Programa IRA Ministerio de Salud

Dr. Pedro Astudillo, Pediatra, Neumlogo. El programa IRA (Infecciones Respiratorias Agudas) del Ministerio de Salud es uno de los mejor evaluados en cuanto a eficacia, rendimiento y costo-efectividad; est reconocido como una modalidad de trabajo innovadora, sin antecedentes bibliogrficos en ninguna parte del mundo, pero que se ajusta a la realidad de nuestro medio, puesto que se hizo expresamente para nuestros pacientes. Para disear este programa hubo que tomar en cuenta muchos antecedentes; posteriormente se fueron agregando otros elementos para mejorar sus resultados.

Antecedentes epidemiolgicos
En la dcada de los 80, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) analiz la mortalidad por todas las causas en distintos pases: pases desarrollados, como Canad; otros en desarrollo, pero con sistema organizado; y otros subdesarrollados de Amrica Latina. Llam la atencin que la mortalidad por neumona tenda al descenso en casi todos los pases desarrollados y en desarrollo, excepto en Chile, donde la mortalidad por todas las causas se comportaba como en los dems pases, pero la mortalidad por neumona no slo no descenda, sino que tenda al ascenso. En esa poca, el equipo de neumologa peditrica del Hospital Exequiel Gonzlez Corts enfoc su atencin sobre un hecho epidemiolgico llamativo: las IRA eran la primera causa de mortalidad infantil tarda (pasados los 28 primeros das de vida), y esta mortalidad haba ido en aumento en la dcada de los 80. Cuando se analizaron los datos de un estudio realizado en el Servicio de Salud Metropolitano Sur, en un primer momento se crey que haba errores de registro, pero en otros dos estudios, realizados en Talcahuano y en el Servicio de Salud Metropolitano Suroriente, se comprob exactamente lo mismo: 60% de la mortalidad infantil tarda corresponda a nios que fallecan en su domicilio o en el trayecto al hospital; y de ese 60%, dos tercios no haban recibido atencin mdica oportuna (1). En este estudio, a los nios fallecidos se les someti a autopsia; gracias a esta medida, se desterr por completo el concepto de que los nios fallecan en su domicilio por aspiracin de contenido gstrico, como se crea antes, debido a que en las autopsias efectuadas en el Servicio Mdico Legal se describa la presencia de leche a nivel traqueal, hecho que, en vez de ser interpretado como un fenmeno post mortem, se consideraba como el episodio causal. Los pediatras, especialmente los neumlogos, ya haban hecho notar que era prcticamente imposible que un nio neurolgicamente sano muriera por aspiracin masiva de leche, en cualquier posicin que estuviera, dadas las caractersticas del esfnter larngeo. Este planteamiento se confirm en el estudio anatomopatolgico de los nios fallecidos en su domicilio, que demostr, en la gran mayora de los casos, que la causa de muerte era la neumona; hubo algunos de muerte sbita, pero ninguno por aspiracin de contenido gstrico. Un hecho muy relevante era que los nios fallecidos no haban recibido atencin mdica oportuna y muchos de ellos haban consultado en otros lugares (curandero, etc.), o sea, no haban credo en nuestro sistema o bien ste los haba rechazado, porque la madre no haba podido obtener una hora. Tambin haba un grupo en que la familia no se haba dado cuenta de que el nio tena sntomas y signos tan graves; y, por ltimo, en muy pocos casos se haba presentado una neumona de evolucin fulminante, definida por la ausencia de sntomas antes del deceso, determinada mediante una anamnesis rigurosa. El hecho de ser menor de seis meses era un factor de riesgo muy importante y ms an el hecho de ser menor de tres meses; 61% de los casos estaban en ese grupo de edad. Adems, el sexo masculino era el ms afectado por la muerte en domicilio, lo que era previsible, porque se sabe que en nuestro medio las mujeres son el sexo fuerte. Un factor comn en todos los casos era la baja condicin socioeconmica. Con estos datos se estableci un puntaje de riesgo que hasta hoy se sigue utilizando con xito para determinar el riesgo de morir en los nios. En el 70% de los casos, los nios que fallecan por neumona tenan un patrn histolgico de neumona

viral, no bacteriana. Antes de esto, la IRA se asimilaba a la neumona, que supuestamente era la causa de muerte, y la OMS recomendaba administrar rpidamente un antibitico en caso de IRA para evitar la muerte por neumona; en nuestro medio, esos nios se moran de todas maneras, porque la causa de muerte no era la sepsis bacteriana, sino la hipoxemia causada por una infeccin viral, de lo que se dedujo que la estrategia apropiada era entregarles oxgeno y no antibiticos. Un estudio realizado entre 1987 y 1988 demostr que haba distintos factores de riesgo, tales como malformaciones, tabaquismo materno, etc., y que para cada una de esas poblaciones se poda establecer un riesgo relativo y determinar, por ejemplo, cuntos se moran de neumona dentro de la poblacin que presentaba malformaciones congnitas y cuntos se moran, de los que no presentaban estas malformaciones; por ejemplo, si la madre fumaba, el riesgo de morir era 16 veces mayor que si no fumaba. Posteriormente se desarroll un mtodo para obtener un puntaje de riesgo segn la presencia de estos factores, el cual todava se sigue aplicando en el programa IRA y ha sido de gran utilidad para predecir cules nios van a morir. Maggiolo, que en la actualidad trabaja en la unidad de respiratorio del Hospital Exequiel Gonzlez Corts y que en ese tiempo era el mdico encargado del programa IRA en el Servicio de Salud Metropolitano Central, aplic el puntaje en forma retrospectiva a los 59 nios que haban muerto en domicilio en su Servicio, entre 1990 y 1995. De ese grupo de nios fallecidos en domicilio, 47,5% tena puntaje grave y 42%, moderado, sumando 90% entre ambos. Otros 6 pacientes (10%) tenan puntaje leve; de ellos, 5 eran menores de seis meses y 3, menores de tres. Esto significa que, si se hubiera hecho un cruce entre puntaje moderado o grave y edad menor de seis meses, se habra identificado a casi todos los nios que iban a morir, salvo un caso, lo que significa que sta es una herramienta importante para determinar en qu nios se debe poner mayor atencin (2). Posteriormente, en el Congreso Latinoamericano de Pediatra realizado en Santiago en 1998, Crdoba y el autor presentaron un trabajo de investigacin en el que se utiliz el puntaje para predecir riesgo de enfermar, no de morir, y se observ que este riesgo era significativamente alto en los nios con puntaje elevado; por lo tanto, si se aplicara el puntaje en el momento de nacer y mensualmente hasta los seis meses, se podra identificar claramente a la poblacin de mayor riesgo. Las IRA no slo importan por la mortalidad, sino tambin por la morbilidad, ya que en promedio, son la causa de 60% de las consultas que se realizan en la atencin primaria, y alcanzan 70% en los meses fros y no menos de 45% en verano. Asimismo, el sndrome bronquial obstructivo (SBO) es la primera causa de consulta en atencin primaria y servicios de urgencia; 20% a 25% de los nios ingresan anualmente a un centro de atencin primaria para solicitar atencin de morbilidad por SBO, con una media anual de 23% (las ltimas cifras llegaran a 21%). En 28% de los casos, las consultas son originadas por IRA alta y 38,9%, por causas no respiratorias. La primera causa especfica de consulta son las IRA en general y, entre ellas, la primera causa es la IRA baja, pero la primera causa especfica, no como grupo, sino como entidad, es el SBO, tanto en atencin primaria como en servicios de urgencia; es tambin la primera causa de hospitalizacin en pediatra. Las hospitalizaciones peditricas son estacionales, aumentan tanto en invierno que siempre superan la capacidad instalada, lo que obliga a recurrir a estrategias especiales para hospitalizar a todos los pacientes que lo necesitan. El SBO est presente en 60% de las hospitalizaciones por neumona y 20% de las infecciones nosocomiales. Lpez, Valds y Seplveda publicaron un estudio en el que se demostr que el SBO es un factor de riesgo de enfermar y hospitalizarse por neumona, y se comprob que la incidencia de sta era mayor cuanto ms grave era el SBO: 11% de los nios no sibilantes tuvieron neumona alguna vez, cifra que aument a 32% en los sibilantes transitorios y a 78% en los persistentes, con tasas de hospitalizacin de 1,8, 7,5 y 23% respectivamente. Lo dicho confirma la validez de la estrategia del programa, que se basa en que el manejo adecuado del SBO disminuye el riesgo de enfermar, hospitalizarse y de morir por neumona, de acuerdo con el puntaje clnico. Nuestros pacientes, pues, fallecan por neumonas virales y no bacterianas, por lo que la estrategia que recomendaba la OPS no era til, y, adems, tenamos un grave problema epidemiolgico no cuantificado, que era el SBO, porque como los que se mueren de IRA se mueren de neumona, para la OPS, IRA era

igual a neumona, y el SBO, patologa que afectaba gravemente la calidad de vida de nuestros nios, no estaba considerado en el programa IRA. En ese momento, Girardi comenz a trabajar la novedosa idea de administrar broncodilatadores a los lactantes en forma inhalatoria, porque una cucharadita de jarabe era equivalente a 20 aplicaciones. Pensando en cmo administrar aerosoles a los lactantes ms pequeos para evaluar si exista alguna diferencia con el uso de estos frmacos por va oral, parti utilizando los aerosoles a presin y aplicando los puff justo en el momento de la inspiracin durante el llanto, para lo cual, Girardi recort el extremo de un envase de solucin fisiolgica e hizo un orificio para embutir el inhalador de dosis medida (IDM) en el centro del otro extremo, y observ cmo los nios se desobstruan despus de 2 puff con este dispositivo. Hasta ese momento todava no se haba publicado en la literatura mundial ninguna evidencia de que este procedimiento fuera eficaz; claramente, el primer estudio de alcance mundial en el que se describe el uso de aerocmaras plsticas para administrar aerosoles mediante IDM en lactantes, publicado en Pediatric Pulmonology en 1987, fue el del grupo de Girardi, conducido por Mallol y Pupo, como se puede confirmar revisando el tema de aerocmaras en el Medline (3). Para evaluar el estado previo y la respuesta de los pacientes se consider el antiguo puntaje de Bearman y Pearson, que consideraba una serie de factores, uno de los cuales era la relacin entre inspiracin y espiracin; ste fue adaptado por Tal para usarlo en pediatra, y luego se modific a la luz de los datos de un trabajo de Martnez, realizado en nuestro medio y publicado en la Revista Chilena de Pediatra, en el que se encontr que haba una diferencia significativa en los valores normales de frecuencia respiratoria en los menores de seis meses, frente a los mayores de esa edad. As se obtuvo el puntaje de Tal modificado, que se ha utilizado desde entonces para evaluar a nuestros pacientes. En un primer momento se consider que esta evaluacin era demasiado precaria y que no iba a tener utilizacin prctica, hasta que en el ao 2.000 se public en Pediatric Pulmonology un estudio, tambin del grupo de Girardi, dirigido por Pavn, en el que se encontr una alta correlacin entre saturometra y puntaje clnico (r=0,78) y se demostr que casi todos los nios con 8 puntos presentaban una buena saturacin, por lo que la administracin de oxgeno no se justificaba antes de los 9 puntos (4). En el trabajo de Mallol, publicado en Pediatric Pulmonology en 1987, se evaluaron los resultados del tratamiento con el sistema de hospitalizacin abreviada, que considera 4 horas de observacin, mediante este puntaje clnico. Se administraron dos puff cada hora, durante 4 horas, de fenoterol, ipratropio o placebo de modo aleatorio, doble ciego y controlado con placebo, y se encontr que el puntaje disminua con fenoterol, disminua lentamente con ipratropio y no disminua con placebo, con diferencias estadsticamente significativas entre fenoterol y placebo, ipratropio y placebo, y fenoterol e ipratropio, con lo que qued establecido que el beta 2 agonista es el mejor tratamiento de la crisis para un nio con obstruccin bronquial. De esta forma se pudo disear el conocido diagrama de decisiones, segn el cual el paciente entra a hospitalizacin abreviada y, segn el puntaje, a las dos horas de tratamiento se decide si se va a domicilio o a hospitalizacin. Este estudio demostr tambin que el tratamiento con aerosol a presin, en dosis medida (IDM), era ms eficaz que las nebulizaciones, ya que a la primera hora de tratamiento con IDM y aerocmara, 56 de los 62 nios (90%) se fueron a su casa, lo que ocurri con slo 43 de los 61 nios del grupo que utiliz nebulizaciones, diferencia que result estadsticamente significativa. Al cabo de dos horas, el resultado fue igual, pero el efecto del IDM fue indudablemente ms rpido; se lograron frecuencias respiratorias mucho ms bajas. Todos estos resultados fueron publicados en Pediatric Pulmonology, la principal revista cientfica de la especialidad en el mundo. Hoy se acepta ampliamente que el IDM es ms barato y fcil de implementar, que su accin es ms rpida y que carece de efectos colaterales y cruzados, como ocurre con los nebulizadores, gracias al uso de aerocmaras individuales; por lo tanto, se puede considerar como un error tcnico la administracin de nebulizaciones, que en la actualidad no tienen indicacin en ningn tipo de SBO. Con todas estas herramientas, antecedentes epidemiolgicos y trabajos de investigacin, se elabor y se puso en prctica un programa de prevencin y manejo de las enfermedades respiratorias de la infancia, con especial nfasis en la atencin primaria, que era el lugar al que llegaban estos pacientes y en el que se deba entregar la mejor atencin para evitar la muerte por causa respiratoria. Este programa es el que actualmente se conoce como Programa IRA.

Programa IRA
Este programa tiene algunos aspectos innovadores frente a otros similares en el mundo. El primero es la incorporacin del kinesilogo adiestrado en la especialidad, aunque todava, entre los especialistas en salud pblica no se considera a este profesional dentro del equipo de salud de atencin primaria, junto al mdico, enfermera, nutricionista, asistente social y matrona. Sin embargo, actualmente nadie podra sacarlos de este equipo, ya que slo en el IRA hay 452 kinesilogos que trabajan en Atencin Primaria, adems de los 115 del ERA (Enfermedades Respiratorias del Adulto), lo que suma casi 600 kinesilogos. Adems, se exige que el mdico que se incorpora al programa IRA tenga formacin en neumologa peditrica, la que se le entrega mediante un curso de capacitacin que se realiza en enero y marzo, y que es bastante complejo, ya que 30% de los mdicos lo reprueban, pero es la nica forma de lograr un trabajo mdico riguroso y adecuado. Otro aspecto novedoso es que el SBO se entiende y maneja como una IRA, porque el problema que ms afecta la calidad de vida de nuestros nios no poda quedar fuera del Programa. No hay otros programas de IRA en el mundo, aparte del chileno o copias del chileno, que incorporen el SBO en esta forma. Adems, se produjo una transferencia de tecnologa hacia la atencin primaria, que permiti aumentar su capacidad resolutiva, incorporar medidas que hasta ese momento slo se efectuaban en los niveles ms complejos, como el manejo de las crisis agudas de obstruccin bronquial, el que fue un gran anzuelo para recuperar la credibilidad de la gente y evitar la bsqueda de soluciones de alternativa para las enfermedades respiratorias de los nios. Las bases tcnicas de este Programa son los estudios realizados en el medio nacional, aplicables a la realidad epidemiolgica y organizativa del sistema de salud chileno. El programa que ofreca la OPS no daba los mejores resultados, porque se fundamentaba en estudios realizados en pases subdesarrollados de Oceana, como Papua Nueva Guinea, o en Africa, o, los ms cercanos, en Amrica Central, donde no haba nada similar a nuestra organizacin del sistema de salud. Este Programa tiene tres reas fundamentales de trabajo. La primera es el rea asistencial, con el manejo del SBO, la incorporacin del kinesilogo y el desarrollo de la sala de hospitalizacin abreviada, que es una sala especial destinada al rea respiratoria, que identific el Programa IRA como un rea distinta del consultorio, con particularidades propias y alta capacidad de resolucin. Otra rea de trabajo fue el cambio del arsenal teraputico. En la actualidad, los inhaladores estn ampliamente disponibles para el manejo de estos pacientes, pero hace 12 13 aos era difcil conseguirlos, incluso en los niveles ms complejos de atencin. Para lograr su incorporacin hubo que vencer una gran resistencia, no slo por parte de los pacientes, sino tambin de los mdicos, como ocurre hoy con los colegas de Per, Uruguay o donde sea que se muestren los resultados del programa. Ellos parten por rechazar la posibilidad de prescribirlo y argumentan que los pacientes no lo van a aceptar. En Chile se logr la aceptacin gracias a varias estrategias y, por supuesto, gracias a la extensa difusin realizada por los mdicos y kinesilogos del Programa IRA. Por ltimo, un pilar fundamental de todo lo que se ha conseguido con el Programa ha sido la estrategia de llevar constantemente los resultados a los congresos y debates de las sociedades cientficas, para que muchas personas puedan analizarlo y hacer las observaciones pertinentes. De esta forma, el Programa se ha fortalecido y enriquecido en muchos aspectos.

Resultados
La transferencia de tecnologa a la atencin primaria ha mejorado la credibilidad y la accesibilidad al sistema de salud para la poblacin ms pobre. En la actualidad, la gente acude a la atencin primaria cuando tiene a un nio con obstruccin bronquial, as como no va para otras cosas, como una crisis de epilepsia, porque no hay un programa neurolgico en el consultorio; en cambio, para el SBO estn el mdico, el kinesilogo y los inhaladores que resolvern su problema. Este aumento de la capacidad resolutiva se refleja en que el nmero de nios enviados desde el consultorio al servicio de urgencia para ser hospitalizados disminuy en 80% despus de que se comenz

a aplicar el Programa; en cambio, las derivaciones al policlnico secundario de la especialidad disminuyeron en 25% a 50%, segn el centro. Gracias a esto, los pacientes crnicos, que antes deban incorporarse a largas listas de espera para kinesiologa, hoy reciben atencin rpida y oportuna Actualmente hay 452 salas IRA en todo el pas, se han hecho ms de noventa mil hospitalizaciones abreviadas, que han tenido xito en alrededor de 96% de los casos, se han incorporado un milln y medio de pacientes nuevos y se ha efectuado ocho millones y medio de atenciones mdicas, y treinta y cinco millones de atenciones kinsicas. Los volmenes no tienen importancia si no se hacen bien y no hay en la actualidad un programa con mejor productividad que ste, segn las evaluaciones que han realizado los economistas. Se ha desarrollado un sistema de vigilancia epidemiolgica que caracteriza el perfil de morbilidad y que constituye un fuerte soporte en la toma de decisiones, ya que ha permitido detectar con anticipacin los brotes de morbilidad, desde que se empez a aplicar, en 1993. Analizando ms a fondo el resultado de las hospitalizaciones abreviadas, se puede ver que el 86,4% tiene xito en la primera hora, a lo que se agrega un 10,1% en la segunda hora, es decir, con dos horas de tratamiento y no con cuatro, como se haca inicialmente. O sea, se obtiene xito en el 96,5% de los casos, fracasando slo en un 3,5% de ellos. Por otra parte, el 88% de los fracasos se debieron a neumonas que no fueron diagnosticadas en ese momento, de modo que la hospitalizacin abreviada no slo sirve para manejar el SBO, sino que adems permite identificar a los pacientes con neumona. El perfil de los egresos hospitalarios ha cambiado. Actualmente se hospitalizan pocos pacientes por SBO, lo que ha permitido liberar camas para pacientes con neumona, reducir las infecciones intrahospitalarias por adenovirus en pacientes que ingresan por SBO (antes, 20% de estas infecciones ocurran en nios hospitalizados por SBO) y, por lo tanto, reducir las muertes infantiles. Esta reduccin es un resultado fundamental del programa y el que ms lo ha prestigiado aqu y en el resto de Amrica, y en otras partes del mundo. La calidad de vida en Chile ha mejorado; el censo del ao 2002 seal que en esta dcada hay ms televisores, ms automviles, ms casas con saneamiento bsico y estructura slida, con piso recubierto, etc., por lo tanto, era de prever que la mortalidad infantil, que es un indicador social, se redujera, como efectivamente ha ocurrido, ya que entre 1988 y 2000 este ndice se ha reducido en 52,6% (de 19% a 8,9%). No obstante, la pendiente en descenso de la curva de mortalidad por causas respiratorias es mucho ms pronunciada, y baj en 80% en ese mismo lapso, lo que quiere decir que hay intervenciones especiales sobre estas causas que se suman al efecto de la mejora de la calidad de vida de la poblacin. En 1990 fallecan 750 a 760 nios por neumona cada ao, lo que contrasta con los 66 nios que murieron en el ao 2002. En 1990 moran 280 pacientes en el hospital; en el ao 2000 moran 110, debido a la mejora de las unidades de cuidados intensivos (UCI), la atencin ms precoz, etc. Lo ms notable es la diferencia en los fallecidos en domicilio, que fueron 470 en 1990 y bajaron a 60 en 2.000, o sea, la mortalidad fue prcticamente 8 veces menor; cabe recordar, adems, que 75% de estos nios que fallecan en domicilio fallecan sin atencin mdica. Lo dicho refuerza la idea de que no se habra logrado nada con mejorar las UCI y dotar mejor a los hospitales si no se hubiera hecho esta intervencin en la comunidad, porque 300 de los 470 no habran acudido al sistema y se hubieran muerto de todas maneras. En 2.000 fallecieron alrededor de 170 nios menores de un ao por neumona; en 2.001 la cifra baj a 147 y en el 2002 qued en 66, y aunque no son cifras oficiales, la diferencia no va a ser ms de uno o dos casos. Hasta el 31 de mayo de 2.003, la situacin era igual a la del ao anterior. En el grupo de 1 a 4 aos pas lo mismo: en 2.001 murieron 54, cifra que baj a 17 casos en 2.002, o sea, poco ms de un caso por mes en todo el pas; bajar ms esta cifra sera extraordinariamente difcil. Otros logros cualitativos son la creacin de una norma nacional unificada de IRA, en la convencin 2.002, que es de muy buena calidad, est disponible para todo el mundo y ha sido ampliamente difundida, y la creacin de un modelo docente asistencial que ha devuelto la dignidad a la atencin primaria de salud, y ha creado un campo laboral atrayente en el sistema pblico.

Un estudio realizado el ao pasado demostr que 70% de los kinesilogos del programa tenan 9 o ms aos de permanencia en l, lo que demuestra que es un campo laboral que atrae, no por lo econmico, sino por las perspectivas de desarrollo que brinda, ya que ha permitido modernizar el arsenal teraputico de la atencin primaria y ha causado un cambio cultural, no slo en la comunidad mdica, sino tambin en la poblacin, que ante un cuadro obstructivo solicita espontneamente el inhalador, incluso la derivacin al kinesilogo. Prcticamente, slo las abuelas siguen prefiriendo los jarabes para la tos, cuyo uso se ha reducido, aunque lamentablemente todava no se ha eliminado por completo. Todava se usan frmacos tcnicamente inapropiados, como mucolticos y antitusivos, que no son ms que basura. El Dr. Fernando Espina, que hace propaganda a uno de estos frmacos en la televisin, fue becado del Hospital Exequiel Gonzlez Corts, donde se le ense que el mucoltico ambroxol no sirve para nada; consultado sobre las razones para promocionarlo, respondi que el laboratorio Andrmaco estaba financiando una escuela para los pacientes crnicos y que del listado de frmacos posibles, se le pareci el ms inocuo. La idea es loable, pero el laboratorio no est financiando nada; quienes estn financiando la escuela de nios crnicos son las personas que son inducidas a comprar esa basura. Si se busca ambroxol en pediatra en el Medline, no aparece ningn trabajo cientfico en que se demuestre que sirve; hay un trabajo en otorrino y un estudio en adultos con EPOC en que se demuestra una reduccin en el nmero de exacerbaciones agudas con su uso permanente, pero en pediatra no hay nada. Con este tipo de productos, lo nico que se logra es entorpecer el tratamiento.

Evaluacin del programa

Varios organismos han evaluado el programa. El MIDEPLAN (Ministerio de Planificacin y Cooperacin) hizo un estudio en el que el programa de reforzamiento de atencin primaria mejor evaluado, en cuanto a adecuacin e impacto, fue el programa IRA; por su parte, el colectivo de atencin primaria de una ONG en la que participaba el actual subsecretario Antonio Infante, en la Corporacin Municipal de La Florida, tambin encontr que el programa IRA tuvo el mejor resultado en cuanto a satisfaccin del usuario, destacndose el papel del kinesilogo. El Ministerio encarg una evaluacin a una comisin formada por dos personas del Ministerio que no trabajaban en el programa IRA, ms dos personas aportadas por un evaluador externo, las que concluyeron que el programa utilizaba bien los recursos, porque haba una correlacin significativa con la poblacin beneficiaria. Tambin se han hecho evaluaciones financieras externas; la ms importante es la del CIAPEP (Curso Interamericano en Preparacin y Evaluacin de Proyectos), de la Escuela de Economa de la Universidad Catlica, dirigida por el Profesor Fontaine, quien se hizo asesorar por Hergerber, Profesor de economa de Chicago. Los resultados le parecieron tan asombrosos que el 6 de enero de 1996 le dedic la editorial de El Mercurio al programa IRA, hablando de su alta rentabilidad social. Por su parte, dos tesistas de la carrera de ingeniera comercial de la Escuela de Economa de la Universidad Cardenal Silva Henrquez hicieron un estudio en que evaluaron mortalidad con un anlisis econmico y observaron que el programa IRA tena un alto rendimiento costo/eficacia. Por ltimo, la direccin de presupuesto del Ministerio de Hacienda hizo su propia evaluacin y concluy que era un rea deseable de expansin en inversin social.

Lneas de desarrollo
Un sistema de vigilancia permite anticipar los hechos y avisar a los medios de comunicacin que se va a producir el peak, con dos semanas de anticipacin. Este sistema se ha desarrollado de tal forma que, conociendo la morbilidad, la mortalidad y los microorganismos prevalentes en los distintos centros de urgencia y atencin primaria, adems de los niveles de contaminacin y las variables meteorolgicas, se puede anticipar el inicio del peak 7 a 15 das antes, marcando el inicio de la campaa de invierno. La campaa de invierno es hija del programa. En 1994 convencimos a las autoridades de que siempre hay una poca del ao en que el programa IRA, o cualquier otra estrategia permanente, queda sobrepasado, por lo que se deba agregar recursos especiales para reforzar todos los niveles de atencin en ese

momento. Este ao se crearon otras 50 salas IRA (en 2.002 eran 402, en 2.003 subieron a 452). Actualmente, a pesar de que existe una gran sobrecarga debido a un peak de infecciones por virus respiratorio sincicial (VRS), sobre todo en menores de un ao, gracias a la estrategia de la campaa de invierno no se ha rechazado ninguna hospitalizacin infantil por falta de cama; a lo ms tienen que esperar algunas horas en una camilla, lo que ha influido notoriamente en la reduccin de la mortalidad. Esto se ha logrado reordenando todo el sistema, suspendiendo las cirugas electivas, abriendo salas que el resto del ao permanecen cerradas, contratando mas personal, colocando balones de oxgeno en salas que normalmente no los tienen, como las salas de recuperacin de ciruga, etc. Junto al programa de IRA existe el programa de surfactante, gracias al cual, todo nio prematuro extremo que presenta un sndrome de membrana hialina tiene acceso a surfactante, independientemente de la capacidad econmica de sus padres, lo que era impensable en nuestro medio hace 4 5 aos. Adems, todos los aos se mantiene el equipamiento de camas complejas, a lo que se ha agregado un equipamiento de camas de intermedio, que ha permitido mejorar en forma notable la rotacin de camas de UCI. Tambin hay un programa de oxigenoterapia domiciliaria para todos los nios oxgenodependientes del pas, muchos de los cuales son herencia del antiguo sistema. En 50% de los casos, los beneficiarios son nios que tienen dao pulmonar producido por adenovirus, casi todos de adquisicin intrahospitalaria; 25% corresponden a displasias broncopulmonares, es decir, nios que sobrevivieron gracias al surfactante, pero quedaron con secuelas pulmonares; el resto es una miscelnea de fibrosis qusticas, daos neurolgicos, etc. La fibrosis qustica es objeto de un programa integral, a partir de este ao. Hasta hace poco, haba 5 centros en los que se poda realizar el diagnstico; a contar del mes de Julio, el test del sudor se puede efectuar en 27 lugares a lo largo del pas. Otro hijo del programa es el programa ERA (Enfermedades Respiratorias del Adulto), que tiene una estrategia muy similar, pero adems del equipo mdico y del kinesilogo, se agrega la enfermera. Este ao las salas ERA aumentaron de 115 a 165, como un primer paso para bajar la mortalidad de los adultos, que se ha mantenido estable en los ltimos aos debido a que no existen intervenciones dirigidas al respecto. Esperamos que dentro de 2 a 3 aos el trabajo realizado por medio de este programa, con la asesora de especialistas, permita reducir tambin la mortalidad en los adultos.

Expectativas futuras
En forma genrica, se espera utilizar el modelo del programa IRA para enfrentar otros problemas. Como ejemplos estn el ERA y el Programa de Depresin de la atencin primaria, que asimila la depresin al SBO, la fluoxetina al salbutamol, el psiclogo al kinesilogo, etc., de manera que las capacitaciones y las presentaciones se han hecho de la misma forma. Este modelo se ha exportado a zonas de un milln de habitantes en la Repblica Argentina, que han desarrollado programas idnticos, como, por ejemplo, la Provincia de Tucumn. All los nios mueren por desnutricin debido a la grave crisis que se vive en la Argentina, pero la mortalidad por neumona ha disminuido, gracias a la aplicacin de este programa. Incluso usan el mismo puntaje de riesgo, sin haber realizado un estudio propio, con excelentes resultados. Hay tareas especficas para el futuro; entre ellas el desarrollo de un programa propio para el asma infantil, que actualmente existe en forma clandestina, ya que, por ejemplo, la budesonida est disponible, pero slo para el programa IRA. El ideal sera que hubiera un programa de asma propiamente tal. La vacuna antineumoccica es una estrategia bastante dudosa y, en cuanto al uso de anticuerpos monoclonales para evitar infecciones graves por VRS en nios pequeos, la administracin de Palimizumab no tiene buen rendimiento en cuanto a costo y beneficio, an con los valores actuales, por lo que no se va a implementar antes de tres o cuatro aos. En el programa de oxgeno, habr que pensar en la asistencia ventilatoria domiciliaria, para que algunos nios se puedan reintegrar a su casa con un ventilador no invasivo. La tecnologa existe, pero falta un programa que permita hacerlo en forma regular y sistemtica a lo largo del pas. En el caso de los nios con fibrosis qustica, para poder salvar su vida debern someterse a trasplante pulmonar Y quedan varias tareas especiales como promocin, capacitacin, educacin comunitaria y

bsqueda de factores de riesgo, que son permanentes en la marcha del programa. Por ltimo, un comentario sobre el VRS en la Regin Metropolitana, que en 2003 se comport casi igual que en los dos aos anteriores: parte con un aumento de los casos, en la semana siguiente se superan los 100 casos, dos semanas despus se alcanza el peak, con ms de 200 casos de VRS por semana, y luego comienza el descenso. Esto se traduce en una sobrecarga asistencial que dura al menos 4 semanas. Girardi afirmaba que el paciente ms interesante no es el que est en el hospital sino el que acude a la atencin primaria, y que el ideal sera lograr que jams se hospitalice. Me gustara ser ms pretencioso: ojal que jams se enferme.

Referencias
1. 2. 3. Silva I, Girardi G, Lezana V: Muertes inesperadas de nios en el hogar. Rev Chil Pediatr 1997; 68: 153-56. Maggiolo J, Pino C, Plana C: Mortalidad domiciliaria en nios menores de un ao de edad. Rev Chil Pediatr 1996; 67: 5 (nmero especial: Resmenes del XXXVII). Mallol J, Barrueto L, Girardi G, et al: Bronchodilator effect of fenoterol and ipatropium bromide in infants with acute wheezing: use of MDI with a spacer devicer. Pediatr Pulmonol 1987; 3: 352. Pavon D, Castro-Rodriguez JA, Rubilar L, Girardi G: Relation Between Pulse Oximetry and Clinical Score in Children whit Acute Wheezing Less Than 24 Months of Age. Pediatr Pulmonol 1999; 27: 423-7. Medwave. Ao X, No. Y, Edicin XX 2004. Derechos Reservados.

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