GUA DE ESTUDIO DE CARDIOLOGA (en 6 das)

La Cardiologa es una de las asignaturas ms importantes de cara al MIR, con un alto porcentaje de preguntas, por lo que es necesario que domines al menos los temas principales. Para su estudio debes intentar razonar lo ms posible y centrarte en aquello que preguntan ao tras ao (prestando especial atencin a las preguntas en forma de caso clnico) y en lo que te hacemos especial hincapi en este plan de estudio. En los primeros das del plan se concentran los temas que es imprescindible que domines, a veces alternando con otros de menor peso y ms fciles de estudiar para que el da no te resulte muy pesado. Procura seguir en orden, porque te ser ms fcil si encadenas temas relacionados como se te propone, y no te agobies si vas arrastrando algo de das anteriores, ya que los ltimos das contienen temas menos importantes. 1er y 2 das: Temas 1 y 2: Fisiologa y Semiologa cardacas: Estos temas contienen mucha informacin muy til de cara al estudio de la asignatura y que te ayudar a contestar muchas preguntas, incluso de otros temas del manual de patologas concretas. Es importante que le dediques el tiempo necesario para entender bien y asimilar conceptos que te permitan deducir despus sin necesidad de memorizar ms que lo imprescindible.

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BLOQUES 1 Y 2: Tema 1: Fisiologa del sistema cardiovascular: Dedcale todo este primer da. Hay dos grficas que es imprescindible que domines: - Las fases del potencial de accin (figura 2), cuya comprensin te ayudar a aprender en los prximos das los grupos de antiarrtmicos (ese tema que siempre cuesta tanto, puede ser ms sencillo si te escribes al lado de cada fase del potencial el grupo de frmacos que acta en ella). - El ciclo cardiaco (figura 5): conocer qu factores influyen en la presin en cada cmara en cada momento del ciclo te facilitar el estudio de la semiologa cardiaca y de gran parte de la patologa. Es importante que conozcas las fases del ciclo cardiaco y su relacin con la auscultacin cardiaca y el trazado electrocardiogrfico (aspecto preguntado de forma directa este ao [250 MIR 08-09]). Asegrate de haber entendido bien ambos grficos: una buena forma de hacerlo es intentar dibujarlos al menos una vez razonndolo sin consultar el manual. Debes conocer tambin los conceptos de gasto cardiaco, fraccin de eyeccin e ndice cardaco. Intenta razonar los diferentes factores que determinan la funcin cardiaca (precarga, postcarga, contractilidad figura 4) para poder deducir las razones por las cuales las diferentes patologas pueden hacer al corazn insuficiente. Repasa la regulacin de la

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presin arterial, las acciones del xido ntrico, y la tabla 2 sobre los patrones hemodinmicos de los principales tipos de shock (preguntados en las ltimas convocatorias). BLOQUES 3 Y 4: Tema 2: Semiologa cardiaca Debes dominar este tema, porque adems de ayudarte a ahorrar tiempo en los prximos das, te permitir contestar muchas preguntas propias de este tema, preguntado ao tras ao en los exmenes MIR. Cntrate en: - Pulso arterial: fjate en las diferentes formas del pulso y ascialas a las patologas donde se encuentran ms frecuentemente (tabla 4). - Pulso venoso yugular (PVY): aprende las diferentes ondas del pulso, a qu parte del ciclo cardiaco corresponden y en qu patologas se encuentran ausentes y en cules, aumentadas (tabla 5). - Ruidos y soplos cardacos: aprende la fisiologa, los desdoblamientos patolgicos, la localizacin de los diferentes soplos, y las maniobras que modifican su intensidad (tabla 10: fjate que los soplos del prolapso mitral y de la miocardiopata hipertrfica obstructiva se modifican con las maniobras contrarias que el resto!!). - A veces es til conocer el nombre propio de algunos soplos como el de Carey-Coombs (de la Fiebre reumtica) o el de Austin-Flint (en la insuficiencia artica por desplazamiento de la valva anterior de la mitral). Si le has dedicado suficiente atencin al razonamiento de estos dos temas, estos nombres sern prcticamente lo nico que tengas que memorizar hoy.

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BLOQUE 5 y 6: Tema 3: Mtodos diagnsticos Haz una lectura rpida de este tema, detenindote ms en el ECG, til sobretodo en los casos clnicos de cardiopata isqumica. Temas 9-12: Cardiopata isqumica Son los temas ms importantes y preguntados de la asignatura. Es imprescindible que tengas claros los conceptos de base de la isquemia cardiaca, el diagnstico diferencial entre sus distintos tipos y la actuacin diagnstica y teraputica en cada uno de ellos. Por eso es importante que cuando realices los desgloses (quiz mejor despus de haberte estudiado cada tema para saber en qu detalles fijarte) identifiques en los enunciados de las preguntas de tipo caso clnico los datos clave que te permitan orientar el diagnstico (elevacin o no del ST, enzimas cardiacas, tiempo y modo de evolucin). Tema 9: Generalidades: Debes conocer la anatoma del corazn y las arterias que irrigan cada territorio, la etiologa fundamental de la isquemia, y los conceptos de miocardio hibernado y contundido o aturdido (en los que se afecta la contraccin cardiaca, pero el miocardio es recuperable con reperfusin). Es importante que sepas los factores de riesgo cardiovascular (primarios y secundarios) (el alcohol no se considera FR coronario! [76, MIR 08-09], as como las recomendaciones para tratamiento hipolipemiante (75, MIR 08-09), as-

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pecto que recordars de Endocrinologa. Tema 10: Angina de pecho: Dedica la mayor parte del tiempo de este bloque y la totalidad del bloque 6 a este tema. Es fundamental que diferencies la angina estable de la inestable (y sus diferentes subtipos, tabla 39). Debes dominar el diagnstico clnico y electrocardiogrfico de la angina, as como las diferentes pruebas complementarias, sobre todo la ergometra y la coronariografa. Te recomendamos que sigas el siguiente guin: - Pruebas de deteccin de isquemia miocrdica y su indicacin en funcin de las caractersticas del paciente (29, MIR 08-09). - Indicaciones y contraindicaciones de la ergometra (tabla 34), situaciones en que se debe detener la prueba (tabla 35), criterios para considerar la prueba como positiva (tanto clnicos como elctricos). Es importante que conozcas los parmetros asociados a mal pronstico (tabla 36), al menos de forma simplificada, porque son tiles para diferenciar entre pacientes de bajo riesgo y alto riesgo, marcando el manejo de estos pacientes. - Indicaciones de la coronariografa (tabla 37) (30, MIR 08-09). - Haz una lista con los factores de mal pronstico de la cardiopata isqumica: recuerda que el ms importante es la disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI). - Son muy recomendables los algoritmos diagnstico-teraputicos de la cardiopata isqumica del manual (figuras 51 y 52). Presta atencin a las similitudes y diferencias en el tratamiento farmacolgico de la angina estable e inestable (aprovecha tambin para leerte la parte de antianginosos, apartado 4.1, y recuerda lo peculiar de la angina de Prinzmetal: presentacin en jvenes, por la noche y en reposo, tratamiento de eleccin: antagonistas del calcio). - Indicaciones de revascularizacin coronaria, situaciones en que se prefiere una angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP) o by-pass (tabla 38), las indicaciones y contraindicaciones de cada tcnica, sus complicaciones fundamentales: tasa de reestenosis y mortalidad (casi toda esta informacin est recogida en el algoritmo de la figura 52). BLOQUE 7: Tema 11: Infarto de miocardio no complicado (IAM): Es fundamental - Saber establecer una sospecha diagnstica con la clnica y el ECG (localizar el infarto segn las derivaciones afectadas. Recuerda que la onda Q indica que hay necrosis y el infarto generalmente es transmural). - Alteraciones de las enzimas cardiacas y su evolucin temporal. Recuerda que las troponinas son el marcador ms utilizado pero que permanecen elevadas 10-14 das, por lo que no permiten el diagnstico de reinfarto. - Identificar a pacientes candidatos a tratamiento de reperfusin con trombolisis o con ACTP (figura59). Indicaciones y contraindicaciones de cada tcnica. - Frmacos que han demostrado su eficacia en el tratamiento del IAM y que aumentan la supervivencia.
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- Conocer cmo se estratifica el riesgo del paciente tras el IAM (la FEVI es el mejor determinante de la supervivencia a largo plazo) y el tratamiento tras la fase aguda. BLOQUE 8: Tema 12: Complicaciones del infarto: Es un tema muy preguntado - La tabla 45 te permitir contestar la mayora de las preguntas, ya que recoge las complicaciones mecnicas del IAM, segn su localizacin, clnica, diagnstico y tratamiento (a lo que puedes aadir su frecuencia y momento de aparicin). - Cules son las arritmias ms frecuentes y las ms graves, y su tratamiento. Presta atencin al ritmo idioventricular acelerado (RIVA), que no se asocia a mal pronstico sino a reperfusin, y a la fibrilacin ventricular (FV). - Diagnstico y tratamiento del shock cardiognico (son de eleccin la ACTP primaria y estabilizacin con baln de contrapulsacin intraartico, dentro de los frmacos se utilizaran aquellos inotrpicos positivos).

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BLOQUE 11: Temas 13-21: Valvulopatas En conjunto estos vienen siendo los ms preguntados despus de la cardiopata isqumica, aunque dentro de ellos la mitad tienen escasa importancia o la han ido perdiendo a lo largo del tiempo, apareciendo menos preguntas en los ltimos aos. Por eso te recomendamos estudiarlos todos en estos dos das (ya que son temas muy relacionados) pero dejando para el final los menos importantes. Empieza leyendo el tema 14 de Generalidades, que te sirve como introduccin a todos los dems temas y en el que aparece una tabla importante: indicaciones de coronariografa preoperatoria antes de una ciruga de reparacin valvular. Te aconsejamos que prepares una tabla que recoja las 4 patologas de vlvulas izquierdas, para ir rellenando segn leas los temas 15 al 18, para que posteriormente te sea ms fcil y rpido estudiarlas comparando la etiologa, la fisiopatologa, la clnica, la exploracin fsica (especial atencin a las caractersticas de los soplos, que ya conocers del tema de semiologa), tratamiento mdico y quirrgico (valvuloplastia o sustitucin valvular). Realiza los desgloses segn vayas confeccionando la tabla, para recalcar los datos que te permitan diferenciar en el examen unas valvulopatas de otras y su manejo. Quiz esto te lleve ms tiempo que slo este bloque, pero merece la pena porque te facilitar el trabajo en prximas vueltas. Recuerda que entre las pruebas complementarias para el diagnstico de valvulopatas, la fundamental es el ecocardiograma. BLOQUE 12: Tema 15: Estenosis mitral Utiliza la figura 68 para diferenciar cundo el paciente es candidato a valvuloplastia o a sustitucin valvular. Recuerda su frecuente asociacin a la FA.

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Tema 16: Insuficiencia mitral Estudia bien el prolapso valvular mitral (tpico de mujeres jvenes y de pacientes con enfermedades del tejido conectivo). BLOQUE 13: Temas 17: Estenosis artica Aprndete la etiologa segn las diferentes edades, la importancia de clnica, dado que tiene valor pronstico (tabla 49) y el diferente tratamiento quirrgico en funcin de la edad (en la ltima convocatoria ha aparecido una pregunta sobre esto en la que adems tenas que elegir entre prtesis mecnica o biolgica [tema 21]: MIR 08-09, 36). Tema 18: Insuficiencia artica Estdiate las etiologas ms frecuentes de insuficiencia aguda y crnica (tabla 51). No te entretengas ms de lo que te recomendamos en los 4 prximos temas que te proponemos para hoy. Son menos importantes de cara al MIR, pero estn muy relacionados con los de valvulopatas izquierdas que has estudiado. Tema 19: Valvulopata tricuspidea Poco preguntada. Cntrate en la etiologa ms frecuente (secundarias a valvulopatas izquierdas en el caso de las insuficiencia tricuspdea) y en las caractersticas del soplo en cada caso. Tema 20: Valvulopata pulmonar Ms preguntada que la anterior. Haz hincapi en estudiar las preguntas de los desgloses y recuerda que la estenosis pulmonar (lo ms frecuente congnita) no se opera, sino que se trata con valvuloplastia. Tema 21: Ciruga de la endocarditis y prtesis valvulares Repasa las diferencias entre las prtesis metlicas y las biolgicas (tabla 53) y la eleccin del tipo de prtesis. Mrate la tabla 52 sobre las indicaciones de ciruga en la endocarditis infecciosa. BLOQUE 14: Tema 13: Fiebre reumtica Ha ido perdiendo en los ltimos aos la importancia que tena. Fjate en los criterios de Jones para el diagnstico y en el tratamiento y la profilaxis. Tema 26: Miocarditis Es un tema menos importante que los anteriores. Recuerda que suele ser vrica, que se asocia con frecuencia a pericarditis, y que puede aumentar la CPK.

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Tema 6: Tratamiento del fallo miocrdico severo Tema muy poco preguntado, pero rpido de leer. Presta especial atencin al funcionamiento del baln de contrapulsacin artica, sus indicaciones y contraindicaciones, as como las indicaciones, contraindicaciones y complicaciones fundamentales del trasplante cardiaco.

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BLOQUE 9: Tema 5: Insuficiencia cardiaca (IC) Es uno de los temas ms importantes y que te ser ms fcil estudiar si conoces bien antes la fisiologa cardiaca. De este tema debes estudiar bien la fisiopatologa, los sistemas que intervienen en el desarrollo de la IC, la etiologa (de la IC sistlica y diastlica. Recuerda que la isquemia es la causa ms frecuente de IC sistlica), la clnica (son muy tiles la figura 24 y la tabla 17), y los criterios de Framingham (al menos los mayores) para su diagnstico. Adems: - Debes conocer el valor del pptido natriurtico cerebral (BNP) para el diagnstico y pronstico de la IC. - El tratamiento es el punto ms importante. Aprovecha para mirarte la parte del captulo 4 sobre los frmacos en la insuficiencia cardiaca (punto 4.2) Es muy importante que sepas todo acerca de la Digoxina, puesto que es el frmaco ms preguntado en el MIR junto con el Litio: rango teraputico, factores que aumentan la posibilidad de intoxicacin, y clnica de la intoxicacin (para esto revisa el manual de Farmacologa). Debes distinguir entre tratamiento sintomtico y tratamiento para aumentar la supervivencia (hazte un cuadro con el tratamiento ms adecuado segn la clase funcional de la NYHA en que se encuentre el paciente. Recuerda que la digoxina no aumenta la supervivencia y que de los betabloqueantes, slo lo han demostrado metoprolol, bisoprolol y carvedilol [MIR 08-09, 24]). - Indicaciones del Desfibrilador automtico implantable (DAI). - Indicaciones de la terapia de resincronizacin cardiaca. - Diagnstico y tratamiento del edema agudo de pulmn. Recuerda la radiografa caracterstica en alas de mariposa. BLOQUE 16: Tema 30: Hipertensin arterial Es de los temas ms preguntados y por tanto, es imprescindible que lo domines. De este tema debes saber: - Correcta tcnica de medida y cundo se habla de HTA (sistlica o diastlica), preHTA, HTA maligna y acelerada.

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- Conceptos de emergencia y urgencia hipertensiva y su tratamiento. - Estudios bsicos a realizar cuando se sospecha HTA. - Etiologa fundamental segn la edad. - Principales repercusiones, sobre todo, cardiovasculares y renales. - Tratamiento: sin duda lo ms importante. Debes conocer las medidas higinico-dietticas (muy importante reducir el consumo de alcohol!!) y el tratamiento farmacolgico, con indicaciones y contraindicaciones de cada frmaco, efectos secundarios, y tratamiento de eleccin segn las caractersticas de cada paciente. Estdiate bien los frmacos que han demostrado disminuir la morbimortalidad.

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BLOQUE 10: Temas 22-25: Miocardiopatas Utiliza la tabla-resumen del tema 22 como introduccin a los 3 temas siguientes y vuelve a ella tras leer cada uno y hacer los desgloses correspondientes para afianzar los datos que te permitan diferenciar unas miocardiopatas de otras. Si te parece insuficiente puedes confeccionar tu propia tabla. Tema 24: Miocardiopata hipertrfica Es el tema ms importante dentro de las miocardiopatas. De la hipertrfica debes conocer la gentica, la clnica, su asociacin con la muerte sbita (causa ms frecuente de sta en deportistas jvenes), las caractersticas del soplo, el ECG tpico (incluso de la variante apical), el tratamiento de eleccin y los frmacos contraindicados. No te olvides de su asociacin con la Ataxia de Friederich. Tema 25: Miocardiopata restrictiva Lo ms importante la tabla 57 que te permite realizar el diagnstico diferencial con la pericarditis constrictiva y el taponamiento cardaco (recuerda que hay formas asociadas a otras enfermedades como la Amiloidosis o Hemocromatosis). Tema 23: Miocardiopata dilatada Fjate en la clnica y la exploracin fsica, que es igual a la de la IC de otra causa. Cntrate en el tratamiento y frmacos que aumentan la supervivencia. En cuanto a las formas secundarias fjate en la miocardiopata alcohlica y la secundaria a antraciclinas. BLOQUE 15: Con la grfica de las fases del potencial de accin cardiaco delante (tema 1), lete la parte de antiarrtmicos del tema 4 (punto 4.3) y asocia cada grupo de frmacos a la fase del potencial de accin sobre la que actan porque puede ayudarte a entender algunas de sus indicaciones y efectos secundarios.

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Tema 8: Taquiarritmias Es un tema que suele resultar muy complejo, pero que se te har fcil si intentas dominar nicamente algunos puntos: - Cntrate en la Fibrilacin auricular (FA): su manejo (tabla 24 y figuras 36 y 37) y los factores de riesgo emblico en estos pacientes (tabla 25) para comprender las indicaciones de tratamiento antitrombtico (muy importante). Repasa tambin el tratamiento antiarrtmico adecuado segn el tipo de paciente. Debes saber diferenciarla del Flutter auricular (tpico de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Recuerda el ECG en dientes de sierra y la eficacia de la ablacin con radiofrecuencia del istmo cavotricuspdeo en los Flutter istmo-dependientes). Adems, de este tema debes conocer: - Los extrasstoles ventriculares sin cardiopata estructural no suelen requerir tratamiento (preguntado repetidamente: MIR 08-09, 31; MIR 06-07, 31; MIR 02-03, 96). - Algunos datos sobre el ECG y tratamiento de los sndromes de preexcitacin (sndrome de Wolff-Parkinson-White). - Principales arritmias que aparecen tras un infarto y cul debe ser su tratamiento y pronstico. - Debes saber diferenciar taquicardia ventricular de supraventricular (Tabla 26). - Indicaciones para implantacin del DAI (tabla 27). Mrate los factores etiolgicos ms importantes del Sndrome del QT largo (Tabla 28) y las principales canalopatas (QT largo y Brugada) (MIR 08-09, 32).

- Causas de muerte sbita (figura 43). Tema 7: Bradiarritmias Poco preguntado. Cntrate en la disfuncin sinusal, las alteraciones de la conduccin aurculoventricular (bloqueos auriculoventriculares) y en las indicaciones de implantacin de marcapasos.

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BLOQUE 17: Tema 29: CARDIOPATAS CONGNITAS: Es un tema muy extenso, del que debes estudiar algunos pocos datos (inicio de la clnica, aparicin de cianosis, pltora pulmonar etc.) sobre las cardiopatas ms importantes, de modo que te permitan realizar el diagnstico diferencial entre ellas. En cuanto al tratamiento debes fijarte en cul es la edad ms recomendada para la correccin quirrgica y cundo son inoperables. De acuerdo con ello, te recomendamos el siguiente guin: - Comunicacin interauricular (CIA): diferentes subtipos, clnica y auscultacin tpica (desdoblamiento fijo del 2 tono), e indicaciones de correccin quirrgica.

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- Comunicacin interventricular (CIV): la intensidad del soplo no se relaciona con el tamao de la CIV. - Ductus arterioso persistente (DAP): ms frecuente en nias, asociada a infeccin por Rubola en el primer trimestre de embarazo, soplo en maquinaria continuo o de Gibson. Repasa cundo se indica tratamiento. - Coartacin artica: localizacin, clnica, EF, radiologa caracterstica, e indicaciones de tratamiento (el fundamental es la ciruga). - Transposicin de grandes arterias: cardiopata congnita ciantica ms frecuente al nacimiento. - Tetraloga de Fallot: cardiopata ciantica ms frecuente a partir del ao de edad. Recuerda: cianosis, retraso del crecimiento, y crisis hipoxmicas en el nio, y la radiografa tpica con corazn en forma de zueco. Repasa el tratamiento. BLOQUE 18: Tema 31: Enfermedades de la aorta Tema muy rentable del que debes conocer fundamentalmente: - Aneurismas de Ao abdominal: localizacin ms frecuente, clnica caracterstica para reconocerlo en un caso clnico, mtodos de diagnstico y seguimiento. El algoritmo de la figura 108 te permite decidir entre tratamiento conservador o quirrgico, segn las caractersticas del paciente y el tamao del aneurisma (no olvides la posibilidad de la endoprtesis en pacientes de alto riesgo quirrgico). - Aneurismas de Ao torcica: fjate en algunas peculiaridades de los aneurismas de Ao ascendente, as como su asociacin con enfermedades del colgeno (sndrome de Marfan) y con insuficiencia artica por dilatacin del anillo valvular. - Diseccin de Ao: fjate en su etiologa ms habitual (la HTA), en el cuadro clnico tpico (dolor torcico brusco, desgarrador y que se irradia a diferentes zonas), y el tratamiento indicado segn si afecta a Ao ascendente o descendente. La figura 114 resume muy bien el manejo de la diseccin de Ao. Recuerda que la anticoagulacin est contraindicada. BLOQUE 19: Tema 32: Enfermedades arteriales Debes diferenciar la oclusin arterial crnica de la aguda: - Oclusin arterial crnica: etiologa, diferentes formas clnicas segn localizacin (tabla 68), cules son las ms frecuentes y cul es el protocolo teraputico (figura 117) en cada caso. - Oclusin arterial aguda: etiologas ms frecuentes (tabla 69: trombosis versus embolia), clnica caracterstica (MIR 08-09, 252), y actitud teraputica en cada caso (figura 120).

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Del resto de enfermedades arteriales repasa la arteritis de Takayasu, cules son las arterias afectadas, clnica y EF tpicas; y la enfermedad de Buerger, tpica de varones fumadores. Tema 27: Enfermedades del pericardio - Pericarditis aguda: aprende la clnica, ECG tpico y tratamiento. Es importante hacer el diagnstico diferencial con el IAM (tabla 58). - Taponamiento cardiaco: clnica y EF (recuerda que el signo tpico es el pulso paradjico) y tratamiento de urgencia. - Pericarditis constrictiva: clnica, EF (es tpico el signo de Kussmaul, pero no patognomnico) y tratamiento. Debes diferenciarla de la Miocardiopata restrictiva, para ello vuelve a la tabla 57 del tema 25: Miocardiopata restrictiva. BLOQUE 20: Tema 28: Tumores cardiacos: Recuerda que las metstasis son ms frecuentes que los tumores primarios y fjate en el caso clnico tpico del Mixoma auricular, que aparece en los desgloses. Tema 33: Enfermedades de las venas: Presta atencin a la clnica y al tratamiento de la trombosis venosa profunda, as como a la profilaxis de nuevos episodios. Figura 123: Manejo de la TVP. Tema 34: Enfermedades de los vasos linfticos: Muy poco rentable.

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