. Otro punto relevante es la edad del paciente. Dado que la prevalencia de ciertas entidades patolgicas es ms comn a edades especficas de la vida se debe tener en cuenta este factor. Si bien abundan las excepciones, la edad del paciente es otra pieza del rompecabezas que puede ayudar a detectar la causa del dolor abdominal. No debemos olvidar que por la edad los padecimientos que producen dolor abdominal y que requieren manejo quirrgico de urgencia varan con la misma. (11) El dolor abdominal en nios es analizado en las Recomendaciones especficas para mejorar la atencin de las Urgencias Peditricas. Los signos y sntomas en los ancianos son menos especficos que en los adultos jvenes. Los ancianos son ms propensos a presentar complicaciones con condiciones quirrgicas abdominales, como ejemplo, la trombosis mesentrica es difcil de diagnosticar tempranamente. Los ancianos alcohlicos y pacientes inmunodeprimidos requieren vigilancia estrecha. Los ancianos que presentan dolor abdominal son los que permanecen ms tiempo en el servicio de urgencias no slo por la presentacin clnica ms atpica sino por el riesgo de ser una verdadera urgencia ms que en el resto de la poblacin. Otros autores detectaron que la sensibilidad abdominal puede estar disminuida por cambios en el sistema nervioso que afectan la percepcin del dolor siendo ms difcil de localizar. Los pacientes mayores de 80 aos con dolor abdominal tienen una mortalidad 70 veces ms que en el adulto joven. Se estima que los mdicos diagnostican con precisin el dolor abdominal slo del 40 a 65% de las personas mayores de 65 aos.(12-15) Durante la EXPLORACIN FSICA, es obviamente indispensable anotar los signos vitales, y completar el estudio clnico como se detalla a continuacin. INSPECCIN.- Actitud del paciente que puede ser libremente escogida o forzada por el dolor como la posicin fetal en decbito lateral (peritonitis); inquietud del paciente con incapacidad para permanecer quieto (clico ureteral o biliar). Otro dato importante es la facies del paciente: febril, peritoneal, de angustia. Tipo de respiracin: polipnica, acidtica. En el abdomen tipo de respiracin: traco-abdominal, abdominal: peristaltismo visible, aumento de volumen del abdomen. Hernia inguinal, crural, umbilical. Cicatrices antiguas en pared abdominal. Equimosis periumbilical o en flancos y regin lumbar izquierda (pancreatitis aguda necrohemorrgica). PALPACIN.- Superficial: buscar reflejos msculo-cutneos, hiperestesia, hiperbaralgesia, aumento del tono muscular, defensa muscular (vientre en madera), presencia de plastrones, distinguir dolor de pared abdominal o superficial del dolor visceral o profundo mediante la maniobra de Smith-Bates, dolor a la descompresin (reaccin peritoneal), puntos dolorosos (lumbares, puntos frnicos). Palpar orificios herniarios. Palpar vescula biliar y otras vsceras abdominales. Puntos dolorosos renales, crepitacin gaseosa en flancos y regin lumbar (absceso perirrenal en diabtico). TACTO VAGINAL, RECTAL.- Es importante considerar esta exploracin ante un cuadro en que se sospecha irritacin peritoneal, sobre todo en patologa de hemiabdomen inferior. Se podr puncionar el fondo de saco de Douglas en caso de demostrar lquido libre al tacto vaginal. PERCUSIN.- Timpanismo en el rea heptica, para lo cual hacer la percusin del hgado estando el paciente en decbito lateral izquierdo, no tiene validez diagnstica si la percusin se realiza con el paciente en decbito dorsal pues puede tratarse del colon que se interpone entre la pared abdominal y el hgado. Matidez cambiante de los flancos que indica lquido libre en la cavidad abdominal. Puo percusin lumbar (patologa renal o absceso apendicular retrocecal y retroperitoneal). AUSCULTACIN.- Aumento en la frecuencia e intensidad de los ruidos intestinales que coincide con la aparicin del dolor tipo clico que refiere el paciente, ausencia de ruidos intestinales, silencio abdominal, soplos arteriales, frotes peritoneales. Es importante confrontar los hallazgos con la hiptesis diagnstica realizada durante el interrogatorio y exploracin, tratando de ubicar el dolor en el rgano correspondiente. La TABLA III es una gua para caracterizar el dolor abdominal. En cada rgano se indican los sitios de dolor primario o secundario originados en l. En la ltima columna aparece la localizacin del dolor referido.(16)
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Tabla III: Dolor Abdominal Especfico de cada rgano16.

rgano Esfago Dolor visceral Retroesternal al nivel de la lesin Dolor somtico Mismo Dolor referido En la espalda: arriba de la escotadura esternal en trastornos esofgicos bajos Hacia la espalda Hacia la espalda Raro Raro Raro
Estmago Duodeno Intestino Delgado Apndice cecal Colon proximal
Parte media del epigastrio Parte media del epigastrio Periumbilical Periumbilical Periumbilical + flanco derecho para colon ascendente Hipogastrio + flanco izquierdo para colon descendente Centro de la pelvis CSD* CSI Parte media del epigastrio
Mismo + CSI* Mismo Sobre el sitio de la lesin CID* Sobre el sitio de la lesin Sobre el sitio de la lesin Mismo Mismo Mismo CSD
Parte distal de colon Recto Hgado Bazo Vescula biliar
Raro Regin sacra media Raro Raro Regin interescapular, ngulo inferior de escpula derecha, hombro izquierdo Hacia la espalda Ingle cara interna Regin sacra media Ingle Extremo distal de la pelvis Raro Ingle; escroto, labios vulvares Regin umbilical Raro Hombro, brazos, cuello, mandbula, epigastrio
Pncreas tero, trompas + ovarios Cuello uterino Vejiga urinaria Prstata + uretra Riones Pelvicilla renal + urter Testculo Aorta torcica + abdominal Corazn
Parte media del epigastrio + CSI Hipogastrio + ingle Centro de la pelvis Hipogastrio Centro de la pelvis Regin costovertebral Regin costovertebral En el testculo afectado Ninguno Regin retroesternal
Mismo Sobre el sitio de la lesin Mismo Regin suprapbica Mismo Sobre el sitio de la lesin Sobre el sitio de la lesin Sobre el testculo afectado Espalda, lnea media Mismo
*CSI cuadrante superior izquierdo CSD cuadrante superior derecho
CID cuadrante inferior derecho CII cuadrante inferior izquierdo
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Rivera Hernndez ME Los cuadros atpicos son a menudo los responsables de los errores diagnsticos. Los puntos generales para recordar son: (11, 17-18) - La patologa extrabdominal puede tener manifestaciones intrabdominales. - Si no hay respuesta al tratamiento, el diagnstico puede ser errneo. - Los analgsicos pueden disminuir todos los tipos de dolor. - En los nios y mujeres hay que descartar un mayor nmero de diagnsticos diferenciales. - Los ancianos y los pacientes con diabetes mellitus pueden presentar pocas manifestaciones a pesar de tener padecimientos serios, - Los pacientes psiquitricos se enferman con la misma frecuencia que todos los dems.(19) El dolor abdominal puede originarse en otros aparatos y sistemas distintos del digestivo, como son el aparato cardiovascular, pulmonar, genitourinario y neuro-msculo-esqueltico, que deben ser incluidos dentro del diagnstico diferencial. A menudo, medidas diagnsticas sencillas (ejemplos: ECG, tele de trax, EGO) descartarn o confirmaran su origen en otros aparatos o sistemas. TABLA IV
Tabla IV: Causas no digestivas de dolor abdominal.

Sistema cardio-pulmonar Angina de pecho Diseccin artica Ruptura de aorta Empiema Prolapso de vlvula mitral Infarto miocrdico Miocarditis Sistema endocrino-metablico Porfiria intermitente aguda Crisis de la enfermedad de Addison Cetoacidosis diabtica Uremia Aparato genito-urinario Embarazo ectpico roto y no roto Endometriosis Dolor intermenstrual Enfermedad plvica inflamatoria Ruptura de quiste ovrico Torsin o degeneracin de fibroma uterino Sistema neuro-msculo-esqueltico Epilepsia con manifestaciones abdominales Hernia de la pared abdominal Espondilitis anquilosante Disco intervertebral herniado Sndrome de Tietze (costocondritis) Hematoma intramuscular Diversas Edema angio-neurtico Fiebre mediterrnea Picaduras y veneno de insectos Lupus eritematoso generalizado
Pericarditis Pleuritis Neumona Neumotrax Embolia pulmonar Infarto pulmonar Cardiopata reumtica (aguda)
Hipercalcemia Estado de hiperosmolaridad Hiperlipidemias de tipo I, IV, V
Pielonefritis Epididimitis Vesicultis seminal Torsin testicular Absceso perirrenal Endometritis
Osteomielitis raqudea Tumores de mdula espinal Espondilolistsis Tabes dorsal Herpes zoster Osteoartritis
Periarteritis nodosa Crisis de anemia falciforme Infarto esplnico Intoxicacin con plomo
Despus de hacer esta valoracin mediante el interrogatorio intencionado, as como la exploracin fsica es posible integrar los siguientes cuadros, que pueden considerarse como Sndromes Abdominales (TABLA V):
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Tabla V: Cuadros nosolgicos relacionados al sndrome doloroso abdominal.
Inflamacin o irritacin peritoneal.
Se caracteriza por datos al interrogatorio: Dolor en alguna zona del abdomen, nuseas, vmitos, fiebre o sndrome febril, dificultad para canalizar gases y materia fecal por el ano. A la exploracin fsica: Hiperestesia, hiperbaralgesia, defensa muscular, presencia de plastrn doloroso en alguna zona del abdomen, dolor a la descompresin, dolor profundo (maniobra de Smith-Bates), ausencia de peristaltismo intestinal. Timpanismo en el rea heptica, lquido libre en cavidad peritoneal (puncin diagnstica en flancos o en Douglas). Caracterizado por dolor clico intermitente, con peristaltismo visible y audible el cual termina en algn sitio del abdomen y que puede corresponder a una suboclusin intestinal o a una claudicacin intermitente arterial del intestino (sndrome de Ortner). Aumento de volumen del abdomen con ausencia de canalizacin de gases por va rectal, acompaado de vmitos porrceos y datos de deshidratacin e incluso estado de choque hipovolmico o sptico. El dolor de vscera maciza se caracteriza por ser de tipo pesantez o distensin en el rea de la vscera afectada (hgado, bazo) se debe a la distensin de la cpsula correspondiente; esta molestia puede irradiarse al hombro correspondiente a travs del nervio frnico, punto que se puede buscar intencionadamente a nivel del espacio entre la insercin esternal y clavicular del msculo esternocleidomastoideo. Se establece la distincin mediante la maniobra de Smith-Bates, pidindole al paciente que contraiga los msculos de la pared del abdomen ya sea elevando ambos miembros inferiores sin doblar las rodillas o bien pidindole que eleve el trax para ver su abdomen, mientras el clnico palpa los msculos abdominales, en este momento el dolor aumenta considerablemente y al relajar la pared abdominal el dolor disminuye considerablemente o desaparece. Es necesario explorar la columna dorsolumbar para identificar desviaciones tipo escoliosis o xifosis, as como, dolor en los puntos de emergencia de colaterales de los nervios dorso lumbares; es frecuente identificar acortamiento de alguna extremidad inferior que al corregir esta desviacin se puede curar el dolor de esta naturaleza. Por otro lado, el paciente adems del dolor abdominal no presenta otros sntomas que sugieran compromiso en el trnsito intestinal o patologa de vscera hueca o maciza. Dolor referido a abdomen por problemas en el trax, como ocurre en los problemas coronarios agudos, problemas a nivel de la columna dorsolumbar o problemas ginecolgicos. En muchas ocasiones se ha confundido con cuadros agudos peritoneales secundarios a apendicitis aguda o complicada con absceso; muchos pacientes han sido llevados a ciruga de urgencia sin encontrar patologa alguna: hiperlipidemia, porfiria intermitente aguda, saturnismo, uremia, diabetes mellitus con hiperglicemia hiperosmolar, cetoacidosis, picadura de insectos como la araa viuda negra que da contractura muscular acentuada de toda la pared abdominal includa la musculatura dorso lumbar. Secundario a herpes zoster en este caso se pude identificar hiperestesia marcada y lesiones eritematosas y vesiculosas en la metmera correspondiente al nervio afectado, crisis tabtica, dolor tipo causlgico.
Dolor de vscera hueca o maciza.
Dolor de la pared abdominal.
Dolor referido de origen torcico.
Dolor por crisis metablicas.
Causas Neurgenas.
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Rivera Hernndez ME Despus de haber evaluado clnicamente al paciente con dolor abdominal, el mdico de primer contacto, puede catalogar apropiadamente si la urgencia es verdadera o relativa. Hay algunos datos en el interrogatorio, exploracin fsica y exmenes de laboratorio y gabinete que representan focos rojos y que deben alertar al mdico sobre causas potencialmente serias de dolor abdominal. La cronicidad de los sntomas es un factor importante en esta decisin. Los pacientes con sntomas crnicos usualmente pueden tener seguimiento como externos. Por otra parte, los pacientes con dolor de reciente inicio, tienen de manera significativa un proceso patolgico, el cual puede causar mayor dao en pocas horas o das. Dependiendo del diagnstico diferencial, el mdico debe considerar apresurar su evaluacin. Una vez que se analizan los datos obtenidos por interrogatorio y exploracin fsica se integra una hiptesis diagnstica la cual hay que confortarla para afirmarla o negarla con el auxilio de los exmenes de laboratorio clnico y de gabinete. Entre los cuales se mencionan: Citologa hemtica con cuenta leucocitaria para valorar leucocitosis con neutrofilia. Amilasa y lipasa en sangre y en orina de 2 horas. Electrolitos sricos. Qumica sangunea descartar hiperglicemia, elevacin de urea y creatinina, hiperlipidemia. Examen general de orina. Estudio coprolgico y de amiba en fresco. Pruebas de funcin heptica. Pruebas de coagulacin. En el caso de mujeres en edad reproductiva, es necesario incluir la prueba de embarazo.
En cuanto a los estudios de gabinete son de gran utilidad las radiografas simples de abdomen en posicin de pie y en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal, para valorar aire libre en cavidad peritoneal; asas de intestino delgado dilatadas y con niveles hidroareos, dilatacin de colon en porcin sigmoidea (grano de caf) o de ciego y transverso (vlvulo hemicolon derecho, vlvulo gstrico); imagen de vidrio despulido en toda la cavidad peritoneal sin visualizar gas en asas de intestino grueso (peritonitis). Otro estudio que es muy til es el ultrasonido con el cual se puede identificar la presencia de lquido libre en cavidad peritoneal y guiar la puncin del abdomen, as mismo se pueden identificar plastrones de peritoneo y abscesos.(20) En la TABLA VI se resumen los estudios ms relevantes y sus indicaciones.
Tabla VI: Estudios diagnsticos oportunos en abdomen agudo.

Estudio Sangre Inmediata Hematocrito, leucocitos, urea, creatinina, pruebas cruzadas*, gases arteriales* Mismo da Pruebas de coagulacin, amilasa, lipasa, pruebas de funcin heptica Siguiente da* Pruebas especificas
Orina Evacuaciones Radiografa y Ultrasonido
Examen general de orina con son- Amilasa y lipasa en orina de 2 horas da, cultivo*, prueba de embarazo Sangre oculta Trax y abdomen Grasa, cultivo, USG o TC, angiografa.
Pruebas especficas
Coprolgico, amiba en fresco
Radiografas seriadas de abdomen. La SEGD no tiene lugar como estu- En casos muy especficos, usar medios de contraste hidrosolubles. dio de emergencia y los estudios con bario estn contraindicados. Endoscopia alta, rectosigmoidoscopa CPRE, colonoscopa, laparoscopia diagnstica
Endoscopia
Otros
(*) Cuando est indicado.
Lavado peritoneal diagnstico
Paracentesis, culdocentesis
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ULTRASONOGRAFA VS TOMOGRAFA. En diversos estudios efectuados se mencionan las ventajas que tiene el ultrasonido (US) sobre la tomografa para evaluar pacientes con abdomen agudo. No requiere de radiacin ionizante, lo cual es importante en paciente jvenes y mujeres embarazadas.(21) La dinmica y la calidad en tiempo real del US es nica. Se pueden observar los movimientos fetales, la perstasis y ausencia de la misma (como en un leo paraltico). Se puede visualizar directamente el flujo sanguneo, las pulsaciones y casi es posible apreciar los efectos de la respiracin, la maniobra de Valsalva, gravedad y compresin. El US ms moderno es especialmente til para determinar qu rganos o tejidos son blandos o rgidos. Permite la correlacin precisa del rea de mxima sensibilidad o masa palpable con los hallazgos ultrasonogrficos. El US es mvil y flexible. Puede efectuarse en la sala de urgencias, en la unidad de cuidados intensivos, en el quirfano. En caso de lquido intraperitoneal, la puncin guiada por ultrasonido es una va rpida y segura para determinar si el lquido es sangre, pus, bilis, contenido gstrico y si estn libres en la cavidad. El examen por US permite una forma natural y directa de comunicacin con el paciente.(22-24) En cuanto a la tomografa en la evaluacin del dolor abdominal agudo contina extendindose. Cuando la causa de los sntomas del paciente es inicialmente dudoso porque los hallazgos clnicos pueden no ser especficos, la utilidad de la tomografa es importante para evaluar e identificar en el abdomen o pelvis otros procesos inflamatorios que clnicamente no es posible definirlos.(23-25) Es extremadamente rpida y su tiempo de realizacin es a menudo menos que el US. No se desequilibra por gas o hueso y la obesidad es igual una ventaja. No depende de un operador y puede ser revisada por otros a distancia. El exceso de confianza en los hallazgos de laboratorio, radiografas y otros estudios por imagen pueden guiar a los mdicos a un mal diagnstico en presencia o ausencia de enfermedad. La cuenta de leucocitos y las radiografas carecen de sensibilidad, los padecimientos graves pueden estar presentes cuando los exmenes son normales o no especficos. La cuenta leucocitaria tambin carece de especificidad, la leucocitosis no indica ninguna enfermedad que el paciente pueda tener. La utilidad de las radiografas simples en el diagnstico de una vscera perforada y obstruccin intestinal es evidente en casos donde los hallazgos patognomnicos estn presentes. El valor predictivo positivo o negativo de las radiografas simples para otras enfermedades es cuestionable.(19) Existen estudios que muestran que marcadores muy sensibles y especficos de irritacin peritoneal en el caso de dolor abdominal (apendicitis, especficamente) son leucocitosis y protena C reactiva positiva.(26-27) LAPAROSCOPIA DIAGNSTICA. La laparoscopia diagnstica es de gran utilidad porque puede determinar la causa del dolor en el grupo de pacientes en quienes no ha sido posible aclarar la causa del dolor, luego de practicar los estudios descritos anteriormente. Tiene la gran ventaja de que en muchas ocasiones puede ser teraputica. Se ha mencionado incluso que un paciente con dolor abdominal agudo que en 24 horas no tiene un diagnstico definido, debe ser sometido a una laparoscopa diagnstica.(28) Tiene una utilidad especialmente valiosa en el diagnstico del dolor abdominal relacionado a traumatismo abdominal.(29) Sus indicaciones y contraindicaciones se describen en la TABLA VII.
Tabla VII: Laparoscopa en traumatismo abdominal. Indicaciones Traumatismo contuso del abdomen. Duda diagnstica. Lesin penetrante sin manifestacio nes clnicas. Traumatismo craneoenceflico (inestable). Politraumatismo inestable (alcohol o drogas). Contraindicaciones Evidencia de lesin penetrante. Necesidad inminente de laparotoma. Ciruga abdominal mltiple previa*. Obesidad mrbida*. Cirrosis heptica*. Embarazo*. Edad peditrica*. Coagulopata preexistente*.
* Contraindicaciones Relativas.
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Rivera Hernndez ME El uso de la laparoscopa diagnstico-teraputica en nuestro pas crece paulatinamente, especialmente en el medio privado, por sus buenos resultados y por su idoneidad para los pacientes. Sin embargo, a pesar de su viabilidad, su uso cotidiano para el diagnstico en un servicio de urgencias es difcil, por diversas razones: carencia del equipo quirrgico y tecnolgico que se requiere, infraestructura hospitalaria (hospitales pblicos) en la que no se cuenta con un rea en el servicio de urgencias donde pudiera llevarse a cabo este procedimiento, lo cual ocasiona que exista poca experiencia, generndose as un crculo vicioso de no-realizacin/inexperiencia/mayor frecuencia de errores/desconfianza en el procedimiento/no-realizacin.(30) Una situacin frecuente es que exista toda la infraestructura en el hospital en cuanto a instalaciones, equipo y personal capacitado, pero la disponibilidad del equipo sea limitada a algunos turnos; este es un problema organizacional que debe ser tomado en cuenta por las autoridades mdicas y administrativas de la institucin. DATOS DE ALARMA. La habilidad para detectar signos de alarma e impedir desastres en un paciente que se presenta con dolor abdominal a menudo recae en el mdico de primer contacto antes de ser valorado por el cirujano u otros especialistas que se requieran en el caso. Ciertos hallazgos al interrogatorio y la exploracin fsica, significan focos rojos de procesos abdominales que se estn desarrollando y que pueden tener consecuencias graves. Los focos rojos incluyen fiebre, vmito, constipacin, sncope y sangrado gastrointestinal. A la exploracin fsica, debe considerarse cualquier anormalidad en los signos vitales, cambios en el estado mental, defensa muscular involuntaria, hipersensibilidad abdominal, signo de rebote, ausencia de ruidos intestinales y dolor muy intenso en el examen fsico.(31) TABLA VIII
Tabla VIII: Indicaciones para ciruga de urgencia en pacientes con abdomen agudo.
Hallazgos fsicos. Resistencia o rigidez involuntaria, especialmente si se ha generalizado. Incremento en la sensibilidad. Distensin progresiva. Presentar masa abdominal o rectal con fiebre alta o hipotensin. Sangrado rectal con choque o acidosis. Hallazgos abdominales dudosos slo con septicemia (fiebre alta, leucocitosis marcada, cambios mentales o hiperglucemia en un paciente diabtico). Sangrado (acidosis o choque inexplicables, descenso del hematcrito). Sospecha de isquemia (acidosis, fiebre, taquicardia). Deterioro durante el tratamiento conservador. Neumoperitoneo. Distensin abdominal progresiva. Extravasacin del medio de contraste. Lesin ocupativa con fiebre. Trombosis mesentrica en la angiografa.
Hallazgos radiolgicos.
Hallazgos endoscpicos. Hallazgos en la paracentesis.
Perforacin o lesin con sangrado incoercible. Sangre. Bilis. Pus. Orina. Contenido intestinal.
Lavado peritoneal diagnstico (LPD).
Est indicado casi especficamente en traumatismos de abdomen. Ventajas: alta sensibilidad, bajo costo, puede realizarla cualquier mdico entrenado. Desventajas: baja especificidad, invasividad y sobreindicacin de laparotoma. La tasa de falsos negativos del LPD es 5% aprox. De ellos, las lesiones que pasan inadvertidas con mayor frecuencia son: perforacin de vscera hueca, lesin retroperitoneal e inadecuada posicin del catter. La tasa de falsos positivos del LPD es alrededor del 30%. Los falsos positivos llevan de un 15 a 25% de laparotomas negativas. La nica contraindicacin absoluta al mtodo, es la indicacin formal de laparotoma.
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F) Tratamiento. El tratamiento debe resolver la causa. En una revisin de la literatura se menciona que an existe controversia en la administracin temprana de analgsicos narcticos para pacientes con dolor abdominal, por el temor a que esto pueda alterar los signos fsicos y as dificultar un manejo apropiado. En muchos textos quirrgicos se apoya la aplicacin de analgsicos para aliviar tempranamente el dolor en estos pacientes. La consecuencia real no es acerca del enmascaramiento del diagnstico en pacientes con dolor abdominal. El resultado es el enmascaramiento del diagnstico en pacientes con abdomen quirrgico. Mientras que otros conservan la enseanza estndar de que es inapropiado administrar analgsicos en forma temprana en pacientes con dolor abdominal. En opinin de estos autores cuando existe una posibilidad de urgencia quirrgica no se debe aplicar analgsicos hasta que el cirujano ha tenido oportunidad de valorar al paciente. As mismo durante las 24 horas de los 365 das del ao, los trmites administrativos utilizados para la admisin de pacientes al servicio de urgencias debern ser simples y giles. Adems de establecer una coordinacin efectiva con los servicios paramdicos, auxiliares de diagnstico y tratamiento, as como administrativos del hospital, con el fin de garantizar la atencin oportuna, segura y libre de riesgos para el paciente. (32-35) Al paciente que se le realiza el diagnstico de ABDOMEN AGUDO, siempre se le debe aadir la posible causa del mismo, en decir: abdomen agudo secundario a: pancreatitis aguda, perforacin de vscera hueca, apendicitis, absceso apendicular, trombosis mesentrica, etc. El gran auge de la ciruga por laparoscopia (videociruga, ciruga de invasin mnima) ha trado una gran habilidad y experiencia a muchos grupos quirrgicos tanto institucionales como privados, con la posibilidad de utilizar la laparoscopa como va de acceso para la ejecucin de otras tcnicas quirrgicas, que permite acceder no slo a resolver la patologa de diversos padecimientos sino reparar incluso la alteracin anatmica (ejem. Hernias inguinales). Su utilidad se manifiesta adems de la cavidad abdominal y torcica en otras especialidades como gastroenterologa, ginecologa, urologa, ortopedia, pediatra.(36) La laparoscopa temprana es de gran utilidad en el manejo del abdomen agudo no especfico, con las siguientes ventajas: En los ancianos favorece el diagnstico oportuno y reduce costos, pudiendo evaluar a los pacientes que teniendo sntomas no requieren ciruga formal, reduciendo tambin los reinternamientos por la misma sintomatologa. Cuando se realiza con tcnicas adecuadas y cirujanos expertos, la morbilidad y mortalidad se pueden reducir al mnimo. El procedimiento tiene un alto grado de sensibilidad y especificidad en comparacin con el mtodo de observacin tradicional. Favorece el diagnstico diferencial en mujeres jvenes por distintos procesos inflamatorios intraperitoneales (quiste de ovario, torsiones de ovario, colecciones purulentas por enfermedad inflamatoria plvica, divertculos, endometriosis, adherencias, apendicitis). En el caso de patologa ginecolgica, siempre es conveniente la intervencin conjunta de cirujano y gineclogo. Se ha observado que en apendicectomas laparoscpicas donde la apariencia externa sugiere normalidad, despus de la apendicetoma el dolor desaparece y los hallazgos histolgicos incluyen inflamacin aguda, parsitos (enterobius u oxiuros vermiculares), obliteracin fibrosa de la luz con signos de inflamacin crnica. El 10% de los pacientes mayores de 50 aos se encontr con enfermedades malignas gastrointestinales.(37)
II. Anlisis de las inconformidades de la CONAMED. A partir de las quejas recibidas en la CONAMED y registradas en la base de datos del Sistema de Atencin de Quejas Mdicas (SAQMED), se seleccionaron los expedientes que comprendan inconformidades en la atencin proporcionada en los servicios de urgencias adultos cuyo motivo de ingreso fue dolor abdominal agudo, durante el periodo 2001 a 2004. Se analizaron un total de 136 quejas; 58.8% de las quejas correspondieron al sexo femenino (Grfica 1), el promedio de edad fue de 41.4 aos (D.E. 15.5), por grupos de edad, el grupo que tuvo mayor frecuencia de quejas fue el de 26 a 30 aos con 15.4% de quejas. Por entidad federativa el 49.3% de las quejas correspondieron al Distrito Federal, en segundo lugar el Estado de Mxico con 18.4% y en tercero Aguascalientes con 6.6%. En relacin al tipo de institucin que prest la atencin mdica, la mayor proporcin de las quejas correspondi a Instituciones de Seguridad Social con 115 quejas, en segundo lugar las instituciones privadas con 18 quejas y en tercer lugar las instituciones pblicas con 3 quejas.
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Rivera Hernndez ME El nmero de veces que los pacientes asistieron a la institucin fue el siguiente: el 75.5% acudi una sola vez, el 16.22% acudi en 2 ocasiones, 5.2% en tres y el 2.9% 4 ocasiones o ms. La clasificacin de las urgencias fue la siguiente: 27.2% fue urgencia mdica, 64.7% urgencia quirrgica, de estas urgencias que representa 88 pacientes, se intervinieron al 29.4% y el 35.2% restante tuvieron que ser intervenidos en medio particular al ser egresados del servicio institucional. En el 8.0% de los casos se desconoce el tipo de urgencia. En relacin a la valoracin de los pacientes, 49.2% recibieron valoracin por el especialista, en el resto de los pacientes no se solicit valoracin o el paciente fue egresado antes de poder ser evaluado. Un aspecto de suma importancia en la atencin de los pacientes en los servicios de urgencias es el establecer un diagnstico y tratamiento oportunos, en el anlisis de las quejas pudimos encontrar que en el 52.2% de los casos existi diferimiento en el diagnstico, debido a que no se contaba con resultados de laboratorio, porque estos no se haban solicitado o fueron extraviados. Algunos de los motivos de diferimientos estn relacionados con: sala no disponible, deficiencia de personal (cirujano, enfermera, anestesilogo, camillero), da festivo, falta de insumos o cambio de turno. Pudimos detectar algunos aspectos relacionados con el diagnstico realizado al paciente: En el 93.3% de los casos se registr el diagnstico, en 86.7% hubo una concordancia del diagnstico de ingreso con el de egreso. En relacin a la congruencia clnico-diagnstica sta se present en el 44.8% de los casos y en 55.1% no hubo correlacin de los datos clnicos con el diagnstico emitido, lo cual demuestra la pobre minuciosidad de la informacin obtenida mediante la anamnesis, y el examen fsico, poniendo de manifiesto que el uso de la clnica, est cada vez ms en desuso. As mismo slo en el 44.1% de los casos hubo una congruencia clnica con los exmenes de laboratorio y gabinete. Y en el 39.7% hubo congruencia diagnstico-teraputica, el tratamiento fue acorde con el diagnstico emitido, no as en el 60.2% de los casos restantes. Algunos de los errores que se pudieron identificar en este anlisis estn relacionados en un 45.5% con error diagnstico, 25% de los casos con complicaciones y secuelas en el 4.4% de los casos. Los egresos de los pacientes se comportaron de las siguiente manera: 72.7% alta por mejora, 11.0% alta prematura, 8.8% alta voluntaria, 5.8% defuncin y 1.4% de los casos fueron trasladados al tercer nivel de atencin. La modalidad de conclusin de las 136 quejas fue la siguiente: 70 (51.4%) de las quejas se conciliaron, 39 con reembolso de gastos, 20 con atencin mdica especializada, 14 con propuestas de arreglo en amigable composicin por no haberse detectado mala prctica y en un caso, orientacin al usuario. De las no conciliadas 66 (48.5%), 49 dejan derechos a salvo, en 18 hubo falta de voluntad conciliatoria, 5 se sometieron al Arbitraje, en 4 quejas hubo falta de inters procesal y 2 usuarios desistieron de la accin. Por ltimo en relacin a las pretensiones de los pacientes el 78.6% solicitaron reembolso de gastos, siendo concedido en el 38.8%, indemnizacin en el 15.2% de los casos y sancin al personal en el 5.8%. III. Discusin. Debemos analizar y reflexionar sobre los resultados de esta revisin, pues resulta muy difcil evaluar los servicios de urgencias, primero por sus caractersticas tan peculiares y segundo por la gran afluencia de pacientes atendidos en dicho servicio. Es importante tambin observar el sesgo de seleccin que tienen los casos que presentamos, ya que representan, cada uno, un caso de inconformidad que sobrepas las instancias mdico-administrativas especficas de cada institucin. Los resultados obtenidos en esta pequea muestra sugieren lo que ya se conoce de mucho tiempo atrs, que la atencin otorgada en los servicios de urgencias continua siendo deficiente, y que an cuando los servicios de salud que se ofrecen en la actualidad por el Estado y los particulares han mejorado sustancialmente y se prestan con ciertos mrgenes de calidad, persisten diversas limitaciones y deficiencias en la atencin. Se han descrito mltiples condiciones o factores que influyen en la atencin tanto en el mbito institucional y privado como en los diferentes niveles de atencin, y en particular, el problema de calidad en el servicio de urgencias no se limita a los aspectos tcnicos de la atencin sino tambin afectan aspectos como el trato que reciben los usuarios, negativa de atencin, trato grosero y prepotente por parte de personal administrativo (recepcionistas, gerentes, etc). En nuestra revisin solamente se detect expresamente en un caso, el cual debe ser considerado como un ejemplo documental. Es posible que en otros casos hayan ocurrido estos conflictos interpersonales, sin embargo no se documentaron en los expedientes clnicos. De los 136 expedientes de inconformidad revisados, la percepcin de la atencin mdica por los usuarios fue regular en 39 (28.67%) y mala en 92 (67.64%). Aunque la muestra de los servicios privados es pequea, los usuarios consideran que existe tambin desatencin, con respecto a sus expectativas como usuarios de dichos servicios.
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Si bien algunos resultados son por lo general fciles de medir sin lugar a error (por ejemplo la muerte), la medicin de otros que no fueron definidos con tanta precisin, incluyendo la satisfaccin de los pacientes, es decir, el cumplimiento de sus expectativas, es una medida valiosa que aporta criterios claros sobre la calidad de los servicios en este caso del servicio de urgencias. Tambin es cierto que existen usuarios o sus familias carentes de las bases tcnicas necesarias, que generan apreciaciones subjetivas o infundadas hacia los servicios, que a su juicio incurrieron en alguna de las conductas indeseables. Diversos factores influyen para que la percepcin de la atencin por parte de los pacientes sea negativa, no es poco frecuente que el personal no involucrado directamente con la atencin mdica, se comporte en forma prepotente, grosera y en ocasiones sarcstica y se tome atribuciones de negar o de decidir quienes recibirn o no la atencin. No se han dado an las acciones estratgicas o medidas correctivas y la capacitacin especial de trato al paciente. De la relacin mdico-paciente, ya tantas veces comentada, no se trata de expresar numrica y framente los resultados pues estos datos poco nos dicen sobre la realidad que resulta de la relacin entre mdico y paciente. Uno de los principales motivos de las quejas hacia un prestador o servicio es la ruptura de esta relacin por la falta de comunicacin e informacin dando como resultado irregularidades en la evolucin de la atencin mdica y en la calidad, algunas veces derivando en la medicina defensiva determinada por la ausencia de notas mdicas o desviaciones en la informacin en ellas contenida, ausencia de glosa de resultados de laboratorio y de interpretacin de los mismos.
Conclusiones. En el proceso de la atencin mdica de urgencias participa un equipo multidisciplinario (personal de admisin, mdico, de enfermera, de intendencia, de ambulancia, as como auxiliares del diagnstico), no obstante, el mdico es, quien por contar con la preparacin, los conocimientos y la decisin, aparece ante el paciente y sus familiares como el responsable de los resultados (curacin, complicaciones, secuelas, muerte) finales el proceso de la atencin. La calidad y oportunidad de la atencin en un servicio de urgencias depende principalmente del mdico. Pero no por ello es menos importante el resto del equipo. En los servicios de urgencias es imperativo contar con un filtro (mdico calificado y entrenado) para determinar en el paciente la urgencia real y la urgencia relativa. No es conveniente que la decisin de admitir a un paciente en el servicio de urgencias recaiga en personal administrativo, bajo criterios puramente administrativos como es derechohabiente?, estn vigentes sus derechos?, es la unidad que le corresponde?, cuentan con algn otro servicio mdico? Se debe implantar un protocolo o lineamiento tcnico bsico para la atencin oportuna y eficaz del paciente en el servicio de urgencias. Los estudios solicitados deben ser acordes con la sospecha diagnstica y representar un criterio de decisin diagnstica o teraputica, evitando solicitarlos injustificadamente. Es imperativo buscar acciones efectivas para la falta de personal (ausentismo, vacaciones, plantillas incompletas, permisos) y de materiales e insumos, as como, de un adecuado mantenimiento de las instalaciones y de la limpieza. Es imperativo que los Comits Hospitalarios (Mortalidad, Expediente Clnico, etc.), realicen auditoras clnicas en forma peridica para detectar las desviaciones en el servicio de urgencias, adems de analizar objetivamente los casos conflictivos que se presenten. Implementar acciones para la referencia o traslado oportuno del paciente. Un manejo apropiado en el servicio de urgencias, del paciente con dolor abdominal agudo, es esencial para un buen resultado y para limitar la posibilidad de incurrir en responsabilidad. Una revaloracin y exploracin fsica documentada del dolor es una gua para descartarlo. Un mdico prudente, precavido, que acte basado en la tica mdica, que tenga una adecuada relacin mdicopaciente y actualizado tendr xito en la evaluacin de muchos pacientes con dolor abdominal. El conocimiento de la epidemiologa, presentacin clnica y limitaciones de los estudios de laboratorio e imagenologa que deben ser actualizados continuamente es lo indicado para garantizar los cuidados idneos y efectivos para el paciente. En estos das de control mdico, clnico y econmico, es importante proporcionar atencin de calidad sin un gasto innecesario para el paciente o para las instituciones, que incorpore con gran nfasis las expectativas, la satisfaccin y la calidad de vida de los pacientes, que como efecto secundario permite la prevencin de demandas por atencin mdica.
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Rivera Hernndez ME IV. Recomendaciones especficas para el manejo del sndrome doloroso abdominal en los servicios de urgencias. 1. Ubicar en los filtros o triage de los servicios de urgencias, a los mdicos con mayor experiencia en el manejo de urgencias mdicas y dolor abdominal. Identificar las urgencias. Evitar que los pacientes que se ingresan al servicio de urgencias carezcan de diagnstico inicial o de egreso. 2. Mejorar los procesos y procedimientos internos para proporcionar una atencin ms oportuna y eficaz a los pacientes. Analizar y superar los factores humanos y administrativos que influyen negativamente sobre el tiempo de espera de los pacientes que acuden a Urgencias. Desarrollar manuales de procedimientos y/o Guas Tcnicas para los padecimientos ms frecuentes, de acuerdo a la capacidad resolutiva de cada unidad mdica. Elaborar y supervisar la integracin de los expedientes clnicos de acuerdo a los lineamientos de la NOM 168 del Expediente Clnico. Disear e implementar el uso de bitcoras de vigilancia para asegurar la continuidad en el manejo de los pacientes en los cambios de turno. Conocer y aplicar los tiempos marcados por la OMS en relacin con los recursos instalados. Capacitar a todos los profesionales de la salud involucrados en los servicios de urgencias, en la aplicacin de los manuales de procedimientos. Mejorar los canales de comunicacin entre mdicos y pacientes, mdicos y familiares, as como entre mdicos y todo el equipo de salud. 3. Aplicar la metodologa clnica para establecer el diagnstico inicial, el cual deber ser supervisado por mdicos calificados. Realizar oportunamente las solicitudes de diagnstico o tratamiento para evitar el retraso en el diagnstico o tratamiento del paciente. Solicitar las interconsultas necesarias sin dilacin, sustentadas en hechos reales con bases clnicas y resultados de laboratorio y gabinete; en especial en pacientes que potencialmente ameriten manejo quirrgico. Incorporar un enfoque tico-mdico en la atencin en los servicios de urgencias. Tomar en cuenta la variabilidad biolgica de los laboratorios, as como los errores preanalticos potenciales. Reconocer las limitaciones en conocimientos, habilidades y capacidad resolutiva de la unidad. 4. Las responsabilidades del mdico de urgencias son: Mantener una intercomunicacin ptima con los servicios de laboratorio, gabinete y especialidades quirrgicas. Informar de manera clara y oportuna tanto al paciente como a sus familiares, la posibilidad diagnstica y el manejo a seguir. Elaborar las notas mdicas y solicitud de interconsulta de acuerdo a la NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico. Aplicar los criterios clnicos para detectar abdomen agudo de resolucin quirrgica, de manera rpida y objetiva. 5. El cirujano asignado al servicio de urgencias deber: Atender la interconsulta en el menor tiempo posible. Decidir ingreso a hospitalizacin en caso de duda diagnstica y estancia prolongada en el servicio de urgencias. Elaborar las notas de interconsulta de acuerdo a la NOM168. Indicar la ciruga al tener establecido el diagnstico de abdomen agudo de resolucin, quirrgica. Obtener el consentimiento vlidamente informado. Informar al paciente y familiares el diagnstico presuntivo y el procedimiento quirrgico probable, mencionando las posibles complicaciones que se pudieran presentar durante la ciruga. Al trmino de la ciruga informar a los familiares sobre los resultados, hallazgos, procedimiento realizado y pronstico esperado. 6. Realizar el estudio completo del sndrome doloroso abdominal. Interrogatorio completo de las caractersticas del dolor y antecedentes patolgicos del paciente. Exploracin fsica completa, valorando las condiciones de estabilidad hemodinmica del paciente. Exmenes bsicos de laboratorio: BH con diferencial, QS, EGO, TP TTP y protena C reactiva. , , Estudios radiolgicos mnimos en pacientes con dolor abdominal: placas simples de abdomen en posicin de pie y decbito, Rx de trax PA. Descartar etiologas extra-abdominales. Realizar exmenes especficos de laboratorio y gabinete (US, TAC, amilasa, lipasa, PFH, gasometra, etc), de acuerdo a la impresin diagnstica inicial. La laparoscopa temprana puede ser una herramienta tanto diagnstica como resolutiva.
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7. Supervisar estrechamente a todos los mdicos en formacin que atiendan pacientes en los servicios de urgencias. Garantizar que los mdicos en formacin tengan actividades clnicas supervisadas. Revisar las notas clnicas elaboradas por los mdicos en formacin que estn bajo su supervisin. 8. Revalorar ntegramente al paciente antes de su egreso. Analizar la evolucin clnica del paciente desde su ingreso hasta el momento y condiciones de su egreso.
Elaborar la nota de egreso de acuerdo con las especificaciones de la NOM 168. Explicar al paciente cul fue el diagnstico que se estableci durante su estancia y aclarar todas sus dudas. Asegurarse que el paciente comprendi los datos de alarma en cuya presencia es indispensable que regrese a revaloracin, mediante la tcnica de parafraseo (que el paciente explique en sus propias palabras qu fue lo que entendi).
V. Bibliografa.
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22 Revista CONAMED, Vol. 12, Nm. 3, julio - septiembre, 2007
Rivera Hernndez ME
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Recomendaciones generales dirigidas a los pacientes: Cmo surgieron
General recommendations directed to the patients: How they were made

Resumen La Comisin Nacional de Arbitraje Mdico a lo largo de sus 11 aos, ha demostrado que aproximadamente el 75% de las inconformidades recibidas, estn relacionadas con problemas de comunicacin. Por lo anterior la CONAMED se di a la tarea de recopilar informacin nacional e internacional, opiniones y vivencias de mdicos y pacientes, tanto de atencin publica como privada, para detectar los problemas y omisiones ms frecuentes que suceden con la comunicacin medico-paciente, con el fin de proponer acciones sencillas (recomendaciones), para mejorar la relacin y comunicacin entre mdico-paciente para aprovechar al mximo la informacin que se otorga en el consultorio medico. Palabras Clave: Recomendaciones, seguridad del paciente, corresponsabilidad, apego teraputico, error medico. Abstract The National Commission of Medical Arbitration has demonstrated that approximately 75% of the received dissents, are related with physicians-patient communication problems. CONAMED reunited the knowledge expertise and experiences of doctors and patients, to propose recommendations, to improve the medical-patient relationship. Key Words: Recommendations, patient safety, co responsibility, therapeutic adherence, medical error. Anlisis de las inconformidades. El universo de estudio estuvo integrado por 16439 registros de inconformidades concluidas entre enero de 2002 y julio de 2005, capturadas en el Sistema de Atencin de Quejas Mdicas (SAQMED), las cuales fueron evaluadas en el proceso de arbitraje mdico y resultaron calificadas como sin evidencia de mala prctica. Se estudiaron parmetros sociodemogrficos, clnicos y administrativos referentes a los pacientes, a los promoventes de las inconformidades y a los profesionales e instituciones de salud involucrados en los casos. Se integr un reporte con estos resultados que se present a un grupo interprofesional de pacientes y expertos en medicina, psicologa y comunicacin, el cual propuso Recomendaciones para los pacientes Antes, Durante y Despus de la Consulta. Este documento fue revisado, consensuado y validado por representantes de organizaciones civiles, agrupaciones mdicas, instituciones acadmicas y de salud. Se identificaron 2695 expedientes, en los que no se encontraron errores ni desviaciones tcnicas, sino que evidenciaban problemas de comunicacin o de relacin mdico-paciente, los cuales corresponden al 16.4% del universo de estudio. Las quejas se presentaron por familiares en 41%; motivadas por percepcin de tratamiento errneo 25%, diferimiento o negativa de servicio 23.3%, complicaciones o secuelas inesperadas 21.3% y resultados no satisfactorios 19.7%. El 69.5% ocurrieron en instituciones de seguridad social. Servicios: ortopedia 15.5%, ginecoobstetricia 13.6%, urgencias 12.4%; 24.7% por recomendacin de otro mdico; 83.7% tena pretensiones econmicas. Otras caractersticas de los casos analizados se describen en las TABLAS 1, 2, 3 y 4.
TABLA 1: SECTOR DONDE SE ATENDI AL PACIENTE. Sector donde se atendi al paciente Asistencia Privada De Asistencia Social De Seguridad Social Poblacin No Asegurada Servicios Privados Total Porcentaje 0,7 0,4 69,5 4,5 24,8 100,0
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TABLA 2: MOTIVO DE LA INCONFORMIDAD. Motivo de la Inconformidad Percepcin de tratamiento errneo o inadecuado Percepcin de diferimiento o negativa de servicio Complicaciones y Secuelas inesperadas Resultados No Satisfactorios Otros Total Porcentaje 24,7 23,0 21,0 19,4 11,9 100
TABLA 3: SERVICIO DONDE SE ATENDI AL PACIENTE. Servicio Ortopedia, traumatologa y rehabilitacin Ginecologa y Obstetricia Urgencias mdico-quirrgicas Otras Total Porcentaje 14,8 13,0 11,8 60,3 100,0
TABLA 4: QUEJA POR RECOMENDACIN DE MDICO EXTERNO. Queja por recomendacin de mdico externo Sin el dato No Si Total Porcentaje 11,8 66,4 21,8 100
Conclusiones Conocer la unidad mdica que corresponde, los servicios que ofrece y los trmites necesarios para recibir atencin; preparar las preguntas ms importantes que se plantearn durante la consulta y comprometerse a cumplir el tratamiento, son algunas de las medidas propuestas que favorecern la comunicacin asertiva entre mdicos, pacientes y familiares, para mejorar los servicios y satisfacer a los usuarios.
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Recomendaciones generales dirigidas a los pacientes para mejorar la relacin con su mdico durante la consulta.
RESUMEN Estas recomendaciones tienen por objeto mejorar la relacin entre usted y su mdico durante el proceso de consulta y de esta manera, promover mejores resultados en la atencin de su salud. Palabras clave: recomendaciones, autonoma del paciente, apego teraputico. ABSTRACT These recommendations intend to improve the relation between you and your doctor during the consultation process and in this way, to promote better results in the attention of your health. KEYWORDS: recommendations, patients autonomy, therapeutic adherence. Presentacin. Estas recomendaciones tienen por objeto mejorar la relacin entre usted y su mdico durante el proceso de consulta y de esta manera, promover mejores resultados en la atencin de su salud. Es importante que sepa que la prctica mdica se fundamenta en la autonoma del paciente, que no es otra cosa que otorgarle al paciente el derecho de intervenir en las decisiones de su salud. Una de las tareas de su mdico es aplicar sus conocimientos y tomando en cuenta sus valores y preferencias, proporcionarle informacin clara, completa y veraz sobre su enfermedad, el tratamiento que le proponga y los riesgos que implica. Por eso, es fundamental intercambiar opiniones con su mdico en un ambiente de confianza mutua porque al final de cuentas, ejercer este derecho le permitir, junto con su mdico, tomar las decisiones respecto a la atencin de su salud, con plena conciencia de la corresponsabilidad que implica. De esta manera, usted y su mdico realizan un pacto con metas fijas a lo largo del tratamiento o control de su padecimiento, lo que permite ir verificando avances y pactando nuevas acciones hasta lograr la recuperacin de su salud. El mdico, con sus conocimientos, le apoya en la recuperacin y control de su padecimiento. Sin embargo, usted es quien tiene la ltima palabra sobre su salud. Por lo anterior, la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico se dio a la tarea de recopilar informacin nacional e internacional, opiniones y vivencias de mdicos y pacientes, tanto de la atencin pblica como privada, para detectar los problemas y omisiones ms frecuentes que suceden antes, durante y despus de la consulta, y as prevenir irregularidades y lo ms importante, crear conciencia del papel que juega la relacin mdico-paciente para mejorar la prctica de la medicina. Agradecemos la colaboracin de lderes de opinin de diversas instituciones de salud y de pacientes, quienes participaron y dieron su aval a estas recomendaciones. Lo invitamos a leer cuidadosamente este cuadernillo. Llevarlo a la prctica, le ayudar en sus prximas visitas al mdico, en beneficio de su salud.
General Recommendations directed to the patients to improve the doctor-patient relationship during the clinical consultation.
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Auto-examen para reflexionar: Se considera un buen paciente? 1.- Sabe usted que automedicarse le puede ocasionar una afeccin ms grave? SI 2.- Sabe usted qu clnica o unidad de medicina familiar le corresponde? SI 3.- Tiene usted en orden y vigente la documentacin necesaria para recibir atencin mdica? SI 4.- Llega con anticipacin a sus consultas? SI 5.- Sabe cules han sido las enfermedades ms importantes que han padecido sus padres? SI NO NO NO NO NO
Si contesto que NO en cualquiera de las preguntas, es importante que contine la lectura de este folleto, le va a interesar.
Su salud es muy valiosa, prevenir es importante.

Por ello, le recomendamos que tome nota de lo que debe hacer antes de recibir atencin mdica.
Seccin A) ANTES DE LA CONSULTA. 1. Para obtener un buen servicio: Si usted cuenta con Seguro Popular, es derechohabiente del IMSS, del ISSSTE o de alguna otra institucin de salud pblica, infrmese y ubique la clnica, centro de salud o unidad de medicina familiar que le corresponde. Conozca y realice los trmites administrativos necesarios para que, cuando requiera los servicios, se evite retrasos y disgustos. Conozca qu servicios ofrece y los horarios de atencin. Identifique el turno y consultorio que le toca a usted y a su familia. Identifique dnde se encuentra el hospital que le corresponde cuando necesite atencin de urgencia. Si acude con mdico privado ubique el consultorio, nombre del mdico y pregunte telefnicamente si debe solicitar cita con anticipacin. No deje avanzar sus molestias, en ocasiones no se le presta atencin a pequeos sntomas porque le damos ms importancia a otras situaciones por encima de nuestra salud. 2. Prepare su visita con su mdico: Adquiera el hbito de programar una cita con su mdico para cerciorarse que su estado de salud es el mejor posible, prevenir alguna enfermedad o detectarla oportunamente. Anote, si es posible, la informacin que pueda obtener acerca de las enfermedades de sus padres, abuelos y hermanos. Enliste los medicamentos que le han indicado, mencionando cunto y desde cundo los ingiere, incluya en la lista las vitaminas, suplementos, medicamentos homeopticos y otros. En caso de nios, trate de recordar lo que sucedi durante el nacimiento, cules han sido las vacunas que se le han puesto (Cartilla Nacional de Vacunacin), qu enfermedades ha tenido, qu problemas ve en l y qu tipo de hbitos alimenticios tiene. Algunos servicios como radiologa, laboratorio u otros, tienen trmites administrativos agregados, pregunte a su mdico, al personal de enfermera o recepcin cules son stos. Es importante que sepa que: Las clnicas o centros de salud (conocidas como unidades de primer nivel) estn atendidas en la mayora de los casos por mdicos generales o especialistas en medicina familiar. Los mdicos generales y los especialistas en medicina familiar estn capacitados para prevenir enfermedades, as como, para resolver los problemas de salud ms frecuentes que presenta la poblacin mexicana.
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3. Disminuya la posibilidad de conflictos. Ofrezca a todas las personas que laboran en su Clnica o Centro de Salud el mismo trato amable y respetuoso que a usted le gusta que le den. Conozca sus derechos y los del personal del equipo de salud, lo anterior disminuye la posibilidad de conflictos. Seccin B) DURANTE LA CONSULTA. 1. Contribuya con su mdico. Responda con sinceridad a las preguntas que su mdico le haga, es muy importante para su salud hablar con la verdad. Tenga presente que su mdico anotara en su expediente lo que usted le responde y le es til para establecer el diagnstico. La exploracin fsica es uno de los procesos ms importantes para el cuidado de su salud, si algo lo hace sentir incmodo, comntelo con su mdico para que pueda establecerse una mayor comprensin y confianza. 2. Desarrolle una adecuada comunicacin con su mdico. Uno de los fundamentos de una relacin mdico-paciente efectiva es la comunicacin. Comente con su mdico todas sus molestias y agregue aquella informacin de su vida personal que se relaciona con su malestar, intercambie con su mdico informacin acerca de su problema de salud, as l contar con ms elementos para atender su enfermedad. Durante la consulta, platique con su mdico, qu es lo que espera usted de esa cita. Algunas enfermedades, como la diabetes (azcar en la sangre) o la hipertensin (presin alta), surgen por la combinacin de predisposicin (herencia), alimentacin y malos hbitos. Esas enfermedades no se curan, slo se controlan con medicamentos, cambios en su alimentacin, ejercicio o dejar de fumar entre otros, que deben realizarse de por vida. Hable con su mdico sobre ellas. Pacte con su mdico los cambios que ir realizando en su forma de vida y establezca los compromisos que cumplir para mejorar su salud. Su familia juega un papel trascendental en el logro de sus objetivos, platique con ellos y busque su apoyo, porque muchos de estos cambios pueden ser en su alimentacin o ritmo de vida y sus familiares le pueden ayudar a lograrlo. Asegrese de tener claro todo lo que tendr que hacer para cuidar su salud.
Lea con cuidado la receta que el mdico le est dando, si hay algo que no entiende, pregntele a su mdico y de ser necesario escrbalo con su puo y letra al reverso de la receta, esto le ayudar a recordar las indicaciones de su mdico. Antes de salir de la consulta, asegrese de tener claro todo lo que tendr que hacer para cuidar su salud. Es importante que conozca los sntomas que puede presentar, y de estos, cules significan avisos de alerta que requieren atencin inmediata. Recuerde, junto con su mdico, los medicamentos que est ingiriendo para evitar reacciones por su interaccin. Pregunte a su mdico si el medicamento que le recetaron no debe ingerirse con algn alimento o bebida, para evitar reacciones adversas. Pregunte a su mdico los horarios para ingerir sus medicamentos y si debe tomarlo con alimentos.
3. Participe en las decisiones sobre su salud. El consentimiento vlidamente informado es un documento en el que usted expresa por escrito, haber comprendido y estar de acuerdo en los procedimientos que le van a realizar, posterior a que su mdico le ha explicado qu le van a hacer, qu otras opciones existen, cul es el riesgo y las probables complicaciones que puede tener ese procedimiento. Debe otorgar su consentimiento por escrito para que le realicen: cualquier procedimiento quirrgico que no sea urgente, para su ingreso hospitalario, procedimientos de ciruga mayor, procedimientos que requieren anestesia general, salpingoclasia y vasectoma, trasplantes, antes de participar en una investigacin clnica, para cualquier procedimiento que entrae mutilacin y para procedimientos diagnsticos y teraputicos considerados por el mdico como de alto riesgo. La extraccin de piezas dentales y otros procedimientos odontolgicos que requieren uso de anestesia, necesitan tambin de su consentimiento. Si despus de la explicacin dada por su mdico, usted no acepta el procedimiento propuesto, deber firmar su negativa. Cuando acuda a solicitar su cita a otro hospital, pregunte si es necesario que lleve consigo documentos o resultados de estudios realizados en su unidad mdica. En ocasiones el mdico solicitar la intervencin de otros especialistas, ya sea del mismo hospital o de otro. Aclare todas sus dudas. Presntese con el pase de envo de su mdico general o familiar, ste contiene informacin importante sobre su salud, que el especialista deber conocer.
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Seccin C) DESPUS DE LA CONSULTA 1. Cumpla los acuerdos con su mdico. Si usted lleva a cabo todos los acuerdos que se pactaron para su atencin mdica, tiene ms posibilidades de recuperar su salud o controlar su padecimiento. Tenga confianza en su mdico. Hacer caso a los comentarios de familiares y amigos no mdicos en relacin a alguna sustancia milagrosa o medicamento, puede no darle el resultado que espera. La relacin con su mdico se debe basar en la confianza. Cuando el tratamiento de su enfermedad requiera que haga cambios en sus hbitos, comntelo con sus familiares y aclare qu apoyos requiere de ellos para lograr las metas que estableci con su mdico. 2.Evite interrumpir el tratamiento sin consultar a su mdico. Tenga cuidado de seguir las indicaciones que le dio su mdico para recuperar su salud. Anote y revise las indicaciones brindadas por su mdico, si es posible, hgase acompaar de un familiar que le ayude a recordarlas. Es importante que tome sus medicamentos puntualmente, con la regularidad que el mdico le indic y por el tiempo especificado. Antes de suspender el tratamiento consulte a su mdico, ya que es importante completar el tratamiento que se le indic para evitar recadas o complicaciones posteriores, en caso de duda, llmele o acuda nuevamente a consultarlo. 3. Acuda puntualmente a sus citas subsecuentes: Procure revisar las fechas que tiene programadas para consulta o estudios, en este ltimo caso, pregunte cundo estarn sus resultados y cmo los recibir su mdico. Anote esas fechas en lugares visibles en su hogar para que las tenga presentes. El control peridico por su mdico es importante para evitar el descontrol de su enfermedad o realizar el ajuste oportuno a las dosis de sus medicamentos. No deje pasar la fecha de sus citas subsecuentes, eso podra traer consecuencias negativas a su salud, pregunte a su mdico por sus resultados de laboratorio o biopsias y qu significan sus resultados. 4. Evite accidentes y reacciones adversas: Si la medicina que le entregan tiene un nombre o empaque diferente, pregunte al farmacutico si es el medicamento que le recet su mdico. Lea siempre la etiqueta y advertencias de uso de sus medicamentos. Mida sus medicamentos lquidos, no use cucharitas de cocina para tomarlos. No cambie de envase los medicamentos, alguien puede consumirlos sin saber de cul se trata, consrvelas en el empaque original. Si toma otros medicamentos avise a su mdico cules son para evitar reacciones cruzadas. Evite automedicarse o modificar la dosis sin consultarlo.
RECUERDE: USTED ES QUIEN MS PUEDE HACER POR SU SALUD.

Si lo desea, puede descargar el archivo electrnico que contiene esta informacin desde: http://www.conamed.gob.mx en la seccin Informacin para pacientes. http://www.conamed.gob.mx/interiores.php?ruta=http://www.conamed.gob.mx/info_pacientes/ &destino=informapacientes.php .
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Recomendaciones dirigidas a los pacientes que requieren ciruga, para mejorar la relacin con su mdico
Recommendations directed to the patients that require surgery, to improve the doctor-patient relationship.
Resumen El tratamiento de algunas enfermedades o situaciones especiales se realiza mediante una operacin quirrgica o ciruga, que consiste habitualmente en realizar una incisin (corte con instrumentos mdicos) en alguna parte del cuerpo, con fines curativos. Este folleto le ofrece algunas sugerencias que le pueden ayudar a usted y a su mdico a resolver dudas y prevenir situaciones que podran presentarse antes y despus de la ciruga. Le invitamos a leer cuidadosamente esta informacin y a reflexionar con las preguntas que aparecen a continuacin. Abstract Recommendations are simple actions based in the analysis of dissents presented at CONAMED. They have been endorsed by specialists groups in the surgical area, with the purpose of improving the medical-patient relationship, guaranteeing a safe quality medical-surgical attention in favor of the Mexican populations health.
Key Words: Recommendations, patient safety, co-responsibility, therapeutic adherence, medical error.
Palabras Clave: Recomendaciones, seguridad del paciente, corresponsabilidad, apego teraputico, error medico.
Auto-examen para reflexionar: Est usted preparado para su ciruga? 1. Ha platicado con su mdico sobre su ciruga (operacin): en qu consiste, por qu se la van a realizar, cules son los beneficios (ventajas) y los riesgos (peligros)? SI NO 2. Sabe usted cules son los beneficios y los riesgos de la anestesia? SI NO 3. Conoce cules son los cuidados preoperatorios (antes de la ciruga) y postoperatorios (despus de la ciruga) que debe seguir? SI NO 4. Ha platicado y resuelto con su mdico todas sus dudas y temores sobre su ciruga? SI NO 5. Ha considerado los cambios temporales o definitivos que su ciruga representa en su vida cotidiana y en la de su familia? SI NO Si contest que NO en cualquiera de las preguntas, es importante que contine la lectura, encontrar informacin que ayudar a que su ciruga y su recuperacin sean ms exitosas. Introduccin. Hay dos tipos de ciruga, las urgentes y las programadas, afortunadamente las segundas son las ms frecuentes, en stas, a usted le da tiempo para conversar con su mdico y hacer que este proceso sea lo ms seguro posible. Algunas operaciones pueden aliviar o prevenir el dolor. Otras buscan reducir el sntoma de un problema o mejorar alguna funcin del cuerpo. Algunas cirugas se hacen para encontrar un problema y se les denomina cirugas diagnsticas. Una ciruga tambin puede salvarle la vida. Su mdico le dir el propsito del procedimiento. Asegrese de entender cmo la operacin propuesta le ayudar a solucionar su problema. Cuando comience a conocer los beneficios de la operacin, sea realista. Algunas veces los pacientes esperan demasiado y se frustran con el resultado.
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Lea y revise el formato de CONSENTIMIENTO VLIDAMENTE INFORMADO, aclare con su medico todas las dudas y si est convencido firme el consentimiento. (En la carta de los Derechos de los pacientes en el nmero 3 y 5). Si an le quedan dudas, puede solicitar una segunda opinin, por otro mdico, es una buena manera para asegurarse de que la operacin es la mejor alternativa para usted. En este caso, exprsele sinceramente a su mdico su deseo de una segunda opinin y solictele un resumen clnico para que no le tengan que repetir los exmenes de laboratorio y gabinete. La anestesia se utiliza para que la ciruga se pueda realizar sin experimentar dolor. Su cirujano puede decirle si su operacin requiere de anestesia local, regional (bloqueo) o
general, y por qu esta forma de anestesia es mejor para su procedimiento. Sin embargo, quien finalmente decide el tipo de anestesia a utilizar es el mdico anestesilogo. La anestesia es bastante segura para la mayora de los pacientes ya que la administra un mdico especializado. Pregunte cules son los efectos secundarios y riesgos de recibir anestesia. ANTES DE LA CIRUGA: 1.- Es importante tener confianza en el mdico que le practicar la ciruga. Es necesario realizar un examen fsico general, para comprobar su estado de salud e identificar posibles problemas mdicos que puedan interferir con la ciruga o la recuperacin posterior. Su cirujano le puede aconsejar sobre los medicamentos que no debe tomar antes de la intervencin. Deje de fumar. En pacientes con sobrepeso y obesos, la prdida de peso ayudar a disminuir complicaciones. Realice una consulta preoperatoria, es una oportunidad para visitar a los especialistas mdicos del hospital y hablar de su programa de cuidados hospitalarios, incluyendo la anestesia, prevencin de complicaciones, control del dolor y dieta. Se solicitarn diversos estudios de acuerdo al tipo de ciruga de que se trate, algunos de estos pueden ser: anlisis de sangre, de orina, electrocardiograma y radiografa de trax para confirmar que se encuentra en buen estado antes de la intervencin. 2.- Tambin es importante que: Evale cules sern las necesidades especiales para cuando regrese a casa despus de la ciruga. No coma o beba nada despus de la media noche, a menos que sus instrucciones sean diferentes, de manera que su estmago est vaco durante la ciruga. Esto incluye jugos, t, mentas, goma de mascar, dulces y vitaminas. Esto previene que durante la anestesia usted vomite y se ahogue. Su doctor tal vez le haya dado instrucciones especiales para prepararle para su ciruga. Por favor, siga estas instrucciones cuidadosamente. Si el doctor o anestesilogo le dijo que tomara su medicamento diario en la maana de la ciruga, tmelo con un slo sorbo de agua. Vstase cmodo, con ropa suelta y use zapatos sin tacn. Remueva el esmalte de uas y el maquillaje. En los hospitales no hay lugar para guardar artculos valiosos, por esto es necesario que deje dinero, tarjetas de crdito y otros objetos valiosos en casa.
Si usted usa lentes de contacto, por favor djelos en casa y traiga sus lentes de armazn y el estuche con usted. Le sugerimos que escriba su nombre en el estuche. Si usted usa dentadura postiza, por favor recuerde traer un envase para guardarlas con usted. Traiga una lista de sus medicamentos, as como, las dosis e informacin acerca de su historia mdica. Si usted es hospitalizado despus de su ciruga, traiga un cepillo y pasta dental, peine, y cualquier otro artculo que usted quiera usar mientras est en el hospital. Habitualmente es necesario llegar al hospital unas horas antes del horario de su ciruga, stas se utilizan para prepararlo para su operacin. Un grupo de cirujanos ahora solicita a sus miembros que utilicen un bolgrafo marcador para mostrar el lugar en dnde van a operar.
DESPUS DE LA CIRUGA: 1.- Las molestias despus de una operacin dependen del tipo de ciruga realizada. Algunas molestias tpicas incluyen las siguientes: Nusea y vmito por la anestesia general. Dolor de garganta si el paciente requiri intubacin. Dolor e hinchazn alrededor del sitio de la incisin. Intranquilidad y somnolencia. Sed o resequedad de boca. Estreimiento y flatulencia. 2.- Cada individuo puede experimentar complicaciones de una forma diferente. El tratamiento especfico para cualquier complicacin, despus de la ciruga ser determinado por su mdico tratante basndose en lo siguiente: Su edad, su estado general de salud y su historia mdica. Qu tan avanzada est la enfermedad. El tipo de ciruga realizada. Su tolerancia a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias. Su opinin o preferencia, obtenida en un consentimiento bajo informacin, en donde se le expliquen los procedimientos, alternativas y riesgos, de modo que pueda tomar la decisin junto con su mdico de la mejor alternativa. 3.- Algunas veces su cirujano enviar una muestra o un rgano para ser estudiado por Anatoma Patolgica. No olvide acudir a su cita para conocer el resultado. 4.- Los datos generales de alarma para acudir al mdico antes de su consulta de control son: Fiebre. Pus en la herida. Inflamacin importante de la zona.
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Dolor intenso o sensibilidad anormal a la presin. En algunas ocasiones, su mdico le indicar otros sntomas particulares que deba vigilar. Es normal que una herida quirrgica se inflame ligeramente y enrojezca un poco durante las dos primeras semanas del proceso de cicatrizacin. Pregunte a su mdico cmo cuidar su lesin quirrgica. Esto incluye conocer: Cundo cambiar el vendaje. Qu tan pronto se puede baar. Si necesita proteger su vendaje cuando se bae. Los puntos de sutura se pueden quitar al momento que le indique su mdico. Una vez que usted se encuentre en casa, tome las cosas con calma por el resto del da. Es normal que se sienta fatigado despus de la ciruga. El descanso es importante para recuperarse.
5.
Si lo desea, puede descargar el archivo electrnico que contiene este folleto desde: http://www.conamed.gob.mx en la seccin Informacin para pacientes. http://www.conamed.gob.mx/interiores.php?ruta=http://www.conamed.gob.mx/info_pacientes/ &destino=informapacientes.php .
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Recomendaciones especficas para la atencin del paciente con esguinces (torceduras)
Specific recommendations for the patients attention with extremities sprains.

Resumen La CONAMED presenta estas recomendaciones con el fin de concienciar al paciente en el autocuidado de su salud, con una orientacin sobre qu es lo que el paciente puede hacer cuando se presenta un esguince en las extremidades. Palabras Clave: Recomendaciones, seguridad del paciente, corresponsabilidad, apego teraputico, error medico. Abstract The CONAMED presents these recommendations for making aware the patients to a healthy lifestyle, with orientation about what patients can do when an extremities sprain appears. Key Words: Recommendations, patient safety, co-responsibility, therapeutic adherence, medical error. Auto-test para reflexionar: QU HACER EN CASO DE TORCEDURAS? 1. Saba usted que torcerse un tobillo puede ser tan grave como romprselo? 2. Saba usted que si abandona el tratamiento mdico de un esguince puede tener secuelas que afecten su calidad de vida? 3. Saba usted que algunos esguinces deben ser tratados con ciruga? 4. Saba usted que una buena comunicacin con su mdico contribuye a un mejor entendimiento de su problema? Si contest que NO en cualquiera de las preguntas, es importante que contine la lectura. El esguince o torcedura se produce al girar o estirar demasiado una articulacin (coyuntura), provocando el desgarro (rompimiento) de un ligamento. Los ligamentos son bandas de tejido muy resistentes que conectan dos huesos en una articulacin. Los signos y sntomas del esguince son: Dolor e inflamacin de la articulacin. Limitacin en el movimiento de la articulacin lesionada Al principio, la piel en el rea de la articulacin puede estar enrojecida. En pocas horas o das, puede tornarse morada. Los esguinces o torceduras se pueden clasificar como leves, moderados o severos. Las articulaciones ms afectadas son el tobillo, el cuello y la rodilla. Su mdico le examinar la zona lesionada, es posible que le solicite una placa de rayos X para asegurarse que no se fractur ningn hueso Siga las indicaciones del mdico y no olvide que la regla general a utilizar para el tratamiento de esguinces es D-E-C-E: Descansar: Al principio deber evitar las actividades que le produzcan dolor. Si ha sufrido una torcedura de tobillo o de rodilla, es posible que su mdico le indique usar muletas. Enfriar: Colquese hielo en el rea afectada durante 20 a 30 minutos cada 3 4 horas. Repita este procedimiento durante 2 3 das o hasta que desaparezca la inflamacin. Comprimir: Su mdico le podr recomendar que se coloque una venda elstica alrededor de la articulacin lesionada para reducir la inflamacin. Elevar: Mantenga la articulacin lesionada por encima del nivel de corazn lo ms que pueda hasta que disminuya la inflamacin de la articulacin. Adems: Algunas torceduras provocan un desgarro completo de los ligamentos y se deben tratar con ciruga. Su mdico le dir cul dispositivo deber emplear para ayudar a soportar la articulacin, como por ejemplo un entablillado, una muequera, codera, rodillera, tobillera, cabestrillo o collarn. Es posible que su mdico le recete medicamentos antiinflamatorios o analgsicos, tmelos con la frecuencia y durante el tiempo indicado por su mdico, a pesar de que no tenga molestias o dolor, ayudan a una ms rpida recuperacin. Algunas veces le recomendarn ejercicios (rehabilitacin) para ayudarlo a recuperarse ms rpido.
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Caso CONAMED CONAMED Case

Dra. Mara del Carmen Dubn Peniche
Sntesis de la Queja. El paciente refiere, que en el primer hospital donde fue atendido, no trataron debidamente el dolor abdominal agudo que presentaba, por ello tuvo que acudir a otro nosocomio, donde lo intervinieron quirrgicamente. Resumen clnico. Expediente clnico, primer hospital. 19 de mayo de 2006, 10:30 horas, Urgencias: Masculino de 19 aos de edad, dolor clico, moderado a intenso, de cuatro horas de evolucin. Presin arterial 110/70, frecuencia cardiaca 100 por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto, temperatura 37.7 C, cardiopulmonar sin compromiso. Abdomen globoso por panculo adiposo; resistencia muscular en ambos cuadrantes inferiores, de predominio izquierdo, palpacin profunda dolorosa en cuadrantes inferiores, percusin timpnica, peristalsis hipoactiva, Mc Burney/Lanz dudosos; psoas izquierdo doloroso, obturador negativo, Bumblerg dudoso. Impresin diagnstica: sndrome de abdomen doloroso. Plan: estudio de abdomen doloroso. Ultrasonido abdominoplvico: Pielonefritis derecha agudizada, pielectasia moderada. Datos de colon espstico a correlacionar con estudios complementarios y evolucin clnica. 13:00 horas, nota de valoracin, Ciruga General: Abdomen agudo de 7 horas de evolucin. Padecimiento actual: inicia con dolor en cuadrantes inferiores de abdomen, hiporexia. Tom medicamentos con mejora temporal del dolor; actualmente dolor
moderado, continuo, en cuadrantes inferiores, no sntomas urinarios. Exploracin fsica: mucosa oral seca (+), trax sin datos patolgicos; abdomen blando, hiperestesia en fosa ilaca derecha, fosa ilaca izquierda y epigastrio, rebote positivo en fosa ilaca derecha e izquierda. Psoas derecho negativo, psoas izquierdo positivo; peristalsis no audible. Hemoglobina 14.4g/dl, hematocrito 43.3%, leucocitos 12,300 x mm3, bandas 11%, examen general de orina en parmetros normales. Diagnstico colitis vs. Apendicitis modificada por analgsicos. Plan: hospitalizacin, medidas generales, revalorar en tres horas. Solucin fisiolgica 500 ml para dos horas; solucin mixta 1000 ml. 17:00 horas, nota de evolucin: Refiere dolor clico, de predominio en colon descendente, fiebre hasta 39.2 C, frecuencia cardiaca 102 por minuto, mucosa oral mejor hidratada, trax sin datos patolgicos. Dolor en marco colnico, rebote dudoso, peristalsis leve. Salmonelosis, se inicia gentamicina y metamizol. Dieta lquida a tolerancia. Resultados de estudios de laboratorio: Hemoglobina 14g/dl, leucocitos 12,300 x mm3, segmentados 70%, bandas 11%. 17:45 horas, indicaciones: Dieta lquida a tolerancia, solucin glucosada 5% 1,000 para 6 horas, gentamicina 160 mg intravenosos cada 12 horas, metamizol 1 g., intravenoso cada 6 horas, signos vitales, deambulacin y bao. 20 de mayo de 2006, 9:30 horas, nota de evolucin: Remiten clicos, presenta evacuaciones diarreicas (4) por la noche, con pujo. Tolera poco lquido va oral, tiene nusea, cede la fiebre, diuresis concentrada. Tempera-
tura 36.3 C, frecuencia cardiaca 82 por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto, presin arterial 90/60. Mucosa oral levemente seca, campos pulmonares sin datos patolgicos; abdomen blando, no distendido, dolor en marco colnico a la palpacin profunda, rebote dudoso, peristalsis leve. Indicaciones: Dieta lquida astringente a tolerancia, solucin mixta 1000 ml., ms 1 ampolleta KCL para 6 horas; metamizol slo por fiebre mayor a 38 C., caoln/pectina 10 ml., va oral cada cuatro horas, gentamicina 160 mg. intravenosos cada 12 horas; loperamida una tableta va oral cada 6 horas; solicitar coproparasitolgico y amiba en fresco. 21:40 horas: Butilhioscina una ampolleta intravenosa cada 6 horas. Resultados de estudios de laboratorio: Amiba en fresco.- Trofozotos de Entamoeba histolytica ausentes. Coprolgico.- Leucocitos 0-1 por campo, eritrocitos 0-1 por campo. pH 8.5, parsitos de Entamoeba histolytica. 21 de mayo de 2006, 9:15 horas, nota de evolucin: Vmito (nico evento en 24 horas). Temperatura 36.2 C, frecuencia cardiaca 77 por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto, presin arterial 100/70.Campos pulmonares sin datos patolgicos; abdomen blando, depresible, no hiperestesia, leve hiperbaralgesia colon descendente, rebote (-), peristalsis (+/++); evacuaciones lquidas. Indicaciones: Dieta lquida sin lcteos, blanda al medio da; solucin mixta 1000 ml., ms 1 ampolleta KCL para 12 horas; gentamicina 160 mg intravenosa cada 12 horas, metamizol, caoln/pectina 10 ml., va oral cada cuatro horas, loperamida va oral cada 6 horas. Prealta.
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21 de mayo de 2006, 16:00 horas, nota de egreso: Diagnstico de ingreso.- Colitis vs. apendicitis modificada por analgsicos. Diagnstico de egreso.Enteritis, probable Shigella. Pronstico favorable. Plan.- Dieta astringente, loperamida por razn necesaria, gentamicina 160 mg., intramusculares cada 24 horas por tres das, antiespasmdicos por razn necesaria. Cita en siete das. 22 de mayo de 2006, Consulta Externa: Evacuaciones lquidas, vmito, dolor clico espordico. Se solicita rotavirus en heces. Cita a la brevedad posible. Expediente clnico, segundo hospital. 23 de mayo de 2006, nota postquirrgica: Diagnstico pre y postoperatorio.- Absceso plvico secundario a apendicitis complicada. Ciruga efectuada.- Apendicectoma, lavado y drenaje de cavidad. Hallazgos.- Coleccin purulenta en hueco plvico (200 ml.), abundante fibrina, sigmoides y vejiga maceradas, adherencias mltiples interasa, apndice perforado. 27 de mayo de 2006, nota de egreso: Alta por mejora. Diagnstico definitivo.Apendicitis aguda complicada, absceso plvico. 29 de mayo de 2006, Reporte de estudio histopatolgico: Muestra enviada.- Apndice cecal. Diagnstico.Apendicitis aguda necrtica, fibrinopurulenta. Periapendicitis aguda fibrinosa. Reporte de Cultivo: Staphylococcus aureus coagulasa positivo. Proteus mirabilis. Anlisis del Caso. Para el estudio del caso se estiman necesarias las siguientes precisiones: Atendiendo a la literatura especializada, la apendicitis aguda es la patologa quirrgica ms frecuente del abdomen, ocurre a cualquier edad, siendo el rango mayor entre 15 a 30 aos, afecta igualmente ambos sexos. En su inicio, la apendicitis aguda puede ser difcil de identificar; sin embargo, si se realiza el estudio cuidado-
so del paciente, se reducen las complicaciones, tales como perforacin, absceso o peritonitis, las cuales se deben principalmente a retrasos en el diagnstico y tratamiento. Por cuanto a su etiologa, la obstruccin de la luz, es factor determinante en la produccin de apendicitis, el fecalito es causa comn de obstruccin, menos frecuente la hipertrofia del tejido linfoide, otras causas pueden ser vegetales, semillas o parsitos. Inicialmente la obstruccin comprime los conductos linfticos, genera isquemia edema y acumulacin de moco, el cual es transformado en pus por las bacterias, presentndose lceras en la mucosa (apendicitis focal grado I). Posteriormente, las bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular, el proceso inflamatorio alcanza la serosa y el peritoneo parietal; en esta etapa existe apendicitis aguda supurada (grado II). La trombosis de vasos sanguneos apendiculares, produce necrosis de la pared y gangrena, ocurriendo finalmente la perforacin. A travs de la perforacin, escapa el contenido purulento, ello origina peritonitis. Cuando las asas cercanas y el epipln mantienen aislado el foco, persiste como peritonitis localizada y se forma plastrn o absceso localizado (grado III). Si el apndice es retroperitoneal, el proceso tiende a mantenerse localizado. Si la perforacin no es sellada por asas o epipln, se produce peritonitis generalizada (grado IV). En cuanto al diagnstico, debe atenderse a los datos clnicos, as mismo, existen exmenes auxiliares, entre ellos: biometra hemtica, radiografa simple de abdomen y ultrasonido plvico. La secuencia clnica clsica consiste en dolor, vmito y por ltimo fiebre. El dolor inicia en epigastrio o regin periumbilical, despus se localiza en fosa ilaca derecha. Casi siempre existe anorexia, el vmito est presente en ms de 75% de los casos. En pacientes de edades extremas (neonatos y ancianos), la fiebre puede estar ausente, incluso puede haber hipotermia. De igual
forma, puede existir diarrea en uno de cinco pacientes. En la exploracin fsica, se pueden encontrar los siguientes signos: Punto de Mc Burney, localizado a 4-5 cm de la apfisis espinosa del leon, en una lnea recta trazada desde dicha apfisis hasta el ombligo. Este signo es positivo cuando existe hipersensibilidad al rebote. Rovsing, se presenta dolor en cuadrante inferior derecho al hacerse presin en el izquierdo. Resistencia muscular a la palpacin de la pared abdominal, es indicador de la intensidad del proceso inflamatorio. En la fase temprana, existe resistencia defensiva y voluntaria; conforme avanza la enfermedad, se intensifica el espasmo muscular, tornndose involuntaria (rigidez refleja). Psoas, indica foco de irritacin en su proximidad; este signo se busca con el paciente en decbito lateral izquierdo, extendiendo lentamente el muslo derecho. Si la extensin produce dolor, el signo es positivo. Obturador, se realiza mediante rotacin interna, pasiva, del muslo derecho flexionado, con el paciente en decbito supino; es positivo cuando ocurre dolor hipogstrico, al distenderse el msculo. En presencia de peritonitis localizada o generalizada, es posible encontrar dolor al rebote; es decir, a la descompresin brusca (signo de Von Blumberg). En la exploracin fsica puede identificarse masa palpable, la cual es signo de plastrn o absceso. Finalmente, cuando el apndice se perfora, el paciente se agrava de inmediato, se incrementa la fiebre, existe taquicardia y mal estado general. En ocasiones, el cuadro clnico se puede enmascarar, principalmente cuando los pacientes han recibido tratamiento mediante analgsicos y/o antibiticos, los cuales pueden modificar el cuadro y presentarse slo algunos sntomas e incluso ninguno.
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En los estudios de laboratorio, la biometra hemtica puede mostrar leucocitosis y/o neutrofilia en ms de 70% de los casos de apendicitis aguda. Este dato sirve para confirmar el diagnstico, pero su ausencia no lo excluye. El examen general de orina tiene utilidad, si se sospecha infeccin urinaria como alternativa diagnstica. La presencia de leucocituria, puede observarse si el proceso inflamatorio del apndice se encuentra en vecindad con el urter o la vejiga. Los principios bsicos del manejo incluyen: mejorar las condiciones del paciente, antibitico (para cubrir Gram negativos y anaerobios) e intervencin quirrgica. En caso de absceso y destruccin total del apndice cecal, debe realizarse drenaje del absceso, dejando drenes por la posibilidad de fstula enterocutnea. Si el cuadro es de peritonitis generalizada, una vez realizada la apendicectoma, debe lavarse la cavidad peritoneal hasta que el lquido de retorno sea de aspecto claro. En el presente caso, el 19 de mayo de 2006, el paciente asisti al primer hospital por presentar dolor abdominal. La nota inicial, seala que el paciente presentaba sndrome de abdomen doloroso, estimando necesario su estudio. A las 13:00 horas, el paciente fue valorado por Ciruga General, reportndose abdomen agudo de siete horas de evolucin. La nota de dicho servicio, refiere que el padecimiento inici con dolor en cuadrantes inferiores de abdomen e hiporexia, y que el enfermo tom medicamentos con mejora temporal del dolor. As mismo, la citada nota refiere que el paciente presentaba: temperatura 37.6 C, frecuencia cardiaca 120 por minuto, mucosa oral seca; hiperestesia en fosa ilaca derecha, izquierda y epigastrio; rebote positivo en fosa ilaca derecha e izquierda, psoas izquierdo positivo, peristalsis no audible; por ultrasonido abdominal rin derecho con discreta ectasia pilica y ureteral, prdida de la relacin corteza-mdula; biometra hemtica que report leucocitos 12,300, bandas 11, y examen general de orina en
parmetros normales. Integrndose diagnstico de colitis vs. apendicitis modificada por analgsicos, por ello se indic la hospitalizacin del enfermo, medidas generales, observacin y revaloracin en cuatro horas, lo cual estaba indicado debido al cuadro clnico que presentaba. El paciente fue revalorado por Ciruga General; en efecto, la nota de las 17:00 horas, seala que el enfermo presentaba dolor tipo clico de predominio en colon descendente, fiebre hasta 39.2 C., frecuencia cardiaca 102 por minuto, dolor en marco colnico, signo de rebote dudoso, peristalsis leve. Con los datos clnicos anteriores, estimaron que se trataba de salmonelosis y se inici tratamiento mediante gentamicina, metamizol y dieta lquida a tolerancia. En ese sentido, qued demostrado que el personal mdico del servicio de Ciruga General del hospital demandado, incurri en mala prctica, por negligencia, pues incumpli sus obligaciones de medios en la atencin del paciente, al indicar tratamiento, sin que estuviera debidamente sustentado. En efecto, el expediente clnico demuestra que el paciente desde su ingreso a Urgencias (19 de mayo de 2006), tena datos clnicos sugerentes de abdomen agudo; en efecto, de las notas mdicas, se desprende que presentaba taquicardia, febrcula, resistencia muscular en hemiabdomen inferior, signos apendiculares dudosos, entre otros. As mismo, se desprende, que la biometra hemtica report leucocitosis (12,300 x mm3) con bandemia importante (11%), y durante su estancia, ese mismo da present fiebre (39.2 C), persistencia del dolor y rebote dudoso. Ms aun, las notas del expediente clnico, acreditan que Ciruga General sospech apendicitis modificada por medicamentos, y pese a ello, indic antibitico y analgsico antipirtico, lo cual contribuy a la modificacin del cuadro clnico. Esto demuestra, la mal praxis, por negligencia, en que incurri el personal mdico. Al respecto, es necesario mencionar,
que en trminos de la literatura especializada, los pacientes con apendicitis aguda, pueden presentar sntomas atpicos, los cuales pueden deberse, entre otras cosas, a las diferentes posiciones anatmicas del apndice, al grado de inflamacin que exista durante la valoracin mdica, as como a la modificacin del cuadro clnico por empleo de antibiticos y/o analgsicos. Por lo anterior, cuando se sospecha apendicitis, la atencin debe ser cautelosa, antes de iniciar medicamentos que puedan modificar la historia natural de la enfermedad y retrasar el diagnstico, favoreciendo la aparicin de complicaciones. En el presente caso, fue acreditado que el paciente present apendicitis aguda; en la especie, el reporte de estudio histopatolgico as lo demuestra. Atendiendo a las notas mdicas de los das 20 y 21 de mayo de 2006, el paciente present evacuaciones lquidas, sin que desapareciera el dolor abdominal; sin embargo, Ciruga General se limit a dar tratamiento con antibitico, analgsico, antiespasmdico y antidiarreicos. Esto es un elemento ms, para tener por cierto, que la actuacin, no se ajust a lo establecido por la lex artis especializada, pues soslayaron las manifestaciones de abdomen agudo que el paciente present, y si bien se sospech la posibilidad de apendicitis aguda, no se descart debidamente. El personal mdico del hospital demandado, egres al paciente el 21 de mayo de 2006, con tratamiento mediante loperamida y gentamicina, lo cual modific las manifestaciones clnicas, retrasando el diagnstico del padecimiento apendicular. De igual forma, el paciente fue atendido en consulta externa, el 22 de mayo de 2006, la nota de la citada fecha, refiere que present vmito, persistencia de evacuaciones lquidas y dolor clico espordico; sin embargo, no se seala la exploracin fsica del enfermo, slo la solicitud de bsqueda de rotavirus en heces. Lo anterior, demuestra incumplimiento de las obligaciones de medios
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de diagnstico y tratamiento, por parte del personal mdico del hospital demandado, pues pese a que el paciente continuaba con dolor abdominal y diarrea, se concret a solicitar estudio de rotavirus (padecimiento que se presenta con mayor frecuencia en lactantes), sin efectuar el diagnstico diferencial, que el caso ameritaba. En esos trminos, est demostrado que debido a las omisiones observadas por el personal mdico del hospital demandado, fue necesario que el paciente asistiere al segundo hospital,
para atender su problema de salud, el cual era de resolucin quirrgica. El expediente clnico del segundo hospital, demuestra que el enfermo fue intervenido quirrgicamente el 23 de mayo de 2006, pues presentaba apendicitis complicada; en efecto, la nota postquirrgica as lo demuestra. De igual forma, el reporte de estudio histopatolgico fechado el 29 de mayo de 2006, es concluyente al sealar, que el paciente present apendicitis aguda necrtica fibrinopurulenta y periapendicitis aguda fibrinosa.
Apreciaciones Finales. La atencin brindada por el personal mdico del hospital demandado, no se ajust a la lex artis de la especialidad, pues ante el cuadro clnico que presentaba el paciente, incumpli sus obligaciones de medios de diagnstico y tratamiento, incurriendo as en mala prctica, por negligencia mdica. El tratamiento subsecuente ofrecido en segundo hospital, fue necesario ante las irregularidades observadas en el hospital demandado.
Referencias Bibliogrficas.
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Noticias CONAMED
PRIMERA SESIN EXTRAORDINARIA DEL CONSEJO MEXICANO DE ARBITRAJE MDICO.
CONAMED News
El viernes 3 de agosto de 2007 se celebr la Primera Sesin Extraordinaria del Consejo Mexicano de Arbitraje Mdico, en la Ciudad de Mxico, Distrito Federal, para analizar los mecanismos que lo fortalezcan. Derivado del compromiso adoptado por los Consejeros y dada la vocacin de servicio de las comisiones de arbitraje mdico que dirigen, se acord integrar grupos de trabajo regionales que desarrollarn propuestas para que en la siguiente sesin ordinaria del Consejo Mexicano de Arbitraje Mdico se evalen mecanismos para participar de manera ms activa en la responsabilidad estatal de dar proteccin a los usuarios del Sistema Nacional de Salud y, en consecuencia, amplen la cobertura de los servicios que proporcionan, incidan en mayor medida en la calidad de la atencin mdica y obtengan mayor reconocimiento de la sociedad en general.
El Dr. Germn Fajardo Dolci, Comisionados estatales y funcionarios de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico en la Dcima Sesin Ordinaria del Consejo Mexicano de Arbitraje Mdico.
Imgenes de la comida que tuvo lugar al trmino de la sesin.
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REUNIN CONAMED-OPS/OMS En las instalaciones de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED) el da 1 de agosto de 2007, se llev a cabo una reunin de trabajo entre funcionarios de esta Institucin y de la Organizacin Panamericana de la Salud/ Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS). Por parte de la OPS/OMS participaron el Dr. Philippe Lamy, Representante en Mxico de este Organismo, as como el Dr. Juan De Dios Reyes y por parte de la CONAMED, el Dr. Germn Fajardo Dolci, Comisionado Nacional de esta Institucin, as como el Dr. Francisco Hernndez Torres, Director General de Calidad e Informtica y el Dr. Javier Santacruz, Director de Calidad. Entre los puntos tratados destacan los siguientes: 1. La colaboracin de la OPS/OMS con la CONAMED para realizar un ejercicio de Evaluacin Externa, con el propsito de verificar la calidad de los servicios que se brindan a la poblacin, a travs de una metodologa aplicada por un equipo multidisciplinario de funcionarios internacionales, que seran movilizados por dicha Institucin. Este ejercicio quedara enmarcado dentro de la estrategia de aval ciudadano que ha implementado la Secretara de Salud. 2. Recibir el apoyo de la OPS/OMS para dar mayor difusin de los servicios que ofrece la CONAMED, tanto a nivel nacional (Instituciones, poblacin en general y poblacin usuaria de los servicios) como internacional. 3. Valorar la posibilidad de realizar una actividad de carcter internacional con el fin de que los participantes de diversos pases analicen las experiencias que se aplican nacionalmente para la solucin de controversias de la atencin en salud. 4. Valorar la posibilidad de que la CONAMED sea incorporada al Programa HINARI administrado por la OMS, con el fin de tener acceso a una amplia base de datos de informacin en salud, la cual actualmente es utilizada por miles de profesionales e investigadores de la salud de ms de 100 pases. 5. Valorar la posibilidad de que la OPS/OMS colabore en proyectos ya iniciados por la CONAMED y que requieren desarrollo de metodologas relacionadas con la seguridad del paciente y la calidad de la atencin. 6. Promover el intercambio de experiencias entre pases y que la CONAMED sirva de institucin receptora de pasantes para un adiestramiento en materias relacionadas con la solucin de controversias.
El Comisionado Nacional Dr. Germn Fajardo Dolci, acompaado de los representantes de OPS/OMS y funcionarios de la CONAMED.
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DCIMA SESIN ORDINARIA DEL CONSEJO MEXICANO DE ARBITRAJE MDICO Durante los das 31 de mayo y 1 de junio, en la ciudad de Puebla, se celebr la Dcima Sesin Ordinaria del Consejo Mexicano de Arbitraje Mdico (CMAM). El CMAM, est integrado por todos los titulares de las Comisiones de Arbitraje Mdico del pas y presidida por el Comisionado Nacional. Se conform en abril de 2002 con el principal propsito de unificar criterios y desarrollar acciones conjuntas que refuercen un modelo nico de arbitraje mdico en Mxico y ms eficientes los servicios que se prestan a la poblacin. El CMAM realiza dos sesiones ordinarias anuales, durante las cuales permite el intercambio y reflexin de experiencias, a efecto de contribuir al otorgamiento de una atencin ciudadana con mayor calidad.Tiene la tarea de dar a conocer esta alternativa extrajudicial para resolucin de conflictos derivados del acto mdico, promover el respeto de los derechos de los pacientes y de los profesionales de la salud, la prevencin de conflictos, as como difundir el quehacer institucional entre los habitantes de las entidades federativas representadas, a travs de la elaboracin de materiales comunicativos. En esta sesin analizaron las experiencias de las Comisiones Estatales, el Sistema de Atencin de Quejas Mdicas, el proyecto de homologacin de procesos, los convenios suscritos entre las Comisiones Estatales colindantes y la investigacin en la Comisin Nacional. La sesin cerr con broche de oro: contamos con la presencia del Dr. Jos ngel Crdova Villalobos, Secretario de
El Secretario de Salud, Dr. ngel Crdova Villalobos, expuso la conferencia HACIA UN MXICO SALUDABLE 2007-2012, en la Dcima Sesin Ordinaria del Consejo Mexicano de Arbitraje Mdico.
Salud, quien expuso la conferencia Hacia un Mxico Saludable, 2007-2012. Cabe destacar que es la primera vez que el Secretario de Salud asiste como invitado a una sesin del Consejo Mexicano de Arbitraje Mdico. Por ltimo, de conformidad con la invitacin por parte del Dr. Pedro Lpez Camacho, Presidente de la Comisin de Arbitraje Mdico del Estado de Sinaloa, se acord que la sede para la undcima sesin ordinaria ser la ciudad de Mazatln, Sinaloa. Lic. Alonso Migoya Vzquez, Director de Coordinacin y Secretario Tcnico del CMAM.
FIRMA DE CONVENIO PROFECO Y CONAMED El 27 de junio, en las instalaciones de la Procuradura Federal del Consumidor, se llev a cabo la firma del convenio celebrado entre la PROFECO y la CONAMED con sus respectivos titulares, el Lic. Antonio Morales de la Pea y el Dr. Germn Fajardo Dolci. El Lic. Morales seal, este convenio de colaboracin es importante para estas dos hermanas instituciones, pero lo es ms para garantizar los derechos de los usuarios y as mejorar los servicios a la sociedad, siendo una alianza muy atractiva donde los usuarios nos ven como aliados. En dicho convenio, la PROFECO se compromete a incluir en la Revista del Consumidor artculos periodsticos, mensajes publicitarios, producir material y brindar espacios en sus programas de radio y televisin, con el objetivo de plantear aspectos sobre los derechos y obligaciones de los usuarios de servicios mdicos, para su difusin y distribucin en reas de atencin pblica.
A l izquierda Dr. Germn Fajardo Dolci y Lic. Antonio Morales de la Pea. A la derecha firma del convenio.
40 Revista CONAMED, Vol. 12, Nm. 3, julio - septiembre, 2007

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Editorial. DR. GERMN FAJARDO DOLCI

Revista CONAMED, Vol. 12, Nm. 3, julio - septiembre, 2007

Consejo de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico

Revista CONAMED, Vol. 12, Nm. 3, julio - septiembre, 2007

Dr. Germn Fajardo Dolci

Revista CONAMED, Vol. 12, Nm. 3, julio - septiembre, 2007

Recuerdos del paciente sobre el comienzo. Mxima intensidad.

Exactos; en minutos. Cercanos, en una hora.

La descripcin tpica Un suceso preciso. del paciente relaciona el comienzo con...

Revista CONAMED, Vol. 12, Nm. 3, julio - septiembre, 2007

Figura 1: Diagnstico del dolor abdominal por regiones.

Revista CONAMED, Vol. 12, Nm. 3, julio - septiembre, 2007

Revista CONAMED, Vol. 12, Nm. 3, julio - septiembre, 2007

Figura 3: Escala para evaluar la intensidad y severidad del dolor

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LCERA DUODENAL PERFORADA

LCERA DUODENAL PENETRANTE

COLECISTITIS HEMICINTURN PANCREATITIS

PANCREATITIS CLICO RENAL LESIONES RECTALES

Revista CONAMED, Vol. 12, Nm. 3, julio - septiembre, 2007

Revista CONAMED, Vol. 12, Nm. 3, julio - septiembre, 2007

Tabla III: Dolor Abdominal Especfico de cada rgano16.

Estmago Duodeno Intestino Delgado Apndice cecal Colon proximal

Parte distal de colon Recto Hgado Bazo Vescula biliar

*CSI cuadrante superior izquierdo CSD cuadrante superior derecho

CID cuadrante inferior derecho CII cuadrante inferior izquierdo

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Tabla IV: Causas no digestivas de dolor abdominal.

Hipercalcemia Estado de hiperosmolaridad Hiperlipidemias de tipo I, IV, V

Pielonefritis Epididimitis Vesicultis seminal Torsin testicular Absceso perirrenal Endometritis

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Tabla V: Cuadros nosolgicos relacionados al sndrome doloroso abdominal.

Inflamacin o irritacin peritoneal.

Dolor de vscera hueca o maciza.

Dolor de la pared abdominal.

Dolor referido de origen torcico.

Dolor por crisis metablicas.

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Tabla VI: Estudios diagnsticos oportunos en abdomen agudo.

Orina Evacuaciones Radiografa y Ultrasonido

Coprolgico, amiba en fresco

Lavado peritoneal diagnstico

Revista CONAMED, Vol. 12, Nm. 3, julio - septiembre, 2007

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Hallazgos endoscpicos. Hallazgos en la paracentesis.

Lavado peritoneal diagnstico (LPD).

Revista CONAMED, Vol. 12, Nm. 3, julio - septiembre, 2007

Revista CONAMED, Vol. 12, Nm. 3, julio - septiembre, 2007

Revista CONAMED, Vol. 12, Nm. 3, julio - septiembre, 2007

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Recomendaciones generales dirigidas a los pacientes: Cmo surgieron

General recommendations directed to the patients: How they were made

Revista CONAMED, Vol. 12, Nm. 3, julio - septiembre, 2007

Revista CONAMED, Vol. 12, Nm. 3, julio - septiembre, 2007

Su salud es muy valiosa, prevenir es importante.

Revista CONAMED, Vol. 12, Nm. 3, julio - septiembre, 2007

Revista CONAMED, Vol. 12, Nm. 3, julio - septiembre, 2007

RECUERDE: USTED ES QUIEN MS PUEDE HACER POR SU SALUD.

Revista CONAMED, Vol. 12, Nm. 3, julio - septiembre, 2007

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