D

Biotica

iretrizes em foco
Por isso, entende-se que o avano cientfico deva ser planejado e discutido democraticamente na sociedade, esclarecida de seus objetivos e conseqncias.
PAULO ANTONIO
DE

DESENVOLVIMENT VIMENTO O DESENVOLVIMENTO CIENTFICO DA GENTICA E OS DIREITOS DIREITOS HUMANOS

Em 1997, a Unesco emitiu a Declarao Universal do Genoma Humano e Direitos Humanos. Tal documento de suma importncia para a reflexo da prtica mdica atual sobre o desenvolvimento cientfico no campo da gentica humana. Afirma que o genoma humano constitui a unidade fundamental dos seres humanos, que devem ser reconhecidos em sua dignidade e diversidade. Que todos tm direito ao respeito de sua dignidade e dos direitos referentes s suas caractersticas genticas (art.1). Ressalta que o indivduo no pode ser reduzido s suas caractersticas genticas (art.2), e que genoma humano contm potencialidades humanas que so expressas diferentemente, de acordo com o ambiente natural e social de cada pessoa, incluindo seu estado de sade, condies de vida, nutrio e educao. Ainda, que o genoma humano, em seu estado natural, no deve ser objeto de ganhos financeiros. Comentrio Se os princpios da dignidade e do respeito diversidade do ser humano no forem contemplados adequadamente, o reconhecimento de existncia futura de doenas de carter hereditrio poder resultar em prticas discriminatrias. Por exemplo, informaes genticas podem ser utilizadas contra candidatos a empregos e filiao em sistemas de seguro de assistncia sade. O professor Jean Bernard, primeiro presidente do Comit Consultivo de tica da Frana, sem revelar a fonte, afirma que diversas empresas tm obrigado que os candidatos a empregos apresentem seu grupo HLA (Human Leucocyte Antigens), grupo tissular revelador de tendncias e predisposio ao aparecimento de molstias de origem gentica. Mediante tais testes, tm excludo potenciais futuros doentes de seus quadros. Nos EUA, encontram-se relatos de que uma escola privada de medicina recusou a inscrio de uma jovem de 20 anos, portadora de um gene relacionado a uma afeco renal, alegando possibilidade de futuro comprometimento de seu trabalho.
118

CARVALHO FORTES

Referncias 1. Bernard J. La biothique. Paris: Flammarion; 1994. p.51. 2. Mattei JF. Les droits de la vie. Paris: Odile Jacob; 1996. p.76. 3. UNESCO. The Universal Declaration on the Human Genome and Human Rights: from theory to practice. In: 29 Sesso da Conferncia Geral da UNESCO. November 11 1997. Clnica Cirrgica

INDICAES PARA O TRATAMENTO OPERATRIO DA TRATAMENTO OPERATRIO OBESIDADE MRBIDA OBESIDADE MRBIDA
A obesidade mrbida considerada uma doena epidmica na Amrica do Norte e em vrios pases do mundo, destacando-se como um problema de sade pblica. Esta doena caracterizada por ser multifatorial, de origem gentica e metablica, agravada pela exposio a fenmenos ambientais, culturais, sociais e econmicos, associados a fatores demogrficos (sexo, idade, raa) e ao sedentarismo. O ndice aceito universalmente para a classificao da obesidade o de massa corprea (IMC) proposto por Quetelej, em 1835, e expresso pelo peso em quilogramas do indivduo dividido pelo quadrado da altura em metros. Tem como inconveniente no distinguir a massa gorda da magra, porm foi adotado em 1997 pela Organizao Mundial da Sade (OMS) como o ndice de referncia de medida para a obesidade. A OMS divide a obesidade em trs nveis, sendo grau I com IMC entre 30 e 34,9 Kg/m2 , grau II entre 35 e 39,9 Kg/m2 e grau III ou obesidade mrbida com IMC acima de 40 Kg/m2. A classificao aceita pela Sociedade Americana de Cirurgia Baritrica e pela Federao Internacional de Cirurgia da Obesidade divide a obesidade em seis nveis: obesidade pequena (27 a 30 Kg/m2), obesidade moderada (30 a 35 Kg/m2), obesidade grave (35 a 40 Kg/m2), obesidade mrbida (40 a 50 Kg/m2),

superobesidade (50 a 60 Kg/m2) e supersuperobesidade (maior de 60 Kg/m2). A obesidade decorrente de doenas endcrinas deve ser tratada clinicamente (Sndrome de Cushing, hipotireoidismo). Cada doente deve ser avaliado por uma equipe multidisciplinar. Comentrio As indicaes para o tratamento operatrio da obesidade, de acordo com as normas da Sociedade Brasileira de Cirurgia Baritrica, so as seguintes: 1. Portadores de obesidade mrbida com IMC maior ou igual a 40 Kg/m2 registrado durante pelo menos dois anos. Devem apresentar insucesso em tratamentos conservadores realizados continuamente, de maneira sria e correta, tambm pelo perodo mnimo de dois anos; 2. Pacientes com IMC entre 35 e 39,9 Kg/m2, portadores de doenas crnicas desencadeadas ou agravadas pela obesidade.
CARLOS ROBERTO PUGLIA

Referncias 1. National Institutes of Health. Clinical guidelines on the identification, evaluation and treatment of owerweight and obesity in adults: the evidence report. Obes Res 1998; 6 (Suppl 2). 2. Garrido Jr AB. Situaes especiais: tratamento da obesidade mrbida. In: Halpern A, Matos AFG, Suplicy HL, Mancini MC, Zanella MT, editores. Obesidade. So Paulo: Lemos Editorial; 2002. p.331-40. 3. Leite MA, Valente DC. Tratamento cirrgico da obesidade mrbida: indicaes, seleo e preparo dos pacientes. Programa de AutoAvaliao. Bol Informativo Col Bras Cir 2003; 2(supl 3). Obesidade mrbida. Clnica Mdica

ENDOCARDITE INFECCIOSA
A endocardite infecciosa (EI) possui um alto risco de morbidade e mortalidade. Depois da sepse urolgica, pneumonia e sepse intra-abdominal a sndrome infecciosa que mais ameaa a vida nos dias de hoje. Apresenta uma elevada incidncia 15.000 a 20.000 casos novos ao ano1. O seu prognstico depende de um diagnstico rpido, tratamento efetivo e um pronto reconhecimento de suas complicaes.
Rev Assoc Med Bras 2004; 50(2): 109-26

iretrizes em foco
maior de complicaes, independente da sua evoluo clnica (bacteremia persistente, piora ou no melhora de sinais e sintomas). Se evidenciar persistncia da vegetao (59% dos casos), na ausncia de regurgitao valvar, grave, mesmo na presena de sintomas, esse achado no se correlaciona com complicaes futuras. Comentrio Talvez, para um mdico recm-formado, seja mais prudente seguir o critrio de Duke para o diagnstico de EI, visto que pode lhe faltar experincia clnica e, portanto, bom senso para afastar com certeza essa sndrome to rica em diferentes formas de apresentao. Entretanto, para aquele mdico que exerce a sua atividade por mais tempo, a orientao recomendada pela Sociedade Europia de Cardiologia talvez seja mais coerente por no limitar essa sndrome apenas a achados clnicos e ecocardiogrficos e sim por acrescentar a esse contexto a experincia profissional e o senso crtico de cada um no exerccio da medicina.
PATRICIA GUTIERREZ DANIELA CALDERARO BRUNO CARAMELLI

O diagnstico dessa sndrome infecciosa, segundo a recente diretriz da Sociedade Europia de Cardiologia, estabelecido (EI definida) se, durante um episdio de infeco sistmica, for demonstrado o acometimento do endocrdio e, em adio, a hemocultura for positiva ou DNA bacteriano for encontrado. Portanto, a EI, dentro deste contexto, no deixa de ser um diagnstico definido mesmo se a cultura for negativa. Para esta diretriz, o critrio de Duke pode ser utilizado apenas em casos no muito claros2. Essa uma abordagem diferente da estabelecida pela American Heart Association, que prioriza seguir estratgias diagnsticas para a EI devido s diferentes formas de apresentao clnica, baseadas no critrio de Duke, um mtodo de alta sensibilidade e especificidade1. O diagnstico, segundo a Sociedade Europia de Cardiologia, baseado em situaes que levam a uma elevada suspeita clnica de EI, com indicao urgente de avaliao ecocardiogrfica e possvel admisso hospitalar, ou que direcionam a uma baixa suspeita clnica. Essas condies que conduzem ao diagnstico de EI so: 1- a evidncia de uma nova leso valvar (sinal de regurgitao); 2- evento(s) emblico(s) de origem desconhecida (especialmente infarto cerebral ou renal); 3- sepse de origem desconhecida; 4- hematria, glomerulonefrite e suspeita de infarto renal; 5- febre associada presena de prtese cardaca ou outra predisposio elevada para EI, a uma nova arritmia ventricular ou distrbio da conduo, primeira manifestao de ICC, hemocultura positiva (se o microorganismo identificado for tpico para valva nativa ou prtese valvar), s manifestaes cutneas (Osler, Janeway) ou oftlmicas (Roth), a infiltrados pulmonares multifocais ou com rpida evoluo (EI do corao direito), a um abscesso perifrico (renal, esplnico, espinhal) de origem desconhecida, ou recente interveno diagnstica e/ou teraputica predisponente que pode resultar em significante bacteremia. Uma baixa suspeita clnica de EI a presena de febre na ausncia dos sinais mencionados acima2. Segundo a American Heart Association, recomendado o acompanhamento ecocardiogrfico do paciente com diagnstico de EI aps tratamento clnico. A importncia dessa conduta est relacionada ao crescimento da vegetao cardaca preexistente. Se houver um aumento, este achado poder significar risco
Rev Assoc Med Bras 2004; 50(2): 109-26

Referncias 1. Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications. Circulation 1998; 98:2936-48. 2. Guidelines on Prevetion, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis Executive Summary. Eur Heart J 2004; 25:267-76. Pediatria

MELLITUS DIABETES MELLITUS TIPO 1 E OS ANTICORPOS CONTRA SRICA ALBUMINA SRICA BOVINA
O processo de auto-imunidade envolvido no diabetes mellitus tipo 1 (DM1) bem reconhecido, mas surgem questes ainda discutveis sobre o papel de determinados antgenos na gnese desta auto-imunidade. O trabalho de Santos et al. estudou 143 crianas recm-diagnosticadas de DM1 comparadas a 107 crianas controle no aparentadas, pesquisando a presena de anticorpos contra albumina srica bovina (BSA). Todas as crianas diabticas eram positivas para BSA comparadas a 1,9% dos controles (p<0,001). As crianas diabticas tambm apresentavam nveis de IgG mais elevados (55,1 vs 17,8ng/mL, p<0,001). A durao do aleitamento materno era menor nas crianas diabticas

(5,4 meses vs 7,6 meses), mas no havia diferena quanto idade de exposio ao leite de vaca. A concluso dos autores que os nveis de anticorpos a BSA eram mais elevados nas crianas diabticas, mas no pareciam depender nem da durao do aleitamento materno ou da idade de exposio ao leite de vaca nesta populao. Comentrio J h algum tempo tem sido tentada uma ligao entre aleitamento materno e diabetes mellitus tipo 1, no sentido da proteo que o aleitamento materno poderia acarretar em relao ao desenvolvimento de DM1. Como comentado em Editorial que acompanha o artigo de Santos et al., vrios trabalhos tm detectado a presena de anticorpos a BSA, mas os resultados ainda so controversos. Os anticorpos para BSA no so especficos e podem ser encontrados em outras doenas auto-imunes como tireoidite ou artrite reumatide. O trabalho de Santos et al. tambm no encontrou associao entre o HLA de classe II que conferiria risco gentico para DM e os nveis de anticorpos para BSA. A questo de por que os nveis de anticorpos contra BSA estariam elevados intrigante: um estudo australiano mostra uma maior ingesto de leite de vaca em crianas com DM, comparadas aos controles, no perodo de 12 meses antecedendo a doena. Outra possibilidade seria um defeito na induo de tolerncia s protenas do leite de vaca. Como o leite de vaca a primeira protena alimentar estranha que as crianas ingerem, esta perda de tolerncia seria expressa pelos anticorpos contra BSA. Outra idia relacionada permeabilidade intestinal aumentada com relao s protenas do leite de vaca, mas h poucos dados em suporte desta hiptese. Tomados em conjunto, os dados podem apontar para um fenmeno no diretamente ligado patognese do DM1, mas o assunto ainda no est encerrado e mais estudos so necessrios e podero contribuir para uma melhor compreenso da doena.
DURVAL DAMIANI

Referncias 1. Prez-Bravo F, Oyarzn A, Carrasco E, Albala C, Dorman JS, Santos JL. Duration of breast feeding and bovine serum albumin antibody levels in type 1 diabetes: a case-control study. Pediatr Diabetes 2003; 4:157-61. 2. Knip M. Cows milk antibodies in patients with cewly diagnosed type 1 diabetes: primary or secondary? Pediatr Diabetes 2003; 4:155-6.
119