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D. Groe Meininghaus J. Siebels W. Duckeck J. Hebe K.

Langes

Empfehlungen zur Notfallbehandlung von tachykarden Herzrhythmusstrungen


Recommendations for the Emergency Diagnosis and Treatment of Tachycardias Originalia

Zusammenfassung Die Behandlung tachykarder Herzrhythmusstrungen stellt eine wesentliche Komponente der Notfallmedizin dar. Die klinische Symptomatik ist vielschichtig und oft nicht wegweisend. In jedem Fall ist eine EKG-Dokumentation der Arrhythmie vor und whrend der Therapie anzustreben. Die Diagnostik des NotfallEKG muss sich auf wenige Parameter konzentrieren: die Herzfrequenz, die Breite der QRS-Komplexe und die Regelmigkeit der Kammerkomplexe. Hierdurch ist eine Notfalldiagnose mglich, die eine Behandlung erlaubt. Eine hmodynamisch instabile Herzrhythmusstrung wird in jedem Fall elektrisch durch Kardioversion bzw. Defibrillation behandelt. Die Frhdefibrillation ist bei Kammerflimmern die einzige effektive Therapie. Abgesehen hiervon erlaubt eine stabile Kreislaufsituation einen medikamentsen Behandlungsversuch, wobei maximal zwei Antiarrhythmika konsekutiv verwendet werden drfen. Die Medikamentenauswahl im Rettungsdienst sollte sich auf wenige Substanzen mit zuverlssigem Wirkungsprofil beschrnken. Tachykardien mit breitem QRS-Komplex ( 120 ms) sind bis zum Beweis des Gegenteils als ventrikulre Tachykardien anzusehen, und knnen unter strenger Beachtung der Nebenwirkungen mit Ajmalin behandelt werden. Regelmige Tachykardien mit schmalem QRS-Komplex ohne erkennbare P-Wellen sind meist AV-Knoten-Tachykardien und knnen zuverlssig mit Adenosin terminiert werden. Zur Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern bzw. Vorhofflattern eignen sich kardioselektive Betablocker und Kalziumantagonisten. Amiodaron hat einen Stellenwert berwiegend in der Arrhythmieprvention bei wiederholten Rezidiven sowie bei schwierigen Reanimationen. Schlsselwrter Tachykardie Notfallbehandlung antiarrhythmische Medikamente Kardioversion Defibrillation

Abstract The therapy of tachycardias is a main aspect in emergency care. The clinical symptoms of the arrhythmias cannot provide diagnostic informations. In every case, an ECG documentation has to be achieved before and during therapeutic efforts. Emergency ECG decision making has to focus on a few parameters: the heart rate, the width of the QRS complex, and the regularity of the ventricular depolarisations. This allows an emergency diagnosis and the initiation of an adequate treatment. Tachycardias with severe hemodynamic compromise have to be treated by electrical cardioversion or defibrillation immediately. Early defibrillation is the only effective step of treatment of ventricular fibrillation. Hemodynamic stability during the tachycardia allows an antiarrhythmic drug therapy with a maximum of 2 antiarrhythmic agents. The drugs for emergency treatment have to be limited to a few substances. Tachycardias with wide QRS complexes ( 120 ms) have to be treated as ventricular tachycardias, e.g. with ajmaline. Regular tachycardias with narrow QRS complexes and without detectable P waves are commonly AV nodal reentrant tachycardias, and can be treated by a bolus of adenosine effectively. Rate control in atrial fibrillation resp. flutter can be achieved by betablockers or calcium channel blockers. Amiodarone has its place in the prevention of recurrent arrhythmias and in the setting of complicated resuscitation. Key words Tachycardia Emergency treatment Antiarrhythmic drugs Cardioversion Defibrillation

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Institutsangaben Praxis fr Elektrophysiologie am Zentralkrankenhaus Links der Weser, Bremen Korrespondenzadresse Dr. med. Dirk Groe Meininghaus Praxis fr Elektrophysiologie am Zentralkrankenhaus Links der Weser Senator-Weling-Strae 1 28277 Bremen E-mail: d.grosse-meininghaus@online.de Bibliografie Der Notarzt 2002; 18: 83 88  Georg Thieme Verlag Stuttgart New York ISSN 0177-2309

Einleitung Der Verlauf von tachykarden Herzrhythmusstrungen wird wesentlich durch die Diagnosestellung und eine rasch eingeleitete geeignete Behandlung mitbestimmt. Die klinische Symptomatik whrend der Tachykardien reicht von oligosymptomatischen Verlufen bis zu dramatischer Komplexitt. Neben unterschiedlich ausgeprgten Palpitationen (z. B. durch Extrasystolen) kommen vegetative Symptome (z. B. Schweiausbruch, belkeit und Erbrechen) allein oder im Zusammenhang mit einer hmodynamischen Kompromittierung der zerebralen (Schwindel, Prsynkope und Synkope) und der kardialen Durchblutung (Stenokardien, Luftnot) vor. Die schwerwiegendste Manifestation einer tachykarden Herzrhythmusstrung ist der Herz-Kreislauf-Stillstand bei Kammerflimmern (pltzlicher Herztod). Fr die Primrversorung einer Tachyarrhythmie ist ausschlielich der hmodynamische Zustand des Patienten relevant. Bei hmodynamischer Instabilitt ist die primre Option die elektrische Kardioversion in Kurznarkose bzw. bei Kammerflimmern die Defibrillation [1]. Eine stabile Kreislaufsituation rechtfertigt nach mglichst genauer Exploration der Ursachen und der zugrunde liegenden Arrhythmie einen medikamentsen Behandlungsversuch. Auch wenn die meisten Antiarrhythmika negativ inotrop wirken, kann durch die hiermit mgliche Terminierung oder Frequenzverlangsamung der Tachykardie bei richtiger Auswahl oft eine Verbesserung der Hmodynamik erreicht werden. Die medikamentsen Therapieversuche sollten sich aber auf maximal zwei verschiedene Antiarrhythmika beschrnken. Im Rahmen der notrztlichen Akutversorgung kann bei Diagnoseunsicherheit unter Umstnden sogar auf eine prklinische Behandlung hmodynamisch stabiler Patienten verzichtet werden, um eine rasche berwachung und Therapie unter stationren Bedingungen zu ermglichen [2, 3].

Differenzialdiagnostik des Notfall-EKG In der Notfallversorgung muss sich die EKG-Diagnostik auf wenige Parameter konzentrieren. Bereits mit wenigen Informationen ist eine recht zuverlssige Einordnung der Rhythmusstrung mglich. Ein Verzicht auf die Dokumentation ist durch die oft verbleibende Diagnoseunsicherheit nicht zu rechtfertigen. Geeignete Parameter sind die Herzfrequenz im EKG (der Puls ist bei vielen Tachykardien nicht zuverlssig zhlbar), die Regelmigkeit der Abfolge der QRS-Kammerkomplexe (RR-Regularitt), und die nur durch Monitorbeobachtung meist unmgliche Einteilung der QRS-Komplexe in breit ( 120 ms) und schmal ( 120 ms). Durch die RR-Regularitt und die QRS-Breite entstehen vier Gruppen von Herzrhythmusstrungen (Tab. 1), die eine Behandlung ermglichen. Hierbei sind berschneidungen jederzeit mglich und mssen ggfs. in Betracht gezogen werden.

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Tab. 1 Beurteilung des QRS-Komplexes im Rahmen der Notfalldifferenzialdiagnostik.


QRS schmal ( 120 ms) und RR regelmig AV-Knoten-Reentry-Tachykardie AV-Reentry-Tachykardie (WPW-Syndrom) Vorhofflattern mit regelmiger AV-berleitung (2 : 1, 3 : 1) Sinustachykardie atriale Tachykardie QRS schmal ( 120 ms) und RR unregelmig Vorhofflimmern Vorhofflattern mit unregelmiger AV-berleitung QRS breit ( 120 ms) und RR regelmig ventrikulre Tachykardie Kammerflattern QRS breit ( 120 ms) und RR unregelmig ventrikulre Tachykardie supraventrikulre Tachykardie mit aberrierender Leitung Vorhofflimmern mit Leitung ber eine akzessorische Leitungsbahn (WPW-Syndrom)

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EKG-Dokumentation Auch bei schwierigen Begleitumstnden am Notfallort sollte eine EKG-Dokumentation, mglichst mit einem 12-Kanal-EKG und einer Registriergeschwindigkeit von 25 mm/s (Standard im angloamerikanischen Sprachraum) angestrebt werden. Der Vorteil dieser langsamen Papiergeschwindigkeit ist in der greren Anzahl von auswertbaren Komplexen sowie der schrferen Abbildung der EKG-Bewegungen mit besserer Abgrenzbarkeit von evtl. vorhandenen P-Wellen begrndet. Nur durch ein EKG kann die Tachykardie differenzialdiagnostisch eingestuft werden. Auch wenn lediglich ein 1-Kanal-EKG-Schreiber vorhanden ist, und das EKG aufgrund der Gesamtsituation nur mit unzulnglicher Qualitt abgeleitet werden kann, ist dieses der unterbleibenden Dokumentation in jedem Fall vorzuziehen. Daher sollte jeder EKG-Streifen aufgehoben werden. Die Rhythmusstrung sollte nicht nur im EKG dokumentiert werden, sondern auch die Vernderungen whrend der Therapiebemhungen durch eine fortlaufende EKG-Registrierung auf Papier (nicht nur durch Beobachtung eines EKG-Monitors) aufgezeichnet werden. Die Festlegung der weiteren Versorgung (z. B. elektrophysiologische Behandlung, medikamentse Rezidivprophylaxe) ist vielfach von der notrztlichen Dokumentation abhngig, da es sich hierbei um die einzige bisher gelungene Aufzeichnung handeln knnte. Eine zuverlssige Differenzierung zwischen supraventrikulrer und ventrikulrer Tachykardie ist nicht in jedem Fall mglich, auch wenn diese Information fr die Therapiestrategie entscheidend ist. Ungeeignete Parameter sind die Symptomatik, die Herzfrequenz und die hmodynamische Stabilitt des Patienten. Eine Vielzahl von Kriterien ist erarbeitet worden, um bei Tachykardien mit breitem QRS-Komplex eine ventrikulre Rhythmusstrung von aberrierender Leitung bei supraventrikulren Tachykardien (SVT) zu unterscheiden (VA-Dissoziation, QRS-Breite > 160 ms, QRS monophasisch in V4 V6, QRS-Morphologie). Diese diagnostischen Schritte sind in der Notfallsituation meist nicht sinnvoll nachzuvollziehen [4, 5]. Im klinischen Einsatz hat sich folgendes Vorgehen bewhrt: Hat der Patient anamnestisch einen Herzinfarkt erlitten, und sind die Tachykardien subjektiv erstmals nach dem Infarkt aufgetreten, handelt es sich mit groer Wahrscheinlichkeit um eine ventrikulre Tachykardie. Die Fehlbeurteilung einer ventrikulren Herzrhythmusstrung als SVT kann lebensbedrohliche Konsequenzen haben. Daher gilt insbesondere fr die Notfallversorgung der Grundsatz: Eine Tachykardie mit breitem QRS-Komplex ist bis zum Beweis des Gegenteils als ventrikulre Tachykardie aufzufassen, und muss auch als solche behandelt werden (Abb. 1).

rungsquoten bei VT (13 30 %) auf [6]. Bei fehlender Terminierung tritt keine Verlangsamung der Tachykardiefrequenz ein. Entgegen landlufiger Meinung fhrt Lidocain auch bei Herzinfarktpatienten nicht zu einer Mortalittsreduktion [9 11]. Auf supraventrikulre Tachykardien mit Aberration hat Lidocain keine Wirkung. Der Stellenwert von Lidocain in der antiarrhythmischen Behandlung ist daher fragwrdig und keine echte Alternative zum Ajmalin. Adenosin (Adrekar) Adenosin ist ein endogenes Purinnukleosid mit sehr kurzer Halbwertszeit (6 10 s). Daher muss die Substanz im Bolus gegeben und ausreichend dosiert werden. Fr Erwachsene sind Dosierungen zwischen 12 und 24 mg (entspricht 2 4 Ampullen) sinnvoll [12]. Adenosin ist insbesondere zur Behandlung von paroxysmalen Tachykardien mit regelmigem, schmalen QRS-Komplex geeignet (Abb. 2). Differenzialdiagnostisch handelt es sich hierbei meist um AV-Knoten-Reentry-Tachykardien oder AV-ReentryTachykardien bei WPW-Syndrom. Die Rhythmusstrung wird durch die kurzfristige medikamentse Blockierung der AV-Knoten-Leitung terminiert [13 16]. Die Substanz ist auch bei Schwangeren und Neugeborenen einsetzbar, die Wirkung ist aufgrund der kurzen Halbwertszeit gut zu steuern. Bei Frhrezidiven muss gegebenenfalls eine lnger wirksame Substanz (z. B. Verapamil, b-Blocker) als zweite Wahl eingesetzt werden. Schwerwiegende Nebenwirkungen treten selten auf, der AVBlock hlt gewhnlich nicht lnger als 6 s, Sinusbradykardien nicht lnger als 40 s an. ber a2-Rezeptoren wird eine bronchokonstriktorische Nebenwirkung vermittelt, deshalb sollte Adenosin bei schwerem Asthma bronchiale nicht eingesetzt werden. Beim Syndrom der langen QT-Zeit knnen unter Adenosin Kammertachykardien auftreten (sehr selten), die Applikation sollte daher nur unter EKG-berwachung erfolgen.

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Abb. 1 Regelmige Tachykardie mit breitem QRS-Komplex 170/min: ventrikulre Tachykardie. Der markierte schmale QRS-Komplex (Pfeil) ist vorzeitig und wird als Capture-Beat bezeichnet (beweisend fr eine ventrikulre Tachykardie).

Medikamentse antiarrhythmische Therapie Ungeachtet der groen Zahl antiarrhythmisch wirksamer Substanzen sind nur wenige Medikamente fr die Primrversorgung sinnvoll. Im Folgenden wird eine Auswahl an geeigneten Antiarrhythmika dargestellt. Ergnzungen sind mglich, jedoch sollte die Anzahl der Medikamente fr die Notfalltherapie auch aus Grnden der Anwendungssicherheit beschrnkt bleiben. Ajmalin (Gilurytmal) Ajmalin gehrt zu den Antiarrhythmika der Klasse I a (nach Vaughn-Williams). Im Vorhof, im AV-Knoten und insbesondere im Ventrikel wird die elektrische Leitung verzgert. Ajmalin ist das Medikament der 1. Wahl zur Behandlung einer hmodynamisch stabilen ventrikulren Tachykardie (VT). Die Terminierungsquote ist mit 60 70 % sehr gut. Im Falle einer fortlaufenden VT wird meistens die Herzfrequenz so deutlich reduziert, dass trotz der negativ inotropen Nebenwirkung der Substanz eine hmodynamische Verbesserung erzielt wird. In einer randomisierten Vergleichsstudie von Manz war Ajmalin gegenber Lidocain bei VT sowohl hinsichtlich der Terminierungsquote als auch bezglich der hmodynamischen Stabilisierung bei anhaltender VT signifikant berlegen [6]. Fr die differenzialdiagnostisch zur VT seltene Tachykardie bei Vorhofflimmern mit schneller AV-Leitung ber eine akzessorische Leitungsbahn (WPW-Syndrom) ist Ajmalin Therapie der Wahl. Daneben ist der Einsatz bei einer typischen AV-Reentry-Tachykardie mit schmalem QRS-Komplex bei bekanntem WPW-Syndrom (Terminierung durch Unterbrechung der akzessorischen Leitungsbahn) sinnvoll. Ajmalin ist nicht geeignet fr die Behandlung von Sinustachykardien und Vorhofflimmern sowie kontraindiziert bei Vorhofflattern. Die Gabe von Ajmalin muss aufgrund potenzieller unerwnschter Effekte (kardiogener Schock durch negative Inotropie, elektromechanische Entkopplung, QT-Verlngerung, Induktion ventrikulrer Arrhythmien) unter fortlaufender EKG-Kontrolle mit Beurteilung der QRS-Breite erfolgen. Hohe Dosierungen (> 1,5 mg/ kg Krpergewicht) sollten prklinisch nicht eingesetzt werden [7, 8]. Das aufgrund der fehlenden negativen Inotropie bei ventrikulren Tachykardien anstelle von Ajmalin hufig eingesetzte Lidocain (Xylocain) (Klasse I b) weist deutlich geringere Terminie-

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Abb. 2 Regelmige Tachykardie mit schmalem QRS-Komplex 190/min. P-Wellen sind nicht abgrenzbar. Es handelt sich um eine AVKnoten-Reentry-Tachykardie, aufgrund des Oberflchen-EKG ist eine AV-Reentry-Tachykardie ebenfalls mglich.

AV-Leitung-verzgernde Substanzen: z. B. Metoprolol und Verapamil Kardioselektive b-Blocker (z. B. Metoprolol, Esmolol) und Kalziumantagonisten (z. B. Verapamil, Diltiazem) sind aufgrund ihrer Wirkung auf die AV-Knoten-Leitung zur Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern und Vorhofflattern (Abb. 3) geeignet [17 19]. Beide Substanzklassen sind jedoch streng kontraindiziert zur Be-

Abb. 3 Regelmige Tachykardie mit schmalem QRS-Komplex 130/min. Zwischen den QRS-Komplexen fllt ein typisches Sgezahnmuster der Vorhofaktivierung auf. Dieses ist typisch fr Vorhofflattern vom gewhnlichen Typ, im aktuellen Beispiel mit regelmiger 2 : 1-AV-berleitung.

handlung ventrikulrer Tachykardien. Die Gabe von Kalziumantagonisten oder b-Blockern bei Vorhofflimmern mit Leitung ber eine akzessorische Leitungsbahn (WPW-Syndrom) ist ebenfalls wegen der mglichen Degeneration der Rhythmusstrung in Kammerflimmern kontraindiziert. Durch die medikamentse Blutdrucksenkung und die Verzgerung der AV-Knoten-Leitung durch Kalziumantagonisten oder b-Blocker wird die Refraktrzeit der akzessorischen Bahn zustzlich verkrzt und somit eine sehr rasche ventrikulre Erregung ermglicht (Abb. 4). Verapamil ist darber hinaus im 1. Lebensjahr wegen schwer beherrschbaren Hypotonien und lebensbedrohlichen Asystolien kontraindiziert.

Vordergrund. Eine orale Applikation ist in der Notfallsituation nicht indiziert. Jedoch tritt auch bei intravenser Verabreichung das Wirkungsmaximum erst nach 15 45 min ein: Eine Zeitdauer, die bei bedrohlichen Arrhythmien selten abgewartet werden kann. Amiodaron zur intravensen Behandlung kann aufgrund seiner Lipophilie ausschlielich durch Zusatz eines Polysorbates in Lsung gebracht werden. Ein Groteil der unerwnschten Effekte bei intravenser Gabe wird durch diesen Lsungsvermittler verursacht. Hiervon kann insbesondere die negative Inotropie und der z. T. katecholaminpflichtige Blutdruckabfall durch periphere Vasodilatation (20 30 %) die Behandlung komplizieren. Darber hinaus treten in 2 3 % AV-Blockierungen (hiervon 10 20 % schrittmacherpflichtig) auf, Torsade-de-pointes-Tachykardien werden in 1 2 % beobachtet [25, 26]. Insgesamt kann aufgrund der (berwiegend durch das Polysorbat bedingten) Nebenwirkungen und des verzgerten Wirkeintrittes die intravense Amiodaronapplikation nicht generell als Behandlung der 1. Wahl empfohlen werden. Unbestritten stellt die Prvention erneuter Tachykardieentstehung nach primr erfolgreicher Terminierung, z. B. durch Defibrillation von Kammerflimmern, eine Indikation fr die Amiodarongabe dar. Hierbei sollte jedoch nicht auer Acht gelassen werden, dass auch kardioselektive b-Blocker in der Rezidivprophylaxe maligner Kammerarrhythmien effektiv wirksam sind und zustzlich in mehreren Studien insbesondere beim akuten Myokardinfarkt eine Mortalittsreduktion herbeifhren konnten [27, 28]. Selbstverstndlich bietet sich Amiodaron durch sein breites Wirkungsspektrum auch fr komplexe Behandlungssituationen (z. B. anhaltende Kammertachykardie nach Ajmalingabe, ungengende Frequenzkontrolle von Vorhofflimmern durch b-Blocker bzw. Kalziumantagonisten) an [29 32].

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Elektrische Kardioversion und Defibrillation


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Abb. 4 Tachykardie mit breiten QRS-Komplexen, ca. 220/min. Die QRS-Komplexe sind verschieden breit, darber hinaus ist die Abfolge der RR-Intervalle unregelmig. Es handelt sich um Vorhofflimmern mit berleitung ber eine akzessorische Leitungsbahn (WPW-Syndrom) auf die Hauptkammern (FBI-Tachykardie: fast-broad-irregular).

Amiodaron (Cordarex) Amiodaron ist ein Klasse-III-Antiarrhythmikum mit zustzlicher Klasse-II-Wirkung [20, 21]. Aufgrund seiner Wirkung auf supraventrikulre und auf ventrikulre Herzrhythmusstrungen wird Amiodaron zunehmend in der Notfalltherapie eingesetzt. Kammertachykardien und Kammerflimmern werden zu 60 90 % erfolgreich supprimiert [22]. Leider ist die Substanz mit vielen Nebenwirkungen belastet [23, 24]. Hierbei stehen nicht die Schilddrsen- und Lungentoxizitt der chronischen Amiodarongabe im

Die Terminierung von tachykarden Herzrhythmusstrungen durch elektrische Kardioversion bzw. Defibrillation ist fr alle hmodynamisch instabilen Formen Therapie der Wahl [3, 33, 34]. Die Kardioversion erfolgt R-Wellen-synchron und ist bei supraventrikulren Rhythmusstrungen sowie bei regelmigen ventrikulren Tachykardien indiziert. Bei Kammerflimmern ist eine Synchronisierung nicht mglich und daher eine Defibrillation erforderlich. Die berragenden Ergebnisse der Frhdefibrillation bei Kammerflimmern sind durch zahlreiche Untersuchungen belegt, aufgrund der hheren Erfolgsquote sollte bei Erwachsenen primr die maximale Energieeinstellung (z. B. 360 Joule bei vielen monophasischen Defibrillatoren oder eine Defibrillation mit biphasischem Impuls) gewhlt werden [35 39]. Erfolglose Terminierungsversuche mit niedrigeren Energien bei Kammerflimmern knnen zu einem erheblichen Zeitverlust fhren. Nach erfolglosem medikamentsen Therapieversuch (maximal zwei verschiedene Antiarrhythmika) sollte auch bei hmodynamisch stabilen Tachykardien, sofern eine Terminierung akut erforderlich ist, die Rhythmusstrung elektrisch in Kurznarkose beendet werden.

Reanimation Die Richtlinien fr das Vorgehen bei arrhythmiebedingtem HerzKreislauf-Stillstand wurden von der American Heart Association

neu berarbeitet und verffentlicht [40]. Hierbei wird die Bedeutung der Frhdefibrillation ausdrcklich herausgestellt, vorausgehende medikamentse Manahmen verzgern die effektive Therapie. Fr die antiarrhythmische Begleitbehandlung ist lediglich Amiodaron mit ausreichend dokumentiertem Nutzen in den Algorithmus aufgenommen worden und findet Anwendung bei frustranen Reanimationsbemhungen oder bei wiederholtem Auftreten von Kammerflimmern [41, 42]. Lidocain sollte auch in der Herzinfarktbehandlung keinen Stellenwert mehr haben, die Gabe von Ajmalin ist bei hmodynamischer Instabilitt ebenfalls nicht indiziert.

Fazit 1. EKG-Dokumentation vor und whrend der Behandlung. 2. Bei allen Tachykardieformen (unabhngig von der exakten Diagnose) mit hmodynamischer Instabilitt: sofortige elektrische Kardioversion bzw. Defibrillation. 3. Tachykardien mit breitem QRS-Komplex sind in der Notfalltherapie als ventrikulre Tachykardien aufzufassen und zu behandeln. 4. Eine hmodynamisch stabile tachykarde Rhythmusstrung kann medikaments behandelt werden: bei Tachykardien mit schmalem QRS-Komplex und regelmigen RR-Intervallen: Adenosinbolus, Dosierung 12 24 mg i. v. bei Tachykardien mit schmalem QRS-Komplex und unregelmigen RR-Abstnden: Frequenzkontrolle mit Metoprolol ( 5 mg i. v., alternativ Esmolol) oder Verapamil ( 10 mg i. v.). bei Tachykardien mit breitem QRS-Komplex ( 120 ms), unabhngig von der RR-Regularitt: langsame intravense Gabe von Ajmalin ( 1 mg/kg Krpergewicht) unter fortlaufender EKG-Kontrolle. Empfehlenswerte Antiarrhythmikaauswahl im Notfalldienst: Ajmalin Adenosin b-Blocker, z. B. Metoprolol, Esmolol Kalziumantagonist, z. B. Verapamil, Diltiazem Amiodaron.

Literatur
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Werdan K. Notfalltherapie der akuten Herzinsuffizienz. Dtsch Med Wschr 1999; 124: 54 63 2 Groe Meininghaus D, Siebels J et al. Notfalltherapie von tachykarden Herzrhythmusstrungen Entscheidungshilfen und Primrversorgung. Journal fr Ansthesie und Intensivbehandlung 2001; I: 78 80 3 Jung W, Lderitz B. Empfehlungen fr die prklinische Notfallmedizin Akuttherapie tachykarder Herzrhythmusstrungen. Internist 1998; 39: 142 151 4 Josephson ME, Waxman HL et al. Ch. 12. Relation between site of origin and QRS configuration in ventricular rhythms. In: Wellens HJJ, Kulbertus HE (Hrsg): What's new in electrocardiography. The Hague: Martinus Nijhoff Publishers, 1981: 200 228 5 Wellens HJJ, Conover MB. The ECG in emergency decision making. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1992 6 Manz M, Mletzko R et al. Electrophysiological and haemodynamic effects of lidocaine and ajmaline in the management of sustained ventricular tachycardia. Eur Heart J 1992; 13: 1123 1128

Breithardt G, Borggrefe M et al. Antiarrhythmic drugs: Mechanisms of antiarrhythmic and proarrhythmic actions. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 1995 8 Haverkamp W, Mnnig G et al. Torsade de pointes induced by ajmaline. Z Kardiol 2001; 90: 586 590 9 Harrison EE. Lidocaine in prehospital countershock refractory ventricular fibrillation. Ann Emerg Med 1981; 10: 420 423 10 MacMahon S, Collins R et al. Effects of prophylactic lidocaine in suspected acute myocardial infarction: an overview of results from randomised, controlled trials. JAMA 1988; 260: 1910 1916 11 Weaver WD, Fahrenbruch DCE et al. Effect of epinephrine and lidocaine therapy on outcome after cardiac arrest due to ventricular fibrillation. Circulation 1990; 82: 199 205 12 Weismller P, Kattenbeck K et al. Terminierung supraventrikulrer Tachykardien durch Adenosin Vergleich der Wirkung von 12 mg und 18 mg. Dtsch Med Wschr 2000; 125: 961 969 13 Obel OA, Camm AJ. Accessory pathway reciprocating tachycardia. Eur Heart J 1998; 19: E 13 E 24 14 Drescher S, Bosch RF et al. Adenosingabe zur Terminierung einer atrioventrikulr-nodalen Reentry-Tachykardie: Induktion von Vorhofflimmern mit schneller berleitung bei Demaskierung eines konkomitierenden Wolff-Parkinson-White-Syndroms. Z Kardiol 2000; 89: 522 526 15 Glatter KA, Cheng J et al. Electrophysiologic effects of adenosine in patients with supraventricular tachycardia. Circulation 1999; 99: 1034 1040 16 Wieczorek M, Hltgen R. Induktion von Vorhofflimmern durch Adenosin bei einem Patienten mit supraventrikulrer Tachykardie. Z Kardiol 1998; 87: 308 311 17 Bethge KP, Gonska BD et al. Vorhofflimmern: Ein hufiges Problem in der Praxis. Dtsch Med Wschr 1998; 123: 1525 1529 18 Campbell RWF. Atrial fibrillation. Eur Heart J 1998; 19: E 41 E 45 19 Grnefeld GC, Li YG et al. Pharmakologische Therapie von Vorhofflimmern/Vorhofflattern. In: Neuzner J, Pitschner HF (Hrsg): Vorhofflimmern, Vorhofflattern: aktuelle Diagnostik und Therapie. Darmstadt: Steinkopff-Verlag, 2000: 65 78 20 Boutitie F et al. Amiodarone interactions with betablockers. Circulation 1999; 99: 2268 2275 21 Spth G. Herzrhythmusstrungen: aktuelle Bedeutung von Amiodaron. Weinheim: Beltz-Verlag, 1992 22 ATMA Investigators. Effects of prophylactic amiodarone on mortality after acute myocardial infarction and in congestive heart failure: meta-analysis of individual data from 6500 patients in randomised trials. Lancet 1997; 350: 1417 1424 23 Hein L. Der Arzneistoff Amiodaron. Dtsch Med Wschr 2001; 126: 625 626 24 Heufelder AE, Wiersinga WM. Strungen der Schilddrsenfunktion durch Amiodaron. Dt rztebl 1999; 96: A-853 860 25 Dhein S. Arzneimittel-induzierte QT-Verlngerung und Torsade-dePointes-Arrhythmien. Dtsch Med Wschr 2000; 125: 703 708 26 Treggiari-Venzi MM, Waeber JL et al. Intravenous amiodarone or magnesium sulphate is not cost-beneficial prophylaxis for atrial fibrillation after coronary bypass surgery. Br J Anaesth 2000; 85: 690 695 27 Jung W, Lderitz B. Antiarrhythmische Therapie bei Postinfarktpatienten. Dt rztebl 1997; 94: A-1345 1353 28 MERIT-HF. Effects of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomised intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). Lancet 1999; 353: 2001 2007 29 Kochiadakis GE et al. Intravenous versus oral amiodarone for the conversion of atrial fibrillation of recent onset. Berlin: XI. World Symposium on Cardiac Pacing and Electrophysiology, 1999 30 Kowey PR, Marinchak RA et al. Intravenous amiodarone. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 1190 1198 31 Naccarelli GV, Jalal S. Intravenous amiodarone another option in the acute management of sustained ventricular tachyarrhythmias. Circulation 1995; 92: 3154 3155 32 Scheinman MM, Levine JH et al. Dose-ranging study of intravenous amiodarone in patients with life-threatening ventricular tachyarrhythmias. Circulation 1995; 92: 3264 3272 33 Josephson ME, Wellens HJJ. Tachycardias: Mechanisms and Management. Mount Kisco NY: Futura Publishing Company, 1993 34 Wellens HJJ, Br FW et al. Electrical management of arrhythmias with emphasis on the tachycardias. Am J Cardiol 1978; 41: 1025 1034 35 Bossaert L, Handley A et al. European resuscitation council guidelines for the use of automated external defibrillators by EMS providers and first responders. Resuscitation 1998; 37: 91 94

Originalia
87

Groe Meininghaus D et al. Empfehlungen zur Notfallbehandlung Der Notarzt 2002; 18: 83 88

36

Diehl P, Schneider T et al. Frhdefibrillation durch Rettungsassistenten, verbesserte berlebenschancen in einem stationren Notarztsystem? Notfallmedizin 1994; 20: 362 371 37 Lopatecki M, Widmann-Lopatecki E. Defibrillation eine rztliche Aufgabe? Der Notarzt 1987; 3: 184 186 38 Storch WH. Das Konzept der Frhdefibrillation. In: Arntz HR, Schuster HP (Hrsg): Die Notfalltherapie bei akutem Myokardinfarkt. Darmstadt: Steinkopff-Verlag, 2000: 47 53 39 White RD, Hankins DG et al. Seven years experience with early defibrillation by police and paramedics in an emergency medical services system. Resuscitation 1998; 39: 145 151

40

AHA, ILCOR. The American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. An international consensus on science. Circulation 2000; 102, Suppl I: 1158 1165 41 Kudenchuk PJ. Intravenous antiarrhythmic drug therapy in the resuscitation from refractory ventricular arrhythmias. Am J Cardiol 1999; 84: 52 R 55 R 42 Kudenchuk PJ, Cobb LA et al. Amiodarone for resuscitation after outof-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. The New England Journal of Medicine 1999; 341: 871 878

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Notflle in Gynkologie und Geburtshilfe. Diestler W, Riehn A 1. Auflage 2001, 55 Abbildungen, 10 Tabellen, 215 Seiten, Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokyo, Hongkong. Broschiert, DM 55,90 Das in erster Auflage prsentierte Taschenbuch ist vordergrndig an den gynkologisch-geburtshilflich ttigen Kollegen in der Klinik adressiert, soll jedoch explizit auch den Notfall- und Rettungsdienst ansprechen. Die Autoren unterscheiden einen allgemeinen Notfallteil mit den entsprechenden Manahmen, der im Vergleich zu anderen Manualen keinen besonderen Vor- oder Nachteil besitzt und dem erfahrenen Notarzt entbehrlich erscheint. Der strukturelle Aufbau beschrnkt sich auf kurze tabellarische Ausfhrungen bezglich Diagnostik, Genese und Therapie. Letztere ist in Form eines bersichtlichen Sofortmanahmenablaufs dem jeweiligen Krankheitsbild zugeordnet und farblich hervorgehoben und entspricht somit dem eines guten Notfallmanuals. Der spezielle geburtshilflich-gynkologische Teil enthlt alle bekannten Notfallsituationen und deren aktuelle Therapieschemata inklusive der Notfallversorgung des deprimierten Neugeborenen. Auf die zeitweilige Notwendigkeit einer Kaiserschnittentbindung wird mehrfach hingewiesen. Eine Beschreibung der Methode sucht man jedoch vergeblich. Gerade vor dieser Situation knnte der Notarzt stehen, z. B. nach erfolgloser Reanimation einer Schwangeren im dritten Trimenon. Stattdessen sind gynkologisch-geburtshilfliche Techniken, wie Mikroblutanalyse, Zangenentbindung und Vakuumextraktion beschrieben, fr die im Rettungsdienst die technischen Voraussetzungen fehlen. Auch die beschriebenen Techniken der vaginalen Beckenendlagenentwicklung sind ohne praktische Vorkenntnisse nicht umsetzbar und schon aus forensischer Sicht dem Notarzt nicht zu empfehlen. Das erstaufgelegte Manual der gynkologisch-geburtshilflichen Notflle bietet dem Kliniker mit Ausnahme der nicht beschriebenen Technik der Sectio caesarea eine umfassende Checkliste, die auch fr die Versorgung allgemeiner Notflle ntzliche Hilfestellung geben kann. Spezielle Entscheidungshilfen fr den im Rettungsdienst ttigen Arzt enthlt das Handbuch jedoch nicht. Die beschriebenen Techniken sind zum Teil drauen gar nicht durchfhrbar, andere erscheinen ohne Vorkenntnisse hochriskant. M. Poehls, Wrzburg

Einsatzfahrten Risikolehre/Rechtsgrundlagen. Mller D 2001. R. Boorberg-Verlag, Stuttgart. ISBN 3-415-02937-9 Einsatzfahrten mit Sondersignal bergen erhebliche Risiken fr die Verkehrssicherheit. Gefahrensituationen resultieren insbesondere aus mangelnder Erfahrung anderer Verkehrsteilnehmer in der Begegnung mit Einsatzfahrzeugen der verschiedenen Organisationen, aber auch teilweise aus nicht angebrachtem Draufgngertum und mangelhafter Erfahrung in der Bewltigung von Risikosituationen von Seiten der Einsatzfahrer selbst. Die handliche Broschre verschafft Fahrern von Polizei, Feuerwehr und Rettungsfahrzeugen einen berblick ber die Unfallrisiken und ihre mgliche Bewltigung. Hierbei spielen komplexe Rechtsvorschriften und deren Auswirkungen eine besondere Rolle. Hintergrund fr die Broschre waren Ergebnisse eines Forschungsprojektes der BAST im Hinblick auf Verbesserungen der Sicherheit bei Sondersignaleinstzen. Der Autor als Lehrer fr Verkehrsrecht und Verkehrsstrafrecht an der Fachhochschule fr Polizei Sachsen konzentriert seine Aussagen vordergrndig auf Einsatzfahrten der Polizei, andererseits sind aber die Aussagen in bertragenem Sinne auch fr den Bereich des Rettungsdienstes nicht nur informativ, sondern bedeutsam. Die juristischen Grundlagen beruhen auf der einschlgigen Rechtsprechung und juristischen Kommentierung zur Thematik Einsatzfahrten. Przise Checklisten zu Rechtsgrundlagen von Einsatzfahrten und den Rechtsfolgen von Unfllen bei Einsatzfahrten decken diese Seite ab. Weitere Stichworte sind Verkehrsordnungswidrigkeit und Verkehrsstrafrecht. Mit dieser Information wird nicht nur zu einer Sensibilisierung der Einsatzfahrer beigetragen, sondern auch eine erste Hilfestellung bei der Bewltigung von Rechtsfolgen gegeben. P. Sefrin, Wrzburg

Groe Meininghaus D et al. Empfehlungen zur Notfallbehandlung Der Notarzt 2002; 18: 83 88