Con frecuencia los estudios sobre salud, han enfatizado los factores biolgicos y en menor medida los sociales.

De hecho, en pases andinos, los indicadores de salud, muestran brechas de la poblacin indgena, asociados a factores culturales, especialmente a la discriminacin tnica presente en los servicios pblicos de salud. En Ecuador no ha logrado democratizar servicios pblicos para toda la poblacin. La persistencia de brechas entre el acceso de la poblacin indgena y no indgena a servicios, muestra el carcter excluyente de las polticas de salud.

Con frecuencia los estudios sobre salud, han enfatizado los factores biolgicos y en menor medida los sociales. (ROMPER BARRERAS). La manera en que los seres humanos perciben su entorno fsico, social, y la forma como viven y se relacionan con l, estn determinadas por la cultura. La cultura es una manera de codificar la realidad. La salud como producto fsico y social responde tambin a cdigos culturales. Lo que son conductas saludables, higinicas en una cultura, no necesariamente son consideradas como tales en otras culturas. La salud y la enfermedad solo pueden ser entendidas en el contexto de la cultura. El conocimiento, es decir la forma como los seres humanos perciben, entienden y organizan sus respuestas al entorno, est condicionada por la cultura. Las diferencias en la percepcin y en el conocimiento, en la cultura occidental fueron consideradas desviaciones, incapacidad y argumento de inferioridad de las otras culturas. En el sistema de salud se expresa un modelo monocultural que corresponde a la visin etnocntrica4 de la salud y de la medicina, que tiende a percibir la salud desde el patrn cultural occidental. Esta forma de entender la salud se aplica tambin para juzgar los conocimientos y prcticas de otras culturas, como la indgena. Una es la perspectiva del mdico occidental y el personal de salud y otra la de las mujeres indgenas que acuden a los servicios. Sin embargo y pese a las diferencias entre estas dos visiones, no se trata de dos mundos contrapuestos, porque la cultura no es una estructura rgida e impermeable, tanto el personal de salud como la poblacin indgena se influyen recprocamente. La modernizacin con su promesa de ciencia y tecnologa y el desarrollo visto como un proceso gradual y evolutivo (Rostow 1960) , fueron el escenario para el surgimiento de un discurso de la salud, donde los valores culturales modernos deban superar las prcticas tradicionales y los conocimientos ancestrales presentes en las comunidades del Tercer Mundo. Este modelo pretende entender la salud como un proceso biolgico, un hecho sanitario desligado de la realidad social, cultural, poltica, econmica que la rodea. El modelo biomdico esconde junto con la desigualdad social, la desigualdad de gnero, la desigualdad tnica y las presenta como productos naturales propios de los individuos, disociados de su realidad social y de sus relaciones.

Una sociedad no existe en el vaco sino en medio de relaciones entre seres humanos, atravesadas por el poder. Qu es el poder? Segn Foucault (1992) es una fuerza y es una relacin de fuerzas. Si es una relacin, nadie escapa al poder, todos estamos insertos en ellas. El cuerpo es una construccin simblica, es el resultado de una construccin social y cultural. (Le Breton 1990,13). En la sociedad occidental, el cuerpo es un factor de individuacin. El hombre de Descartes es un collage en el que conviven un alma que adquiere sentido al pensar, y un cuerpo, o ms bien una mquina corporal, reductible slo a su extensin (Le Breton 1990,69). Este modelo separ el cuerpo y la mente. El cuerpo era la materia, y la mente el pensamiento y el espritu basado en Dios. Esta concepcin del cuerpo humano propici el desarrollo de las bases filosficas del modelo biomdico vigente. Hablar del cuerpo en la cultura occidental, remite a representaciones de la anatoma y fisiologa. La enfermedad se explica a partir de la alteracin biolgica por lo que la medicina busca restablecer la salud, a travs de frmacos. Los aspectos sociales detrs de la enfermedad quedan invisibilizados. Cada grupo social construye nociones de cuerpo y sexualidad. En las sociedades andinas de tipo comunitario, el cuerpo no existe como elemento de individuacin. El cuerpo no est separado del universo ni de los dioses, sino que conforman una unidad. Por ello la salud, no se refiere nicamente al estado fsico sino al conjunto de factores sociales, afectivos, ambientales, espirituales que determinan la armona interna y externa, individual y comunitaria. El saber biomdico es la representacin oficial, en cierta medida, del cuerpo humano de hoy, es el que se ensea en las universidades, el que se utiliza en los laboratorios de investigacin, el fundamento de la medicina moderna (David Le Breton 1990). Este conocimiento del cuerpo en occidente sin embargo es superficial y fragmentado en la mayora de personas, el cuerpo humano es territorio de especialistas mdicos, y esta situacin determina la relacin mdico-paciente, caracterizada por ser asimtrica, El protagonista es el mdico, portador del conocimiento, quien tiene el poder de decisin, mientras que el/la paciente es objeto de estudio, de manipulacin y de disciplinamiento por parte del mdico. El proceso reproductivo est controlado en la medicina occidental por profesionales de la salud. En este contexto, el parto, se convierte en un hecho individual, solitario, controlado por los mdicos, donde la opinin de las mujeres cuenta muy poco, especialmente en los servicios pblicos de salud. Otra crtica presente es que el modelo biomdico se centr exclusivamente en las mujeres, dejando fuera la responsabilidad y participacin de los hombres en el proceso reproductivo.

Para las mujeres indgenas, la desigualdad cultural y tnica junto con la de gnero y la pobreza, configuran factores de riesgo que tienen incidencia en todo el proceso reproductivo y que tienen especial relevancia a la hora de analizar la morbimortalidad materna. EL BUEN VIVIR: LA SALUD DE LOS PUEBLOS INDIGENAS La cosmovisin es la forma en que las personas interpretan el mundo en que viven, a travs de las representaciones y creencias que se expresan en ritos. Para la cosmovisin andina la salud es el estar bien o Allicai, en equilibrio con la naturaleza, con los otros seres vivos y con los otros humanos. El centro de todo es la naturaleza y lo que ella encierra. El equilibrio y la salud estn relacionadas con los humanos, los espritus y las fuerzas de la naturaleza. En la cosmovisin andina la salud y la enfermedad son opuestos y complementarios. La salud es el reflejo de la forma cmo viven los humanos, es el respeto a las leyes sociales, el equilibrio, armona y reciprocidad. La enfermedad es la ruptura del equilibrio y de la falta de respeto a las normas sociales, la ausencia de reciprocidad. La racionalidad andina se expresa en una serie de principios que son la base para la pacha-sofia, estos principios son: la relacionalidad, la correspondencia, la complementariedad y la reciprocidad. El principio de la relacionalidad o principio holstico indica que todos los elementos que conforman la totalidad, estn relacionados entre s, todo est vinculado con todo. La correspondencia se refiere a la relacin armoniosa entre el macrocosmos y microcosmos, entre lo que est arriba y abajo, la vida y la muerte. El principio de la dualidad complementaria hace referencia a la presencia de un polo opuesto que implica la presencia del otro, los complementarios que no se contraponen. Ningn ente y ninguna accin existe mondicamente, sino siempre en co-existencia con su complemento especfico Estermann (1998,126). La inclusin de los opuestos complementarios permite la coexistencia de partes contrarias y complementarias expresadas en una tercera entidad que es el todo. El principio de reciprocidad o Ayni se refiere al intercambio de dones o favores que son los que permiten vivir en completo equilibrio con la naturaleza y los seres humanos. primero hay que dar, para recibir, marca los tiempos y espacios indgenas a la vez que da vida al aprendizaje y al intercambio de saberes. El principio de la reciprocidad se expresa en que a cada acto corresponde como contribucin complementaria, un acto recproco. Este principio se aplica no solo a las relaciones humanas sino a la naturaleza y a las relaciones entre los seres humanos y la divinidad. La tica no es un asunto limitado al ser humano y su actuar, sino que tiene dimensiones csmicas Estermann

La salud y enfermedad no son hechos aislados, ni se relacionan nicamente con los aspectos biolgicos. El cosmos, la naturaleza, as como los seres humanos pueden estar sanos o enfermos. La vivencia de la enfermedad y la corporalidad indican que sta se manifiesta como un hecho social total (Bustos 1994), por tanto no puede ser reducida a una perspectiva positivista como un mero dato externo al sujeto. La reduccin del sentido de la salud y enfermedad, es rechazada por los pacientes, lo que es ms evidente an en los pueblos indgenas donde estos procesos deben ser entendidos de manera contextual, donde lo individual est unido a lo colectivo y social, donde el cuerpo no puede ser analizado solo desde su materialidad y donde el desequilibrio que afecta a los diferentes mbitos de la vida, sean naturales, sociales, espirituales o divinos, debe ser restaurado en su multidimensin fsica y espiritual, csmica. Las enfermedades, ya sean fsicas, emocionales o mentales pueden tener origen en a una variedad de desbalances sufridos por el cuerpo. La enfermedad se presenta cuando hay una ruptura del equilibrio csmico, por lo que la medicina deber dirigirse a recuperar la armona y equilibrio. Estos desequilibrios pueden provenir de factores asociados o aislados. Si en la vivencia de la realidad intervienen muchos elementos: medio ambiente, relaciones con la comunidad, creencias, modo de alimentacin, cansancio/descanso, funcionamiento del organismo, hora del da, grado de conciencia de influencias diversas, el exceso de unos implicar la deficiencia de otros, lo que llevar al desbalance y la consiguiente enfermedad. A diferencia de la medicina occidental, la cosmovisin indgena andina privilegia un enfoque comunitario y no individual para atender la salud. Empezando por la familia, la familia ampliada, los vecinos, la comunidad que cumplen diferentes roles para ayudar a restaurar el equilibrio y la salud. El comportamiento inadecuado puede tener repercusiones en el cuerpo individual y social, pues todo est relacionado. La demanda por los servicios del hospital por parte de mujeres indgenas no significa el abandono de sus costumbres y tradiciones relacionadas con la salud. Por el contrario, junto a sus expectativas de acceder a servicios pblicos de buena calidad, perviven sus prcticas propias en salud. Consultar al mdico y a la partera, usar hierbas medicinales y comprar medicamentos, hacerse el eco en el hospital y preguntar a la partera sobre la posicin del beb, si ser hombre o mujer, hacerse un control prenatal y hacerse una limpia de cuy o de huevo con la mama partera o el yachag para alejar las malas energas, son todas prcticas incorporadas en la vida cotidiana de las mujeres indgenas de Otavalo, que dan cuenta de las transformaciones culturales que se operan junto a procesos de afirmacin identitaria. De igual manera, las mujeres mestizas acuden al Jambi Huasi8 (Casa de la Salud) donde se ofrece medicina occidental y medicina indgena. Si la inicio este servicio se pens como un servicio para la poblacin indgena excluda del sistema de salud, en la actualidad, los servicios de Jambi Huasi son demandados por indgenas y mestizos. Es comn que la poblacin mestiza acuda en busca de servicios relacionados especialmente con la cura de espanto9, cura del mal aire10, limpia de cuy limpia con huevos.

Otavalo es un cantn intercultural sin polticas de salud interculturales El conocimiento del personal de salud sobre la cultura indgena es limitado a algunas ideas generales sobre costumbres de las mujeres indgenas en relacin al parto. Quienes poseen alguna informacin son aquellos que por alguna razn de tipo profesional, por inters personal o por cumplir un requisito acadmico se han insertado en comunidades indgenas. Para m no hay indgenas, mestizos ni negros, tratamos de aplicar lo que el Ministerio nos impone, igual para todos. (mdico) La mayora de los entrevistados del personal de salud reconoce que s existen barreras culturales para que las mujeres indgenas accedan a los servicios del hospital, estas barreras estn relacionadas con costumbres y creencias, resistencia usar servicios de salud, miedo, lengua en que se comunican. Las razones por las que no usan los servicios del hospital segn el personal de salud, se debe al temor a ciertos procedimientos como el bao obligado, el desvestirse frente a extraos, el tacto vaginal, el rasurado, la posicin ginecolgica, la no posibilidad de ingreso de familiares o e las parteras. Se conoce adems que el control prenatal se realiza de manera tarda Prefieren a la partera, no les gusta hacerse atender aqu No les gusta venir a los servicios por el maltrato, tiempo de espera, idioma y porque tienen ms confianza con la partera (opinin de una enfermera). Las mujeres indgenas entrevistadas sealaron sus temores y recelos para el uso del hospital, especialmente relacionadas con prcticas como el bao, la no entrada de familiares, la realizacin de tactos, la posicin ginecolgica durante el parto, entre otros aspectos. La evidencia muestra dos formas de entender y atender la salud reproductiva. Las diferencias se resumen a continuacin:

Estas brechas no son sino la expresin del desencuentro entre dos visiones sobre la salud, que corresponden a diferentes culturas. Cada pueblo construye un concepto de salud y bienestar, por lo que en un pas multicultural como Ecuador, se necesita reconocer las prcticas culturales de los diferentes pueblos con relacin a la salud. Las polticas pblicas tienen el reto de integrar dichas prcticas en un concepto integral inclusivo de salud. La interculturalidad en las polticas pblicas y en particular las de salud, es una exigencia de la democracia. La exclusin y la discriminacin son barreras al ejercicio de derechos. El acceso a la salud hoy por hoy limitada por barreras econmicas, sociales y culturales evidencia brechas que deben ser cubiertas si se trata de extender la ciudadana. Pero las polticas de salud asimilacionistas y homogeneizantes que promueven servicios de salud para todos, si consideracin de las diferencias culturales, deben evolucionar hacia polticas interculturales que promuevan el dilogo de saberes y prcticas desde una posicin de respeto a la diferencia.

La contextualizacin de los proyectos Para contextualizar un proyecto de desarrollo, el primer paso es identificar el sentido que tiene el realizar este proyecto, para los actores sociales directamente involucrados. Identificar la valoracin de un proyecto para la poblacin beneficiaria es un requisito comn a los diversos tipos de proyectos de desarrollo. La contextualizacin del proyecto facilita el esfuerzo de entender su significado, desde la perspectiva de los actores sociales involucrados, lo cual implica adoptar una perspectiva comprensiva, weberiana. El sentido de la accin para los beneficiarios del proyecto es lo que tipifica su demanda y lo que sustentar su sostenibilidad. En las intervenciones de los agentes externos, sean agencias de cooperacin pblicas o privadas, en muchas ocasiones se encuentran prioridades diferentes a las expectativas los beneficiarios. Estas entidades tienen sus ofertas de cooperacin, sus prioridades de atencin; buscan alcanzar determinado impacto y obtener lecciones aprendidas para optimizar la sostenibilidad. Tomemos un proyecto cualquiera como ejemplo para aplicar el mtodo de la aproximacin espacial desde la mirada local. Tomemos un proyecto de construccin de sistemas de abastecimiento de agua a domicilio e implementacin de instalaciones sanitarias. Ubiqumoslo. Al sur del Per y oeste de Bolivia se encuentra la zona andina denominada altiplano, la meseta del Collao, donde est el lago Titicaca. Hacia el lado del Per, el territorio se denomina Regin Puno y en su capital est en el lugar fronterizo de dos etnias, la quechua, hacia el norte, y la aymara, hacia el sur. Hacia el lado aymara, el sur, se encuentran comunidades campesinas con proyectos de desarrollo econmico y/o social orientados a mejorar la calidad de vida de los pobladores, tales como el proyecto de agua y saneamiento puesto como ejemplo.

El cantn Otavalo est calificado como rea de riesgo de muerte materna y ttanos neonatal, considerndose una de las causas la brecha cultural existente entre la concepcin de atencin de salud de la poblacin indgena para el cuidado del embrazo, el parto, el postparto, la atencin del recin nacido, que es distinta a la que se maneja en los servicios estatales de salud.

Estructura Poblacional El 59% de la poblacin del cantn de Cotacachi se considera pertenecer al grupo de mestizos, seguido por el 37% del grupo indgena, el grupo de blancos representa el 2%, mientras que el grupo de negros y mulatos representan el 2%. COTACACHI

Por el contrario, junto a sus expectativas de acceder a servicios pblicos de buena calidad, perviven sus prcticas propias en salud. Conocer los puntos de encuentro y desencuentro entre las concepciones de salud del personal del hospital y las usuarias indgenas, partiendo de que se trata del encuentro y desencuentro de dos culturas que tienen visiones, concepciones y prcticas diferentes sobre salud/enfermedad pero que finalmente se trata de facilitar un encuentro y reconocimiento entre la medicina occidental y la medicina tradicional indgena.

Separacin o diferencia difcil de salvar.

En el nivel II (complejidad intermedia) hay hospitales bsicos y hospitales generales que, adems de la atencin del nivel I, ofrecen hospitalizacin de corta estancia. El hospital bsico ofrece atencin ambulatoria y hospitalaria de medicina general, ginecologa-obstetricia, pediatra y ciruga de emergencia. El hospital general ofrece, adems de lo mencionado, alguna especialidad de acuerdo al perfil epidemiolgico de su rea de influencia; tambin dispone de servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento.

En el nivel III (complejidad alta) hay hospitales especializados y de referencia para la atencin de la poblacin local, regional y nacional; tambin realizan docencia e investigacin en salud.