La historia de la curacin de heridas se confunde, en varios puntos, con la historia de la humanidad.

Es as que, desde los movimientos instintivos de los animales ante las heridas hasta los procedimientos ms sistemticos propios de la medicina emprica y cientfica, se sucedieron diversos mtodos y tcnicas de curacin. Dentro de esta historia, pueden diferenciarse, a su vez, los ritos creados por chamanes o mdicos sacerdotes. En estos ltimos, la invocacin de buenos espritus y el alejamiento de los malos constituyeron la caracterstica principal.

Respecto de la medicina emprica, por otra parte, se han encontrado diversos testimonios escritos que dan cuenta tanto de las prcticas mediante las cuales se curaban las heridas en las diversas pocas como de las creencias que subyacan en cada una de ellas. Desde la medicina egipcia del ao 1900 a.C., la medicina homrica del ao 800 a.C. y la hipocrtica del ao 460 a.C., pasando por los tratados de Galeno de Prgamo (ao 200), las descripciones de Antilo, los escritos de Henri de Mondeville y Guy de Chauliac (siglo XII), los textos y tratamientos de Ambrosio Pare (1510-1590) y Michelngelo Biondo (1497-1565), hasta las enseanzas humanistas del Barn Dominique Jean Larrey (1766-1842), pueden observarse tanto las curaciones por medio de la colocacin de diversos preparados sobre las heridas o la promocin de la supuracin, como la limpieza con abundante agua y el cierre por primera intencin. La curacin de las heridas existi antes que la medicina, incluso antes que el hombre mismo, pues vemos cmo los animales obran por instinto: lamen sus heridas (las limpian), reposan, dejan sin mover el miembro herido. El hombre primitivo, antes de que creara la medicina, tambin obraba instintivamente. En su intento prob acciones que lo favorecan (lavado, inmovilizacin, cobertura con blsamo, miel, etc.), y al transmitir estas tcnicas convenientes inici la medicina emprica. La medicina emprica, desde el Paleoltico hasta hoy, no significa de por s mala medicina. Simplemente, se aplicaba lo que por ensayo y error se estimaba que era bueno. Por otra parte, se diferencia de la medicina cientfica en que sta, realizando quizs los mismos procedimientos, sabe el porqu y el para qu.

Y el porqu del cierre de una herida y el para qu de emplear un mtodo de curacin es un conocimiento muy reciente. Es decir que, durante miles de aos, el hombre intent cerrar sus heridas empleando tcnicas que deben asombrarnos por ser eficaces y acertadas desde tan antiguamente. Pero para la curacin de heridas participar ms la accin directa, tcnica emprica, ya que no se puede reducir una fractura con palabras, ni curar una herida con magia.

Sabemos del pasado de la Medicina tanto como hemos podido hallar escrito. Quizs continen encontrndose documentos que precisen cada vez ms nuestros conocimientos sobre los orgenes de la medicina.

EGIPTO La historia de las heridas y los vendajes es tan antigua como la historia de la humanidad. Segn los restos encontrados en el valle de Dussel (Alemania), el hombre de Neandertal, 60.000 aos a. C., us hierbas para tratar las quemaduras (1). En el papiro de Ebers, los egipcios ya utilizaban mtodos para el manejo de heridas, con el uso de mezclas de sustancias como la mirra, la goma, el aceite caliente y las resinas de rboles, en forma de emplastos; adems, los egipcios fueron los primeros en mencionar los principios bsicos del manejo de las heridas: lavar, cubrir e inmovilizar (1,2). Un papiro egipcio escrito hacia 1900 a. C., encontrado por Edward Smith, contiene detalladas tcnicas de curacin de heridas y traumatismos. Nada de conjuros ni rituales. (Por la forma sistematizada y metdica en que est escrito se afirma que es transcripcin de enseanzas de Imothep de 1000 aos antes). Dice, entre otras muchas prescripciones, que los bordes de las heridas sean exactamente aproximados, y que el vendaje sea tal que los mantenga de ese modo. El papiro de Ebers refiere el uso de un instrumento de metal que se pona incandescente para cohibir las hemorragias: ...cralo con un cuchillo y luego quema con fuego para que no sangre demasiado. de acuerdo al Papiro Smith, las heridas de la cara se trataban mediante afrontamiento de los bordes con material adhesivo. Las heridas se curaban con grasa, miel y carne fresca

HOMERO Homero, que no era mdico sino poeta, gracias a sus obras La Ilada y La Odisea, nos hizo saber sobre la medicina de su tiempo, que describi de manera precisa y en abundancia. En estos poemas picos relata curaciones y describe heridas de guerra. En ellos el mdico es tenido en gran honor porque, segn Homero, ste es un hombre que vale ms que muchos otros. Los conocimientos anatmicos son rudimentarios, pero bastante exactos respecto de huesos, articulaciones y msculos. Por ejemplo, en el libro XI de La Ilada, Nstor conduce a Malan herido a su tienda para curarlo y Euripilo herido en el muslo por una flecha demanda a Patroclo que le extraiga la punta, le lave la sangre con agua tibia y le aplique aquellos frmacos lenitivos que el Centauro Quirn ha enseado a Aquiles.

En los poemas homricos se describen ciento cuarenta y una heridas; las hay superficiales y penetrantes, extraccin de cuerpos extraos, se indica el modo de cohibir la prdida de sangre, la aplicacin de emplastos o fibras de races y, finalmente, la aplicacin de vendajes. Escenas de La Ilada fueron representadas en la decoracin de cermicas griegas (Figura 1). Uno de los frescos descubiertos en Pompeya representa a Eneas (legendario prncipe troyano, hroe de La Eneida de Virgilio) herido, mientras es curado por el mdico Iapis (Figura 2). Esta imagen se ha considerado errneamente en alguna publicacin como la operacin de vrices realizada al Cnsul Mario, segn relata Plutarco en Vidas paralelas.

Figura 1 Durante la guerra de Troya los guerreros se socorren mutuamente en el campo de batalla: Aquiles venda a Patroclo (cermica griega, h. 500 a. C.)

Es una medicina emprica surgida de las observaciones de las heridas en combate y en la influencia que tena entonces la medicina egipcia (por ejemplo, el frmaco Nepente, que disuelto en vino hace olvidar todos los dolores). Pero, poco despus, esta medicina emprica cedera ante la influencia babilnica, y aparecer entonces una medicina mgico-religiosa que va a coexistir con el nacimiento de la filosofa griega y la medicina cientfica tres siglos despus.

Figura 2 El tratamiento de Eneas: se dice que el legendario fundador de Roma tambin llev la medicina griega al Lacio (Pompeya, S. I d. C.)

HIPCRATES En la antigua Grecia, Hipcrates fue el primero en usar vendajes compresivos para el manejo de lceras venosas, con sustancias similares a las que usaban los egipcios, y recalc la importancia de las guerras como parte del aprendizaje para los cirujanos y, especialmente, para el manejo de heridas traumticas (1,3). Es de nuestro inters el texto del cuerpo hipocrtico Sobre las lceras; aunque no hay certeza de que haya sido escrito por el mismo Hipcrates, lo habra sido por uno de sus discpulos o por un contemporneo. El escrito tiene sabios preceptos para la curacin de heridas (lkos puede traducirse como herida tanto como lcera). Contiene indicaciones generales sobre vendajes, comidas, inmovilizacin, inflamacin, diferencia entre heridas antiguas y recientes, cicatrices, hinchazones y, al final, sobre flebotoma. Podemos extraer frases significativas: Para las heridas no conviene en absoluto estar de pie, ...si la herida (lcera) est en la pierna, tampoco estar sentado ni caminar, en cambio son muy convenientes el reposo y la quietud. Tampoco a las heridas recientes les conviene el aceite... ni los emolientes ni los grasos. Las heridas que no estn

totalmente limpias no quieren cicatrizar aunque les juntes los bordes. Menciona una farmacopea compleja y mltiple, y describe ms de cuarenta recetas de emplastos y emolientes. Entre los elementos que indica, llaman la atencin sustancias que an hoy podran ser empleadas: sulfato de cobre, miel, vino, vinagre, sal, flor de melilotus, grasa, cera y aceite. De su lectura no se adquirirn recursos tcnicos, pero seguramente causar asombro apreciar la capacidad de observacin de los mdicos de la antigedad. Es adems una clara expresin de la medicina emprica de esa poca.

GALENO DE PRGAMO Galeno, nacido en Prgamo (Asia Menor) en 131, y que vivi hasta el ao 200, es la estrella final de la medicina cientfica griega. Ejerci como mdico de gladiadores en un gimnasio de su ciudad natal hasta la edad de 33 aos. Luego se estableci en Roma, y desde ese momento no ejerci ms la ciruga. Compuso tratados sobre todos los temas de medicina de su tiempo (ochenta y tres seguros, otros son de atribucin dudosa), que fueron transcriptos durante quince siglos. Ros de tinta se han escrito sobre l y no es el propsito al nombrarlo agregar algo ms sobre su vida o su obra. Pero no puede dejar de ser mencionado al tratar de las heridas, por la inmensa influencia que tuvo posteriormente sobre la prctica mdica. Cabe referirnos a su descripcin de las inflamaciones; las clasifica como edematosa, fagedmica, escirrosa (entre este tipo incluye los tumores cancerosos) y gaseosa (muestra gangrena gaseosa). Describe, asimismo, el curso del trastorno: modo simple (se resuelve sin supuracin) y purulenta (hay produccin de pus); icorosa, con serosidad ms clara, o sptica, que entra en putrefaccin y puede matar al enfermo (sepsis). Su idea de que despus de la supuracin (pus loable) la herida evoluciona hacia la curacin se mantuvo hasta el siglo XVI. Expresin de Galeno es la frase: Un mdico excelente tambin debe ser un filsofo. Estudi a Aristteles, por lo que posteriormente se hizo aceptable para los tres grandes monotesmos: judo, cristiano y mahometano. Esta aceptacin fue determinante para que sus escritos fueran transcriptos y perpetuados como dogma hasta el Renacimiento.

ANTILO Antilo, mdico griego radicado en Roma y contemporneo de Galeno, era cirujano (describi por primera vez la traqueotoma). Indic la cauterizacin de las heridas con hierro candente. A este mtodo lo

transcribieron los rabes y se us hasta que Ambrosio Par lo desacredit en el siglo XVI.

HENRI DE MONDEVILLE Vivi entre 1260 y 1320. Fue el padre de la ciruga francesa, discpulo de Teodorico de Lucca. Prest servicio en el campo de batalla y fue profesor de las universidades de Montpellier y de Pars Sigui los preceptos de la asepsia y limpieza de los actos quirrgicos. Predic la sutura precoz de las heridas y atac el pus loable de los antiguos. Escribi un manuscrito titulado Ciruga, que qued inconcluso, por lo que desgraciadamente estuvo perdido por siglos y cedi la fama a otro francs contemporneo suyo, Guy de Chauliac.

GUY DE CHAULIAC En el siglo XII ocurre un renacimiento de la ciruga por dos motivos: un renovado inters por el estudio de la anatoma y la aparicin de las heridas por armas de fuego. Hacia el siglo XV se encuentran los textos de Guy de Chauliac, quien desafortunadamente favoreca la supuracin de las heridas (como antes Galeno con el pus loable), y tambin los trabajos de Teodorico y Enrique de Mondeville, a quienes debemos honrar, pues promovan la limpieza de las heridas. Guy de Chauliac identificaba cinco diferentes escuelas de su poca y diferenciaba unas de otras sobre la base de su tratamiento de las heridas: Llam la escuela ortodoxa a los que seguan a Galeno en la promocin de supuracin. Una segunda escuela, de Teodorico, a los que pretendan la limpieza de las heridas y el cierre por primera intencin. Un tercer grupo que se desviaba levemente por aplicar sustancias sobre la herida. Un cuarto grupo formado por charlatanes y encantadores para ayudar a cicatrizar las heridas. A un quinto lo llamaba de las mujeres y paisanos sencillos, que dependan de la Naturaleza o de Dios.

AMBROSIO PAR En esta rpida y breve historia del tratamiento de las heridas debemos demorarnos un instante en el reconocimiento a Ambrosio Par (1510-1590). Pocos hombres en la historia de la medicina han sido tan populares como este cirujano francs del siglo XVI. Y para esto hay sobradas razones: su inmenso trabajo, su personalidad agradable y su humildad. Nacido de padres modestos en Maine (Francia), en 1510, fue aprendiz de

cirujano-barbero y luego march a estudiar al Hotel Dieu de Pars, entonces famoso hospital de caridad. All aprendi anatoma y ciruga, y desarroll una gran habilidad manual y sobrados conocimientos de la medicina de su tiempo, los que lo llevaron a su xito. Sirvi a sucesivos reyes de Francia como cirujano militar y escribi sus trabajos en francs, no en latn, idioma en el cual ni l, ni sus colegas cirujanos-barberos, estaban instruidos. En sus textos y en sus tratamientos quirrgicos, Ambrosio Par es el triunfo de la experiencia sobre la tradicin. Se le deben dos grandes innovaciones: la cura suave de las heridas de fuego y la ligadura en las amputaciones. En su tiempo, se crea que haba envenenamiento en las heridas de fuego, por tanto se las trataba con aceite hirviendo, para mayor sufrimiento y retardo en la recuperacin de los heridos. En cierta ocasin, por el gran nmero de bajas durante una guerra entre Francisco I y Carlos V, se agot el aceite candente que se usaba para cauterizar. Ante esta situacin, Par prepar una solucin de yema de huevo, trementina y aceite de rosas destinada a curar las heridas de fuego y la us en contra de la habitual cauterizacin. Al da siguiente, para su sorpresa, los hombres tratados con el mtodo improvisado por Ambrosio Par evolucionaron mucho mejor que los cauterizados con aceite. De modo similar, experiment la ligadura de las arterias en la amputacin por herida de bala, en lugar del antiguo cauterio, y se entusiasm con el resultado. Este descubrimiento represent una trasgresin a lo dogmtico, lo que le vali la aversin de los colegas ortodoxos.

MICHELNGELO BIONDI Michelngelo Biondo (1497-1565) fue uno de los cirujanos notables del siglo XVI. Nacido en Venecia, ejerci en Npoles, donde prescribi la curacin de las heridas con aplicacin de agua fra. Desaconsej la utilizacin de sustancias medicamentosas sobre las heridas, porque haba observado que, en vez de curar, retardaban la cicatrizacin.

BARN DOMINIQUE JEAN LARREY (1766-1842) Es el padre de la medicina militar moderna. Fue un innovador y un humanista. Los beneficios de su actuacin sobre los heridos en las guerras napolenicas fue tal que merece que se le dedique un prrafo en este ensayo. Era el cirujano mayor de los ejrcitos de Napolen y particip en sesenta batallas de veinticuatro campaas. Observ, compasivo, el sufrimiento de los heridos que quedaban en el campo de batalla y eran recogidos, quizs un da despus, cuando el combate ya haba concluido, o que haban cado en manos del enemigo. Eran trasladados en carros abiertos, por malos caminos, y la mayora de las veces moran antes de llegar a

hospitales muy alejados, o bien llegaban demasiado tarde. Cre entonces la ambulancia volante, que se movilizaba detrs de la tropa, levantando los heridos y trasladndolos a retaguardia (Figura 3). Se trataba de un carro de dos o cuatro ruedas (segn el terreno), sobre el cual el herido ya comenzaba a ser curado o amputado, salvando as muchas vidas. La quintaesencia de esta doctrina se aplic en Vietnam, mediante los helicpteros-ambulancias que clasificaban al herido en vuelo y lo entregaban al M.A.S.H. (Hospital Militar Mvil).

Figura 3 Ambulancia mvil (ambulance volante) construida segn los planes del mdico militar francs Dominique-Jean Larrey.

En Arabia, cuna de grandes matemticos y de extraordinarios mdicos y filsofos medievales (900 ac), comienza a utilizarse el "Kitgut" para cierre de heridas abdominales. El vocablo "Kit"hace referencia a las cuerdas de violn fabricadas a partir de intestino de vaca. Es posible que aqu derive la palabra "Catgut", como degeneracin del lenguaje En la India de tiempos del Ayurveda, en casos de heridas intestinales se hacan coincidir los bordes de la lesin y se hacan morder por grandes hormigas, para luego seccionar el cuerpo, quedando la cabeza como un moderno stapler biolgico. Para entonces el famoso cirujano Sarsuta o Sushruta ( 600 ac ) utilizaba en su ciruga toda clase de materiales que inclua: algodn, cuero, crin de caballo y tendones La edad media (476 a 1453) tiene representantes quirrgicos en el Bizancio de la poca: alejandrina (hasta 642) con Oribasio, Aecio de Amida, Pablo de Egina Y Alejandro de Tralles, quienes utilizaron tcnicas avanzadas y suturas de seda. Por su parte en el Islam de Aquel entonces se discuta la alternativa de utilizar suturas o cauterio. Los Judos, que ya tenan el diseo de su propia sala de ciruga (Beta de Saiza ) practicaban el avivamiento de los bordes de la herida para lograr una mejor cicatrizacin Si embargo, la tradicin quirrgica ms importante de la Edad Media fue la famosa ESCUELA DE SALERNO ( SIGLO XII-XIII ). Uno de sus exponentes, Rogelio de Salerno, quien escribi su libro Prctica Chirugica (1180), dice en algunos de sus apartes: "Si la herida est localizada en la cara, en la nariz, en los labios o en otra parte noble del cuerpo, y ha de ser cosida, primero hemos de acercar las dos partes lo ms delicadamente que podamos: solemos coser la misma superficie de la piel, hasta donde puede resistir, con una aguja delgada e hilo de seda: Cada punto con una sutura propia e independiente, separando uno de otro: dejamos despus en toda la sutura los extremos abiertos, no solo para que el pus salga ms convenientemente a travs de dichos orificios, sino tambin porque podemos introducir un drenaje" Otro insigne cirujano de esta escuela, Rolando de Parma, describe lo que hizo en una herida de pulmn de un noble boloes, Domicello, en quin apreci un fragmento de pulmn herniado entre dos costillas, ante lo cual: "Incid la piel alrededor de la herida y toda la porcin de pulmn protuberante: detenida la sangre de la incisin de la piel, ayudado por el polvo rojo y otros remedios, consegu la cicatrizacin con la ayuda de Dios" En la Edad media Italiana tambin destaca Hugo Borgognani, quin recomienda la colocacin de vino en las heridas. Un hijo suyo, Teodorico Borgognani, dice en un fragmento de su libro Chirurgia (1275): Libro II. Captulo XI "Recordad, sobre todo, que una herida ha de mantenerse limpia. Tras haber unido sus labios, debern colocarse cuidadosamente en su posicin natural, mantenindolos juntos con puntos, si es necesario de acuerdo con la longitud de la herida: tal longitud y la profundidad de la herida debern indicaros la

profundidad que precisa darse a los puntos, as como su profundidad. Despus de la sutura y de una esmerada cura, vendad bien la herida, tal como requiera la parte Cambiareis la cura cada tres das, a menos que exista excesiva podre en la herida, en cuyo la cambiareis todos los das y cada vez que cambies la cura pondreis sobre la herida un poco de estopa impregnada en vino. NO DRENEIS UNA HERIDA no es necesario, como hacen los necios, colocan una mecha en el extremo de una lnea de sutura, ni tampoco en tales condiciones generar pus en una herida como ensean Rogelio, Probando y muchos de sus discpulos y como casi todos los cirujanos modernos continan haciendo. En efecto, no puede cometerse mayor error que este, pues no hay nada que entorpezca tanto a la naturaleza, ni que prolongue tanto la enfermedad, impidiendo la reunificacin y consolidacin de la herida, deformando la parte e impidiendo la cicatrizacin" Refirindose a las heridas intestinales afirma en el libro III. Captulo XIX: " El intestino puede coserse con un hilo ptimo y delicado, elaborado con los intestinos de los animales" Por otro lado, en Flandes, Jepan Yperman (muerto en 1330) afirma en el libro I, Captulo V de su libro Chirurgia: " Si existe una amplia herida, producida mediante un bastn u otro instrumento similar, csela, comenzando por la mitad, si la herida requiere tres puntos de sutura, e introduce en la parte hundida un drenaje para facilitar la salida del pus. Hay que dar estos puntos de sutura profundamente de forma que los bordes de la herida se junten tanto en su fondo como por la parte superficial; la aguja usada para coser ha de ser triangular y el ojo he de estar calibrado de forma que el hilo pueda pasar a su travs, sin que sea demasiado estrecho cuando la aguja est provista de su hilo. Es conveniente encerar el hilo retorcido para no cortar la carne. Se puede usar tambin de sedad roja o blanca" En la poca del renacimiento (1453-1600), los cirujanos son humillados por la Facultad de Medicina, que los limitaba a curar heridas, lceras y abscesos Se debe a Lister la introduccin del catgut carblico y el catgut cromado entre 1860-1861.Todava son vlidos los principios quirrgicos de William Haistead (Baltimore 1990), quien recomendaba el uso de seda delgada en cierre interrumpido y una hemostasis exhaustiva y sofisticada Durante la Primera Guerra Mundial se establecen los principios bsicos del manejo de las heridas: Toda herida est potencialmente infectada, debe intervenirse tempranamente y debe evitarse la supuracin a toda costa. En Alemania se disean los primeros materiales sintticos absorbibles en 1931, las Poliamidas en 1939, los Poliesteres en 1950 y el cido poligliclico y Prolene en 1970 Hoy en da gracias al esfuerzo de estos pioneros y a la investigacin de siglos, poseemos una amplsima gama de suturas que hacen de la ciruga una forma de tratamiento efectiva, segura y placentera para quien la ejerce