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RESIDNCIA MDICA - 2010 Clnica Mdica Prova de Respostas Curtas

CADERNO DE QUESTES
INSTRUES Verifique se voc recebeu um CADERNO DE QUESTES e um CADERNO DE RESPOSTAS. Verifique se os dois cadernos contm um total de 60 questes, numeradas de 1 a 60. Caso contrrio solicite ao fiscal da sala um outro caderno completo. No sero aceitas reclamaes posteriores. Leia cuidadosamente cada uma das questes e responda exclusivamente no
RESPOSTAS,

CADERNO DE

no espao delimitado para cada questo, atentando para o enunciado.

No escreva seu nome fora do local indicado. Isto anular sua prova. Responda as questes com caneta de tinta azul ou preta. ATENO

Este CADERNO DE QUESTES e o CADERNO DE RESPOSTAS DEVERO ser entregues ao final da prova.
No ser permitida qualquer espcie de consulta, nem o uso de aparelhos eletrnicos.
As imagens de pacientes e de exames complementares exibidos tm prvia autorizao para apresentao.

"Direitos autorais reservados. Proibida a reproduo, ainda que parcial, sem autorizao prvia".

Novembro/2009

edudata

FMUSP - Residncia Mdica 2010 Clnica Mdica Resp. Curtas - 2

Caso 1 Ateno: As questes de nmeros 1 a 3 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essas questes.

Homem de 30 anos, com crises frequentes de asma que necessitam de atendimento de urgncia, deu entrada no pronto socorro com quadro de dor abdominal, febre e nuseas h 1 dia. Exame fsico: BEG, fcies cushingide, pletora facial, FC=100bpm, PA= 140x85mmHg, T=38C. A tomografia abdominal revelou imagem compatvel com apendicite e o paciente foi submetido a cirurgia. Mantevese estvel no primeiro dia ps-operatrio, mas a partir do 2 dia evoluiu com queda nos nveis da presso arterial sem melhora aps a administrao vigorosa de soro fisiolgico. A avaliao laboratorial revelou hemoglobina= 12g/dL, Leuccitos: 13000/mm3 sem desvio, lactato:12mEq/L; PCR: 15, Na= 125mEq/L, K= 4,0 mEq/L, uria = 25 mg/dL, Cr= 1mg/dL .

QUESTO 1. Cite sua principal hiptese diagnstica, para explicar a evoluo ps-operatria. QUESTO 2. Cite quais exames devem ser solicitados para confirmao diagnstica QUESTO 3. Cite a conduta teraputica imediata

Caso 2 Ateno: As questes de nmeros 4 a 6 referem-se ao caso abaixo.

Homem de 35 anos, diabtico tipo 1 em uso de 40 UI de insulina NPH por dia, com insuficincia renal crnica dialtica em dilise peritoneal (anrico), amaurtico e com disestesias em bota em membros inferiores procurou o pronto socorro com queixa de febre de 39C, mal estar, inapetncia, fraqueza e dor abdominal difusa h 2 dias. Hoje a dor concentrou-se em fossa ilaca direita. Ao exame fsico: REG, Boa perfuso perifrica, corado, desidratado, aciantico, febril (38,5C) Glasgow 15 sem dficits FC = 120 bpm; PA = 80x50 mmHg; FR = 35 ipm MV presente e bilateral s/RA; BRNF sem sopros em 2T Abdome com descompresso brusca positivo em fossa ilaca direita Ver exames de entrada na tabela Recebeu antibiticos e 2000 mL de soluo salina 0,9% com melhora da PA para 110x70 mmHg e FC = 100 bpm. Foi levado ao centro cirrgico para realizar apendicectomia. Recebeu no intraoperatrio 4000 mL de Ringer lactato. No ps operatrio o paciente foi levado para a UTI: Extubado, FR = 25, FC = 110 bpm, PA = 120x80 mmHg, boa perfuso perifrica. Confortvel, sem dor; com inciso para apendicectomia de bom aspecto. Os exames do psoperatrio so exibidos na tabela abaixo.

(continua na prxima pgina)

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(continuao do Caso 2) EXAMES


Entrada Ps operatrio

Hb (g/dL) Leuccitos (cels/mL) Plaquetas (un/mL) pH PaO2 (mm Hg) PaCO2 (mm Hg) SBE (mEq/L) HCO3 (mEq/L) Sat O2 (%) Lactato mg/dL (mEq/L) Na (mEq/L) Cl (mEq/L) K (mEq/L) Glicemia (mg/dL) Albumina (g/dL)

10,9 22000 c/desvio E 350000 7,34 90 30 -8 14 98 18 (2) 7,29 110 25 - 16 9 27 (3) 130 109 4,0 120 3,0

QUESTO 4. Cite o diagnstico sindrmico deste paciente na admisso. QUESTO 5. Cite o principal motivo da piora da acidose metablica deste paciente no ps
operatrio

QUESTO 6. Cite as trs principais medidas a serem tomadas para evitar a piora da acidose
metablica

Caso 3 Ateno: As questes de nmeros 7 e 8 referem-se ao caso abaixo.

Homem de 68 anos trazido ao pronto socorro com histria de hemiparesia esquerda desde o momento em que acordou pela manh. Refere ser hipertenso e diabtico h 5 anos em uso irregular de captopril 75 mg/dia e glibenclamida 5 mg/dia. Nega tabagismo ou etilismo. Nega histria de trauma. Ao Exame Fsico: Bom estado geral, eupneico, corado, hidratado, desorientado. Glasgow 14 PA= 172 x 100 mmHg FC= 88 bpm sat O2= 95% CV= BRNF sem sopros P= MV+ s/ RA Hemiparesia esquerda completa de predomnio braquial.

QUESTO 7.

Cite os dois exames que devem ser solicitados imediatamente na sala de emergncia.

Voc recebe os seguintes resultados: ECG= ritmo sinusal, sem evidncias de alteraes isqumicas. Hipertrofia ventricular esquerda. Tomografia de crnio = normal. Na= 138 mEq/L, K= 4,4 mEq/L, U= 39 mg/dL Cr= 1,2 mg/dL glicemia = 175 mg/dL Hb= 14,1 g/dL Leuco= 5600/mm3 plaq = 156.000/mm3 Coagulograma normal

QUESTO 8. Faa uma prescrio para este paciente para as prximas 12 horas.

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Caso 4 Ateno: As questes de nmeros 9 a 12 referem-se ao caso abaixo.

Homem de 72 anos, procurou o pronto socorro com histria de mal estar, dor abdominal em hipocndrio direito, nuseas e vmitos h 2 dias. Ao exame fsico: Ictrico 2+/4+, desidratado 3+/4+, corado, regular perfuso perifrica FC = 130 bpm; PA = 80x50 mmHg; FR = 45 ipm Abdome com dor palpao profunda de hipocndrio direito, com sinal de Murphy positivo Radiografia de abdome e trax normal Ultrassonografia de abdome com vescula biliar distendida, lquido peri-vesicular, paredes delaminadas e um clculo impactado no infundbulo. Paciente recebeu 3000 mL de soluo salina, ceftriaxona, metronidazol e necessitou de noradrenalina at 0,4 mcg/Kg/minuto para atingir um PAm = 70 mmHg. Foi levado ao centro cirrgico, onde foi realizada colecistectomia clssica. Introduzido cateter central, recebeu mais 8000 mL de soluo fisiolgica e urinou 200 mL em 4 horas de cirurgia. Foi levado para UTI em ventilao mecnica. Exame fsico: curativo em inciso infra costal direita, extremidades plidas e temperatura central = 34,8C
Noradrenalina = 0,8 mcg/kg/minuto PAm = 65 mm Hg PVC = 18 mm Hg Volume corrente = 400 mL FR = 16 PEEP = 5 cm H2O FiO2 = 0,5

Gasometrias coletadas: Arterial pH 7,30 PCO2 32 PO2 80 HCO3 10 Sat O2 96 SBE- 15 Lactato 80 (8,9)

Venosa 7,32 35mm Hg 45mm Hg 12 mEq/L 75% - 14mEq/L 84 (8,9)mg/dL (mEq/L)

Creatinina = 2,5 mg/dL Hb = 10,5 g/dL Leuco = 29000 com desvio E Plaquetas = 60000 Bilirrubinas totais = 8,0, direta = 6 mg/dL

Realizada expanso volmica com 1500 mL de soluo salina 0,9% colhidas novas gasometrias aps 90 minutos das primeiras (com a mesma ventilao):
Gasometrias coletadas: Arterial pH 7,29 PCO2 31 PO2 65 HCO3 10 Sat O2 94 SBE - 19 Lactato 72 (8) Venosa 7,33 33mm Hg 40mm Hg 12mEq/L 70% - 19mEq/l 72 (8)g/dL (mEq/L)

QUESTO 9. Cite o(s) diagnsticos sindrmico(s) e etiolgico(s). QUESTO 10. Voc concorda com a ltima expanso volmica na UTI com 1500 mL? Justifique
sucintamente. (continua na prxima pgina)

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(continuao do Caso 4)

Aps 48 horas o paciente est acordado, confortvel, sem queixa de dor, oligrico (300 mL nas ltimas 24 horas) e ventilando com presso de suporte = 6 cm H2O, PEEP = 5 cm H2O e FiO2 = 0,4 (Volume corrente = 400 mL e FR = 19). Sem uso de vasopressores, inotrpicos ou expanso volmica h mais de 12 horas. PVC = 20 mm Hg; PAm = 80 mm Hg; FC = 80 bpm Exame fsico inalterado em relao ao ltimo. Radiografia de trax abaixo:

Gasometrias coletadas: Arterial pH 7,36 PCO2 36 PO2 62 HCO3 17 Sat O2 94 SBE -9 Lactato 27 (3)

Venosa 7,37 39 35 18 67 -9 28 (3)

mm Hg mm Hg mEq/L % mEq/L mg/dL (mEq/L)

Creatinina = 2,8 mg/dL Uria = 90 mg/dL Hb = 10,5 g/dL Leuco = 21000/mm3 com desvio esquerda Plaquetas = 52000/mm3 Bilirrubinas totais = 9,0 mg/dL, direta = 7,5 mg/dL

QUESTO 11. Cite a conduta mais adequada em relao ao suporte hemodinmico e renal deste
paciente.

QUESTO 12. Cite conduta mais adequada em relao ao suporte respiratrio deste paciente.

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Caso 5 Ateno: As questes de nmeros 13 a 20 referem-se ao caso abaixo. So apresentados abaixo alguns pacientes com distrbios de coagulao. Considere como valores de referncia: TP tempo de protrombina 18 a 22 segundos TTPA tempo de tromboplastina parcial ativada 25 a 35 segundos TS tempo de sangramento 2 a 7 minutos Paciente 1: Mulher de 55 anos, portadora de diabetes, hipertenso, dislipidemia, osteoartrose e depresso, apresenta algumas petquias e gengivorragia. Os exames mostram creatinina de 1,1 mg/dL, 150.000 plaquetas/mm3, TP = 20, TTPA =30 e TS = 11 min.

QUESTO 13. Cite a provvel fisiopatologia do distrbio de coagulao. QUESTO 14. Cite a provvel etiologia deste distrbio.
Paciente 2: Homem de 50 anos, em acompanhamento por neoplasia de pncreas, apresenta petquias e gengivorragia. Os exames mostram TP = 32, TTPA = 45, 45.000 plaquetas/mm3 e D-dmero elevado.

QUESTO 15. Cite a provvel causa deste distrbio. QUESTO 16. Cite o provvel achado no esfregao de sangue perifrico.
Paciente 3: Mulher de 35 anos com quadro h 1 ano de acidente vascular cerebral isqumico e sem uso de quaisquer medicamentos apresenta 95.000 plaquetas/mm3, TP = 20 e TTPA = 47 que permaneceu igual aps diluio 1:1 com plasma normal.

QUESTO 17. Cite a provvel etiologia deste distrbio. QUESTO 18. Cite dois outros achados clnicos que poderiam ser encontrados nesta paciente.
Paciente 4: Homem de 20 anos apresenta hematomas em membros inferiores. Os exames mostram 350.000 plaquetas/mm3, TS = 4 min, TP = 21 e TTPA = 47 que aps diluio 1:1 com plasma fresco passou a valer 30.

QUESTO 19. Cite a provvel etiologia deste distrbio.


Paciente 5: Mulher de 25 anos , apresenta petquias palpveis em membros inferiores. Os exames mostram 280.000 plaquetas/mm3, TP = 19, TTPA = 26.

QUESTO 20. Cite o provvel diagnstico clnico.

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Caso 6 Ateno: As questes de nmeros 21 a 23 referem-se ao caso abaixo.

A seguir so apresentados 2 pacientes com crises convulsivas tnico-clnicas generalizadas: Paciente 1 Homem de 17 anos, com histria de crises convulsivas h 3 anos, no controladas com anticonvulsivantes, alm ganho de peso progressivo. As crises ocorrem, preferencialmente, durante a madrugada ou no perodo matinal, antes do caf da manh. Ocasionalmente, o paciente apresenta, antes das refeies ou aps exerccios, episdios de sudorese, palpitao e fraqueza, que melhoram com a ingesto de alimentos. Deu entrada no pronto socorro aps crise convulsiva. Paciente encontrava-se em estado ps ictal, confuso, plido, sudorico, FC= 100 bpm PA= 135x80mmHg . Restante do exame fsico normal. Paciente 2 Homem de 15 anos deu entrada no pronto socorro devido a crise convulsiva . Aps hidantalizao, o paciente encontrava-se consciente e orientado. Negava febre, uso de substncias ilcitas, doenas crnicas e convulses prvias. Informava que, h 2 anos, vinha apresentando parestesias em extremidades e espasmos musculares relacionados a esforo fsico. Exame fsico: normal exceto reflexos exacerbados e fundo de olho com suspeita de papiledema bilateral. A tomografia de crnio revelou calcificaes dos ncleos da base e ausncia de leses expansivas.

QUESTO 21. Cite a hiptese diagnstica para a causa da crise convulsiva para cada um dos dois
pacientes.

QUESTO 22. Cite como confirmar as hipteses diagnsticas. QUESTO 23. Baseado na histria clnica, cite a provvel origem etiolgica das causas das crises
convulsivas e como confirmar esses diagnsticos.

Caso 7 Ateno: A questo de nmero 24 refere-se ao caso abaixo.

Homem de 58 anos, em acompanhamento para cessao do tabagismo h 03 meses. No incio fumava 40 cigarros ao dia, chegou a parar por 2 dias, mas voltou por ter ficado muito nervoso. Fez parte de terapia de grupo semanalmente no primeiro ms, atualmente frequentando uma vez ao ms. Est fumando neste momento 10 cigarros ao dia. Fumo o primeiro cigarro antes do caf da manh, aproximadamente 10 minutos aps acordar. Tem dificuldade em se manter sem fumar quando est em locais fechados. Ficou em observao h 15 dias atrs por suspeita de insuficincia coronariana, mas mesmo assim fumava escondido no banheiro. Quando consegue ficar um perodo maior sem fumar fica muito irritado, sem pacincia, s melhorando quando volta a fumar. Antecedentes: Angioplastia com stent h 2 anos; hipertenso arterial em uso de propranolol; diabetes melitus em uso de metformina e dislipidemia em uso de sinvastatina.

QUESTO 24. Cite os prximos passos no tratamento do tabagismo deste paciente.

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Caso 8 Ateno: A questo de nmero 25 refere-se ao caso abaixo.

Homem de 85 anos, internado h 1 dia por infeco de trato urinrio por Echerichia coli multissenssvel, em uso de ciprofloxacino 500 mg 12/12h. Houve remisso da febre e disria, mas evolui com piora do estado geral. Passou a noite acordado segundo o acompanhante de quarto, inquieto e preocupado, pois no esquecia que estava no hospital e insistia em voltar para sua casa. Durante a noite teve suas mos restringidas, pois retirou o acesso venoso por 2 vezes. Pela manh est sonolento e pouco colaborativo. Antecedentes pessoais: Depresso, hipertenso arterial sistmica, dislipidemia, insuficincia cardaca classe funcional II. Em uso de amitriptilina 75 mg a noite, carvedilol 25 mg 2x dia, enalapril 5 mg 2x dia, furosemida 40 mg dia, digoxina 0,25 mg dia, AAS 100 mg dia e sinvastatina 20 mg/dia. Exame Clnico: REG, sonolento (Glasgow 14), corado, desidratado, aciantico e eupneico. PA=140x60 mmHg, FC=54 bpm, FR=22 ipm, T= 37 C, mos restritas Cardiolgico: bulhas rtmicas Sopro sistlico ++/6+ em foco mitral. Respiratrio: Murmrios vesiculares sem ruidos adventicios Abdome: normotenso e indolor palpao. Sem visceromegalias ao exame. Membros inferiores: sem edemas nem empastamento de panturrilhas. Neurolgico: sem deficits focais e sem rigidez de nuca. Exames complementares: Na=138 mEq/L, K=4,1 mEq/L, Clcio total= 10,1 mEq/L, Glicemia=98 mg/dL, uria=80 mg/dL, creatinina=1,2 mg/dL TGO= 34 mg/dL e TGP=29 mg/dL, Hemoglobina=13,1 g/L, Leuccitos=15.800 cel/mm3 e Plaquetas=220.000/mm3.

QUESTO 25. Cite a conduta neste momento.

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Caso 9 Ateno: As questes de nmero 26 a 30 referem-se ao caso abaixo.

Em uma metanlise comparando-se o uso de betabloqueadores com outros anti-hipertensivos ou placebo para o tratamento inicial de hipertenso arterial, parte dos resultados so representados na figura abaixo: Betabloq Outras drogas

Adaptado de The Cochrane Library 2007, Issue 1; Circulation May 20, 2008

Houve um aumento de 0,2% na incidncia de acidentes vasculares cerebrais (AVC) no grupo que usou betabloqueadores em relao ao grupo que usou outras drogas, com Risco Relativo (RR): 1,16 (IC95%: 1,04-1,30). Quando comparado com o placebo, o uso de betabloqueadores diminui em 0,5% a incidncia de acidentes vasculares cerebrais. Na figura apresentada, o que representam os seguintes smbolos?

QUESTO 26. QUESTO 27. QUESTO 28. QUESTO 29. QUESTO 30.

- quadrado - reta que cruza o quadrado

losango ou diamante
Cite quantos pacientes precisam ser tratados com betabloqueador ao invs outras drogas antihipertensivas para causar um AVC Cite quantos AVCs so evitados a cada 1000 pacientes tratados com betabloqueadores ao invs de placebo.

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Caso 10 Ateno: As questes de nmeros 31 a 34 referem-se ao caso abaixo.

Homem de 30 anos, com diagnstico de esquizofrenia h 9 anos, encaminhado ao clnico geral para avaliao de ganho de peso. Refere que sempre foi magro, mas que h alguns anos vem apresentando ganho progressivo de peso. Sedentrio, tabagista 1 mao por dia h 15 anos. Nega etilismo. Atualmente em uso de fluoxetina 20 mg/dia, clonazepam 1 mg/dia e olanzapina 10 mg/dia. Ao exame fsico: Peso= 91 Kg, alt= 1,70 m, ndice de massa corprea= 31,4 Kg/m2. Cintura abdominal = 106 cm; PA= 130x82 mmHg Traz os seguintes exames: Glicemia de jejum = 134 mg/dL Colesterol total = 265 mg/dL, HDL = 35 mg/dL, LDL= 158 mg/dL, Triglicrides = 689 mg/dL

QUESTO 31. Cite as duas causas provavelmente relacionadas ao ganho de peso do paciente.
O paciente foi orientado a realizar dieta hipocalrica e hipogordurosa, alm de iniciar atividade fsica. Retorna ao consultrio aps 3 meses. Peso atual = 94 Kg. Traz os seguintes exames: Glicemia de jejum = 159 mg/dL Hemoglobina glicada = 7,3% Colesterol total = 274 mg/dL, HDL= 36 mg/dL, LDL = 159 mg/dL, Triglicrides = 789 mg/dL Na= 135 mEq/L, K= 3,9 mEq/L, U=38mg/dL, Cr= 1,1 mg/dL, cido rico = 8,0 mg/dL TGO = 34, TGP = 65, CPK= 184 Hb= 14,8 g/L, Leuco = 5400/mm3, Plaquetas = 234.000/mm3

QUESTO 32. Cite quais medicaes devem ser prescritas neste momento. QUESTO 33. Cite quais orientaes devem ser fornecidas ao paciente em relao aos efeitos
colaterais das medicaes prescritas.

QUESTO 34. O mdico assistente decide prescrever uma medicao para o tratamento da
obesidade. Cite a medicao inicial mais segura para este paciente.

Caso 11 Ateno: As questes de nmeros 35 a 37 referem-se ao caso abaixo.

Mulher de 28 anos com diagnstico de lupus cutneo, articular e renal h 2 anos. Em uso de fluoxetina 40mg por depresso (desde o diagnstico de LES), cloroquina 250mg e prednisona 10mg ao dia em desmame (usava 40mg por dia ate 8 semanas atras). Queixa-se de astenia (j acorda cansada) e dores generalizadas; nega febre, rash cutneo ou alteraes urinrias. Sem artrite ao exame clnico. Exames mostram leucograma normal. Sedimento urinrio com 2 hemcias e 7 leuccitos por campo sem proteinria. Glicemia de jejum=108mg/dL, funo renal normal, VHS=12mm e PCR=3. Complemento srico normal.

QUESTO 35. Cite as duas principais hipteses diagnsticas. QUESTO 36. Como diferenciar as duas hipteses diagnsticas? QUESTO 37. Cite a conduta teraputica para cada uma das hipteses.

FMUSP - Residncia Mdica 2010 Clnica Mdica Resp. Curtas - 11

Casos 12 e 13 Ateno: As questes de nmeros 38 a 43 referem-se ao caso abaixo. Homem de 22 anos, prviamente hgido, procurou pronto socorro em 23/07/2009 por apresentar, h 4 dias, mialgia e h 2 dias febre (39 - 40C), tosse seca, dispnia de piora progressiva, cefalia e inapetncia. Ao exame fsico: Em REG, corado, hidratado e boa perfuso perifrica.Temperatura = 39 C PA = 80 / 40 mm Hg; FC = 120 batimentos/min; FR= 30 inspiraes por minuto Pulmes: MV+ com Estertores crepitantes em todo hemitrax esquerdo e na base direita. Sem outras alteraes ao exame fsico. A radiografia de entrada apresentada abaixo:

Introduzido ceftriaxone e claritromicina (D0 - 23/07), realizada expanso volmica com 3000 mL de soluo salina 0,9%, com melhora da PA para 100x60 mm Hg e FC = 108 batimentos por minuto.

QUESTO 38. Cite o(s) diagnstico(s) sindrmico(s) e etiolgico(s) que podemos fazer at este
ponto.

QUESTO 39. Voc concorda com a terapia empregada? Porque?


O paciente foi transferido para UTI , onde foram colhidos exames: Usando mscara com sistema de no re-inalao e fluxo de 15 L/minuto.
pH = 7,28 PaO2 = 110 mmHg PaCO2 = 28 mmHg HCO3 = 8 mEq/L SBE = - 26 mEq/L SatO2 = 94% Lactato = 27 mg/dL (3 mEq/L) Creatinina = 3,4 mg/dL Hb = 14 g/L Leuccitos = 9000 cel / mm3 Plaquetas = 90000 DHL = 7000 ELISA anti-HIV negativo

(continua na prxima pgina)

FMUSP - Residncia Mdica 2010 Clnica Mdica Resp. Curtas - 12

(continuao dos Casos 12 e 13) Ao exame fsico: REG, dispneico (FR = 40 insp / minuto), extremidades bem perfundidas PA = 70x40 mmHg; FC = 140 bpm Realizada intubao orotraqueal, passado cateter arterial, venoso central e realizada nova radiografia:

Iniciada infuso de noradrenalina 0,1 mcg/kg de peso ideal/minuto (peso ideal calculado pela formula do NIH de 65 kg) e titulada at PAm = 65 mmHg. Aps 3h destas intervenes, o paciente encontrava-se anrico e com as seguintes medidas:
PAm = 65 mmHg FC = 105 bpm PVC = 15 mmHg (em linha axilar mdia) ScvO2 = 65% pH = 7,02 PaO2 = 40 mmHg PaCO2 = 60 mmHg SBE = - 28 mEq/L Anrico Ventilao Mecnica: VC = 550 mL FR = 26 ipm PEEP = 10 cm H2O Pplat = 47 cm H2O (pausa = 2 seg) FiO2 = 1

QUESTO 40. Cite como conduzir a ventilao mecnica deste paciente


Aps 4 horas de ventilao protetora com FiO2 = 1 as gasometrias arterial e venosa do paciente eram:
pHa = 7,01 PaO2 = 38 mmHg PaCO2 = 75 mmHg SBEa = - 29 mEq/L Lactato = 1,5 mEq/L pHv = 7,01 PvO2 = 30 mmHg PvCO2 = 79 mmHg SBEa = - 30 mEq/L

QUESTO 41.

Cite trs intervenes que possam corrigir a situao respiratria atual deste paciente. QUESTO 42. Cite como conduzir a reanimao hemodinmica deste paciente nas prximas horas. QUESTO 43. Cite trs intervenes que poderiam ser realizadas em relao acidemia deste paciente.

FMUSP - Residncia Mdica 2010 Clnica Mdica Resp. Curtas - 13

Caso 14

Ateno: As questes de nmeros 44 e 45 referem-se ao caso abaixo.

Mulher de 59 anos, refere obstipao intestinal crnica com piora h 2 anos. Tem antecedente de fratura de vrtebra aps queda da prpria altura h 1 ano. Ex- tabagista (1 mao por dia durante 20 anos). Nega etilismo. Traz os seguintes exames: Na = 139 mEq/L, K= 4,5 mEq/L, U= 28 mg/dL, Cr= 0,9 mg/dL, Ca total = 11,8 mg/dL, Ca inico = 5,9 mg/dL, P = 2,3 mg/dL Hb = 11,5 g/L, Leuco = 6500/mm3, Plaquetas = 189.000/mm3. Exame fsico sem alteraes, exceto discreta dor palpao de coluna lombar.

QUESTO 44. Cite trs hipteses diagnsticas para este caso. QUESTO 45. Cite o prximo exame a ser solicitado para elucidao diagnstica.

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Caso 15 Ateno: As questes de nmeros 46 a 48 referem-se ao caso abaixo. Homem de 56 anos, portador de hipertenso em uso de captopril e amlodipina e diabtico sob controle diettico, foi admitido no PS de um grande hospital tercirio s 6 horas da manh com queixa de dor torcica opressiva de forte intensidade com irradiao para o dorso acompanhada de sudorese e falta de ar. A dor torcica o acordou por volta da meia-noite, piorando desde o seu aparecimento. O exame fsico de admisso mostrava PA: 180x100 mmHg, FC: 80 bpm Sat O2: 94% (AA). A ausculta cardaca mostrava RCR com sopro mesositlico suave em foco mitral +/4+ com irradiacao axilar. A ausculta pulmonar mostrava MV bilatateral com ESC em bases de AHT. O ECG aparece a seguir.

QUESTO 46. Cite a melhor forma de tratamento para esse paciente, justificando sucintamente. QUESTO 47. Cite as medicaes a serem administradas para esse paciente nesse momento.
Aps tratamento bem sucedido, o paciente apresentou piora progressiva da dispneia ao longo da semana seguinte associada a tosse seca mais intensa ao decbito. A ausculta pulmonar evidenciava a presena de estertores em metade inferior de AHT. A ausculta cardaca mostrava sopro sistlico regurgitativo mitral ++/4+. PA: 90x60 mmHg, FC 108 rtmico, Sat: 90% com catter de O2. O ECG segue abaixo.

QUESTO 48. Cite a principal hiptese diagnstica para a piora clnica desse paciente e qual seria
a melhor conduta teraputica para essa hipteses

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Caso 16 Ateno: As questes de nmeros 49 a 51 referem-se ao caso abaixo.

Homem de 65 anos, com neoplasia de prstata metasttica para ossos (coluna torcica e lombar) e derrame pleural neoplsico pequeno direita, em atendimento domiciliar. Paraplgico h dois anos por desabamento de leso metasttica na oitava vrtebra torcica. Diminuiu a ingesta nos ltimos 10 dias e no se alimenta h 4dias. Queixa-se de nuseas, vmitos ps prandiais e astenia. Atualmente em uso de: morfina 60mg/dia, dipirona 4g/dia, naproxeno 750mg/dia, gabapentina 600mg/dia, bisacodil 30mg/dia, bromoprida 30mg/dia. Karnowski = 50 at 7 dias atrs (ajudava no auto cuidado). Exame fsico: MEG, caqutico, descorado, desidratado, eupnico, Temp=35,5C, PA=88x50mmHg, FC=102 bpm, FR=20 ipm, sat O2=90% ar ambiente. Resp: MV diminudo na base D Abd: escavado, colon esquerdo palpvel, toque retal com fezes endurecidas na ampola. OA: Atrofia muscular, dor mobilizao do tronco (nvel de T8) Pele: lcera de presso sacral grau IV, sem sinal de infeco. Neuro: sonolento, orientado. Paraplegia com nvel sensitivo-motor em T8. Dor torcica em faixa nesse nvel, nota 7 em 10. Sem condies de acesso venoso perifrico.

QUESTO 49. Cite trs causas possveis para a nusea. QUESTO 50. Cite a via de administrao mais adequada para hidratar e medicar este paciente
num primeiro momento no domiclio. Ainda desidratado +, inapetente, com dor score 5, conseguiu transporte para o hospital 24h depois. Na admisso, os exames colhidos mostraram: Hb/Ht=6,5g/dL/23%, leucograma e plaquetas normais Glicemia=72g/dL, U/C=20/0,4 mg/dL, Na/K=147/3,4 mEq/L, albumina=3,0 g/dL, P:1,2 mg/dL; Mg:0,9 mg/dL; Cai: 3,9 mg/dL; Urina I com sedimento inocente. Foi internado para compensao clnica,com a seguinte prescrio.

QUESTO 51. Classifique os itens da prescrio como adequados (A) ou inadequados (I) e
comente os inadequados, suscintamente. a - Soluo fisiolgica 1000ml IV rpido b - Metoclopramida 10mg IV de 8 em 8h c - Morfina 10mg IV de 4 em 4h d - Enteroclisma com soluo glicerinada VR 1000ml e - SG10% 1000ml + NaCl 20% 30ml + KCl19,1% 10ml IV de 8 em 8h f - Concentrado de hemcias 2 unidades IV g - Passagem de sonda nasoenteral h - Dieta por sonda 1200mL + gua 800mL ao dia

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Caso 17 Ateno: As questes de nmeros 52 a 54 referem-se ao caso abaixo.

Mulher de 33 anos, primigesta na 35 semana de gestao, previamente assintomtica, queixa-se de dispnia rapidamente progressiva ao longo das ltimas trs semanas at pequenos esforos. H quatro dias percebeu acelerao muito intensa do corao associada a ortopnia e dispnia paroxstica noturna. Procurou o servio de emergncia pela extrema limitao fsica e sensao de desfalecimento. Ao exame de admisso encontrava-se plida e sudoreica, taquidispneica (FR=40 ipm), taquicrdica (FC=165 bpm) com extremidades frias e pulsos filiformes. ausculta cardaca, as bulhas eram arrtmicas com aumento de B2. PA=90x60 mmHg. Ausculta respiratria com estertores crepitantes bilaterais at tero mdio de AHT, Sat O2 85% (AA) em uso de musculatura acessria. O ECG e a radiografia de trax so apresentados abaixo.

QUESTO 52. Cite as duas principais hipteses diagnsticas etiopatognicas para essa paciente QUESTO 53. Cite trs possveis causas da descompensao cardaca abrupta da paciente QUESTO 54. Cite o tratamento imediato a ser instaurado nessa paciente

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Caso 18 Ateno: As questes de nmeros 55 a 57 referem-se ao caso abaixo.

Homem de 40 anos apresenta quadro de diarria e, aps 2 semanas, inicia fraqueza simtrica em membros inferiores, que em seguida acomete membros superiores culminando com dificuldade respiratria, sendo necessrio entubao traqueal e ventilao mecnica. Ao exame fsico chamava ateno diminuio dos reflexos profundos. Presso arterial que oscilava de 160 x 110 mmHg a 110x 60 mmHg Bexigoma, sendo necessrio sondagem vesical. Hemograma, eletrlitos, creatinina, glicemia e CPK foram normais. Na coprocultura isolou-se Campylobacter jejuni , sendo introduzido ciprofloxacina.

QUESTO 55. Cite a principal hiptese diagnstica. QUESTO 56. Cite dois exames que poderiam corroborar a hiptese diagnstica, descrevendo os
provveis resultados. QUESTO 57. Cite as duas principais condutas teraputicas a serem adotadas.

Caso 19 Ateno: A questo de nmero 58 refere-se ao caso abaixo.

Homem de 70 anos com queixa de dor lombar de incio h 15 dias, de moderada intensidade, sem irradiao, que piora com esforo fsico e no final do dia e melhora com repouso. Procurou o pronto socorro h 5 dias, onde realizou radiografia de coluna que tinha apenas bico de papagaio, segundo o mdico que o atendeu. Foi receitado AINH sem melhora importante do quadro. Paciente obeso, com hipertenso arterial controlada com captopril e trabalha com entregas para uma farmcia de manipulao. Ao exame: corado, hidratado, cardiopulmonar sem alteraes, abdome inocente; sem dficits motores ou sensitivos de MMII, Lasgue negativo bilateralmente. Dor a palpao de apfises espinhosas das vrtebras da coluna lombar Trouxe alguns exames solicitados pelo seu cardiologista h 3 meses, que no foram avaliados ainda: Colesterol total: 178 mg/dL; LDL: 132 mg/dL; HDL: 33 mg/dL; Creatinina:0,98 mg/dL; Na:141 mEq/L; K:4,2 mEq/L; glicemia:99 mg/dL; PSA total: 29,8 mg/dL (valor normal at 4mg/dL).

QUESTO 58. Cite como deve ser a conduo a partir desse momento.

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Caso 20 Ateno: As questes de nmeros 59 e 60 referem-se ao caso abaixo.

Homem de 78 anos, ser submetido a enxerto ilacofemoral esquerdo por isquemia crtica de membro inferior esquerdo. Refere dor em repouso em membro inferior esquerdo, com piora importante ao deambular poucos metros. Antecedentes: Ex-tabagista 60 anos.mao; hipertenso arterial; hipertrigliceridemia IAM h 9 meses, sendo feito cateterismo e colocado um stent no farmacolgico. Em uso de: AAS; Clopidogrel; ciprofibrato; verapamil e ramipril Exames: funo renal normal; hemograma normal; eletrlitos normais; radiografia de trax normal ECG com rea inativa antero-septal; Ecocardiograma: FE:66%, hipocinesia septal e alterao de relaxamento ventricular Exame Clnico: PA: 130x88 mmHg; FC: 88bpm; Cianose de pododctilos e ausncia de pulsos em membro inferior esquerdo

QUESTO 59. Cite como deve ser o manejo farmacolgico desse paciente no perioperatrio.
Este paciente evoluiu no segundo ps operatrio com queda da satO2. Exame clnico: PA: 120x80 mmHg; FC: 96bpm; exame cardaco e pulmonar sem alterao; abdome bastante doloroso no local da cicatriz cirrgica, descompresso brusca negativa, rudos hidroareos presentes, evacuou pela manh. Radiografia de trax sem sinais de congesto ou infeco. Radiografia de abdome normal. ECG sem alteraes com relao ao realizado no pr-operatrio. Hemograma, eletrlitos, uria e creatinina normais

QUESTO 60. Cite trs possveis causas para hipoxemia ps operatria

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