Enfrentamiento especializado al paciente suicida

"Un experto es una persona que ha cometido todos los errores que se pueden cometer en un determinadocampo". Niels Bohr, fsico dans (1885-1962). El sine qua non del suicidio es, por supuesto, la intencin de autodestruirse, y la intencin pertenece primariamente al dominio de lo psicolgico igual que su dinmica. Es esencial para ayudar a las personas con conducta suicida a salir de la crisis, y a no pensar ms en el suicidio como solucin, que sean atendidas por un agente sanitario con preparacin especial en esta temtica y su afrontamiento. Creemos que en el mbito comunitario de nuestro pas el papel esencial de una intervencin teraputica ms profunda y eficaz lo debera desempear el psiclogo, en conjunto con el equipo de salud, pues es el ms capacitado para modificar actitudes, comportamientos, cambiar la percepcin de los estmulos del medio, y modificar as las cogniciones disfuncionales que tienen tan importante papel en los mecanismos psicolgicos del suicidio. Tiene una elevada representatividad de profesionales a ese nivel, y no est viciado por la sobrevaloracin del papel teraputico de los psicofrmacos en las anomalas psquicas del hombre. El objetivo del presente artculo es exponer los principales aspectos que debe contener una terapia psicolgica especializada a las personas que han realizado un intento de suicidio.

Desarrollo
Principios fundamentales que caracterizan la terapia de la crisis suicida segn Shneidman1 Actividad: En las crisis suicidas el terapeuta debe ser activo para que el paciente sienta que algo est sucediendo, con el objetivo de restablecer en el paciente el sentimiento de que l es importante y que el terapeuta est haciendo todo lo posible por ayudarlo en su difcil situacin. Necesita que se le resalte la significacin de su vida y se le reafirme su autoestima. Hay que evaluar las fuerzas del paciente y el entorno, y determinar si factores especficos obstaculizan la puesta en prctica de habilidades de afrontamiento ya existentes. Autoridad: El terapeuta debe asumir la autoridad, cuidar y dirigir temporalmente al paciente, dado que la crisis suicida lo hace necesario. El sujeto en esta situacin se siente incapaz de encontrar alguna solucin y sus pensamientos son ambivalentes. Es importante para el paciente sentir que esa figura autorizada entiende exactamente que le ha sucedido y la angustia que tiene, en virtud de su competencia profesional. Si el paciente es extremadamente suicida y tiene lo que Shneidman llamara alta letalidad, se tiene que abandonar la neutralidad teraputica. Es necesario dar apoyo, tranquilizar al paciente, hacerlo que se d cuenta de que existen otras opciones disponibles, y asegurarle que uno est listo para ayudarlo. Implicacin de los otros: Complementa los 2 anteriores, pues el suicida se vivencia como un ser abandonado, desamparado y rechazado. Otras personas, y en especial aquellos significativos en la situacin, han de ayudar a reconstruir en el paciente los sentimientos de autoestimacin y autoconfianza, as como a restablecer los lazos entre el s mismo del sujeto y los otros, lazos que l experimenta que han sido quebrados o bloqueados. En la interaccin con los otros est la clave de la conducta suicida. Se le debe informar de la situacin a los miembros de la familia.

Estos principios marcan un cambio en el papel habitual de los terapeutas tanto en comportamiento como en actitud hacia el paciente, pues este trabaja ante la crisis suicida con poco tiempo y con un mnimo de informacin. Necesita entonces utilizar toda su seguridad y habilidad comunicativa para lograr el objetivo teraputico. Muchos autores afirman que la parte ms difcil de esto es lograr que los terapeutas adquieran las destrezas necesarias para asumir este particular rol de ayuda en situacin de emergencias, pues no basta el conocimiento, se requiere adems inteligencia

emocional.2,3 Nosotros asumimos una terapia directiva en lo esencial a la que pretende ensear un modelo cognitivo y conductual, aportando un punto de referencia racional y cientfico para que el paciente pueda interpretar su propio comportamiento; identificar, evaluar, modificar sus cogniciones y afectos negativos, aprender habilidades sociales y conductas protectoras, y generar un estilo de afrontamiento que incremente la inmunidad general a adquirir trastornos psicolgicos que desemboquen en procesos autodestructivos. Existen pasos a seguir en el tratamiento del paciente suicida, y estos se aplican, tanto en la ayuda que se brinda ante una llamada telefnica que anuncia la intencin suicida, como con el paciente que vemos cara a cara. Tienen la intencin de ayudar a la persona a tratar con los problemas emocionales y sociales que le llevaron al acto:1 1. Establecimiento de una relacin mantenida y obtencin de la informacin: El terapeuta ha de brindar esperanza y ayuda, aceptando al paciente y sus problemas. l debe informarle al paciente que valora sus acciones como una llamada de socorro, dejndole una posibilidad de comunicacin en caso de necesitar ayuda urgente. 2. Identificacin del problema central y contrato teraputico: El terapeuta selecciona el problema que le parezca central y se lo formula al paciente, lo cual le proporciona a este un propsito y una direccin. El terapeuta, como todo un experto objetivo, debe sugerir un nmero de alternativas de conductas a seguir, y todas deben suponer posponer el acto y no aliarse con la idea de muerte. 3. Evaluacin de la potencialidad suicida: El principal propsito del terapeuta es mantener al paciente vivo, por lo que debe ser hbil al evaluar la probabilidad de ocurrencia del intento. Para facilitar esta evaluacin se deben tener en cuenta los parmetros siguientes: la edad y el sexo, la existencia de plan suicida, la existencia de elementos estresantes precipitantes del suicidio que pueden ser inter o intrapersonales, en existencia de sntomas en fase aguda, la existencia y calidad en la percepcin de los sistemas de apoyo social, las caractersticas del funcionamiento de la personalidad (valorar impulsividad), la comunicacin con los otros, y las reacciones de los otros significativos (dada, familiares y recursos de la comunidad), la relacin mdico-paciente (empata), las reacciones de la dada del suicida, as como conocer si ha habido intento suicida anterior. 4. Valoracin y movilizacin de los recursos externos: Lograr que el paciente se enfrente enteramente a la situacin de emergencia en que se encuentre, y movilice todos los recursos de que dispone en el mbito social, laboral y familiar. Acordar con l cul sera su hospital de conveniencia, si apareciera la necesidad de un ingreso. 5. Formulacin e iniciacin de planes teraputicos: El terapeuta debe permanecer activo en la situacin hasta que el paciente abandone el plan o idea suicida, o indique que no est necesitando ayuda. Para ser efectivo ha de entrar pronto en la situacin problmica, proveer al paciente de seguridad ilimitada, gratificar su dependencia temporalmente y apoyarse en otros colegas para ir rectificando su estrategia. Es importante tambin mantener una actitud de cooperacin con la familia del suicida. El desarrollo de estos pasos para el tratamiento teraputico del paciente con conducta suicida exige que el terapeuta o personal especializado domine un conjunto de factores especficos para el manejo de estas personas. Estos factores son: 1. Evaluar suicidalidad y desesperanza en la sesin inicial. En contra de lo que se cree en general el interrogatorio directo al paciente suicida sobre sus pensamientos y planes autodestructivos, normalmente no da como resultado que este adopte decisiones suicidas, ms bien, las personas que acuden al mdico pensando en matarse lo que desean es que se les recate de la situacin y se les detenga en su deseo de autodestruccin. La mayora de las personas experimentan alivio cuando el mdico, psiclogo o psiquiatra los interroga sobre esos sentimientos buscando saber sobre la planificacin del acto, las precauciones para evitar ser descubierto, el intento de bsqueda de ayuda antes y despus del acto y el mtodo empleado. Es sumamente importante, cuando se trabaja con pacientes en riesgo suicida, que se evalen, en la sesin inicial, la desesperanza y la ideacin e intento de suicidio, y que se determine el grado de riesgo. La propia autoevaluacin de su capacidad

de solucionar sus problemas predice la desesperanza o se puede preguntar si tiene esperanza con respecto al futuro. Para lograr esto tambin recomendamos utilizar la prueba de Desesperanza (anexo 1). 2. Factor o situacin precipitante. Generalmente las personas en riesgo o con conductas suicidas tienen un tipo de afrontamiento a los problemas y situaciones tensionantes de su vida que los autores nombran autorreferentes o ineficaces, caracterizado por la preocupacin por la propia realizacin (en especial comparndose con otros), dan vueltas constantemente a pensamientos relacionados con el problema sin buscar posibles conductas para afrontarlos, la consideracin reiterativa sobre posibles consecuencias de una conducta inadecuada en una determinada tarea o situacin (desaprobacin social, prdida de estatus, etc.), y la presencia de pensamientos y sentimientos referidos a la propia inutilidad que conforman el prisma con que el sujeto refleja su realidad psicosocial.4 En las personas con ideas suicidas la expresin del deseo de morir en la mayora de los casos es un deseo inconsciente de dormir sin preocupaciones, como lo ha sealado Lewin.5 Sin embargo, cuando tales deseos inconscientes van acompaados de una gran cantidad de hostilidad en personas con poca fuerza de su personalidad y estereotipos rgidos, el terapeuta tiene mucho por lo cual preocuparse con relacin a la conducta futura del sujeto, y es vital la comprensin de la dinmica especfica de la razn suicida base del impulso autodestructivo. Con frecuencia, el riesgo de suicidio se relaciona con la depresin. Sin embargo, conocemos que la mayora de los intentos de suicidio se cometen cuando existe angustia, en especial, desespero despus de desesperanza mantenida. Se ha propuesto emplear el modelo terico de Beck de la depresin6 para las intervenciones cognitivas a los pacientes suicidas, pues estos hacen autoevaluaciones extremadamente negativas sobre su entorno vital, sobre s mismo y sobre el futuro, interpretando los sucesos como un reflejo de derrota, de privacin o de denigracin, y considerando que sus vidas estn llenas de obstculos y trampas. Como es lgico, esto permite que cualquier suceso de la vida del sujeto pueda ser percibido como muy amenazante, y que sus exigencias para afrontarlo, sobrepasen la autopercepcin de las capacidades disponibles para transformar o adaptarse eficazmente a su entorno. 3. Contenido, precisin y primitivismo de las fantasas y planes. Si existe cualquier razn para sospechar de nociones o fantasas suicidas, es esencial que el terapeuta insista en que el paciente las exprese, con los detalles tan concretos como sea posible. La afirmacin explcita de todas las nociones suicidas puede tener un efecto catrtico y facilitar la prueba de realidad, tanto por parte del paciente, como del terapeuta. Cualesquiera nociones irreales acerca de la muerte se deben aclarar; por ejemplo, la fantasa de que uno realmente ver a los otros arrepentirse y despertar del sueo posteriormente. Ya sea a partir de fantasas conscientes o de cualquier otro material escrito o dicho por el paciente (notas, expresiones, cartas, etc), el terapeuta puede descubrir en contra de quin se intenta inconscientemente la agresin. Entre ms primitivas sean las fantasas, es mayor el riesgo de suicidio. Como siempre, los factores culturales se tienen que tomar en cuenta, pero en general, el relativo primitivismo de las fantasas se relaciona con el pobre desarrollo de la estructura de la personalidad y los problemas de control de impulsos. Las propias personas con conducta suicida tambin pueden ser portadoras de mitos sobre el suicidio, por lo que se debe trabajar sobre estos, pues su presencia, en unin de otras variables, dificultan la adopcin por el paciente de un comportamiento ms activo ante las realidades de su existencia, empobrecindose su visin de las circunstancias y su autoestima, por lo que se vuelve ms vulnerable a dirigir hacia s mismo los impulsos agresivos generados por sus frustraciones cotidianas. 4. Intentos y planes previos. El criterio ms importante para la posibilidad de un suicidio es un serio intento previo. Shneidman y Farberow7 han destacado que las ms exitosas vctimas de suicidio previamente lo han intentado o amenazado con ello. Los intentos serios son aquellos en los que el paciente ha tenido una alta probabilidad de morir, y fue descubierto por una coincidencia imprevisible o se las arregl para sobrevivir a una situacin verdaderamente mortfera. Estos casos se distinguen de alguien que se toma algunas pastillas, o se corta las venas en forma superficial, aunque ambos juegan con la muerte como solucin, y este debe ser un punto de cambio en la terapia. Tales intentos en general tienen ms la naturaleza de una afirmacin, sin embargo no se les puede ignorar. En general, como ya se mencion,

entre ms preciso sea el plan de suicidio de alguien, es decir, al dejar instrucciones detalladas acerca de su ltima voluntad, al tener un escenario especfico en trminos de mtodo, tiempo, lugar, etc, mayor ser el riesgo. Shneidman8 que ha realizado un estudio de las notas de suicidio, seala el carcter ominoso de la precisin. Entre ms precisos sean los planes que alguien ha hecho para suicidarse, deber tenerse mayor preocupacin. Tres elementos han de considerarse en relacin con el plan suicida: 1. Especificidad de los detalles. 2. Letalidad del mtodo a emplear. 3. Eficacia de los medios. Cuando una persona explica un mtodo de suicidio con gran nmero de detalles, esto indica que ha empleado mucho tiempo y esfuerzo planendolo, por lo que est muy interesado en su ejecucin. En los casos en que los detalles del plan sean bizarros, ello indica posibilidad de psicosis, y los psicticos con ideas suicidas tienen altos riesgos.9 Historias familiar de intentos suicidas y acting out. Es predictor de suicidio una historia familiar de suicidio o de violentos acting out (impulsos), en los familiares, en especial en la infancia. Personas que mataron mascotas o lastimaron a sus compaeros de juegos cuando nios, y dichas conductas fueron reforzadas directa o indirectamente en el marco familiar, estn en alto riesgo. Esto es claro dinmicamente, dado que la intraagresin y la agresin contra otros, con frecuencia parecen correlacionarse: el comn denominador es un alto nivel de agresin y un deficiente control de impulsos, sobre todo si en la familia el patrn emocional es de represin y negacin de los estados emocionales o si se sobredimensionan las frustraciones y las adversidades sin un aprendizaje claro de soluciones emocionalmente inteligentes. 1. Trabajar con la visin de tnel. Los pacientes suicidas sufren de visin de tnel (visin estrecha y rgida de la realidad, sobre todo de sus aspectos negativos) y solo ven una solucin en particular, generalmente de signo pesimista. Por lo tanto, es importante mostrarles que existen otras opciones como en los estudios de caso que realiz Shneidman con pacientes altamente suicidas.10 Se debe emplear el autorregistro de variables cognitivas que tiene una clara finalidad teraputica: incrementar la objetividad del paciente respecto a sus cogniciones, demostrar la relacin entre cogniciones negativas, sentimientos desagradables y conductas inadecuadas, lo que es ms importante, distinguir entre una interpretacin realista de los acontecimientos y una interpretacin distorsionada por significados idiosincrticos. En esta direccin Ross11 sostiene que la perspectiva cognitiva utiliza 3 recursos bsicos para modificar los sistemas informacionales alterados que se producen en la visin de tnel. El primer procedimiento se refiere al peso de la evidencia en bruto, que implica la exposicin sistemtica del individuo a numerosos y repetidos hechos, as como ejemplos desconfirmatorios de las creencias o pensamientos errneos, con la intencin de que la contundencia de las evidencias modifique el substrato cognitivo responsable de la actitud y el comportamiento autodestructivo. La segunda estrategia implica proveer un sistema de creencias o esquemas alternativos que permita explicaciones distintas del paciente sobre la realidad reflejada y vivenciada, permitindole aprovechar recursos protectores desde el punto de vista psicolgico de los cuales muchas veces l es portador, por lo general mediante mtodos persuasivos-emocionales como los utilizados en las conversiones religiosas, o en la educacin participativa. El tercer procedimiento est dirigido a educar al paciente para que comprenda ("haga insight" [tomar conciencia]) la naturaleza emocional y situacional de sus distorsiones cognitivas, para de este modo permitir la entrada de nueva informacin al sistema, y modificar o bloquear heursticos rgidos y de tendencia negativa para el sujeto. 2. Negociar por una demora y utilizar otras variables involucradas en el acting out (impulso). Un factor crtico en el manejo teraputico del acting out es establecer un convenio para aplazar la accin. Las personas que realizan un acting out buscan, en forma

caracterstica, la descarga inmediata del impulso. En principio el impulso es el instrumento de la emocin, la semilla de todo impulso es un sentimiento que estalla por expresarse en la accin. Mucho de su placer reside en lo inmediato de un acting out, y por lo tanto, cualquier demora es probable que mitigue gran parte de la tentacin. Alguien puede llamar por la lnea de urgencia y decir: "Estoy sentado en la punta de la ventana y me voy a tirar". La sugerencia al agente sanitario o voluntario sera que dijera: "Mire, no hay nada que pueda hacer si usted desea tirarse, nadie se lo puede impedir; por otro lado, tampoco nadie le puede impedir que lo haga maana, as que le sugiero que lo posponga un poco y venga con nosotros para que lo podamos discutir y despus si siente deseos de hacerlo esa ser su decisin". Al paciente que padece de impulsos repentinos hay que ensearle a identificar las seales de alerta que le indican que el impulso viene en camino, para que acte antes que pierda el control sobre su emocin. Esto descansa en la aplicacin sistemtica de recomendaciones como son el hecho de evaluarse a s mismo diariamente en lo referente a tensin interior, control emocional y vulnerabilidad psicolgica; evaluar las consecuencias probables de los impulsos que usted imagina, suea o ha tenido en la realidad; reforzar sistemticamente la autoestima del paciente, sus creencias de autocontrol y de autoeficacia de este control; ensearlo a retirarse del escenario provocador y socializar la agresividad mediante actividades fsicas preferentemente (ejercicios o actividad prctica que le gusten al sujeto); y buscar una persona que lo ayude a comprometerse con la conducta de evitacin y control, una vez desencadenado el acting out (impulso). 3. Trabajar con los factores cognoscitivos pertenecientes al suicidio. Los individuos deprimidos tienen una triada cognoscitiva negativa; es decir, tienen una perspectiva negativa de s mismos, del mundo y del futuro, y en los suicidas tambin aparece. Estos patrones cognoscitivos dan lugar a muchos de los sntomas del proceso suicida y de la depresin. Por ejemplo, la parlisis de la voluntad, que se observa en los pacientes depresivos y suicidas, se deriva de su desesperanza y pesimismo, dado que esperan un resultado negativo y dudan cuando se les pide que se comprometan a llegar a una meta.12 De igual manera sobreestiman las dificultades de sus tareas de la vida diaria, y subestiman sus propias habilidades, esperando solo fracasos. A medida que se desarrolla el proceso suicida, se vuelven ms frecuentes e intensos los pensamientos automticos negativos. Este incremento en pensamientos automticos negativos se facilita por el cada vez ms penetrante estado de nimo melanclico que experimenta el paciente. As pues, ocurre un crculo vicioso. Las distorsiones sistemticas en el procesamiento de informacin sirven tambin para mantener la creencia del individuo suicida en estos puntos de vista, aun frente a una evidencia ambiental contradictoria. Algunas de estas distorsiones, o errores de lgica, incluyen: 1. Pensamiento dicotmico (todo o nada): la tendencia a pensar en trminos extremos. 2. Abstraccin selectiva: la tendencia a enfocarse en un detalle negativo del ambiente. 3. Interferencia arbitraria: tendencia a extraer una conclusin en ausencia de evidencia que la apoye. 4. Sobregeneralizacin: la tendencia a extraer conclusiones globales con base en un hecho aislado. 5. Maximizacin y minimizacin: la tendencia a enfatizar en demasa la significacin de los sucesos negativos, y a subestimar la de los sucesos positivos. 6. Personalizacin: la tendencia a tomar responsabilidad por cosas que tienen poco o nada que ver con uno mismo. Trabajar con las distorsiones cognitivas del paciente ayuda al terapeuta a dirigirse con ellas hacia los aspectos esquemticos que pueden estar dando lugar a la conducta de autoagresin. Para identificar las distorsiones cognitivas que pueden estar en la base de procesos depresivos o suicidas recomendamos la Escala de Actitudes Disfuncionales (DAS) de Weismann13 (anexo 2), y para modificarlas los autores A. Friman y MA. Reinecke en su obra "Terapia Cognitiva Aplicada a la Conducta Suicida" (1995), han desarrollado un compendio de tcnicas cognitivas y conductuales (anexo 3). 7. Involucrar dentro de la situacin a los otros significativos Si existe verdadera preocupacin acerca de la posibilidad de un suicidio, no se debera dudar

en tomar las medidas apropiadas. Es probable que si se intenta tomar toda la responsabilidad, se produzca ansiedad considerable, y la comunicacin de esa ansiedad slo podra servir para alarmar al paciente y ponerlo en mayor riesgo de suicidarse. Si el terapeuta tiene una preocupacin lo suficientemente aguda, podra ser til, con el consentimiento del paciente o si es necesario, sin l, llamar a un familiar al consultorio y hacer que este acompae al paciente a casa. Aun puede ser necesario abandonar, temporalmente, la neutralidad teraputica, y llevar uno mismo al paciente a su casa o al hospital. Uno de los componentes crticos en la prevencin del suicidio es mantener alguna forma de contacto con la persona potencialmente peligrosa para protegerlo del aislamiento y de la inactividad en su vida cotidiana. Shneidman sugiere que, dado que el suicidio con frecuencia es una crisis didica altamente cargada, el terapeuta debe considerar el trabajo con el otro significativo en la vida del paciente, sea un padre, cnyuge o amante homosexual.10 No se sugiere que se vea al otro significativo con la misma frecuencia con la que se ve al paciente, pero se le debe involucrar directamente. El anlisis del papel del otro en la dada suicida es necesario, porque la interaccin del otro adoptando actitudes y conductas en pro de la salud y de la vida, puede facilitar el inicio de la accin de los mecanismos psicocorrectores de la personalidad en el paciente suicida, pues la capacidad del hombre para enfrentar de forma saludable la vida est muy vinculada a su riqueza de intereses, a su capacidad de autodeterminacin, a su flexibilidad para encontrar alternativas adecuadas ante situaciones tensas y contradictorias, y a la riqueza de sus objetivos y planes futuros. La familia se utiliza para movilizar la motivacin del paciente hacia el cambio, pero comprometindola con asumir las consecuencias de los cambios y tratando de que modifique su sistema de relaciones con el paciente, para que aparezcan premisas para un apoyo ptimo y para la estabilidad de los mismos.14 4. Frmacos, hospitalizacin. Es muy til que el terapeuta sepa quin es el mdico general integral o internista que atiende con regularidad al paciente, y que establezca ciertos vnculos con l para el caso en que se realice un agudo intento de suicidio. En este caso, el mdico estar mucho mejor equipado que el terapeuta para el manejo de una urgencia mdica que amenace la vida del paciente.14 En general, es muy til una relacin con el hospital base, de modo que se le pueda internar por un breve perodo, si esto fuera necesario de acuerdo con el grado de letalidad que este posea, o para protegerlo de un peligro en particular. En nuestro pas esto lo aseguran los Cuerpos de Guardia, las Unidades de Intervencin en Crisis y las Salas de Psiquiatra de los hospitales bases de las reas de salud. Por supuesto, en esta etapa se podra indicar la farmacoterapia con la precaucin de darle al paciente la cantidad de tabletas estrictamente necesarias para su mejora, y explicar la metodologa del medicamento a un familiar ntimo que pueda controlar su ingestin.15,16 En general para la utilizacin del tratamiento farmacolgico recomendamos: Obtener colaboracin del paciente mediante establecimiento de una buena relacin mdicopaciente, explicacin sobre mejora y evolucin de sntomas con un tratamiento adecuado, informar del perodo de latencia de los antidepresivos, prevencin de los efectos secundarios esperados e informando sobre la duracin prevista del tratamiento. Revisar el tratamiento del paciente a intervalos regulares para valorar la eficacia. Utilizar siempre una dosis suficiente y asegurar el cumplimiento de la prescripcin. Explicarle al paciente que para su "curacin real" debe combinar psicofrmacos y psicoterapia. Capacidad de maniobra del terapeuta ante el suicida. El terapeuta debe tener la libertad de actuar en la forma que l considere ms adecuada, o en otras palabras, ser capaz de poner en prctica lo que l juzgue ms apropiado en el

transcurso del tratamiento. La capacidad de maniobra implica la posibilidad de emprender acciones dotadas de un propsito, a pesar de los obstculos o inconvenientes que se presenten. Puede parecer fro y calculador hablar de controlar el proceso de tratamiento, pero creemos que por poco que se reflexione sobre la cuestin, resulta evidente que el cliente no se halla en posicin de saber cul es la mejor forma de enfocar su problema; si no fuese as, por qu ha venido a buscar ayuda profesional? En nuestra opinin, la direccin del tratamiento constituye una responsabilidad tcnica y tica intrnseca del terapeuta, y que si ste abdica de tal responsabilidad provoca un perjuicio al paciente, y sobre todo al suicida. El terapeuta no puede manejar con efectividad la resistencia del paciente, si no est preparado para poner fin a la relacin teraputica cuando la situacin lo exija, aunque siempre en el caso del paciente suicida lo dejara enlazado a otro terapeuta. El terapeuta tiene que saber observar cundo el paciente recupera su sensacin de control de s mismo, para a partir de este momento tratarlo como una persona independiente. El trato sobreprotector del terapeuta puede molestarle y manifestarse la resistencia como hostilidad, hasta la aparicin de sentimientos y conductas agresivas hacia l. La terapia puede acortarse y ganar en eficacia, si el terapeuta se cie al presente y se centra en los elementos manifiestos del problema que trae el paciente y establece algunas pautas: trabajar fuerte con la autoeficacia del sujeto y con el proceso de toma de decisiones (tcnica de entrenamiento en solucin de problemas), las intervenciones teraputicas se orientarn sobre todo al sistema en el que se produce la conducta no saludable; esto es el propio paciente y sus familiares, y el terapeuta debe siempre escuchar con atencin y con una actitud comprensiva todo lo que ellos dicen y desarrollar un clido empirismo colaborativo, es decir, establecer un equipo de trabajo con el paciente con una meta comn: modificar o eliminar sus creencias disfuncionales y encontrar soluciones.14,17 Con el planteo de estos factores especficos en el manejo teraputico de los pacientes suicidas pretendemos que usted utilice en su desempeo las mejores evidencias teraputicas disponibles por nosotros, pero teniendo en cuenta que la aplicacin de la mejor evidencia disponible no garantiza que las decisiones o los resultados sean acertados, aunque mejoran la probabilidad de que as sea. Segn Peter Ducker, destacado experto en el campo de la gerencia, "para enfrentar un problema con efectividad y con eficacia vale ms tomar medidas acertadas que hacer bien las mismas cosas que se han hecho siempre."18

Anexo 1. Escala de Desesperanza

Ministerio de Salud Pblica. Policlnico Docente "Reina". Escala de Beck Instrucciones: Marque verdadero o falso segn la expresin que refleje ms su realidad. Preguntas V 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Veo el futuro con esperanza y entusiasmo. Quizs debera abandonar todo, porque no puedo hacer las cosas mejor. Cuando las cosas estn mal, me ayuda pensar que no va a ser as para siempre. No puedo imaginar cmo va a ser mi vida dentro de 10 aos. El tiempo me alcanza para hacer lo que ms deseo hacer. En el futuro, espero tener xito en lo que ms me importa. El futuro aparece oscuro para m. En la vida, espero lograr ms cosas buenas que el comn de la gente. En realidad, no puedo estar bien, y no hay razn para estarlo en el futuro. Mis experiencias pasadas me han preparado bien para el futuro. Ms que bienestar, todo lo que veo por delante son dificultades. No espero conseguir lo que realmente quiero. Espero ser ms feliz de lo que soy ahora. F (EDB)

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Las cosas nunca van a marchar de la forma en que yo quiero. Tengo gran confianza en el futuro. Como nunca logro lo que quiero, es una locura querer algo. Es poco probable que en el futuro consiga una satisfaccin real. El futuro aparece vago e incierto para m. Se pueden esperar tiempos mejores que peores. No hay razn para tratar de conseguir algo deseado, pues probablemente no lo logre.

Nota: A estas preguntas se responde con 2 opciones, verdadero o falso. Cada items vale un punto. De la sumatoria de estos items se obtienen los puntajes totales de la escala de desesperanza. Un puntaje superior a 10, Beck lo considera de riesgo para conductas autoagresivas y predice en un 93,8 %.

Anexo 2
Escala de Actitudes Disfuncionales (DAS). Weismann (1980) Nombre: Edad: Fecha: Escolaridad: Ocupacin:

Instruccin: Este inventario contiene una lista de distintas actitudes o creencias que tienen a veces las personas. Lea cada frase con atencin y decida en qu medida est o no de acuerdo. Para cada frase seale su respuesta marcando con una X bajo la columna que mejor describe su modo de pensar. Dado que cada persona es distinta no existen respuestas correctas o errneas. Para decidir si una determinada creencia es tpica de su modo de ver las cosas, basta con que tenga presente cmo es Ud. la mayora de las veces. Respuestas: 1 = Totalmente en desacuerdo; 2 = Bastante en desacuerdo; 3 = Ligeramente en desacuerdo; 4 = Neutral; 5 = Ligeramente de acuerdo; 6 = Bastante de acuerdo; 7 = Totalmente de acuerdo. Items 1234567

1. Es difcil ser feliz si no se es atractivo, inteligente, rico y creativo. 2. La felicidad depende ms de mi actitud hacia m mismo, que de la impresin que los dems tienen de m. 3. La gente, probablemente, me considerar menos si cometo algn fallo. 4. Si no hago siempre las cosas bien, la gente no me respetar. 5. Correr un riesgo, incluso pequeo, es una locura porque perder es probable que sea desastroso. 6. Es posible ganar la consideracin de otra persona sin estar especialmente dotado en algo. 7. No puedo ser feliz a no ser que me acepte la mayor parte de la gente que conozco. 8. Si una persona pide ayuda es seal de debilidad. 9. Si no hago las cosas tan bien como los dems, eso significa que soy una persona inferior. 10. Si fracaso en mi trabajo, ser un fracaso como persona. 11. Si no puedes hacer bien una cosa, es mejor no hacerla. 12. Est bien cometer fallos, porque de ellos puedo aprender. 13. Si alguien no est de acuerdo conmigo, probablemente esto indica que no le agrado. 14. Si fracaso en parte, eso lo considero tan malo como ser un completo fracaso. 15. Si los dems saben cmo eres realmente, te considerarn menos. 16. No soy nada si no me quiere una persona a quien yo quiero. 17. Uno puede disfrutar de una actividad, independientemente del resultado final que obtenga en ella. 18. La gente debera tener una razonable probabilidad de xito antes de emprender cualquier cosa. 19. Mi valor como persona depende en gran medida de lo que los dems opinen de m. 20. Si no consigo el nivel mximo, es probable que acabe siendo una persona de segunda categora. 21. Para ser una persona valiosa debo destacarme de verdad, por lo menos en un aspecto importante.

22. Las personas a quienes se les ocurren buenas ideas, valen ms que aquellas a quienes no se les ocurren. 23. Me encontrara incmodo si cometiera un fallo. 24. Las opiniones que tengo de m mismo son ms importantes que las opiniones que los dems tienen de m. 25. Para hacer una persona buena, honesta y de vala debo ayudar a todo el que lo necesite. 26. Hacer una pregunta me hace parecer inferior. 27. Es horrible recibir la censura de personas importantes para uno. 28. Si uno no tiene otras personas en las que confiar, est destinado a estar triste. 29. Puedo alcanzar metas importantes sin esclavizarme a m mismo. 30. Es posible ser regaado y no sentirse molesto. 31. No puedo confiar en otras personas porque podran ser crueles conmigo. 32. Si desagradas a los dems no puedes ser feliz. 33. Para agradar a otras personas, lo mejor es renunciar a los propios intereses. 34. Mi felicidad depende ms de los dems que de m. 35. Para ser feliz no necesito la aprobacin de los dems. 36. Si uno evita problemas, los problemas acaban desapareciendo. 37. Puedo ser feliz, incluso si me faltan muchas de las cosas buenas de la vida. 38. Es muy importante lo que otras personas piensan sobre m. 39. Estar aislado de los dems termina por llevar a la infelicidad. 40. Puedo encontrar la felicidad sin ser amado por otra persona.

Anexo 3.
Tcnicas cognitivas y conductuales de uso ms frecuente. Tcnicas cognitivas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Tcnicas conductuales

Comprensin del significado sociocultural. 1. Programacin de actividades. Deteccin del pensamiento. 2. Valoracin de dominio y placer. Solucin de problemas. 3. Asignacin gradual de tareas. Consecuencias fantaseadas. 4. Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad. Ventajas y desventajas. 5. Terapia de role play. Descatastroficar. 6. Bibliografa. Exageracin o paradoja. 7. Ensayo conductual. Ensayo cognitivo 8. Relajacin / meditacin. Enfrentamiento directo. 9. Exposicin en vivo. Reorganizacin cognitiva. 10. Biofeedback.

Referencias bibliogrficas
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Recibido: 25 de junio de 2001. Aprobado: 24 de febrero de 2002. Lic. Wilfredo Guibert Reyes. Serrano # 561 (altos) entre Santa Irene y San Bernardino Santos Surez, municipio 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba.