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TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL SINDROME
FEMORO-PATELAR
RESUMEN
La patologa rotuliana es de consulta diaria en el mbito deportivo. Sabemos
que la misma no depende slo de alteraciones propias de la rtula, sino tam-
bin de alteraciones del control neuromuscular, de fallas posturales, que ante
la repeticin de un gesto deportivo, dejan de ser un factor de riesgo y pasan
a ser un problema.
El objetivo del kinesilogo es determinar que estructuras son las causantes del
problema, abordando no solo el sistema pasivo, sino tambin el activo y neural
del deportista. Para eso es vital una evaluacin exhaustiva del mismo, as como
un abordaje integral de nuestro paciente
INTRODUCCIN
Se denomina Sindrome Fmoro-Patelar al conjunto signos y sntomas que afec-
tan los componentes de dicha articulacin. Podemos realizar una pequea clasi-
fcacin de las patologas que afectan dicha articulacin
Con predominio de dolor: Hiperpresin externa
Condromalacia Ideoptica
Condromalacia secundaria a traumatismos
Patela bipartita
Osteocondritis disecante de la rotula
Artrosis F-P
Plicas sinoviales
Con predominio de la inestabilidad: Luxaciones
Subluxaciones recidivantes
Subluxaciones habituales
Subluxaciones crnicas
Volteos rotulianos
Aquellos que trabajamos con deportistas, encontramos frecuentemente hi-
perpresiones por volteos, inestabilidades, as como una gran cantidad de ten-
dinopatas rotulianas (muchas veces producto de una sobrecarga del tendn
por una mala biomecnica de la rtula).
Los trastornos dolorosos de la cara anterior de la rodilla (Sndrome de hiper-
presin, condromalacia, artrosis, subluxacin, etc.) pueden ser generados por
factores congnitos o adquiridos.
Factores Congenitos:
Dentro de estos podemos encontrarnos con:
Alteraciones anatmicas predisponentes (insufciencia del VMO, un retinculo
interno laxo, una displasia rotuliana o troclear, una rotula alta, o una hiperlaxi-
tud ligamentaria).
La alineacin viciosa de la rodilla, como una de las principales causas. Conlleva
el desarrollo de fuerzas de alta compresin, generalmente sobre la carilla late-
ral; y fuerzas de cizallamiento sobre la cresta central del cartlago rotuliano. El
genu valgo y el genu recurvatum representan algunas de ellas.
Lic. Maximiliano Ponce
Amorn
PALABRAS CLAVE
VMO
Rtula
Retinculo externo
Rehabilitacin
Kinesiologo Fisiatra (UBA 2005)
CMP (Certifed Mulligan Practitioner)
Jefe del Servicio de Kinesiologa de
SITYO
Coordinador de Curso Mulligan Ar-
gentina.
Contacto
licponceamorin@gmail.com
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Factores Adquiridos:
Estos a su vez pueden subdividirse en aquellos producidos en el deporte y
aquellos producidos como consecuencia de un posquirrgico no deseado
Deportivos:
Sobreentrenamiento
Calzado inadecuado, ya que altera los apoyos y las fuerzas transmitidas hacia
la rodilla.
Traumatismos agudos sobre la cara anterior de la rodilla.
Gesto deportivo errneo
Posquirurgico:
Como complicacin de una inmovilizacin prolongada. Esto estara dado por
la falta de accin de bombeo que aporta nutrientes al cartlago (de aqu la
importancia de la movilizacin pasiva continua).
Posquirrgico de plstica de cruzados, meniscos, etc. Estos suelen generar sino-
vitis reactivas duraderas, sobre todo en las menisectomas, ya que los meniscos
cumplen una funcin de buffer, regulando la liberacin de liquido sinovial. Estas
sinovitis aumentan la liberacin de acido araquidnico (precursor de las pros-
taglandinas), que aumenta la liberacin de PG, aumentndose as la produccin
de enzimas proteolticas. Estas generan perdida de matriz y reblandecimiento
de cartlago (de aqu la importancia del suministro de AINEs).
Suele afectar ms a las mujeres debido a sus caractersticas antropomtricas.
NO olvidemos que poseen un ancho de caderas mayor que el hombre, au-
mentndose as el ngulo Q (ver mas adelante). Esto sumado a la frecuente
hiperlaxitud que favorece el recurvatum de la rodilla, predispone a la afeccin
de la articulacin fmoro-patelar.
Anatoma Funcional
A la hora de tratar una patologa rotuliana, debemos debemos tener en cuenta
que la rotula esta infuenciada no solo por el VMO (sistema activo), sino tam-
bin por la morfologa de los cndilos femorales y la superfcie articular de la
rotula, el ngulo Q y el balance entre estructuras pasivas mediales y laterales
(sistema pasivo), sin olvidarnos del control que ejerce el sistema nervioso
sobre estas estructuras (sistema neural).
El sistema pasivo tiene como punto llave del tratamiento al retinculo externo
(capa superfcial y profunda), gran causante de las desalineaciones rotulianas,
que, debido a su intima relacin con la bandeleta ilitotibial (BIT), cuando la
rodilla se fexiona la BIT se desplaza hacia atrs y aumenta la traccin lateral
sobre la rotula, perpetuando los problemas.
El sistema activo tiene como principal ejecutor al vasto medial oblicuo (VMO).
El mismo se inserta en el tabique intermuscular medial y en el tendn del
aductor mayor y se extiende hasta el tubrculo del mismo. De aqu se dirige en
direccin oblicua al borde supero medial y borde medial de la rotula. Sus fbras
musculares poseen una angulacin de 50-55 con respecto al tendn cuadrici-
pital. Es considerado el principal estabilizador dinmico medial de la rotula.
Posee un rea de corte transversal menor que el vasto lateral y adems posee
un porcentaje mayor de fbras oxidativas tipo I (fbras de resistencia) (Pensar en
el tipo de trabajo que aplicaremos en el tratamiento...). Esto hace que posea una
capacidad mxima de contraccin y una velocidad de contraccin menor a la del
vasto lateral (VL). El problema de la fuerza queda compensado debido al ngulo
efectivo de traccin que posee, ya que necesita un 20% de la fuerza realizada por
el VL para contrarrestar su accin y lograr centrar la rotula. Para la segunda, una
posible solucin que tendra el sistema nervioso central para contrarrestar esto
seria generar una contraccin del VMO en forma anticipada (feedfoward).
Se sabe que la defciencia del VMO se traduce en una cinemtica anormal de la
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rotula, con alteracin del rea de contacto fmoro-patelar y un incremento de
las presiones en la facetas lateral a lo largo del rango de movimiento (ROM).
Fisiopatologa
Actualmente existen 2 teoras que intentan explicar el origen del dolor y la
inestabilidad funcional en los pacientes con desalineacin fmoro-patelar: la
hiptesis neural y la hiptesis mecnica, siendo ambas complementarias y no
excluyentes entre si.
Hiptesis Neural
La subluxacin externa crnica de la rotula en los pacientes con desalineacin F-P
provoca un acortamiento del retinculo externo como mecanismo de adaptacin
a esta situacin anatmica anmala. Esto acarrea fenmenos de hiperinervacin e
hipervascularizacin, con la consiguiente manifestacin de dolor en la zona.
Se ha observado que existe una clara relacin entre el dolor y el incremento
de la innervacin (hiperinervacin) en el retinculo externo.
Teoria Mecnica
El dolor es tpicamente inducido y agravado por acciones que incrementen las
fuerzas compresivas F-P (descender escaleras, caminar en pendiente, perma-
necer sentado mucho tiempo, etc). Todo aquello que reduzca las FRAFR estar
asociado a una disminucin del dolor. Factores que incrementan las FRAFR:
Acortamientos musculares
Aumento del ngulo Q
Pronacin excesiva del retropi
Factores anatmicos predisponentes
Evaluacin
Siempre que evaluamos a pacientes con sndrome F-P, estos suelen referir 4
sntomas y/o signos claves en su cuadro, clasifcndolos en 2 grandes grupos:
Dolor y/o tumefaccin:. Debe sospecharse que el dolor es F-P cuando aparece
con una fexin prolongada de la rodilla o al subir y, sobre todo bajar escale-
ras. El inicio suele ser insidioso, guindonos a un antecedente de sobreuso, o
secundario a un traumatismo directo o indirecto de la rodilla.
Inestabilidad y/o bloqueo: Esta inestabilidad puede ser tanto objetiva como
subjetiva y los bloqueos referidos por el paciente suelen darse en gestos cla-
ves, como al descender las escaleras, o al recepcionar un salto.
Evaluacin Fsica
Como siempre, es de gran valor una correcta anamnesis para orientarnos
en el problema. La evaluacin cuidadosa del paciente permitir identifcar los
factores (pasivos, activos y neurales) que predisponen a un desplazamiento
rotuliano anormal.
La evaluacin fsica debe realizarse de manera esttica (sentado, en bipedesta-
cin y en decbito) y dinmica.
Evaluacin en decbito: debe evaluarse la sensibilidad de la rotula y sus
alrededores. Es muy frecuente que el paciente con desalineacin F-P pre-
sente dolor en alguna zona del retinculo externo, habitualmente en la
proximidad de la unin rotula-retinculo (se reproducir el dolor al pal-
parla o al tensarla con la prueba de los cuadrantes
Signo de la fexin mantenida
Signo de Fairbank
Signo de los cuadrantes
Diagnstico diferencial tendinopata rotuliana vs. Hofftis
Evaluacin de la posicin rotuliana:
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Deslizamiento lateral o lateral shift
Esttico (Medicin del desplazamiento rotuliano)
Dinmico
Volteo lateral o lateral tilt
Esttico (Signo de la inclinacin pasiva)
Dinmico
Rotacin rotuliana
Interno
Externo (+comn)
Desviacin antero-posterior
Esttico
Dinmico
Evaluacin de sentado:
Rotula alta
Signo de la J
Angulo Q
Signo de Bado
Evaluacin en bipedestacin: Debemos observar la postura general del
deportista. Es de vital importancia observar si el retropi esta pronado,
ya que en deportes de salto, la cadena cintica inferior pierde un meca-
nismo de amortiguacin de la recepcin, provocando una sobrecarga del
complejo rotuliano. Debe evaluarse cualquier anomala en alineacin de la
rodilla (genu valgo, varo, recurvatum o fexo) y alteraciones rotacionales
de la tibia y el fmur.
Evaluacin dinmica:
Evaluacin funcional: AVD (subir y bajar escaleras, etc)
Evaluacin del gesto deportivo
Evaluacin de la fuerza muscular
Evaluacin de los estabilizadores de cadera
Functional test: Antero-medial lunge, step-down, single leg press,
balance and reach test
Tratamiento kinsico conservador
Objetivos:
Disminuir la infamacin y el dolor
Mejorar la movilidad articular
Aumentar la fexibilidad muscular y del tejido conectivo
Desinhibir y fortalecer la musculatura inhibida
Facilitar la coordinacin neuromuscular y reactivacin de circuitos neuro-
lgicos alterados
Mejorar la postura general
Mejorar la condicin aerbica del individuo
Reincorporacin al deporte especifco
Fases de la rhb:
Primera fase o fase aguda:
Cuando la etapa aguda es importante se recomienda realizar cierto reposo
con el objetivo de desinfamar ms rpido la zona y disminuir el dolor.
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Crioterapia
TENS de alta frecuencia en el retinculo externo y el VMO
Magnetoterapia:
Iontoforesis con AINEs (para disminuir la sntesis de prostaglandinas en
el retinculo externo)
Segunda fase o fase de rehabilitacin propiamente dicha
En esta fase tendremos como principal objetivo la fexibilizacin tisular y el
entrenamiento neuromuscular, haciendo gran hincapi en la recuperacin y
reactivacin del VMO. Tambin deberemos corregir las alteraciones postu-
rales que puedan estar infuyendo en la patologa.
Fisioterapia: Crioterapia, MG, Electroestimulacin
Estiramientos Analticos: toda la musculatura del miembro inferior y pe-
ripelvianos
Estiramientos del Tejido conectivo: Mucho importancia en el retinculo
externo
Fortalecimiento Muscular: No slo debe realizarse un fortalecimiento
general de los miembros inferiores, teniendo en cuenta sobre todo los
ratios isquiotibiales/cuadriceps, sino que deber fortalecerse sin duda
alguna al VMO, ya que es uno de los principales estabilizadores mediales
de la rotula, y el primero en encontrarse inhibido en estos sndromes.
Como trabajar el VMO:
El ngulo de mayor activacin del vmo es de 60 de fexin .
El ejercico en cadena cerrada es mas benefcioso.
La aduccin asociada a la extensin favorece la activacin del vmo
(en cadena cerrada).
Los ejercicios en cadena cerrada deberan hacerse en rotacin ti-
bial externa, y en interna en cadena abierta.
Evitar contracciones excntricas en cadena abierta en fase inicial.
La isocinecia es benefciosa, sobre todo en velocidades altas.
Los ejercicios deben realizarse en ausencia de dolor para evitar el
fenmeno de inhibicin muscular artrognica.
Es muy importante tambin el fortalecimiento de los rotadores externos
de cadera en caso de estar debilitados, ya que favorece la rotacin femo-
ral interna produciendo mayor traccin lateral de la rotula. Por eso es
importante el control por parte de los mismos.
Es necesario el entrenamiento del glteo medio (fbras posteriores), cuyo
objetivo es disminuir la rotacin interna de la cadera y, de esta forma,
disminuir la fuerza del vector en valgo de la rodilla.
Corregir el retropi pronado: Por medio de ejercicios de fortaleci-
miento de la musculatura estabilizadora del arco interno, ejercicios
propioceptivo, tapings, o en su defecto, ortesis correctoras.
Propiocepcin: es muy importante el trabajo propioceptivo para
reestablecer los circuitos neuromusculares y cerrar de esa manera
el circuito estabilizador.
Trabajo aerbico: es muy importante el realizar un trabajo aerbico
del individuo, no solo con el fn de mejorar su capacidad y su siste-
ma cardiovascular, sino tambin la actividad del VMO.
Trabajo Postural
Corregir disfunciones vertebrales que puedan estar presentes
Trabajar sobre los puntos gatillos que puedan estar generando un
dolor referido a dicha articulacin
Taping de rotula: El vendaje funcional rotuliano se basa en la evaluacin
de la posicin de la rtula. Una parte esencial de la evaluacin femoro-
patelar en decbito supino es la determinacin de la orientacin de la
rtula con respecto al fmur. La posicin de la rtula es ptima cuando
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Figura 1. Snag Lumbar L2 para realizar
una sentadilla. (Concepto Mulligan)
Figura 2. Self Snag lumbar con cinto
para sentadilla.
sta es paralela al fmur en los planos frontal y sagital y se encuentra
equidistante de los dos cndilos cuando la rodilla est a 20 de fexin.
El paciente debera llevar puesto el vendaje funcional durante todo el da
y retirarlo por la noche con cuidado, para dar tiempo a la piel a que se
recupere.
Podemos realizar tcnicas de correccin manual con ejercicios ac-
tivos para actuar no solo a nivel mecnico, sino infuyendo en la
informacin propioceptiva del sistema, modifcando as el engrama
motor.(Fig. 1 y 2)
Tercera fase o de Reincorporacin al deporte especifco
Esta fase estar destinada especialmente al deportista. Una vez que el de-
portista est libre de dolor, tiene una buena funcin muscular y un patrn
de movimiento adecuado durante los ejercicios funcionales de la rodilla,
puede empezar con los ejercicios especfcos para el deporte que practica,
con un incremento gradual de la intensidad.
Se buscara la realizacin del gesto deportivo sin dolor, realizando trabajos de
velocidad, resistencia, coordinacin, fuerza, fnalizando con trabajos de plio-
metra, para luego si buscar el trabajo de competicin propiamente dicho.
CONCLUSIN
El abordaje de la patologa rotuliana debe ser global, analizando la postura y
trabajando toda la cadena cintica inferior, pero tambin es de vital importan-
cia el trabajo local, haciendo hincapi en el retinculo externo, en la actividad
del VMO, y en la correccin mecnica de la posicin rotuliana. Como kinesi-
logos debemos aprender a combinar ambos tipos de tratamiento, y no pensar
que trabajando slo la globalidad o slo la problemtica local solucionaremos
el conficto. Debemos integrar todos nuestros conceptos y herramientas te-
raputicas para lograr un correcto abordaje, utilizando el tipo de terapia mas
apropiado para cada momento de la rehabilitacin.
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