Importancia de la Adherencia a la dieta recomendada en los pacientes con Insuficiencia Renal Crnica

Integrantes: Alarcn Uribe Grindy Sabelth Ortiz Fonseca Nahun Alejandro Valentn Archundia Fernando Velazquez Mendez Omar Alberto

Marco Terico La insuficiencia renal crnica (IRC), de acuerdo a las guas K/DOQI (Kidney Disease Quality Outcome Initiative) para el cuidado en dilisis (KDQOI), se define como el dao renal con disminucin de la tasa de filtrado glomerular (TFG) menor a 60ml/min/1.73m durante un periodo de 3 meses o ms, independientemente de la causa: en otras palabras, es la perdida lenta, progresiva e irreversible de la funcin renal que da como resultado la disminucin de la TFG y una acumulacin de metabolitos (creatinina, urea, nitrgeno ureico) en la sangre lo que se deriva en sndrome urmico. (Len Erick Valentn) El proceso de filtracin glomerular y sus mecanismos permanecieron relativamente desconocido para la medicina hasta la dcada del 60 en que se empez a comprender y a analizar experimentalmente los procesos que determinaban la formacin del filtrado glomerular. Hasta comienzos de siglo se pensaba que la orina iniciaba su formacin por un proceso semejante a la secrecin de las glndulas endocrinas. Slo a travs de los trabajos de micropuncin tubular y microcuantificacin de protenas se pudo establecer que la primera etapa de formacin de la orina era un ultrafiltrado del plasma, que segua en gran medida las leyes biofsicas aclaradas previamente por Frank Starling. (Jalil M. Roberto) La formacin de orina comienza con la filtracin de grandes cantidades de lquido a travs de los capilares glomerulares hacia la cpsula de Bowman. Como la mayora de los capilares, los capilares glomerulares son relativamente impermeables a las protenas, de manera que el lquido filtrado (Llamado Filtrado

Glomerular) carece prcticamente de protenas y elementos celulares, incluidos los eritrocitos. Las concentraciones de otros constituyentes del filtrado glomerular, como la mayora de las sales y molculas orgnicas, son similares a las concentraciones en el plasma. Las excepciones a esta generalizacin son algunas sustancias con un peso molecular bajo, como el calcio y los cidos grasos, que no se filtran libremente porque estn unidas parcialmente a las protenas plasmticas. Casi la mitad del calcio plasmtico y la mayor parte de los cidos grasos plasmticos estn unidos a protenas y estas porciones unidas no se filtran a travs de los capilares glomerulares. El filtrado glomerular es alrededor del 20% del flujo plasmtico renal. (Guyton)

Para la IRC tenemos su clasificacin como sigue:

Estadio

Descripcin

Plan de actuacin Diagnstico y tratamiento adecuado a cada causa; tratamiento de las condiciones conmrbidas; tratamiento para frenar la progresin de la enfermedad renal. Prevencin cardiovascular Igual que el anterior ms estimacin de la progresin de la enfermedad renal Igual que la anterior y evaluacin y tratamiento de las

Dao renal con FG 90 ml/min/1,73m2

Dao renal con FG 6089ml/min/1,73m2

Dao renal con FG 3059ml/min/1,73m2

complicaciones de la enfermedad renal crnica. Prevencin cardiovascular Igual que la anterior y preparacin, si procede, del tratamiento renal sustitutivo Tratamiento renal sustitutivo si procede y prevencin cardiovascular

Dao renal con FG 1529 ml/min/1,73m2

Dao renal con FG < 15 ml/min/1,73m2

Las bases de esta propuesta de definicin y clasificacin son las siguientes: 1) La IRC se define como una funcin renal disminuida (FG o aclaramiento de creatinina disminuidos) o como la presencia de dao renal durante al menos 3 meses. 2) El dao renal o el nivel de funcin renal, independientemente de la causa de la enfermedad renal, determinan el estadio de la clasificacin. 3) Cada paciente debera tener un plan de actuacin clnica basado en el estadio de la enfermedad. (Falta Cita) La Calidad de vida es una parte importante en el proceso de TRR, se define como un estado de satisfaccin general, derivado de la realizacin de las potencialidades de la persona. Posee aspectos subjetivos y aspectos objetivos. Es una sensacin subjetiva de bienestar fisico, psicologico y social. Incluye como aspectos subjetivos la intimidad, la expresin emocional, la seguridad percibida, la productividad personal y la salud percibida. Como aspectos objetivos el bienestar material, las relaciones armnicas con el ambiente fsico y social y con la comunidad, y la salud objetivamente percibida. (Rubn Ardilla) El tratamiento de la IRC se lleva a cabo por dos procesos descritos a continuacin.

Dilisis Peritoneal La dilisis peritoneal (DP) es una de las opciones de tratamiento disponible para retirar los productos de desecho y el exceso de lquido de la sangre cuando los riones ya no funcionan adecuadamente. La dilisis peritoneal crnica se intento por primera vez al final de los aos cuarenta, pero no se implanto en la prctica hasta la aparicin del catter permanente, el catter de Tenckhoff. Existen varias formas de dilisis disponibles para los pacientes. La DP usa el propio peritoneo del que es una membrana natural que cubre los rganos del abdomen y reviste las paredes abdominales. Esta membrana es porosa y acta como un filtro que permite que se filtren de la sangre las toxinas y el lquido. La dilisis peritoneal es una tcnica por la cual se infunde una solucin de composicin y osmolaridad controlada en la cavidad peritoneal, se deja un tiempo de permanencia y posteriormente se drena. Durante el tiempo de permanencia, el agua y los solutos pasan de los capilares peritoneales al lquido de dilisis a travs de la membrana biolgica que es el peritoneo establecindose un equilibrio entre el plasma y la cavidad peritoneal. La mayora de las personas con insuficiencia renal puede tratarse con DP, aunque hay excepciones. Algunas personas que han tenido operaciones abdominales importantes o cicatrizaciones en la membrana peritoneal pueden no ser buenos candidatos. Existen dos tipos de DP. Dilisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC). La DPAC no requiere una mquina. Se puede realizar en cualquier lugar limpio y bien iluminado. Con la DPAC, la dilisis se lleva a cabo las 24 horas del da, siete das de la semana. La membrana peritoneal acta como un filtro retirando de la sangre las toxinas y el exceso de lquido, los cuales cruzan la membrana hacia la solucin de dilisis y se retiran del organismo cuando la solucin de dilisis se drena durante el intercambio en la bolsa de drenaje previamente colocada. Dilisis peritoneal cclica continua (DPCC). La otra forma de DP requiere un aparato llamado ciclador. El DPCC es un procedimiento sencillo. La mquina controla automticamente el tiempo de

intercambio, drena la solucin usada, y llena la cavidad peritoneal con la nueva solucin. Las mquinas son fciles de usar y tienen dispositivos de seguridad incorporados. Son porttiles y tienen casi el tamao de una maleta pequea. Se pueden usar donde quiera que haya corriente elctrica. Hemodilisis Es una tcnica que utiliza los principios de difusin (gradiente de concentracin), y ultrafiltracin (gradiente de presin) como medios para depurar la sangre, eliminando solutos de pequeo peso molecular (urea, creatinina, iones, etc.) y lquidos en exceso. Se suele realizar en periodos de das alternos, y tiene como principales objetivos: Restablecer las concentraciones adecuadas de iones, productos de desecho en sangre, sobrecarga de lquidos y depuracin de sustancias toxicas en el organismo.

Realizar un tratamiento sustitutivo de la funcin renal deteriorada

Esta tcnica est basada en un circuito extracorpreo que arranca de un acceso vascular adecuado. La sangre es impulsada por una bomba de rodillo a travs de la lnea arterial hacia el dializador, que presenta cuatro accesos, dos de ellos estn comunicados con el comportamiento sanguneo y los otros dos con el compartimiento de lquido de dilisis, ambas superficies estn separadas por una membrana semipermeable. Es un fenmeno dinmico en el que la sangre llega a la membrana de dilisis con un flujo determinado y se pone en contacto con el liquido de dilisis que circula en contracorriente a una velocidad constante realizndose el transporte de solutos mediante el principio de difusin y la extraccin del exceso de agua mediante la aplicacin de presin hidrosttica negativa al liquido de dilisis. La sangre sale del dializador depurada y es conducida hacia el paciente por la lnea venos del sistema, pasando previamente por un detector de seguridad que evita la entrada de aire en el circuito de retorno. Todo el proceso se programa y regula en el monitor o maquina de hemodilisis. (Parra Moreno)

A) Planteamiento y definicin del problema La IRC es un problema de salud pblica a nivel mundial, el nmero de pacientes se viene incrementando tanto en pases desarrollados como en desarrollo. Como consecuencia, cada vez es mayor la necesidad de recurrir a procedimientos de dilisis o hemodilisis o en su defecto de transplante renal y por lo tanto se incrementa progresivamente el costo de atencin.

En lo que respecta al panorama epidemiolgico mundial de la situacin de la IRC, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha declarado que en el mundo hay aproximadamente 150 millones de personas con diabetes las cuales si no reciben un cuidado estricto de su padecimiento sern las que estarn llenando las Unidades Nefrolgicas, que en el momento actual ya estn resultando insuficientes para la atencin de los pacientes diabticos con enfermedad renal. (Falta Cita)

Situacin actual de la Insuficiencia Renal Crnica en Mxico Estadsticas La diabetes mellitus y la hipertensin arterial son las dos causas ms frecuentes de insuficiencia renal. En la mayora de los casos, la insuficiencia renal se puede prevenir o retrasar gracias a la deteccin temprana y tratamiento adecuado. La insuficiencia renal crnica puede detectarse mediante estudios simples de laboratorio en sangre y orina. Actualmente, el 30,8% de la poblacin mayor de 20 aos tiene hipertensin mientras que alrededor del 10% tiene diabetes mellitus. Las personas que tienen antecedentes familiares de diabetes, hipertensin o insuficiencia renal tambin tienen un riesgo mayor. El tratamiento adecuado de la diabetes mellitus y la hipertensin reduce el riesgo de desarrollar insuficiencia renal. La anemia es una complicacin frecuente de la insuficiencia renal crnica.

Hay 8.3 millones de personas con Insuficiencia Renal Leve en el pas. Hay 129 mil personas con Insuficiencia Renal Crnica en el pas. De los cules el 50% tienen la oportunidad de ser atendidos en el Sector Salud. 64 mil enfermos renales crnicos no atendidos adecuadamente. 15 mil nios Insuficientes Renales Crnicos.

(Fundacin Mexicana del Rin) Por cada paciente conocido con IR demostrada existen 4 pacientes con IRC en una etapa avanzada y no lo saben. (mediacampos unam) La Adherencia se refiere a la medida con la que el comportamiento de una persona cumple con las recomendaciones acordadas por un profesional de la salud (toma de medicamentos, apego a un plan alimentario, modificacin de los estilos de vida). En muchas de las enfermedades crnicas, la adherencia al tratamiento medico/nutricional juega un papel importante en los resultados del tratamiento mdico y la sobrevida del paciente. La no adherencia a las recomendaciones tanto mdicas como nutricionales son un problema comn, lo cual se asocia con una mayor morbi-mortalidad por Evento Cerebro Vascular (EVC), cabe sealar que este riesgo sigue siendo elevado en pacientes sometidos a cualquier tipo de Tratamiento de Reemplazo Renal (TRR). La no adherencia a los regmenes dietticos resulta en una elevacin crnica principalmente de las concentraciones sricas de fosfato (Las enfermedades que causan bajos niveles de calcio en la sangre o interfieren con la capacidad del cuerpo para descomponer y eliminar el fosfato pueden llevar al hiperparatiroidismo secundario, demasiado fosfato provoca cambios en los niveles de calcio, Medline plus), adems de incrementar la enfermedad arterial coronaria, incluso en pacientes jvenes, el cual incrementa el riesgo de mortalidad. La adherencia o no a la dieta se puede medir utilizando medidas indirectas como los auto-reportes realizados por los pacientes y mediciones ms directas como son las concentraciones de potasio, fosforo, Nitrgeno ureico (BUN), albmina y creatinina antes de la dilisis. La adherencia o no a la ingestin de Na se puede determinar mediante el IWG (Interdialytic Weight Gain) o IWL (Interdialytic Weight Loss) por sus siglas en ingles, debido a que la ingestin excesiva de este

elemento provoca una mayor sensacin de sed lo cual lleva a una no adherencia hdrica.

Un tratamiento nutricional oportuno, adecuado y personalizado puede favorecer en la calidad de vida del paciente, desafortunadamente la adherencia al tratamiento nutricional ahonda ms en las restricciones hdricas que en las dietticas; existen pocos estudios que muestran la adherencia o no a la dieta y ninguno en poblacin mexicana. Los pacientes que se encuentran en Hemodialisis a menudo experimentan una gran preocupacin respecto a la sed y sentir sequedad de la cavidad bucal, por lo que la adherencia a la ingestin de lquidos suele ser angustiosa y poco efectiva; La no adherencia a las restricciones hdricas puede conducir a una sobrecarga de lquidos y posibles complicaciones como la falta de aliento, calambres musculares, mareos, ansiedad, pnico, edema pulmonar e hipertensin, sta ltima se sabe que es un factor de riesgo conocido para evento cerebral vascular, la cual es la causa ms importante de mortalidad en pacientes en Hemodialisis, los resultados de los estudios de la no adherencia hdrica y la mortalidad son inconsistentes, tanto negativos como positivos o sin relacin alguna.

Justificacin La insuficiencia renal es un problema de salud en Mxico que cada da va en aumento debido a que algunos de los factores que propician la insuficiencia renal son la diabetes y la hipertensin dos de las enfermedades en las cuales Mxico tiene un nmero considerable de enfermos, en mexico el 51% de los casos de Insuficiencia Renal Crnica Terminal es debida a complicaciones de DM tipo II. (Len Erick Valentn) El 30.8% de la poblacin mayor de 20 aos tiene hipertensin mientras que alrededor del 10% tiene diabetes mellitus tipo 2. La IRC es actualmente una de las principales causas de mortalidad en muchos pases industrializados, y en Mxico es la sexta causa de morbilidad hospitalaria y la novena de mortalidad en general, afectando ms a hombres que a mujeres. Adems debido a que la insuficiencia renal es asintomtica se debe considerar como un desafo en el que se deben fortalecer las estrategias de la prevencin y

diagnostico oportuno puesto que se ha estimado que 55,000 pacientes reciben tratamiento renal sustitutivo con dilisis y que al menos la misma cifra no tiene acceso a este tipo de tratamiento. Entre los factores que contribuyen al incremento de IRC, se encuentran los estilos de vida, entre ellos las condiciones de alimentacion-nutricin. La nutricin en el paciente con IRC, es una de las bases fundamentales que el mismo paciente puede y debe manejar para fomentar su propio auto cuidado, mejorar su estado general y ayudar junto con la terapia sustitutiva, y si se encuentra en ella, a disminuir la progresin del dao renal. Dadas las caractersticas de la patologa renal, se producen alteraciones nutricionales y acumulacin de sustancias txicas, que el organismo no puede eliminar correctamente, dando lugar al llamado Sndrome urmico. El comportamiento del paciente con IRC ante el tratamiento (plan de alimentacin y TRR) y su adherencia se ver reflejado en el estado de salud, trayendo consigo ptimos resultados bioqumicos aunado a un retardo en la progresin del dao renal. Debido a que el objetivo del tratamiento para la IRC es tratar de prevenir o retardar la progresin del dao renal, tratar las complicaciones de la propia enfermedad, prolongar y mejorar la calidad de vida del paciente, lo cual se lleva a cabo mediante un control diettico riguroso aunado a un tratamiento sustitutivo o trasplante, est claro la importancia que tiene el manejo nutricional para lograr los objetivos del tratamiento de IRC. Los objetivos del tratamiento nutricional en el paciente con IRC son: Mantener un buen estado Nutricional Evitar o minimizar la toxicidad urmica Retardar la progresin del dao renal Dar la oportunidad al paciente de consumir una dieta apetecible y atractiva que encaje en su estilo de vida en la medida posible La no adherencia tanto en las indicaciones medicas como nutricionales son un problema comn, lo que es un problema al cual atender debido a que esta adherencia juega un papel importante en los resultados del tratamiento medico y la sobrevida del paciente, incluso la no adherencia al rgimen dialtico hace que los pacientes tengan menos probabilidades de recibir un trasplante de rin o de perder el injerto despus del trasplante. (Leon Erick Valentin)

Sabemos que un tratamiento nutricional oportuno, adecuado y personalizado puede favorecer en la calidad de vida del paciente, desafortunadamente el seguimiento al tratamiento nutricional ahonda mas en las restricciones hdricas que en las dietticas, existen pocos estudios que muestren el seguimiento o no a la dieta, y ninguno en poblacin mexicana. (Leon Erick Valentin).

Delimitacin del tema Se investigara cuales son los pasos a seguir para el cuidado de la enfermedad y si los pacientes llevan a cabo la dieta recomendada por el medico para el buen control de la enfermedad. Hiptesis La no adherencia a la dieta recomendada a los pacientes disminuye su calidad de vida. Objetivo General Conocer si los pacientes modifican sus hbitos alimenticios a partir de la dieta recomendada por el medico encargado de su tratamiento, mediante la aplicacin de la encuesta de adherencia RABQ (Renal Adherence Behaviour Questionnaire). Se anexa dieta general recomendada para IRC. Anexo A. Objetivo particular Analizar el seguimiento de la dieta por parte del paciente y su impacto en la calidad de vida de este. Comparar pacientes con una buena adherencia de la dieta contra los que no tienen buena adherencia a ella. Los rangos posibles a obtener son Buena Adherencia, Comportamiento indiferente y Mala Adherencia, se anexa los puntos de corte o referencia para el cuestionario RABQ modificado para la poblacion mexicana con IRC K/DOQI 3, 4, y 5. (Leon Erick Valentin). Anexo B

Procedimiento

Para medir el seguimiento del paciente a las indicaciones medicas, se han utilizado mtodos como dispositivos electrnicos para vigilar la toma de medicamentos, exmenes de sangre para medir las concentraciones de potasio, fosforo y albumina, ganancia del peso interdialitico para medir el seguimiento hdrico, registro de alimentos llenados por los pacientes, cuestionarios completados por los pacientes, pero algunos de ellos como los electrnicos y la mediciones de concentraciones en sangre pueden estar influenciados por enfermedades concomitantes, por ello se recomienda medir el seguimiento con al menos dos mtodos, medir la adherencia hdrica y a la dieta. En esta investigacion se realizaron cuestionarios a los pacientes hospitalizados con insuficiencia renal cronica del Hospital General Daro Fernndez Fierro en el periodo comprendido entre ______ para conocer la adherencia dietetica especificamente el cuestionario RABQ (Renal Adherence Behaviour Questionnaire) modificado para la poblacin mexicana, en dilisis peritoneal, existen otros cuestionarios relacionados como lo son el RAAQ (Renal Adherence Attitude Questionnaire) o ADAT (Appetite and Diet Assessment Tool) sin embargo nos enfocaremos en el RABQ debido a su naturaleza netamente diettica y no a la naturaleza de actitud del paciente o su apetito que no son tema de esta investigacin. El manejo diettico del paciente renal destaca la importancia del consumo de protenas. La dieta se mantiene isocalorica mientras que el contenido proteinico cambiara con el tiempo, como respuesta a las distintas fases de la enfermedad renal, sin embargo la eficacia absoluta de la restriccin proteica, en estos pacientes es controversial ya que la reduccin proteinica tambin contribuye a la desnutricin.

BIBLIOGRAFIA Adaptacin Cultural y Validacin de 3 cuestionarios de Adherencia a la dieta en pacientes con Insuficiencia Renal Crnica estadios K-DOQI 3, 4 Y 5 del Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricin Salvador Zubirn, Carrasco de Len Erick Valentn y Lozano Aranda Diana Marcela, Universidad Autnoma Metropolitana, Reporte en formato digital, 2010, http://148.206.107.4:8991/F/KLFLYCPLUXU48D1EQ4MNHYV5TCYS6EKY3KESR 63RPT7GIHYU6B-05398?func=full-setset&set_number=013524&set_entry=000007&format=999 Procedimientos y tcnicas en el paciente critico, Mara Luisa Parra Moreno et al, editorial Masson 2003, Espaa, pg. 596. 2003, Rubn Ardilla, Calidad de vida: una definicin integradora, revista latinoamericana de psicologia, ao/vol. 35, nmero 002, Fundacin universitaria konrad lorenz, Bogot, Colombia pp.161-164 Fundacin Mexicana del Rin, http://www.fundrenal.org.mx/estadisticas.html Medline Plus: informacin de salud para usted, Dr. Donald A.B. Lindberg, http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000318.htm http://mediacampus.cuaed.unam.mx/videos/1742/(2011)-%22epidemiolog %C3%ADa-de-la-insuficiencia-renal%22 National Kidney Foundation, Michael Rocco MD, NKF KDOQI (The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) Chair, 20011 http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_commentaries.cfm #guidelines Escuela de Medicina, Dr. Roberto Jalil M. profesor auxiliar de medicina UC, Depto de nefrologa,

http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/IntegradoTercero/Mec231_37.htm l Tratado de Fisiologa Medica, Arthur C. Guyton, MD, decima edicin, editorial Elsevier Mxico, pag. 315, 316.

ANEXOS. A