Sie sind auf Seite 1von 135

MINISTRIO DA SADECadernos HumanizaSUS Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas e Estratgicas

Srie B. Textos Bsicos de Sade

Braslia - DF 2011

2011 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Cadernos HumanizaSUS v. 3 Tiragem: 1 edio 2011 1.000 exemplares

Sumrio

Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas e Estratgicas - Poltica Nacional de Humanizao Endereo: SAF Sul, trecho 2, bloco F, 1 andar, sala 102, Ed. Premium, torre II. CEP: 70070-600, Braslia DF Tel.: (61) 3306-8130 Fax: (61) 3306-8131 E-mail: humanizasus@saude.gov.br Home pages: www.saude.gov.br/ humanizasus www.redehumanizasus.net Organizao: Clara Sette Whitaker Colaboradores: Aide Mitie Kudo Amanda Almeida Mudjalieb Amanda Ornelas Carvalho Ana Maria da Silva Annatlia Gomes Antonio Carlos Vazquez Vazquez Bernadete Perez Coelho Cacilda Geraldo dos Santos Caria Paranhos Carine Bianca Ferreira Clara Sette Whitaker Cludia E. Abbs Bata Neves Cristina Amlia Luzio Drio Frederico Pasche
Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Eliane Teixeira Leite de Almeida Erasmo Ruiz Erika Dittz Fabiana Almeida Dantas Gislene de Oliveira Nogueira Guilherme Cndido Costa Gustavo Nunes Jackeline Pillon Jos Luiz do A. C. Arajo Jr. Jlia Cristina do Amaral Horta Jlia Florncio Carvalho Ramos Karla Larica Kelly Leonel Medeiros Llia Maria Madeira Lidiane Pereira Raposo Maira Barros Hasemi Magalhes Mara Xavier Melnik Mariluci Hautsch Willig Milena Maria Costa Martins Patricia Andreia Lima Maciel Priscila Bagio Maria Regina Clia Tanaka Nunes Ricardo Luiz Vilela de Castro Rosane Maria dos Santos Serafim Barbosa Santos Filho Sheylla Maria Moura Rodrigues Shirley Monteiro de Melo Tenile Guimares Aguiar Teresa da Costa Freire Thiago Feitosa Vera Cristina Augusta Marques Vera Lcia Patrezze Vernica Duarte Processi Yara Cristina Neves Marques Barbosa Ribeiro Yumi Kaneko

Reportagens: Bruno Arago Projeto grfico e diagramao: Roosevelt Ribeiro Teixeira Editora MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774 / 2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/ editora Normalizao: Amanda Soares Reviso: Mara Pamplona Jlio Maria Cerqueira

Apresentao .........................................................................................................................................................5 1 Ateno hospitalar em rede ...........................................................................................................................9 2 Dimenso de planificao da Poltica de Humanizao na Ateno e Gesto em Sade.................................................................................................................................................................17 3 Pistas metodolgicas para se avanar na humanizao dos hospitais no Brasil ......................29 4 Clnicaampliada e acolhimento: desafios e articulaes em construo para a humanizao hospitalar.................................................................................................................................51 5 Consideraes sobre o processo de humanizao no H.U. de Dourados MS ......................63 6 Apelo humanizao da morte nas prticas de sade .....................................................................81 7 O processo de gesto participativa no Hospital Giselda Trigueiro: sentimentocoletivo de trabalho pelo SUS ..............................................................................................................................................99 8 Visita aberta e direito a acompanhante: garantia de acesso, de incluso e de cidadania......121 9 O reencantamento do concreto e as apostas nas mudanas nos modelos de ateno e de gesto do SUS: o caso da maternidade do Instituto Hospitalar General Edson Ramalho Joo Pessoa/Paraba ...................................................................................................................................129 10 Prticas cuidadoras como orientao da ateno sade: uma prtica teoria em integralidade na sade da mulher ..............................................................................................................143 11 Construo de uma metodologia de acompanhamento do cuidado na emergncia de um hospital universitrio ..........................................................................................................................163 12 Projeto Conhecendo Quem Faz................................................................................................................175 13 Acolhimento com classificao de risco: dois momentos de reflexo em torno das cores........181 14 Implantao do Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR) em um hospital universitrio de grande porte no municpio de So Paulo....................................................................211 15 Cuidando dos Cuidadores um programa multidisciplinar de acolhimento dos cuidadores informais no Hospital Geral de Pirajussara................................................................................................227 16 A contao de histria como estratgia de acolhimento na orientao pr-operatria: relato de experincia.........................................................................................................235

Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. Ateno hospitalar / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. Braslia: Ministrio da Sade, 2011. 268 p., il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) (Cadernos HumanizaSUS ; v. 3) ISBN 978-85-334-1760-1 1. Humanizao do atendimento. 2. Formao profissional em sade. 3. Gesto do trabalho e da educao em sade. I. Ttulo. II. Srie. CDU 614.39:658 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2011/0017

Ttulos para indexao: Em ingls: Hospital care Em espanhol: Atencin hospitalaria

Cadernos HumanizaSUS
17 A humanizao no Conjunto Hospitalar do Mandaqui da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo: da teoria prtica......................................................................................................................245 18a Mrio Gatti: quando bons encontros produzem mais e melhor sade.......................................251 18b No HU de Dourados, todo dia dia de ndio....................................................................................257 18c Protagonismo desde o bero....................................................................................................................261

Apresentao

Cadernos HumanizaSUS

Cadernos HumanizaSUS
A reflexo sobre a boa morte nos leva a pensar em novas atitudes para lidar com a morte e o morrer, to presentes no cotidiano dos servios hospitalares. As experincias, vindas de Norte a Sul e de Leste a Oeste do Brasil, abordam diversos dispositivos da PNH e as mudanas que permitiram desencadear. A gesto participativa, a visita aberta e o direito ao acompanhante; mudanas nas maternidades e nos servios de emergncia; acolhimento famlia cuidadora, acolhimento s crianas e o trabalho multidisciplinar so exemplos de iniciativas que, embora de amplitudes diferentes, tm grande potncia para melhorar os servios e o sistema de sade. Esperamos que estas reflexes e experincias, escolhidas em meio a tantas outras que esto acontecendo pelo Brasil afora, contribuam com ideias e ferramentas para os trabalhadores dos hospitais, ao mostrar que possvel mudar, sim, e que isso s depende de ns. Somente incentivando os primeiros passos e valorizando os pequenos avanos que conseguiremos tornar os servios sempre melhores para todos.

Apresentao A Poltica de Humanizao (PNH) do Ministrio da Sade nunca pretendeu inventar a roda. Ao contrrio, parte das boas experincias do SUS, identifica seus princpios, seus arranjos, seus modos de funcionamento, e prope diretrizes, dispositivos, ferramentas, para incentivar sua multiplicao. nesse contexto que a PNH publica este Caderno. Ele contm reflexes acerca da humanizao nos hospitais, artigos analticos sobre experincias com diretrizes e dispositivos da PNH, relatos e reportagens sobre iniciativas de humanizao que do certo. Humanizao aqui entendida como resultado da atuao sobre os processos de trabalho no cotidiano dos servios hospitalares, no sentido de melhorar a qualidade da assistncia prestada e a satisfao do usurio e do trabalhador. O caderno se inicia mostrando-nos o contexto da ateno hospitalar no Brasil, e seu papel no sistema de sade hoje, que se quer estruturar em rede. A seguir, o artigo sobre PNH e Planificao traz a importncia da dimenso do planejamento e da avaliao, propondo auxiliar-nos na tarefa muitas vezes deixada em segundo plano de colocar em evidncia a capacidade transformadora das nossas intervenes. Os artigos seguintes nos permitem refletir sobre os novos paradigmas da humanizao nos hospitais, e sobre duas importantes diretrizes da PNH, o acolhimento e a clnica ampliada. Mostram em que medida todos os dispositivos propostos se articulam entre si, e com outras iniciativas, para que sejam de fato desencadeadores de transformaes das realidades dos hospitais. Poltica Nacional de Humanizao Ministrio da Sade

Cadernos HumanizaSUS

Cadernos HumanizaSUS

Ateno hospitalar em rede

Karla Larica Wanderley1

Cadernos HumanizaSUS

Cadernos HumanizaSUS
possam ser, de fato, estruturantes e coerentes para a garantia e ampliao do acesso populao usuria dos servios do SUS. O debate atual sobre a situao da Ateno Hospitalar no Brasil est marcado pela percepo de algumas dificuldades que possuem vrias dimenses conjunturais e que interagem entre si. Coexistem aspectos estreitamente vinculados aos fatores financeiros, assistenciais, organizacionais, polticos e sociais, alm de outros que direta ou indiretamente interferem no setor, como por exemplo, o ensino e a pesquisa.

Figura 1 Dimenses da rea hospitalar H muito se diz sobre a necessidade de se implementar polticas especficas para o setor hospitalar brasileiro que induzam a uma reestruturao capaz de responder s efetivas necessidades de sade da populao de forma integrada rede de servios de sade local e regional. A Ateno Hospitalar tem sido, ao longo de dcadas, um dos principais temas de debate acerca da assistncia no Sistema nico de Sade. indiscutvel a importncia dos hospitais na organizao da rede de sade, seja pelo tipo de servios ofertados e sua grande concentrao de servios de mdia e alta complexidade, seja pelo considervel volume de recursos consumido por esse nvel de ateno. Segundo a OMS, o conceito de hospital aplicado para todos os estabelecimentos com pelo menos cinco leitos para a internao de pacientes que garantam um atendimento bsico de diagnstico e tratamento, com equipe clnica organizada e com prova de admisso e assistncia permanente prestada por mdicos. Na prtica, estas instituies agregam uma srie de funes que as caracterizam como as organizaes mais complexas do setor Sade. Suas funes tm atravessado um perodo de rpidas mudanas que envolvem questes sociais, emprego, ensino e pesquisa, assistenciais e de apoio aos servios de sade. Hoje, o Brasil conta com uma rede de servios hospitalares construdos e legitimados historicamente, detentora de uma realidade concreta sendo operacionalizada dentro de um novo cenrio sanitrio e com diretrizes gerais que apontam para a busca de uma maior insero na rede de servios de sade. So mais de 7,5 mil instituies que produzem mais de 11 milhes de internaes por ano, segundo dados do DATASUS/MS (ano base 2008). Assim, ao se discutir a necessidade de (re)construo de um novo papel dos hospitais brasileiros dentro da rede de servios do SUS preciso apreender sua historicidade, seus determinantes, os valores e atores envolvidos, com vistas elaborao de propostas que

Organizacional Assistencial Ensino e Pesquisa

Diretora Substituta do Departamento de Ateno Especializada/ SAS/MS e Coordeno Geral de Ateno hospitalar. karlalaricaw@gmail.com
1

Poltica Social

Financeira

10

Em cada uma dessas dimenses possvel destacar variveis que contribuem para tornar a situao hospitalar extremamente complexa e desafiadora. Na dimenso Financeira, destacam-se os aspectos relacionados com as opes em termos de mecanismos de custeio das unidades, bem como aspectos relacionados com a gerao de investimentos necessrios para a construo, ampliao e reforma das unidades existentes. Na dimenso Poltica, pode-se destacar a opo por uma dada direcionalidade, seja por privilegiar o modelo hospitalocntrico como proposta hegemnica para a sociedade, seja inversamente, para fortalecer a ateno primria como vem sendo denominada no Brasil, a includas as aes de promoo da sade, preveno de riscos e agravos e a assistncia, essa ltima redefinida a partir da nfase na assistncia ambulatorial, em busca de maior cobertura, efetividade e satisfao da populao. Do ponto de vista poltico-gerencial essa dimenso inclui o estabelecimento de mecanismos de regulao do sistema hospitalar o qual contribui para a dimenso Organizacional que trata de definir o lugar ocupado pelo hospital no conjunto da rede de servios, tema que tem sido objeto de amplo debate internacional, em torno das alternativas de construo de redes assistenciais voltadas prestao de servios especficos, como o caso das redes de servios de urgncia e emergncia, as

11

Cadernos HumanizaSUS
UTIs, os servios de ateno ao parto e gestao de alto risco, os servios de assistncia oncolgica, etc. A questo que se coloca se a organizao dessas redes leva ou no em conta o princpio da integralidade, que preconiza a implantao e articulao de servios em vrios nveis de complexidade, orientando, portanto, a constituio de sistemas de referncia e contrarreferncia de informaes e pessoas, usurios, em algum momento, das diversas redes assistenciais. Na dimenso propriamente Assistencial pode-se enfatizar o modo de organizao tecnolgica do trabalho desenvolvido no mbito hospitalar sade, o que pe em questo o modelo clnico e seus desdobramentos na moderna medicina tecnolgica, espao de fragmentao do objeto de trabalho (doena e doentes) e diviso tcnica do trabalho mdico em especialidades e subespecialidades. O desafio resgatar a integralidade do cuidado ao indivduo, promovendo a rearticulao do trabalho parcelado, ao tempo em que se promove a humanizao do cuidado, em verdade uma requalificao das relaes entre equipe de sade e usurios do sistema, com base em valores como respeito s singularidades e defesa dos direitos dos usurios. A dimenso do Ensino, por sua vez, aparece nos hospitais que se constituem em espao de ensino-aprendizagem das diversas profisses de sade, tendendo a reproduzir um modelo mdico-assistencial hegemnico, com todos os seus corolrios em termos da diviso tcnica do processo de trabalho, fragmentao dos objetos e dos procedimentos diagnsticos e teraputicos, emoldurados pela perda da qualidade na relao dos profissionais de sade com os pacientes. Nessa dimenso situa-se o enorme desafio de mudana na formao do pessoal de sade, que vem sendo problematizado de diversas formas, desde o debate sobre as reformas curriculares at a introduo de inovaes pedaggicas no processo de ensino-aprendizagem. Tudo isso tem implicaes, evidentemente, na dimenso Social, na medida em que a populao usuria da ateno hospitalar sofre os efeitos das polticas e dos processos referidos acima, quer se evidenciem na dificuldade de acesso a determinados servios, quer na baixa qualidade da assistncia hospitalar ou mesmo na falta de ateno a que so sujeitados, o que contribui para a insatisfao e elevao das presses sociais e polticas por mudana, ainda que grande parte da populao desconhea as alternativas que vm sendo discutidas no mbito dos servios e da academia. A formulao e implementao de polticas e estratgias de reforma da ateno hospitalar no SUS so, sem dvida, um dos maiores, seno o maior desafio da atual gesto ministerial. Assim, impossvel pensar a problemtica hospitalar de forma isolada, sendo necessrio projetar as decises a serem adotadas e as polticas que se pretenda formular, no cenrio mais amplo de um sistema de sade complexo e submetido a um conjunto de variveis. A propsito, a literatura internacional tem privilegiado a temtica da integrao de sistemas

Cadernos HumanizaSUS
de sade como um dos grandes desafios contemporneos, e a redefinio do papel do hospital parte importante nesse processo. O entendimento deste contexto sob a tica da proposta de gesto impe um (re) ordenamento e uma redefinio de aes para a ateno hospitalar no Brasil, tendo como princpios bsicos a busca contnua da maior eficincia; a participao ampla de todos os interessados, inclusive usurios; e a total transparncia na conduo dos trabalhos e tomadas de deciso. Segundo a Organizao Mundial da Sade (2000), o novo papel dos hospitais exige deles um conjunto de caractersticas: Ser um lugar para manejo de eventos agudos; Deve ser utilizado exclusivamente em casos que haja possibilidades teraputicas; Deve apresentar uma densidade tecnolgica compatvel com suas funes, o que significa ter unidades de tratamento intensivo e semi-intensivo; unidades de internao; centro cirrgico; unidade de emergncia; unidade de apoio diagnstico e teraputico; unidade de ateno ambulatorial; unidade de assistncia farmacutica; unidade de cirurgia ambulatorial; unidade de hospital dia; unidade de ateno domiciliar teraputica, etc.; Deve ter uma escala adequada para operar com eficincia e qualidade; Deve ter um projeto arquitetnico compatvel com as suas funes e amigvel aos seus usurios. A rede hospitalar brasileira caracteriza-se pela existncia de inmeros estabelecimentos de sade que no atendem a maioria dessas caractersticas. Pelo contrrio, essa rede bastante heterognea do ponto de vista de incorporao tecnolgica e complexidade de servios, com grande concentrao de recursos e de pessoal em complexos hospitalares de cidades de mdio e grande porte, com claro desequilbrio regional e favorecimento das regies Sul e Sudeste do pas. Outro elemento central na elaborao e implementao de polticas na rea de ateno hospitalar o claro entendimento de que os hospitais no constituem ilhas de excelncia, parte da rede de servios. de extrema importncia que todas as medidas adotadas considerem os hospitais e a sua insero na rede. Essas instituies devem ser vistas, planejadas e avaliadas enquanto determinantes e determinadas do sistema de sade como um todo. Vale aqui destacar o papel dos gestores locais do SUS na discusso das necessidades de sade, da demanda de servios e da efetiva conduo e controle das aes implementadas.

12

13

Cadernos HumanizaSUS
Nesse sentido, tem-se trabalhado considerando as diferentes realidades da rede hospitalar brasileira. O resultado deste esforo tem proporcionado, alm do diagnstico e da anlise, a possibilidade de melhor compreenso e caracterizao dos problemas e das dificuldades atuais, definindo, assim, as diretrizes para as aes da rea e a priorizao de segmentos hospitalares estratgicos. Na busca de novas perspectivas para o setor hospitalar brasileiro, tem-se apontado para algumas estratgias comuns ao conjunto dos hospitais de forma a induzir maior eficincia sistmica ao SUS. So elas a garantia de acesso, a humanizao dos servios, a insero na rede SUS, a democratizao da gesto e a contratualizao hospitalar. Neste momento, destaca-se o desafio de promover uma maior insero dos hospitais no SUS, entendido como um princpio que permite a integrao funcional na rede de servios disponveis para a populao, com ampla participao do gestor local para a discusso das necessidades de sade, da demanda de servios e da efetiva conduo e controle das aes implementadas em prol do sistema. Outra questo relevante e que avana na rea hospitalar, induzida por polticas especficas do Ministrio da Sade a da contratualizao dos servios de sade definida como um mecanismo de planejamento para a organizao da gesto local, com definio de metas quanti e qualitativas, e nfase na relao entre gestores e prestadores na busca de resultados. Atualmente, so mais de 1.327 hospitais contratualizados por intermdio de aes especficas do Ministrio da Sade, sendo 432 hospitais de pequeno porte, 756 hospitais filantrpicos e 139 hospitais de ensino. Essa nova lgica de relacionamento entre gestores e prestadores tem contribudo para a discusso do novo papel dos hospitais na rede de servios do SUS integrados e participantes dentro do seu espao na linha de ateno integral aos usurios do SUS. Na procura de sistemas de sade equitativos, solidrios e eficientes, surge a necessidade de estruturar a diversidade. Com tal fim, tm sido propostas as atuais polticas na rea hospitalar, como forma de organizar estrategicamente segmentos especficos, mas apostando nas redes integradas de ateno sade, onde os hospitais, mesmo sendo as estruturas mais complexas do setor Sade, desempenham e assumem seu papel peculiar. A rede hospitalar no SUS enfrenta uma nova situao de exercer a prtica cooperativa. O centrismo do hospital e a sua departamentalizao/fragmentao excessiva devem ceder espao ao hospital que d valor ao conjunto da rede de servios e coopere, eficazmente, com seus usurios (internos e externos) antes e depois da hospitalizao. Esta evoluo necessria para melhorar a organizao da ateno, responder s necessidades da populao e aproximar-se dela, bem como para eliminar os gastos desnecessrios.

Cadernos HumanizaSUS
A necessidade de potencializar a rede de servios faz com que os hospitais j no se situem na cspide do sistema sanitrio. Debates recentes indicam que os hospitais esto perdendo suas fronteiras tradicionais e mudando sua posio no sistema de sade. J no possvel conceb-lo seno como integrante de uma rede de servios de sade, um conceito que ganha protagonismo no Brasil com o avano da ateno primria como porta de entrada e reorientadora de todo o modelo de sade. Ao formar parte de uma rede de servios de sade, o hospital amplia o seu horizonte de atuao, enfrenta as relaes mais diversas e persegue um objetivo mais preciso: a efetividade social. Vivemos um momento em que preciso em muito avanar na direo de uma maior resolutividade dos servios prestados. Por um lado, h a necessidade da melhoria organizativa do sistema como um todo, ampliando o acesso, facilitando a utilizao dos servios de sade atravs da articulao responsvel e racional dos servios, da desburocratizao e descentralizao das aes. De outro lado, preciso haver mudanas conceituais no foco da ateno prestada, deslocando-a da tica privilegiada da doena e a centrada na disponibilidade dos servios e dos profissionais de sade, para um modelo de cuidado centrado nas efetivas necessidades de sade do usurio, contemplando suas relaes e espaos de vida, bem como a sua qualidade. Assim, a discusso sobre o papel da ateno hospitalar na rede de servios de sade ganha concretude ao alinhar a questo hospitalar ao cumprimento de sua misso institucional que a da efetividade social, onde essas instituies constituintes da rede de servios do SUS devem disponibilizar e entregar todos os seus processos produtivos s novas exigncias epidemiolgicas e s crescentes expectativas dos usurios, entendidos neste contexto como a razo maior de todos os esforos.

14

15

Cadernos HumanizaSUS
Referncias BRASIL. Ministrio da Sade. Redes regionalizadas de ateno sade: diretrizes para sua implementao no SUS. Braslia: Ministrio da Sade, 2008. Documento preliminar. BRASIL. Ministrio da Sade. Reforma do sistema da ateno hospitalar brasileira. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. (Cadernos de Ateno Especializada). ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE. A transformao da gesto de hospitais na Amrica Latina e Caribe. [S. l.]: Opas; OMS, 2004. OMS. The world health report: improving performance. Geneva: World Health Organization, 2000.

Cadernos HumanizaSUS

Dimenso de planificao da

Poltica de Humanizao
na Ateno e

Gesto em Sade

16

Serafim Barbosa Santos Filho1

17

Cadernos HumanizaSUS
2.1 As ofertas da Poltica Nacional de Humanizao na Linguagem da Planificao Desde que foi criada, em 2003, a Poltica Nacional de Humanizao/PNH vem se consolidando em vrios mbitos de interveno, partindo das bases estruturantes previstas em seu marco terico-poltico (BRASIL, 2008). Na medida em que foi se expandindo e se aprofundando na abertura de frentes de ao, a PNH passou tambm a se preocupar com um olhar avaliativo sobre seus processos, da resultando em importantes investimentos em metodologias e instrumentos de avaliao (SANTOS FILHO, 2006; SANTOS FILHO, 2007; SANTOS FILHO, 2009). Por outro lado, ao mesmo tempo em que se foi abrindoaprofundando o olhar avaliativo, foram surgindo vrias questes relacionadas ao modo como a Poltica tem apresentado suas propostas/objetos/ofertas, observando-se que muitas vezes as suas orientaes gerais no so bem compreendidas em eixos de objetivos e metas a serem concretizados no mbito dos servios de sade. A experincia de aproximao com diferentes pblicos e atores dos sistemas de sade tem deixado ver as diferentes percepes institucionais que se tm da PNH, no sendo incomum a percepo de uma certa dificuldade em compreender concretamente os princpios e diretrizes da Poltica. Em algumas situaes, h mesmo uma certa dificuldade em se perceber como o marco referencial da Poltica se traduz (ou pode-se traduzir) em aes e mudanas efetivas nas prticas de cuidado, na realidade dos servios. Entendemos que essas dificuldades de compreenso trazem consequncias importantes quanto ao propsito de consolidao da Poltica (que pressupe ampliao de alianas e parcerias), gerando muitas dvidas sobre o seu sentido e sua capacidade efetiva de se instituir como intervenes e resultados concretos. A partir de nossas observaes avaliativas e interlocues mais recentes com servios e atores comprometidos com a multiplicao e transversalizao da Poltica, consideramos necessrio a retomada dos princpios e diretrizes da PNH, canalizando-os em eixos de planificao, isto , em agrupamentos de metas e indicadores capazes de traduzirexplicitando as suas intencionalidades (servindo como um modo-instrumento para facilitar a introduo da Poltica com os gestores e trabalhadores). De uma maneira mais ampliada, j foi sistematizado um conjunto de matrizes lgicas de indicadores relacionados PNH, especialmente em um documento denominado Manual com eixos avaliativos e indicadores de referncia (SANTOS FILHO, 2006). Nosso objetivo agora neste texto compor matrizes demarcando bem especificamente: (i) quais so as metas de implementao de aes quando os servios criam uma agenda institucional com a PNH e (ii) quais os mbitos de mudanas/efeitos que se espera alcanar a partir das intervenes realizadas junto com os coletivos/equipes. Prope-se assim uma compreenso de como se materializam os processos da/na PNH, com o cuidado de reafirmar que no se intenciona uma previso abstrata de aes e resultados (abstrato no sentido de pretensas prescries genricas para serem

Cadernos HumanizaSUS
cumpridas), mas tambm no deixando parecer que se trabalha no vazio de metas e resultados. E, sobretudo, chamando a ateno (na tica do planejamento e gesto) para algumas condies poltico-institucionais que precisam ser criadas para viabilizar as aes e as mudanas esperadas. A questo central pode ento ser formulada da seguinte forma: o que pode a PNH, quais processos e efeitos ela pode trazer/disparar como mudanas efetivas nos servios/equipes? Julgamos bastante relevante essa discusso no momento atual (no bojo dos processos avaliativos), para pr em evidncia as experincias que vm sendo desenvolvidas e seus diversos mbitos de xitos, demonstrando a capacidade interventiva da Poltica. Por outro lado, tambm trazendo tona os diversos mbitos de limites na implementao de aes, sempre associados s condies institucionais de sua viabilizao. Como a PNH se (retro)alimenta ou se (re)direciona com a prpria experimentao que vamos tecendo com os servios/coletivos, vale ressaltar os sinais que temos recebido de aprovao da Poltica como ferramenta potente, quando a enfatizamos na sua dimenso de planificao e de busca de corresponsabilizao com a viabilidade do que se planeja.

2.2 Diretrizes da PNH e Planejamento Baseado em Metas Nos tpicos seguintes sistematizamos, de forma esquemtica e operacional, os referenciais da PNH e seus eixos de planificao. Neste primeiro desenho, ilustramos a articulao dos eixos estruturantes da Poltica e sua dimenso de planejamento e monitoramento. Figura 2 Articulao dos eixos estruturantes da PNH e Planejamento de Aes
Princpios e diretrizes da PNH

Mdico Sanitarista, Professor da PUC/MG, pesquisador do NESCON/ UFMG e Consultor da Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade. serafimsantos@terra.com.br
1

Dispositivos (portadores I n t e r v e n e s n a de intencionalidades, o r g a n i z a o d o s objetivos e metas servios especficos)

Processos e efeitos

Indicadores de monitoramento e avaliao Fonte: (SANTOS FILHO, S.B., 2009).

18

19

Cadernos HumanizaSUS
A seguir apresentamos o modelo de matriz utilizada na sistematizao das diretrizes e metas (aqui compreendidas como os prprios indicadores), explicando-se as categorias que estamos utilizando nesta matriz-modelo. Os focos de interesse/intervenes da Poltica de Humanizao englobam: (i) a organizao do trabalho (os trabalhadores como protagonistas da prtica) e (ii) a prestao de servios (ateno e respostas aos usurios). esse contexto que deve direcionar as metas de implementao de aes e de efeitos esperados, seguindo as diretrizes da Poltica. Quadro 1 Referenciais sustentadores das mudanas propostas no mbito da ateno e da gesto.
DIRETRIZES Referenciais sustentadores das mudanas propostas no mbito da ateno e da gesto. MBITO DE EFEITOS ESPERADOS Mudanas refletindo as diretrizes (e os princpios) da PNH. Indicadores d e Indicadores de resultados Pressupostos para viabilizao implementao de aes esperados das metas (indicadores) (e de dispositivos)
Para aprofundar a compreenso das concepes de apoio institucional e interveno, ver textos de referncia da PNH, disponveis no site da Rede HumanizaSUS/RHS e em artigos e livros diretamente relacionados aos referenciais terico-metodolgicos da Poltica.
2

Cadernos HumanizaSUS
2.3 Matriz de Indicadores com Base na Diretriz de Cogesto Quadro 2 Matriz de Indicadores: Cogesto
DIRETRIZ: COGESTO Diretriz afeta implementao de espaos coletivos/colegiados para anlises coletivas, diagnsticos, pactuaes e conduo de aes para mudanas das prticas de ateno e gesto. MBITOS DE EFEITOS ESPERADOS Corresponsabilizao; Alterao no padro de comunicao; Fomento de redes; Protagonismo e Autonomia dos trabalhadores. Espaos como dispositivos para a circulao da palavra, e deciso participativa para aumentar o grau de democracia nas organizaes, e a capacidade de anlise e de interveno dos trabalhadores. Indicadores de implementao Indicadores de resultados P r e s s u p o s t o s p a r a de aes (e de dispositivos) esperados viabilizao das metas (indicadores) Espaos coletivos e/ou grupos estratgicos constitudos: Unidades funcionais/de produo implementadas a partir de reorganizao do organograma institucional; Colegiados gestores (geral e de unidades funcionais/de produo); Comits estratgicos: de acolhimento e classificao de risco, de Sade e Trabalho, etc.; Conselhos gestores, incluindo usurios; Servios de escuta e ouvidoria (usurios e trabalhadores). Espaos colegiados institudos e com funcionamento sistemtico, efetivo (agenda regular, pautas, metas, etc.); Aumento do grau de corresponsabilizao, de participao e de autonomia; Aumento da capacidade de viabilizao de aes, de despachos institucionais, de construo de alianas, de enfrentamento de problemas; Aumento da capacidade de acompanhamento de aes; Ampliao do sentimento de pertencimento Agendas de funcionamento: institucional (valorizao dos trabalhadores); Planos de trabalho elaborados; Viabilizao de Plano diretor de gesto; oportunidades para Agenda programada e pactuada anlise do trabalho (rodas, institucionalmente (funcionando incluindo os problemas, conflitos, etc.); como rodas); Agenda de educao permanente. Aumento do grau de satisfao dos trabalhadores. Dispositivos indutores e catalisadores dos processos: Contratos internos de gesto. Mudanas na gesto como condio para sustentar outras mudanas. Disponibilidade institucional para mudar o modo de fazer gesto; Adeso do gestor (construo concreta de parceria); Movimentos concretos de enfrentamento de situaes, de resistncias, de interesses diversificados; Construo de uma agenda programtica: de metas, movimentos, aes, com plano de acompanhamento.

Indicadores representativos dos processos, aes e movimentos disparados; so meios estratgicos para disparar e sustentar aes para mudanas; so tambm produtos de mudanas na organizao do trabalho. (traduzem-se como produtos relacionados aos processos)

Indicadores representativos das transformaes nas prticas de ateno e de gesto, indicando o que mudou (o que se espera mudar) no processo de trabalho e para os usurios (em suas demandas, em seu atendimento, em sua sade, satisfao).

Condies consideradas essenciais para induzir e suportar os movimentos de mudanas. So condies que podem ser criadas, coconstrudas, juntamente com os demais movimentos de mudanas, mas devem ser entendidas como posturas poltico-institucionais essenciais para assegurar ou potencializar condies de viabilidade aos processos de mudanas.

Para aprofundar a compreenso das diretrizes e dispositivos da PNH, consultar publicaes especficas relacionadas aos conceitos, mtodos e anlises de experincias implementadas (publicaes de referncia no site da Rede HumanizaSUS e citadas nas referncias bibliogrficas). Para aprofundar em indicadores mais detalhados, consultar o documento Monitoramento e avaliao na PNH: manual com eixos avaliativos e indicadores de referncia (citado nas referncias bibliogrficas).
3

O conjunto de indicadores e pressupostos deve explicitar exatamente o que se espera desenvolver, implantar, alcanar, etc., seguindo-se as diretrizes da PNH. Os indicadores de implementao de aes assumem relevncia especial na PNH, porque no so apenas produtos intermedirios, mas refletem a especificidade quanto ao modo de fazer da Poltica, modo que opera essencialmente com constituio de espaos estratgicos e de coletivos para assumir e coconduzir (de forma corresponsabilizada) os projetos de mudanas. Este um mbito que bem explicita a compreenso de interveno na PNH estar/agir no entre para disparar processos. Explicita tambm a funo de apoio/apoiador, sempre contando com apoiadores da PNH para ajudar na constituio e dinmica desses coletivos e dos projetos.2 A seguir esto sistematizadas matrizes partindo das diretrizes da PNH e reunindo indicadores que refletem as principais metas a serem objeto de contratualizao nos momentos de planejamento e pactuao.3

20

21

Cadernos HumanizaSUS
2.4 Matriz de Indicadores com Base nas Diretrizes de Acolhimento, Ambincia e Clnica Ampliada Quadro 3 Matriz de Indicadores: Acolhimento, Ambincia e Clnica Ampliada
DIRETRIZ: ACOLHIMENTO, AMBINCIA E CLNICA AMPLIADA Reorganizao dos processos de trabalho e ambientes institucionais, seguindo-se as perspectivas clnica, tica e poltica (tecnologia do encontro: vnculo, escuta qualificada e inclusiva, postura na relao/ encontro). MBITOS DE EFEITOS ESPERADOS Vnculo; Incluso; Adequao de oferta/respostas conforme gravidade dos casos; Resolubilidade; Induo formao de equipes multiprofissionais de referncia (apropriao e uso articulado de conhecimento, habilidades e instrumentos; codecidindo). Indicadores de implementao de aes (e de dispositivos) Comits constitudos e planos de trabalho pactuados (movimentos locais e em rede); Equipe de referncia, atuando no referencial da clnica ampliada; Realizao de diagnsticos e mapeamento de situaes, demandas, fluxos, etc.; Agenda de capacitaes sistemticas (% de trabalhadores capacitados em temas afins); Construo coletiva de ferramentas: protocolos (de ACR), manuais (critrios, rotinas, fluxos, informaes sobre a rede, etc.); Projetos de adequao dos ambientes. Indicadores de resultados esperados Pressupostos para viabilizao das metas (indicadores) Incorporao efetiva na pauta/agenda da gesto (posicionamento do gestor); Construo de uma agenda programtica: pactuaes de metas e aes, recursos, plano de acompanhamento; Reviso do arranjo organizacional, redefinindo a hierarquia de gesto e de conduo de casos; Estratgias de articulao e pactuao em rede.

Cadernos HumanizaSUS
2.5 Matriz de Indicadores com Base nas Diretrizes de Direito a Acompanhante e Visita Aberta Quadro 4 Matriz de Indicadores: Direito a Acompanhante e Visita Aberta
DIRETRIZ: DIREITO A ACOMPANHANTE E VISITA ABERTA Reorganizao do servio para atender ao direito do paciente internado de ter junto de si a sua rede familiar e social (perspectivas clnica, tica e poltica: vnculo, participao e controle social). MBITOS DE EFEITOS ESPERADOS Repercusses quanto ao conforto do paciente, da famlia; repercusses nas condies de recuperao; controle social; momento de aprendizagem da famlia para cuidados bsicos; contribuio no ganho de autonomia do paciente e acompanhante; induo consolidao de equipes multiprofissionais de referncia. Indicadores de implementao de aes (e de dispositivos) Comits constitudos e planos de interveno pactuados; Projetos de adequao dos ambientes e mobilirio; Equipe de referncia, atuando no referencial da clnica ampliada; Projetos e instrumentos desenvolvidos para facilitar a comunicao e informao sobre servios e direitos dos usurios (informaes visuais sobre funcionamento dos servios, crachs, placas de identificao nos leitos, cartilhas, boletins, documentos-guia sobre os direitos e normas do servio); Ouvidoria ou servios estruturados para escuta e avaliao dos usurios e acompanhantes; Pesquisas de opinio sobre a proposta de acompanhantes na internao. Indicadores de resultados esperados Pressupostos para viabilizao das metas (indicadores) Incorporao efetiva na pauta/agenda da gesto (posicionamento do gestor); Construo de uma agenda programtica: pactuaes de metas e aes, recursos, plano de acompanhamento; Reviso da concepo de organizao e funcionamento do hospital; Estratgias de sensibilizao e pactuao com as categorias profissionais, conduzindo a discusso na perspectiva de equipe.

Mudanas no processo e relaes de trabalho: Novos padres de organizao para qualificao do atendimento: critrios e fluxos (casos priorizados conforme vulnerabilidade, risco); Vnculo/fluxos institudos com o sistema de sade locorregional (rede); Mudanas na postura dos trabalhadores/ equipes (escuta, qualidade da interao); Configurao de equipes multiprofissionais de referncia, atuando com o referencial e instrumentos da clnica ampliada (instrumentos integrados); Espaos fsicos (re)adequados, seguindo o conceito referencial de ambincia. Ampliao do acesso e grau de resolubilidade: Percentuais de casos atendidos, solucionados, redirecionados, conforme critrios definidos nos protocolos (reduo das filas); Percentuais de reduo dos tempos de espera (conforme protocolo); Percentuais dos casos atendidos e encaminhados rede (bsica ou outra) com procedimentos marcados a partir do hospital; Percentual de altas de pacientes de grupos de risco, com encaminhamentos para acompanhamento na rede bsica; Aumento do grau de satisfao dos usurios (avaliaes criteriosas).

Hospital funcionando com direito a acompanhante e com visita aberta (normas institucionalizadas); Espaos fsicos e mobilirio (re)adequados, seguindo o conceito referencial de ambincia; Equipes multiprofissionais atuando com recursos que garantam vinculao e comunicao adequada com pacientes e acompanhantes (disponibilizao de informaes, horrios para conversas, esclarecimentos sobre procedimentos, etc.); Escalas de atribuies e horrios pactuados com profissionais/equipes para interlocuo com pacientes e acompanhantes; Material informativo disponibilizado regularmente em todos os locais de circulao dos usurios e acompanhantes; Aumento do grau de satisfao dos usurios e acompanhantes (avaliaes criteriosas) Avaliaes envolvendo equipes e estagirios do hospital, produzindo indicadores sobre os efeitos do hospital com acompanhante, na perspectiva tico-clnico-pedaggica; Avaliaes estabelecendo correlaes com reduo dos tempos de permanncia de internao.

22

23

Cadernos HumanizaSUS
...continuao
2.6 Sobre a Diretriz de Valorizao do Trabalho e Trabalhadores da Sade A diretriz de valorizao do trabalho e trabalhadores da sade incorpora as outras diretrizes e se amplia em diferentes sentidos, demarcados de forma mais aberta na matriz que se segue. Salientamos que essa diretriz deve permear ou transversalizar-se a todos os esforos institucionais que estejam sendo pensados para interferir na chamada precarizao do trabalho atual em sade. Por precarizao compreendem-se desde as situaes de instabilidade na forma de contratao e vnculos trabalhistas at as inadequaes das condies de trabalho e dos modelos de gesto autoritrios ou pouco participativos. A experincia de contato com os servios, bem como estudos atuais no campo da sade e trabalho, revelam um amplo conjunto de marcadores das precrias condies de emprego, trabalho e sade (e suas consequncias em indicadores de adoecimento, afastamentos, absentesmos, rotatividade, desmotivao, insatisfao e sofrimento), no sendo possvel que esse tema fique de fora das discusses locais (a ser tratado como pauta de gesto). Tambm so as experincias concretas que tm mostrado que, ao se tentar deixar de fora a discusso dessas questes, perde-se a oportunidade de contar com o potencial de disponibilidade dos trabalhadores, fragilizando ou inviabilizando movimentos de aliana para mudanas. Quadro 5 Matriz de Indicadores Valorizao do Trabalho e Trabalhadores da Sade
DIRETRIZ: VALORIZAO DO TRABALHO E TRABALHADORES DA SADE Constituio de espaos/oportunidades sistemticas para anlises coletivas do trabalho, com participao ativa dos trabalhadores, buscando a corresponsabilizao com as avaliaes e tambm com as propostas que sejam deliberadas como viveis. MBITOS DE EFEITOS ESPERADOS Corresponsabilizao; ampliao do grau de comunicao entre sujeitos/equipes/gestores; protagonismo e autonomia dos trabalhadores (levando em conta os diferentes fatores intervenientes nas relaes estabelecidas com o processo produtivo). Indicadores d e Indicadores de resultados Pressupostos para viabilizao implementao de aes esperados das metas (indicadores) (e de dispositivos) Reafirmao de dispositivos de cogesto, com participao efetiva dos trabalhadores. Exemplos: mesas locais de negociao permanente; instncias locais de anlises e intervenes (CIPAs e outros tipos de comisses de sade); Espaos coletivos institudos e com funcionamento sistemtico, efetivo (agenda regular, pautas, metas, etc.); Enfatiza-se especialmente a disponibilidade de gestores e trabalhadores para construir viabilidade para mudana do modelo institucional de gesto, afirmando a cogesto como princpio tico, esttico e poltico.

Cadernos HumanizaSUS
Indicadores de implementao de Indicadores de resultados Pressupostos para aes (e de dispositivos) esperados viabilizao das metas (indicadores) Pautas sistemticas de anlise das condies de trabalho, sistematizando indicadores locais ilustrativos dos ambientes e cargas/riscos de trabalho, perfil de morbidade dos trabalhadores, afastamentos, absentesmos, rotatividade, discutindo suas causas e fomentando intervenes; Pautas especficas de discusso sobre avaliaes de desempenho, no apenas reproduzindo a lgica restrita de produtividade, mas compondo com os trabalhadores metas, critrios e parmetros que atendam ao trplice interesse institucional (usurios, gestores e trabalhadores); Pautas especficas para discusso de diferentes tipos de incentivos que possam ser negociados e atrelados aos resultados coletivos do trabalho; Planos de qualificao (educao permanente). Avaliaes com enfoques em indicadores que demonstrem alteraes quanto horizontalizao das relaes, (re)distribuio de poder intrainstitucional, capacidade de promover pertencimento, grau de satisfao, reduo dos casos indicativos de sofrimento e afastamentos devido s condies de trabalho (e indicadores afins).

2.7 Planejamento e Acompanhamento Avaliativo na Lgica de Contratos de Gesto Os contratos internos de gesto so compreendidos como dispositivos no contexto da cogesto e na perspectiva da humanizao como interveno nas prticas de ateno e gesto em sade. Devem ser entendidos como campo de negociao e acordo entre partes; como dispositivos de dilogo e contratao de compromissos e responsabilidades, em torno de objetivos e metas afinadas com as necessidades das partes que negociam/pactuam. Considera-se especialmente o que se refere ao seu potencial de propiciar interaes, de colocar sujeitos/equipes em interlocuo para construir mudanas, gerando novos padres de relao e comunicao no mbito das organizaes/servios de sade. Campos (2006) reafirma o conceito de contrato social no sentido de estabelecimento de novas relaes que alteram regras, leis e comportamentos segundo um acordo bem explicitado. Considera que nessa perspectiva o contrato significa ou aponta para uma formao de compromisso entre sujeitos. Algumas experincias analisadas atestam o potencial dos contratos de gesto em sua capacidade de promover mudanas institucionais (SANTOS FILHO; FIGUEIREDO, 2009). O prprio ato de implementao dos contratos induz transformao nas relaes de

24

continua..

25

Cadernos HumanizaSUS
trabalho, promovendo corresponsabilizao entre os sujeitos/equipes, com valorizao dos trabalhadores e formao de redes de compromisso para melhoria da ateno. Podem assim ser considerados dispositivos/instrumentos potentes para a pactuao de metas e avaliaes participativas, produzindo efeitos na organizao e relaes de trabalho e aumentando a eficincia e a eficcia institucional.

Cadernos HumanizaSUS
Ao se planejar a incorporao da PNH ao mbito dos servios, deve-se atentar para a articulao de metas que reflitam esses movimentos estratgicos e os efeitos que se esperam deles. Assim, demarca-se a racionalidade de potenciais resultados da Poltica, seguindo-se fielmente seus eixos referenciais sustentados pelas perspectivas tica, esttica e poltica.

Referncias 2.8 Desafios para Incorporao da PNH na Pauta da Gesto dos Servios A PNH pode ser compreendida como um conjunto de princpios e instrumentos que pretendem influir na qualidade dos servios de sade. Por essa via de compreenso, pode no somente interferir em padres de qualidade, como tambm estimular a discusso sobre a concepo de qualidade. Nessa direo, a qualidade precisa englobar mudanas em diversos mbitos, abarcando desde a organizao e as relaes institucionais de trabalho at as caractersticas/condies da prestao de servios e dos produtos oferecidos populao (para resultar em servios resolutivos, teis, conforme as necessidades dos usurios Santos Filho, 2009). Esses mbitos de qualidade remetem-se ao que se compreende na PNH como mbitos inseparveis de gesto e ateno em sade. So, portanto, objetos/pautas que precisam ser assumidas pelas equipes gestoras, em aliana com os usurios e trabalhadores (estes tambm sempre gestores de seu fazer cotidiano), para propiciar mudanas no trabalho. Nessa perspectiva a PNH age/intervm buscando fomentar essas alianas, fortalecendo as relaes, no referencial da trplice incluso: dos trabalhadores, gestores e usurios. Para atrair o interesse desses atores necessrio que a PNH se apresente e se institua em uma dimenso de planificao (incluindo acompanhamento avaliativo), explicitando objetivos e metas afinadas com os mltiplos interesses institucionais. Considerar mltiplos interesses significa compreender que usurios e trabalhadores/gestores ocupam o mesmo mbito de importncia (como protagonistas) na organizao do servio (no processo de produo de sade), tornando-se estratgica a postura de escuta atenta e respeitosa desses atores, promovendo e fortalecendo sua incluso/participao. Consideramos que o ato de escuta, planejamento, execuo e avaliao de aes/processos deve constituir um movimento inseparvel, sempre com o carter de avaliar coletivamente para produzir sinais indicativos dos rumos que precisam ser redirecionados. E consideramos que a induo desse movimento, ou da articulao desse movimento, uma atribuio essencial da PNH (como interveno nos modos de fazer) e entendemos que esse exerccio que pode ajudar na consolidao da Poltica no cotidiano de trabalho. BRASIL. Ministrio da Sade. HumanizaSUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. 4. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2008. CAMPOS, G. W. S. Clnica e sade coletiva compartilhadas: teoria Paidia e reformulao ampliada do trabalho em sade. In: CAMPOS, G. W. S et al. (Orgs.). Tratado de sade coletiva. So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006. SANTOS FILHO, S. B. Monitoramento e avaliao na Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto em Sade: manual com eixos avaliativos e indicadores de referncia. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. SANTOS FILHO, S. B. Perspectivas da avaliao na Poltica Nacional de Humanizao: aspectos conceituais e metodolgicos. Revista Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, n. 4, p. 999-1010, 2007. SANTOS FILHO, S. B. Avaliao e humanizao em sade: aproximaes metodolgicas. Iju: Uniju, 2009. SANTOS FILHO, S. B.; FIGUEIREDO, V. O. N. Contratos internos de gesto no contexto da Poltica de Humanizao: experimentando uma metodologia no referencial da cogesto. Interface: Comunicao, Sade, Educao, So Paulo, v. 13, supl.I, p. 615-26, 2009.

26

27

Cadernos HumanizaSUS

Cadernos HumanizaSUS

3
na humanizao dos hospitais no Brasil
Pistas metodolgicas para se avanar

28

Drio Frederico Pasche1

29

Cadernos HumanizaSUS
3.1 Introduo

Cadernos HumanizaSUS

Este artigo apresenta algumas linhas gerais para a produo de mudanas nos hospitais brasileiros, considerando ofertas e orientaes da Poltica Nacional de Humanizao (PNH), bem como algumas reflexes e proposies inovadoras destacadas na literatura nacional. Nesta perspectiva, sero apresentadas algumas pistas metodolgicas para o enfrentamento de problemas como a perda de eficcia das prticas de cuidado e a insatisfao dos trabalhadores da sade, os quais emergem em grande parte da estrutura organizativa dos hospitais, produzindo relaes de trabalho e de poder assimtricas que desfavorecem o trabalho em equipe e a incluso de usurios nos processos de cuidado de si. Os hospitais so estruturas hipercomplexas e, alm de adotarem modos de organizao tradicional, com gesto verticalizada e pouco participativa, tm sido fortemente influenciados pela existncia de problemas e desafios macropolticos, notadamente a questo do financiamento, fazendo emergir a questo da sustentabilidade econmico-financeira dos hospitais na rede SUS. O artigo no se deteve a essa questo, por se compreender que a experimentao de novos modos de organizao que favoream a produo de consensos mais coletivos e plurais se, por um lado, pode ser favorecida por um aporte mais adequado de recursos, no depende, de outro lado, necessariamente da superao deste desafio para se tornar realidade.

Resumo
O artigo tem por objetivo indicar orientaes gerais para a produo de mudanas nos hospitais da rede SUS, tomando por referncia a Poltica Nacional de Humanizao (PNH), notadamente seu Mtodo da Trplice Incluso. Sem desconhecer o peso e a fora de desafios macropolticos, como o insuficiente e inadequado financiamento dos hospitais, o artigo parte da necessidade de se superar a tradicional estrutura organizacional dos hospitais, a qual produz relaes de poder muito desiguais e assimtricas, que repercutem na qualidade da assistncia e na dinmica da organizao do trabalho. Nessa direo, so apresentadas quatro pistas metodolgicas, as quais apontam para uma ao no contexto hospitalar na busca da construo de experincias inovadoras que assegurem maior estabilidade s mudanas, acionando processos coletivos e participativos, como sugere o mtodo da Poltica de Humanizao.

Enfermeiro, sanitarista, mestre e doutor em Sade Coletiva. Ex coordenador da PNH e Diretor do DAPES MS . Professor Adjunto do Departamento de Enfermagem, da Universidade Federal de Santa Catarina. E-mail: dario.pasche@saude. gov.br
1

As pistas metodolgicas aqui apontadas, longe de se mostrarem recomendaes ou prescries, indicam uma direo para os processos de mudana nos hospitais do SUS, apresentando-se como um caminho, uma aposta com forte sentido tico-poltico, uma vez que tomam por pressuposto a necessidade da produo de mudanas com envolvimento e participao efetiva das pessoas, com as quais se busca produzir novos modos de gerir e cuidar e, ao mesmo tempo, realizar reposicionamentos subjetivos nos prprios sujeitos. A efetividade e sustentabilidade dos processos de mudanas dependem muito deste movimento, sem o qual as experincias mudancistas passam a depender de uma elite vanguardista, que uma vez afastada da gesto assistir, distncia, a captura da experincia pelas foras retrgradas que buscou superar.

3.2 Poltica de Humanizao: novo modo de fazer gesto e cuidado em sade

Palavras-chave: Humanizao da Assistncia; Sistema nico de Sade; Poltica Nacional de Humanizao; Mtodo da Trplice Incluso; Administrao Hospitalar; Assistncia hospitalar.

30

A Poltica Nacional de Humanizao (PNH) foi criada em 2003 com o objetivo de deflagrar um movimento no sistema e instituies de sade para a realizao de mudanas nos modos de gesto e nos modos de cuidar em sade, em consonncia com os pressupostos da humanizao explicitados nos princpios, diretrizes e mtodos da PNH (BRASIL, 2007), os quais sustentam a experimentao de dispositivos, mecanismos concretos de mudana (ESCSSIA, 2009).

31

Cadernos HumanizaSUS
O tema da humanizao foi apontado como um dos desafios para o SUS na 11 Conferncia Nacional de Sade, realizada em 2000 (BRASIL, 2001). A emergncia deste tema na pauta e agenda do SUS trouxe um novo desafio-problema: qual sentido de humanizao sustentaria a renovao de prticas de gesto e de cuidado? E nesta direo, quais prticas poderiam ser apontadas como humanizadas? Assim, um primeiro desafio para a questo da humanizao na sade foi constituir um sentido para que ela pudesse ao mesmo tempo ser um qualificativo de prticas renovadas e uma direo tico-poltica para se promover um movimento no sistema de sade que indicasse certo modo de lidar com os desafios e problemas que ainda persistem no SUS e de se promover as mudanas necessrias. Benevides e Passos (2005) foram pioneiros na colocao desta problemtica e apontavam para a necessidade da PNH, como poltica pblica, realizar um duplo movimento: conceitual e metodolgico, explicitando-se os fundamentos desta poltica e seus modos de fazer que indicassem caminhos para a construo de novas prticas de gesto e de cuidado, pois um dos riscos apontados poca era fazer permanecer a humanizao como recurso discursivo, sem a indicao clara de prticas de humanizao. Fazia-se necessrio, ento, sair do conceito-sintoma para se tomar e lidar com aquilo que produz os problemas apontados tanto no campo da gesto como no do cuidado. Esta foi, desde sempre, a tarefa com que se incumbiu a PNH. E ela j indicativa de uma profunda inflexo quilo que mormente se atribui humanizao, em geral associada a atitudes e sentimentos de benevolncia, cordialidade, hospitalidade e interao harmoniosa entre sujeitos. Logo, o oposto disto seria imediatamente identificado como desumanizao. Permanecer nesta posio (identificao e enfrentamentos de sintomas de prticas de gesto e cuidado degradadas) significaria sustentar movimentos poltico-institucionais que no colocariam em questo os modos de organizao e de gesto dos servios de sade e, por consequncia, os modos de organizao do trabalho, os objetos da Poltica Nacional de Humanizao. Assim, quando no SUS se tomou a tarefa de humanizar as prticas de gesto e de cuidado pela PNH, no foi para combater prticas adjetivadas de desumanas, mas para afirmar a humanizao como um valor do cuidado e da gesto em sade. Valor que afirma uma nova tica: a de colocar em primeiro plano na gesto do trabalho e no cuidado em sade as pessoas, que implica em reconhecer seus diferentes interesses, desejos e necessidades e inclu-los nos processos de dilogo, negociao e construo de corresponsabilidade. Sujeitos que em relaes mais democrticas, sejam mais capazes esta uma importante aposta de compor planos comuns a partir de processos de negociao regidos pelo dilogo, ento recurso para se pr em evidncia o interesse pblico nas prticas de sade.

Cadernos HumanizaSUS
partir da PNH, do como fazer: como produzir as mudanas necessrias para qualificar as prticas de sade, segundo os princpios e o mtodo da PNH? Pode-se perceber que a pergunta no interroga sobre o que fazer, nem mesmo indica onde se deve chegar. Parte do como fazer. Esse um desvio que produzir na PNH sua mais importante contribuio para o SUS: humanizao um modo de fazer. E qual seria este modo de fazer? A Poltica Nacional de Humanizao tem sido construda seguindo princpios metodolgicos, que so a prpria expresso de um mtodo, que tem sido apresentado como inclusivo. Mtodo da Trplice Incluso: incluso dos sujeitos, dos coletivos e da perturbao que estas incluses produzem nos modos de governar os servios de sade e nas relaes clnicas. E essa ltima incluso se apresenta como a mais importante do ponto de vista tico: incluso da diferena, suportando-a e, ao mesmo tempo, tomando-a como principal fora-motor da produo de mudanas, que em ltima instncia, so nas atitudes e comportamentos das pessoas. Incluso, na perspectiva democrtica, significa acolher e incluir as diferenas, a diversidade. Diversidade da manifestao da pluralidade do humano na vida social. Incluir o que no sou eu, que em mim produz estranhamento e que provoca tanto o contentamento e a alegria, como mal-estar. Assim, pode-se perceber que a incluso produz movimentos ambguos, os quais precisam ser suportados e sustentados por prticas de gesto que tolerem o convvio da diferena. O principal efeito da incluso , ento, produzir perturbao e estranhamento nas prticas cotidianas de trabalho, pois da que nascem movimentos que fomentam mudanas, pois elas tendem a desestabilizar o que est dado. Tomar a perturbao da incluso, as tenses que a se produzem como matria-prima para a construo de modos de gesto afinados com interesses coletivos e prticas clnicas mais aproximadas das prticas de vida dos sujeitos que se singularizam nesta relao, o mtodo da PNH. A incluso do outro para diferir, para a produo do comum, necessita, todavia, ser orientada por premissas ticas, polticas e clnicas. E quais seriam estes pressupostos? Aqueles construdos e ratificados no processo de construo do SUS, como o direito sade, a universalidade e a equidade do acesso, a integralidade e a participao cidad, bem como aquilo que a sociedade brasileira ao longo da histria tem construdo como a base de sua ao social, como os valores da solidariedade, da cooperao, da justia e da no discriminao. A PNH, por sua vez, toma algumas diretrizes para orientar os processos de humanizao das prticas de cuidado e de gesto da PNH, que informam o sentido da incluso. Entre estas esto o acolhimento, a gesto democrtica, a clnica ampliada, a valorizao dos trabalhadores, a defesa dos direitos dos usurios e o fomento a redes sociais de produo de sade.

32

Assim, toda dificuldade que o tema da humanizao coloca para as prticas de sade, a

33

Cadernos HumanizaSUS
Incluir o outro, todavia, no um exerccio passivo, requerendo postura crtica daquilo que se traz para o encontro. Isso implica em assumir a posio de que toda relao produz tenses, as quais acolhidas e processadas definem o que ser formado como compromisso e contratado como tarefa, portanto o que ser aceito como legtimo. Nessa perspectiva, o mtodo da incluso no prope aderncia ingnua quilo que o outro traz desde sua experincia singular, mas em uma atitude generosa de acolher estas manifestaes para, imediatamente, confront-las com a multiplicidade das percepes, compreenses e afetos que se compem pela presena do outro, do coletivo. E isso pressupe a construo e substantivao de espaos coletivos que devem ser presididos pelo exerccio dialgico, que sustenta processos de negociao, de composio de contratos, considerando orientaes ticas, no caso, aquilo que desejvel como cuidado em sade. Humanizar as prticas de sade permite aos sujeitos a experimentao de outras perspectivas de construo de sua existncia, mais em lateralidade, em relao interativa com os outros, forjando a emergncia de subjetividades mais multirreferenciadas (PASCHE, 2005) e de novas atitudes que favoream a construo de novas realidades sociais, polticas, institucionais e clnicas, ou seja, da produo de novos sujeitos. Dessa forma, a qualificao do atendimento e a democratizao das relaes de trabalho os efeitos da PNH decorreriam de processos sistemticos de discusso das relaes que tm sido construdas no processo de cuidado/ateno, os quais sustentam determinadas atitudes e comportamentos na relao usurio/rede social com trabalhador/equipe de sade, e tambm na relao entre trabalhadores e gestores. Pr em anlise as relaes que se estabelecem entre os sujeitos, suas atitudes e as prticas sociais que da decorrem se apresenta como um poderoso recurso metodolgico cujo efeito mais uma aposta da PNH o reposicionamento subjetivo dos sujeitos, que de forma mais coletiva reconstroem relaes de poder, afeto e saber. Este reposicionamento tarefa sempre inconclusa ao mesmo tempo em que depende da capacidade das organizaes de sade de experimentar espaos coletivos (CAMPOS, 2000), ethos privilegiado do exerccio do mtodo da incluso, promove uma mudana cultural na organizao, que passa a tomar como inerente a seu modo de ao o exerccio compartilhado da anlise e tomada de deciso em espaos coletivos.

Cadernos HumanizaSUS
3.3 Uma observao nada animadora: os hospitais so organizaes complexas e bastante resistentes s mudanas mas mudam: eis a notcia alvissareira Os hospitais so estruturas hipercomplexas e uma das instituies contemporneas mais impermeveis a mudanas (CAMPOS, 2008). Logo, mexer em sua organizao e em seus modos de gesto, tomando por princpio o mtodo da Poltica de Humanizao, uma tarefa que exige preparao e acompanhamento avaliativo (SANTOS-FILHO, 2009) A estrutura organizativa e a tradio gerencial dos hospitais brasileiros os tm tornado organizaes burocrticas, autoritrias e centralizadoras (CAMPOS; ARAJO; RATES, 2008). Estas caractersticas tm sido apontadas como relevantes na produo de uma srie de problemas, como a oferta de assistncia impessoal e fragmentada, a indefinio de vnculos entre usurios e profissionais, o que produz baixa responsabilizao e descompromisso, fragmentao do trabalho e insatisfao dos trabalhadores, e tambm dos usurios. A estas caractersticas tm sido agregados como problemas frequentes nos hospitais brasileiros a existncia de sistemas de gesto centralizados, com baixa participao dos trabalhadores; organizao do trabalho por categorias profissionais, o que dificulta o trabalho em equipe; segmentao do cuidado pela lgica da seo, da unidade, com fragmentao dos processos de trabalho. Alm disto, a estrutura interna de poder tem sido marcada pelo excessivo poder tcnico-burocrtico, em geral colonizado pela tradio mdica, que tem ao disciplinadora, de ordenamento e controle do conjunto dos processos de trabalho. Isso tem produzido relaes de trabalho bastante hierarquizadas, com diviso desigual do poder e, desta maneira, a vida cotidiana para os trabalhadores dos hospitais tem sido experimentada de forma bastante diversa, considerando a posio que se ocupa na estrutura organizativa do trabalho. Assim, o hospital produz e convive com relaes de poder que conformam uma realidade paradoxal, pois enquanto alguns so bem remunerados, outros nem tanto; para alguns os espaos de autonomia e liberdade so amplos, para outros maioria a fora do poder administrativo e seus instrumentos de controle e submisso so a principal forma de interao com a organizao. No bastasse isto, a relao com os usurios/pacientes e sua rede sociofamiliar tem sido marcada pela pouca participao destes na definio do cuidado, com restries importantes no acesso a informaes e mesmo aos profissionais, sobretudo mdicos. Outra caracterstica importante dos hospitais no Brasil sua grande liberdade e autonomia de insero nas redes/sistemas locorregionais de sade, no sendo infrequentes movimentos

34

35

Cadernos HumanizaSUS
de resistncia a processos de definio de corresponsabilidades nos territrios sanitrios. Nesta direo, no tem sido incomum no Brasil hospitais exercerem funes tipicamente gestoras, definindo clientela, modos de financiamento e ao no sistema de sade e sua rede de servios. Diante dessa complexa situao, as perspectivas de mudana nos hospitais impem a necessidade de se produzir planos de interveno que incidam sobre os elementos que decisivamente interferem na produo de seus principais problemas. Ou seja, necessrio o enfrentamento daquelas questes que efetivamente originam os problemas, notadamente sua arquitetura organizacional e seus arranjos de trabalho, que informam a sistemtica de definio de quem faz o que, para que e quem, e sob quais condies. Antes de se entrar nesta discusso necessrio dizer que algumas questes macropolticas, como o financiamento dos hospitais, no foram ainda totalmente resolvidas no SUS. E isso exigir, doravante, ateno especial de gestores e formuladores, pois a inverso do modelo de ateno sade exige o reposicionamento da funo e lugar dos hospitais na rede, processo j em curso no Brasil. Nesse sentido, fundamental que os hospitais tenham uma poltica adequada de financiamento a qual necessita superar a lgica ainda hegemnica de compra de servios sem contratualizao e baixa regulao. Essas questes, embora importantes, no sero tratadas de forma direta nas reflexes que seguem. Gasto Campos, no final dos anos 1990, publica um importante artigo: O anti-Taylor (CAMPOS, 1998), que estabelece um importante mote para a problematizao da gesto nas instituies de sade, sobretudo os hospitais, propondo a combinao entre um novo mtodo de governar e uma nova geometria para as organizaes de sade. Democracia institucional, produo de sujeitos mais livres e comprometidos, acionados e fazendo funcionar um dispositivo original: a roda. A partir de ento, temas como a gesto compartilhada do trabalho, a reconstruo da clnica, ampliao dos vnculos teraputicos e da responsabilizao, entre outros, so tratados de forma indita, questes que o autor desenvolve na sequncia em vrios textos, contedos que se encontram de forma articulada no livro Mtodo da Roda (CAMPOS, 2000). O contexto destas formulaes inclua-se naquilo que Gasto Campos havia anunciado como a reforma da reforma (CAMPOS, 1992). Que reforma seria esta e quais as suas direes? Buscar articular os servios de sade em rede sob a tica da gesto pblica; recriar/reinventar os servios de sade, democratizando-os e permitindo a expresso dos interesses e necessidades de trabalhadores e usurios, de tal forma que fosse possvel tornar as organizaes de sade ao mesmo tempo produtoras de valor de uso (de servios com utilidade para a sociedade) e se constiturem em espaos privilegiados de produo de novos sujeitos. Lanava a discusso, nesta via, sobre as finalidades das organizaes, que

Cadernos HumanizaSUS
no se restringiam, como se advogava predominantemente, produo de servios e bens, incluindo entre seus fins a produo de sujeitos. As organizaes de sade passam a ser compreendidas, desta forma, tambm como mquinas de produo subjetiva (GUATARRI; ROLNIK, 2000), ou seja, exercem funo ontogentica: produzem gente. Isto faz compreender que determinados modos de gesto incidem diretamente na conformao de processos de subjetivao. Nesta perspectiva, uma gesto mais democrtica das organizaes, que desafia os sujeitos criao e ao uso de recursos dialgicos para a produo do comum, mais flexveis composio entre distintos interesses e necessidades, entre outros, tendem tambm a produzir sujeitos mais livres e autnomos, efeitos que se estendem para alm do local de trabalho, interferindo, ento, nas demais esferas da vida, incidindo sobre o conjunto das relaes socioafetivas dos sujeitos. Assim, as mudanas na gesto nas organizaes de sade no seriam motivadas apenas para conformar sujeitos mais aptos e eficazes produo de bens e servios, mas tambm por orientao tico-poltica: a gesto pode ser espao importante para a produo de novos sujeitos, mais livres, mais criativos, mais solidrios, mais capazes de se deslocarem de interesses imediatos, portanto mais capazes de suportar a existncia em contextos mais heterogneos, onde a expresso do humano como fora social e poltica mais diversa. A gesto teria, nesta direo, a capacidade de produzir sujeitos melhores.

3.4 Humanizar os hospitais: algumas pistas desde a Poltica de Humanizao A problematizao dos modos de organizao dos servios de sade, dos hospitais em particular, sobretudo pelos efeitos negativos que produzem nos sujeitos e nas prticas de cuidado, tem propiciado a emergncia de novas concepes sobre a gesto em sade, que passa a ser compreendida como um campo de experimentao de novos processos de comunicao e de interao entre sujeitos, ampliando sua lateralidade na direo da construo de um plano comum de ao. Esse movimento tem favorecido a produo de uma srie de inovaes em toda a rede SUS como a introduo de mudanas da arquitetura dos servios de sade e a reorganizao de seus processos de trabalho. Essas experincias, diversas e heterogneas por certo, renem um conjunto de pressupostos tericos e metodolgicos, os quais podem ser compreendidos como princpios e diretrizes para uma gesto inovadora dos hospitais. Entre esses, tem ganhado destaque: A incluso das finalidades da instituio e/ou do setor/rea (seus objetivos finalsticos que legitimam e justificam sua existncia) nos processos de

36

37

Cadernos HumanizaSUS
reorganizao do trabalho dos profissionais e equipes, ampliando a construo de sentido s prticas de sade (afinal, se trabalha para qu?); A gesto compartilhada do trabalho envolvendo todos os sujeitos que compartilham situaes singulares de trabalho, o que favorece a recriao dos processos de gesto do trabalho a partir de definies mais coletivas sobre os modos de fazer e de organizar o trabalho; A horizontalizao da estrutura organizacional e, consequentemente, das relaes de poder (tendncia de achatamento das organizaes), e o acionamento da funo de matriciamento especializado como garantia de acesso aos trabalhadores das unidades/setores de referncias tcnicas; O entendimento de que todo trabalho em sade se sustenta em determinados modos de conversao (TEIXEIRA, 2003) e interao (PEDUZZI, 2001; 2007), que reafirmam ou retificam modos de comunicao mais ou menos potentes para a produo de trabalho em equipe; A compreenso de que as organizaes de sade conformam realidades hipercomplexas, produtoras de uma grande variabilidade de conexes internas invisveis e muitas vezes opacificadas, o que pressupe a necessidade de construo de linhas dialgicas e espaos coletivos para a produo de consensos internos; Tomar o adoecimento humano como fenmeno complexo, o que exige ao articulada e integrada entre mltiplos territrios de saberes e prticas; Acolher a diversidade, a pluralidade e a multiplicidade social e subjetiva dos sujeitos em relao como requisito e insumo para a composio de projetos teraputicos (no reduzir os sujeitos sua dimenso biolgica, nem tampouco infantiliz-los com atitudes piedosas e no acionadoras de sua potncia renormalizadora da vida); Compreender que a produo de sade se afirma como um projeto de produo e ampliao da autonomia com o outro (usurio, famlia, comunidade); Compreender que o cuidado em sade sempre singular e sua capacidade de produzir e qualificar a vida decorre da qualidade dos encontros entre os sujeitos.

Cadernos HumanizaSUS
cuidado digno e de qualidade, valorizando o conjunto das profisses que compem o campo da sade. Na perspectiva da Poltica de Humanizao, a reorganizao da arquitetura das organizaes de sade e o reordenamento dos processos de trabalho e da ao dos hospitais na rede SUS deveriam decorrer desde a ativao e experimentao de processos coletivos, favorecendo a emergncia de novos sujeitos capazes de sustentar um conjunto de valores tico-polticos, os quais tomam concretude na forma de novas prticas de cuidado. Essa compreenso permite inferir que os problemas apontados como desumanizao dos e nos hospitais tm estreita relao com as formas de organizao e de gesto dos processos de trabalho, o que impe a necessria tarefa de alter-los. Nesta mesma direo, advoga-se que as mudanas que se apontam como necessrias nos hospitais sero mais efetivas e mais resolutivas se forem capazes de alterar a lgica da organizao do poder nas organizaes. Estas questes apontam para a necessidade de se produzir mudanas na gesto e modos de se organizar o trabalho nos hospitais, alterando-se tanto sua dinmica interna de funcionamento, como sua relao com os demais servios da rede de sade. Tomando a humanizao da sade como referncia para estas mudanas, algumas pistas metodolgicas podem ser apontadas na definio de estratgias para enfrentamento dos desafios da gesto hospitalar. Essas pistas se desdobram em quatro grandes linhas de interveno e como indicativo metodolgico para a ao no podem ser tomadas como suficientes e independentes de outras linhas de ao, a exemplo da gesto de custos, a adoo de programas de racionalizao do uso de insumos, entre outros. Todavia, considerando o marco tico-poltico da Poltica de Humanizao, o que se aponta a seguir so orientaes tico-polticas para a implementao de processos de mudana, pois afirmam (1) certo modo de se produzir mudanas, que aciona a lgica inclusiva e coletiva, portanto participativa e emancipatria e (2) consideram que a obteno de objetivos e metas institucionais indissocivel da produo de novos modos de subjetivao.

Essas compreenses tm orientado uma vasta gama de experincias na rede SUS, permitindo a emergncia de novas relaes sociais no trabalho, mais afirmativas do

38

39

Cadernos HumanizaSUS
3.5 Quatro pistas metodolgicas para a humanizao dos hospitais da rede SUS 3.5.1 Primeira pista: ampliar a experincia democrtica na gesto dos hospitais Esta primeira linha de mudana aponta como perspectiva utpica a organizao dos hospitais como redes de conversao que incluem o conjunto de seus operadores, fazendo do hospital uma grande gora, uma grande arena, onde trabalhadores, gestores e usurios discutem, analisam e decidem, considerando as pluralidades de seus interesses e necessidades sociais. Para tanto, necessrio enfrentar a estrutura e a lgica de organizao dos hospitais, sabidamente vertical e piramidal. Horizontalizar as estruturas hospitalares, com dissoluo/ diminuio do peso e incidncia das estruturas poltico-administrativas que segregam e distanciam a gesto do cuidado, tem sido apontada como importante alternativa nessa direo (CAMPOS, 1998; 2000). Em outras palavras: achatar o organograma do hospital, aproximando a experincia de gesto aos espaos reais do cuidado, onde os processos de assistncia e cuidado ocorrem. Essa direo visa enfrentar uma forma tpica de organizao dos hospitais que tendem a definir os processos de organizao do trabalho em instncias meio, a exemplo do corpo clnico ou chefia de enfermagem, deslocando dos espaos reais de trabalho (as unidades de servio) a responsabilidade pela definio de quem faz o que, para que e quem e sob quais condies. Um dos efeitos dessa forma tradicional de organizao a baixa capacidade dos trabalhadores das diferentes profisses de compartilhar e produzir um campo comum a partir de suas distintas competncias, responsabilidades e tarefas. Isso porque em geral o trabalho em instituies piramidais normatizado pela interao instrumental entre seus agentes (PEDUZZI, 2007), o que conforma relaes de trabalho desde um agir competente que se aferra a padronizaes e normalizaes definidas alhures. Isso por sua vez, ratifica relaes de poder bastante desiguais no campo do cuidado, cuja lgica acaba por produzir relaes de subordinao bastante evidentes. Na mesma direo, uma mudana importante na organizao do trabalho pode ocorrer pela organizao de Unidades de Produo UP (CAMPOS, 1998). Unidades de produo articulam processos de trabalho em equipes, que so organizadas pela juno em funes e atividades, considerando determinados objetos de trabalho e os objetivos comuns como, por exemplo, uma unidade de pediatria, a porta de emergncia do hospital e assim por diante. Desde essas UPs se constroem dinmicas de cogesto, acionando-se processos de (1) compartilhamento de responsabilidades no trabalho, as quais so (2) estabelecidas por processos coletivos de anlises (da instituio, dos objetos de trabalho...) e tomada de

Cadernos HumanizaSUS
deciso. O produto desse exerccio coletivo comparece em espaos de gesto que renem as demais UPs do hospital levados por seus coordenadores que assumem assim tanto (a) o papel de agenciador e articulador da equipe de trabalho, como (b) de gestor do hospital, pois participam de processo de tomada de decises da instituio. Unidades de Produo so uma das formas de exerccio da gesto do trabalho, atravs do acionamento de espaos coletivos, que so situaes provocadas (podendo ganhar maior ou menor formalizao nas instituies de sade) para a produo de encontros entre as pessoas, nos quais so produzidos acordos e contratos mais compartilhados sobre os modos de funcionamento das equipes e a organizao de suas ofertas assistenciais e de cuidado, as quais compem planos de ao, acompanhados e avaliados desde indicadores consensuados em contratos de gesto, entre outros. Uma maior experimentao coletiva na organizao do trabalho favorece tanto os trabalhadores que podem produzir, nessa dinmica, determinados modos de compartilhamento dos encargos sanitrios derivados da ao profissional e insero institucional, como para os usurios, uma vez que um modo mais coletivo de organizao do trabalho reflete em processos mais qualificados de dilogo e troca com os profissionais, favorecendo o acolhimento das necessidades dos usurios e sua rede sociofamiliar e a definio mais clara de corresponsabilidades com os profissionais e as equipes.

3.5.2 Segunda pista: ampliar a experimentao de ao clnica mais compartilhada e corresponsabilizada entre os trabalhadores que se encontram em situao de trabalho.
O trabalho em sade depende, sempre, de trabalho coletivo, em geral da ao de equipes de sade. Todavia, a organizao dos processos de trabalho no hospital obedece e guarda coerncia sua prpria lgica de funcionamento, sendo por ela determinados em grande medida. Assim, se a lgica que preside a instituio a hierarquizao piramidal, com segmentao do trabalho por corporaes e/ou setor de atendimento, o trabalho ser muito provavelmente regulado por relaes tambm hierrquicas, com predominncia de interaes dialgicas fracas e baseadas na comunicao instrumental, compartilhamento burocrtico de responsabilidades entre os profissionais, o que impe, quando muito, uma ao de equipe multiprofissional. Esse arranjo de trabalho faz com que muito embora os trabalhadores coabitem o mesmo espao de atuao e at compreendam a natureza interdependente de suas atividades, suas tarefas no necessariamente correspondero ao interdisciplinar, a qual pressupe padres de troca, interao e comunicao na direo da produo de ao comum, ultrapassando aquilo que est estabelecido antes da experincia concreta de trabalho.

40

41

Cadernos HumanizaSUS
Nessa perspectiva, bem provvel tambm que o ordenamento e disciplinamento do trabalho ocorram desde o poder/saber mdico, que tradicionalmente subordina os demais trabalhadores e profisses. Dessa forma, o trabalho mdico tende a presidir toda a organizao institucional inclusive colonizando a alta direo , ganhando papel de destaque e tornando-se, do ponto de vista simblico, a atividade mais importante e relevante. Essa forma de organizao do trabalho impe limites importantes ao em equipe. Melhor dizendo, conforma uma ao em equipe cujas caractersticas se aproximam muito daquilo que Marina Peduzzi (2007) chamou de equipe agrupamento, onde predomina a justaposio das aes, portanto com baixa conectividade entre as distintas atividades, pois o padro de comunicao restrito e se baseia em relaes pessoais aliceradas no sentimento de amizade e camaradagem. O trabalho em equipe um requisito fundamental para a efetividade das prticas de sade porque, entre outros, o adoecimento e os agravos so fenmenos hipercomplexos e a ampliao da eficcia das prticas de sade tende a ser proporcional capacidade de se promover olhares mltiplos sobre o caso, ou seja, depende da articulao e coordenao de um conjunto de ofertas tecnolgicas que se apresentam desde os distintos territrios de saberes e prticas de sade presentes no cotidiano do trabalho. Nessa perspectiva, no h, necessariamente, uma profisso ou territrio de saber/poder que tome, a priori, maior importncia que outro, sendo necessrio o acionamento de modalidade de trabalho grupal que ative mecanismos de agenciamento que permitam a construo de novas modalidades, comunicao e integrao favorecendo a produo de plano comum de ao. E o comum se reconhece na experincia, indicando que a construo concreta do trabalho em equipe decorre dessa experimentao, acompanhando as prticas efetivas, criando comunidade pelo efeito da partilha e do pertencimento. comum o que est instanciado na experincia a partir do pertencimento de cada um ao coletivo (PASCHE; PASSOS, 2010). Assim, para que o trabalho em equipe acontea se faz imprescindvel a construo de outro marco lgico para a regulao do trabalho, favorecendo a ao interdisciplinar, acionadora de maior cooperao e corresponsabilizao coletiva. O trabalho em equipe, alm de no ser espontneo, no ocorre de forma generalizada na organizao. Se no alar lugar de diretriz de gesto no encontra, na justaposio das profisses, seu reconhecimento como tecnologia potente para a produo de sade. O trabalho coletivo em sade se estabelece por processos de negociao e experimentao e, nessa medida, jamais ser igual em todos os hospitais, assumindo caractersticas

Cadernos HumanizaSUS
impostas pela cultura organizacional e o grau de disposio e/ou reatividade das equipes incorporao de inovaes nos arranjos de trabalho. Trabalho em equipe pressupe saber-fazer comum, fazer com (o outro), pois os diferentes saberes profissionais, isoladamente, no so capazes de operar com eficcia sobre zonas de no saber, no se fazendo aptos e competentes para lidar com os furos do trabalho, inexoravelmente presente na atividade como nos aponta Ives Schwartz (1998). Segundo esse autor, o agir competente pressupe, entre outros, a construo de ao profissional e de equipe que contempla (1) a apropriao do saber protocolar (aquilo que est inscrito como regra, que se funda na tradio cientfica); (2) a incorporao dos saberes da experincia, pois o trabalho um exerccio de gerir variveis diversas e resolver problemas que se apresentam invariavelmente no fazer, na atividade; e (3) competncia para articular o saber protocolar com situaes que so singulares, ou seja, que escapam ao regramento dos protocolos, o que exige do trabalhador realizar ajustamentos felizes entre o caso, a pessoa e seu pedido e as definies regulamentadas em protocolos e medidas administrativas. Alm disso, nos alerta Schwartz, para se realizar essa complexa operao necessrio gerir e criar sinergias entre individualidades e coletivos de trabalho, ou seja, a criao de um agir coletivo. A sinergia de coletivos de trabalho tecida em pequenas negociaes cotidianas que vo se constituindo em situaes reais de trabalho, realizando um projeto em comum. E essa sinergia se refere a laos que se tecem no viver comum, a partir do compartilhamento de objetivos e valores em uma permanente construo e reconstruo, o que possibilita a construo de espaos de gesto coletiva do trabalho. A experincia cotidiana dos encontros no trabalho vai tecendo laos que constroem entre si os agentes que se propem a realizar, voluntariamente, uma obra comum. Esses laos so os que permitem a reinveno do trabalho, preenchendo aquilo que ainda no est prescrito para ser feito (os furos). Ou seja, como inexoravelmente a vida teima em se expressar tambm por aquilo que no est regulado (fora contnua de renormalizao da vida), ser sempre necessrio que o trabalhador preencha os furos, cuja capacidade ser maior quanto melhor for a experincia de organizao coletiva do trabalho, porque nela est incluso o compartilhamento e o agenciamento de saberes que ultrapassam o estabelecido em cdigos e regramentos. Assim, os trabalhadores constroem conhecimentos singulares na experincia cotidiana do trabalho e lanam mo deles para lidar com aquilo que no foi prescrito, ou seja, com aquilo que aparece como varivel no cotidiano do trabalho. A produo e o compartilhamento cotidiano dos saberes coemergentes que podem transformar a ao dos profissionais em um trabalho em equipe dotado de agir competente.

42

43

Cadernos HumanizaSUS
De outra parte o trabalho em equipe pressupe, conforme Peduzzi (2007), ao reflexiva sobre a organizao do trabalho, com arguio sobre as desigualdades do trabalho especializado, ou seja, sobre os valores e normas sociais que hierarquizam moralmente as diferenas tcnicas entre as profisses, colocando algumas como superiores a outras, o que estabelece relaes de subordinao entre os profissionais. Essa construo crtica uma estratgia para dar passagem a uma experincia mais coletiva de trabalho, cujas construes permitiro (1) o estabelecimento de processos de comunicao intrnsecos ao trabalho, com a elaborao conjunta de linguagens, objetivos, propostas comuns; (2) a construo de projeto assistencial comum, integrando os distintos saberes dos membros da equipe, ou seja, (3) o trabalho em equipe parte e considera a existncia de diferenas tcnicas e especificidades entre as reas e profisses, as quais dizem respeito s especializaes dos saberes e das intervenes, que se apresentam como mltiplas possibilidades de contribuio para a qualificao das respostas tcnicas e dos servios prestados. O reconhecimento das diferenas tcnicas sem subordinao por ordem moral permitir (4) a flexibilizao da diviso social e tcnica do trabalho, garantindo a coexistncia de aes privativas das respectivas reas profissionais e aes que so executadas indistintamente por agentes de diferentes campos de atuao, pois considera como componente essencial do trabalho em equipe a (5) autonomia tcnica de carter interdependente entre as profisses, cuja integrao se estabelece por processos de comunicao mais horizontais, as quais permitem reconhecer as conexes e reconhecer o trabalho do outro. O trabalho em equipe, nessa perspectiva, se apresenta como alternativa para a desfragmentao do trabalho e busca de articulao dos diferentes saberes tecnolgicos que portam os distintos profissionais em situao de trabalho. Organizar o trabalho funo de gesto. Como dito acima, a PNH prope a gesto compartilhada, que ao envolver as pessoas gera situaes em que os prprios trabalhadores so convocados a produzir escolhas sobre o uso de si, estabelecendo, como diz Schwartz, dramticas do trabalho. Assim, trabalho em sade se compe desde uma dupla dimenso: uma ao produtiva, que indica que produz algo (material ou imaterial), o que se refere ao carter tcnico e tecnolgico do trabalho; e estabelece uma dinmica de interao social, apresentandose como prtica comunicativa (PEDUZZI, 2007). Dessa forma, os processos de trabalho pressupem aes executadas pelos diferentes profissionais e interao (comunicao) entre eles. Em outras palavras: a realizao do trabalho em sade exige conversa, discusses, sem as quais o trabalho em sade tende a se perder em atividades dotadas de pouco sentido, regidas muito mais por determinao de fora da equipe do que efetivamente pelos acmulos e aprendizados do trabalho compartilhado em situaes e experincias reais. O trabalho em equipe permite uma definio mais consensual sobre a insero de cada um dos ncleos de competncia e de responsabilidade na ateno clnica em geral e na

Cadernos HumanizaSUS
conformao de projetos teraputicos nos encontros singulares dos sujeitos, bem como na constituio e sustentao de um campo comum de ao da equipe, entendido como aquilo que diz respeito a todos os seus integrantes. A construo de relaes clnicas mais coletivas e compartilhadas nas equipes permite o alcance de avanos na corresponsabilizao pelo cuidado nos hospitais do SUS. Portanto, o trabalho organizado em equipes integradas uma exigncia ao mesmo tempo tica e tcnica, que se viabiliza pela construo de um novo regime de regulao do trabalho, cuja aposta da PNH se d mediante o acionamento da cogesto, permitindo que os trabalhadores ampliem a clnica, construindo dispositivos que garantam, efetivamente, uma nova experincia no trabalho, mais gratificante e mais potente para a produo de sade. 3.5.3 Terceira pista: desenvolver estratgias de incluso dos usurios e da sua rede sociofamiliar nos processos de cuidado. Uma das consequncias mais perversas da forma tradicional de organizao dos hospitais a excluso dos usurios e de suas redes sociais e afetivas da gesto do cuidado e das estratgias de produo de sade e cuidado de si. A excluso resulta da ao de um plano de foras, cujo sentido do movimento centrpeto, que faz remover tudo aquilo que no se identifica com um ncleo central de poder, de mando. O ncleo central de mando e poder dos hospitais, via de regra, o saber mdico, que em alguma medida se autonomizou em relao aos interesses e anseios da populao. Alm disso, a racionalidade gerencial hegemnica que ainda predomina na organizao do trabalho nos hospitais (CAMPOS, 2000), faz com que a organizao gire em torno de interesses que nem sempre acolhem necessidades dos usurios e trabalhadores. Assim, muitas vezes se observam prticas em sade que se afirmam como ao heternoma sobre os indivduos, desconsiderando o saber construdo desde suas experincias prticas, bem como, instituies de sade organizadas por lgicas que as associam mais a instituies totais (GOFFMANN, 1996), a exemplo de quartis e conventos, do que a organizaes que almejam produzir com as pessoas modos de cuidar, de promover a sade. Assim, necessrio restituir o sentido teraputico e coletivo das organizaes de sade, sem o qual elas se autonomizam dos interesses da sociedade, funcionando sob lgicas prprias, atacando sua prpria misso social conferida pela sociedade. Isso corresponde a um processo de fechamento dos hospitais aos interesses coletivos (PASCHE, 2010), estratgia bastante peculiar de privatizao. Uma das formas de inverso desta tendncia a garantia da incluso dos usurios e redes sociais na (1) gesto cotidiana dos hospitais e (2) na gesto clnica, dos cuidados em sade.

44

45

Cadernos HumanizaSUS
Incluso da rede afetiva e social do usurio no cuidado, alm de direito de cidadania garantido em lei, uma potente estratgia para (1) a ampliao da corresponsabilizao no processo de cuidado, e (2) defesa dos interesses dos usurios nas organizaes de sade, cuja dinmica de funcionamento, quando no acompanhada crtica e coletivamente, garante a presena de alteridade e tende a dar vazo a processos de atitudes perversas que atentam contra a dignidade humana. A incluso dos usurios e acompanhantes tambm obedece a uma diretriz do SUS que a gesto participativa, cujas estratgias no se esgotam no funcionamento de conferncias e conselhos de sade. Esses arranjos so imprescindveis para a democratizao da sade mas devem ser acompanhados de dispositivos que permitam a participao cidad no cotidiano das prticas de sade, portanto no dia a dia dos servios de sade. Sem isso, corre-se o risco de se ter uma gesto mais participativa, sem que isso implique em uma gesto mais democrtica do cuidado. Nessa direo, a experimentao de dispositivos de humanizao (BRASIL, 2009) tem garantido uma maior incidncia e presena dos usurios e rede sociofamiliares nos hospitais, a exemplo do Direito ao Acompanhante, Visita Aberta, bem como um leque de dispositivos no campo da gesto como a constituio de colegiados gestores e outras modalidades de gesto democrtica, como profissional/equipe de referncia, gerncia de porta aberta, ouvidorias, etc. 3.5.4 Quarta pista: ampliar e qualificar a presena, insero e responsabilizao do hospital na rede de sade o hospital pertence a uma rede. O hospital recurso estratgico para a produo de sade em uma sociedade e a sua insero e modo de atuao na rede de cuidados interferem de forma decisiva na qualidade do cuidado em sade, logo na qualidade de vida de toda populao. As reformas no setor Sade realizadas no mundo inteiro nas ltimas dcadas, de alguma forma, so estratgias de desospitalizao, ou seja, de construo de estratgias substitutivas para a produo de sade. Isto no significa enfraquecer ou relativizar o papel e funo do hospital na rede de cuidados, seno redefinir sua posio na rede, garantindo que seus recursos estratgicos, escassos e de maior custo, sejam utilizados de forma mais adequada e otimizada. A capacidade de ao e a eficcia dos hospitais, alm da efetividade de sua gesto, dependem do desempenho da rede de cuidados primrios em sade, que deveria se apresentar como o principal e mais importante ponto de interao e insero da populao com o seu sistema de sade. Isso porque, os hospitais adensam custos e recursos tecnolgicos os quais no deveriam ser utilizados seno em casos e situaes avaliados como necessrios

Cadernos HumanizaSUS
desde linhas de cuidado que se singularizam em cada caso. Nesse sentido, os hospitais assumem um efetivo papel de retaguarda no sistema de sade, com seu acesso regulado por normativas e protocolos capazes de garantir equidade de acesso e efetividade da ao. Para tanto, necessrio ainda assumir de forma mais compromissada e clara no Brasil a ideia-princpio de que todo/a cidado/a tem o direito a uma equipe que lhe cuide no tempo, o que possibilitaria a ampliao da responsabilidade microssanitria de equipes de sade de ateno primria, a exemplo das Equipes de Sade da Famlia (ESF), sem o qual qualquer reforma sanitria no se viabiliza. com essas equipes que usurios, famlias e comunidades contratam responsabilidades compartilhadas pelo cuidado, reguladas e sustentadas pela produo de vnculos teraputicos. Assim, mais que uma orientao normativa e burocrtica a construo de efetividade da ateno primria de sade depende da capacidade das equipes produzirem contratos teraputicos que se assentem na produo de relaes de confiana, as quais requerem sensibilidade de acolher necessidades e demandas de sade e interferir sobre sua produo. O hospital, nesta perspectiva, passa efetivamente condio de equipamento de sade cujo papel e funo so de suporte e referncia para o cuidado integral, possibilitando a utilizao mais criteriosa de tecnologias de maior custo, logo menos disponveis, at porque por critrios epidemiolgicos e de custo-efetividade as tecnologias de cuidado agregadas nos hospitais se destinam, em tese, a casos mais graves, que so em menor magnitude, ao contrrio do objeto de ao de ESF que acolhe e lida com situaes de sade que so mais prevalentes. Na perspectiva de humanizao da sade se faz necessria a construo de novas experimentaes no campo da gesto dos hospitais, as quais deveriam incidir sobre dois grandes componentes: de um lado, como dito anteriormente, ampliar o exerccio da democracia institucional, o que implica incluir nos processos de gesto a totalidade de seus operadores; e, de outro lado, inscrever efetivamente as organizaes hospitalares como equipamentos de sade na rede de sade, disciplinando sua ao considerando o interesse da coletividade.

3.6 Apontamentos finais A aposta da Poltica de Humanizao para a superao de problemas e desafios da gesto e ateno hospitalar que se faz necessrio incluir os sujeitos das prticas em todos os processos de discusso, a anlise de tomada de deciso. A humanizao dos hospitais corresponde, de um lado, a efeitos da construo de novas arquiteturas organizacionais, as quais devem permitir a ampliao da superfcie de contato entre seus operadores,

46

47

Cadernos HumanizaSUS
propiciando maior interao entre membros das equipes de sade, o que se faz com a oferta de espaos coletivos. A constituio de espaos de grupalizao deve permitir o exerccio crtico-reflexivo compartilhado sobre o trabalho, buscando alter-lo segundo diretrizes ticas e polticas da gesto, da clnica e da poltica de sade. Esta uma importante aposta para se ampliar a responsabilizao dos trabalhadores com o fazer cotidiano do trabalho em sade. A humanizao como efeito de novos arranjos organizacionais prescinde da instaurao de dinmica mais coletiva do trabalho, ultrapassando modos tradicionais de organizao do trabalho em sade nas organizaes de sade e em particular nos hospitais, ainda muito marcados pela lgica corporativa, que tende segregao e segmentao dos processos de comunicao. Trabalho experimentado em equipe que se singulariza como grupalidade solidria, permite compartilhamento da experincia de ser trabalhador na singularidade da realidade institucional, bem como a formao de novos compromissos e a contratao de tarefas, ampliando a capacidade da organizao em produzir sade. Todavia, para que o exerccio reflexivo e criativo da roda seja eficaz, a humanizao indica a necessidade de se tomar princpios e diretrizes, as quais orientam novos fazeres na clnica e na gesto. E estes pressupostos ticos so os mesmos que fundam o SUS, como o direito sade, o direito a ser cuidado, o direito a prticas integrais e de participao na gesto do cuidado, bem como construes ticas da humanidade, os quais devem comparecer incessantemente no trabalho em sade como a solidariedade, a tolerncia, a justia e o acolhimento da diversidade da manifestao do vivo, com as diferentes opes religiosas, sexuais e polticas. As pistas metodolgicas aqui apresentadas no esgotam as ofertas que no prprio SUS tm sido experimentadas no campo da gesto e ateno hospitalar. Todavia, so dotadas de potncia transformadora, de ativamento de processos de mudana, os quais abrem possibilidades de se modificar modos de gesto e de cuidado, considerando realidades institucionais singulares e exigncias ticas e tcnicas do trabalho em sade, bem como necessidades sociais de sade. Referncias

Cadernos HumanizaSUS

BENEVIDES, R. D; PASSOS, E. H. Humanizao na sade: um novo modismo? Interface, (Botucatu), v. 9, n.17, 2005. BRASIL. Ministrio da Sade. Efetivando o SUS: acesso, qualidade e humanizao na ateno sade, com controle social: relatrio final. In: CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 11., 2001. Braslia, 2001. Disponvel em: <http://www.datasus.gov.br/cns/11Conferencia/ relatorio/relatorio.htm>. Acesso em: 30 nov. 2010. BRASIL. Ministrio da sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica nacional de humanizao da ateno e gesto do SUS: documento base. 4. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2007. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. Cartilha cogesto e gesto participativa. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. CAMPOS, G. W. S. Reforma da reforma: repensando a sade. So Paulo: HUCITEC, 1992. ______. O anti-Taylor: sobre a inveno de um mtodo para co-governar instituies de sade produzindo liberdade e compromisso. Cad. Sade Pblica, [S. l.], v. 14, n. 4, p. 863-870, 1998. ______. Um mtodo para anlise e co-gesto de coletivos: a construo do sujeito, a produo de valor de uso e a democracia em instituies: o mtodo da Roda. So Paulo: Hucitec, 2000. ______. Prefcio. In: ARAJO, G. F; RATES, S. M. M. Co-gesto e humanizao na sade pblica: experincias construdas no Hospital Municipal Odilon Behrens. Belo Horizonte: Sigma, 2008. ESCOSSIA, L. O coletivo como plano de criao na Sade Pblica. Interface (Botucatu), v. 13, suppl.1, 2009. GOFFMANN, E. Manicmios, prises e conventos. 5. ed. So Paulo: Perspectiva, 1996. GUATTARI, F.; ROLNIK, S. Micropoltica: cartografia do desejo. 6. ed. Petrpolis: Vozes, 2000. PASCHE, D. F. Gesto e subjetividade em sade: elementos para uma reforma da sade. In: PASCHE, D. F.; CRUZ, I. B. M. (Orgs.). Sade coletiva: dilogos contemporneos. Iju: Unijui, 2005.

48

49

Cadernos HumanizaSUS
______. A humanizao como estratgia frente medicalizao da vida: aposta na democracia institucional e na autonomia dos sujeitos. IN: PINHEIRO, R.; LOPES, T. C. (Orgs). tica, tcnica e formao: as razes do cuidado como direito sade. Rio de Janeiro: CEPESC; IMS/UERJ; Abrasco, 2010. PASCHE, Drio Frederico; PASSOS, Eduardo. O lugar do mtodo na poltica nacional de humanizao: aposta para uma experimentao democrtica radical. Sade e Debate, Rio de Janeiro, v. 34, n. 86, jul./set. 2010. PEDUZZI, M. Equipe multiprofissional de sade: conceito e tipologia. Rev. Sade Pblica, [S. l.], v. 35, n. 1, p. 103-109, 2001. PEDUZZI, M. Trabalho em equipe de sade no horizonte normativo da integralidade, do cuidado e da democratizao das relaes de trabalho. In: PINHEIRO, R.; BARROS, E. B.; MATTOS, R. A. (Orgs.). Trabalho em equipe sob o eixo da integralidade: valores, saberes e prticas. Rio de Janeiro: IMS/UERJ; Cepesc; Abrasco, 2007. RATES, S. M. M.; CAMPOS, G. W. S. Segredos e impasses na gesto de um hospital pblico. In: ARAJO, G. F.; RATES, S. M. M. Co-gesto e humanizao na sade pblica: experincias construdas no Hospital Municipal Odilon Behrens. Belo Horizonte. Sigma Editora, 2008. SANTOS-FILHO, S. R. Avaliao e humanizao em sade: aproximaes metodolgicas. Iju: Editora UNIJUI, 2009. SCHWARTZ, Y. Os ingredientes da competncia: um exerccio necessrio para uma questo insolvel. Educao e sociedade. Revista Quadrimestral de Cincia da Educao. Campinas, SP: CEDES, dez/1998. TEIXEIRA, R. R. O acolhimento num servio de sade entendido como uma rede de conversaes. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Orgs.) Construo da integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro: IMS-UERJ; ABRASCO, 2003.

Cadernos HumanizaSUS

Clnica ampliada acolhimento:


desafios e articulaes

em construo para a

humanizao hospitalar
1

50

Gustavo Nunes de Oliveira 2

51

Cadernos HumanizaSUS
4.1 Introduo

Cadernos HumanizaSUS

A clnica ampliada e o acolhimento vm sendo tomados como diretrizes a serem adotadas em hospitais atravs da Poltica Nacional de Humanizao (PNH) do Ministrio da Sade (MS). Algumas experincias, inclusive anteriores PNH, foram acumuladas no sentido de provocar mudanas na organizao tradicional desses estabelecimentos, em busca de melhores resultados em termos de produo de sade, com maior segurana, melhor racionalidade do uso de recursos e de sua maior integrao com o restante da rede de ateno sade. Mas qual articulao se pode fazer entre clnica ampliada, acolhimento e mudanas organizacionais que atinjam melhores resultados na ateno hospitalar? Conforme pretendo demonstrar, a clnica ampliada e o acolhimento no so propriamente coisas a serem implantadas na recepo ou na enfermaria do hospital para torn-lo humanizado. Embora, em muitos lugares, possamos comear um processo de mudanas mais profundas por esse caminho. A articulao entre clnica ampliada, acolhimento, mudana organizacional e melhores resultados est na incluso de novas possibilidades de se fazer clnica/gesto e de se produzir relao com dignidade e cidadania, as quais podem ser inscritas na realidade organizacional do hospital a partir dessas propostas. Devem se constituir, ao mesmo tempo, em referncias tico-esttico-polticas e em dispositivos que acionem e permitam a passagem de novas maneiras de se fazer as coisas no hospital. O termo dispositivo, aqui empregado, refere-se ao que Deleuze (1990) comentando a obra de Foucault define como uma espcie de novelo ou meada, um conjunto multilinear [...], que formam processos sempre em desequilbrio. Para Kastrup e Barros (2008), um dispositivo se caracteriza pela sua capacidade de romper bloqueios para a criao. Cria linhas de fuga, tensiona, movimenta, provoca agenciamentos. Produz conexes que no obedecem a nenhum plano pr-determinado, partes que podem se juntar sem fazer um todo. Juntar o que antes no tinha relao alguma. Quando me refiro mudana organizacional, no cogito qualquer tipo de transformao, mas aquelas pautadas: (1) no protagonismo, na corresponsabilidade e na autonomia dos sujeitos e dos coletivos; (2) no pensamento que considera a inseparabilidade entre ateno e gesto, entre clnica e poltica, entre produo de sade e produo de sujeitos; (3) na busca por progressivo aumento do grau de transversalidade3. Trata-se de uma forma de superao da supremacia de um dos polos de poder envolvidos: sejam as corporaes, o governo, os polticos e at mesmo os usurios. Seria a construo de um cenrio metaestvel, no qual os atores que antes constituam os polos de uma disputa de poder passam a investir como agentes, os quais, ao mesmo tempo em que se esforam para verem seus direitos e seus interesses respeitados e ampliados, buscam a construo de um comum.
3 Transversalidade neste contexto significa: aumento do grau de comunicao intra e intergrupos; transformao dos modos de relao e de comunicao entre os sujeitos implicados nos processos de produo de sade, produzindo como efeito a desestabilizao das fronteiras dos saberes, dos territrios de poder e dos modos institudos na constituio das relaes de trabalho (BRASIL, 2004, p.23).

Texto indito. No contou com financiamento de qualquer espcie. No sofre conflitos de interesse.
1

Mdico. Mestre em Sade Coletiva. Coordenador do PNH/MS doutorando em Sade Coletiva pelo Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp. E-mail: gustavo.nunes@saude. gov.br
2

Resumo Este artigo se dedica demonstrao e discusso da articulao necessria entre as propostas da clnica ampliada e do acolhimento com outras ofertas da Poltica Nacional de Humanizao, em especial a da cogesto, na sua efetivao como dispositivos de transformao da realidade organizacional, buscando melhores resultados em termos de sade, com maior segurana e racionalidade no uso dos recursos na ateno hospitalar. Apresenta algumas implicaes da adoo dessas referncias para a humanizao hospitalar e apresenta alguns avanos produzidos nesse processo.

Palavras-chave:
Humanizao, Ateno Hospitalar, Clnica Ampliada, Acolhimento, Cogesto.

52

53

Cadernos HumanizaSUS
Todavia, esse cenrio no possvel mantendo organizaes nas quais as estratgias de gesto tradicionais tayloristas e neotayloristas constituem o modelo de gesto. Isso porque so modos de gesto que: [...] se aliceram no aprisionamento da vontade e na expropriao das possibilidades de governar da maioria. Estes sistemas, mais do que comprar a fora de trabalho, exigem que os trabalhadores renunciem a desejos e interesses, substituindo-os por objetivos, normas e objeto de trabalho alheios (estranhos) a eles. [...] Comando e controle pressupem concentrao do Poder. [...] E, sem dvida, a marca central da Organizao moderna ou ps-moderna continua sendo o autoritarismo. Um autoritarismo, s vezes, revestido com palavras doces parceria, integrao, desenvolvimento de RH, flexibilizao mas enganosas (CAMPOS, 2005, p. 23) Desse modo, quando falamos de mudana organizacional, estamos falando de mudanas nos modos de se organizar o trabalho e nos modos de se fazer gesto. No quaisquer modos. Estamos nos referindo a modos democratizantes. Estamos falando de propostas de cogesto. Nesse sentido, a articulao que pretendo explorar neste texto est nas relaes produtivas entre clnica ampliada, acolhimento e cogesto, no hospital, resultando em dispositivos de produo de sade, com maior segurana, melhor racionalidade do uso de recursos e de sua maior integrao com o restante da rede de ateno sade.

Cadernos HumanizaSUS
A relao que profissional de sade e usurio se propem a perseguir na clnica ampliada deve partir do entendimento de que cada um deles detm o entendimento finito de coisas-diferentes um do outro e igualmente teis ou inteis para a resoluo do que tomam como problema a ser enfrentado. De fato, quando se toma o objeto de trabalho ampliado (pessoa-contexto) o saber biomdico pode ser to til ou to contraproducente ou qualquer gradao entre uma coisa e outra, quanto os saberes acumulados pelo conjunto das equipes do hospital, pelo usurio e pelo profissional de sade. A pertinncia e a relevncia de cada saber disponvel devem ser determinadas em ato, a partir do contexto e em relao. A prudncia desenvolvida, somada a uma inteligncia coletiva produzida no conjunto das relaes clnicas que se desenrolam no hospital e no conjunto dos hospitais, nos diz algo significativo sobre como nos antecipar, como melhorarmos os modos de fazermos as coisas. Por exemplo, nos alerta a respeito de onde disponibilizar um carrinho de assistncia parada cardiorrespiratria e de como distribuir insumos. Tambm, talvez, que cada pessoa internada deveria saber quem seu profissional de referncia (ROLLO; OLIVEIRA, 1997). E mais ainda constatar que a maioria das pessoas se recupera melhor e se sente mais confortvel durante uma internao quando tem direito visita aberta. Esses aprendizados coletivos a partir de evidncias produzidas no cotidiano e tambm trazidas a partir de fontes externas, poderiam se constituir em uma inteligncia incorporada aos atos de cada trabalhador, gestor e usurio, superando a mera reproduo. Algum poderia nos dizer que para tudo isso j existe evidncia e, portanto, essa discusso uma perda de tempo. As evidncias disponveis deveriam ser protocoladas e seguidas pelos funcionrios do hospital, independente da vontade de cada um. No so poucas as tentativas neste sentido. Mas no estamos saturados de normas e de protocolos que no so seguidos? Ou que o so, mas de maneira mecnica e sem crtica? O que ser que, no trabalho em sade, no depende da vontade do trabalhador/gestor? Merhy (1997) j descrevia o espao de autogoverno do trabalhador de sade que lhe d inclusive a possibilidade de privatizar o uso desse espao, conforme o modelo tcnico-assistencial, sem ter que prestar conta do qu e de como est atuando(p.77). Como ento colocar a vontade do trabalhador/gestor a servio do SUS e do bom-com-ousurio? A gesto frequentemente pretende a misso impossvel do controle da vontade do trabalhador de sade. Na proposta da cogesto esse controle no s no almejado como se prope uma permanente contratualizao, que necessariamente deve partir de uma negociao tambm permanente que inclua, de alguma maneira concreta, pelo menos parte dos interesses dos trabalhadores, dos usurios e dos gestores. Alm disso, a cogesto cria uma via para o permanente aprendizado institucional, permitindo a incorporao de inovaes com maior dinamismo.

4.2 Pensar a clnica ampliada no hospital e sua articulao com a cogesto A proposta da clnica ampliada implica em valorizar e em considerar a multiplicidade de vias de entendimento e de ao no processo de conflito/adoecimento/sofrimento. Implica, portanto, em uma compreenso ampliada do processo sade-doena. Isso s possvel quando a relao clnica no se prende a uma nica possibilidade de abordagem do problema. Quando inclui a possibilidade de crtica e de anlise em todo o processo de cuidado. E tambm cultiva o desenvolvimento de uma prudncia. Por isso, a clnica ampliada deve ser sempre compartilhada, desde quando se constri diagnsticos at quando se faz opes teraputicas (CAMPOS, 2003; CUNHA, 2005; CAMPOS; AMARAL, 2007). A clnica ampliada busca qualificar a relao entre sujeitos, a incluso da possibilidade de conflitos, de no entendimentos, de singularidades. A fragilidade de um corpo doente no pressupe o seu assujeitamento. Por mais preparado que seja o profissional de sade, por mais que domine saberes cientficos, ele deve entender que seu entendimento das coisas , e sempre ser, finito diante da amplitude de seu objeto de trabalho: pessoas em contexto.

54

55

Cadernos HumanizaSUS
A clnica ampliada implica, portanto, alm da ampliao do objeto de trabalho, uma forte transformao dos modos de organiz-lo, pois passa a ser fundamental a existncia de arranjos que privilegiem a continuidade da relao clnica, com responsabilizao. Para sua operacionalizao se torna necessrio garantir a possibilidade e a constncia da comunicao transversal em cada equipe e entre equipes do hospital e da rede assistencial regional. Esses movimentos ensejam espaos nos quais se possa produzir inteligncia a partir das dificuldades, dos conflitos, da inveno de novos problemas, da deliberao coletiva de intervenes sobre os modos de trabalhar e de produzir relao e sade no estabelecimento hospitalar. A criao de espaos coletivos de cogesto. nestes espaos que as evidncias cientficas e os saberes acumulados, a partir da experincia, podem compor um sinergismo produtivo e seguro, adaptado a cada processo, a cada parte do hospital. Tudo isso pode ganhar grande velocidade e amplitude quando a gesto no s participa desse processo, como o comanda e estimula. Agora podemos visualizar com mais clareza a articulao entre clnica ampliada e cogesto e comear a considerar os impactos desse agenciamento na produo de sade de um hospital, na sua capacidade de gesto e na sua capacidade de formar redes regionalmente. O que a clnica ampliada faz se que se pode resumir atualizar, em maior amplitude, a multiplicidade de maneiras de se pensar e de se agir sobre os processos de adoecimento e de cuidado. Por si s esse tipo de ampliao poderia causar apenas imobilismo tornando os problemas grandes demais. Entretanto, quando o contexto institudo nos modos de fazer clnica o da fragmentao dos saberes e do trabalho, do especialismo, da prescrio, da automatizao do trabalho/das relaes e da infantilizao do usurio, a proposta da clnica ampliada pode fazer passar novas possibilidades para velhos hbitos, novas perspectivas para o envolvimento afetivo, religando as pessoas a objetos de investimento que valham mais a pena, provocando muitas vezes uma espcie de encantamento. Algo que me parece muito prximo do que Gasto Campos (2000) denominou de efeito Paideia. Todavia, falta um elemento importante. Sem o qual, esse movimento pode acontecer de maneira reservada, mais circunscrito relao gestortrabalhador, correndo o risco de se tornar algo pouco autntico, um incremento quase cosmtico, com baixo impacto na relao com o usurio. Algo que exige a publicizao do que se faz para dentro das paredes da organizao o acolhimento.

Cadernos HumanizaSUS
acolher refere-se maneira como recebemos as pessoas nos servios e como inclumos suas demandas e necessidades. Mas antes e alm disso, acolher diz respeito ao modo de relao, de produzir encontros. Implica no apenas em atitudes que se julgue acolhedoras. Mas em uma ateno especial ao tempo oportuno dos encontros, aos ritmos e fluxos de afetos, s necessidades em jogo, ao contexto, s tcnicas de conversa (TEIXEIRA, 2003), aos modos de vida que se encontram e se confrontam. O hospital s pode ser inclusivo quando os encontros que se produzem entre os usurios e o hospital so, na sua maioria, inclusivos. Um estabelecimento s pode afirmar que produz sade, quando possvel constatar que a maioria dos encontros que acontecem com seus usurios so produtores de sade. Poderamos pensar o acolhimento em termos de uma capacidade-acolhedora. O que preciso ou pode ser feito para que um servio de sade aumente sua capacidadeacolhedora? Reorganizar processos nas portas de entrada do hospital, evitando que os usurios entrem em mltiplas filas para realizar seu atendimento, tem algum impacto positivo na sua capacidade-acolhedora? Talvez uma modificao da ambincia, nas salas de espera e nas diferentes alas do servio? Permitir a existncia de conversas mais frequentes entre profissionais, pacientes e familiares? Colocar uma boa cadeira no consultrio do pronto-socorro? Melhorar a sinalizao? Fazer pesquisas de satisfao? Disponibilizar um profissional que aborde os usurios que esto desorientados? Oferecer recreao para as crianas, enquanto esperam? Cada uma dessas propostas pode ter impacto. Possivelmente! Mas algumas tero mais sentido em serem adotadas do que outras, a depender do contexto. Ser preciso muitas vezes customizar as propostas de modificaes na organizao do trabalho, na organizao e nas condies fsicas do estabelecimento, nas disposies afetivas para os encontros para se obter real ampliao da capacidade-acolhedora. H caminhos, sem dvida! O primeiro passo entender que as solues podem partir inclusive das prprias pessoas que passam boa parte do seu tempo no hospital: usurios, trabalhadores, gestores. Pensar acolhimento pode significar pensar mais do que um novo artifcio para organizar a demanda, muito embora isso tambm possa ser fundamental. Trata-se de pensar-se no trabalho de produzir relaes acolhedoras coletivamente. O acolhimento pode, nessa perspectiva, ser tomado como um efeito e um conjunto de processos que desembocam em uma ampliao da capacidade-acolhedora do hospital. Nesse sentido, o acolhimento pode se traduzir em um movimento, mais um dispositivo, que fora a passagem de novos sentidos para o trabalho no hospital, exigindo, de modo semelhante ao que foi dito da clnica ampliada, sua reorganizao e sua efetiva transformao. Os espaos coletivos de cogesto sero aqui tambm cruciais, pois no possvel gerir verticalmente (de fora) todos os conflitos e dificuldades que surgem ao se implementar o acolhimento. Esses espaos so fundamentais como promotores e efetivadores de anlise e deliberao de aes para o enfrentamento das dificuldades surgidas cotidianamente a partir do encontro com o usurio.

4.3 Pensar o acolhimento e sua articulao com a cogesto no hospital O acolhimento uma das referncias tico-esttico-polticas da PNH (BRASIL, 2009). Refere-se a um compromisso coletivo em cultivar os vnculos de maneira responsvel, reconhecendo e incluindo diferenas, estimulando a coproduo de autonomia e a valorizao da vida em todos os encontros produzidos nos servios de sade. claro que

56

57

Cadernos HumanizaSUS
Uma pausa estratgica neste texto, no caso de algum interlocutor estar pensando que seria melhor no tratar desse tal acolhimento, j que produz tanto conflito e dificuldade assim. A implementao do acolhimento, ou melhor, a implementao de medidas que ampliem a capacidade-acolhedora de um servio de sade, no gera por si prpria todos os conflitos. Eles sempre estiveram l, no cotidiano do trabalho em sade. No fosse isso, os trabalhadores de sade no adoeceriam tanto como adoecem atualmente. E no haveria uma s queixa com relao ao servio prestado pelos estabelecimentos de sade. O que acontece muitas vezes que os conflitos so negados e/ou abordados como se fossem apenas decorrentes da pessoa que atende ou que atendida em um servio. Pensar o acolhimento inclui novas variveis processuais nessa abordagem dos conflitos, sem desresponsabilizar as pessoas. Essas variveis novas de anlise ensejam pensar na organizao do trabalho e nos modos de gesto. Articulamos assim acolhimento e cogesto. a criao de espaos coletivos de cogesto que faz expressar, que evidencia os conflitos. No para neg-los, mas para afirm-los. Para que possam ser enfrentados e, no mnimo, extrair deles algum entendimento e alguma prudncia, melhorando as condies de trabalho e a produo de sade.

Cadernos HumanizaSUS
Consideremos uma situao na qual os trabalhadores iniciam um processo de ampliao da clnica de maneira isolada. Mas todos os trabalhadores do hospital atuam no regime de planto. Os profissionais so contratados de maneira precria. No h reunies de equipe. A passagem de planto no feita em equipe. Cada profissional atua de maneira segmentada. No h trabalhadores horizontalizados, que atuam em jornada semanal, responsveis por estabelecer referncias de vnculo e cuidado continuado aos pacientes. No h nenhuma forma de integrao constituda com outros servios da rede de sade. Os profissionais de reas distintas do hospital s se comunicam por meio de formulrios de encaminhamentos e de interconsulta, muitas vezes apenas com a identificao de matrcula do paciente. Como ser possvel fazer clnica ampliada nesse servio, sem alterar essa realidade? Como ficar a vida para aquele profissional que entendeu o esprito da clnica ampliada, deseja fazer de outro modo, mas o contexto extremamente desfavorvel? Restar a ele ir embora ou ressentir-se, pois quem apreende o esprito da coisa dificilmente consegue permanecer bem estando submetido a uma prtica de sade degradada. Consideremos a mesma situao, mas desta vez com a inteno de implantar o acolhimento no servio, tambm de maneira isolada. Somemos, hipoteticamente, s condies anteriormente descritas uma pssima ambincia. A ausncia completa de espaos para trocar com colegas e apoiadores as dificuldades cotidianas de trabalhadores em suas tentativas de encontrar as pessoas e procurar fazer algo concreto a respeito. Algum chega e faz a proposta salvadora: implantar o acolhimento! Tudo vai melhorar! A demanda ser controlada! E o discurso do acolhimento comea a assumir tonalidades de pregao messinica. E as pessoas comeam a achar que se no forem acolhedoras sero menos boas. Sabe-se que muitas vezes quem vai para o front das triagens e dos posso ajudar so aqueles trabalhadores com menor poder na organizao e que com a mesma frequncia existem os bacanas que jamais se propem a sujar suas mos com esse tal de acolhimento. Ento, implantar o acolhimento nessas condies, em uma verso reduzida, isolada e parcial, no seria como oferecer em sacrifcio pessoas consideradas menos importantes? Em nome de que? De quem? Salvo a caricatura desenhada com a inteno de provocar o leitor, quem que circulando por servios de sade, j no viveu algo prximo? Como evitar cair nesse tipo de incrementalismo? preciso ofertar a PNH e no apenas tcnicas parciais instrumentais. Trata-se de reforar a ideia de uma contratualizao entre entes parceiros e autnomos que cooperam para a implementao de uma poltica proposta e no um uso incremental, algumas vezes ingnuo, algumas vezes oportunista das suas ofertas. A participao de gestores, de trabalhadores e de usurios de maneira ativa fundamental em qualquer iniciativa de inscrever a PNH com seus princpios, diretrizes e dispositivos em um servio de sade.

4.4 A articulao clnica ampliada, acolhimento e cogesto no hospital

58

A partir do que foi dito at aqui, poderamos definir a articulao clnica ampliada, acolhimento e cogesto como um dispositivo de dispositivos ou um agenciamento complexo (DELEUZE, 1996). Poderamos comear por um ou por outro, mas teramos todo o efeito esperado de transformao quando os trs agem juntos. Ao se introduzir as ofertas da clnica ampliada, do acolhimento e da cogesto em um hospital, no possvel precisar em que momento a coisa vira, aquele ponto limite que quando ultrapassado, as transformaes acontecem. Pensar clnica ampliada deve implicar em pensar acolhimento e cogesto e vice-versa nas outras combinaes possveis. No se trata de um pacote pronto, mas de um conjunto articulado de referncias que compartilham de um mesmo eixo tico, esttico e poltico, assim como outras ofertas da PNH. Isso porque h um perigo quando se toma uma dessas ofertas isoladamente e de forma incremental. Quando, por exemplo, prope-se a clnica ampliada ou o acolhimento como melhorias, muitas vezes partindo da vontade de um gestor ou de um grupo de trabalhadores de maneira isolada e ao largo do debate aberto com os outros atores envolvidos. As consequncias podem ser desastrosas.

59

Cadernos HumanizaSUS
4.5 Consideraes finais Existe acmulo de evidncias (CECLIO, 1994, 1997; ROLLO; OLIVEIRA, 1997; BERNARDES et al, 2007; ARAJO; RATES, 2008; ALVES, 2009) que indicam algumas estratgias para a efetiva transformao de hospitais em servios de sade potencialmente mais seguros para os usurios, mais produtores de sade e menos produtores de sofrimento para seus trabalhadores e gestores. Alguns arranjos como a adoo de sistemas de cogesto, a partir de espaos coletivos deliberativos e colegiados de gesto, podem promover o envolvimento do trabalhador com os problemas de gesto e melhorar a fixao destes profissionais, assim como melhorar sua capacidade resolutiva. A organizao por equipes de referncia e de apoio matricial, constituindo unidades produtivas, promovendo a construo de projetos teraputicos singulares (OLIVEIRA, 2008), pode favorecer a continuidade do cuidado, diminuir o efeito negativo e desresponsabilizante da fragmentao e da excessiva especializao dos saberes. A adoo de mecanismos de transferncia responsvel do cuidado tem diminudo reinternaes e ampliado a capacidade de comunicao intra e extraequipes, fortalecendo a integrao das redes de ateno locorregionais. A transformao da ambincia das unidades hospitalares de forma participativa e coletiva tem provocado a emergncia de novos sentidos para os espaos de cuidado (PESSATTI, 2008). As indicaes so muitas, assim como os projetos em disputa. Os problemas crnicos de financiamento insuficiente e aqueles interfaceados com a prpria constituio do pacto social que funda o prprio SUS, tambm interferem ativamente nos modos de se constituir a ateno hospitalar no Brasil. O desafio de tornar o hospital em servios humanizados e voltados para eventos crticos na sade das pessoas no novo. Todavia, as experincias exitosas de implementao da clnica ampliada, do acolhimento, da cogesto e de outras ofertas, tm demonstrado que as referncias terico-metodolgicas adotadas pela PNH podem se converter em efetivos dispositivos de mudana, trazendo novos argumentos para a defesa de suas referncias ticas, estticas e polticas. Referncias

Cadernos HumanizaSUS

ALVES, F. L. A organizao da gesto e do trabalho em sade no Hospital de Clinicas da Universidade Estadual de Campinas (HC-Unicamp): propostas para modelo de ateno hospitalar. Dissertao de Mestrado. Orientador: Gasto Wagner de Sousa Campos. Departamento de Medicina Preventiva e Social. Faculdade de Cincias Mdicas. Universidade Estadual de Campinas. Campinas, SP. 2009 BERNARDES, A. et al. Os rudos encontrados na construo de um modelo democrtico e participativo de gesto hospitalar. Cinc. sade coletiva [online], v. 12, n. 4, p. 861870, 2007. ISSN 1413-8123. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. Acolhimento e classificao de risco nos servios de urgncia. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. ISBN 978-85-334-1583-6 BRASIL. Poltica Nacional de Humanizao. Documento base para gestores e trabalhadores do SUS. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. CAMPOS, G. W. S; Amaral, M. A. A clnica ampliada e compartilhada, a gesto democrtica e redes de ateno com referncias terico-operacionais para reforma do hospital. Cinc. Sade Colet., [S. l.], v. 12, n. 4, p. 849-59, 2007. ______. A clnica do sujeito: por uma clnica reformulada e ampliada. In: SADE Paidia. So Paulo: Hucitec, 2003. p. 51-67. ______. Um mtodo para anlise e cogesto de coletivos: a construo do sujeito, a produo de valor de uso e a democracia em instituies: o mtodo da roda. 2. ed. So Paulo: Hucitec, 2005. CECLIO, L. C. O. O desafio de qualificar o atendimento prestado pelos hospitais pblicos. In: MERHY, E. E.; ONOCKO, R. (Orgs.). Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec; 1997. CUNHA, G. T. A construo da clnica ampliada na ateno bsica. So Paulo: Hucitec, 2005. DELEUZE, G. Qu es un dispositivo? In: DELEUZE, G. Michel Foucault, filsofo. Barcelona: Gedisa, 1990. p. 155-161 DELEUZE, G. Desejo e prazer. In: PELBART, Peter Pl; ROLNIK, Suely (Org.), Cadernos de Subjetividade, Ncleo de Estudos e Pesquisas da Subjetividade do Programa de

60

61

Cadernos HumanizaSUS
Estudos Ps-Graduados em Psicologia Clnica da PUC-SP, So Paulo, num. especial, p. 13-25, jun. 1996. KASTRUP, V.; BARROS, R. B. Movimentos-funes do dispositivo na prtica da cartografia. In: PASSOS, E.; KASTRUP, V.; ESCSSIA, L. (Orgs.). Pistas do mtodo da cartografia: pesquisa-interveno e produo de subjetividade. Porto Alegre: Sulina. 2009. MERHY, E. E. Em busca do tempo perdido: a micropoltica do trabalho vivo em sade. In: MERHY, E. E.; ONOCKO, R. (Org.). Agir em sade: um desafio para o pblico., So Paulo: Hucitec, 1997. p. 71-112. OLIVEIRA, G. N. O projeto teraputico e a mudana nos modos de produzir sade. So Paulo: Hucitec, 2008. PESSATTI, M. P. A intercesso arquitetura e sade. Dissertao de Mestrado. Orientador: Sergio Resende Carvalho. Departamento de Medicina Preventiva e Social. Faculdade de Cincias Mdicas. Universidade Estadual de Campinas. Campinas, SP. 2008. ROLLO, A.; OLIVEIRA, R. C. possvel construir novas prticas assistenciais no hospital pblico? In: MERHY, E. E.; ONOCKO, R. (Orgs). Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec; 1997. TEIXEIRA, R. R. O acolhimento num servio de sade entendido como uma rede de conversaes. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Orgs.). Construo da integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro: UERJ; IMS; Abrasco, 2003. p. 89-111.

Cadernos HumanizaSUS

Consideraes sobre o processo de humanizao no HU de Dourados MS

62

Catia Paranhos Martins 1 Cristina Amlia Luzio 2

63

Cadernos HumanizaSUS
5.1 Consideraes iniciais

Cadernos HumanizaSUS

Esta reflexo um recorte de nossa pesquisa de Mestrado em Psicologia pelo Programa de Ps-Graduao da Unesp/Assis. Temos o objetivo de problematizar nossa experincia profissional no Hospital Universitrio de Dourados MS, onde tnhamos como meta trabalhar na efetivao da Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e da Gesto HumanizaSUS (PNH). Dividimos este texto em dois momentos. Primeiro, apresentamos algumas delimitaes para demarcar nossa temtica. Depois, buscamos dialogar com as diretrizes da PNH, Acolhimento e Clnica Ampliada, a partir de nossas vivncias cotidianas. A qualidade da ateno e da gesto, nomeadas ou no como a preocupao com a humanizao, est sendo discutida por importantes pensadores que compem o movimento da Reforma Sanitria brasileira, atravs de diferentes orientaes tericas, que representam a amplitude com que o tema abordado, tais como: as discusses sobre a modelagem Em Defesa da Vida e Sade Paidia realizadas por Gasto W. de Souza Campos (2000); as discusses sobre o cuidado e a busca pela felicidade segundo Ricardo Ayres (2004; 2006); o processo comunicacional por Suely Deslandes (2004; 2006); os apontamentos sobre a humanizao como transformao dos processos de subjetivao vigentes por Rosana Onocko Campos (2003; 2004); as redes dialgicas para Ricardo Teixeira (2005); a luta por cidadania e a repolitizao das relaes na sade por Regina Benevides e Eduardo Passos (2005; 2005b; 2006); a micropoltica do trabalho vivo e as tecnologias (duras, leve-duras e leves) em sade propostas por Emerson Merhy (2005); as contribuies de Cludia A. B. Neves (2009) a partir do anti-humanismo de Nietzsche; as problematizaes sobre a gesto e o direito sade realizadas por Tarso Puccini e Luiz C. Ceclio (2004); as aproximaes entre a humanizao e o biopoder com Antonio Lancetti (2008); a construo da integralidade do cuidado por Rubem Mattos (2003); e Drio Pasche e Eduardo Passos (2008) refletindo no interior da mquina do Estado, dentre vrios outros. A plasticidade, a polissemia e a interdisciplinaridade so concomitantes s polmicas, aos desafios e s mudanas paradigmticas que a temtica da humanizao exige e j foram apontados pelos autores citados acima.
2

1 Psicloga, mestre em Psicologia e doutoranda UNESP - Assis Consultora do PNH. E-mail:catiaparanhos@ hotmail.com

Psicloga, Livre Doscente em Sade Mental e Sade Coletiva UNESP.


2

RESUMO Buscamos problematizar aqui nossa experincia profissional no Hospital Universitrio de Dourados MS onde tnhamos como meta trabalhar na efetivao da Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e da Gesto HumanizaSUS (PNH). Vamos dialogar com duas diretrizes, o Acolhimento e a Clnica Ampliada, a partir de nossas vivncias cotidianas. Recorremos tambm ao pensamento de Foucault para apontar a tenso entre a racionalidade hegemnica e as apostas e propostas da PNH. Em nosso trabalho com a Poltica visualizamos a abertura para novos modos de fazer sade e o exerccio de graus maiores de autonomia em que as pessoas no eram mais coadjuvantes ou meros expectadores desse processo. 64

Portanto, o movimento em torno da humanizao das prticas abarca uma amplitude de discusses, tais como: a qualidade do servio (eficincia, eficcia, efetividade, equidade, acesso, qualidade tcnico-cientfica e etc.2); relaes interpessoais; os direitos dos usurios; a interface ateno/gesto; o trabalho em sade e a sade do trabalhador; o Estado de direito e o direito sade; a dimenso poltica do fazer sade; novas delimitaes de sade e doena na superao do paradigma biomdico; a medicalizao da vida, entre vrios outros aspectos do campo da Sade Coletiva.

Componentes agrupados no conceito de qualidade para Santos-Filho (BRASIL, 2006b).

65

Cadernos HumanizaSUS
5.2 A Poltica Nacional de Humanizao HumanizaSUS como desvio A Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e da Gesto HumanizaSUS (PNH) foi criada em 2003 a partir do reconhecimento das experincias inovadoras na Rede SUS. A Poltica realizou, em 2004, o 1 Seminrio Nacional de Humanizao, em Braslia, com o prmio David Capistrano: O SUS que d certo. Desde ento, atravs das experincias positivas, concretas e vividas nos equipamentos de sade pelos trabalhadores, usurios e gestores por todo o pas que a PNH se respalda, aglutina foras e fomenta novas prticas em sade. A partir do SUS que d certo, a humanizao ascende condio de poltica pblica, deixando de ser opo de uma determinada gesto ou partido poltico. A Poltica criada sem portarias, com o intuito de estar presente no interior destas e das demais polticas de sade, e tambm enfatizando que os processos de humanizao so determinados pelas caractersticas locais de cada realidade, no podendo ser generalizveis. A PNH composta pelo Documento Base da Poltica Nacional de Humanizao para Gestores e Trabalhadores do SUS (BRASIL, 2004; 2008) e pelas Cartilhas temticas que representam um marco terico orientador da Poltica, sistematizando as marcas, estratgias gerais e diretrizes. A humanizao delineada como (...) a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade: usurios, trabalhadores e gestores (BRASIL, 2004, p. 8), propondo (...) mudanas nos modelos de ateno e gesto dos processos de trabalho tendo como foco as necessidades dos cidados e a produo de sade (idem, p. 15) na busca por efetivar o SUS. Os princpios norteadores da PNH so transversalidade, indissociabilidade da ateno e da gesto e produo de sujeitos autnomos, protagonistas e corresponsveis pelo processo de produo de sade. (BRASIL, 2008). Atravs dos documentos oficiais da PNH, podemos visualizar as mudanas, as transformaes e o amadurecimento da proposta desde seu lanamento, em 2003. A Poltica considerada como uma obra aberta (HECKERT et al., 2009; PASSOS; PASCHE, 2008), que est construindo seu curso a partir da incluso de diversas experincias de trabalho nos servios, das inovaes no campo da Sade Coletiva e fazendo jus ao mtodo como modo de caminhar. Como obra aberta, a Poltica busca um permanente processo de reinveno de ns mesmos, de nossas prticas profissionais e do mundo que nos cerca. Trata-se de uma Poltica que tem como meta disparar processos de mudana e, por isso, no pode ser estanque e tampouco engessar e cristalizar o fazer sade e o/a homem/mulher comum. A Poltica toma como desafio superar os obstculos enfrentados no processo de construo do SUS ao problematizar a gesto dos servios de sade e, ao mesmo tempo, a prtica do trabalhador. Visa ento contrapor o discurso hegemnico, potencializando e criando espaos

Cadernos HumanizaSUS
de trocas onde pessoas com valores, hbitos e saberes diferentes encontrem, conjuntamente, sadas para os problemas do cotidiano.

5.3 Dourados e o Hospital Universitrio A cidade de Dourados est localizada no sul do Mato Grosso do Sul e possui 200 mil habitantes. a segunda maior cidade do estado em populao ficando atrs somente da capital, Campo Grande. A cidade compe junto com outros 35 municpios a regio da Grande Dourados. De terra de ndio, a cidade foi durante a dcada de 1970 marcada pelo desenvolvimento da agroindstria que se tornou a base da economia, desde ento. A monocultura de gros para exportao divide espao com a criao de gado e com o aumento da plantao da cana-de-acar com as instalaes de usinas de lcool na regio. O estado possui a segunda maior populao indgena do pas com aproximadamente 40 mil ndios. Em Dourados, h predominncia das etnias Guarani-Kaiow e Terena, sendo as aldeias localizadas h poucos quilmetros do centro urbano. Soma-se a essa caracterstica, a proximidade com o Paraguai promovendo o trnsito livre entre os habitantes dos dois pases atravs da fronteira seca. O Hospital Universitrio de Dourados (HU) um hospital pblico, 100% SUS, de portasfechadas, referncia em baixa e mdia complexidade (cirurgias eletivas, atendimento em 30 especialidades e servio de diagnstico) para 35 municpios da regio. Fizemos parte do HU no perodo de junho de 2004 a janeiro de 2008. Ouvimos de usurios e funcionrios muitas histrias a respeito de desvios de verbas e equipamentos, conflitos poltico-partidrios e vrias inauguraes sem sucesso. A estrutura fsica de 13.000 metros horizontal construda h mais de duas dcadas estava, em sua maior parte, desativada. O hospital era um grande elefante branco no qual funcionavam, desde 2002, somente o ambulatrio de especialidades, e o servio de diagnstico. Participamos do processo final de estruturao da instituio, que inaugurou os primeiros 50 leitos de internao no final de julho de 2004 e que, depois, foram gradativamente aumentando. A capacidade hospitalar instalada chegou a alcanar 170 leitos e depois retrocedeu para 114 leitos com 500 funcionrios em seu quadro. Iremos neste texto problematizar a nossa experincia profissional dialogando com as diretrizes: Acolhimento e Clnica Ampliada. As curtas histrias que contamos trazem a nossa vivncia e o exerccio feito ao longo dos ltimos anos na efetivao da PNH.

66

67

Cadernos HumanizaSUS
5.4 O acolhimento como valor na produo de sade O Acolhimento, uma das diretrizes da PNH, visa melhorar a qualidade do atendimento prestado, aumentar a eficcia das nossas aes de sade e propiciar relaes interpessoais mais respeitosas. um valor a ser construdo e exercitado diariamente por todos os profissionais, tanto da assistncia quanto da gesto. Para a Poltica,
o acolhimento um modo de operar processos de trabalho em sade de forma a atender a todos que procuram os servios de sade, ouvindo seus pedidos e assumindo no servio uma postura capaz de acolher, escutar e pactuar respostas mais adequadas aos usurios. Implica prestar um atendimento com resolutividade e responsabilizao, orientando, quando for o caso, o paciente e a famlia em relao a outros servios de sade para a continuidade da assistncia, estabelecendo articulaes com estes servios para garantir a eficcia destes encaminhamentos (BRASIL, 2006, p. 89).

Cadernos HumanizaSUS
firmado entre o hospital e as instituies de ensino, esse momento era condio primeira para o incio das atividades acadmicas e tambm para visitao. Esta ao foi se configurando como um momento de boas vindas para os novos profissionais e de troca com os estagirios. Aps o perodo de estgio, eles nos davam uma devolutiva do aprendizado na instituio, faziam crticas e sugestes. A diretriz Acolhimento orientava nosso trabalho tambm na busca por melhorar a qualidade da assistncia aos usurios indgenas. O HU referncia para toda a regio sul do estado, possuindo aproximadamente 40 mil ndios. Em 2005, a morte de vrias crianas indgenas por desnutrio ganhou repercusso nacional e internacional, e a gesto do hospital assumiu o compromisso de realizar o atendimento de pediatria. Num esforo coletivo, a Unidade Peditrica foi inaugurada, antes do previsto, para receber essas crianas. Uma parceria entre a direo e a Fundao Nacional de Sade (Funasa) promoveu a cesso de um auxiliar de enfermagem indgena que trabalhava como intrprete, auxiliando-nos no Acolhimento da Porta de Entrada, e tambm de uma nutricionista para acompanhar a evoluo dos pacientes indgenas. Os profissionais da Funasa buscavam com seu trabalho o respeito s diferenas culturais. O Acolhimento aos usurios indgenas era muito mais que a mera traduo do guarani para o portugus. No dia a dia, o intrprete nos ensinava valores de outra cultura como, por exemplo, o receio das mes/pais em deixarem seus filhos no hospital dos brancos, o dilema de acompanhar um filho deixando os outros sem cuidado na aldeia, as longas distncias que muitas pessoas tinham que percorrer para ter acesso ao servio de sade, como era estar num espao no qual as pessoas falavam outra lngua, o paciente que foge, as diferenas dos hbitos alimentares, de higiene e etc. As diferenas culturais causavam conflitos, e no eram poucos, mas tambm promoviam encontros e espaos de aprendizado para todos os envolvidos. Este um exemplo de que a humanizao se d na micropoltica, de que nos encontros era possvel desconstruir a frieza e a impessoalidade que comumente marcam o hospital e que ns, trabalhadores, portamos uma tecnologia das mais poderosas, as tecnologias-leves (MERHY, 2005), na produo do cuidado em sade. So princpios da PNH o respeito e o acolhimento da diversidade na produo de sade e pelo exerccio da autonomia e protagonismo de usurios e trabalhadores. No entanto, temos a hegemonia do saber biomdico que, segundo Guttierez (2007) e Mendes (1999), atravs da medicina flexneriana tem os seguintes valores: o biologicismo, que reduz o processo sade/doena no levando em conta os componentes subjetivos, culturais e sociais; o mecanicismo, que considera o homem uma mquina previsvel capaz de controlar as variveis que o fazem adoecer; e o individualismo, que enxerga o corpo do indivduo particular, responsvel em si pela sua sade. Mendes (1999) tambm enfatiza a

Segundo Neves (2009), o acolhimento a liga fundamental das relaes estabelecidas entre os usurios, trabalhadores e gestores no processo de produo do cuidado em sade. O acolhimento da diversidade na produo de sade torna-se um reorganizador das prticas e dos processos de trabalho, no tem local fixo para acontecer ou pessoa pr-determinada, tampouco pode ser reduzido recepo ou triagem. Sua localizao est entre os sujeitos, nas relaes cotidianas que acontecem nos servios de sade e requer, sobretudo, uma postura tica dos trabalhadores. No HU, uma instituio de porta-fechada, ou seja, sem pronto-socorro, essa diretriz da PNH foi moldada a partir das especificidades locais. Participamos da implantao do Acolhimento da Porta de Entrada cujo objetivo era o de estimular e facilitar o contato entre a instituio e os usurios. O trabalho era desenvolvido por funcionrios e estagirios, devidamente identificados e capacitados, que ficavam na rea externa (12 recepes), para receber os usurios, esclarecer dvidas em relao ao atendimento e fazer o direcionamento ao setor competente. Pelo fato de o ambulatrio de otorrinolaringologia ser referncia para essa macrorregio, havia uma grande demanda de usurios deficientes auditivos. Ento, o Acolhimento destes usurios era realizado por um profissional que foi capacitado pela instituio para ser intrprete de Libras e auxiliar na comunicao. Organizamos, tambm, um momento para apresentar as aes da humanizao, contar a histria e as normas da instituio para os ingressantes. Esta ao foi denominada de Acolhimento dos Estagirios, Acadmicos e Funcionrios Novos. No contrato de estgio

68

69

Cadernos HumanizaSUS
especializao, que promove a fragmentao do processo de produo e do produtor; a tecnificao como forma de organizar a produo e o objeto de conhecimento; e o curativismo, ilustrado pelo autor atravs da mitologia grega, e da qual tambm se utiliza para nos contar que Escapulrio, Deus da Medicina, teve as filhas Panacia (a cura para todos os males) e Higia (higiene), que deveriam ser cmplices, mas se tornaram rivais. Temos ento um campo de tenso entre o saber hegemnico e a aposta radical da PNH na promoo de novos modos de fazer e cuidar em sade. As aes citadas anteriormente para contemplar a diretriz Acolhimento formam estratgias construdas coletivamente no HU de Dourados para enfrentar modos e valores institudos.

Cadernos HumanizaSUS
A produo do conhecimento clnico, essencial formao mdica, e o hospital so instituies que surgem de modo ttico entre ricos e pobres, visto que o hospital onde se cura os pobres [] a clnica, onde se formam os mdicos (2006, p. 125) que, por sua vez, curam os ricos em suas casas. A soberania do olhar complementa-se com outras estratgias do poder disciplinar e do poder pastoral3 na medicalizao do hospital. Temos duas instituies de sade, a clnica e o hospital, que so indissociveis para Foucault e que poderiam nos levar a crer que o conhecimento mdico, com as contribuies da anatomia, uma prtica individual. Foucault demonstra, no entanto, que apesar de sua penetrao no interior das relaes de mercado, a medicina cientfica uma tecnologia do corpo social (2007, p. 79), uma prtica social que, de modo estratgico, atinge indivduos e populao ao mesmo tempo. Ao trazer o pensamento de Foucault nosso intuito foi de demonstrar, de forma breve, a complementaridade entre a clnica e o hospital, e a transformao que a anatomia promove no olhar e na prtica mdica que passam a ser regulados pelo que normal ou patolgico (FOUCAULT, 2006; 2007; 2008; 2008b). Esses apontamentos esto atrelados s caractersticas da racionalidade hegemnica a partir de Guttierez (2007) e Mendes (1999), que descrevemos ao problematizar a diretriz Acolhimento. Temos ento relaes na assistncia sade que esto marcadas pela dissimetria e a ausncia de dilogo (CAPONI, 1998; 2000). Nessas, os participantes tm posies determinadas, a saber, um cuidador e algum a ser cuidado. Usurios e trabalhadores esto em lados opostos. De um lado, h um profissional que detm o saber para curar, e do outro lado h um usurio que, somente quando for consultado, deve confessar tudo o que sabe. H, assim, forte tendncia excluso do outro, uma vez que o profissional da sade sabe de antemo o que melhor para o seu paciente; treinado para, a partir da queixa, diagnosticar e intervir na cura do corpo doente. A obedincia, caracterstica central do poder pastorado, tornou rotineiro renunciar vontade prpria e submeter-se a algum. O trabalhador espera a obedincia e relaciona-se com a patologia, com a predominncia dos aspectos biolgicos, em detrimento do sujeito portador de sofrimento. Visualizamos, assim, as estratgias de poder que reproduzem e afirmam um tipo de racionalidade fundada em distines subordinantes, que excluem e anulam a existncia de vnculos legtimos entre iguais (CAPONI, 2000, p. 13), no entanto, insistem em aparecer sob a forma de um desapaixonado e necessrio humanismo (idem, 1998, p. 3). Deste modo, as prticas em sade controlam e vigiam ao mesmo tempo em que prometem o contrrio. Para ns, destacar a dissimetria no significa almejar uma igualdade idealizada entre
O poder pastoral um modo de relao entre Deus e os homens cujos traos foram encontrados por Foucault no Oriente, mas foi o Cristianismo que promoveu com originalidade novas relaes dos mritos e demritos, da obedincia absoluta [e] da produo das verdades ocultas (2008, p. 242). Uma forma de exercer o poder, uma racionalidade marcada principalmente pelas seguintes caractersticas: verdade, salvao e obedincia. O pastor deve conduzir o rebanho ao caminho da verdade, assegurar a salvao de todos e de cada um, e sacrificar-se por cada membro para conquistar a prpria salvao. Atravs do exame de conscincia, o pastor sabe o que cada um pensa, sente e faz, conhece os segredos mais ntimos de seus membros, uma vez que os pecados de seu rebanho so imputados ao pastor, obtendo, assim, a obedincia e a gratido de seu rebanho pelo sacrifcio (FOUCAULT, 2008; 2008b).
3

5.5 Outros modos de fazer clnica Foucault (2006), em O nascimento da clnica, apresenta uma anlise da medicina clssica e as mudanas que fizeram com que o conhecimento mdico ganhasse o status de cientfico no final do sculo XVIII. O autor faz uma crtica aos aspectos reducionistas e organicistas da medicina moderna exemplificando que essa deixou de ser classificatria com influncia na botnica, e passou a ser pautada na anatomia-clnica com a dissecao dos cadveres. A pergunta inicial entre o mdico e o doente era, no sculo XVIII, o que que voc tem? (2006, p. XVI) e transforma-se em onde lhe di? (idem) no sculo seguinte. At o sculo XVIII havia a possibilidade de cada pessoa ser mdico de si mesmo, pois essa prtica podia conceder grande destaque ao regime, diettica (...), a toda uma regra de vida que o indivduo impunha a si mesmo (idem, p. 38). J no sculo XIX a medicina regula-se pela normalidade opondo o normal ao patolgico, o sadio ao mrbido. O homem tornou-se objeto do conhecimento cientfico e a verdade de sua doena passou a ser procurada no interior do corpo doente. Ento, a doena passou a ser uma experincia produzida no interior, no entanto, antes da anatomia, era da ordem fora, como a peste, a lepra ou a possesso. Deste modo, foi no incio do sculo XIX, que os mdicos descrevem o que, durante sculos, permanecera abaixo do limiar do visvel e do enuncivel (idem, p. VIII). Assim:
o espao de configurao da doena e o espao de localizao do mal no corpo s foram superpostos, na experincia mdica, durante curto perodo: o que coincide com a medicina do sculo XIX e os privilgios concedidos anatomia patolgica. poca que marca a soberania do olhar (p. 2, idem).

70

71

Cadernos HumanizaSUS
profissionais e usurios. O conhecimento tcnico determinante e define a vida ou a morte nessa relao, no entanto, como pensar uma sade que escape da prescrio cega, que prescinda do autoritarismo e da infantilizao? Como fazer clnica sem voc tem que..., voc deve... e voc no pode...? O exerccio da clnica, assim como as demais prticas de sade, traz em seu bojo a medicalizao e o controle de indivduos e populao, mas no se limita a isso. Apresentamos ento mais alguns recortes de nosso cotidiano de trabalho: Cena 1: Um mdico, com longa experincia hospitalar, questionou-nos se pedir licena para apalpar o abdmen de um paciente poderia ser caracterizado como uma ao de humanizao. Podemos inferir que esse profissional estava refletindo sobre a necessidade de pedir o consentimento do usurio, quando isso fosse possvel, percebendo que h um sujeito que sofre e no somente um abdmen a ser avaliado ou uma patologia. Ser esse um efeito do processo de humanizao? Cena 2: Um paciente reclamou da dificuldade de ficar sem tomar caf. Diante disso, um mdico criou, junto com a equipe de enfermagem e com a famlia, uma rota de trfico para a entrada do caf na enfermaria a contragosto da equipe de nutrio, que no admitia alterao na dieta prescrita. Aqui, sinalizamos uma negociao do profissional com o seu paciente sobre o que seria melhor naquele momento e, tambm, a ausncia de reunies de equipe, de discusses de caso e de projetos teraputicos. Destacamos, tambm, os modos individuais de fazer, sendo mais fcil arrumar um jeitinho a negociar o tratamento com os demais profissionais e tambm com o usurio. Cena 3: Uma idosa estava no soro por que se recusava a comer h vrios dias. A equipe, depois de muita conversa, conseguiu saber que a senhora gostaria de comer um macarro e explicou, inclusive, o jeito de faz-lo. A enfermeira convence a nutricionista sobre a importncia de fazer exatamente o macarro conforme as recomendaes. A senhora ainda no ficou satisfeita, e a enfermeira percebeu que era da comida de casa, da filha, que a senhora estava com saudades e autorizou a entrada. Dias depois, a idosa faleceu, e a equipe ficou com o sentimento de dever cumprido. Apontamos, aqui, para a dificuldade do profissional em aceitar a recusa do paciente em receber tratamento, e depois, a sensibilidade e insistncia da equipe em perceber que o alimento que faltava era a saudade. Destacamos tambm que as regras so feitas e desfeitas por ns.

Cadernos HumanizaSUS
altos e baixos. Certa vez, a equipe da Pediatria nos chamou para conversar com algumas mes que estavam guardando objetos do hospital em suas malas. Depois de muita conversa, com o auxlio do intrprete, descobrimos que aquelas pessoas no compreendiam o emprstimo e, quando recebiam a toalha de banho, por exemplo, entendiam que estavam ganhando um objeto. Cena 5: Um usurio da Sade Mental tinha bolsa de colostomia e fazia o curativo no hospital. A equipe de enfermagem fazia-o tomar banho, pois o mesmo no tinha chuveiro em casa. Tentamos vrias vezes que este usurio fosse Unidade Bsica de Sade, e, para isso, fizemos contato, agendamos o horrio e discutimos quem o receberia l, mas o paciente sempre preferia o hospital. Certa vez, o paciente veio pedir nossa autorizao para que um tcnico de enfermagem, o que fazia o curativo diariamente, fosse com ele at Barretos dar continuidade ao tratamento. Num primeiro momento, esse era um usurio difcil, que no respeitava as regras da instituio e conhecido por no aderir ao tratamento, mas o vnculo construdo entre ele e o profissional fez a diferena. Cena 6: Uma funcionria do setor de imagem, ao perceber o incomum sobrenome de duas usurias diferentes, comentou com a segunda sobre a coincidncia, promovendo, assim, um grande encontro entre irms que foram separadas quando pequenas. O nome do paciente numa instituio com grande volume, e num setor de exames ambulatoriais, algo que s ganha relevncia se o usurio der trabalho, portar uma doena incomum ou se o profissional enxergar o usurio como algum com quem ele pode dialogar, um outro legtimo na relao (CAPONI, 2000; 1998). Para contribuir com nossa reflexo, retomamos tambm Campos (1997) que distingue trs categorias para sintetizar a clnica: clnica tradicional onde o sujeito reduzido a uma doena biolgica que deve ser curada; clnica degradada a prtica conhecida como queixa/conduta que trata somente os sintomas; e clnica ampliada, que merece ateno especial na PNH, e pode ser definida como a clnica que concebe o sujeito enquanto ser social, histrico, biolgico e subjetivo. Podemos visualizar as categorias de Campos nas histrias que vivenciamos no HU. Muitas vezes o profissional de sade, inclusive a pesquisadora, s consegue enxergar a doena e seu sintoma. No entanto, o encontro entre o usurio e o trabalhador uma abertura para o dilogo, para novas possibilidades de relao e de fazer clnica. A Clnica Ampliada uma das diretrizes da PNH e j estava presente nos princpios de integralidade, equidade e universalidade do SUS. Tambm uma importante estratgia do movimento da Reforma Psiquitrica e da Luta Antimanicomial, e foi amplamente discutida por seus tericos e militantes. Essa clnica, apropriada para as transformaes propostas pelas Reformas Sanitria e Psiquitrica, no trata mais de uma clnica da arte

72

Cena 4: As diferenas culturais entre ndios e no-ndios tornavam a convivncia cheia de

73

Cadernos HumanizaSUS
do olhar, de observar e tratar o paciente na cama, mas sim da
clnica como encontro, capaz de produzir senso, sentidos; produo de sentidos, no lugar de reproduo; como lugar onde as identidades dos participantes j no esto predefinidas (COSTA-ROSA et. al, 2002, p. 30).

Cadernos HumanizaSUS
5.6 Consideraes finais
Aquilo que se faz pode ser desfeito, embora sempre reste o como se fez. Pasche e Passos (2008).

A PNH prope outros modos de exercer a clnica que implica produzir, fazer sade junto com o outro e no para o outro, ampliando o grau de autonomia dos atores envolvidos, utilizando tanto dos conhecimentos cientficos como do saber popular dos sujeitos em relao, ou seja, sujeitos concretos com suas histrias de vida e relaes sociais. Uma Clnica da inveno cotidiana, que nos convida ou ser um compromisso tico? a ampliar nosso foco de viso como estratgia para dar conta da multiplicidade de aspectos que interferem na sade e na doena. Mas h de se tomar muito cuidado, doses de prudncia, como aconselharia Guattari (1981), para no sermos capturados nesta ampliao da Clnica, para que tudo no se torne passvel de se clinicar, ou estaremos novamente mergulhados nas especializaes e nas patologizaes do corpo e do cotidiano, constituindo um retrocesso, e no promovendo integralidade de nossas aes. Fazemos do questionamento de Caponi o nosso:
qui, ento, se possam fortalecer os necessitados, em lugar de debilitlos; possibilitar sua insero em novas redes sociais, e no estimular seu isolamento; reconhecer neles sujeitos capazes de deciso e dilogo, e no reforar estratgias de infantilizao (CAPONI, 2000, p. 13).

Como uma das gestoras responsveis pelas aes citadas acima, refletamos sobre como fazer diferente o que era realizado de forma mecanizada e impessoal. Tnhamos como meta problematizar a fria rotina da instituio hospitalar, e, assim, promover atividades diversificadas, levando novos ares a um cotidiano marcado pelo sofrimento humano, pela dor e pela morte. Nosso trabalho no HU era de propor aes, apresentar e discutir a PNH, e tambm, viabilizar, estar junto, incentivar para que os demais trabalhadores e usurios participassem ativamente desse processo. As reflexes sobre a humanizao da ateno e da gesto nos remetem a transformaes nos modos de ver, fazer e pensar a sade e a doena, numa mudana paradigmtica que est em curso e que vem ganhando fora com a incluso de novos atores e suas experincias. A PNH um convite para novos modos de fazer, um modo de cuidar de si e do outro que prescinde da tutela e do moralismo, que problematiza os imperativos e questiona o lugar de detentor do saber a que ns, profissionais de sade, to facilmente ocupamos. Uma aposta na criao de sujeitos e no de assujeitamento, de novos modos de estar no mundo, de negociao permanente na construo da sade como bem comum. Essa aposta visa romper com a fragmentao do cuidado, do trabalho, da rede e dos modos hegemnicos de fazer sade. Os problemas e as solues so vividos e construdos coletivamente e no mais em modos individuais, hericos e adoecedores de trabalhar, como costuma propor a cultura da competio e do individualismo, que marcam a contemporaneidade. Trata-se no da mera maquiagem dos servios de sade (pintar parede, comemorar aniversrio do funcionrio ou ser gentil com o usurio), mas colocar em anlise coletiva a racionalidade hegemnica que somente v a doena e os processos de trabalho alienantes. A novidade da PNH est no modo de fazer, no caminho que se localiza a possibilidade de resistir. Essa Poltica de Sade tem como meta no (...) salvar vidas, mas acordar sujeitos (MATTHES, 2009). Em nossa experincia no HU de Dourados muitas foram as limitaes e os desafios vivenciados no cotidiano de trabalho. Entretanto, essa experincia tambm nos serve de exemplo para afirmar que o trabalho multi/ interdisciplinar, a participao efetiva do

Objetivamos aqui ampliar a compreenso da racionalidade hegemnica que, sob a denominao sade, refora (ou produz?) no dia a dia o olhar sobre a doena. Utilizamos as discusses sobre a racionalidade mdica, mas esclarecemos que nossa reflexo se insere no campo das prticas em sade, que descrevemos como o paradigma biomdico e no qual, com remdios ou no, promovem comumente a medicalizao e normalizao de modos de vida a partir do pensamento de Foucault (2006; 2007; 2008; 2008b). O pensamento de Foucault nos mostra as formas minuciosas de controle, vigilncia e medicalizao da vida, mas tambm nos apresenta que as relaes de poder comportam possibilidades de resistncia e criao. Por isso, aqui localizamos o desafio da PNH na produo de desvios apostando em outros modos de fazer clnica, na qual usurio e trabalhador so corresponsveis nesse processo.

4 Discusso realizada na Rede Humanizasus aps o 2 Seminrio Nacional de Humanizao Trocando experincias. Aprimorando o SUS, ocorrido em Braslia, nos dias 5, 6 e 7/9/09. Estvamos todos avaliando as discusses realizadas no Seminrio e Claudia Matthes comentou: Saio com a ideia firme de que nosso trabalho no salvar vidas, mas, acordar sujeitos. Vide http:// redehumanizasus.net/ node/7217

74

75

Cadernos HumanizaSUS
usurio, a democratizao da gesto, as aes de educao permanente, a preocupao com a ambincia e etc. demonstram que h estratgias para melhorar as relaes de trabalho e aumentar o dilogo entre os envolvidos. Constatamos tambm que a criao formal dos dispositivos da Poltica no garante seus princpios, tampouco a circulao da palavra e a democratizao das relaes e do saber/ poder. No HU, havia colegiado de gesto, ouvidoria, acolhimento e demais propostas da PNH. No entanto, o processo de humanizao apresentava muitas contradies. Em alguns momentos estava marcado por iniciativas localizadas em pessoas especficas (ns!) e em modos individuais, verticais e autoritrios de fazer. E em outros momentos, de forma concomitante, ramos solicitadas a providenciar um pula-pula para uma festa na Pediatria organizada pela equipe e voluntrios, assim como para participar de uma discusso sobre como diminuir o absentesmo nas cirurgias eletivas com a participao da direo, cirurgies, enfermagem, servio social e recepo. Podemos igualmente olhar para a fragilidade das mudanas em questo, pois muitas foram capturadas pelos modos institudos de fazer, como por exemplo: a falta de tempo e de profissionais; o excesso de trabalho; as reunies para cumprir a agenda; a burocracia sem reflexo de sua necessidade; os acordos descumpridos e etc. No entanto, a permanncia no tempo cronolgico somente um vis possvel de anlise. Em vrios momentos visualizamos a abertura para novos modos de fazer sade e o exerccio de graus maiores de autonomia em que as pessoas no eram mais coadjuvantes ou meros expectadores desse processo. Assim, a PNH configura-se como um desvio nos modos de fazer poltica de sade visando integralidade das prticas, superar a fragmentao do cuidado, da rede, da formao, da gesto e dos programas verticais e uniformes que determinam as aes de sade em todos os cantos do pas. Essa Poltica apresenta-se inclusive como desvio numa instituio que a tem como misso, que a localiza com destaque no organograma, pois a ousadia de suas propostas esbarra em valores institudos. Entre as muitas apostas que compem esse movimento, qui a PNH possa se dissolver como poltica de governo para se tornar um modo de fazer corporificado nos trabalhadores e usurios (HECKERT et. al., 2009, p. 496). REFERNCIAS

Cadernos HumanizaSUS

AYRES, R. J. Cuidado e humanizao das prticas de sade, In. DESLANDES, S. F. (Org.). Humanizao dos cuidados em sade: conceitos, dilemas e prticas. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006. _____ .Humanizao da assistncia hospitalar e o cuidado como categoria reconstrutiva. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 9, n. 1, p.15-29, 2004. BENEVIDES, R.; PASSOS, E. Humanizao na sade: um novo modismo? Interface Comunicao, Sade, Educao, So Paulo, v. 9, n. 17, 2005a. ______. A humanizao como dimenso pblica das polticas de sade. Cincia & Sade Coletiva. Rio de Janeiro, v. 10, n. 3, p. 561-571, 2005b. ______. Humanizao. Dicionrio da educao profissional em sade. Rio de Janeiro: EPSJV, 2006. Organizado pela Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio e Estao de Trabalho Observatrio de Tcnicos em Sade. BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Humanizao. HumanizaSUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. Braslia: Ministrio da Sade, 2004 e 2008. ______. Formao de apoiadores da poltica nacional de humanizao. v. 2. Braslia: Fiocruz, 2006a. ______. Monitoramento e avaliao na poltica nacional de humanizao na rede de ateno e gesto do SUS: manual com eixos avaliativos e indicadores de referncia. Braslia, 2006b. CAMPOS, G. W. S. A clnica do sujeito: por uma clnica reformulada e ampliada, Mimeo. DMPS-Unicamp, 1997. ______. Um mtodo para anlise e cogesto de coletivos: a constituio do sujeito, a produo de valor de uso e a democracia institucional: o mtodo da roda. So Paulo: Hucitec, 2000. CAPONI, S. Da compaixo solidariedade: uma genealogia da assistncia mdica. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2000. ______. A compaixo no poder mdico-assistencial. Cadernos Nietzsche, [S. l.], n. 4, p. 63-82, 1998.

76

77

Cadernos HumanizaSUS
COSTA-ROSA, A.; LUZIO, C. A.; YASUI, S. Ateno psicossocial: rumo a um novo paradigma na sade mental coletiva. In: AMARANTE, P. (Org.). Archivos de sade mental e ateno psicossocial. Rio de Janeiro: Nau, 2002. p. 13-44. DESLANDES, S. F. (Org.) Anlise do discurso oficial sobre a humanizao da assistncia hospitalar. Cincia & Sade Coletiva, v. 9, n.1, p. 7-14, 2004. ______. Humanizao dos cuidados em sade: conceitos, dilemas e prticas. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006. FOUCAULT, M. O nascimento da clnica. Rio de Janeiro: Forense Universitria, 2006. ______. Microfsica do poder. Rio de Janeiro: Edies Graal, 2007. ______. Segurana, territrio, populao. So Paulo: Martins Fontes, 2008. ______. Nascimento da biopoltica. So Paulo: Martins Fontes, 2008b. GUATTARI, F. Revoluo molecular: pulsaes polticas do desejo. So Paulo: Brasiliense, 1981. GUTTIEREZ, P. A Poltica de sade no Brasil e os modelos assistenciais. Disponvel em: <http://viask.ead.fiocruz.br/saudedotrabalhador>. Acesso em: 14 jan. 2008. HECKERT, A. L. C; PASSOS, E.; BARROS, M. E. B. Um seminrio dispositivo: a humanizao do Sistema nico de Sade (SUS) em debate. Interface comun. sade educ., [S. l.], v. 13, supl. 1, p. 493-502, 2009. LANCETTI, A. Notas sobre humanizao e biopoder. Disponvel em: <http://www. esp.rs.gov.br/humanizasaude/img2/humanizacao%20e%20biopoder-%20%20Lanceti. doc>. Acesso em: 8 mar. 2009. MATTHES, C. Uma roda em movimento. Disponvel em <http://redehumanizasus.net/ node/7217>. Acesso em 10 set. 2009. MATTOS, R.; PINHEIRO, R.; CAMARGO, J. R. Construo da integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro: UERJ-IMS-Abrasco, 2003. MENDES, E. V. Agenda para sade. So Paulo: Hucitec, 1999. MERHY, E. E. Sade: a cartografia do trabalho vivo. So Paulo: Hucitec, 2005.

Cadernos HumanizaSUS
NEVES, C.A.B. Mostra interativa HumanizaSUS. Acolhimento (audio), 2009. ONOCKO, R. Reflexes sobre o conceito de humanizao em Sade. Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 123-130, maio./ago., 2003. ______. Humano, demasiado humano: un abordaje del mal-estar em la instituicin hospitalaria. In: SPINELLI, H. (Org.). Salud colectiva. Buenos Aires: Lugar Editorial, 2004. p. 103-21. PASCHE, D.; PASSOS, E. A importncia da humanizao a partir do SUS. Revista de Sade Pblica de Santa Catarina, Santa Catarina, 2008. Disponvel em <http:// esp.saude.sc.gov.br/sistemas/revista/index.php/inicio/article/viewFile/19/45. Acessado em 20/06/2009>. Acesso em 25 jan. 2009. PUCCINI, P. T; CECLIO, L.C. O. A humanizao dos servios e o direito sade. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 20, n. 5, set./out. 2004. TEIXEIRA, R. Humanizao e ateno primria sade. Cincia & Sade Coletiva, Ria de Janeiro, v. 10, n. 3, p. 585-597, 2005.

78

79

Cadernos HumanizaSUS

Cadernos HumanizaSUS

Apelo humanizao da morte nas prticas de sade

Erasmo Miessa Ruiz 1

80

Annatlia Meneses de Amorim Gomes 2

81

Cadernos HumanizaSUS
Geoffrey Gorer escreveu, na dcada de 50, um ensaio intitulado The Pornography of Death. (GORER, 1965). Qual seria o sentido de se falar da morte como pornografia? A maioria das pessoas no se sentiria vontade ao abrir uma revista ertica durante um jantar de famlia ou l-la no caminho do trabalho no nibus. Obviamente que essas circunstncias nos mostrariam que vivemos a sexualidade ainda com certo gosto de proibido, to proibido que a mdia a transforma em mercadoria vendendo corpos no formato de fotografias e filmes para atiar nossos desejos ou mediando as imagens erticas como chamarizes para outros produtos. Mas, diferente de nossos avs, hoje em dia podemos falar de sexualidade de uma maneira mais aberta. Os corpos acham-se mais expostos, os esteretipos sobre a forma como os gneros expressam sua sexualidade vo se tornando mais e mais questionados. No lugar da mulher submissa e assexuada, surge o papel da mulher sexualmente ativa, que exige boa performance do parceiro. No lugar do homem machista aparece o perfil de algum mais receptivo ao tradicional papel de cuidado feminino. Uma nova e mais dinmica diviso social do trabalho redesenha os papis em relao aos gneros e, por decorrncia, novas formas de subjetivao desses mesmos papis.
1 Psiclogo pela FFCL-USP Ribeiro Preto. Mestre em Educao pela UFSCar. Doutor em Educao pela UFC e Professor Adjunto da UECE erasmohumaniza@ gmail.com

Cadernos HumanizaSUS
Todos ns, independente de credos e princpios filosficos, no podemos nos furtar do experienciar a morte. Schopenhauer (1980) identificou essa questo com toda a propriedade. o preo que pagamos por no estarmos presos ao presente como acontece aos outros animais. Nossa conscincia vislumbra o futuro com base no passado vivido. essa viso ampliada do tempo que produz na conscincia a absoluta previsibilidade da morte, reconhecendo seu aspecto mais terrvel: a perspectiva da irreversibilidade e da dissoluo. A realidade existencial, cedo ou tarde, nos reservar a presena da morte do outro. Mas existem grupos onde esse contato mais diuturno. Referimo-nos aqui aos profissionais de sade. Se estes trabalhadores no lidam com a morte enquanto fato da existncia pessoal, se no a discutem luz da cincia e com base na inestimvel experincia cotidiana; como lidar ento com a morte dos outros? Como nos alerta Elias (2001), a resposta a esta questo pode ser dada pela maioria dos pacientes fora de possibilidades teraputicas e se resume ao binmio insensibilidade-incapacidade, construdo para proteger o trabalhador do sofrimento de lidar com a morte do outro, o que significa quase sempre lidar com a prpria morte. Esse um grande desafio. Precisamos da experincia alheia para a nossa prpria experincia e no h como evitar sentir um pouco daquilo que o outro sente. Significa ento que, para sermos bons profissionais, temos que estar habilitados empatia, a essa capacidade abstrata de se colocar no lugar do outro e se alegrar com sua felicidade ou sofrer um pouco com sua dor. Mas, no caso da morte, a maioria de ns incapaz de faz-lo, em parte porque nos eximimos de discutir a morte enquanto fenmeno vital e existencial. Para os seres humanos, antes de ser um fato biolgico, a morte fundamentalmente um fato biogrfico. Esse o paradoxo: a morte faz parte da nossa existncia e um dos fenmenos do viver. S podemos falar em atividade vital diante do seu contrrio, s podemos qualificar o viver diante do morrer, s podemos possuir uma vida em plenitude quando aceitamos determinados fatos decorrentes dela, incluso o fato inelutvel da morte. Como fato biogrfico, a morte sinaliza a interrupo de projetos, implica na necessidade de se construir elaboraes onde os seres humanos possam justificar a prpria condio, implica na configurao de toda uma artesania que literalmente ensine e prepare cada individualidade para sua morte. O avano tcnico da Medicina foi um importante fator para que a morte na sociedade ocidental passasse a ocorrer no espao hospitalar, em vez da casa. A sociedade contempornea afastou as crianas dos entes queridos no momento da morte, criando nelas as razes de seu medo irracional, por vezes definitivo (MARANHO, 2005). Neste modo moderno de morrer, o doente fica entregue nas mos do mdico com poucas possibilidades de conhecer o que se passa consigo e quais suas chances e opes teraputicas, sendo assim silenciados, famlia e paciente.

Psicloga pela UFC, Assistente Social pela UECE. Mestre em Educao em Sade (UNIFOR). Doutora em Cincias da Saude (UFRN).Professora Colaboradora do Programa de PsGraduao em Sade Pblica da UECE, annataliagomes@secrel. com.br
2

Algumas pessoas mais apressadas concluiriam ento que estamos a um passo de uma sociedade livre de tabus. Isso no verdade. Para Gorer, a morte assumiu o papel do sexo. sobre ela que no podemos falar, passou a ser um assunto negado, um aspecto da nossa existncia escondido a sete chaves, algo que no deve ser evidenciado. Quando a morte acontece, e as estratgias de sua negao simblica falham, nosso sofrimento diante dela amplifica-se alm do esperado ou, ento, esbarra num muro de insensibilidade caricata. Sob certa tica, a morte passou a ser uma doena incurvel, um mal que envergonha aquele que vai morrer diante de trabalhadores de sade, estes tambm envergonhados por encontrarem os limites dos seus saberes. verdade que podemos passar a vida toda negando a morte enquanto uma possibilidade concreta. Isso em si mesmo parece no ser algo restrito a nossa poca. Historicamente a religio e os mitos sempre sinalizaram a morte como uma espcie de desconforto, uma punio dos deuses pela nossa desobedincia, algo que s os seres humanos especiais poderiam de alguma forma tentar vencer. O antigo mito caldeu-babilnio da Epopia de Gilgamesh (LAMAS, 1973), a personificao de um ser humano concreto que renega o fato inelutvel da morte e, lutando contra deuses e monstros, sai em busca de um remdio que possa dar a imortalidade aos homens. Trata-se de um indivduo concreto que questiona o princpio da fatalidade que governa a vida humana e, apesar de afirmar a possibilidade de um porvir, quer antes a manuteno da vida material, do seu cotidiano, aqui e agora. O que o mito de Gilgamesh parece evidenciar desde 4.000 anos antes de Cristo que, em parte, nos tornamos indivduos a partir da preocupao coletiva com a morte.

82

83

Cadernos HumanizaSUS
Tem-se observado, no entanto, que o desenvolvimento tecnolgico e os esforos dos profissionais possibilitam o prolongamento da vida dos pacientes, mas nem sempre essas aes so acompanhadas de uma ajuda ao morrer. A morte gradualmente torna-se um ato solitrio, impessoal e desumano. s vezes at mesmo difcil determinar tecnicamente a hora exata em que ocorreu a morte. O paciente, no raro, removido de seu ambiente familiar e levado s pressas para uma sala de emergncia. Na maioria das vezes, morrer algo que acontece no hospital e o moribundo, frequentemente, j est inconsciente. O apoio espiritual geralmente s acontece aps a morte. Mesmo que o paciente preserve sua conscincia, sua fala sistematicamente situada em segundo plano, seus desejos e necessidades acabam subordinados a todos os processos coletivos que envolvem a negao da morte e do morrer. Em passado recente dcada de 1970 e 1980 surgiram movimentos pelos direitos do paciente, entre eles o direito de morrer com dignidade. Observa-se uma mudana gradual de processo escondido e silencioso para uma atitude de se discutir a morte de modo mais aberto e, por decorrncia, reaver a voz do moribundo como partcipe efetivo da prpria morte (KOVACS, 2003). Para alguns autores, mesmo com as atuais reivindicaes de um morrer digno, o enfrentamento desta situao ainda , de algum modo, escondido e negado. Este fato torna-se expresso nos seguintes comportamentos: o velrio acontece em locais apropriados, normalmente administrados por empresas funerrias, e no mais em casa; as manifestaes de tristeza so contidas, o luto dos familiares dura pouco tempo e a vida rapidamente retorna s rotinas tidas como normais. Acrescente-se ainda o morrer dentro dos hospitais que tambm ocorre s ocultas, os familiares tm pouco acesso ao moribundo e at as palavras utilizadas demonstram a negao da situao: o paciente j no morre; ele vai ao bito, se perde na mesa ou expira. (BELLATO, 2005; MARANHO, 2005). medida que se designa a morte como algo impessoal, e os mortos como coisas, contribuise para encobrir esse fenmeno como fase natural da existncia. Um importante avano em direo a uma morte digna tem ocorrido por meio do movimento de cuidados paliativos deflagrado por Saunders; Baines e Dunlop (1995), expandido, sobretudo, a partir de 1970, em funo de duas mudanas sociais: a primeira refere-se ao crescimento de um consumo vinculado redescoberta do natural, na alimentao, nos cuidados da sade, no estilo de vida, a viso de questes ecolgicoambientais e at nos cuidados do morrer. A segunda, em razo do crescente interesse no meio acadmico e entre profissionais da sade e sociedade, como uma reao contra a medicalizao da morte. Como nos alerta Ziegler (1977), uma das expresses do biopoder o que ele chama de tanatocracia, um conjunto de prticas especializadas que regula como a morte se expressa e, muitas vezes, at o momento em que ela deve acontecer. Apesar de reconhecida em

Cadernos HumanizaSUS
alguns pases como uma especialidade da Medicina, a exemplo da Frana, Estados Unidos e Inglaterra, no caso do Brasil existe uma Associao Nacional de Cuidados Paliativos, mas sem o devido reconhecimento (PESSINI, 2003). Em 1990, a Organizao Mundial da Sade (OMS) definiu os cuidados paliativos como sendo o cuidado ativo e total dos pacientes cuja enfermidade no responde mais aos tratamentos curativos. O controle da dor e de outros sintomas, entre outros problemas sociais e espirituais, da maior importncia. O objetivo dos cuidados paliativos atingir a melhor qualidade de vida possvel para os pacientes e suas famlias (BRASIL, 1991). Essa modalidade valoriza os desejos e a autonomia do enfermo, e o dilogo entre os agentes sociais envolvidos no processo de morrer, a escolha de procedimentos e despedida das pessoas, tudo com suporte interdisciplinar. Outro fator tambm se apresenta no plano nacional pela Poltica Nacional de Humanizao (BRASIL, 2005), que afirma o compromisso com a subjetividade nas prticas de ateno e gesto. Na sade pblica, no tocante ao reforo no campo da cidadania, o Ministrio da Sade aprovou a Carta de Direitos do Paciente (PASSOS, 2006). No mbito local, o Estado do Cear foi uma das primeiras unidades federadas a lanar o Cdigo dos Direitos do Paciente: carta da pessoa hospitalizada no SUS Cear em 2005 (CEAR, 2005, p. 11 e 12), preconizando no art. 30 que permitido ao paciente aceitar ou recusar o uso de tratamentos dolorosos e extraordinrios, mesmo que seja para prolongar a vida; no art. 33: se em estado terminal, ter uma assistncia respeitosa, apoiada, generosa e afetiva diante da morte e no art. 34: ter sua dignidade respeitada plenamente aps a morte, devendo seus familiares ou responsveis serem avisados imediatamente aps o bito. Alguns cuidados so recomendados para tornar a pessoa em decurso de morrer mais autnoma, permitindo uma boa morte, na qual imprescindvel considerar os desejos do paciente e da famlia, a tomada de decises. Para isso fundamental que se aplique o direito s informaes e se aprimore a relao profissional-paciente. Esses aspectos se relacionam com os direitos dos pacientes de modo geral, como dignidade e privacidade, alvio da dor e sintomas, suporte emocional e espiritual, se solicitado, acesso a informaes e tratamento digno, incluindo outros peculiares situao: saber quando a morte est chegando e compreender o que deve ser esperado; estar em condio de manter o controle sobre o que ocorre; controle sobre quem est presente no final da vida, ter tempo para dizer adeus e estar apto para partir quando for o momento, de modo que a vida no seja prolongada indefinidamente (CEAR, 2005). Convm lembrar os 12 princpios para uma boa morte, publicados pela primeira vez por uma revista mdica inglesa em 2000, conforme Menezes (2004):

84

85

Cadernos HumanizaSUS
1. Saber quando a morte est chegando e compreender o que deve ser esperado; 2. Estar em condies de manter controle sobre o que ocorre; 3. Poder ter dignidade e privacidade; 4. Ter controle sobre o alvio da dor e demais sintomas; 5. Ter possibilidade de escolha e controle sobre o local da morte (na residncia ou em outro local); 6. Ter acesso informao e aos cuidados especializados de qualquer tipo que se faam necessrios; 7. Ter acesso a todo tipo de suporte espiritual ou emocional, se solicitado; 8. Ter acesso a cuidados paliativos em qualquer local, no somente no hospital; 9. Ter controle sobre quem est presente e quem compartilha o final da vida; 10. Estar apto a decidir as diretivas que assegurem que seus direitos sejam respeitados; 11. Ter tempo para dizer adeus e para ter controle sobre outros aspectos; 12. Estar apto a partir quando for o momento, de modo que a vida no seja prolongada indefinidamente. Em alguns hospitais essas questes so discutidas e novas prticas ensaiadas. O modelo biomdico hegemnico, no entanto, que reduz a morte a fato biolgico e patolgico, subordina formas de ateno usurio-centrada, oferecendo, na prtica cotidiana dos servios, limitaes a uma boa morte. Essa constatao nos leva busca de debater e formular novas prticas que tenham o usurio como foco da sua mortalidade e no mais os ritmos institucionais e/ou as necessidades prticas da equipe. Trata-se de sinalizar, com o mximo de clareza, que o moribundo deve ser o senhor de sua finitude e, dessa forma, mobilizar o mximo de energias para que sua morte possa ser efetivamente amparada a partir da ptica de quem est morrendo. Grande desafio neste caminho a formao profissional, de modo que propicie uma transformao nas maneiras de perceber a morte, incluindo-a como dimenso da vida com expresso da totalidade biolgica, psicolgica, social, cultural, poltica e espiritual das pessoas para melhor qualidade de vida no tempo que lhes resta. O estabelecimento de uma relao singular e personalizada com a pessoa doente e sua morte iminente se torna 6.1 Nova atitude diante da morte

Cadernos HumanizaSUS
imprescindvel, sendo, para isso necessrio que o agente do cuidado seja capacitado com fins de valorizao da vida por meio de um contato com sua sensibilidade.

No cotidiano dos cuidados em sade, preciso que se adotem novas atitudes que levem humanizao do processo de morrer. Para esta empreitada, torna-se importante considerar a elaborao de algumas mudanas nas formas atuais de lidar com a morte e o morrer, que envolvem muitos aspectos. A seguir, destacaremos alguns.

6.2 Respeito s necessidades espirituais e direitos do paciente A f pode ser uma forma de auxlio, um amparo que oferece conforto, sendo importante suporte. Para aquele que cr, ela permite uma aproximao com o sagrado que conforta e oferece fora para suportar a dor s vezes insuportvel da perda de quem amamos. O momento da morte muitas vezes vivenciado como de intensa necessidade espiritual. Hoje em dia, boa parte dos espaos hospitalares acha-se secularizada, tanto na atitude de trabalhadores quanto na apresentao da ambincia. No cabe neste texto avaliar criticamente essa mudana mas sinalizar a ideia de que se o paciente expressar a necessidade de vivncias espirituais, isso deve ser respeitado pela equipe, pois constitui-se em direito do paciente (CEAR, 2005), mesmo quando essa necessidade possa ser rotulada como estranha ou bizarra. Neste aspecto, evidente que no se trata apenas de transformar o modo da assistncia mas tambm a maneira como a sociedade, em suas manifestaes culturais e simblicas, tende a significar as aes em torno da morte. De nada adiantar transformar a atitude dos profissionais se os familiares e, muitas vezes, o prprio moribundo, continuar exigindo a ao de sade em seus moldes tradicionais. Em algumas circunstncias, seja pela rotina, seja pelo preconceito religioso da equipe, as necessidades espirituais do paciente podem se tornar secundrias. Aqui, podemos tirar um exemplo de nossa experincia. Certa vez um paciente beira da morte expressou a necessidade de conversar com um pai de santo. A equipe foi extremamente refratria, pois acreditava que a enfermaria se transformaria num terreiro de macumba (sic). Argumentamos que a necessidade do paciente deveria ser respeitada e que qualquer decorrncia das necessidades rituais que porventura aflorasse seria adaptada s necessidades da rotina hospitalar. Tudo transcorreu de uma forma a atender s necessidades

86

87

Cadernos HumanizaSUS
do paciente, fazendo com que a equipe tomasse conscincia de que era portadora de preconceito religioso. Em tese, compreensvel que hospitais pblicos no devam possuir capelas (embora nossa experincia pessoal mostre que essa no seja uma regra absoluta) pois, sendo espao pblico, a presena de locais de ritualizao religiosa indicaria a preferncia do Estado diante de uma crena religiosa em detrimento de outras. bvio dizer que o princpio da laicidade do Estado motivo de discusses complexas, principalmente na forma como juridicamente interpretada. Ainda assim, poderamos afirmar que os espaos das enfermarias devem, na medida do possvel, atender s necessidades de ambincia preconizadas pelo paciente. Neste sentido, a presena de imagens, quadros sacros, o acender de velas, cnticos e oraes devem ser assimilados como expresses naturais de muitos grupos e indivduos diante da morte. No mesmo sentido, a presena de religiosos deve ser expresso da necessidade do paciente e suas famlias e no das necessidades de proselitismo de indivduos e instituies.

Cadernos HumanizaSUS
morte e de como os outros se expressam, todo o complexo da vida social do indivduo se mobilizar coletivamente para o enfrentamento e elaborao da morte. Significa dizer que as instituies que manejam a morte dos indivduos devem se preparar para, tambm, assimilar e dar resolubilidade s necessidades sociais que a morte engendra. Tornou-se lugar comum a noo de que a expectativa da morte seja algo vivido em segredo pela equipe, uma verdade compartilhada, com dificuldade, com a famlia e quase nunca com o paciente. A mudana desse paradigma fundamental para que o paciente possa se transformar em senhor da sua prpria morte. Isso redefinir a forma como os vnculos em torno do cuidado se estruturam. Alm disso, ser importante que a famlia seja um partcipe efetivo desse processo, o que levar busca de novas formas de se lidar com os familiares no espao hospitalar. Os profissionais tero que incorporar em suas prticas a importncia da escuta. Ela dever ser coligada a todas as rotinas de cuidado, ser vista como uma de suas expresses, no mais significada de forma pejorativa por tratar-se de uma ao tida como no teraputica. O cimento que oferece a liga de todas as aes de cuidado paliativo a capacidade resoluta de ouvir as demandas expressas pelos pacientes e pela famlia, buscando oferecer nveis de resolubilidade dentro dos limites do possvel. Imerso nas rotinas hospitalares, os trabalhadores podem dar significado ao cuidado paliativo como algo intil, sem sentido. Esse fenmeno facilmente compreensvel quando se nota que os currculos acadmicos dos profissionais de sade os preparam para o manejo de tcnicas de carter teraputico. No ser efetivo agente de cura, portanto, parece ser um negador das habilidades profissionais. Esse um dos paradoxos oferecido pelo paciente que est morrendo. Ele, pelo seu estado de perda crescente de capacidades, exige um conjunto de aes elaboradas que, necessariamente, no iro redundar em melhorias. Sua condio final clama por uma gama de conhecimentos que se mobilizam para acompanhar o morrer. Nesse momento, importante que o profissional reconhea sua impotncia diante da morte. Aqui, ele transforma a impotncia em solidariedade humana, disponibilizando-se para atuar sobre todas as formas de sofrimento, transcendendo a tcnica, sentindo e, de certa forma, sofrendo junto as dores da perda. No se luta mais contra a morte e sim contra a dor em todos os seus matizes. Nas palavras de Rubem Alves, diante da morte todos somos solitrios. Amamos o mdico no pelo seu saber, no pelo seu poder, mas pela solidariedade humana que se revela (...). E todos os seus fracassos (pois no esto, todos eles, condenados a perder a ltima batalha?) sero perdoados se, no nosso desamparo, percebermos que ele, silenciosamente, permanece e medita, junto conosco (2002, p. 15). Talvez devssemos voltar s origens das palavras e recuperar-lhes os sentidos radicais. Hoje em dia, quando se pensa a expresso paliativo, logo vem mente uma soluo

6.3 Transformao da viso fragmentada para um olhar globalizante A viso fragmentada tende a transformar a morte em mero problema tcnico-operacional nas instituies hospitalares. Aqui, nunca demais salientar que a morte no apenas uma categoria biolgica. Ela um acontecimento biogrfico com intensas repercusses na vida de indivduos e grupos, faz parte da existncia de cada ser humano como expresso da vida, diz respeito a um dos atributos da condio humana. Deve ficar claro ao profissional que o manejo da morte no est atrelado apenas a um protocolo de cuidados, mas diz respeito tambm ao cuidar de si mesmo, refere-se necessria elaborao do morrer do outro como uma das possveis expresses do prprio morrer. Assim, o lidar com a morte no implica a reduo do que fazer com o cadver mas, fundamentalmente, aperfeioar os processos de trabalho para que sejam assimiladas as necessidades de trabalhadores e usurios diante da morte. Hoje se fala muito da busca de projetos teraputicos, da singularizao do cuidado, da construo de vnculos entre equipe e usurios. Acreditamos que esses princpios podem ser derivados das necessidades existenciais constitudas pela experincia da morte e do morrer. No se trata de curar, mas de cuidar melhor, aliviar os sintomas e conduzir o paciente a uma boa morte. A singularidade do paciente, como alis a de todo sujeito, no uma categoria restrita a ela mesma. O moribundo pertence a uma famlia, a um complexo conjunto de organismos sociais que inclui seu espao de trabalho, suas vivncias tnicas, etrias, culturais, grupais, de gnero etc. A depender de como cada um reage prpria

88

89

Cadernos HumanizaSUS
improvisada, ao que no resolve o problema, apenas atenua os efeitos desagradveis. Colocar um pano no fundo de uma pia resolve o problema do barulho da gua ao pingar, mas no resolve o problema do gotejar em si. Mas na origem, paliar vem de pallium que literalmente significa manto, coberta. Donde, palliare nos indica a ao de cobrir com um manto, dar abrigo e proteo. Ao paliar os pacientes estamos fazendo exatamente isso, s que agora nossos recursos vo muito mais alm do que o uso de um manto. Temos ao nosso dispor tudo aquilo que a cincia produziu nos ltimos sculos no que diz respeito ao controle da dor! Acreditamos que mobilizar coletivamente os trabalhadores de sade para que atuem no sentido de produzir uma boa morte transcende uma discusso meramente tcnica da problemtica, diz respeito tambm a um imperativo tico. A biotica visa ampliar para o campo da sade toda a tradio filosfica que tenta entender e regular os princpios da ao humana, discutindo o que o bem nesse agir e suas consequncias para a vida de todos (BARCHIFONTAINE, 2001). Significa dizer que os profissionais de sade devem ter a clareza de que suas atitudes no so meramente tcnicas. Cada uma delas produz consequncias diretas na vida de quem cuidado e na vida das pessoas que esto ao lado do paciente. A percepo adequada aquela que concebe o quanto determinada ao boa em si mesma, na medida em que objetiva minimizar a dor e o sofrimento e, ao mesmo tempo, implementar a qualidade de vida do paciente. Assim, todo trabalhador deve ter suas aes regidas sob o princpio da no maleficncia, ou seja, minhas aes no podem deliberadamente produzir o mal; alm do princpio da beneficncia, ou seja, todas as aes devem ser produzidas para o bem (bemestar emocional e fsico, minimizao da dor, apoio teraputico e/ou paliativo), Estes princpios devem ser implementadores da autonomia do paciente, potencializando suas necessidades, focando a ao especializada e familiar em torno destas, e devem ser aplicadas com justia, ou seja, exercidas de forma igualitria e integral.

Cadernos HumanizaSUS
em suas dependncias e, talvez, o mais importante, deva ser, a maior parte do tempo, um sistema aberto s necessidades rotuladas como externas ou do lado de fora. Por exemplo, os horrios de visita devem ser relativizados e no tomados como regras rgidas aplicadas, visando apenas ao interesse das rotinas hospitalares e no do proveito afetivoemocional do paciente e sua famlia. O espao arquitetnico deve tambm ser redimensionado no que tange forma como as pessoas so acolhidas, observando as cores das paredes, a temperatura, a iluminao, etc. Se reestruturar a ambincia uma necessidade bsica para humanizar a assistncia hospitalar, tambm fundamental para que o paciente, beira da morte, possa ter uma vivncia confortvel e acolhedora. A viso do hospital como espao assptico, sob a gide do reino do branco e fechado como uma instituio total despersonalizante (GOFFMAN, 1974) precisa ser urgentemente superada. Quando pensamos, porm, a ambincia hospitalar e a questo da morte, nos deparamos com uma contradio. Seria humanizar a morte nos hospitais ou tratar do direito da pessoa escolher o local onde deve morrer? Fazemo-nos este questionamento, contudo, a despeito de a morte haver sido transferida para o ambiente hospitalar, parece hoje que na maioria dos hospitais no existe uma ambincia que a assimile como um fato que exige a expresso de determinados comportamentos. Quando algum morre, existe a tendncia de que a emoo venha tona de forma catrtica. Muitas vezes, a equipe tem uma conduta inadequada ante tal expressividade. Uma das mais comuns a tentativa de medicalizar o sofrimento da famlia como se o sedativo pudesse extirpar a dor, como se o calmante fizesse o choro embaraoso desaparecer. A tentativa de medicalizar a emoo um dos sintomas do despreparo para o enfrentamento da finitude nos hospitais. Alm disso, a maioria das pessoas sente o desejo de expressar necessidades espirituais nesses momentos. A crescente secularizao da sociedade fez com que espaos destinados vivncia da espiritualidade (capelas, trios, a existncia de imagens de santos e outros smbolos religiosos) estejam gradualmente desaparecendo da ambincia hospitalar. Da mesma forma, se antes o cadver esperava pelos servios funerrios em um necrotrio guarnecido por smbolos religiosos, hoje, na maioria das vezes, ele jaz sobre um mrmore frio na companhia de equipamentos hospitalares fora de uso e, suspeitamente, em grande parte das instituies hospitalares, seguir pela mesma porta de sada onde o hospital escoa o lixo. Estaria a morte sendo tratada como rejeito? Humanizar o trato com a morte significa, dessa forma, humanizar no s a ateno com a famlia, mas a forma como o cadver tratado, ressaltando o local da morte como um espao a ser demarcado. Historicamente, essa demarcao sempre ocorreu pela sinalizao de smbolos religiosos. Se o hospital deve se transformar num sistema mais aberto, ento,

6.4 Humanizao da Ambincia para a Morte Aqui a noo de ambincia extrapola a ideia tradicional de ambiente. Diz respeito ao tratamento dado ao espao fsico entendido como espao social, profissional, e de relaes interpessoais que deve proporcionar ateno acolhedora, resolutiva e humana (BRASIL, 2009). Esta concepo produz algumas alteraes na forma de organizar o ambiente do hospital. Os espaos de convivncia podem ser redesenhados para se assemelharem a praas. O hospital pode ter apresentaes de teatro e cinema, alguma rede de suporte comercial

90

91

Cadernos HumanizaSUS
a presena de smbolos espirituais demarcando os espaos da morte uma simples decorrncia. Dessa forma, o necrotrio deve oferecer condies onde a sacralidade da morte seja ressaltada (presena de smbolos, por exemplo). Alm disso, deve oferecer condies para que representantes dos familiares possam ter algum conforto fsico (cadeiras ou bancos) enquanto esperam pelas providncias de traslado. Na medida do possvel, algum da equipe pode ser deslocado para oferecer algum nvel de apoio emocional ou buscar uma pessoa que possa oferecer assistncia espiritual quando requisitada. Para finalizar, necessrio que a conduta tica do trato do corpo possa se tornar uma prioridade. Sabemos que a realizao do pacote obedece a ditames tcnicos precisos. Na presena da famlia, entretanto, e na medida do possvel, a necessidade tcnica do preparo do corpo deve levar em considerao as necessidades dos familiares de algum contato fsico com o cadver (o beijo, o carinho, o passar a mo nos cabelos, o tocar as mos). Os familiares, se assim desejarem, poderiam ajudar o trabalhador no preparo do corpo. Por fim, o prprio nome pacote deve ser questionado. Embora o cadver no possua mais vida, ele ainda guarda a dignidade humana e, dessa forma, no pode ter um tratamento objetal. S fazemos pacote de coisas, de objetos. Recomendamos, portanto, que a expresso seja substituda por outras que possam expressar melhor a relao da dignidade e do cuidado que devemos ter com o cadver de um ser humano.

Cadernos HumanizaSUS
Na medida em que esta produz o embotamento afetivo/emocional por parte do trabalhador e tende a intensificar o sofrimento do paciente, parece-nos uma estratgia inadequada, pois o paciente e sua famlia se percebem num tipo de solido acompanhada. Neste caso, o paciente e a famlia, embora percebam a presena fsica do profissional, tm suas necessidades do dilogo, comportamentos e emoes, diante da morte, secundarizados ou mesmo rejeitados pela equipe. Com o tempo, as tenses e dificuldades de lidar com a dor em momentos finais reprimidos se traduzem em sofrimento, que explode no seu prprio corpo. Aqui nos referimos aos distrbios de natureza psicossomtica resultantes da representao da vida emocional do trabalhador no corpo, agora transformado em palco de seus dramas e dilemas existenciais. Estar sempre alerta ao sofrimento no corpo e na mente uma das pr-condies para oferecer boa assistncia. importante tambm, no entanto, que a prpria instituio possa oferecer algum suporte de resolubilidade para que o trabalhador tenha uma ateno adequada diante dos seus problemas de sade. Lidar com o sofrimento alheio algo muito desgastante, suscita questes que fazem o prprio sofrimento vir tona, aumenta o risco de aparecimento de transtornos de base psicolgica. Para cuidar bem do outro, necessrio que o trabalhador tambm se cuide e se ache cuidado. Para um maior preparo acerca da finitude, propomos a formao para a Tanatologia, que permite aos profissionais o redimensionamento da sua qualidade de vida, a vivncia de perdas/sentido de viver e a comunicao em momento de crise (como dar a m notcia, preparar as pessoas para uma morte iminente). Em um texto primoroso, Alves (2003) nos alerta para a ideia de como a Medicina est despreparada para agir diante da morte e do morrer. Sugere, ento, uma nova especialidade no campo da sade, a moriendeterapia. Imaginemos o profissional que esteja aparelhado para produzir a aceitao da morte no s daquele que esteja morrendo, mas tambm da equipe que cuida do moribundo. Acreditamos que, de certa forma, todos deveramos ser um pouco moriendeterapeutas. No se trata de comear a ter uma vivncia mrbida da vida, mas de intuir com maior clareza o espao que a experincia da morte ocupa no viver e, assim, buscar formas mais adequadas de se lidar com os momentos finais da vida.

6.5 O cuidado de si mesmo Mesmo que no tenhamos conhecimento especializado sobre as questes subjetivas que envolvem a relao trabalhador-paciente, a equipe deve compreender sensivelmente que lidar com a dor do outro parece ser algo essencial para uma boa ateno em sade. Tambm logo detectado, entretanto, pelo trabalhador, o fato de que lidar com a dor e o sofrimento significa, em maior ou menor grau, tambm sofrer e crescer como ser humano. Esse entendimento tem seu aspecto positivo, o de expressar a identificao necessria e o compartilhar de sentimentos comuns entre a equipe e o paciente. Os trabalhadores de sade, no entanto, tendem a, gradualmente, produzir um afastamento crescente do paciente, com a iminncia da morte, quando no esto devidamente orientados ou ainda em situaes nas quais a instituio no oferece suporte necessrio. A esse comportamento chamamos de caracteropatia (NOTO, 1984), sendo comumente denominado pelos pacientes de frieza e insensibilidade. Em grande parte, essa frieza ocorre como uma estratgia defensiva do trabalhador para se proteger do sofrimento.

6.6 Para quebrar o gelo, um pouco de poesia preciso conversar sobre a morte no trabalho. Sua vivncia no pode ser percebida como elaborao isolada, algo restrito a individualidade de cada trabalhador. Pelo contrrio. O impacto da morte de pacientes atinge a todos. Optamos por sugerir aqui um incio de conversa. Tente sensibilizar seus colegas ou, se existir um Grupo de Trabalho de Humanizao(GTH) no seu trabalho, tente mobilizar o GTH para implementar discusses

92

93

Cadernos HumanizaSUS
que tenham a morte como foco. O exerccio a seguir apenas uma sugesto. Pode ser livremente adaptado ou substitudo para atender aos interesses mais especficos com base na realidade do trabalho de cada setor e/ou local. Os grupos devem ser multiprofissionais, variando de cinco a 25 participantes, a fim de facilitar o dilogo. O objetivo principal trazer esta temtica para as rodas de conversa nos servios e possibilitar espaos de reflexo e compartilhar das experincias vividas pelos trabalhadores, e, quem sabe, at envolver famlias e pacientes. Aqui as possibilidades so muitas mas, para tal, temos que quebrar o gelo que ronda a vida quando o assunto morte! Na primeira parte do encontro, as pessoas sero estimuladas a contar suas primeiras experincias com a morte. Sugerimos, como ponto de partida, este poema de Mrio Quintana:
Minha Morte Nasceu...
Mrio Quintana para Moyss Vellinho

Cadernos HumanizaSUS
Pensar em ti, saber que tu existes
Fonte: (QUINTANA, 2005)

Na segunda parte da reunio, os participantes devem ser estimulados a compartilhar as experincias de morte mais marcantes no trabalho. Novamente, outro poema de Quintana como estimulador do debate.
Este quarto
Mrio Quintana

Este quarto de enfermo, to deserto de tudo, pois nem livros eu j leio e a prpria vida eu a deixei no meio como um romance que ficasse aberto...

Minha Morte nasceu quando eu nasci Despertou, balbuciou, cresceu comigo E danamos de roda ao luar amigo Na pequenina rua em que vivi

Que me importa este quarto, em que desperto como se despertasse em quarto alheio? Eu olho o cu! Imensamente perto, o cu que me descansa como um seio.

J no tem aquele jeito antigo De rir que, ai de mim, tambm perdi Mas inda agora a estou sentindo aqui grave e boa a escutar o que lhe digo

Pois s o cu que est perto, sim, to perto e to amigo que parece um grande olhar azul pousado em mim.

Tu que s minha doce prometida Nem sei quando sero nossas bodas Se hoje mesmo...ou no fim de longa vida

A morte deveria ser assim: um cu que pouco a pouco anoitecesse e a gente nem soubesse que era o fim...
Fonte: (QUINTANA, 2005)

E as horas l se vo loucas ou tristes

94

Mas to bom em meio as horas todas

95

Cadernos HumanizaSUS
No final, dever ser solicitado aos participantes que elaborem um painel com papel madeira, onde diferentes grupos iro sintetizar suas falas a partir de desenhos, recortes de revista e frases. Sugere-se terminar a atividade com a msica Amanh, de Guilherme Arantes. Referncias

Cadernos HumanizaSUS

ALVES, R. Teologia do cotidiano. So Paulo: Ed. Olho Dgua; 1994. ______. Sobre a morte e o morrer. Folha de So Paulo. Caderno Sinapse, p. 3,12 out. 2003. ______. O mdico. Campinas: Papirus, 2002. BARCHIFONTAINE, C. P. Biotica, alguns desafios. So Paulo: Loyola, 2001. BELLATO R, Carvalho EC. O jogo existencial e a ritualizao da morte. Rev. Latinoam Enfermagem, [S. l.], v. 13, n. 1, p. 99-104, 2005; BRASIL. Ministrio da Sade. Alvio da dor no cncer. Braslia: Ministrio da Sade, 1991. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva, Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. HumanizaSUS: poltica nacional de humanizao. Documento-base para gestores e trabalhadores do SUS. Braslia: Ministrio da Sade, 2005. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva, Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Ambincia. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. CEAR. Secretaria da Sade do Estado. Cdigo dos direitos do paciente: carta dos direitos e deveres da pessoa hospitalizada no Sistema nico de Sade/SUS. Fortaleza: [s. n.], 2005. ELIAS, N. A solido dos moribundos. Rio de Janeiro: Zahar, 2001 GOFFMAN, E. Manicmios, prises e conventos. So Paulo: Perspectiva, 1974. GORER, G. The Pornography of Death. In: DEATH, grief, and mourning. New York: Anchor Books, 1965 KOVACS, M. J. Educao para a morte: desafio na formao de profissionais de sade e educao. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2003. LAMAS, M. Mitologia geral: o mundo dos deuses e dos heris. 2. ed. Lisboa: Editorial Estampa, 1973. MARANHO, J. L. S. O que a morte. So Paulo: Brasiliense, 2005. 74 p. (Coleo Primeiros Passos).

6.7 Consideraes finais normal e esperado que a dor e o sofrimento estejam associados morte. Mas nosso objetivo com esse artigo no foi contaminar o leitor com divagaes depressivas. Pelo contrrio. Talvez a busca de alegria e felicidade se imponham por conta da vida ser um tesouro muito precioso e com breve durao. Mas temos que levar em conta que a maneira como lidamos com os nossos mortos pode nos dizer muito sobre a forma como estamos lidando com os vivos. Os mortos, de forma anrquica, subvertem todo nosso plano de vida. No so mais consumidores, deixaram de ser coniventes com as normas sociais, no se importam mais com as convenes! Tornam-se lembretes de que algo vai errado nessa vida esvaziada de ritos e submissa aos desejos de consumo no mercado. Perguntam-nos sobre o que desejamos para a nossa vida. Como nos alerta Norbert Elias, a morte um problema dos vivos! Muitas tarefas esto sendo impostas pela necessidade de se construir uma boa morte. Urge redesenhar processos de trabalho em sade, atuar sobre a cultura da negao e ocultamento da morte, (re)construir a subjetividade de trabalhadores e usurios mais aberta a uma nova arte de morrer que torne possvel aes mais dignas, ticas e humanas no lidar com a morte. H que se buscar encantamento e beleza at o ltimo momento. Viver, entre muitas definies a capacidade de usufruir o belo. Assim, o pensar a morte nas prticas de sade significa buscar uma nova esttica onde a morte no seja associada apenas a dor e ao sofrimento, mas tambm como expresso do viver. Precisamos urgentemente humanizar a morte e o morrer. O raciocnio singelo: se humanizarmos a morte e o morrer, tarefa tida como mais rdua, ento o restante ser mais fcil. Manejaremos melhor a nossa dor, aprenderemos a viver melhor o encontro com a vida mesmo em seus aspectos mais vulnerveis. Tomaremos ento conscincia plena de que no somos curadores, somos antes de tudo produtores da vida, algo to precioso, posto que finito!

96

97

Cadernos HumanizaSUS
MENEZES, Rachel A. Em busca da boa morte: antropologia dos cuidados paliativos. Rio de Janeiro: Fiocruz; Garamond, 2004. NOTO, J.R. A emergncia de caracteropatia profissional em estudantes do quinto ano mdico. Boletim de Psiquiatria, [S. l.], v. 17, n. 3, p. 101-107, 1984. PASSOS, Eduardo (Org.). Formao de apoiadores para a poltica nacional de humanizao da gesto e da ateno sade. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006. PESSINI, L.; BERTACHINI, L. Humanizao e cuidados paliativos. So Paulo: Loyola, 2004. 319 p. QUINTANA, M. Poesia completa. Rio de Janeiro: Nova Aguilar, 2005. SAUNDERS, C.; BAINES, M.; DUNLOP, R. Living with dying: a guide to palliative care. Oxford: Oxford University Press, 1995. SCHOPENHAUER, Arthur. Coletnea de textos. So Paulo: Abril Cultural, 1980. (Coleo Os pensadores). ZIEGLER, J. Os vivos e a morte. Rio de Janeiro: Zahar, 1977.

Cadernos HumanizaSUS

7
O processo de gesto
participativa no Hospital

Giselda Trigueiro:
sentimento coletivo de

trabalho pelo SUS

Milena Maria Costa Martins 1 Sheylla Maria Moura Rodrigues 2 Shirley Monteiro de Melo 3 Maria Teresa da Costa Freire 4

98

99

Cadernos HumanizaSUS
7.1 Introduo

Cadernos HumanizaSUS

Mdica Infectologista da Sesap-RN, especialista em Gesto de Hospital Pblico. Diretora Geral do Hospital Giselda Trigueiro. E-mail: mimcm@uol. com.br
1

Psicloga da Sesap-RN. Consultora da PNHMS no Estado do Rio Grande do Norte. E-mail: sheyllamaria@uol.com.br
2

Segundo a OMS (Organizao Mundial da Sade), o hospital parte integrante do sistema coordenado de sade, cuja funo dispensar comunidade completa assistncia sade tanto curativa como preventiva (BRASIL, 2004a). Ao longo dos anos os hospitais tm se apresentado como organizaes formais e hierarquizadas, funcionando como centro do sistema de sade que atrai uma demanda inadequada e sobrecarrega todos os seus servios, fato mais evidente nos setores de urgncia, emergncia e at mesmo nas enfermarias. A importncia dos hospitais na organizao da rede de assistncia dada pelos tipos de servios ofertados e a grande concentrao de servios de mdia e alta complexidade, como tambm pelo volume de recursos consumidos por ele. Historicamente construiu-se um modelo de organizao de sade hospitalocntrico. No Brasil, a Ateno Hospitalar tem sido um dos principais pontos de debate acerca da assistncia no Sistema nico de Sade, pois h uma supervalorizao dos hospitais enquanto espao de produo de conhecimentos e aes de sade em qualquer um dos nveis de ateno. A rede hospitalar brasileira bastante heterognea do ponto de vista de incorporao tecnolgica e complexidade dos servios, com grande concentrao de recursos e de pessoal em complexos hospitalares de cidades de mdio e grande porte, evidenciando o claro desequilbrio regional (BRASIL, 2004a). Por lidar com pessoas gravemente enfermas, agudas e com risco de morte, adquire sob a perspectiva dos usurios, uma grande importncia dentro da rede, o que de certa forma resulta em um isolamento em relao ao sistema de sade como um todo. A Organizao Mundial da Sade (OMS) preconiza um novo papel para os hospitais como sendo um local para manejo de eventos agudos; um local para anlise das possibilidades e benefcios teraputicos, com densidade tecnolgica compatvel e trabalhando com eficincia e qualidade (BRASIL, 2004a). Na doutrina fundadora do sistema pblico de sade, Campos, Amaral (2007) identifica o hospital como fazendo parte de uma rede de ateno sade, devendo funcionar de forma articulada com outras organizaes. Ceclio (2000) defende a ideia do hospital como espao de defesa da vida, traduzido como aquele hospital comprometido com a integralidade da ateno e centrado na dimenso cuidadora das pessoas. Porm, as habilidades e a formao de fora de trabalho, a estrutura organizacional complexa e a natureza delicada do servio prestado, ao longo dos sculos, tem tornado os hospitais instituies efetivamente de difcil gerenciamento. Somam-se a isto as dificuldades geradas pelos aspectos financeiros, polticos, assistenciais, conflitos existentes entre as diversas categorias profissionais, pouco investimento na formao de gestores das unidades hospitalares, pouca vinculao entre trabalhadores e usurios, precarizao das relaes de trabalho, pouca participao dos trabalhadores na gesto dos servios e baixo

Psicloga, Biloga da Sesap-RN. Integrante da equipe hospitalar e do Colegiado Gestor do Hospital Giselda Trigueiro. Apoiadora da PNH na Rede HumanizaSUS. E-mail: sh.mm@terra. com.br
3

Resumo Pensar a gesto e a ateno da sade no trabalho hospitalar de forma qualificada pelos princpios da Poltica Nacional de Humanizao (PNH) , antes de tudo, rever relaes entre saberes, poderes e afetos no cotidiano do SUS, como relaes que so atravessadas por tecnologias biomdicas, mas tambm tecnologias relacionais. Com base em diretrizes, mtodos e dispositivos da PNH, vivenciamos ao longo dos ltimos anos enfrentamentos, avanos e novos desafios no caminho da implantao da Gesto Participativa no Hospital Giselda Trigueiro, localizado em Natal, no Rio Grande do Norte. Trazemos o percurso metodolgico trilhado em busca da cogesto, com movimentos entrelaados e implicados por sentimentos coletivos. Apresentamos parte desta trajetria em andamento, a qual enfatiza o movimento susista.

Psicloga da Sesap-RN. Integrante da equipe hospitalar e do Colegiado Gestor do Hospital Giselda Trigueiro. Apoiadora da PNH pela Sesap-RN. E-mail: teresaf@uol.com.br
4

Nota: Este texto indito, e caracteriza uma cocriao a partir dos relatos de experincias e reflexes por parte das autoras, acerca de suas vivncias no processo de Cogesto do Hospital Giselda Trigueiro, bem como nas rodas de encontros e estudos, acerca da Poltica Nacional de Humanizao do SUS.

Palavras-Chave: Gesto Colegiada. Redes. Mtodo da Roda. Sentimento susista.

100

101

Cadernos HumanizaSUS
investimento em educao permanente. Os trabalhadores da sade no podem mais ser considerados simplesmente instrumentos ou recursos na oferta de cuidados necessrios, mas atores estratgicos que podem agir individual ou coletivamente influenciando na construo das polticas (HENNINGTON, 2008). Modelos de administrao verticalizados como aqueles que vm sendo praticados ao longo dos anos, de forma hierarquizada, com mltiplas relaes de poder, contribuem para a centralizao da gesto de forma pouco democrtica. Todos esses fatores geram escassez de vnculos entre trabalhadores e usurios, refletindo em diminuio da responsabilizao e consequente queda na qualidade da ateno prestada. Sendo assim, preciso avanar, e muito, na direo de uma maior resolutividade dos servios prestados. Para que isto ocorra necessrio mudar a concepo dos trabalhadores quanto ao seu papel dentro da organizao. A transformao do modelo gerencial baseada na produo do cuidado, de forma mais integral com uma lgica mais democrtica, fundamental para organizar os processos de trabalho, de forma coletiva. Cuidar e gerir processos de trabalho em sade compe, na verdade, uma s realidade, de tal forma que no h como melhor qualificar a ateno e o cuidado em sade da populao usuria, sem que se alterem tambm a organizao dos processos de trabalho, a dinmica de interao da equipe, os mecanismos de planejamento, de deciso, de avaliao e de participao (BENEVIDES; PASSOS, 2005). Pensar a gesto de um hospital , antes de mais nada, rever as relaes entre saberes, poderes e afetos nas relaes cotidianas que so atravessadas por tecnologias biomdicas, mas tambm tecnologias relacionais. A Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e da Gesto em Sade (PNH), criada pelo Ministrio da Sade em 2003, fruto de um debate entre sanitaristas, gestores e profissionais de sade, interessados em fazer avanar os princpios do SUS, de acesso universal, integralidade da ateno e equidade na gesto, segundo as necessidades de sade da populao brasileira. Dessa forma a PNH coloca-se como protagonista neste debate contribuindo para o fortalecimento e alcance destes princpios. Nesse sentido, a filosofia HumanizaSUS no pode se resumir a aes humanitrias, mas como uma filosofia prtica, surge de iniciativas mais integrais no cuidado em sade pblica, novos modos de fazer, que passam a refletir prticas de ateno e gesto da sade, alimentadas por compromissos ticos e polticos, construdos coletivamente. Operando com o princpio da transversalidade, a PNH lana mo de ferramentas e dispositivos para consolidar redes, vnculos e a corresponsabilizao. Ao direcionar estratgias e mtodos de articulao entre diferentes modos de fazer, saberes, sujeitos, e coletivos, pode-se efetivamente potencializar a garantia de ateno integral, resolutiva e humanizada em sade pblica (BRASIL, 2008a).

Cadernos HumanizaSUS
So princpios bsicos da Poltica Nacional de Humanizao: a valorizao da dimenso subjetiva e social em todas as prticas de ateno e gesto no SUS, fortalecendo o compromisso com os direitos do cidado; o fortalecimento de trabalho em equipe multiprofissional, fomentando a transversalidade e a grupalidade; o apoio construo de redes cooperativas, solidrias e comprometidas com a produo de sade e com a produo de sujeitos; a construo de autonomia e protagonismo dos sujeitos e coletivos implicados na rede do SUS; a corresponsabilidade desses sujeitos nos processos de gesto e ateno; o fortalecimento do controle social com carter participativo em todas as instncias gestoras do SUS; o compromisso com a democratizao das relaes de trabalho e valorizao dos profissionais de sade, estimulando processos de educao permanente; contgio por atitudes e aes que fortalecem as redes do SUS, incluindo gestores, trabalhadores da sade e usurios. A PNH oferece, portanto, instrumentos para diminuir a alienao ou a burocratizao existente entre os servidores pblicos, motivando-os e ampliando sua capacidade de reflexo e autoestima, contribuindo assim para a modernizao da gesto hospitalar, tornando-a democrtica e participativa, apoiada na mobilizao dos coletivos existentes no hospital, em torno da construo de um projeto de qualificao da assistncia. Com base em diretrizes, mtodos e dispositivos da Poltica HumanizaSUS ou PNH, vivenciamos ao longo dos ltimos anos enfrentamentos, avanos e novos desafios no caminho da implantao da Gesto Participativa no Hospital Giselda Trigueiro, o qual referncia estadual em urgncia e emergncia para doenas infecto-contagiosas, estando localizado na capital do Estado do Rio Grande do Norte, em Natal. Apresentamos aqui parte desta trajetria, a qual continua em andamento.

7.2 O Hospital Giselda Trigueiro O Hospital Giselda Trigueiro foi fundado em 1943, com o nome de Hospital Evandro Chagas, destinado ao isolamento de portadores de doenas infecto-contagiosas. Ao lado dele funcionava o Sanatrio Getlio Vargas, para internamento de pacientes acometidos por Tuberculose Pulmonar. Em 1982, com a retificao do Programa de Tuberculose que inclua essa patologia rede ambulatorial, houve fuso dos dois hospitais prevalecendo a denominao de Hospital Evandro Chagas, sob a direo da Dra. Maria Giselda da Silva Trigueiro, mdica infectologista, professora da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Aps a morte da mesma, em 11 de maio de 1986, houve a mudana do nome Hospital Evandro

102

103

Cadernos HumanizaSUS
Chagas para Hospital Giselda Trigueiro, num gesto de reconhecimento pelo muito que esta profissional realizou na trajetria acadmica e assistencial, ou seja, na formao e na interveno em sade pblica. Na busca de um novo modelo de ateno e gesto, e como referncia estadual em doenas infecto-contagiosas, o Hospital Giselda Trigueiro vem trabalhando no processo de implantao de gesto participativa/cogesto/gesto colegiada, de forma a redirecionar o atendimento ao usurio para uma abordagem mais humanizada de cuidados e ateno em sade. Com 22 unidades o HGT integra a rede hospitalar e de assistncia sade da Secretaria de Estado da Sade Pblica do Rio Grande do Norte (Sesap-RN). Localizado no Distrito Sanitrio Oeste de Natal, bairro das Quintas, o HGT oferece assistncia exclusiva ao usurio SUS. Busca um atendimento de qualidade com tratamento tico e humanizado, alm de aes para o ensino e a pesquisa, provendo a sade e o saber, uma vez encontrar-se inserido neste hospital o Departamento de Infectologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), constituindo-se assim, em porta de entrada para estudantes de medicina e residncia mdica em infectologia. Tambm campo de estgio para vrias instituies voltadas formao profissional em sade de vrias categorias, nos nveis tcnico, graduao e ps-graduao.

Cadernos HumanizaSUS
sade, os inmeros conflitos existentes dificultam ao hospital o cumprimento da sua misso de forma mais qualificada, sendo necessrio vencer desafios como subfinanciamento do sistema, universalizao da ateno e a participao do controle social. Possui parcial autonomia administrativa financeira, podendo planejar e executar despesas com material de consumo, material permanente e pessoa jurdica, no contemplando a rea de engenharia, ou seja, dificultando, assim, a execuo de obras para melhorias fsicas. As licitaes so limitadas com valor oramentrio mximo de R$ 80.000,00 por processo licitatrio do mesmo objeto. O Hospital Giselda Trigueiro, desde a sua fundao, assim como a grande maioria das instituies hospitalares do pas, sempre teve um modelo de gesto centralizado, com pouco espao para as aes democrticas, com comandos verticais, tanto da direo quanto dos vrios corpos profissionais, gerando excessivo formalismo nas comunicaes, autoritarismo nas relaes entre os nveis hierrquicos, com processos de gesto envolvendo estruturas pouco flexveis. Tambm se verificou certo grau de autoritarismo e impessoalidade no trato com os pacientes e seus familiares, comprometendo uma assistncia de melhor qualidade. Ao longo dos anos a gesto de modelo pouco democrtico contribuiu para gerar conflitos internos entre os trabalhadores, com a repetio de prticas de trabalho mecanizadas que pouco possibilitaram a produo de sujeitos capazes de transformar o modo de gerenciar e fazer sade. Soma-se a isso, a falta de uma poltica de recursos humanos voltada para a valorizao do trabalhador de uma forma integral, abordando aspectos que envolvam desde a sade do servidor at sua qualificao profissional, bem como um dficit crnico de recursos humanos, ocasionando sobrecarga de trabalho que tem refletido na qualidade do servio prestado aos usurios, no grau de satisfao profissional dos trabalhadores, e o consequente reduzido envolvimento de corresponsabilizao com a gesto do hospital. A situao mostrou-se agravada pela desarticulao da rede de ateno sade, com baixa resolutividade e precariedade no funcionamento de muitos servios, ocasionando uma demanda exagerada de pacientes, que na sua maioria seria responsabilidade da ateno bsica, sobrecarregando os atendimentos hospitalares, dificultando assim um atendimento humanizado e qualificado.

7.2.1 Servios disponibilizados pelo hospital Em relao ao tipo de ateno, o hospital divide a prestao de servios entre internao hospitalar, hospital-dia e ambulatrio (destinado aos programas de Hansenase, Tuberculose, DST/Aids, Esquistossomose, Doena de Chagas, Hepatites Virais e Leishmaniose). Possui 125 leitos distribudos em enfermarias de Aids, tisiologia, infectologia geral, infectologia peditrica e unidade de terapia intensiva (UTI). Conta, ainda, com cinco leitos de hospital-dia, 30 no Programa de Internao Domiciliar (PID) e 16 leitos de observao no pronto-socorro. Mensalmente realiza, em mdia, 4.000 atendimentos no pronto-socorro, 1.300 atendimentos no ambulatrio e 220 internaes hospitalares. Conta com servios de urgncia/emergncia atendendo demanda espontnea e referenciada. referncia, ainda, em imunobiolgicos especiais e informaes toxicolgicas.

7.2.2 Historiando as dificuldades e a busca por mudanas no HGT Apesar dos problemas existentes, o hospital tem sido tradicionalmente reconhecido, tanto pelos usurios quanto pela rede, como uma instituio que tem prestado um atendimento de qualidade, sempre norteado pelos princpios do SUS. Como em outras instituies de

7.2.3 Analisando a demanda do HGT A procedncia dos pacientes atendidos pelo pronto-socorro constitui-se em cerca de 90% do Municpio de Natal, principalmente originado a partir do Distrito Sanitrio Oeste.

104

105

Cadernos HumanizaSUS
Apesar de ser um hospital de referncia em infectologia, cerca de 45% da sua demanda composta por pacientes no portadores de doenas infecciosas, como: pneumopatias crnicas, lceras de membros inferiores, doenas dermatolgicas, doenas hematolgicas, neoplasias, dentre outras. Grfico 1 Distribuio percentual de acordo com a procedncia de pacientes atendidos no pronto-socorro do HGT
120 100 80 60 40 20 0 Capital Interior

Cadernos HumanizaSUS
Grfico 3 Distribuio percentual por hiptese diagnstica de doenas infecciosas e no infecciosas
66 64 62 60 58 56 54 52

54,2 %

90%

50

45,8 %
Infecciosas No infecciosas

Fonte: (MIRANDA; OLIVEIRA, 2007).

10%

Fonte: (SAME/HGT/ 2009.1).

Outro fator importante que contribui para a perpetuao dos problemas o fato do hospital possuir uma autonomia administrativa financeira apenas parcial, levando a uma dependncia importante do nvel central para a gesto dos recursos, principalmente no que se refere a readequaes na estrutura fsica, aquisio de novos equipamentos, contratao e qualificao de trabalhadores. A ideia da construo de uma gesto democrtica e participativa para o HGT teve origem em 2007, quando um grupo de profissionais mdicos do hospital solicitou ao ento Secretrio Estadual de Sade que acatasse a indicao de um nome escolhido dentro do corpo clnico, para que fosse nomeado para a direo geral. Acolhida esta sugesto, foi indicada e nomeada para o cargo uma mdica plantonista do pronto-socorro, que assumiu a funo em julho daquele ano, j demonstrando o desejo e a disposio de consolidar um processo de mudana no modelo da ateno e da gesto, com foco na gesto compartilhada. Neste mesmo perodo a Sesap tambm discutia com o conjunto de gestores e trabalhadores da rede estadual, uma proposta de reorganizao dos servios que tinha como eixo de interveno consolidar o SUS, qualificar e humanizar a assistncia, avanar na gesto de trabalho, qualificao administrativa, bem como no controle social. Desde ento, esse processo em busca de mudanas e da corresponsabilizao na ateno e na gesto se fortalece na rede. No Hospital Giselda Trigueiro foi desencadeado um processo de discusso da importncia da gesto compartilhada com a participao de profissionais, trabalhadores e gestores do hospital, existindo um entendimento de que este o caminho necessrio para a construo de um modelo de assistncia qualificado e humanizado. Surgiu ento primeiramente, a necessidade de uma gesto que promovesse uma maior participao dos trabalhadores

Grfico 2 Distribuio percentual de acordo com a procedncia de pacientes atendidos no pronto-socorro do HGT, por Distrito Sanitrio do Municpio de Natal
60 50 40 30 20 10 0

55,9% 15,6%
Dist.Leste Dist.Oeste

23,5%
Dist.Norte Dist.Sul

Fonte: (MIRANDA; OLIVEIRA, 2007).

5%

106

107

Cadernos HumanizaSUS
e profissionais nas decises da unidade hospitalar, aumentando-se o grau de implicao e satisfao com o trabalho, no apenas em seus setores especficos, mas no maior envolvimento dos mesmos com a realidade mais ampla do Hospital.

Cadernos HumanizaSUS
participativa e cogesto, bem como os benefcios que a implantao da proposta traria para a qualificao dos servios. Foram apresentados ainda dados estatsticos relativos UTI atravs de indicadores de qualidade e produtividade. Estiveram presentes cerca de 80% dos trabalhadores convidados, os quais demonstraram forte interesse para adeso ao projeto, embora manifestassem certo descrdito, gerado por experincias anteriores malsucedidas. Definiu-se que seriam escolhidos representantes para a formao de um ncleo coordenador da unidade, e foram apresentadas propostas para melhor organizao do servio. Ao final da reunio houve um momento de confraternizao com caf da manh. No ms de novembro de 2008 realizou-se reunio com o ncleo coordenador escolhido, composto pelas chefias mdica e de enfermagem e por representante dos tcnicos de enfermagem. Nesta oportunidade foram discutidas estratgias para o desenvolvimento do projeto e elaborada proposta para o planejamento de 2009. A partir destas reunies, percebeu-se o entusiasmo e a disposio dos trabalhadores da UTI em acolher este novo modelo de gesto, ao mesmo tempo em que trabalhadores de outros setores manifestavam interesse em conhecer o projeto, questionando o motivo de sua implantao apenas na UTI, ficando evidente a necessidade de ampliar o projeto para o hospital como um todo. Ainda em novembro, a direo adotou como ferramenta de gesto para todo o hospital, a realizao de planejamento estratgico. Foram realizadas ento, reunies e oficinas com diversos setores objetivando a elaborao do planejamento para 2009. Em reunies administrativas com chefias, as propostas foram apresentadas para conhecimento de todo o grupo. A partir de dezembro de 2008, iniciaram-se rodas de conversa envolvendo gestores e trabalhadores dos diversos setores com a finalidade de construirmos um grupo de trabalho no hospital voltado para a proposta da gesto participativa. Em um primeiro momento foram convidados servidores que sempre se destacaram por assumir posturas de liderana e comprometimento com o servio. Continuou-se utilizando a estratgia de convites individuais, a fim de fortalecer a fidelidade dos encontros, bem como se manteve a linha de discusso, abordada na reunio da UTI. Para a primeira reunio foram convidados cerca de 50 servidores, tendo comparecido 32 destes. A receptividade foi excelente, com depoimentos de vrios trabalhadores sobre situaes vivenciadas ao longo das gestes, despertando o interesse em resgatar valores como trabalho em equipe e qualidade da assistncia. Foi lembrada a experincia exitosa da enfermaria de pediatria, iniciada em 1992 quando um grupo de trabalhadores das vrias categorias profissionais se articulou para estruturar o setor adequando-o ao Estatuto da Criana e do Adolescente, de forma a oferecer uma assistncia qualificada e humanizada,

7.3 Nosso percurso metodolgico de cogesto Iniciamos um trabalho intenso, coletivo e desafiador que tem como objetivo geral promover mudanas nos processos de trabalho da gesto e da ateno, atravs da valorizao e estmulo participao dos trabalhadores e usurios no planejamento das aes, possibilitando dessa forma o sentimento comum de corresponsabilizao pelo destino do hospital. Deste contexto inicial, mantivemos a busca pelo fortalecimento dos seguintes objetivos mais especficos: a) Implantar uma gesto participativa com um movimento de modificaes no estilo de gerenciamento e comportamento dos profissionais envolvidos no processo de trabalho com compartilhamento dos vrios saberes; b) Implantar uma gesto democrtica investindo na construo de projetos coletivos para que seja possvel identificar a qualidade da assistncia prestada atravs de indicadores pactuados; c) Consolidar e ampliar as diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao dentro da instituio atravs da implantao de unidades funcionais de produo e colegiado gestor, bem como criar estratgias para a responsabilizao e vinculao das equipes com os usurios. Para alcanar os objetivos propostos optou-se, inicialmente, por escolher um determinado setor do hospital, para iniciar a construo do trabalho de cogesto. A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) foi o setor escolhido, por se tratar de ambiente fechado e destacado entre os demais por ter processos de trabalho melhor organizados, com equipe de trabalhadores intensamente comprometidos com as aes do cuidado. O processo foi iniciado em setembro de 2008, em reunio com as chefias mdica e de enfermagem, e com a presidente da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar, para apresentao e avaliao da ideia. Nessa ocasio, ficou agendada para outubro uma nova reunio com os trabalhadores da UTI e chefes dos outros setores do hospital. Como estratgia elaboraram-se convites nominais, objetivando a valorizao do profissional de sade em sua subjetividade, gerando compromisso com a presena. Na oportunidade foi apresentada e discutida a Poltica Nacional de Humanizao, conceitos de gesto

108

109

Cadernos HumanizaSUS
em uma poca na qual ainda no se falava em Poltica Nacional de Humanizao. Tratase, este exemplo, de um entre tantos modos de fazer o SUS que d certo, entre os quais, posteriormente a prpria PNH surge, com o sentido de valorizar, defender e fortalecer tais protagonismos. Apesar do sucesso da experincia naquela poca, por motivo de reforma no hospital a enfermaria foi desativada em 2002. Um sentimento de frustrao existe at hoje entre os trabalhadores, em especial, naqueles que fizeram parte da equipe, por no entenderem a forma como se deu a desativao da unidade. A atual gesto empenhou-se para reativar a obra da enfermaria, reiniciada em maro de 2009, possibilitando assim o resgate da autoestima da equipe a partir da reestruturao da unidade de pediatria, hoje concluda e reativada. Na continuidade do projeto de cogesto, discusses e debates enfatizaram a importncia de constituir parcerias intersetoriais com a rede de sade, lideranas comunitrias, Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)/Ncleo de Estudos em Sade Coletiva (Nesc), e com segmentos organizados do controle social, dentre os quais, Conselho Estadual de Sade e Conselho Municipal de Sade da Cidade do Natal. A proposta foi sendo fortalecida internamente, at que passou a receber apoio por parte da consultoria da Poltica Nacional de Humanizao para o Rio Grande do Norte, bem como apoios locais da Coordenadoria de Recursos Humanos, e do Ncleo Estadual de Humanizao, ambos da Secretaria de Estado da Sade Pblica (Sesap). Durante o processo foi escolhido um comit com representantes de vrias categorias profissionais, objetivando estruturar internamente a conduo desse processo. Alm disso, ainda no ms de dezembro de 2008 realizou-se reunio da direo do hospital com a PrReitoria de Extenso da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, vislumbrando-se parcerias para a implantao do projeto. Concomitantemente foi elaborado cronograma de reunies setoriais para a consolidao e propagao da ideia de cogesto. Nestas reunies colocaram-se em pauta tambm as dificuldades do setor, bem como sugestes de resoluo das mesmas. Como exemplo da importncia deste trabalho, destaca-se que na primeira reunio realizada com os maqueiros, encontravam-se presentes apenas dois de um total de 13 destes trabalhadores. Embora a frequncia tenha sido pouca representativa, a reunio foi bastante produtiva e estimulante para todos, de tal forma que foi agendada uma nova reunio com intervalo de cinco dias, que contou com o comparecimento de dez maqueiros. Tambm foi apontada a necessidade da elaborao de uma proposta para capacitao de gestores, representantes dos trabalhadores de diversas categorias, e do controle social, com a realizao de um seminrio marcado para o dia 22 de abril de 2009, objetivando-se a divulgao e sensibilizao da proposta de gesto participativa.

Cadernos HumanizaSUS
Neste seminrio, estiveram presentes representantes do Ministrio da Sade e do Hospital Odilon Behrens, instituio modelo de gesto participativa em nvel nacional, pertencente Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte. Contando com o apoio e a participao inicial dessa instituio, a partir do ms de junho de 2009 demos incio ao Curso de Capacitao em Gesto Participativa para gestores, e trabalhadores do HGT, atravs de curso estruturado em 12 mdulos mensais, dos quais seis j foram realizados, caracterizando um estudo terico-prtico e coletivo, nos seguintes temas: 19/6/2009: I Mdulo O Desafio de uma Gesto Participativa na Rede Hospitalar Pblica do RN Facilitadora: Andria Augusta Diniz Torres. Enfermeira e Diretora de Assistncia Sade do Hospital Odilon Behrens (Belo Horizonte-MG). 31/7/2009: II Mdulo Organizao e Gesto do Trabalho no Hospital- Facilitador: Prof. Dr. Cipriano Vasconcelos (Nesc/UFRN). 28/8/2009: III Mdulo Organizao dos Processos de Trabalho nas Unidades Funcionais Facilitadora: Profa. Dra. Liane Beatriz Righi (Universidade Federal de Santa Maria-RS) Apoiadora da PNH. 2/10/2009: IV Mdulo A Construo das redes de ateno no SUS: Interrogando o hospital pblico neste contexto. Facilitador: Prof. Dr. Lcio Flavio de Sousa Moreira (Nesc/ UFRN). Colaboradores: Teresa Freire (HGT) e Miranice Nunes (SMS Natal) Apoiadoras da PNH. 06/11/2009: V Mdulo - Planejamento e Gesto: Tcnica e Trabalho. Facilitador: Prof. Dr. Cipriano Vasconcelos (NESC/UFRN). 5/2/2010: VI Mdulo - Planejamento na Cogesto Misso e Prioridades das Unidades de Produo do HGT. Facilitador: Prof. Dr. Cipriano Vasconcelos (Nesc/UFRN). Como parte do nosso processo metodolgico de implantao gradual da Gesto Participativa, iniciamos uma reelaborao do organograma institucional do HGT, ao qual se seguir a elaborao de um novo Regimento Interno para o hospital, tendo como foco a cogesto e a reorganizao dos servios atravs da criao de Unidades Funcionais de Produo, constitudas pela agregao de setores e servios afins, visando ao favorecimento das tecnologias relacionais, ou seja, maior fluxo de comunicao e pactuaes entre esses servios no cotidiano da ateno e da gesto. Como outro importante foco do novo Regimento Interno, instituiremos Linhas de Cuidado definidas pelo perfil epidemiolgico dos usurios atendidos pelo hospital, quais sejam: pacientes portadores de HIV/aids, tuberculose, infectologia geral e peditrica. Cada Unidade Funcional (Unidade de Produo) passa a ser administrada por uma Gerncia escolhida e nomeada pela

110

111

Cadernos HumanizaSUS
Direo Geral, acompanhada pelo Colegiado Interno, escolhido pelos trabalhadores de cada unidade. A partir dos Colegiados das Unidades Funcionais, estamos dando incio constituio do Colegiado Gestor Ampliado, como rgo consultivo presidido pela Direo Geral e demais diretores que formam a Direo Executiva, onde incluem-se ainda os Gerentes das Unidades, e representantes dos trabalhadores e usurios. Dentro desse Projeto Metodolgico, pretende-se instituir um responsvel tcnico para cada categoria profissional da rea de sade, com o objetivo de definir as normas e os parmetros tcnicos de cada especialidade, de forma a zelar pelo cumprimento das disposies legais e ticas, no exerccio das atividades afins. Sentimos necessidade tambm de implantarmos no hospital, um servio de ouvidoria; processo que vem sendo discutido na amplitude da rede estadual, a partir do Ncleo Estadual de Humanizao da Sesap em consultoria com a PNH, e diversos setores estaduais. Articularam-se ao longo dos ltimos meses, fruns de discusso com gestores e trabalhadores da Rede Bsica de Sade do Distrito Oeste, para apresentao da implantao desta nova dinmica de Gesto a Ateno Hospitalar do HGT; com destaque para anlises e reflexes acerca da implantao do dispositivo Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR) aos usurios do pronto-socorro do hospital, maioria demanda espontnea, ou encaminhados pelas unidades bsicas deste Distrito Sanitrio.

Cadernos HumanizaSUS
implementao de outros dispositivos como a visita aberta j presente em muitos hospitais, rodas de estudo e projetos de ambincia. Este mesmo movimento estadual, luz da PNH e da Rede HumanizaSUS, criou uma rede virtual para discutir o SUS local, que abriga mais de 200 trabalhadores, gestores e colaboradores da sade pblica estadual e municipal, em contato dirio, trocando ideias sobre os problemas vivenciados nos servios. Sem dvida, este cenrio externo se traduz como bastante favorvel aos movimentos do Hospital HGT. Neste caminho acumularam-se foras e a PNH foi inserida em processos importantes, dos quais destacam-se a reestruturao das regies estaduais de sade, com a consequente formao dos Colegiados de Gesto Regional por todo estado; assim como o processo de implantao da Gesto Colegiada, ou cogesto no Hospital Giselda Trigueiro. Estas duas propostas radicalizam o fazer democrtico na descentralizao das decises, na incluso dos saberes, no respeito ao trabalhador e na construo coletiva. Nesse sentido, esses processos tm merecido a ateno e o apoio da PNH. Particularmente para o HGT, este caminho tem sido realizado, como diz o povo, com a cara e a coragem, e se nos primeiros momentos as pessoas mais envolvidas com as propostas de mudana tinham certa desconfiana de que tudo aquilo no passaria de um grande desejo, hoje podemos afirmar que qualquer desnimo tem cedido lugar, cada vez mais, a uma potncia adquirida que se fortalece entre os trabalhadores, a cada encontro. Dentro das aes da PNH no estado, podemos dizer que mudar o modelo de gesto do Hospital Giselda Trigueiro, tem sido o nosso grande desafio. Alm de contribuir com mudanas na qualidade do trabalho e na relao dos profissionais de sade entre si, e com os usurios do hospital; esta experincia tambm se reflete como uma proposta inovadora para as demais unidades que compem a rede de assistncia hospitalar, j que neste momento a sociedade e os trabalhadores discutem a problemtica da Sade Pblica no estado. Sentimos como imperiosa a necessidade de rodas de reunies constantes a fim de darmos consistncia aos processos iniciados, visando avaliar a metodologia adotada para poder definir, com clareza, o rumo a seguir em cada etapa. Isto exige tempo e dedicao dos envolvidos. Para tanto, criamos a estratgia chamada por uma de nossas companheiras de modelo multiaes o qual instituiu trs frentes de trabalho, na forma de trs diferentes rodas de encontros que, desde maio de 2009, acontecem sistematicamente, dentro do hospital: Comit de Coordenao Ampliada: Constituindo reunies mensais, com finalidade tcnica-operacional, para estruturar internamente a conduo do Projeto da Gesto Participativa, a partir do apoio de grupos e reunies setoriais; Grupo de Trabalho em Humanizao GTH Ampliado: reunies quinzenais e abertas aos participantes de primeira vez, que so acolhidos em uma Roda que

7.4 Movimentos entrelaados: sentimentos vivenciados A PNH no RN vem apostando na fora dos trabalhadores e gestores interessados em participar do encontro de pessoas que se potencializam a partir do dilogo e das experincias exitosas, j vivenciadas no SUS, afirmando assim a grande corrente em nvel nacional que valoriza um SUS que d certo. Essa grupalidade, inicialmente surgida entre 2006 e 2007 tem se fortalecido at aqui e experimentado de muitas maneiras, desejos potentes de transformao. A grupalidade HumanizaSUS que atua na Sade Pblica do estado como um todo, efetivou um Comit Estadual de Humanizao para a conduo da poltica, e a Secretaria Estadual de Sade criou um Ncleo Articulador da Poltica Estadual de Humanizao com a funo de costurar a poltica dentro da Sesap. Com o apoio da Consultora Nacional da PNH em nosso estado, e a partir do Comit e do Ncleo, potencializaram-se os Fruns Estaduais de Humanizao onde se discute e se troca experincias sobre as prticas nos servios. Dessa forma, a PNH em nvel estadual tem incentivado movimentos de mudana nas portas das urgncias e emergncias com a implantao do acolhimento e, em alguns hospitais, com o ACCR, alm de incentivar a

112

113

Cadernos HumanizaSUS
prioriza a escuta e o acolhimento, tendo como referncia o mtodo PNH da trplice incluso: das subjetividades, do coletivo, e da tenso dos conflitos. Pr-Configurao do Colegiado Gestor do Hospital em ensaios com Colegiados Gestores de Unidades: reunies quinzenais que, a partir da reflexo e discusso acerca dos significados e analisadores constatados nas experincias acima, visam ao amadurecimento e elaborao dos passos seguintes. verdade que encontros vivos, realizados atravs de inmeras rodas tm evidenciado dentro do hospital muitas adversidades, mas paradoxalmente tambm a sua potncia. Como mostra destas tenses dinmicas, cita-se a seguir uma condensao das expresses colhidas em dinmica de grupo, realizada em roda de discusso, da qual participaram 26 trabalhadores e gestores do hospital, distribudos em seis grupos. Entre outras atividades, a dinmica apresentou quatro questes consideradas essenciais para a reflexo do trabalho cotidiano no HGT: Questo A Quais so nossas maiores foras? / Questo B Quais so nossas maiores fraquezas? / Questo C Quais so nossas maiores oportunidades?/ Questo D Quais so nossas maiores ameaas? Como elementos significativos de suas maiores foras, no cotidiano hospitalar, os participantes, em sua maioria, citaram a condio de cuidar e ser til ao paciente, usurio do SUS. Como elementos representativos de fraquezas e fragilidades no cotidiano do trabalho hospitalar, constataram-se dificuldades dos participantes em distinguir fraquezas de ameaas, o que os levou tendncia de apontarem as fraquezas dos outros, e no as suas prprias. Assim tambm percebidas como ameaas, citaram a falta de cooperao, dificuldades de relacionamento, e monoplio de informaes entre colegas do mesmo setor. Quanto fraqueza propriamente dita foi citada a insuficiente qualificao para o trabalho. Interpretadas como representao das maiores ameaas encontradas no cotidiano do trabalho hospitalar, os participantes apontaram ameaas fsicas e mentais causadas por: baixos salrios, perda de parte da gratificao de insalubridade, falta de cuidados sade do trabalhador que cuida, falta de espao fsico adequado, e abusos de poder por parte da especialidade mdica. Como maiores oportunidades presentes no cotidiano do trabalho hospitalar, constatouse unanimidade na ideia de tomar a Gesto Participativa como uma grande oportunidade para o hospital. E nesse sentido apontaram mais especificamente: valorizao do trabalhador de sade, oportunidade de ampliar conhecimentos, e benefcios relacionados s reunies setoriais com a direo hospitalar, como forma de expressar opinies e reivindicaes para melhorias dos trabalhos.

Cadernos HumanizaSUS
Entre alguns dos sentimentos mais presentes, est o de sermos capazes de superar o desnimo que, por vezes, surge apontado por algum dos envolvidos, diante da ousadia do caminho. Esta superao tem sido alcanada com a presena constante de consultorias diversas, atravs do fortalecimento da grupalidade, do estudo permanente de temas relacionados compreenso dos processos em curso, e atravs de estratgias de valorizao dos trabalhadores implicados. Assim, incluindo-se certas adversidades que surgem nas rodas, tem-se fortalecido maior credibilidade e vinculao a este processo de Gesto Participativa, pelos movimentos de mudana que suscitam.

7.4.1. O movimento susista A trajetria deste aprendizado construtivo tem evidenciado que a construo no depende apenas de um grupo de pessoas, nem tampouco existe uma s porta que d passagem para as mudanas que se quer implementar. Podemos agir em vrios espaos, entrar na disputa das ideias, e na realizao concreta dentro dos servios. Basta que percebam uma pequena fresta de oportunidade, para que os trabalhadores em sade pblica exercitem a sua criatividade, e construam propostas de transformao. Segundo Pasche (2009), o movimento susista mais que um neologismo um conceito que nos obriga a pr em questo, a construo da poltica de sade no pas atualmente. Renovam-se a partir dos ltimos anos, estes movimentos por transformao bem como, os espaos de interveno e luta em defesa do SUS, destacando-se que estes espaos resgatam a sabedoria ancestral da fora das rodas como potncia coletiva de incluso (MONTEIRO, 2009, p.171). Incluso das criaes, das discusses, e contradies que precisam ser avaliadas, para a construo de caminhos renovados e sustentveis, uma vez que dos encontros nas rodas, surgem com frequncia os movimentos emancipadores. Nesse sentido, acerca do mtodo da roda Pasche (2007) cita:

Em questes que o autor desenvolve em vrias obras, cuja sntese se encontra no livro Mtodo da Roda, Gasto Campos prope ajudar as equipes a se constiturem em novas relaes de poder, mais democrticas, conformadoras de novos modos de subjetivao, o que permitiria a ampliao de sua capacidade operativa, e afirmativa de uma nova grupalidade, ...com ampliao de vnculos e responsabilizao. (PASCHE, 2007).

114

No Hospital Giselda Trigueiro, a nova atmosfera das redes vai sendo tecida a cada roda

115

Cadernos HumanizaSUS
realizada, propiciando mudanas que se refletem no cotidiano da Unidade, e no SUS que d certo, a partir da maior implicao dos trabalhadores da sade. Este ponto crucial diz respeito coragem de apostar nas potncias singulares das pessoas, de uma forma ampla e coletiva, sejam usurios do SUS, trabalhadores da rede de ateno bsica e seus gestores; ou nos prprios gestores e profissionais do hospital.

Cadernos HumanizaSUS
reunies mensais para diagnstico e reflexo acerca de novos e necessrios processos de trabalho, entre a rede de Ateno Bsica deste distrito e o hospital referncia em urgncia e emergncia de doenas infecto-contagiosas. Esta articulao entre gestores, trabalhadores, tcnicos e representantes do controle social da regio oeste de Natal teve incio em maro de 2009, simultaneamente ao processo de implantao inicial do novo modelo de ateno e de gesto do HGT, como proposta de gesto participativa. Atravs do conhecimento de como se encontrava a estrutura e o funcionamento da rede bsica e especializada, o HGT buscou construir coletivamente, estratgias para a melhoria na assistncia sade da regio oeste. Como resultado desse processo, e com o compromisso coletivo na busca de solues concretas aos problemas da rede de assistncia da regio, tm sido pactuados novos modos de fazer que implicam mudana de fluxo no atendimento aos usurios. Esse movimento tem trazido potncia e maior implicao dos trabalhadores e gestores, na corresponsabilizaco para com o sistema de sade. Entre as decises pactuadas destacamos: 1) Estruturar de forma mais rpida as unidades de sade existentes, para que possam dar real suporte rede; 2) Definir as unidades que se tornam a partir de ento, responsveis pelo apoio diagnstico e realizao de exames especficos; 3) Determinar prazo para implantao de acolhimento em todas as unidades bsicas de sade do distrito oeste; 4) Elaborar cartilhas para os usurios com informes acerca do processo de cogesto na rede, alm das indicaes de locais dos servios especficos do distrito. 5) Disponibilizar dentro das agendas dirias das unidades, quatro consultas destinadas ao atendimento de usurios encaminhados pelo Acolhimento (ACCR) do HGT. Entende-se assim que o processo de cogesto do HGT disparou uma reconfigurao na rede de Ateno Bsica do distrito oeste de Natal, principalmente aps muitas rodas de discusses e pactuaes intersetoriais. No que diz respeito ao Acolhimento por Classificao de Risco no HGT, sua implantao iniciada em 2007 atualmente se fortalece pela corresponsabilizao na busca desta reestruturao da rede. Corresponsabilizao que tem evidenciado o envolvimento de quase todos no mesmo sentimento comum. Mas que sentimento comum esse? O sentimento susista.

7.4.2 O Sentimento Susista dispara novas redes entre HGT e Distrito Oeste Chamamos de sentimento susista uma necessidade potente que nos move. esse o sentimento que nos move a buscar desvios criativos no trabalho em sade pblica, em prol do cuidado integral ao usurio (MONTEIRO, 2009). Trata-se aqui tambm, de ressignificaes que se do pelo reencantamento do concreto e pelo compromisso no SUS que pode dar certo. Ou seja, sentimento susista trata da fora orgnica e potente, pautada pela busca dos desvios criativos que, segundo Eduardo Passos (2009), so necessrios para instituir movimentos de mudana no SUS. Entende-se tambm o sentimento susista pela atmosfera afetiva e efetiva que aglutina aos desvios criativos, o consequente acmulo de reencantamento pelo concreto no cotidiano dos trabalhos, levando ao prprio movimento do SUS que d certo, ou seja, fortalecimento do movimento susista em redes de produo e mudana. O processo de implantao da cogesto no hospital desencadeou o sentimento, necessidade e desejo de se buscar uma anlise e interveno na rede de sade, quanto demanda exacerbada que buscava o pronto-socorro do hospital (grficos 2 e 3). Dessa forma, nos trabalhos que antecederam a completa implantao do ACCR, foram delineadas necessidades e estratgias entre as quais, a anlise e o diagnstico do SUS na regio oeste da capital, considerando a estrutura de funcionamento dos servios, perfil epidemiolgico, demandas, ofertas e conflitos. A anlise coletiva revelou o contexto de uma ateno fragmentada com desarticulao da rede e descontinuidade do cuidado, deficincias de estrutura fsica e de equipamentos, baixos investimentos nos processos de educao permanente, ausncia de comunicao entre os servios, insuficincia de vnculos entre usurios e profissionais, alm de um grande dficit de recursos humanos. Neste contexto, destaca-se a superlotao dos hospitais gerenciados pelo estado, e em particular do Hospital Giselda Trigueiro, ocasionada pela baixa resolutividade dos servios bsicos, e pela falta de corresponsabilizao por parte dos municpios na oferta de uma assistncia humanizada e melhor qualificada. Gestores, trabalhadores, alguns usurios do Hospital Giselda Trigueiro (HGT) e lideranas da rede do Distrito Oeste de Natal-RN constituram Fruns de Sade que realizaram

116

117

Cadernos HumanizaSUS
A partir dos princpios do SUS temos, entre ns brasileiros, um compromisso que nos une como causa comum: o SUS como comum que nos permite a comunho de sentidos. Reativar este movimento reavivar a corresponsabilizao de um SUS que de todos ns. Assim, podemos e devemos realizar a aposta do SUS, de forma transversal e no cotidiano concreto da ateno e da gesto da sade pblica. (HECKERT; PASSOS; BARROS, 2009)

Cadernos HumanizaSUS
Referncias BENEVIDES, Regina; PASSOS, Eduardo. Humanizao na Sade: um novo modismo? Interface: Comunio, Sade e Educao, So Paulo, v. 9, n. 17, p. 389-406, 2005. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Especializada. Coordenao-Geral da Ateno Especializada. Reforma do Sistema de Ateno Hospitalar Brasileiro. Braslia: Ministrio da Sade, 2004a. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Especializada. Coordenao-Geral da Ateno Especializada. Clnica ampliada, equipe de referncia e projeto teraputico singular. Braslia: Ministrio da Sade, 2008a. CAMPOS, Gasto W. S.; AMARAL, Mrcia A. A clnica ampliada e compartilhada, a gesto democrtica e redes de ateno como referenciais terico-operacionais para a reforma do hospital. Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, n. 4, p. 849859,ago. 2007. CECLIO, Lus Carlos, O. Mudar modelos de gesto para mudar o hospital: cadeia deapostas e engenharia de consensos. Espao para a Sade, [S. l.], v. 1, n. 2, p. 4-26, 2000a. FREIRE, Teresa da Costa. Perfil da Rede de Sade do Distrito Sanitrio Oeste. Organizao: Teresa da Costa Freire. Natal, RN: Secretaria Estadual de Sade Pblica (Sesap), 2009. HECKERT, Ana Lcia Coelho; PASSOS, Eduardo; BARROS, Maria Elizabeth de. Um seminrio dispositivo: a humanizao do Sistema nico de Sade (SUS) em debate. Interface, Botucatu, SP, v. 13, Suplemento 1, 2009. Disponvel em: <http://www.scielo. br/scielo.php?script=sciarttex&pid=S1414-2832009000500002&Ing.> Acesso em: 18. Fev. 2010. MONTEIRO, Shirley, M. Potncias antropolgicas do imaginrio na ateno bsica em sade mental: simblicas singulares e danas do cotidiano. Dissertao de Mestrado em Espiritualidade e Sade. Universidade Federal da Paraba - UFPB - Joo Pessoa, 2009. MONTORIL, Dione A. A.; OLIVEIRA, Francisco, A.; MIRANDA, Ilza R. Acolher para humanizar: a construo do protocolo de acolhimento com classificao de risco no pronto-socorro do Hospital Giselda Trigueiro. 2007. Monografia do Curso de

7.5 Sntese compreensiva do caminho em andamento Atualmente, estamos debruados sobre a busca de novos sentidos e reflexes, que embasam a construo do Plano de Ao de cada UP, Unidades Funcionais de Produo do Hospital. Estas reflexes compartilhadas envolvem diagnsticos setoriais mais detalhados, bem como a reformulao de misso e prioridades setoriais que, por sua vez, tem implicado tambm na reorganizao do organograma institucional, como parte essencial da transformao dos processos de trabalho, com base na transversalidade das aes e nas relaes profissionais intersetoriais. Desta forma, setores e UPs esto reunindo-se a fim de que, no comeo de maro as propostas sejam apresentadas em reunio do Conselho Gestor do Hospital, criado recentemente em janeiro deste ano de 2010. Em sntese, a efetividade e eficcia deste processo de implantao da Gesto Participativa no HGT, ainda muito recente, tem se revelado menos nos produtos resultantes sob a forma de indicadores, e muito mais nos processos disparados, onde se destaca: a ampliao dos graus de implicao dos trabalhadores de sade; a ampliao da comunicao intersubjetiva na transversalidade; e a reestruturao e ampliao da rede de sade entre o servio hospitalar, e as unidades de Ateno Bsica do distrito oeste da capital. Entendendo-se que um dispositivo se destina a produzir movimentos, deslocando processos naturalizados (HECKERT; PASSOS; BARROS, 2009) reconhecemos na trajetria do HGT as grupalidades e as rodas como poderosas ferramentas que tambm nos tem possibilitado avanar. Em nossa caminhada prossegue ento, o movimento susista, com enfrentamentos e abertura para o devir porm, em luta por estes sentidos renovados.

118

119

Cadernos HumanizaSUS
Especializao em Gesto do Hospital Pblico, Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN - Natal, 2007. PASCHE, Drio F. A reforma necessria do SUS: inovaes para a sustentabilidade dapoltica pblica de sade. Cinc. sade coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, n. 2, 2007. PASSOS, Eduardo. Metodologias Participativas no SUS. In: SEMINRIO ESTADUAL DE HUMANIZAO, 2., Natal. [Anais...]. Natal, 2009. Disponvel em: <www. redehumanizasus.net/saladeeventos>. Acesso em: 02 dez. 2010. RODRIGUES, Sheylla M. M. Relatrio de aes da humanizao em sade pblica no estado do Rio Grande do Norte: a implantao da gesto participativa no Hospital Giselda Trigueiro. Natal: Secretaria Estadual de Sade Pblica (Sesap), 2009. SILVA, Maria G. A.; F, Maria, V. S; MARTINS, Milena M. C. O hospital que temos e o hospital que queremos: construindo o processo de gesto participativa no Hospital Giselda Trigueiro. Monografia do Curso de Especializao em Gesto do Hospital Pblico. Natal: UFRN/Nesc, 2009. WHITTINGTON, John; SIMMONDS, Terri; JACOBSEN, Diane. Reducing hospital mortality rates (Part 2). 2005. Disponvel em: <http://www.ihi.org/IHI/Results/ WhitePapers/ReducingHospitalMortalityRatesPart2.htm>. Acesso em: 14 ago. 2008.

Cadernos HumanizaSUS

8
Visita aberta e
direito a acompanhante:

garantia de acesso, de incluso e de cidadania

120

Carine Bianca Ferreira Nied1 121

Cadernos HumanizaSUS
O objetivo desta produo relatar e, ao mesmo tempo, pr em anlise o processo de visita aberta e o direito a acompanhante que temos vivenciado, desde 2004, no Hospital Santa Cruz, na cidade de Santa Cruz do Sul, no interior do Rio Grande do Sul. Este processo de ampliao do horrio de visita foi desencadeado pela proximidade que temos tido com a Poltica Nacional de Humanizao, e se baseia na Cartilha da Visita Aberta e Direito a Acompanhante (BRASIL, 2007). Quero evidenciar que mesmo num ambiente com normas e hierarquias bem definidas e uma cultura institucional bem rgida, que caracteriza a maioria das instituies hospitalares, possvel apostar em processos de mudana capazes de valorizar a vida, de potencializar as relaes e experimentar processos de humanizao.

Cadernos HumanizaSUS
8.2 Situao existente x situao desejada: relato de experincia Mantnhamos, desde o ano de 2001, uma proximidade com a temtica da humanizao, sendo que fomos o primeiro hospital da regio a ter constitudo um grupo de humanizao. O ano de 2003 foi marcado por mudanas: em Braslia, no Ministrio da Sade, a Poltica Nacional de Humanizao foi totalmente reformulada e estruturada, sendo coordenada pela Dra. Regina Benevides. Em Santa Cruz do Sul RS, o Hospital Santa Cruz que por 95 anos era mantido por uma congregao religiosa passou a ser gerido pela Associao Pr-Ensino em Santa Cruz do Sul, mesma mantenedora da Unisc. Estas duas mudanas impactaram profundamente nossas prticas e a instituio. No mesmo ano, com o objetivo de implementar mudanas que nos aproximassem mais da comunidade, a direo se props a reestruturar sua sistemtica de visitao. O horrio de visita para os usurios do Sistema nico de Sade era das 15 s 16 horas diariamente e os mesmos s tinham direito a acompanhante conforme o que era garantido pela lei: crianas de 0 a 12 anos e idosos. Excepcionalmente, havia acompanhante em casos solicitados pela equipe, pela necessidade e/ou gravidade do paciente. O horrio de visita, alm de contemplar apenas uma hora por dia, era invivel para os familiares especialmente em funo do seu horrio de trabalho, horrio de nibus para os pacientes que moravam no interior do municpio e outras questes. Com base nesta solicitao da direo e tambm de uma necessidade da comunidade, o Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH), o qual eu coordenava na poca, tomou a frente para enfrentar esta situao/problema. A partir da, muitas discusses e encontros foram realizados com diferentes grupos do hospital. Avalivamos os diversos aspectos envolvidos nesta mudana, a roda rodava muitas vezes e parava em outras questes. Avanvamos em alguns aspectos e retrocedamos em outros. Ao sermos uma gesto que se organiza pela lgica das profisses (CECLIO; MERHY, 2003) chamo ateno para a dificuldade de colocar os diferentes para conversar, pois neste modo de organizao do cotidiano se conversa com grupos homogneos: grupo da enfermagem, grupo dos mdicos, grupo da higienizao, grupo dos administrativos, etc., o que gera sempre muitas fragmentaes. Mergulhou-se num universo vasto em determinaes e normas que muitas vezes eram produzidas sem sentido e com poucas justificativas. As respostas eram sempre as mesmas: fazemos desta forma, porque sempre foi assim ou h uma lei que determina que seja deste modo. E assim se passou exatamente um ano: de novembro de 2003 a novembro de 2004. As discusses perpassaram todas as reas: higienizao, reas administrativas, equipe de

[...] conclumos afirmando que a humanizao como um conceitoexperincia que, ao mesmo tempo, descreve, intervm e produz a realidade nos convocando para mantermos vivo o movimento a partir do qual o SUS se consolida como poltica pblica, poltica de todos, poltica para qualquer um, poltica comum. (BENEVIDES; PASSOS, 2005, p.393).

Relaes Pblicas, Assessora de Comunicao e Coordenadora do GTH do Hospital Santa Cruz, Especialista em Comunicao Empresarial e Tutora da 1 e 2 Edio do Curso de Especializao e Humanizao na Ateno e Gesto do SUS da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e Escola de Sade Pblica do Rio Grande do Sul. E-mail: carinen@unisc.br
1

8.1 Descrio do cenrio local O Hospital Santa Cruz (HSC) uma instituio privada filantrpica, localiza-se em um municpio de 120.000 habitantes e referncia regional para a Regio dos Vales em vrias especialidades (gestao de alto risco, UTI neopeditrica, UTI adulto, urgncia e emergncia). Possui 184 leitos, 174 mdicos que integram o corpo clnico, tem 500 funcionrios e, cerca de 67% dos atendimentos de internao realizados no ano de 2008 foram pelo Sistema nico de Sade. Incorpora nas suas prticas, alm do cuidado aos pacientes, a formao de futuros profissionais, mantendo, portanto, proximidade com o ensino, a pesquisa e a extenso, devido a sua relao com a Universidade de Santa Cruz do Sul (Unisc). Recebe cerca de 1.000 acadmicos por ano de vrios cursos tcnicos e de graduao da universidade, sendo na sua maioria dos cursos da rea da sade, (medicina, enfermagem, fisioterapia, nutrio, psicologia, farmcia, odontologia e servio social) e cursos de outras reas, como comunicao social, administrao, cincias sociais, entre outros. Com o esforo voltado a se tornar um hospital de ensino, o Hospital Santa Cruz passa por constantes reformulaes em sua estrutura fsica, de poltica de gesto e ateno.

122

123

Cadernos HumanizaSUS
nutrio e diettica, portaria e internao e equipe de enfermagem. O apoio da direo (que composta por representantes da equipe mdica, equipe assistencial, equipe administrativa e hotelaria) era incondicional. Inicialmente, a inteno era ampliar o horrio de visitas e esse foi o motivo dos muitos encontros e das inmeras rodas de discusso que aos poucos ganhavam forma mais concreta: ampliar de uma para sete horas de visitao e, alm disso, os prprios trabalhadores foram identificando e evidenciando outro ponto que era a garantia do acompanhante, pois havia o entendimento de que esta era uma necessidade da maior parte dos usurios. Outro item, colocado na roda, era a questo da entrada de crianas, sobre a qual no havia uma definio, e acontecia de acordo com a responsvel do dia. Se fosse uma enfermeira mais humana, autorizava; se fosse uma mais insensvel, no permitia, sendo que isto criava uma situao de conflito com familiares e usurios. Decidiu-se ento, ousar, ou melhor, apostar: ampliar o horrio de visitao de uma para sete horas, das 12 s 19 horas, garantir a permanncia de acompanhantes para todos os usurios internados e liberar crianas menores de 12 anos para visitao, desde que esta estivesse acompanhada de um adulto e/ou responsvel. Mesmo com algumas resistncias internas e apostas contrrias, principalmente vindas da parte dos mdicos e tambm da parte da equipe assistencial, resolveu-se apostar e experimentar, definindo-se para o dia 24 de novembro de 2004, a partir da meia-noite, o incio da mudana. A nova sistemtica exigia tambm o uso obrigatrio do crach com o nmero do leito do paciente ou o local de destino para os visitantes, e a definio do nmero de visitantes por paciente, sendo que dentro do horrio de visita cada paciente passava a ter direito a trs visitantes por vez (sendo um o acompanhante). As mudanas a serem implementadas exigiram o desencadeamento de estratgias tanto com o pblico externo quanto com o interno. Realizamos uma ampla campanha atravs dos veculos de comunicao da regio (TV, rdios e jornais) com o objetivo de levar a informao para a comunidade e, todos os funcionrios passaram por encontros com o objetivo de serem informados sobre a alterao da visita aos usurios do SUS. Durante a primeira semana de realizao da nova sistemtica, uma comisso composta pelos integrantes do GTH conversou com as equipes, com os usurios, acompanhantes e familiares com o objetivo de avaliar e conhecer a opinio das pessoas, diante destas mudanas. Tambm foram includos na pesquisa de satisfao, realizada pelo servio de Ouvidoria do Hospital, itens que questionavam a satisfao do usurio, familiares e acompanhantes com relao s mudanas ocorridas com o horrio de visita. O ndice de aprovao (entre timo e bom) foi de 90%. 8.3 Garantir no significa incluir

Cadernos HumanizaSUS

Dois anos aps implantar a visita aberta e garantir o direito a acompanhante, houve um movimento por parte de um grupo de enfermagem para que o processo de visitao fosse rediscutido. A justificativa que o horrio de visita e o nmero de visitantes era motivo de sofrimento para a equipe de trabalho, principalmente para a enfermagem, pois, segundo eles, os familiares estavam bastante rspidos e agressivos, o que gerava um desgaste emocional para os trabalhadores. Foi necessrio escutar os trabalhadores quanto s dificuldades enfrentadas no trabalho e o sofrimento decorrente deste processo, e problematizar se a soluo se centraria na diminuio do horrio de visitas ou no desencadeamento de novas estratgias que visassem ao enfrentamento desta situao. Entendemos que estvamos diante de um novo problema, gerado a partir da incluso de outros sujeitos, novos olhares, outros saberes. Ser que realmente esses novos sujeitos foram includos? Esse foi o ponto-chave da nossa anlise: garantir no significou incluir. A preocupao inicial foi realizar a visita aberta e o direito a acompanhante, mas de que forma esse novo sujeito foi envolvido e includo no cuidado? Como potencializar as relaes, estimular os vnculos, a corresponsabilizao, a rede de afetos deste novo, deste estranho que, muitas vezes, visto pelas equipes como um intruso, que alm de no ajudar, atrapalha. Certamente, retrocedendo ao processo antigo de uma hora de visitao no resolveria a situao-problema. Estava instaurado um novo problema, que precisaria de uma nova forma de fazer, um novo modo de agir. Em conjunto com a equipe do setor que havia levantado essa questo foi constitudo o Grupo de Orientao aos Acompanhantes. Antes de partir para a realizao dos grupos com os acompanhantes, trabalhou-se com as equipes sobre o papel e a funo do acompanhante. Foram vrios os momentos e rodas de conversas com as equipes onde foram discutidos temas relacionados importncia do acompanhante para os usurios. O objetivo da realizao dos grupos de orientao aos acompanhantes foi uma forma de acolh-los na instituio, envolv-los e inseri-los no cuidado ao usurio. Aps um ms da realizao destes encontros foi realizada uma avaliao com toda a equipe e a situao era completamente diferente: os acompanhantes mais prximos das equipes, colaborando com as rotinas do setor, inclusive auxiliando na higiene e na organizao do leito. As relaes estavam mais prximas e prsperas tanto entre os acompanhantes e pacientes quanto entre os acompanhantes e os trabalhadores.

124

125

Cadernos HumanizaSUS
8.4 Concluso Num primeiro momento reestruturar e/ou modificar o horrio de visita parece um processo muito fcil, muito tranquilo. Mas quando se trata de uma instituio onde os modos de fazer sade so mecanizados, cristalizados, onde a autonomia e o protagonismo so pouco estimulados e/ou experimentados e as redes que se estabelecem so frias (TEIXEIRA, 2005), este processo se torna bem complexo. Mexer no horrio de visita traz tona a dimenso de cuidado e de sade que norteiam as prticas. Trabalhar em/no coletivo e com um coletivo dos diferentes um grande desafio quanto a vivncia das equipes e se refere a trabalhar apenas em grupos homogneos hegemonizados pela matriz profissional: enfermagem, administrativo, mdicos, etc. Assim, entendemos a riqueza deste processo uma vez que ele reflete na mudana dos modos de gesto. Referncias

Cadernos HumanizaSUS

BENEVIDES, Regina; PASSOS, Eduardo. Humanizao na sade: um novo modismo? Interface: Comunicao, Sade e Educao, So Paulo [S. l.], v. 9, n. 17, p. 389-406, mar./ago., 2005. BRASIL. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Humanizao. Visita aberta e direito a acompanhante. 2. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2007. CAMPOS, Gasto Wagner de Sousa. Humanizao na sade: um projeto em defesa da vida? Interface: Comunicao, Sade e Educao, So Paulo [S. l.], v. 9, n. 17, p. 389406, mar./ago., 2005. CECLIO, Luiz Carlos; MERHY, Emerson. A integralidade como eixo da gesto hospitalar. In: PINHEIRO, Roseni; MATTOS, Ruben. Construo da integralidade: cotidianos, saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro: UERJ-IMS; Abrasco, 2003. TEIXEIRA, Ricardo Rodrigues. Humanizao e ateno primria sade. Cincia & Sade Coletiva, [S. l.], v. 10, n. 3, p. 585-597, 2005.

No SUS, a Humanizao depende, portanto, do aperfeioamento do sistema de gesto compartilhada, de sua extenso para cada distrito, servio e para as relaes cotidianas. Envolve tambm outras estratgias dirigidas a aumentar o poder do doente ou da populao em geral perante o poder e a autoridade do saber e das prticas sanitrias. Valorizar a presena de acompanhantes nos processos de tratamento, bem como modificar as regras de funcionamento de hospitais e outros servios tambm em funo de direitos dos usurios. Mecanismos preventivos e que dificultem o abuso de poder so essenciais humanizao. (CAMPOS, 2005, p. 399).

Alterar os modelos e as lgicas das prticas de uma instituio hospitalar no um processo nem um movimento fcil, mas possvel. preciso investir nas relaes, potencializar os coletivos para que sejam capazes de experimentar o que no est dado e que permitam processos de mudana. Participar de um movimento que provoque mudana, que valorize os sujeitos, a autonomia e o protagonismo, capaz de potencializar as prticas de cuidado e que produza sentido, nos alimenta e nos mantm dispostos, potentes e convocados na luta deste SUS que d Certo. Por isso, tenho plena convico em afirmar, aps quase cinco anos desta vivncia, que garantir a visita aberta e o direito a acompanhante investir nas relaes e em cidadania.

126

127

Cadernos HumanizaSUS

Cadernos HumanizaSUS

9
e as apostas nas mudanas nos modelos de ateno e de

O reencantamento do concreto gesto do SUS:

Instituto Hospitalar Joo Pessoa/Paraba


General Edson Ramalho

o caso da maternidade do

Bernadete Perez Coelho1 Jos Luiz do A. C. Arajo Jr.2 TiagoFeitosa de Oliveira 3 129

128

Cadernos HumanizaSUS

Cadernos HumanizaSUS

Resumo Este estudo de caso tem o objetivo de analisar as mudanas produzidas na maternidade a partir da implementao de arranjos institucionais propostos pela Poltica Nacional de Humanizao/Ministrio da Sade. A abordagem metodolgica qualitativa e as tcnicas de pesquisa foram a observao participante, entrevistas semiestruturadas e pesquisa documental. A tcnica narrativa foi escolhida para contar a histria da mudana na maternidade, a partir da implementao do acolhimento com avaliao de risco na entrada, equipe de referncia no acompanhamento das usurias e visita aberta/incluso da rede social. Os resultados revelam: melhora do trabalho em equipe e aumento da transversalidade dos saberes e prticas dos diferentes profissionais, mudana de padro de vnculo entre profissionais e usurias/rede social, melhor avaliao a partir da vulnerabilidade no momento da chegada maternidade, aumento da satisfao das usurias/rede social, diminuio do tempo de internao, aumento do vnculo entre mes, pais e bebs, projeto teraputico singular a partir de cada caso especfico e sua complexidade. O reencantamento do concreto tem um significado de afirmar a humanizao enquanto movimento que intervm e produz realidade, nos convocando a mantermos vivos os movimentos a partir dos quais o SUS se consolida. O SUS enquanto poltica pblica, enquanto estratgia para a democracia institucional e comprometido com a dupla tarefa de produo de sade e produo de sujeitos. O SUS em sua perspectiva de rede onde novas subjetividades emergem e reinventam os modos de operar seus princpios e diretrizes a partir de novos modelos de ateno e de gesto.

Abstract The study in this case has the objective of analyzing all the changing produced in this maternity through the institutional implements of the National Humanization Policy/ Health Ministry. The study was based on active observation, document researches and pre-arranged interviews as a method. The narrative technique was chosen to tell the history of the changing in this maternity, from the very beginning implement of the collections with risks evaluation on their entrance, a team of experts to accompany users and open visits/inclusion in social basis. Main results: improvement on working team, increase of transversal knowledge and practice of different professionals, changing on the standard of the relationship between professionals and users/social basis, better evaluation considering the vulnerability of users when entering in the maternity, increase of users satisfaction/social basis, decrease of time hospitalization, increase of the emotional link between mothers, fathers and babies, single therapeutic project for each case and its complexity. The Re-enchantment of the concrete has as a meaning reassure humanization as a movement that interferes and produces reality, inviting us to keep this movement alive from which SUS consolidate itself. SUS as a public policy, as a strategy for an institutional democracy and compromised with both works: health production and people care. SUS on its perspective basis where new subjectivities emerge and recreate a way to operate its principles and guidelines from new standards of caring and management.

Departamento de Sade Coletiva. Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes. Fundao Oswaldo Cruz. Av. Professor Moraes Rego, s/n. Cidade Universitria, Recife, PE, Brasil. CEP: 50670-420. E-mail: bernadeteperez@uol. com.br
1

Departamento de Sade Coletiva. Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes. Fundao Oswaldo Cruz.
2

Departamento de sade coletiva. Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes. Fiocruz


3

Key words: humanization, health care model, health policies. 131

Palavras-chaves: 130 humanizao, modelo de ateno, poltica de sade.

Cadernos HumanizaSUS
9.1 Caracterizao do Instituto Hospitalar General Edson Ramalho O Instituto Hospitalar General Edson Ramalho, inaugurado em 1969, est localizado na Rua Eugnio de Lucena Neiva, s/n, Jardim 13 de maio, Joo Pessoa/PB, abrangendo uma populao de 1.597.934 habitantes da Grande Joo Pessoa. Alm dessa populao, incluindo no atendimento regular os municpios de Santa Rita, Bayeux e Cabedelo, presta atendimento eventual para todos os outros municpios do estado da Paraba. um hospital geral de mdio porte com porta de entrada de urgncia e emergncia de adulto, realizando em mdia 7.500 atendimentos ao ms. Conta com 153 leitos no hospital geral e maternidade, oferecendo atendimento de urgncia e emergncia, clnica cirrgica, clnica mdica, UTI adulto, maternidade, UTI neonatal em implantao e especialidades ambulatoriais. O servio de apoio diagnstico conta com radiologia, laboratrio clnico, endoscopia, ultrassonografia, eletrocardiograma, eletroencefalograma e tomografia. O hospital foi construdo pela Polcia Militar inicialmente, porm no conseguiu com recursos prprios terminar a obra, passando para gesto estadual. Foi administrado, logo aps a inaugurao, pela Fundao de Sade do Estado e em pouco tempo fechou por no conseguir a manuteno administrativo-financeira. Reabriu com quadro de pessoal e gerenciamento da Polcia Militar, se mantendo assim at ento. Atualmente, o quadro de funcionrios misto, sendo 60% militar e 40% civil. O atendimento aberto populao em geral, sendo um servio da rede do Sistema nico de Sade (SUS) do estado. A partir de setembro de 2003 o grupo de trabalho de humanizao junto com a direo do hospital, iniciou um processo de mudana no modelo de ateno do servio, baseado nos projetos implementados no Hospital Municipal Dr. Mrio Gatti em Campinas, So Paulo (Campinas, 2001)e na Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e da Gesto do SUS do Ministrio da Sade (Brasil, 2004). Essas mudanas se iniciaram na porta de entrada do servio, onde havia maior repercusso de problemas e insatisfaes, tanto dos usurios como dos trabalhadores de sade. Grandes filas de espera, atendimento centrado no mdico que no dava conta da demanda, no diferenciao por critrio de gravidade de forma sistematizada, ordenamento por critrio de chegada ao servio, pouca responsabilizao dos profissionais com os usurios e no organizao do fluxo interno, bem como ausncia de referncia e contrarreferncia de forma responsvel e no meramente burocrtica. Implementaram o acolhimento no pronto-socorro e maternidade, a visita aberta e o familiar participante nas reas de internamento, incluindo o acompanhamento das gestantes no pr-parto, parto e alojamento conjunto.

Cadernos HumanizaSUS
9.2 Algumas diretrizes operacionais para a reorganizao do modelo de ateno: a oferta de dispositivos e arranjos institucionais Dispositivos so processos estabelecidos nos servios que buscam subverter as linhas de poder institudas, mas com um carter temporrio na instituio. Um dispositivo pode ser confirmado nessa funo a posteriori. Como exemplos de dispositivos, temos oficinas de planejamento, apoio institucional, anlise institucional, cursos ou treinamentos especficos, assembleias e tantos outros que podem ser inventados (Onocko, 2003). Os dispositivos seriam artifcios que se introduzem com o objetivo de se instaurar algum processo novo no nosso caso as mudanas para dentro do Hospital Edson Ramalho alterando a lgica assistencial e gerencial. Em ocasies em que se almejam mudanas, ou mesmo o reforo de algum comportamento, costuma-se utilizar dispositivos para intervir na realidade cotidiana dos servios. Os arranjos tm certa estruturao e permanncia, nesse sentido pretendemos formas de organizao que possam ser institucionalizadas. So estruturados com a intencionalidade de desenvolver processos na direo contrria do que j est institudo, de induzir poltica, de aumentar a capacidade de anlise das pessoas, de provocar mudanas nos servios. Isso no quer dizer que os arranjos institucionais no possam ser capturados pela lgica dominante e hegemnica. Pelo contrrio, neles o poder de mudana passa pelo cuidado permanente de suas potencialidades. Os arranjos institucionais e os dispositivos para mudana so diretrizes operacionais que traduzem um conjunto de pressupostos tericos e ideolgicos, e que dependem de cada instituio para serem implementados enquanto tais. No caso do hospital, vrios dispositivos e arranjos podem ser utilizados, mas enfocaremos, neste estudo de caso, os seguintes: Acolhimento com avaliao de risco: um conceito amplo que exige mudana de postura em todo o sistema de sade, para receber os casos e responsabilizar-se de modo integral por eles. Acolher receber bem, ouvir a demanda, buscar formas de compreend-la e solidarizar-se com ela. Desenvolver maneiras adequadas de receber os distintos modos, como a populao busca, ajuda nos servios de sade. Alm dessa concepo mais ampliada, e que deve orientar a gesto de todo o SUS, utilizaremos tambm em sentido mais restrito uma ao tecnoassistencial que utiliza parmetros tcnicos, ticos e humanitrios que garante acesso e qualifica a recepo na porta de urgncia e emergncia do hospital. Constatar os problemas de sade e tom-los como desafio no suficiente, preciso transformar em modos de funcionar/fazer a partir da reorganizao dos processos de trabalho. necessrio restabelecer no cotidiano o princpio da universalidade

132

133

Cadernos HumanizaSUS
do acesso, redefinindo o atendimento por ordem de chegada, que apropriado para bancos ou supermercados, mas completamente inapropriado para a sade (Campos, 2003). Equipe de referncia e apoio matricial: as equipes de referncia propem um novo sistema de referncia entre profissionais e usurios, onde cada unidade de sade se organiza atravs da composio de equipes multiprofissionais com carter interdisciplinar, segundo caractersticas e objetivos de cada unidade. Cada equipe de referncia se responsabiliza por uma quantidade de pacientes, segundo o critrio de gravidade, segundo a experincia com a clnica em questo, etc. Cada equipe de referncia torna-se responsvel pela ateno integral ao doente e busca outros recursos teraputicos, fora da equipe, quando necessrio (apoio matricial). O apoio matricial um arranjo na organizao dos servios que complementa a equipe de referncia na tentativa de mudar a lgica burocrtica de encaminhamentos com pouca responsabilizao e frgil padro de vnculos. Aqui, os servios de especialidades apoiam, discutem e acompanham casos, bem como formulam projetos teraputicos (sempre que necessrio) junto s equipes de referncia de cada usurio. Essa lgica tenta inverter a forma tradicional de organizar a assistncia por disciplinas, departamentos, especialidades, fragmentando o processo de trabalho em sade, dificultando a ateno integral, a responsabilizao e o vnculo teraputico (Campos, 1999). Visita aberta e familiar participante: uma forma de reorganizar o trabalho do hospital considerando e incluindo a rede social do usurio no contexto de seu acompanhamento durante a internao. Sair da velha lgica de que a famlia e a visita atrapalham e aumentam a infeco hospitalar, demanda uma estrutura fsica e de pessoal que os servios pblicos no tm. Redimensionar o espao da visita e do acompanhante no hospital significa ajudar na melhor identificao das necessidades das usurias, como tambm melhorar o diagnstico e ser mais resolutivo, diminuindo o tempo de permanncia no servio, manter a insero social durante toda a internao, incluir a famlia como corresponsvel pelos cuidados, fortalecer o vnculo entre profissionais e usurio/famlia, aumentar o controle social no cotidiano do trabalho em servio.

Cadernos HumanizaSUS
sade, fenmeno em questo, se d atravs de negociaes constantes entre o mtodo e a realidade estudada. Realidade aqui entendida no como esttica, no controlvel, no reprodutvel matematicamente, mas sim dinmica, com inmeras possibilidades de associaes entre o objeto pesquisado e os infinitos elementos constituintes desta dada realidade, sobre a qual, inevitavelmente, o pesquisador interfere. Decorre da a impossibilidade de tornar esse conhecimento absoluto. Valorizar essa forma de aproximao da compreenso do fenmeno implica que o conhecimento, assim produzido, deve ser sempre relativizado, uma vez que sempre estar a servio de uma outra realidade, que no aquela mvel, j transformada em que foi produzido. Outra caracterstica qualitativa desta pesquisa a identificao do pesquisador, como sujeito e objeto do conhecimento, portanto, como parte integrante do objeto de investigao. Comear ento por identificar, e no ocultar, a prpria conexo entre o pesquisador, o objeto e a realidade em que esto inseridos. Foi estabelecido um vnculo de trabalho importante com a equipe e permanente interlocuo, dentro e fora do hospital em outros espaos institucionais, criou a possibilidade de realizao dessa pesquisa e da observao participante. importante, portanto, derrubar o muro que pretende separar pesquisador e pesquisado, mdicos e pacientes, sadios e doentes e afirmar que nossa experincia tem nos aproximado bastante daquilo e daqueles que pesquisamos. importante considerar que em cada momento do trabalho de campo foi trabalhada a noo de simultaneidade entre a gerao, a coleta e anlise da informao. Isto , as etapas trilhadas no itinerrio metodolgico no so necessariamente estanques ou com sequncias definidas a priori. Em vez da tradio de que primeiro se recolhem as informaes, depois se analisam para conhecer e depois ainda se tomam decises, em cada ato todas essas etapas se misturam em snteses sucessivas. Ao mesmo tempo, a anlise documental e os registros no dirio de campo foram acontecendo em paralelo aos momentos da observao participante.

9.4 Resultados e discusso: contando a histria da mudana 9.4.1 O acolhimento na maternidade Baseados no modelo e experincia de organizao do Hospital Mrio Gatti e fortalecidos e apoiados pela Poltica Nacional de Humanizao a equipe iniciou as mudanas no hospital partindo do pronto-socorro e da maternidade. Com toda a dificuldade de infraestrutura, recurso financeiro e ambiente que facilitasse a mudana foi definido iniciar pelo acolhimento com avaliao e classificao de risco na porta de entrada do prontosocorro em fevereiro de 2004 e em seguida com o acolhimento na maternidade. Tinham,

9.3 Caminho metodolgico A dinmica interna da pesquisa lhe confere um carter essencialmente qualitativo, pois a construo do conhecimento a respeito das mudanas produzidas no servio de

134

135

Cadernos HumanizaSUS
enquanto objetivo, a priorizao do atendimento atravs da estratificao e agilidade/ qualidade no acesso. Esse manejo exigia uma equipe de enfermagem no acolhimento capaz de identificar necessidade e prioridades do paciente, em comunicao permanente com toda equipe de profissionais a partir da reorganizao do trabalho. Realizaram uma capacitao antes do incio do trabalho e, no decorrer do tempo, a capacitao em servio e o aprendizado cotidiano de toda equipe. O acolhimento considerado aqui enquanto conceito ampliado, como estratgia de mudana no processo de trabalho: no um espao ou um local, mas uma postura tica. Aqui ele no significa uma etapa do processo, mas uma ao que deve ocorrer em todos os locais e momentos do servio de sade. Ao mesmo tempo, consideramos o acolhimento enquanto conceito restrito, de diretriz operacional que requer uma nova forma de fazer em sade e implica instituir dispositivos tecnolgicos de mudanas possveis no trabalho de ateno e gesto em sade. Acolher receber bem, ouvir a demanda, identificar as diversas formas de busca de ajuda, identificar riscos e situaes problemticas e responsabilizar-se pelo usurio e pela famlia deste. Neste funcionamento, o acolhimento no somente uma ao pontual e isolada e se multiplica e dispara inmeras outras aes que nos permitem analisar: a adequao da rea fsica, as formas de organizao dos servios de sade, a autonomia das equipes, a humanizao das relaes em servio, o modelo de gesto vigente, o ato da escuta diferente do ato da bondade, o uso ou no de saberes para a melhoria da qualidade das aes de sade e o quanto esses saberes esto a favor da vida. Com as mudanas em processo de implantao no pronto-socorro, a equipe da maternidade iniciou a reviso do modelo estabelecido de ateno. Evidentemente que vrios processos ocorreram ao mesmo tempo nas duas portas de entrada, atendimento geral e maternidade, bem como em todo o hospital, j que as unidades assistenciais funcionam em comunicao e com uma dependncia relativa umas das outras. O tempo cronolgico nem sempre pode ser definido na anlise dos processos de mudana. A partir de 2004, iniciaram o acolhimento na maternidade, embora, como disse acima, o processo tenha sido disparado bem antes. O projeto intitulado Laos de Famlia tambm, como em nenhum outro setor do hospital, no teve financiamento alm da rotina de repasses ao servio para ser implementado ou enquanto incentivo, nem por parte da Secretaria Estadual de Sade da Paraba, nem por parte do MS. A proposta era realizar um atendimento mais personalizado para a usuria, famlia e rede social, com direito ao acompanhante durante todo o processo de pr-parto, parto e puerprio de escolha da usuria.

Cadernos HumanizaSUS
no servio sem muita responsabilizao, com pouca importncia para o vnculo entre equipes e usurias, bem como a pouca considerao pela subjetividade no exerccio da clnica. O servio no inclua a famlia enquanto estratgia para ampliao da clnica e dos resultados e dependia dos perfis individuais e das iniciativas pontuais dos trabalhadores para um melhor atendimento. No existia modelo de ateno proposto que propusesse mudana. Alguns arranjos e dispositivos foram implementados, dentro da proposta de um acolhimento mais ampliado: reestruturao da rea fsica do pr-parto com leitos individualizados para cada gestante e incluso do acompanhante durante o trabalho de parto, alm de qualificar o espao para propiciar acolhimento da famlia; incentivo ao acompanhante no parto, tanto para cesariana quanto para parto normal, climatizao, diminuio dos leitos nas enfermarias/alojamentos conjuntos, contrataes de profissionais horizontais em prioridade aos plantonistas; acolhimento das famlias de forma singular pela equipe de planto, valorizando profissionais de insero horizontal como referncia para a usuria e famlia; estruturao de brinquedoteca e sala de recreao para purperas e seus filhos menores em visitao; ampliao dos horrios das visitas at as 19 horas sem restrio do nmero de visitantes, agendamento de horrios alternativos e visita reservada para pais e irmos dos recm-nascidos diariamente; atendimento das famlias com agendamento pela equipe responsvel. Alguns resultados a serem considerados: 1. Maior agilidade no primeiro atendimento; 2. Melhora da qualidade da ateno com prioridade das usurias e famlias, considerando as dimenses biolgica, social e subjetiva; 3. Definio de diretriz de modelo e pactuao com toda equipe; 4. Reduo de conflitos, com melhora na relao entre usurios, rede social e equipes; 5. Melhora na relao das equipes com a gesto; 6. Desencadeamento da discusso de ambincia e qualificao do espao; 7. Ttulo de Hospital Amigo da Criana.

136

A rotina da maternidade, que conta com 32 leitos, funcionava com triagem e todo o fluxo

137

Cadernos HumanizaSUS
9.4.2 A visita aberta e o familiar participante A aposta na incluso da famlia e da rede social dos usurios foi um marco importante para pautar a discusso do controle social, da clnica ofertada e sua resolubilidade, da importncia do vnculo teraputico e dos direitos dos usurios. Desde os primeiros movimentos de mudana na urgncia e emergncia, com a incluso do acompanhante e com o Projeto Laos de Famlia na maternidade, essas discusses foram desencadeadas em vrios espaos do hospital, sendo definida enquanto uma diretriz da instituio a abertura das visitas e incluso da famlia nos vrios setores. As falas dos trabalhadores, principalmente da equipe mdica e de enfermagem, eram de posies contrrias nova diretriz, como: Vai aumentar a infeco hospitalar, ou No vamos tolerar o tumulto sempre vai ter gente andando no hospital e atrapalhando o trabalho, ou ainda em relao maternidade Se a usuria no quiser que o marido entre? Nenhuma delas quer que vejam o parto normal, tm muito preconceito A implantao e experincia no cotidiano, embora tenha havido conflitos e resistncias, foi o principal argumento para a participao e aceitao de toda comunidade do hospital. E assim comeou... Ficou acordado que o servio social se responsabilizaria pelo fluxo, atendimento e organizao do acolhimento das famlias. Junto com ele, a comisso de controle e infeco hospitalar acompanhava todo o processo, estabelecendo as barreiras necessrias e definindo tambm fluxo e processo de trabalho. A equipe foi ampliada, foram organizadas recepes para as famlias e visitantes em cada porta de entrada (hospital geral e ambulatrios/ maternidade/pronto-socorro) com atendimento personalizado e identificao especfica com coletes de cores diferentes para os acompanhantes em cada setor. Alm de ampliar a visita hospitalar, de duas horas em trs dias da semana para diariamente, em diversos horrios at as 19 horas, com abertura para diversos visitantes por usurio internado, o projeto da visita aberta tambm tinha o objetivo de incluso da famlia no cotidiano de atendimento do usurio e agendamento de conversas entre famlia/rede social e equipe assistente. O espao do hospital foi identificado e sinalizado, sendo criados espaos de convivncia: capela, praa da harmonia com pistas para incentivo deambulao e mesas para atividade recreativas, duas brinquedotecas com profissionais da arte-educao desenvolvendo atividades ldicas com visitantes, internos e com os prprios profissionais de sade. O acesso tambm foi melhorado no lado de fora do hospital, com contratao de agentes do trnsito, qualificando e redefinindo o fluxo desde a rua de entrada, estacionamento, entrada para pedestres. De um contexto em que a visita era percebida como elemento que atrapalhava, precisava ser contida, no havia espao fsico nem equipe para atend-la e no havia o entendimento da funo do visitante na recuperao e reabilitao das usurias, para um contexto em que a famlia e a rede social participavam da clnica e do cotidiano do servio

Cadernos HumanizaSUS
uma mudana profunda. Concretamente, esses resultados se refletem na diminuio da permanncia hospitalar, fortalecendo os cuidados domiciliares e a desinstitucionalizao, na construo de projetos teraputicos singulares para algumas usurias, no aumento da satisfao das usurias e das equipes de sade, na incluso no processo de trabalho de outros ncleos profissionais de saberes e prticas como fundamentais para a construo da clnica ampliada, para estabelecimento de uma nova rotina no controle da infeco hospitalar sem preconceitos e saberes ultrapassados. Numa abordagem em relao ao paciente internado no hospital geral, a visita um elemento que contribui para manter a continuidade entre o contexto de vida na famlia e na comunidade e o ambiente hospitalar, fazendo com que os usurios se sintam menos apartados de sua prpria vida.

9.4.3 Equipe de referncia e a responsabilizao O conceito de equipe de referncia no um conceito fcil, nem para aceitao, nem para oper-lo no cotidiano. A diretriz trabalhada enquanto norma organizativa seria a adoo de um novo sistema de referncia entre profissionais e usurias. Toda clientela internada teria sua equipe bsica de referncia, equipe mnima com mdico e enfermeira ou outro profissional central para o caso: um psiclogo, no caso em que o componente psquico for o mais relevante, ou fisioterapeuta para caso de reabilitao. Ao mesmo tempo, outros profissionais podem ser chamados para discusso e composio do projeto teraputico, sem abrir mo de que a equipe de referncia seja a responsvel pela paciente e sem criar recursos interminveis de encaminhamentos. Esse seria um modelo de atendimento mais singularizado, em que cada tcnico teria sua clientela adscrita. Esse arranjo organizacional, objetiva tanto potencializar o papel teraputico inerente dialtica de vnculo, quando bem trabalhada, como tambm permitir que os profissionais acompanhem melhor, no tempo, o processo sade/enfermidade/interveno de cada paciente (Campos, 1999). Juntando essa proposta com a incluso das famlias e demais arranjos, teramos um modelo de ateno que pauta o compartilhamento da usuria/ famlia/rede social e de vrios trabalhadores de sade com a clnica. Assim, as equipes de referncia passariam a ser a estrutura permanente e nuclear do servio, trabalhando com a transdisciplinaridade, ao invs de serem um espao episdico de encontro multiprofissional na maternidade. A constituio de vnculo e a responsabilizao com usurias e famlias seriam uma consequncia natural e cotidiana, ao invs do esforo ou perfil individual deste ou daquele profissional. Essa a diretriz de mudana. Essa diretriz organizacional depende muito da recontratao coletiva e individual com cada

138

139

Cadernos HumanizaSUS
profissional e esbarra nos inmeros vnculos de trabalho dos profissionais de sade, com exceo dos diaristas. A organizao do atendimento do ambulatrio a partir de equipes transdisciplinares e na lgica de adscrio de clientela/equipes de referncia tem a dificuldade na regulao da sade, no regionalizao, ateno bsica com pequena capacidade para resolver problemas, ausncia de referncia e contrarreferncia com a rede assistencial, alm de grande demanda reprimida e ausncia de avaliao de risco por parte da rede.

Cadernos HumanizaSUS
institudo ou definido como comum, normal, natural nos servios de sade. Tomar o Instituto Hospitalar General Edson Ramalho como estudo de caso para implementao de mudanas a partir de arranjos institucionais e dispositivos evidencia a possibilidade de generalizao a partir do especfico, do caso, do concreto. A partir disso, a escolha dos instrumentais que compuseram o mtodo demonstra uma adequao e uma pertinncia do estudo, desde a composio e do formato inicial, passando pelo trabalho de campo, anlise do material, escolha das categorias de anlise e resultados discutidos. Esse foi um caminho percorrido, feito e refeito durante todo o percurso da pesquisa. E nesse caminho vrias descobertas, muitas comprovaes, ainda que temporrias e mutveis, ainda que parte da realidade apreendida e percebida, muitas apostas so reafirmadas e outras refeitas. As perguntas vo surgindo e a partir das respostas surgem outras e outras, mas algumas respostas, algumas ofertas so possveis e necessrias. O reencantamento do concreto tem um significado de afirmar a humanizao, as apostas nos modos de fazer gesto e ateno enquanto movimento que intervm e produz realidade, convocando-nos para mantermos vivos os movimentos a partir dos quais o SUS se consolida. O SUS enquanto poltica pblica, enquanto estratgia para a democracia institucional e na sociedade comprometido com a dupla tarefa de produo de sade e produo de sujeitos. O SUS em sua perspectiva de rede. E nesse coletivo de rede que novas subjetividades emergem e reinventam os modos de operar seus princpios e diretrizes a partir de novos modelos de ateno e de gesto. O que mostramos aqui no caso da maternidade o SUS que funciona e que d certo, enquanto poltica de todos, e que precisa significar o reencantamento do concreto, a partir do mundo real, do homem real. E contra uma idealizao do humano. E contra o desencantamento do concreto.

9.5 Concluindo: a necessidade e o desejo com o reencantamento do concreto preciso, para fazer essa concluso, ainda que provisria, retomar o sentido do ttulo do trabalho, como sugesto de caminho percorrido, linhas de pensamento adotadas, resultados obtidos, apostas realizadas e snteses elaboradas. O modelo de ateno e de gesto, ao mesmo tempo em que produz um certo modo de subjetivao, este modo retorna reforando a este mesmo modelo. Isso significa dizer que o mundo que a gente conhece fruto da nossa ao sobre ele, que ns mesmos o construmos, diferentemente do pensamento pr-concebido. Pensamento em funo da ao e ao em funo do pensamento. Entrando na discusso das diversas teorias das cincias cognitivas, achamos imprescindvel e necessrio fazer esse paralelo com a discusso trazida por Varela (Varela, 2003) sobre o desencantamento do abstrato e reencantamento do concreto. Este autor discute a mudana nas cincias cognitivas partindo da crena de que as unidades do conhecimento so fundamentalmente concretas, corporificadas, incorporadas, vividas. Essa ideia parte da crtica tradio dominante das teorias do conhecimento e da cognio, que, embora chamada de racionalista, cartesiana ou objetivista esse autor descreve como uma tradio abstrata. Tradio que considera um certo modelo de mente, de agentes cognitivos, de arquitetura cognitiva desconsiderando a experincia viva e vivida. No includa nessa tradio terica da cognio a centralizao no presente, que caracteriza o concreto, mas a viso de que a percepo basicamente um registro de informaes ambientais existentes sem que o sujeito influencie nessa dada realidade. A aposta aqui que a realidade no projetada como algo dado, mas sim dependente do sujeito da percepo, porque o mundo relevante inseparvel do sujeito concreto. Como tambm com base no concreto que todos os seres cognitivos vivos constroem seus conhecimentos. Assim, a partir dessas afirmaes, fazemos a analogia e as apostas desse estudo. Afastar-se do representado, do lgico, do planejado tem aqui um significado de aproximao com o conhecimento concreto e com as vias de acesso para esse conhecimento. Uma verdade que emerge da histria e da ao concreta dos homens. Ao mesmo tempo tem o significado de encantamento com nossas possibilidades de produzir mudanas no que parece estar solidamente

140

141

Cadernos HumanizaSUS
Referncias BRASIL. Ministrio da Sade. HumanizaSUS: visita aberta e direito acompanhante. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. CAMPOS, G. W. S. Sade Paidia. So Paulo: Hucitec, 2003. CAMPOS, G. W. S. Equipe de referncia e apoio especializado matricial: um ensaio sobre a reorganizao do trabalho em sade. Cinc. Sade Coletiva, [S. l.], v. 4, p. 393-403, 1999. HOSPITAL MRIO GATTI. Colegiado de Gesto. Projeto Paidia de Humanizao da Assistncia no Hospital Municipal Dr. Mrio Gatti. Campinas, 2001. MINAYO, M. C. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. So Paulo: Hucitec, 2004. ONOCKO, R. T. O planejamento no labirinto: uma viagem hermenutica. So Paulo: Hucitec, 2003. VARELA, F. O reencantamento do concreto. In: PELBART, P. P.; COSTA, R. (Org). Cadernos de subjetividade: o reencantamento do concreto. So Paulo: Hucitec; 2003. p. 71-86.

Cadernos HumanizaSUS

Prticas cuidadoras

10

como orientao da

ateno sade:
uma prtica teoria

em integralidade na sade da mulher

Erika Dittz1 Gislene de Oliveira Nogueira2 Jlia Cristina do Amaral Horta3 Llia Maria Madeira4 Vera Cristina Augusta Marques Bonazzi5

142

143

Cadernos HumanizaSUS
10.1 Introduo

Cadernos HumanizaSUS

Terapeuta Ocupacional do Hospital Sofia Feldman. Doutora em Cincias da Sade rea de Concentrao em Sade da Criana e do Adolescente do Programa de Ps-Graduao da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. <erikadittz@ hotmail.com>.
1

Abordar o tema prticas cuidadoras na ateno sade remete-nos reflexo acerca do sujeito a ser cuidado e daquele que cuida, alm de se considerar o contexto desse cuidado. No Brasil, adiante da diversidade social, com desigualdades histrica e socialmente determinadas, evidencia-se uma demanda crescente e diversificada das necessidades de sade da populao. Tais demandas exigem decises polticas em todas as esferas governamentais e aes que sejam capazes de responder a essas demandas. Tratando-se do Sistema nico de Sade (SUS), este tem como propsito a garantia dos direitos sociais da populao, dentre eles a sade, por meio de uma cobertura universal, humanizada e de qualidade. Reconhecendo as inmeras carncias s quais esta populao tem sido submetida, tal propsito se constitui em um grande desafio para o Sistema. Estudiosos do tema tm discutido a materializao do SUS o SUS pra valer (ABRASCO, 2006) por meio da implementao de diversas estratgias direcionadas efetividade de seus princpios e diretrizes. Como uma das estratgias, destaca-se a mudana do modelo de ateno sade que envolve o reconhecimento do usurio como cidado, sujeito do cuidado, e a adoo de prticas cuidadoras humanizadas, incluindo a disponibilizao de prticas integrativas e complementares para os usurios do Sistema. Isto implica reconhecer que o hospital no detm a centralidade do modelo, mas deve ser parte integrante e indispensvel de uma rede de ateno sade. Nesta perspectiva, a integralidade surge como um princpio orientador para responder de forma abrangente e adequada s necessidades de sade da populao (MATTOS, 2001). Ao mesmo tempo, h consenso de que s possvel construir a integralidade na sade reconhecendo o usurio-cidado como um sujeito ativo nesse processo de construo, ou seja, como participante das formulaes e operacionalizaes das polticas e aes de sade (ABRASCO, 2006). Essa assertiva vem ao encontro do proposto por Pinheiro (2001), para quem a busca pela integralidade da assistncia pode ser reconhecida nas prticas que valorizam o cuidado e tem em suas concepes a ideia-fora de considerar o usurio como sujeito a ser atendido e respeitado em suas demandas e necessidades. Nesse sentido, considerar o usurio como um sujeito implica reconhec-lo em sua alteridade. Tomando como foco a sade da mulher e do recm-nascido, suas necessidades no so diferentes daquelas da populao em geral. Nos ltimos anos, este grupo tem sido considerado prioritrio pelos rgos pblicos, devido aos altos ndices de morbi-mortalidade

Assistente Social do Hospital Sofia Feldman, Especialista em Gesto Hospitalar pela Fundao Oswaldo Cruz Escola Nacional de Sade Pblica. <gisleneonogueira@yahoo. com.br>.
2

Resumo Trata-se de um relato sobre as prticas cuidadoras direcionadas mulher, ao recm-nascido e famlia, propostas e implementadas pelo Hospital Sofia Feldman, instituio filantrpica, de direito privado, localizada em Belo Horizonte e que atende prioritariamente a populao usuria do Sistema nico de Sade (SUS). Desde sua criao o hospital tem respaldado suas prticas em recomendaes da Organizao Mundial da Sade (OMS) e do Ministrio da Sade (MS) e, mais recentemente, estas tm sido balizadas pela Poltica Nacional de Humanizao da Sade (PNH). As prticas cuidadoras, as aes direcionadas sade do trabalhador e a gesto compartilhada implementadas na instituio refletem e materializam valores preconizados pela PNH, como a centralidade no usurio, a incluso da famlia, a participao comunitria, a organizao dos servios de sade em rede, dentre outros, o que tem impactado na qualidade da assistncia, tanto na sade da mulher, quanto do recm-nascido e da famlia.

Psicloga do Hospital Sofia Feldman, Mestranda em Cincias da Sade rea de Concentrao em Sade da Criana e do Adolescente do Programa de Ps-Graduao da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. <jcahorta@yahoo.com.br>.
3

Enfermeira, gerente da Linha de Ensino e Pesquisa do Hospital Sofia Feldman, Doutora em Enfermagem pela Universidade de So Paulo. <lelia.bhe@terra.com.br>.
4

Enfermeira, responsvel tcnica do Hospital Sofia Feldman, Especialista em Enfermagem Obsttrica pela Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. <veracam@globo.com>.
5

Palavras-chave: Ateno ao parto e nascimento; humanizao em sade; prticas cuidadoras.

144

145

Cadernos HumanizaSUS
materna e infantil Tais indicadores permanecem representando um grande desafio para os gestores do Sistema de Sade, estando ainda distantes dos padres aceitveis pela Organizao Mundial da Sade (OMS). Segundo dados do Ministrio da Sade, em 2005, para cada 100 mil nascidos vivos, 74,68 mulheres morreram no Pas devido a complicaes na gestao, no parto ou no puerprio (BRASIL, 2007).
Mesmo havendo aes isoladas de humanizao na ateno ao parto e nascimento no Brasil, na dcada de 90 o modelo de ateno era descrito como inadequado, com excesso de intervenes e desrespeitando os direitos da mulher (RATTNER, 2009, p. 759).

Cadernos HumanizaSUS
usurio-centrada, que permita construir cotidianamente vnculos e compromissos estreitos entre trabalhadores e os usurios nas formataes das intervenes tecnolgicas em sade, conforme suas necessidades individuais e coletivas.

Diante de tal cenrio, diversos esforos foram feitos para sua reverso, sendo a Poltica Nacional de Humanizao (PNH) uma das principais estratgias a serem implementadas. Tal poltica tem norteado as aes de sade no mbito da gesto, da formao e da assistncia aos usurios da instituio, foco do presente relato. Assim, passaremos a descrever, reflexivamente, as prticas assistenciais direcionadas mulher, ampliadas famlia e ao recm-nascido, implementadas no Hospital Sofia Feldman (HSF).

O HSF, desde sua inaugurao em 1978, busca romper com a lgica do modelo assistencial hegemnico, colocando as necessidades dos usurios no foco da assistncia. Sendo este um espao de produo de sade, no poderia prescindir do exerccio de construo da cidadania e do direito sade junto aos usurios e aos trabalhadores, o que tem permeado a prtica cotidiana da instituio. A cada dia reafirma-se o propsito de manter e promover uma assistncia qualificada aos usurios do SUS, por reconhec-lo enquanto um cidado, sujeito de direitos. Cabe ressaltar na histria do HSF como ocorreu a construo do espao relacional comunidade/usurio/instituio. Esta histria teve incio em meados da dcada de 70, quando a Sociedade So Vicente de Paula, preocupada com as dificuldades encontradas para as internaes de pacientes sem cobertura previdenciria, os chamados indigentes; resolveu construir um hospital. Assim, conseguiu-se a doao de um terreno e de um projeto arquitetnico sendo que aps a mobilizao da comunidade local e de outros segmentos da sociedade, iniciaram-se as obras em sistema de mutiro. Desde o incio, a liderana comunitria responsvel pela criao do hospital, externou sua preocupao em buscar profissionais que respeitassem os valores e as necessidades da comunidade. Com isto, firmou-se um compromisso bilateral, comunidade e diretoria clnica-administrativa, o que tem garantido at hoje, a abertura das portas comunidade e sua parceria nas atividades. Em julho de 1994, a parceria com a comunidade foi formalizada, quando a instituio passava por uma crise financeira com risco de fechamento. Naquele momento, a comunidade local se mobilizou e foi criada a Associao Comunitria de Amigos e Usurios do Hospital Sofia Feldman (Acau/HSF). Em 2006, em consonncia com a ampliao da participao comunitria e do controle social no hospital, foi criado o Conselho Local de Sade. Do mesmo modo, as aes de ensino e pesquisa tm relevncia na instituio. Atendendo s definies estatutrias e tendo sua misso e valores que norteiam a assistncia como referncias, o hospital se coloca como parceiro na formao de recursos humanos na rea da sade, seja por meio de atividades de ensino, pesquisa ou extenso. Ao longo dos anos, tem sido campo de prtica para o ensino clnico para alunos de cursos profissionalizantes, de graduao e de ps-graduao, bem como cenrio para a implementao de pesquisas e projetos de extenso universitrios. Todas as aes implementadas so viabilizadas por

10.2 As prticas cuidadoras no cotidiano do hospital como expresso da humanizao em sade No Brasil, o campo da sade, especialmente a partir dos anos 80, com a Reforma Sanitria e consequente criao e implantao do SUS, vem-se ampliando o reconhecimento de que preciso repensar o modelo hegemnico e as prticas cuidadoras no sentido de buscar a integralidade da assistncia, ordenadas pela radical defesa da vida: promover sade, baseada nos direitos de cidadania e no como bem de mercado. Merhy (2005, p. 38) reconhece como desafio para o movimento sanitrio brasileiro.
(...) aprofundar-se em novos conceitos para compreender, de modo mais preciso o tema da reestruturao produtiva e da transio tecnolgica em sade, reconhecendo a necessidade de uma construo terica que d conta das singularidades dos processos produtivos do setor (...).

Ainda, segundo Merhy (2005, p. 39):


(...) para superar o modelo mdico hegemnico neoliberal, devem constituir-se organizaes de sade gerenciadas de modo mais coletivo, capazes de incorporar processos de trabalho cada vez mais partilhados, que busque um ordenamento organizacional coerente com uma lgica

146

147

Cadernos HumanizaSUS
meio da deciso poltica institucional de investir em profissionais cada vez mais qualificados tecnicamente e comprometidos com a assistncia aos usurios. O hospital, desde sua criao tem implementado prticas cuidadoras de acordo com as recomendaes da OMS e do Ministrio da Sade(MS), at ento, pouco praticadas pelas instituies de sade nacionais. A partir de planejamentos estratgicos realizados nos ltimos anos, o hospital vem sendo instigado a repensar suas prticas e seu posicionamento diante da rede de ateno sade, em mbito municipal, estadual e federal, considerando as orientaes de Ceclio e Merhy (2003) para quem a integralidade do cuidado s pode ser obtida em rede e, para isto, a linha do cuidado deve ser pensada de forma plena, atravessando os diversos servios de sade. Tais orientaes indicaram a necessidade de reviso do modelo de gesto. Assim, no planejamento de 2003, a Linha do Cuidado do Hospital foi definida como:
O planejamento, a organizao e a prestao da assistncia sade a determinados indivduos e/ou grupos populacionais, de acordo com os riscos e ou agravos sade enfrentados por estes, baseados na universalidade, integralidade e equidade dos cuidados envolvendo mltiplos saberes e disciplinas (HOSPITAL SOFIA FELDMAN, 2003, p. 17).

Cadernos HumanizaSUS
outros servios que assistem mulher e ao recm-nascido. Franco (2006) afirma que o trabalho em sade se d a partir de encontros entre trabalhadores e desses com os usurios. Portanto, trata-se de um trabalho contnuo, com o envolvimento de todos os profissionais. Acredita-se que o estabelecimento da relao instituio/comunidade, alm de proporcionar o controle social mais efetivo, tambm tem possibilitado um espao de encontro, denominado por Merhy (2005), de espao interseor, produtor de relaes interseoras que representam as necessidades de sade; j que este espao publiciza as distintas intencionalidades dos vrios agentes em cena, gerando a interseo partilhada. Tambm, neste espao e atravs dele, que se abrem fissuras e definem processos de penetrabilidade; colocando em jogo a possibilidade de incorporao de um outro campo de tecnologias assistenciais; em especial a tecnologia relacional, aquela que se d em ato as tecnologias leves6. Assim, o vem sendo um espao privilegiado e frtil para a reflexo sobre as prticas cuidadoras voltadas ateno perinatal, norteadas pelos sentidos de integralidade. Desde seu incio, tais prticas tm sido orientadas pelas necessidades e pelo desejo do usurio, sendo este considerado na perspectiva apresentada por Deleuze (2002, p. 33) enquanto um indivduo que antes de mais nada uma essncia singular, isto , um grau de potncia. Pelo exposto, o modelo assistencial e de gesto do HSF, assumidos e compartilhados pelos trabalhadores em parceria com o controle social, tem possibilitado a criao e implementao de prticas assistenciais direcionadas tanto populao usuria quanto aos trabalhadores.

6 No que se refere utilizao de tecnologias para a produo do cuidado em sade, Merhy et al (1997) consideram que as tecnologias leves seriam aquelas intensamente presentes nas relaes que se estabelecem no contato do trabalhador com o usurio ou com os demais trabalhadores, e que se traduzem na escuta, no vnculo, nas possibilidades de interveno que se fazem presentes na relao entre as pessoas.

Nesta estrutura foram criadas seis Linhas: Cuidado Materno-Infantil (Perinatal), Polticas Institucionais, Ensino e Pesquisa, Apoio ao Trabalhador, Apoio Administrativo e Apoio Tcnico. A partir da Linha Perinatal, considerada a linha mestra, perpassada e subsidiada pelas demais, buscou-se garantir uma composio tal que envolvesse o controle social e os profissionais que atuam em diferentes unidades de cuidado do hospital, sendo sua coordenao tambm colegiada. (MADEIRA; DUARTE, 2006) Considerando a rede de sade do Municpio de Belo Horizonte, o hospital passa a ser entendido como uma estao do cuidado materno-infantil, a partir do referido planejamento. Pensando o HSF, como uma estao do cuidado nesta rede, alguns dispositivos foram construdos para conectar de forma mais adequada o hospital rede de servios de sade. Assim, foram organizados e viabilizados encontros de profissionais das Unidades Bsica de Sade (UBS) dos Distritos Sanitrios Norte e Nordeste, para os quais o Sofia a maternidade de referncia, alm de frequentes visitas tcnicas e outras atividades, buscando-se sempre a consolidao dessa parceria. E a aposta na gesto colegiada? A instituio sempre facilitou e incentivou seus trabalhadores a se implicarem nos seus diversos processos de construo. Ressalta-se que tal implicao, almejada pela gesto do hospital, nos ltimos anos, tem sido um grande desafio, devido ampliao da assistncia e, consequentemente, ao aumento do nmero e da diversidade de trabalhadores. Entretanto, reconhecido que, quanto mais pessoas envolvidas com a proposta assistencial, mais forte a instituio se torna, alm de ser mais provvel a difuso das prticas cuidadoras para

10.2.1 Prticas cuidadoras direcionadas mulher Historicamente, a mudana do olhar sobre o processo de parto e nascimento ocorre concomitante mudana do cenrio, ou seja, ao ser visto como um processo patolgico, o parto deixa o domiclio para ser um evento hospitalar. Inicia-se o processo de medicalizao da assistncia, caracterizado por um conjunto de prticas obsttricas intervencionistas, gerando, portanto, complicaes para a parturiente e seu beb. No incio da dcada de 80, a OMS prope a utilizao de tecnologias baseadas em evidncias cientficas contrapondo ao modelo hegemnico, tecnicista, onde a assistncia est centrada no profissional e no na mulher. (OMS, 1985; 1996). A preocupao com o modelo assistencial ao parto vigente no Brasil desencadeou vrios debates no mbito das organizaes governamentais e no governamentais, culminando

148

149

Cadernos HumanizaSUS
com a elaborao de polticas e programas voltados para a humanizao do parto e nascimento. 10.2.1.2 Casa da Gestante

Cadernos HumanizaSUS

10.2.1.1 Assistncia ao parto pela enfermeira obsttrica Ao abordar as prticas cuidadoras no HSF h que se destacar o trabalho da enfermeira obsttrica por se tratar de uma prtica presente e incentivada desde a criao do hospital. Haja vista que o primeiro parto que ocorreu na maternidade foi assistido por uma enfermeira obsttrica, professora do curso de graduao da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. A atuao deste profissional respaldada pela literatura cientfica (HODNETT, 2001, 2003; BIR; WALDENSTROEM; PANINFEX, 2000; ROSEMBLAT, 1997) e recomendada pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2005, 1999, 1998a, 1998b). Ressalta-se que a ateno aos partos de risco habitual ou de baixo risco realizada pela enfermeira obsttrica est associada s mudanas nas prticas e rotinas institucionais, conforme recomendaes das polticas de humanizao do parto e nascimento (DIAS; DOMINGUES, 2005). A formao profissional da enfermeira obsttrica por ser mais centrada no cuidado, tem sido considerada aquela que possibilita ao profissional uma abordagem diferenciada na conduo do trabalho de parto e parto. A esse respeito, Riesco; Tsunechiro (2002) consideram que a formao da enfermeira obsttrica d maior nfase aos aspectos fisiolgicos, emocionais e, socioculturais do processo reprodutivo, privilegiando uma atuao fundamentada na compreenso do fenmeno da reproduo como singular, contnuo e saudvel, no qual a mulher o foco central, e que se desenvolve em um determinado contexto histrico. Vrios estudos mostram que, quando acompanhadas por essas profissionais, as mulheres reduzem a necessidade de analgsicos, diminuem as intervenes e os resultados finais so melhores que aqueles produzidos pela assistncia mdica convencional (HODNETT, 2003). No HSF a enfermeira obsttrica no s responsvel pela assistncia ao parto de risco habitual, como tambm est inserida em outras prticas cuidadoras voltadas para a mulher, na perspectiva do trabalho multiprofissional. No acompanhamento do parto, a enfermeira utiliza-se de recursos no farmacolgicos de alvio da dor e para favorecer o trabalho de parto, como: massagens; bolas Bobath; banhos de chuveiro ou banheira; estmulo deambulao; participao do companheiro e familiares; adoo de posies verticalizadas ou de ccoras durante o trabalho de parto e parto, dentre outras. (PRATEZI, 2002; LOPES; MADEIRA; COELHO, 2003).

A Casa da Gestante do Hospital Sofia Feldman foi criada em setembro de 2007, em atendimento Portaria MS/GM n 3.477, de 20/8/98, art. 2, 3, onde se afirma que esta deve ser implantada como unidade de apoio gestante de alto risco, fazendo parte do Sistema Estadual de Referncia Hospitalar no Atendimento Gestante de Alto Risco. Tem como objetivo oferecer um ambiente domiciliar, acolhedor que garanta a assistncia qualificada mulher no perodo grvido puerperal, em situao de risco e me de recm-nascidos internados na UTI por tempo prolongado. Como referncia para assistncia neonatal terciria, muitas gestantes so transferidas para o hospital por problemas na gestao em um momento que no h necessidade para interrupo imediata da mesma. Tais mulheres, em geral, necessitam permanecer hospitalizadas por perodos variveis de tempo at um momento mais propcio para a interveno. Embora necessitem de ateno em servios de sade de maiores complexidades, no exigem vigilncia to constante em um ambiente hospitalar. Ao mesmo tempo, pela natureza do problema apresentado e distncia das suas moradias, as mesmas no podem retornar aos lares nesse momento. Exemplos de tais situaes so aquelas mulheres com ruptura prematura de membranas em manejo conservador; as sndromes hipertensivas da gestao, com nveis tencionais sob controle, tambm em manejo conservador; entre outras. A existncia da Casa da Gestante propiciar um atendimento adequado a estas mulheres at o momento da sua internao definitiva no hospital. A Casa da Gestante, tambm abriga mulheres na fase de latncia do trabalho de parto que residam distante do hospital at que se encontrem na fase ativa ou que realmente se confirme no estarem em trabalho de parto, quando ento podero ser liberadas para suas casas. Tal conduta, como j avaliada na literatura especializada, evita a interveno precoce e procedimentos iatrognicos quando a gestante admitida na maternidade em um momento em que ainda no se encontra em franco trabalho de parto. Por outro lado, h tambm o risco de evoluo rpida no prevista do parto e o mesmo ocorrer em ambiente sem a devida assistncia. A acomodao destas e de outras mulheres na Casa da Gestante propicia a liberao de leitos na maternidade, o que possibilita uma ampliao no atendimento, principalmente em situaes de emergncia. Pelo histrico do hospital nas aes de humanizao da assistncia ao parto e nascimento e pela mudana no perfil da clientela assistida pelo Hospital, a criao da Casa da Gestante vem se somar a uma srie de medidas j implementadas visando qualificao da assistncia mulher, ao recm-nascido e famlia.

150

151

Cadernos HumanizaSUS
10.2.1.3 A Doula Comunitria No HSF, desde seu incio tem sido permitida parturiente a presena de outra mulher, da sua escolha, para acompanh-la durante o trabalho de parto e parto. Essa presena possibilitou a identificao de algumas mulheres da comunidade, as doulas, que demonstravam seu interesse e habilidades para cuidar de outras mulheres que estavam dando luz. Doula uma palavra de origem grega, resgatada primeiramente por Dana Raphael, antroploga americana, estudiosa da prtica do aleitamento materno. A palavra, em sua origem, significa uma mulher que serve outra, uma serva (RAPHAEL, 1973). Atualmente, amplamente utilizada para referir-se a uma mulher experiente em parto que proporciona suporte fsico e emocional, alm de oferecer informaes, de forma contnua me antes, durante e aps o nascimento (KLAUS; KENNELL; KLAUS, 1993). No HSF, alguns profissionais da instituio, sensveis aos benefcios do suporte da doula, se propuseram a efetivar e ampliar a presena dessas mulheres no contexto do parto e nascimento, implantando em julho de 1997, em parceria com a Acau/HSF o projeto Doula Comunitria. Com relao a essa prtica na instituio, foi realizado um estudo por Leo (2000) cujos resultados mostraram a importncia do suporte oferecido pela doula, expressa por meio da presena contnua ao lado da parturiente; do estabelecimento do contato fsico, da promoo de conforto e do encorajamento da mulher, dentre outras. Em vrios discursos das parturientes entrevistadas, observou-se que as doulas eram comparadas por elas como pessoas da famlia. Vale ressaltar que a partir de 2003, essa prtica tem sido socializada com outras instituies de sade de Minas Gerais e de outros estados, contando com o incentivo financeiro do MS (RATTNER, 2009). Em Belo Horizonte, a partir de 2006, o Projeto Doula tomou nova dimenso ao ser incorporado pela Secretaria Municipal de Sade, com sua implantao em todas as maternidades pblicas e conveniadas ao SUS.

Cadernos HumanizaSUS
como responsvel pela equipe de assistncia ao parto normal sem distocia (BRASIL, 1999). proposto como uma estratgia de humanizao da ateno ao parto e nascimento, visando melhoria da qualidade da assistncia, impactar nas taxas de mortalidade materna e perinatal e ampliar o acesso assistncia ao parto e nascimento populao usuria do SUS. Desde sua inaugurao tem assistido uma mdia de 100 partos/ms, sendo que aproximadamente 15% destes partos ocorrem na gua por opo da mulher. O parto na gua uma modalidade de nascimento onde a mulher fica imersa na gua pr aquecida a 36C durante o trabalho de parto e parto, tornando assim, uma vivncia mais prazerosa, pois estes partos costumam ser mais suaves, a mulher fica mais relaxada, suavizando a sensao de dor e facilitando assim o nascimento. Campos (2004), em seu estudo sobre a qualidade da assistncia e o nvel de satisfao das mulheres assistidas neste CPN mostrou, em primeiro lugar, que os objetivos da Portaria MS/ GM n 985/1999, do Ministrio da Sade, (BRASIL, 1999), estavam sendo alcanados. Alm disso, revelou bons indicadores de resultado quando comparados com servios similares. Quanto satisfao das usurias, constatou uma aprovao da assistncia recebida por 86% das parturientes entrevistadas. Estas destacaram, dentre outras caractersticas, a natureza humanizada das relaes entre profissional (enfermeira obstetra) e usuria. Tais resultados refletem a assistncia prestada nesta unidade e explicitam sua relevncia no cenrio da ateno ao parto e nascimento. Este modelo assistencial, centrado nas necessidades da mulher, do recm-nascido e da famlia, associado a um ambiente acolhedor similar ao domiclio e uma relao mulher-profissional respeitosa e no autoritria; utilizando-se de tecnologias apropriadas, no s garantem as polticas governamentais, como tambm refletem nos indicadores de morbi-mortalidade materna e neonatal.

10.2.2 Prticas direcionadas ao recm-nascido e famlia Na perspectiva da integralidade e da humanizao da assistncia, as prticas neonatais que dificultam o relacionamento entre o beb e seus pais do lugar quelas que se preocupam em atender as necessidades psicobiolgicas e sociais da criana e da famlia. O modelo fundamentado na lgica mecanicista cuja finalidade a manuteno e a recuperao das condies fisiolgicas do beb substitudo por um modelo fundamentado no processo sade-doena-cuidado que enfatiza a assistncia integral, humanizada e preventiva (SCOCHI, 2000). No HSF h o reconhecimento da importncia de promover a integralidade da assistncia

10.2.1.4 Centro de Parto Normal O Centro de Parto Normal (CPN) Dr. David Capistrano da Costa Filho funciona de forma integrada ao HSF. Foi inaugurado em novembro de 2001, com o objetivo de implementar o modelo humanizado de assistncia mulher e ao recm-nascido, segundo as diretrizes do Ministrio da Sade; tendo suas bases legais na Portaria MS/GM n 985, de 5 de agosto de 1999, que cria o Centro de Parto Normal no mbito do SUS e coloca o enfermeiro obstetra

152

153

Cadernos HumanizaSUS
ao recm-nascido, considerando a famlia como parte da unidade cuidadora. Nesse sentido, foram criadas estratgias que facilitam a permanncia da me junto ao beb nas situaes em que se fazem necessrios os cuidados hospitalares assim como possibilitam o acompanhamento da me/famlia durante a internao do recm-nascido.

Cadernos HumanizaSUS
No cotidiano do hospital so desenvolvidas atividades que contam com uma participao significativa por parte das mulheres/famlias. Dentre estas, destacam-se os grupos de: reflexo, orientao ao aleitamento materno e orientao sobre a sade da mulher. Alm destas, so promovidas ainda, atividades com as mes, como o banho de sol dos bebs, trabalhos manuais e passeios em pontos tursticos da cidade. A proposio e implementao dessas prticas cuidadoras tem refletido a deciso institucional e o compromisso dos profissionais com a busca de uma assistncia ancorada na integralidade, levando-os a repensarem suas prticas, incorporando as tecnologias leves como um elemento importante na produo do cuidado mulher, ao recm-nascido e famlia.

10.2.2.1 Casas de Sofias acolhimento mulher Desde o incio do funcionamento da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) na instituio era garantida me condies de permanecer na instituio, em perodo integral. Inicialmente, elas permaneciam em uma enfermaria e, em 2006, foi adquirida uma casa nas proximidades do hospital, denominada Casa de Sofias, possibilitando oferecer, s mes, melhores condies de permanncia junto ao filho. Esse novo espao tem capacidade para acolher 24 mes e equipado com lavanderia, cozinha, sala de televiso, rea externa. Foi tambm montado, na rea destinada garagem da casa, um salo de beleza para as usurias e os funcionrios da instituio. A criao e a manuteno da Casa de Sofias correspondem, no apenas misso do hospital de oferecer aos usurios uma assistncia que garanta a integralidade e a humanizao da assistncia, mas tambm deciso poltica de garantir o cumprimento do Estatuto da Criana e do Adolescente que determina no artigo 12 que os estabelecimentos de atendimento sade devero proporcionar condies para a permanncia em tempo integral de um dos pais ou responsvel, nos casos de internao de criana ou adolescente (BRASIL, 2003, p.12). Esta iniciativa tem possibilitado ampliar a assistncia oferecida mulher e ao recm-nascido e tem contribudo para a incluso da famlia no cuidado, bem como para a formao da rede de apoio social.

10.2.3 Prticas integrativas e complementares na ateno sade da mulher e do recm-nascido O Ncleo de Terapias Integrativas e Complementares (NTIC) uma nova proposta de ateno sade, que prope aes estratgicas pautadas na humanizao da assistncia, utilizando-se de recursos naturais e teraputicos para prevenir agravos, recuperar e promover a sade de usurios e trabalhadores do Hospital Sofia Feldman. Iniciou suas atividades de forma assistemtica no hospital em meados de 2005, quando contava com apenas uma terapeuta qualificada para o manejo de terapias, como: homeopatia, fitoterapia, florais de Bach, reflexologia, dentre outras. Em outubro de 2006, foi criado o NTIC, com proposta sistematizada de assistncia, contando com a atuao de trs terapeutas. As prticas integrativas e complementares so definidas pela Portaria de n 971, de 3 de maio de 2006, do Ministrio da Sade/Gabinete do Ministro, que aprova a Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema nico Sade (BRASIL, 2006a) e pelo Decreto n 5.813, de 22 de junho de 2006, que aprova a Poltica Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterpicos e d outras providncias (BRASIL, 2006b), sendo monitoradas pelo sistema nacional de vigilncia sanitria. Com esta poltica, buscase atender demanda da sociedade brasileira, ampliando os servios oferecidos pelo SUS e contribuindo para a consolidao de polticas de assistncia sade, de forma mais ampla e segura. No HSF, o NTIC atende parturientes do Centro de Parto Normal, utilizando-se de: escalda ps, homeopatia, aromoterapia, musicoterapia, mtodo Ressguier e massagem com o objetivo de favorecer a humanizao do parto e nascimento, atravs de qualificao da vivncia do trabalho de parto, relaxamento e alvio dor.

10.2.2.2 Aes voltadas para o acompanhamento do recm-nascido e sua famlia Durante a permanncia na instituio a gestante de risco e as mes/famlias de recm-nascidos internados nas unidades neonatais so acompanhadas pela equipe multiprofissional. Nesse sentido, so implementadas aes que visam possibilitar a vivncia da gestao de risco de maneira mais segura e tranquila, favorecer a construo do vnculo me-filho em situao de prematuridade e contribuir na orientao sobre os cuidados com o beb.

154

155

Cadernos HumanizaSUS
Na Casa das Sofias e na Casa da Gestante, o Ncleo oferece escalda ps e reflexologia, Qi gong medicinal, mtodo Ressguier, musicoterapia e aromoterapia com objetivo de promover o relaxamento, preparar a mulher para o parto, diminuir a ansiedade e as dores no ps-parto. Alm disso, so realizadas rodas de conversa com objetivo de resgatar a cultura popular sobre chs e ervas medicinais. Na Unidade Neonatal, tambm, so oferecidas as atividades do Ncleo para os recmnascidos. Dentre elas, destacam-se: a homeopatia, a auriculoterapia, a shantala, os florais e o mtodo Ressguier. O atendimento ao recm-nascido e me, nesta unidade, feito aps solicitao de membros da equipe multiprofissional da assistncia. Alm das atividades assistenciais direcionadas aos usurios, os recursos teraputicos do Ncleo so disponibilizados para os trabalhadores. Neste sentido, reafirma-se a necessidade de cuidar de quem cuida, uma das diretrizes da PNH relativa aos trabalhadores. Estes, atravs do acolhimento feito pelo Ncleo, tambm se beneficiam da auriculoterapia, escalda ps e reflexologia, homeopatia, florais, iridologia e mtodo Ressguier. Apesar de ser um recurso relativamente novo na instituio, observa-se uma crescente aceitao e procura pelas terapias oferecidas pelo Ncleo, por parte das usurias e dos trabalhadores.

Cadernos HumanizaSUS
as tomadas de deciso institucionais. Como bem afirmam Sposati e Lobo (1992, p. 375) no basta criar conselhos, comisses, comits; necessrio estabelecer a forma pela qual estes influenciam as decises institucionais. Para alm do exerccio do controle, os usurios precisam ser parceiros das instituies, construrem relaes com os gestores, com os trabalhadores e com os prprios pares. Ao mesmo tempo, h o desafio de manter-lhes a identidade e permitir que andem com suas prprias pernas. Alm disso, os conselheiros precisam sempre ter a noo do bem comum e de que a defesa deve ser sempre a favor dos interesses coletivos. inegvel a importncia da insero do controle social no mbito da instituio de sade, entretanto esta , tambm, geradora de conflitos. Visando minimizar e facilitar o enfrentamento de tais conflitos, no HSF, desde a implantao do Conselho, foram estabelecidos os fluxos das informaes coletadas pelos conselheiros e determinados alguns limites para a sua atuao, apostando em sua participao nos colegiados e evitando a ocorrncia de embates diretos com os trabalhadores. Ceclio (1999) ao tratar da temtica sobre o controle social, afirma que considerando que o servio de sade pblico e que o usurio um cidado seria esperada uma confluncia de interesses entre ambas as partes: do usurio em cobrar, acompanhar e exigir uma boa qualidade no atendimento e do servio em ser informado sobre suas falhas e inadequaes, no esforo de aprimorar-se cada vez mais. Observa-se, entretanto, que no esta a realidade cotidiana nas instituies de sade. O HSF tem feito diversos investimentos na tentativa de efetivar o controle social como um espao de exerccio ampliado da cidadania, buscando a referida confluncia de interesses. Dentro da organizao da gesto prevista, apoiada e incentivada a participao de conselheiros na maioria dos colegiados. Alm disso, alguns projetos e estratgias tm sido implementados por meio da parceria entre o hospital, a Acau e o Conselho de Sade tais como: a presena do plantonista social no perodo noturno, o conselheiro ouvidor, a doula comunitria, a amiga da famlia, dentre outros. Ressalta-se que todas estas iniciativas so implementadas por meio do trabalho voluntrio respaldado pela Lei do Voluntariado (BRASIL, 1998c). So reconhecidas as contribuies e avanos da atuao do controle social no hospital. Entretanto, considerando o esforo do Ministrio da Sade e a fragilidade com que ocorre essa insero na maioria das instituies brasileiras, evidencia-se que este um movimento ainda incipiente; vislumbrando-se um longo caminho a ser percorrido para que se concretize o controle social previsto e garantido na Constituio Federal.

10.3 O controle social como instrumento de garantia das prticas cuidadoras no Hospital Sofia Feldman Como mencionado, a comunidade sempre esteve presente no hospital, institucionalizandose o controle social por meio da criao da Acau/HSF em 1994. Mais recentemente, em maio de 2006, foi formalizado o Conselho Local de Sade, o que certamente ir contribuir para a melhoria da qualidade dos servios prestados aos usurios do SUS. A participao dos usurios nos Conselhos de Sade est garantida na Constituio Brasileira, artigo 198, Seo II, da sade (BRASIL, 1988) e na Lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que dispe sobre a participao da comunidade na gesto do SUS (BRASIL, 1990). Entretanto, sobre que usurio e qual controle social estamos nos referindo? Para Carvalho (1997, p. 94) existem duas vises sobre os conselhos: (...) hericos guardies do SUS ou como construes fteis, de escassa potncia poltica. No HSF, o exerccio do controle social direcionado, em primeira instncia, defesa do usurio o que feito por meio de uma parceria em construo contnua com a gesto e os trabalhadores. Acredita-se que os representantes dos usurios devem estar inseridos na instituio, participando do processo de monitoramento e avaliao, influenciando assim

156

157

Cadernos HumanizaSUS
10.4 guisa de concluses A sade da mulher e do recm-nascido tem sido considerada um grande desafio para os gestores do Sistema de Sade dado os altos ndices de morbi-mortalidade materna e infantil ainda prevalentes no pas. Tais indicadores tm provocado reflexes dos estudiosos luz do que preconizado pelas polticas de sade. A reverso desse quadro demanda aes no sentido da efetivao dos princpios e diretrizes do SUS. Para tal, fazem-se necessrias mudanas do modelo de ateno sade com o reconhecimento do usurio como cidado, sujeito de direitos e deveres, participante e formulador das polticas de sade bem como a incorporao de prticas cuidadoras humanizadas. O Hospital Sofia Feldman, atuando na rea da sade da mulher e da criana, desde seu incio tem pautado sua assistncia na integralidade e na humanizao. As prticas cuidadoras propostas e implementadas na instituio refletem valores institucionais, tais como a centralidade no usrio e tm impactado na qualidade da assistncia, tanto na sade da mulher, quanto do recm-nascido e da famlia, possibilitando a reduo das intervenes na ateno ao parto, maior prevalncia de aleitamento materno, reduo do tempo de permanncia do recm-nascido na unidade neonatal, dentre outras. Alm disso, diversas prticas so implementadas no sentido de favorecer a participao da me/ famlia no cuidado do recm-nascido e a construo do vnculo me-filho. Sendo o hospital um espao de produo de sade, no poderia prescindir do exerccio de construo da cidadania e do direito sade junto aos usurios e aos trabalhadores, o que tem permeado as prticas cuidadoras implementadas pela instituio.

Cadernos HumanizaSUS
BRASIL. Ministrio da Sade. IDB. Disponvel em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/ idb2007/c03.htm>. Acesso em: 2 mar. 2010. BRASIL. Constituio, 1988. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia: Senado Federal. 1988. BRASIL. Lei 10.424, de 15 de abril de 2002. Acrescenta captulo e artigo Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento de servios correspondentes e d outras providncias regulamentando a assistncia domiciliar no Sistema nico de Sade. Braslia, DF, de 16 de abril de 2002. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 16 abr. 2002. BRASIL. Lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras providncias. Braslia, DF, 31 de dezembro de 1990, Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 31 dez. 1990. BRASIL. Ministrio da Sade. Estatuto da Criana e do Adolescente. 3. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 96 p. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 163, de setembro de 1998a. Trata das atribuies do enfermeiro obstetra e da obstetriz. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, Seo 1, p. 24, set. 1998. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM n 2.815, de 29 de maio de 1998b. Trata da incluso na tabela do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS) de procedimentos e valores para assistncia ao parto sem distocia por enfermeiro. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, Seo 1, p. 48. jun, 1998. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. rea Tcnica de Sade da Mulher. Anais dos Seminrios Nacionais sobre Assistncia Obsttrica e Neonatal Humanizada Baseada em Evidncias Cientficas. Braslia, 2005. BRASIL. Portaria n. 985. Implementa e regulamenta o funcionamento dos Centros de Parto Normal em mbito do SUS. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 6. ago. 1999. BRASIL. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Subchefia para assuntos jurdicos. Lei n 9.608, de 18 de fevereiro de 1998c. Dispe sobre o servio voluntrio e d outras

Referncias ABRASCO et al. O SUS pra valer: universal, humanizado e de qualidade. Rio de Janeiro, junho 2006. Disponvel em: <http//www.redeunida.org.br/arquivos/manifesto_ final.pdf>. Acesso em: 9 set. 2007. BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. Portaria SMSA/SUS-BH n 03/2001 de 3 de abril de 2004. Normatiza a ateno domiciliar teraputica nas unidades hospitalares do SUS em Belo Horizonte. Dirio Oficial do Municpio, Belo Horizonte, 3 de abr. de 2001.

158

BIR, M. A., WALDENSTROEM, U., PANINFEX, J. H. Team Midwifery Care in a tertiary level obstetric service: a randomized controlled trial. Birth, [S. l.], v. 27, p. 168-173, 2000.

159

Cadernos HumanizaSUS
providncias. Braslia, DF, Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 19. fev, 1998. Disponvel em: <HTTP://www.planalto.gov.br/ccivil/leis/l9608.htm>. Acesso em: 10. jul. 2007. BRASIL. Presidncia da Repblica. Ministrio da Sade. Portaria n 971, de 3 de maio de 2006. Aprova a Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema nico de Sade. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF Seo 1, p. 20-52, 4 maio 2006a. BRASIL. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Subchefia para assuntos jurdicos. Decreto n 5.813, de 22 de junho de 2006. Aprova a Poltica Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterpicos e d outras providncias. Braslia, DF, Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 23 jun. 2006b. Disponvel em: <https://www.planalto.gov.br/ ccivil_03/_Ato2004-2006/2006/Decreto/D5813.htm>. Acesso em: 10 jul. 2007. CAMPOS, S. E. V. Avaliao da qualidade da assistncia no Centro de Parto Normal Dr. David Capistrano da Costa Filho em Belo Horizonte. 2004. 159p. Dissertao (Mestrado) Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2004. CARVALHO, A. I. Conselhos de sade, responsabilidade pblica e cidadania: a reforma sanitria como reforma do estado. In: FLEURY S. (Org.). Sade e democracia a luta do CEBES. So Paulo: Lemos Editorial, 1997. p. 93-111. CECLIO L. C. O.; MERHY E. E. A integralidade do cuidado como eixo da gesto hospitalar. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Construo da integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro; Abrasco, 2003. p. 197-210. CECLIO, L. C. O. Pensando mecanismos que facilitem o controle social como estratgia para a melhoria dos servios pblicos de sade. Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 23, n. 53, p. 30-36, set./dez. 1999. DELEUZE, G. Espinosa: filosofia prtica. So Paulo: Escuta, 2002. 144 p. DIAS, M. A. B.; DOMINGUES, R. N. S. M. Desafios na implantao de uma poltica de humanizao da assistncia hospitalar ao parto. Cincias e Sade Coletiva, [S. l.], v. 10, n. 3, p. 699-705, 2005 FRANA, A.; ARAUJO, M. J. O.; CAMPOS NETA, T. de J. Pacto nacional pela reduo da mortalidade materna e neonatal poltica de estado. In: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. rea Tcnica de Sade da Mulher. Anais dos

Cadernos HumanizaSUS
Seminrios Nacionais sobre Assistncia Obsttrica e Neonatal Humanizada Baseada em Evidncias Cientficas. Braslia: Ministrio da Sade, 2005. FRANCO, T. B. As redes na micropoltica do processo de trabalho em sade. In: GESTO em redes: prticas de avaliao, formao e participao na sade. Rio de Janeiro: Cepesc, 2006, p. 459-473. HODNETT, E. D. Caregiver support for women during childbirth (Cochrane Review). In: Cochrane Library. Oxford: UK. 2001. Issue 3. (Update software). HODNETT, E.D. Home-like versus conventional settings for birth (Cochrane Review). In: Cochrane Library. Oxford: UK, 2003 issue 2. (Update software). HOSPITAL SOFIA FELDMAN. Planejamento estratgico do Hospital Sofia Feldman. Belo Horizonte: Fundao de Assistncia Integral Sade, 2003 (Mimeo). KLAUS, M. H.; KENNELL, J. H.; KLAUS, H. P. Mothering the mother: how a Doula can help you have a shorter, easier and healthier birth. Cambridge: Perseus Books, 1993. 168p. LEO, M. R de C. Tendo uma pessoa ao lado a gente fica muito mais forte... a dor at diminui: estudo etnogrfico sobre parturientes acompanhadas por Doulas. 2000. 175p. Dissertao (Mestrado). Belo Horizonte: Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, 2000. LOPES, T. C.; MADEIRA, L. M; COELHO, S. O uso da bola do nascimento na promoo da posio vertical em primparas durante o trabalho de parto. Rev. Min. Enf., [S. l.], v. 7, n. 2, p.134-9, 2003. MADEIRA, L. M.; DUARTE, E. D. A gesto hospitalar e a integralidade da assistncia: o caso do Hospital Sofia Feldman. In: PINHEIRO, R.; FERLA, A. A.; MATTOS, R. A de. Gesto em redes: tecendo os fios da integralidade em sade. Rio de Janeiro: Edusc, Cepesc, IMS/Uerj., 2006. 109 p. MATTOS, R. A. Os sentidos da integralidade: algumas reflexes acerca de valores que merecem ser defendidos. In: OS SENTIDOS da integralidade na ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro: Uerj, IMS: Abrasco, 2001. p. 39-44. MERHY, E. E. Em busca do tempo perdido: a micropoltica do trabalho vivo em sade. In: MERHY, E. E.; ONOCKO, R. (Org). Agir em sade: um desafio para o pblico. 2. ed. So Paulo: Hucitec, 1997. p. 71-112.

160

161

Cadernos HumanizaSUS
MERHY, E. E. Sade: a cartografia do trabalho vivo. So Paulo: Hucitec, 2005. 189 p. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE(OMS). Appropriate technology for birth. Lancet, [S. l.], v. 2, n. 8452, p. 436-437, 1985. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE(OMS). Care in normal birth: a pratical guide. Maternal and newborn Health/Safe. Motherhood Unit. Family and Reproductive Health. Genebra: World Health Organization, 1996. PINHEIRO, R. As prticas do cotidiano na relao oferta e demanda dos servios de sade: um campo de estudo e construo da integralidade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Orgs.) Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro: IMS-Uerj, 2001. p. 65-112. PRATEZI, D. C. B. Mtodos no farmacolgicos de alvio dor do parto utilizados na maternidade do Hospital Sofia Feldman. Escola de Enfermagem da UFMG. Belo Horizonte, 2002. 58 p.(Monografia de concluso de curso de especializao em enfermagem obsttrica) RAPHAEL, D. The tender gift: breastfeeding. Englewood Cliffs, N. J.: Prentice Hall, 1973. 200 p. RATTNER, D. Humanizao na ateno a nascimentos e partos: ponderaes sobre polticas pblicas. Interface Comunicao, Sade e Educao, [S. l.], v. 13, supl. 1, p. 759-68, 2009. RIESCO, M L C. ; TSUNECHIRO, M. A. Midwifery and nurse midwifery education: old problems or new posibilitis. Rev. Estud. Femininos, [S. l.], v. 2, n.10, p. 449-459. 2002. ROSENBLAT, R. A. et. al. Interspecialty differences in the obstetric care of low-risk Womem. Am. J. Pub. Health, [S. l.], n. 87, p. 344-351, 1997. SCOCHI, C. G. S. A humanizao da assistncia hospitalar ao beb prematuro: bases tericas para o cuidado de enfermagem. 2000. 245f. Tese (Livre Docncia). Ribeiro Preto: Escola de Enfermagem Materno-Infantil e Sade Pblica, Universidade de So Paulo, 2000. SCOTT, K. D. A comparison of intermittent and continuous support during labor: a metaanalysis Am. J. Obstet. Gynecol, [S. l.], v. 180, n. 5, p. 1054-1059, may, 1999. SPOSATI, A. LOBO, E. Controle social e polticas de sade. Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, v. 8, n. 4, p. 366-378, out./dez., 1992.

Cadernos HumanizaSUS

Construo de uma metodologia de


acompanhamento do

11

cuidado na emergncia de um hospital universitrio

Amanda Almeida Mudjalieb1 Cludia E. Abbs Bata Neves2 Guilherme Cndido Costa3 Jlia Florncio Carvalho Ramos4 Lidiane Pereira Raposo5 Vernica Duarte Processi6

162

163

Cadernos HumanizaSUS

Cadernos HumanizaSUS

Psicloga, Sanitarista, cursando mestrado em Sade Pblica ENSP/ Fiocruz


1

Professora Doutora do Departamento de Psicologia, Programa de Ps-Graduao em Estudos da Subjetividade, Universidade Federal Fluminense abbes@luma. ind.br
2 3

Psiclogo e Sanitarista

Psicloga cursando ps-graduao latu senso em Promoo da Sade e Desenvolvimento Social ENSP/Fiocruz
4

Resumo O presente artigo traz uma experincia de acompanhamento do percurso dos usurios a partir de sua entrada no setor de Emergncia do Hospital Universitrio Antnio Pedro, em Niteri-RJ. discutida a metodologia utilizada para este acompanhamento, construda considerando os princpios e diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao, visando dar concretude especialmente diretriz do Acolhimento. Essa metodologia de acompanhamento do cuidado foi desenvolvida, portanto, de forma a favorecer as trocas e a produo de vnculos entre profissionais, usurios e familiares nos processos de produo do cuidado que so praticados, salientando o carter coletivo das prticas em sade.

Abstract: This article brings an experience of follow up of the users course from his checking in at Emergency Room at Antnio Pedro University Hospital, in Niteri-RJ. It is discussed the methodology used for this following up, which was built considering the principles and guidelines of the Brazils National Health Humanization Policy, seeking to consolidate especially the guideline of the receptiveness. This methodology of following up of the care was developed, therefore, in way to encourage changes and fostering links between health professionals, patients and their relatives in the processes of production of the care, pointing out the collective character of the practices in health.

Psicloga

Psicloga cursando ps-graduao latu senso em Promoo da Sade e Desenvolvimento Social ENSP/Fiocruz
6

Artigo originalmente publicado em Rev Med Minas Gerais 2009; 19(4 Supl 2): S1-S80
7

Palavras-Chave: Metodologia, Polticas Pblicas, Acolhimento.

Key Words: Methods, Public Policy, Receptiveness. 165

164

Cadernos HumanizaSUS
11.1 Introduo Este artigo tem como objetivo a discusso de uma metodologia de acompanhamento do cuidado desenvolvida no setor de Emergncia do Hospital Universitrio Antnio Pedro, construda no ano de 2007. Esta experincia foi fruto do estgio em Psicologia Social Institucional Humanizao como poltica pblica de sade da Universidade Federal Fluminense, que aconteceu no perodo de 2005 a 20087. O trabalho do estgio estava orientado pelos referenciais da Poltica Nacional de Humanizao (PNH) (BRASIL, 2003) e por conceitos da Anlise Institucional (LOURAU, 1993), e tinha como propsito a construo/fortalecimento de espaos de troca de experincias entre os diferentes trabalhadores, gestores e usurios no HUAP. Nossa perspectiva era a de que a formao de equipe e a construo de espaos de discusso coletiva seriam estratgias fundamentais de interveno nos modos de produzir sade, fortalecendo e ativando processos de autonomia e protagonismo. Assim, nossa atuao se pautou na anlise do processo de trabalho e tinha como foco de problematizao as prticas institucionais, tanto as que se apresentavam como hegemnicas, aliceradas na fragmentao e burocratizao das prticas em sade, quanto as que, mesmo invisibilizadas, resistiam lgica de funcionamento vigente. O dispositivo das rodas de conversa promovia encontros entre os diferentes atores que atuavam no hospital e favorecia a discusso dos problemas cotidianos, a socializao de informaes produzindo efeitos interessantes e funcionando como um modo de intervir na fragmentao do processo de trabalho, considerada um importante entrave no funcionamento da unidade. Considerando os princpios da PNH a transversalidade e a indissociabilidade entre ateno e gesto buscamos, assim, criar estratgias para facilitar a comunicao intra e intergrupos, bem como discutir as prticas de sade que se davam no cotidiano da Emergncia, entendendo que elas no estavam separadas do modo como se fazia a gesto do servio. A PNH apresenta como diferencial em relao a outras estratgias de Humanizao a prpria concepo de humano com a qual trabalha. Considera-se o humano como um ser em permanente processo de construo de sua humanidade e modos de existncia. nas relaes com o outro, com aquilo que dele difere, que ele tem ativada sua potncia de inveno de si e de modos de sentir e pensar o mundo . Assim, a Poltica prope ter uma atuao com acento s diferentes relaes em meio s quais o humano se atualiza cotidianamente, nos modos de trabalhar, no cuidado consigo e com o outro, nos modos de fazer gesto e de acolher a alteridade. Nesta proposio o que ganha relevo o rompimento com um modelo de humano abstrato e universal a ser perseguido como

Cadernos HumanizaSUS
ideal balizador do que se poderia denominar de prtica humana ou desumana, e a no restrio da relao sua efetivao intersubjetiva. nesta direo que a PNH se faz como uma poltica transversal, diferente de um programa, pois, sua pretenso atravessar as prticas de produo de sade, implicando em mudana tica frente aos movimentos de burocratizao e desvalorizao da vida. Para concretizar seus princpios, e efetivar-se como um outro modo de fazer poltica pblica, o mtodo privilegiado da PNH o da trplice incluso: dos sujeitos envolvidos no processo sade-doena; dos analisadores sociais; e do coletivo. Incluso daqueles que participam diretamente do processo (profissionais de diversas categorias, gestores, usurios), mas tambm dos movimentos que tornam a mudana possvel, movimentos estes que no pertencem propriamente a indivduos nem se restringem s prticas j estabelecidas. Compem, antes, uma dimenso coletiva que est para alm da individual, sendo condio para a construo conjunta de redes e novas prticas em sade no SUS. A metodologia de trabalho que ser discutida neste artigo teve como diferencial a possibilidade de ampliar o dilogo no hospital e tambm pr em evidncia funcionamentos na gesto do cuidado, bem como operacionalizar o acolhimento nas prticas em sade. Apostamos, ento, num outro modo de estar no hospital, acompanhando o percurso de alguns usurios e assim tendo a possibilidade de compartilhar os processos que compunham a gesto do cuidado e os pontos nos quais esta era pouco resolutiva.

Participaram desta experincia: Amanda Almeida Mudjalieb, Amanda Ribeiro Gonalves, Ana Claudia Mello, Guilherme Candido da Costa, Janana Silva Macedo, Jlia Florncio Carvalho, Letcia Maria Renault de Barros, Lidiane Pereira Raposo, Miralda de O. Santos, Mirian Amorim Lemos, Renata de Souza Rozendo, Tatiana Clarkson Mattos, Valria Rodrigues da Conceio e Vernica Duarte Processi, sob superviso da professora do Departamento de Psicologia Cludia Abbs Bata Neves.

11.2 Estudo de Caso 11.2.1 Histrico Para situarmos a construo da metodologia em questo, torna-se necessrio contextualizar o trabalho que realizamos no HUAP, bem como ressaltar alguns aspectos do funcionamento do hospital. A partir do ano de 2005, a prtica do estgio se traduzia na organizao participativa e construo de rodas de conversa com equipes multiprofissionais. O trabalho iniciou com a discusso de dois dispositivos da PNH, o Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR) (BRASIL, 2006a), cuja discusso foi disparada primeiramente na Porta de Entrada da Emergncia; e o Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH) (BRASIL, 2006b), que inclua principalmente trabalhadores das enfermarias. Nesta ocasio, o HUAP era um hospital com servio de Emergncia aberto demanda espontnea e importante referncia na rede de sade do municpio de Niteri. Posteriormente, o servio de Emergncia foi fechado para o atendimento de demanda espontnea, recebendo apenas alguns casos selecionados.

166

167

Cadernos HumanizaSUS
Processo, este, bastante conturbado em sua conduo pelo grupo dirigente e doloroso tanto para alguns de seus trabalhadores, quanto para a populao do municpio. Ao final do ano de 2006, havia uma srie de acontecimentos no cotidiano do hospital que contribuam para o esvaziamento das reunies de equipe que vinham acontecendo desde 2005. Dentre estes acontecimentos, destacamos o conturbado processo vivido com a mudana de gesto e as consequentes modificaes nos rumos do trabalho, acrescido dos problemas decorrentes da insolvncia das equipes com o trmino dos contratos dos trabalhadores tercerizados. Estas modificaes eram sentidas pelos trabalhadores como intensificao do desgaste diante da presso do acesso na porta de entrada, sobrecarga de trabalho, agudizadas pelo deslocamento de profissionais para a nova unidade de UTI e pelo fechamento compulsrio do setor denominado repouso, lugar para o qual eram levados ou mantidos os pacientes com maior risco de morte. Este setor concentrava o maior nmero de bitos da emergncia e seu fechamento fez com que os nmeros e casos de bitos se distribussem e tivessem visibilidade por todos os setores da Emergncia, produzindo enormes desgastes na lida cotidiana com estas questes tanto por parte dos trabalhadores, quanto dos usurios internados e seus familiares. No incio de 2007, marcamos reunies para avaliarmos o trabalho desenvolvido no ano anterior, porm a presena de poucas pessoas evidenciou o esfriamento das discusses que vinham sendo realizadas e, ao mesmo tempo, possibilitou o questionamento da nossa insero no HUAP e da burocratizao que as reunies haviam produzido. Percebemos que estvamos distantes da matria primordial do trabalho, ou seja, das prticas cotidianas do fazer em sade no hospital. Revendo nossas estratgias, decidimos estar mais presentes no cotidiano do servio, conversando com os profissionais, nos reaproximando de forma a possibilitar discusses ali mesmo no setor. A busca por estar com profissionais e usurios do HUAP foi o princpio fundamental que permitiu nossa reaproximao da Emergncia, das enfermarias e de outros setores do hospital. Desenvolvemos uma metodologia de acompanhamento do cuidado no segundo semestre de 2007, inicialmente apenas o grupo da Psicologia, e posteriormente buscamos construir um Estgio Multiprofissional, com alunos de Servio Social e Enfermagem. Consideramos esta uma experincia relevante, pois aponta para modos concretos de dar visibilidade aos entraves cotidianos dos servios de sade e para a construo de encaminhamentos que priorizam a resolutividade no processo de cuidado. 11.2.2 Metodologia de Acompanhamento do Cuidado

Cadernos HumanizaSUS

Tendo como objetivo o acompanhamento da gesto do cuidado, realizamos visitas dirias Emergncia do HUAP, sempre em duplas. Os usurios a serem acompanhados eram escolhidos inicialmente com auxlio da Coordenadora da Porta de Entrada e do Coordenador de Enfermagem da Emergncia. Na medida em que o trabalho foi se desenvolvendo, contamos com a ajuda dos prprios trabalhadores do Servio de Emergncia na indicao de usurios com maior tempo de permanncia nos box da emergncia, cuja mdia variava de dez dias a um ms, ou os que aguardavam h mais tempo as avaliaes de diferentes especialidades para concluso de diagnstico. Acompanhamos, durante o perodo de um ms, 16 usurios que estavam na Emergncia, at a sada do hospital por alta, transferncia ou bito inclusive em outros setores por onde tinham passado, como enfermarias ou CTI. Procuramos seguir a indicao dos casos cujos quadros clnicos apontassem uma maior demora em sua resoluo, seja por necessidade de cuidados mais intensivos, seja pela demanda de articulao com outros setores do hospital ou com a rede de servios. De cada caso, recolhamos dados como: a data de entrada na unidade, o tempo de permanncia do usurio no hospital, sua queixa principal, elementos do processo de cuidado; a identificao da equipe responsvel pelo cuidado, por parte do usurio/rede social; e a sada deste do hospital. Durante todo o processo de acompanhamento procurvamos conversar com os profissionais dos setores envolvidos no cuidado a fim de trazer discusso os processos que perpassam o ato de cuidar e evidenciar os pontos crticos, criando estranhamento a funcionamentos naturalizados. Procuramos na montagem da escala de visitas ao HUAP garantir que cada um de ns estivesse presente pelo menos em dois dias consecutivos assegurando a construo/ manuteno do vnculo com o usurio e sua famlia. As informaes sobre cada um dos usurios eram registradas e repassadas, j que cada ao se fazia numa relao de continuidade com as anteriores. Com isso pretendamos fazer uma interferncia no funcionamento tpico dos rodzios de plantes dos trabalhadores na Emergncia, caracterizado pela ausncia de uma equipe de referncia responsvel horizontalmente pelo cuidado do usurio. Por fim, foi construdo um documento para os gestores e trabalhadores da unidade, relatando o acompanhamento e apresentando todos os dados coletados. As questes apontadas no documento foram validadas pelos trabalhadores presentes, que indicaram o quanto foi importante reconhecer os problemas que enfrentam no cotidiano dos servios organizados em um documento.

168

169

Cadernos HumanizaSUS
11.3 Discusso Ao longo da construo dessa metodologia de acompanhamento do cuidado, foi possvel perceber que ela funcionou como instrumento analisador (BARROS, 2007)8 dos diferentes entraves que ocorriam no cotidiano do hospital, dando visibilidade aos problemas vivenciados pelos profissionais do hospital e pelos usurios, mas que em sua maioria no eram adotados como problemas a serem enfrentados pela equipe. Fizemos um levantamento sistemtico de uma srie destes problemas para que pudessem ser tratados de maneira organizada e levados gesto oficial. Porm, cabe salientar que, mais do que coletar dados, este modo de acompanhamento do cuidado proporcionou uma maior proximidade com os profissionais da unidade e seus modos de fazer no dia a dia, suas dificuldades e estratgias ao lidar com as mesmas. A realizao desta metodologia nesse contexto foi uma ferramenta que permitiu operar algumas prticas de Acolhimento na Emergncia. O Acolhimento a diretriz da PNH que destaca a construo de redes de conversao como estratgia de produo de corresponsabilizao, vnculo e resolutividade no cuidado (BRASIL, 2006). Em ltima instncia, esse modo de acompanhar os usurios propiciou que os prprios trabalhadores comeassem a questionar o processo de trabalho e discutissem a necessidade de atuar em rede para garantia da integralidade. Esse acompanhamento do cuidado tambm foi catalisador de novos encontros entre grupos de trabalhadores, entre trabalhadores e usurios e do nosso grupo de estgio com o cotidiano do hospital. Tais encontros permitiram uma srie de conversas e discusses que deram origem a um documento. A apresentao deste documento contendo o relato dos casos acompanhados em uma reunio com trabalhadores e gestores da unidade evidenciou a necessidade de se priorizar o Acolhimento como uma diretriz que atravessa as prticas de gestores e trabalhadores para que se possa compartilhar saberes e construir metas e prioridades para garantir resolutividade ao cuidado. Por meio da sistematizao dos dados, buscou-se incluir na agenda dos gestores os problemas/estratgias levantados pelos trabalhadores e usurios. Portanto, o documento elaborado foi um relato sistematizado dos encontros produzidos a partir dos casos dos quais nos aproximamos, mas tambm foi um modo de evidenciar a indissociabilidade entre os dois modos de gesto presentes no hospital a gesto oficial e a cotidiana postos em prtica pelos trabalhadores. Alguns pontos se destacaram no acompanhamento realizado, seja porque comprometiam a resolutividade dos casos, seja porque eram apontados pelos trabalhadores como problemas. Dentre eles: a organizao do trabalho por meio de rodzio de plantes; a ausncia de uma equipe de referncia ou profissional diarista responsvel horizontalmente pelo cuidado

Cadernos HumanizaSUS
do usurio e sua rede social; a falta de registro de encaminhamentos na ocasio da alta; a dificuldade de pactuao entre a emergncia e as enfermarias de especialidades do hospital; e o uso burocrtico do pronturio. Tais problemas apontavam principalmente para a baixa articulao da Emergncia com a rede interna e externa ao hospital. No que concerne rede interna, importante destacar o investimento do Hospital Universitrio prioritariamente em prticas que mantm o foco nas especialidades em detrimento do carter generalista de um servio de Urgncia/ Emergncia. Estes servios recebem uma demanda diversificada que nem sempre vista como instrumento de construo de saber, j que atualmente cresce a nfase nos especialismos. Assim, o que se percebe no Hospital Universitrio, em geral, o privilgio de casos que seriam supostamente de maior interesse para a formao mdica, independente do papel do hospital como parte da rede de sade. Ainda em relao pactuao da Emergncia com a rede interna, destacamos a demora das especialidades mdicas em responder aos pareceres solicitados pela Emergncia e a estratgia, adotada pelos profissionais da enfermagem, de reenviar diariamente as solicitaes de pareceres, na tentativa de dar visibilidade demora nas respostas e agilizar o tratamento. No havia tambm um protocolo ou rotina, para o usurio e seu acompanhante, quanto s orientaes sobre os cuidados que teriam que ser continuados em casa ou mesmo em outras unidades da rede de sade, o que evidencia o entendimento de que a unidade de sade no tem responsabilidade sobre a orientao aos cuidados que devem ser continuados aps a alta seja em casa junto rede social ou em outros nveis de ateno como postos de sade, ambulatrios, etc. Por fim, a organizao do trabalho baseada em equipes de plantonistas, a ausncia de uma equipe responsvel horizontalmente pelo cuidado e o uso burocrtico do pronturio produzia uma ateno fragmentada ao usurio ao longo dos plantes e, por vezes, sem a devida resolutividade. Na prtica, percebamos que esta fragmentao resultava em atrasos na investigao diagnstica ou no tratamento do usurio tendo como consequncia, por exemplo, o extravio de pedidos e resultados de exames e pareceres. Nesse sentido, a PNH nos fornece duas ferramentas para interveno nesse tipo de situao: o pronturio transdiciplinar o pronturio como instrumento de comunicao e auxlio na manuteno da continuidade do cuidado pelos diferentes atores do processo e o Projeto Teraputico Singular um projeto de cuidado que inclui as aes dos profissionais que atenderam o usurio anteriormente e define os encaminhamentos necessrios para aquele caso.

Segundo Benevides de Barros (2007), os analisadores so acontecimentos, aquilo que produz rupturas, que catalisa fluxos, que produz anlise, que decompe os modos naturalizados de se lidar com o cotidiano.
8

170

171

Cadernos HumanizaSUS
Nos acompanhamentos que realizamos era enfatizada a construo de vnculo com usurio e rede social. Isto no s porque tnhamos preocupao em dar continuidade s aes que eram disparadas na tentativa de dissoluo dos entraves que aumentavam o tempo de permanncia no servio de emergncia, mas tambm com o intuito de construir com os trabalhadores um outro modo de estar com os usurios. Era possvel perceber que quando havia uma responsabilizao pelo cuidado uma srie de procedimentos eram agilizados e os usurios se sentiam mais acolhidos em suas demandas. Da a importncia de construir uma maior rede de responsabilizao pelo usurio, de modo que diferentes profissionais possam buscar formas coletivas de resoluo dos impasses na continuidade do tratamento.

Cadernos HumanizaSUS
solidrios, participao coletiva no processo de gesto e indissociabilidade entre ateno e gesto. Neste percurso procuramos criar um modo de fazer que permitiu nos aproximar dos diferentes sujeitos implicados no processo de cuidado usurios, rede social, gestores e trabalhadores e colocar em evidncia os processos que provocavam entraves continuidade do cuidado, bem como apontar caminhos para uma forma de cuidar mais responsvel e produtora de sade.

Agradecimentos Aos demais alunos que participaram dessa experincia de estgio e aos trabalhadores e usurios da Emergncia do Hospital Universitrio Antnio Pedro.

11.4 Concluso Queremos afirmar o carter provisrio desta metodologia, que no tinha a pretenso de institucionalizar mais uma funo na Emergncia, e sim colocar em anlise as formas naturalizadas de lidar com as dificuldades na resoluo dos casos, com os dilemas cotidianos do hospital, formas estas que acabavam comprometendo a integralidade do agir em sade frente crescente tendncia de fragmentao da ateno. O que norteava o processo de acompanhamento era garantir a continuidade do cuidado dos usurios, envolvendo para isso os profissionais que ali estavam, de modo que pudesse haver a construo conjunta de outras prticas mais comprometidas com a produo de sade. Desse modo, a metodologia que foi sendo composta em meio ao processo de acompanhamento mostra-se como um modo de fazer que pode ser colocado em prtica por todo profissional de sade. Apontamos para a importncia da definio de uma equipe de referncia nos processos da ateno e gesto do cuidado, que possa responsabilizarse pelo usurio, ou a insero do profissional diarista que estabelea uma continuidade, de forma que o cuidado seja pensado como uma linha que vai sendo tecida, j que a emergncia neste hospital estava configurada como local de longa permanncia. Percebe-se que as interferncias feitas durante o acompanhamento muitas vezes geravam encaminhamentos para casos que antes se arrastavam sem ter visibilidade, o que indica a importncia de se investir neste modo de fazer que atente para a construo de vnculo e para a realizao de um trabalho em equipe, em que os impasses sejam pensados conjuntamente visando a resolutividade dos casos. importante ressaltar que a Poltica Nacional de Humanizao foi um eixo norteador deste trabalho na medida em que procuramos exercitar seus princpios de autonomia e protagonismo dos sujeitos, corresponsabilidade entre eles, estabelecimento de vnculos Referncias BARROS, Regina Benevides de. Grupo: a afirmao de um simulacro. Porto Alegre. Sulina/ Editora da UFRGS, 2007. BENEVIDES, R.; PASSOS, E. A humanizao como dimenso pblica das polticas de sade. Cadernos de Sade Pblica. Rio de Janeiro, v. 10, n. 3, p. 561-571, 2005. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. HumanizaSUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. 1. ed. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2003. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Acolhimento nas prticas de produo de sade. 2. ed. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2006a. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Grupo de trabalho de humanizao. 2. ed. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2006b. LOURAU, Ren. Anlise institucional e prticas de pesquisa. Rio de Janeiro. UERJ, 1993.

172

173

Cadernos HumanizaSUS

Cadernos HumanizaSUS

12
Projeto Conhecendo Quem Faz

Aide Mitie Kudo1

174

Priscila Bagio Maria 175

Cadernos HumanizaSUS
12.1 Introduo

Cadernos HumanizaSUS

Nas instituies hospitalares, alm dos profissionais de sade que assistem diretamente os pacientes, h os profissionais das reas de apoio e administrativas que tm pouco ou nenhum contato direto com os pacientes, mas que so imprescindveis para o atendimento sade. Na maioria das vezes, os profissionais das reas do laboratrio, farmcia, cozinha hospitalar, suprimentos, administrativos, etc., exercem suas funes mecanicamente, pois lidam com pronturios, materiais, lminas, exames e dietas exigindo padronizao de rotinas, condutas e controles. Essas atividades passam a ser automatizadas e impessoais, levando a uma rotina de servio onde, apesar do objetivo final ser a assistncia ao paciente, os profissionais no conseguem visualizar que seu trabalho faz parte de um contexto e que importante ao bom atendimento ao paciente. O Projeto Quem Faz, idealizado pelo Servio de Terapia Ocupacional do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (ICr HCFMUSP), consiste em realizar visitas, com as crianas e adolescentes internados, nessas reas do hospital que no tm contato direto com os pacientes. A ideia inicial surgiu da necessidade de esclarecer para as crianas internadas os processos que envolvem o tratamento clnico, mostrando por meio de visitas s reas responsveis pela realizao de exames, e pelo fornecimento de medicaes e materiais utilizados durante a internao. Essa ao, a princpio voltada para os pacientes, teve um impacto positivo com relao aos profissionais das reas visitadas. A partir disso, o projeto foi ampliado e adaptado enfocando principalmente a relao dos profissionais com a criana hospitalizada.

Resumo Projeto Conhecendo Quem Faz O Projeto Conhecendo Quem Faz possibilita ao profissional da sade, que atua nas reas administrativas e de apoio e que, portanto, no tm o contato direto com os pacientes, a possibilidade conhecer os pacientes que so indiretamente atendidos por eles. Este fato d outro significado ao trabalho rotineiro e impessoal desenvolvidos nessas reas. O contato os pacientes sensibiliza os profissionais na reflexo de que as atividades realizadas cotidianamente so voltadas ao cuidado com o outro, e no meramente burocrticas ou tcnicas. tambm uma importante estratgia de ao na motivao e satisfao dos profissionais em relao ao desenvolvimento de sua atividade rotineira.
Servio de Terapia Ocupacional - Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP aide.kudo@icr.usp.br
1

12.2 Objetivos O projeto Conhecendo Quem Faz tem como um dos objetivos favorecer a aproximao dos profissionais de reas de apoio e administrativas com as crianas e adolescentes internados no ICr HCFMUSP. Essa aproximao permite a sensibilizao desses profissionais para o significado da execuo das tarefas, mostrando que objetivo final de todo o trabalho , direta e indiretamente, voltado recuperao da sade da criana internada.

Palavras-chaves: valorizao do profissional, automotivao, humanizao.

176

177

Cadernos HumanizaSUS
12.3 Metodologia As crianas internadas realizam visitas semanais aos setores administrativos e de apoio. Elas so previamente liberadas pela equipe mdica e de enfermagem, de acordo com as condies clnicas, a necessidade ou no de auxlio na locomoo e o nvel de dependncia de oxignio. So acompanhadas pelo terapeuta ocupacional que apresenta e correlaciona os setores com as rotinas e procedimentos vivenciados por elas durante o processo de internao. Durante as visitas, os profissionais explicam para as crianas o funcionamento do setor e demonstram, na prtica, como so realizados os pedidos de compra do hospital, o preenchimento de determinados formulrios, a anlise dos exames, as montagens das dietas dos pacientes, etc.

Cadernos HumanizaSUS
- Sim, bom as pessoas saberem sobre o nosso servio. (Annimo). - Sim, porque todos os exames realizados no Laboratrio comea a ter uma importncia muito grande, pois faz conhecer o paciente e exame, diminuindo distncia entre laboratrio e paciente. (S. Servio de Laboratrio)

2. Voc acha importante explicar a eles sobre seu trabalho?

- Sim, acho importante explicar o que o setor faz, e de que forma isto influi no atendimento a ele. (A. E. Diviso de Recursos Humanos). - Sim, eles aprendem que num hospital existem vrios profissionais. Eu sempre explico que o nosso setor que cobra a conta (exames realizados, medicao, etc.). (R. Servio Faturamento). - Sim, porque eles aprendem que em um hospital no existem apenas mdicos, enfermeiras e remdios. Existem pessoas que tm outras funes interessantes e tambm importantes. (Annimo) - Sim, Faz com que ela possa saber mais um pouco do trabalho que tambm faz parte de alguma forma do seu tratamento. (M. A. Servio de Faturamento) - Sim, para eles saberem a importncia que nosso trabalho tem para o bem-estar deles. (Annimo).

12.4 Desenvolvimento Alm das visitas, aplicou-se um questionrio com os profissionais, para avaliar o projeto. As perguntas abordavam a compreenso dos profissionais sobre a importncia do projeto e se de alguma forma houve alterao no desenvolvimento do seu trabalho; solicitava tambm sugestes para aprimoramento do projeto. A seguir, algumas respostas obtidas no questionrio:

1. Voc acha importante receber visitas semanais dos pacientes internados no Instituto da Criana, atravs do projeto Conhecendo Quem Faz?

3. O contato direto com os pacientes mudou de alguma forma o seu trabalho?

- Sim, porque com esse projeto os pacientes podem conhecer melhor todos os profissionais do instituto, entendendo qual a importncia de cada um. (T. Diretoria Executiva) - Sim, porque podemos conhecer aquela pessoinha que muitas vezes conhecemos s por nome ou nmero (do pronturio). (Annimo) - Sim, importante para o bom atendimento do prprio paciente, e os leva a ter conscincia que no est num lugar onde somente existem agulhas, soros, curativos e exames. (M. A. Servio de Faturamento).

- Sim, sempre um estmulo a mais ver a verdadeira razo do nosso trabalho ser realizado, ou seja, a criana tendo um bom atendimento. (A. E. Recursos Humanos). - Sim, nos d maior motivao. (C. Diviso de Finanas). - Sim, porque me sinto mais humana, pois sei que no estou trabalhando s para um bloco de concreto e sim com vidas (ser humano), eu tenho orgulho quando eles vm me visitar. (M. Diviso de Finanas). - Sim, porque quando pensamos em cada paciente, procuramos nos dedicar mais, pois o resultado final sempre ser refletido no paciente. (T. Diretoria Executiva).

178

- Sim, porque eles ficam muito felizes e isso gratificante para ns. (A. Diviso de Nutrio)

179

Cadernos HumanizaSUS
- Sim, a partir do momento que comearam as visitas, os exames realizados que eram tratados de uma maneira tcnica comearam a serem visto com mais humanidade, carinho. (F. Servio de Laboratrio) - Sim, faz muito bem ter contato com os paciente que conhecemos apenas no papel e podermos saber mais de suas vidinhas. (M. A. Servio de Faturamento).

Cadernos HumanizaSUS

Acolhimento com dois momentos torno das cores


de reflexo em classificao de risco:

13

12.5 Concluso Percebeu-se que o projeto tem uma repercusso positiva no somente com relao aos profissionais, mas tambm com os pacientes, pois auxilia na compreenso do processo de hospitalizao pela criana e consequentemente da aceitao e adaptao ao ambiente hospitalar, diminuindo os sentimentos negativos desencadeados pelo desconhecimento e incerteza adiante da rotina hospitalar. O principal fato destacado no questionrio respondido pelos profissionais foi a motivao e dedicao ao trabalho aps a visita dos pacientes. O contato com a criana hospitalizada sensibilizou alguns participantes na reflexo de que as atividades realizadas cotidianamente so voltadas ao cuidado com o outro, e no meramente burocrticas ou tcnicas. O Projeto Conhecendo Quem Faz torna-se assim, uma importante estratgia de ao na motivao e satisfao dos profissionais em relao ao desenvolvimento de sua atividade rotineira, pois da mesma forma que todo processo de conscientizao deve ser interno e natural, a motivao uma consequncia do autorreconhecimento e autovalorizao de seu trabalho.

Yara Cristina Neves Marques Barbosa Ribeiro1

180

Ricardo Luiz Vilela de Castro2

181

Cadernos HumanizaSUS
Mdica Pediatra, Mestre em Pediatria, Especialista em Sade Pblica e Diretora da Urgncia e Ateno Especializada do Hospital Municipal Odilon Behrens. E-mail: ybarrib@ yahoo.com.br
1

Cadernos HumanizaSUS
A classificao de risco feita pelos enfermeiros do hospital, levando em conta o Protocolo do Hospital Municipal Odilon Behrens (HOB), teve uma concordncia de boa ou muito boa com o padro ouro do prprio Protocolo. Os dois Protocolos de Classificao de Risco estudados esto mais associados nas cores verde e azul. Entretanto, o Protocolo de Manchester considera muito mais pacientes como laranja que o Protocolo do HOB como vermelho II, sugerindo que estas cores no podem ser consideradas como de igual risco. Da mesma forma, o Protocolo de Manchester classifica menos pacientes como azuis e amarelos que o do HOB. De fato, parte dos pacientes classificados como azuis pelo Protocolo do HOB considerada como verde pelo de Manchester, e parte dos verdes do HOB so considerados amarelos pelo de Manchester, e a maioria dos amarelos do HOB classificada como laranja pelo de Manchester. Assim, conclumos que (com base nos dados de 2007) h tendncia do Protocolo de Manchester em classificar os pacientes como mais graves do que pelo Protocolo do HOB. Vemos no cotidiano que o atendimento s emergncias mdicas requer do corpo tcnico hospitalar um treinamento especfico, uma agilidade que tem de ser assertiva e muito especfica. No entanto, este tipo de atendimento corresponde a um percentual muito pequeno, menos de 5% da demanda diria de um pronto-socorro. Isto traz a todos os envolvidos certa sensao de insatisfao e talvez de no compreenso de seu papel nas portas de entrada. A reorganizao da Urgncia a partir da lgica do Acolhimento com Classificao de Risco tem permitido a construo-gesto de uma nova forma de interlocuo destas demandas e uma maior adeso do corpo clnico hospitalar, com um maior grau de protagonismo e responsabilizao. A diretriz Acolhimento, constitutiva dos modos de se produzir sade como ato ou efeito de acolher, implica uma atitude de incluso e tambm um dispositivo de qualificao da escuta, vnculo, e acesso responsvel. Predispondo conversa, interlocuo e ao dilogo, permite ao grupo entender as necessidades de sade apresentada e responsabilizarse pelas pessoas que o procuram, buscando a soluo do problema real e criando a possibilidade do fortalecimento da rede de ateno. A ferramenta Classificao de Risco predispe a uma reorganizao do setor a partir da agilidade do atendimento em todos os setores, permitindo a efetivao da linha do cuidado e da transdiciplinaridade, fortalecendo e ampliando a funo da clnica e dando, portanto, condies ao grupo de se enxergar dentro de uma nova lgica de ateno. Entendemos que ambos os processos so importantes para as portas de entrada hospitalar, possibilitando uma reorganizao do sentido das mesmas.

13.1 Introduo

Graduado em Estatstica pela Universidade Federal de Minas Gerais, Mestrando em Estatstica pela UFMG, Estatstico do Hospital Municipal Odilon Behrens.
2

Sensibilidade a probabilidade de um paciente que foi classificado como de determinada cor pelo padro ouro tambm ter sido classificado como desta mesma cor pelos enfermeiros do servio. Especificidade a probabilidade de um paciente que no foi classificado como de determinada cor pelo padro ouro tambm no ter sido classificado como desta mesma cor pelos enfermeiros do servio. Valor de Predio Positivo (VPP) a probabilidade de um paciente que foi classificado como de determinada cor pelo enfermeiro do servio tambm ter sido classificado como desta mesma cor pelo padro ouro. Valor de Predio Negativo (VPN) a probabilidade de um paciente que no foi classificado como de determinada cor pelo enfermeiro do servio tambm no ter sido classificado como desta mesma cor pelo padro ouro. Coeficiente Cohens kappa um coeficiente de concordncia entre dois classificadores amplamente utilizado (AGRESTI, A., 2002)
3

A implantao do Acolhimento com Classificao de Risco teve como objetivos substituir a triagem realizada por recepcionistas e porteiros e garantir a ampliao do acesso ao servio de urgncia; qualificar a escuta dos acolhedores permitindo um maior grau de responsabilizao e satisfao do usurio; ampliar o trabalho em equipe reconhecendo todos os saberes e trabalhando os conflitos; atender prioritariamente e com metas definidas, para reduo gradativa do tempo de espera, os pacientes classificados com maior grau de risco e sofrimento; reestruturar o Projeto Posso Ajudar ? ampliando o Acolhimento nas portas de entrada do hospital e nas clnicas, possibilitando a orientao de fluxos, o apoio aos usurios, visitantes e acompanhantes, dando respostas e encaminhamentos s suas dvidas e necessidades. Em 2008, o Hospital Municipal Odilon Behrens (HOB) passou a integrar o Programa de Qualificao de Hospitais da Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais (PROHOSP, 2003) incluindo em seu plano de trabalho a implantao do protocolo de triagem de Manchester (MACKWAY-JONES,K, 2005). A partir da e buscando estabelecer: primeiro, a eficincia dos enfermeiros quanto utilizao do protocolo; segundo, a relao entre o resultado da classificao e os bitos; terceiro, a relao com as internaes no hospital e; por ltimo, a comparabilidade entre o protocolo j em uso no hospital e o novo para facilitar o perodo de transio do processo, foi feita uma anlise de 586 boletins de emergncia (BE), no ano de 2007. Para avaliar a eficincia dos enfermeiros na utilizao do protocolo, os BEs selecionados foram reclassificados por uma pessoa qualificada e seguindo o protocolo fielmente, de tal forma que esta classificao fosse considerada como padro ouro. A qualidade das classificaes foi avaliada atravs de cinco estatsticas3: sensibilidade, especificidade, valores de predio positivo e negativo e coeficiente de Cohens Kappa. Todas estas estatsticas foram estimadas para cada cor do protocolo, para obter informaes mais detalhadas por cor. Assim, para cada cor em questo os dados foram dicotomizados. Os resultados obtidos podem ser analisados em duas vertentes: 1- Resultados do processo acolhimento: traduzidos pela melhoria do acesso ao servio, a ampliao do trabalho em equipe, a incluso de diversas categorias profissionais no pronto-socorro; o melhor relacionamento entre os profissionais e destes com os usurios; a diferenciao do tempo de espera de acordo com a gravidade dos casos; o aumento do grau de protagonismo dos trabalhadores, gestores e usurios. 2- Resultados do trabalho de pesquisa realizado a partir dos dados da classificao de risco, entre os quais temos:

182

183

Cadernos HumanizaSUS
13.2 Um pouco da histria da classificao de risco O conceito de priorizar os pacientes e atend-los de acordo com a gravidade de seus problemas j era praticado na Frana desde 1800. Em Medicina, foi inicialmente descrito por Baron Dominique Jean-Larrey (1766-1842), o cirurgio de Napoleo Bonaparte, responsvel tambm pela primeira ambulncia volante (BEVERIDGE, 2000). A primeira descrio sistemtica de triagem foi feita no sculo XIX, por E. Richard Weinerman, em Baltimore. A partir de ento esta prtica comeou a ocorrer com maior frequncia nas unidades de emergncia, como uma possibilidade de organizao dos servios e priorizao dos pacientes por gravidade. Em 1970, a Austrlia comeou uma sistematizao desta triagem, sendo que em 1993 foi adotado em nvel nacional uma escala de classificao de cinco nveis (NTS). Em 1994, o Colgio Australiano de Medicina de Urgncia introduziu o conceito dos tempos mximos de espera por nvel de classificao para o atendimento mdico e tambm de indicadores de performance, baseado na proporo de pacientes dentro do tempo de espera, mdia de admisso e diagnstico sentinela. Em 1995, o Canad implantou tambm a sua escala de classificao de cinco nveis (CTAS), tomando como base a escala australiana e modificando-a para a sua realidade e, em 2002, foi o momento da Inglaterra, com a escala de Manchester, que atualmente tem sido usada difusamente em vrias pases europeus. No Brasil, a triagem de pacientes nas Unidades de Urgncia comeou a ter legitimidade a partir da Portaria MS/GM n 2.048, de 2002, que regulamenta o funcionamento da urgncia/emergncia em todo territrio nacional e preconiza como ferramenta de gesto da urgncia, o Acolhimento com Classificao de Risco. Nessa poca, o Ministrio da Sade (MS) lanou tambm a Poltica Nacional de Humanizao (PNH) e o Programa de Qualificao da Gesto do SUS (QualiSUS). A PNH trouxe vrios dispositivos de norteamento para a atuao dos profissionais na rea hospitalar, sendo que a Diretriz do Acolhimento foi pioneiramente incorporada classificao de Risco, constituindo um avano no modo de ateno aos usurios do SUS na urgncia. O QualiSUS, por sua vez, trouxe o investimento necessrio para modificaes tecnolgicas e de ambincia, para a efetiva implementao da ferramenta Classificao de Risco nas urgncias. O Municpio de Belo Horizonte-MG, j trilhava este caminho h alguns anos, sendo que em 2002 foi implantada pioneiramente em uma das Unidades de Pronto Atendimento da cidade uma sistematizao de classificao de risco e, a partir da, foi difundida por todas as outras portas de entrada.

Cadernos HumanizaSUS
O Hospital Municipal Odilon Behrens, inserido na rede de urgncia municipal e constituindo uma importante referncia do atendimento de urgncias clnicas, vinha discutindo a ferramenta desde o incio da nova gesto em 2003. Desta forma, aps uma reforma estrutural realizada em 2005, foi implantado o novo modelo de atendimento com a implantao do Acolhimento com Classificao de Risco e, em 2009, inicia-se uma nova etapa com a introduo do protocolo de Manchester.

13.3 O Acolhimento com Classificao de Risco na Urgncia A partir da deciso do colegiado do pronto-socorro e utilizando uma metodologia de implantao do processo baseada no mtodo do apoio (CAMPOS, 2006) que tem sua centralizao na reflexo sobre o fazer e em suas repercusses sobre sujeitos e sua capacidade de elaborar compromissos, contratos e viver em redes, comeou-se a discutir as possibilidades de mudana no modelo do atendimento externo do Pronto-Socorro do HOB. Experincias na literatura e em visitas dentro do Pas foram avaliadas buscando as que mais se adaptassem realidade hospitalar. Foi construdo um plano de ao para a implantao do Acolhimento com Classificao de Risco no Hospital atravs de uma grande oficina, com a participao de representantes de todos os setores do pronto-socorro, servios de apoio, direo e Conselho Local de Sade e de consultores do MS. O modelo de gesto participativa em vigncia, como j dito, foi primordial para o incio das discusses sobre os processos de trabalho na emergncia do hospital aumentando a capilaridade do processo e a disseminao dos conceitos, possibilitando uma elaborao de um plano de ao do setor de emergncia, com responsabilizao e vinculao dos diversos atores envolvidos. Para a implantao do processo foram utilizadas metodologias interativas de escuta dos problemas e das propostas de aes, aprimorando a capacidade dos profissionais de compreender e analisar o seu processo de trabalho. A construo coletiva, contando inclusive com a participao de usurios, foi estratgia de interferncia no processo de produo de sade, considerando que sujeitos/trabalhadores, quando mobilizados, so capazes de transformar realidades, transformando-se a si prprios neste processo (PNH/ MS, 2007). Foi elaborado um protocolo de classificao de risco a partir da adaptao do protocolo canadense, e realizadas as reformas fsicas necessrias. Desta forma, em setembro de 2005, foi implantado o novo modelo de assistncia da urgncia no hospital, cujo principal diferencial encontra-se na forma de Acolher o usurio e na consolidao do processo pela grande participao de todos os envolvidos, inclusive o controle social, na soluo dos eventuais problemas, atravs do colegiado da unidade de

184

185

Cadernos HumanizaSUS
produo que se rene deste ento, mensalmente, de forma sistemtica. Este espao de convivncia possibilita a troca de experincias dos profissionais e usurios na busca de uma forma de soluo dos problemas, conflitos e definio de papis, criando uma coproduo de saberes e uma apropriao do modo de fazer o Acolhimento e a Classificao de Risco no Hospital. Propicia, portanto, uma avaliao do processo com ajustes e correes de rumo, diminuindo rudos e conflitos. A partir da, e entendendo Acolhimento como uma possibilidade de encontro entre as pessoas no qual trabalhada pelo profissional da sade a sua capacidade de colocar em prtica uma escuta diferenciada, criando um vnculo e consequente responsabilizao, viu-se que esta diretriz da PNH, sendo ampla e extrapolando a porta de entrada da urgncia, possibilitou uma reflexo de todo o hospital, buscando uma melhor atuao dos diversos setores de apoio, assistencial e ambulatorial, na construo de fluxos, aumentando a resolutividade e qualidade da assistncia. Sequncia do processo: Deciso do Colegiado da Urgncia de modificar o modelo de atendimento da Porta de Entrada. Busca de apoio na literatura e recursos para reforma estrutural. Apoio do QualiSUS e HumanizaSUS com grande atuao dos consultores no desenvolvimento do processo: discusso sobre a ambincia, clnica ampliada e participao efetiva na implantao. Grande oficina de levantamento de problemas para a implantao do Acolhimento com Classificao de Risco e elaborao de um plano operativo com responsveis, prazo e forma de acompanhamento. Envolvimento dos conselhos de classe (Mdico e de Enfermagem) e Conselho Local de Sade em busca de apoio ao novo modelo de atendimento. Apresentao Rede de Urgncia Municipal e Gerncia de Assistncia Municipal, para maior integrao. Divulgao e aprovao nos Conselhos de Sade Municipal e de diversas regionais. Determinao de grupos operativos para construo do protocolo de risco a ser usado pela enfermagem (Protocolo de Classificao de Risco) e Manual de Contrarreferncia (Manual do Acolhedor).

Cadernos HumanizaSUS
Construo dos fluxos prioritrios de atendimento com os setores de Imagem e Laboratrio. Realizao de oficinas de sensibilizao com todos os profissionais da urgncia e os de apoio. Treinamento das enfermeiras para a aplicao do protocolo. Integrao destas aes com a discusso do controle social (Visita Aberta, direito a acompanhantes, refeitrio para acompanhantes, banho para acompanhantes etc.). Contratao de pessoal especfico para o setor, apostando no modelo de Acolhimento com Classificao de Risco: psiclogos, assistentes sociais, enfermeiros e tcnicos de enfermagem. Criao de um consenso na determinao das funes de cada profissional de apoio Classificao de Risco. Discusso e implementao da horizontalizao do cuidado mdico. Criao de indicadores e processo de acompanhamento da Classificao de Risco, com reunies peridicas com as regionais de sade, buscando um maior entendimento do processo pela Rede Municipal e integrao com os profissionais do hospital. Divulgao em mural do setor destes indicadores de acompanhamento, bem como dos planos operativos elaborados nas reunies, propiciando uma clareza do processo e possibilidade de interveno. Discusso com outros setores do hospital sempre que necessrio para melhoria de fluxos internos. Manuteno de grupos de capacitao e sensibilizao dos novos funcionrios quanto ao formato de atendimento do pronto-socorro, principalmente no que se refere ao acolhimento. Construo do Contrato Interno de Gesto da unidade com metas e indicadores especficos. Reavaliao mensal dos indicadores e do processo com a redefinio de tarefas e ajustes necessrios.

186

187

Cadernos HumanizaSUS
Em 2008, com a assinatura do Prohosp e a necessidade de insero do HOB na rede de ateno hospitalar estadual, foi proposta a modificao do Protocolo de Classificao j em uso, iniciando-se uma nova etapa de discusso com o corpo clnico para planejamento do perodo de transio dos protocolos de classificao. Todos os profissionais da urgncia foram novamente envolvidos para a discusso e criao dos novos fluxos internos de funcionamento da Emergncia. Foi necessrio acrescer equipe mais um profissional da enfermagem no perodo noturno, alm de diversas modificaes internas. As principais mudanas foram: A Classificao de Risco passou a funcionar 24 horas/dia. A cor Laranja foi introduzida substituindo a cor Vermelho II. Todos os pacientes que procuram o HOB e que, aps o acolhimento apresentam demandas de consulta so classificados e atendidos de acordo com as cores vermelho, laranja, amarelo, verde e azul. Os pacientes recebem uma pulseira na respectiva cor para melhor identificao e priorizao para a solicitao e liberao de exames. Pacientes trazidos pelas Unidades Mveis Bsicas passam pela classificao e so encaminhados aos setores, se necessrio, de acordo com os circuitos j estabelecidos. Pacientes que eram atendidos sem a classificao, como os da odontologia, ortopedia, ginecologia, obstetrcia e pediatria, passaram a ser classificados por cor e atendidos de acordo com a demanda. Pacientes graves e/ou trazidos pelas Unidades Mveis Avanadas vo direto para as salas de emergncia adulto ou peditrica e so classificados neste local seguindo o fluxo pactuado. Pacientes vindos do ambulatrio tambm passam pela classificao e, se a cor recebida for verde ou azul, so devolvidos ao setor de origem. Qualquer paciente encaminhado por profissionais de dentro do hospital passa pela classificao e recebe a cor branca em caso de menor complexidade, encaminhado ao mdico que solicitou o encaminhamento para o devido atendimento em qualquer setor do hospital ou orientado a retornar no planto/ ambulatrio do referido mdico. Retornos da ortopedia, bucomaxilo etc. so classificados e recebem a cor branca. 13.4 Objetivos O presente estudo planeja avaliar, principalmente:

Cadernos HumanizaSUS

o impacto da implantao do Acolhimento na porta de entrada; a qualidade da classificao feita pelos enfermeiros do hospital, utilizando o protocolo estabelecido pelo HOB; a associao entre a classificao dos dois protocolos; a relao entre mortalidade nvel/cor da classificao; a relao entre internao e nvel/cor da classificao; a existncia de alguma tendncia em algum dos dois protocolos em considerar o paciente mais grave que no outro protocolo.

13.5 Metodologia Para a avaliao do impacto da implantao do Acolhimento na porta de entrada, foram feitas reunies mensais de avaliao do processo desde 2005 com o grupo colegiado do pronto-socorro, com a presena do Conselho Local de Sade e elaborado plano de ao para soluo dos problemas apresentados pelo grupo, alm de uma anlise das reclamaes/sugestes apresentadas Ouvidoria do Hospital. Para a avaliao do processo Classificao de Risco no HOB, 586 Boletins de Emergncia (BEs) que continham informaes suficientes para a classificao foram selecionados ao longo do ano de 2007 e reavaliados por um profissional experiente nesta classificao, seguindo os dois protocolos risca. Esta reavaliao foi considerada como padro ouro, apesar de haver uma grande diferena entre a classificao feita na presena do paciente e a classificao levando-se em considerao apenas o BE. O ano de 2007 foi o escolhido, pois significou um perodo de amadurecimento da equipe de classificao e consequentemente, um perodo com menor chance de erro nas anotaes nos Boletins de Emergncia. O avaliador escolhido para fazer as anlises foi treinado pelo Grupo Portugus de Classificao de Risco de Manchester e aprovado tanto como classificador, quanto auditor do processo, sendo, portanto, considerado capaz da utilizao do protocolo de Manchester, alm de ter sido um dos autores do protocolo utilizado pelo Hospital Municipal Odilon Behrens. Os dois protocolos foram seguidos na ntegra, considerando-se apenas os dados apresentados no BE.

188

189

Cadernos HumanizaSUS
A respeito da avaliao da qualidade da classificao do protocolo do HOB, foi considerada tanto a concordncia entre a classificao dada pelos enfermeiros e a dada pelo padro ouro do protocolo do HOB quanto uma possvel tendncia (por exemplo, haver uma tendncia em considerar o paciente mais ou menos grave do que realmente na classificao dada pelos enfermeiros. A respeito da avaliao do Protocolo de Manchester, buscou-se uma concordncia entre as cores de ambos os protocolos e uma avaliao das possveis discordncias. Para a anlise em questo, as seguintes cores foram consideradas como relacionadas: Vermelho 1 = vermelho; Vermelho 2 = Laranja; Amarelo = Amarelo; Verde = Verde; Azul = Azul Da amostra inicialmente selecionada de 586 BEs, 499 foram selecionados puramente ao acaso e outros 87 tambm foram selecionados ao acaso, porm desde que tivessem sido classificados como vermelhos pelos enfermeiros do servio. O grande grupo foi usado para todas as anlises, exceto para estimar o Valor de Predio Positivo (VPP) da cor vermelha para o qual foram utilizados os outros 87 BEs, conforme demonstrado na prxima seo. Vale ressaltar que em algumas partes deste texto, nos referimos verdadeira cor do risco do paciente, quando nos referimos cor da sua classificao pelo padro ouro. Porm, isto pode no ser verdade em todos os casos, primeiro pelo classificador do padro ouro no ter visto o paciente e segundo porque ele se baseou no que estava preenchido no BE, e nem sempre ele estava muito bem preenchido. 13.5.1 Clculo do tamanho da amostra A qualidade das classificaes foi avaliada atravs da sensibilidade, da especificidade, dos valores de predio positivo e negativo e do coeficiente de Cohens Kappa. Todas estas estatsticas foram estimadas para cada cor do protocolo, para que pudssemos ter informaes mais detalhadas por cor. Assim, para cada cor em questo, os dados foram dicotomizados. A proporo de cada cor na nossa populao de BE (N=39.958) foi a seguinte: Vermelho: 1.7% 33.9% Verde: Azul: 33.3% 31.1%

Cadernos HumanizaSUS

Assim, para o clculo do tamanho da amostra, consideramos dois casos, em que a proporo de respostas da cor em questo est em torno de 33% e em torno de 2%. Alm disso, foram supostas a sensibilidade e a especificidade provvel para o protocolo, sendo considerado razovel e conservador assumir um valor de 0,8 para as duas. Considerando as cores com proporo em torno de 33%, o clculo do tamanho de amostra indicou que uma amostra aleatria de aproximadamente 500 BEs nos daria uma margem de erro para o Kappa aproximadamente de 0.09, de 0.07 para o VPP, de 0.05 para a sensibilidade e menor que 0.04 para a especificidade e o VPN. J o clculo para a cor vermelha, que mais rara, nos leva a uma margem de erro maior para uma mesma amostra de 500 BEs:, para o Kappa e para a sensibilidade aproximadamente de 0.23, para o VPP em torno de 0.18, para a especificidade em 0.03 e para o VPN de apenas 0.01. Conseguimos corrigir o problema da grande margem de erro para o VPP, selecionando apenas BEs que foram classificados como vermelhos pelos enfermeiros do servio. Assim, resolvemos ainda selecionar mais aproximadamente 90 BEs classificados pelo servio como vermelhos, de forma que a margem de erro para o VPP (para os vermelhos) cairia de 18% para 5%. 13.6 Resultados 13.6.1 Resultados do processo Acolhimento No perodo de setembro de 2005 a setembro de 2008, foram classificados cerca de 162 mil pacientes no Hospital Municipal Odilon Behrens. Este nmero traduz a classificao de adultos com queixas prioritariamente clnicas. A mdia mensal foi de 4.500 pacientes classificados por ms, sendo a mdia diria de 150 pacientes. De acordo com a distribuio de cores, verificamos que no houve uma grande variao nesses trs anos, independente da mudana do corpo funcional que ocorreu em funo de concurso pblico a partir de novembro de 2006, mantendo-se cerca de 1% a 2% de pacientes classificados como vermelho, 20% a 30 % de amarelos, 68% a 79% de Verdes e Azuis (Grficos 1 , 2, 3 e 4). Analisando ainda os dados dos grficos, verificamos que os pacientes classificados como amarelo tm aumentado gradualmente e j correspondem em 2008 a 40% do atendimento. Este aumento expressa uma maior gravidade dos pacientes que tm procurado o hospital e que demandam mais recursos no atendimento. Isto faz com que a equipe de atendimento

190

Amarelo:

191

Cadernos HumanizaSUS
entenda melhor a misso do HOB, que basicamente atender a pacientes com demanda de atendimento, principalmente clnico, com rapidez, eficincia, qualidade e integrao entre assistncia, ensino e responsabilidade social, diminuindo rudos e conflitos. Os resultados obtidos com a implantao do Acolhimento traduzem a melhoria do acesso ao servio, a ampliao do trabalho em equipe, a incluso de diversas categorias profissionais no pronto-socorro; o melhor relacionamento entre os profissionais e destes com os usurios; a diferenciao do tempo de espera de acordo com a gravidade dos casos; o aumento do grau de protagonismo dos trabalhadores, gestores e usurios. Grfico 4 - Distribuio do atendimento da urgncia clnica classificada por cores no perodo de outubro de 2005 a setembro de 2008.

Cadernos HumanizaSUS
No perodo analisado, foram classificados pela enfermagem 39.958 pacientes, sendo a mdia mensal de 3.329 pacientes por ms e a mdia diria de 111 pacientes. Foram selecionados inicialmente, 586 BEs para anlise, sendo que destes 496 foram avaliados. O principal motivo de perda dos BEs selecionados foi a m anotao dos dados pela enfermagem, dificultando a aplicao dos protocolos de forma fiel. 13.6.2.1 Resultados da anlise geral da amostra estudada, de acordo com a distribuio por sexo, procedncia e tipo de sada hospitalar O percentual de mulheres na amostra foi aproximadamente igual ao percentual na populao de pacientes atendidos em 2007, sem diferena estatstica significativa entre os percentuais, indicando uma boa representao da populao quanto ao sexo, conforme grfico 7. Fazendo uma anlise da amostra estudada exclusivamente quanto ao tipo de sada hospitalar, verificamos pelo grfico 2 que 83% receberam alta independente da cor recebida inicialmente na classificao, 11% foram internados e apenas 1% evoluiu para o bito. Percebemos ainda pelo grfico acima que a grande maioria dos que tiveram alta foram classificados como amarelos, verdes ou azuis (90%). Dos que desistiram, 61% foram classificados como verdes. Por outro lado, dos que foram internados, 54% foram classificados Grfico 5 - Distribuio da amostra estudada de acordo com o tipo de sada hospitalar vs classificao pelo padro ouro

Com relao aos indicadores de tempo de espera para o atendimento mdico, verificamos que temos cumprido a meta de 30 minutos para o atendimento do paciente classificado na cor amarela, mas o tempo de atendimento tem sido maior para os pacientes classificados na cor Verde, ficando em mdia 3 horas e meia entre a confeco da ficha do usurio, pela recepo, classificao, pela enfermagem, e atendimento pelo mdico. 13.6.2 Resultados do processo da classificao de risco enquanto ferramenta de organizao da urgncia e quanto ao uso dos protocolos Buscando analisar a utilizao do Protocolo de Classificao de Risco do HOB sob diversos aspectos e a transio para a utilizao do Protocolo de Manchester e estabelecendo o perodo de anlise de janeiro a dezembro de 2007, perodo no qual foram classificados 39.958 pacientes adultos com queixas prioritariamente clnicas no Hospital Municipal Odilon Behrens, foi feito este trabalho de anlise dos dados que ser descrito a seguir. como vermelhos 1 e 2. Da mesma forma, dos que foram a bito, 83% foram classificados como vermelhos 1 e 2, e 17% como amarelo. Assim, conclumos que h coerncia entre a classificao de risco do paciente e a evoluo clnica do paciente, pois os casos menos graves desistiram ou tiveram alta, enquanto os mais graves internaram ou vieram a bito.

192

193

Cadernos HumanizaSUS
13.6.2.2 Resultados da amostra geral estudada a partir da anlise de concordncia entre os enfermeiros do servio e o padro ouro do Protocolo do HOB

Cadernos HumanizaSUS
Abaixo apresentamos o mesmo resultado acima, porm com a classificao dicotomizada em determinada cor e diferente de determinada cor. 13.6.2.3.1. Vermelho Abaixo apresentamos na tabela 2 os cruzamentos entre as classificaes dos enfermeiros e do padro ouro, considerando vermelhos 1 e vermelhos 2 conjuntamente, uma vez que a freqncia de cada uma das cores foi baixa. Como o vermelho a mxima classificao de risco, melhor para o paciente que a sensibilidade seja maior que a especificidade. Pela tabela acima, observamos que dos 19 classificados como vermelhos pelo padro ouro, apenas sete foram classificados pelos

A partir da classificao feita pelo padro-ouro, utilizando o protocolo do HOB, diversas anlises foram realizadas e sero apresentadas a seguir. Inicialmente foi feito o cruzamento entre a classificao realizada pelos enfermeiros e a classificao pelo padro ouro do Protocolo do HOB, apresentada na tabela 1 Analisando os totais marginais de cada classificao (enfermeiros e padro-ouro), percebemos que os totais de cada cor foram prximos entre as duas classificaes. Isto um indicador de que a concordncia entre as duas classificaes pode ser boa. Caso os totais fossem muito diferentes, j poderamos deduzir uma provvel discordncia entre as classificaes.

Tabela 2 - Classificao pelo Protocolo do Odilon Vermelho 1/2: Enfermeiros vs padro ouro

Tabela 1 - Classificao pelo Protocolo do Odilon: Enfermeiros vs padro ouro

enfermeiros dos hospital como sendo vermelhos. Isso d uma sensibilidade relativamente baixa, de 7/19=37%. O coeficiente de Cohens kappa, que uma combinao da sensibilidade, especificidade, VPP e VPN, foi de 0,49, considera como uma boa concordncia.

13.6.2.3.2 Amarelo Percebemos que uma parte considervel dos dados se encontra fora da diagonal principal da tabela, indicando certa discordncia entre as duas classificaes. Alm disso, existem mais classificaes acima da diagonal principal que abaixo, indicando que pelo menos nesta amostra os enfermeiros do hospital tiveram uma tendncia em classificar os pacientes como menos graves do que eles realmente eram. Tentaremos verificar se este comportamento pode ser estendido para a populao inteira, ou seja, aos pacientes que no foram contemplados por esta amostra. A maioria dos amarelos pelo padro ouro tambm foi considerada amarelo pelos enfermeiros (138 de 186). O interessante notar que a maioria dos erros foi para menos, ou seja, os enfermeiros do servio consideraram os verdadeiros amarelos com sendo casos mais brandos, classificados como verdes e azuis, conforme demonstra a tabela 3. Ainda assim, o coeficiente de Cohens kappa, foi de 0,64, representando uma concordncia muito boa.

194

195

Cadernos HumanizaSUS
Tabela 3 - Classificao pelo Protocolo do Odilon Amarelo: Enfermeiros vs padro ouro

Cadernos HumanizaSUS
Tabela 5: Classificao pelo Protocolo do Odilon Azul: Enfermeiros vs padro ouro

13.6.2.3.3 Verde Assim como o amarelo, a maioria dos verdadeiros verdes foi considerada verde pelos enfermeiros. Mais uma vez houve mais erros para menos do que para mais (36 contra 28). Mesmo assim a concordncia foi boa, uma vez que o coeficiente Cohens Kappa foi de 0,46. 13.6.2.3.4 Azul

13.6.2.3.5 Concluso da seo Abaixo apresentamos o resumo das estatsticas apresentadas nas subsees anteriores, bem como a significncia de cada uma delas. Tabela 6 - Classificao pelo Protocolo do Odilon: Resumo das estatsticas

Tabela 4: Classificao pelo Protocolo do Odilon Verde: Enfermeiros vs padro ouro

* Estimado com base na amostra de 87 BE classificados como vermelhos pelos enfermeiros do servio.

Na principal estatstica (tabela 6), o coeficiente Cohens kappa foi extremamente satisfatria, apresentando valores bons (0,46 e 0,49 para verde e vermelho, respectivamente) e muito bons (0,64 para amarelos e azuis). Isto demonstra, portanto, que a concordncia entre a classificao dada pelos enfermeiros e a classificao pelo padro ouro foi boa ou muito boa, dependendo da cor. 13.6.3 Anlise de tendncia na classificao feita pelos enfermeiros do servio utilizando o protocolo do HOB

Mais uma vez houve muito mais casos concordantes que discordantes. Assim, o coeficiente Cohens Kappa foi de 0,64, indicando uma concordncia muito boa entre os enfermeiros do servio e o padro-ouro no quesito cor azul.

196

Fizemos nesta seo uma anlise de tendncia de classificao, tentando descobrir se a discordncia (embora a concordncia tenha sido boa, ainda sim houve discordncia) teve uma direo, ou seja, se em geral os enfermeiros, quando erravam, cometiam tal erro ao considerar o paciente mais grave ou menos grave, ou se nenhum dos dois. J observamos pela tabela 1 que os pacientes da amostra foram classificados como casos mais brandos pelos enfermeiros que pelo padro-ouro. Iremos verificar se esta tendncia pode ser extrapolada para a populao.

197

Cadernos HumanizaSUS
A seguir, o grfico mostra que o padro-ouro classificou mais pacientes como vermelhos e amarelos, enquanto os enfermeiros classificaram mais pacientes como verdes e azuis (em relao ao padro ouro).

Cadernos HumanizaSUS
Tabela 7 - Classificao pelo Protocolo do Odilon vs Protocolo de Manchester

Grfico 6 - Classificao pelo Protocolo do Odilon: Enfermeiros vs padro ouro

Analisando os totais marginais de cada classificao (enfermeiros e padro-ouro), percebemos uma grande diferena entre o vermelho 2 e o laranja (9 e 127, respectivamente), entre o amarelo (184 pelo Protocolo do HOB e 101 pelo de Manchester) e o azul (115 pelo Protocolo do HOB e 70 pelo de Manchester). Isto um indicador de que a concordncia entre as duas classificaes no deve ser boa. Percebemos que uma parte considervel dos dados se encontra fora da diagonal principal da tabela, tambm indicando certa discordncia entre as duas classificaes. Alm disso, existem mais classificaes abaixo da diagonal principal que acima, indicando uma possvel tendncia do Protocolo de Manchester em classificar os pacientes como mais graves do que pelo Protocolo do HOB. 13.6.4.1 Vermelho 1 Na tabela 8 apresentamos os cruzamentos entre as classificaes do padro ouro do Protocolo do HOB com o padro ouro do de Manchester, considerando cada tipo de vermelho separadamente. Tabela 8 - Classificao pelo Protocolo do Odilon (Vermelho 1) vs Protocolo de Manchester (Vermelho)

Conforme explicado no captulo 2, foi usado este teste no lugar do Wilcoxon devido ao excessivo nmero de empates no ranqueamento.
4

Foi feito um teste estatstico de permutao4 (GOOD, 1994), que um teste no paramtrico que considera o paramento dos dados, e o p-valor observado foi <0,001. Assim, conclumos que podemos extrapolar os dados acima para toda a populao e afirmar que os enfermeiros do servio, no ano de 2007, tiveram uma pequena tendncia em considerar os pacientes menos graves do que eles realmente eram, considerando que foi utilizado apenas o protocolo em papel, estando ausente a avaliao pelo profissional do paciente em tempo real, como o que acontece na prtica diria. Vale ressaltar a palavra pequena, para no generalizarmos a tendncia e afirmarmos que o protocolo classifica os pacientes como menos graves do que realmente so. Como percebemos nos grficos e tabelas da seo anterior, a maioria dos pacientes classificada corretamente, e ainda uma parte dos que no so, so classificados como mais graves do que realmente so, o que no ruim para o paciente. 13.6.4 Anlise da comparabilidade da Classificao pelo Protocolo do HOB (padro-ouro) versus Protocolo de Manchester (padro-ouro) Apresentamos na tabela 7 o cruzamento entre a classificao feita pelo padro ouro do Protocolo do HOB e a classificao pelo padro ouro do Protocolo de Manchester.

198

199

Cadernos HumanizaSUS
Grfico 7 - Classificados como Vermelho 1 pelo Protocolo do Odilon

Cadernos HumanizaSUS
Ao olharmos para o total marginal (total de vermelhos 2 e de laranjas), j vemos uma grande discrepncia (9 vermelhos 2 e 127 laranjas). Ainda sim a sensibilidade foi alta (77%), considerando se tratar de uma classificao menos freqente. Por outro lado, a especificidade foi baixa, de 75% e o VPP baixssimo (6/127=5%). Assim, o coeficiente Cohens kappa foi de apenas 0,12, indicando uma concordncia ruim, ou muito fraca. 13.6.4.3 - Amarelo Tabela 10 - Classificao pelo Protocolo do Odilon (Amarelo) vs Protocolo de Manchester (Amarelo)

O mais importante da tabela 8 e do grfico 4 o fato de que dos nove vermelhos pelo Protocolo do HOB, oito no foram classificados como vermelho pelo Protocolo de Manchester. Isso gera uma baixa sensibilidade (11%). Alm disso, dos seis pacientes classificados como vermelho pelo Protocolo de Manchester, apenas um foi considerado como vermelho, um pelo Protocolo do HOB. Mesmo por trata-se de uma categoria menos frequente, estes valores primeira vista esto abaixo do esperado, conforme comprovado pelo ruim valor da estatstica kappa, de apenas 0,12. Podemos perceber que dos nove pacientes vermelhos classificados pelo Protocolo do HOB, sete foram considerados laranja pelo Protocolo de Manchester, indicando uma confuso entre estas duas cores dos dois Protocolos. 13.6.4.2 - Vermelho 2 Tabela 9 - Classificao pelo Protocolo do Odilon (Vermelho 2) vs Protocolo de Manchester (Laranja)

Grfico 8 - Classificados como Amarelo pelo Protocolo do Odilon (padro ouro)


120 100 80 60 40 20
4 20 4 60 96

vermelho

Laranja

amarelo

verde

azul

Classificao - Protocolo de Manchester

200

201

Cadernos HumanizaSUS
13.6.4.4 Verde Pela tabela 10 vemos que o total marginal dos dois Protocolos j bastante diferente (184 amarelos pelo do HOB e 101 pelo de Manchester). Tambm percebemos que tanto Tabela 11 - Classificao pelo Protocolo do Odilon (Verde) vs Protocolo de Manchester (Verde)

Cadernos HumanizaSUS
Protocolo de Manchester. Logo, o coeficiente Cohens kappa, foi de 0,48, representando uma boa concordncia. Antes de partirmos para analisar a cor azul, vale ressaltar que mais uma vez a maior parte das discordncias foi para mais (49 contra 3). Tabela 12 - Classificao pelo Protocolo do Odilon (Azul) vs Protocolo de Manchester (Azul)

Fonte autoria prpria

Grfico 9 - Classificados como Verde pelo Protocolo do HOB (padro ouro) Grfico 10 - Classificados como Azul pelo Protocolo do Odilon (padro ouro)

a sensibilidade quanto o VPP e o VPN foram baixos (33%, 59% e 32%, respectivamente). A cor verde, por sua vez, apresentou melhores sensibilidade (70%), VPP (65%) e VPN (83%) que o amarelo, alm de uma boa especificidade (79%). A tabela 11 e o grfico 7 mostram como a grande maioria (120) dos classificados como verdes pelo Protocolo do Odilon (172) tambm foram classificados como verdes pelo 13.6.4.5 Azul A cor azul apresentou uma baixa sensibilidade (55%), onde apenas 63 dos 115 considerados azuis pelo Protocolo do HOB tambm foram considerados azuis pelo Protocolo de Manchester.

202

203

Cadernos HumanizaSUS
Tabela 13 - Classificao pelo Protocolo do Odilon vs Protocolo de Manchester

Cadernos HumanizaSUS
O grfico 9 mostra que o Protocolo do HOB classificou mais pacientes (em relao ao Protocolo de Manchester) como amarelos e azuis, e menos pacientes como vermelho 2/ laranja. As cores vermelho 1/vermelho e verde, por sua vez, tiveram resultado parecido, entre os dois protocolos. Buscou-se ento avaliar quais seriam os parmetros que poderiam estar influenciando nas divergncias encontradas entre os dois protocolos, ou seja, o que poderia levar o Protocolo do HOB classificar maior nmero de pacientes como amarelo e azul e menor nmero de pacientes como laranja.

13.6.4.6 Concluso desta seo Abaixo apresentamos o resumo das estatsticas apresentadas nas subsees anteriores, bem como a significncia de cada uma delas. O coeficiente Cohens Kappa no foi significativamente maior que 0 tanto para as cores vermelho 1/vermelho quanto vermelho 2/laranja. Isto indica que no h associao entre estas classificaes dos dois protocolos. A concordncia entre o amarelo foi fraca, o verde foi boa e o azul muito boa. 13.6.5 Anlise de tendncia na discordncia dos dois protocolos Uma vez que a seo acima mostrou que a concordncia entre a classificao pelo Protocolo do HOB e a classificao pelo Protocolo de Manchester foi ruim, razovel, boa ou muito boa, dependendo da cor, fizemos nesta seo uma anlise de tendncia de classificao. Tentamos descobrir se a discordncia teve uma direo, ou seja, se em geral algum protocolo difere do outro ao considerar o paciente mais grave ou menos grave que o outro protocolo. Grfico 11 - Classificao pelo Protocolo do Odilon (padro ouro) vs Protocolo de Manchester (padro ouro)

Conforme explicado no captulo 2, foi usado este teste no lugar do Wilcoxon devido ao excessivo nmero de empates no ranqueamento.
4

Verificamos, ento, que os principais parmetros que influenciaram a classificao de risco neste sentido, ou seja, a tendncia do protocolo em classificar um maior nmero de pacientes como laranja em detrimento da cor amarela, foram o discriminador DOR e Pulso Alterado. A segunda maior discordncia est relacionada ao fato do protocolo de Manchester ter sido considerado pelo padro-ouro como mais inclusivo. Para chegar a esta concluso, o padro-ouro avaliou o desfecho final dos pacientes classificados na cor laranja pelo Protocolo de Manchester e na cor amarela pelo Protocolo do HOB para verificar o tipo de sada do paciente (alta, bito, internao etc). Nos casos analisados, todos tiveram a sada por alta sugerindo que no haveria um benefcio ao paciente ao ser classificado em uma cor maior dado pelo primeiro protocolo. Observamos ainda que um nmero importante de BEs discordante, pelo fato da cor no Protocolo do HOB ter sido dada avaliando dados vitais (presso arterial, saturao, glicemia, pulso, freqncia respiratria e temperatura axilar) que so medidos rotineiramente entrada do paciente no HOB e que no faziam parte da solicitao do charter do Manchester.

13.7 Discusso e concluso

13.7.1 Acolhimento: Processo em discusso

204

O atendimento s emergncias mdicas requer do corpo tcnico hospitalar um treinamento especfico, uma agilidade que tem de ser acertiva e muito especfica. No entanto, este tipo de atendimento corresponde a um percentual muito pequeno, menos de 5% da demanda diria de um pronto-socorro. Diante da necessidade de um atendimento no emergencial, os profissionais se sentem despreparados para escutar e resolver os problemas que se apresentam, tornando-os menos susceptveis a acolher de fato ao usurio e gerando uma demanda excessiva de exames. O tempo, o volume de pacientes, as condies de trabalho,

205

Cadernos HumanizaSUS
insatisfao com a prpria situao do profissional de sade, so queixas freqentes destes profissionais. A fala da necessidade da instituio acolh-los real e intensa. A dificuldade de adaptao a mudanas tambm forte, principalmente do profissional mdico que muitas vezes se v preso a uma armadilha do discurso da prpria categoria. Os que conseguem superar esta situao e participar de fato da construo de uma gesto conseguem trabalhar em equipe e ampliar a atuao clnica, atingindo um maior grau de satisfao, participao e envolvimento. Os que no conseguem, persistem em uma posio negativista, impedindo ou atrasando a evoluo do processo de mudana. Estes se prendem na dimenso menor da aplicao de protocolos e se afastam da possibilidade de ampliao da clnica, pela incorporao do acolhimento em todas as aes intra e extra-hospitalar. O Acolhimento ao permitir ao usurio com uma determinada demanda (medicao, exames, etc.) procurar em um profissional da sade uma resposta para o seu sofrimento, ou sobre o mal que ele apresenta, saindo da igualdade criada pelo uso dos protocolos que ao no considerarem a subjetividade resultam em uma verdade parcial, exigem deste profissional o desenvolvimento de uma postura acolhedora. O setor de urgncia/emergncia dos Hospitais tem nos ltimos anos merecido ateno especial das polticas de sade do Ministrio da Sade, que vendo no local uma importante forma de entrada do usurio no sistema , tem buscado maneiras de organiz-la, melhorando e qualificando a sua resposta. At que est lgica seja revertida para que o principal aceso do usurio seja a ateno primria, as urgncias passam a ser um ponto de ateno e um elo entre a ateno primria e secundria, pressionando a reorganizao dos servios de uma forma contundente. A implantao do Acolhimento com Classificao de Risco explicita a necessidade do trabalho em rede e impele as discusses nos fruns de urgncia/emergncia e ateno primria para uma busca de solues comuns aos problemas crnicos (hipertenso arterial, lombalgia crnica, hipertrofia prosttica, etc.).Implica tambm em reformulao interna dos processos de trabalho e a necessidade de trabalho em equipe, fortalecendo de forma contundente os modelos de Gesto que usam a participao como pilar primordial. Outro fator importante tem sido a possibilidade da ampliao do encontro dos diversos saberes propiciando uma riqueza nas discusses do Coletivo e uma prtica contnua da administrao dos conflitos, gerando um crescimento e reconhecimento do grupo como um todo. Apesar dos mdicos persistirem inicialmente margem dos processos: Os mdicos pouco presentes, discutem a questo... (CECLIO, s/d), aos poucos e, principalmente, at como forma de manter a sua hegemonia no poder, passaram a participar principalmente

Cadernos HumanizaSUS
das discusses relacionadas ao Acolhimento. Este fato pode estar associado necessidade do grupo em preservar sua forma inicial de atendimento (mdico-centrada). Tenso, conflito, que poder ser resolvida com o amadurecimento do Colegiado do setor. O tempo necessrio para que isto ocorra, pode no ser um tempo real (ONOCKO, 2000) Verificamos nestes anos, no entanto, uma reorganizao do funcionamento do setor, tanto do ponto de vista de fluxos quanto na formao de novos pactos de ao que tem fortalecido o grupo e transformado o setor, antes tenso e pouco atraente, em um setor mais agradvel, fornecedor de oportunidades de crescimento individual e coletivo. Desafios ainda existem, e muitos (motivar a equipe para manuteno do sistema de classificao apesar de mudanas na Gesto; incentivar a equipe para melhorar a contra-referncia; buscar formas de ampliar leitos de retaguarda; promover a comunicao lateral de forma eficaz e capaz de unificar e fortalecer mais o grupo, etc.), no entanto, os aprimoramentos so necessrios para a lapidao e amadurecimento de todo processo.

13.7.2 Classificao de Risco: processo em construo

A organizao da emergncia do ponto de vista metodolgico tem sido um desafio constante para aqueles que se aventuram nesta empreitada. A impresso do cotidiano que estamos sempre um passo aqum do esperado ou do necessrio e que a estrutura ( engrenagem) j em funcionamento um cubo mgico, ou seja, precisamos de conhecer toda a engrenagem para conseguirmos acertar a combinao perfeita. Este conhecimento no poder ser solitrio e sim atravs de um agrupamento de pessoas e idias. Da a importncia da participao das pessoas atravs de uma gesto participativa, no processo de construo das propostas e implantao do modelo de atendimento, focando o bom resultado e o aprimoramento. Dessa forma, toda iniciativa na tentativa de agregar conhecimento nesta rea importante e neste sentido que passaremos a fazer algumas consideraes cerca do trabalho de anlise do processo de Classificao de Risco descrito anteriormente. Pela anlise estatstica apresentada verificamos, portanto, que a classificao de risco feita pelos enfermeiros do Hospital Municipal Odilon Behrens (HOB) levando em conta o protocolo do prprio hospital, teve uma concordncia de boa ou muito boa com o padro ouro do prprio protocolo. Isso reflete todo o empenho na forma de construo da proposta com uma metodologia interativa, participativa e, principalmente, responsabilizadora. A manuteno do processo de classificao se deveu ao processo de acompanhamento, momento de reflexo sobre

206

207

Cadernos HumanizaSUS
acertos e erros e correo de rumos e idias, respeitando o tempo e a individualidade de cada grupo. Foram 36 reunies mensais neste perodo, com a presena de representantes de todas as categorias do setor de Urgncia e tambm do Conselho local. Experincia enriquecedora e que fortalece a transdisciplinaridade e, consequentemente, a gesto. Do ponto de vista estatstico, a classificao de risco feita pelos enfermeiros do Hospital, levando em conta o Protocolo do Hospital Municipal Odilon Behrens (HOB), teve uma concordncia de boa ou muito boa com a classificao realizada pelo padro ouro usando o mesmo protocolo, traduzindo uma segurana na sua aplicabilidade. Com relao a comparabilidade do Protocolo do HOB com o Protocolo de Manchester, verificamos que os dois esto mais associados nas cores verde e azul. Entretanto, o Protocolo de Manchester considera muito mais pacientes como laranja que o Protocolo do HOB como vermelho 2, sugerindo que estas cores no podem ser consideradas como de igual risco. Da mesma forma, o Protocolo de Manchester classifica menos pacientes como azuis e amarelos que o do HOB. De fato, parte dos pacientes classificados como azuis pelo Protocolo do HOB considerada como verde pelo de Manchester, parte dos verdes do HOB so considerados amarelos pelo de Manchester e a maioria dos amarelos do HOB classificada como laranja pelo de Manchester. O maior motivo para tal discordncia, como vimos anteriormente, foi associado ao fato do uso pelo Protocolo de Manchester do discriminador DOR como um dos principais parmetros determinantes da classificao, elevando a classificao para nveis mais altos do que os do Protocolo do HOB. Este fato era de uma certa forma esperado, uma vez que a avaliao da DOR geralmente mais difcil e subjetiva, sendo difcil reproduzir criteriosamente um mesmo parmetro, mesmo com todo o critrio e empenho no treinamento ministrado pelo grupo de capacitao do protocolo. Concluindo, acreditamos que preciso aprofundar um pouco mais na anlise da discordncia entre os protocolos, principalmente no que tange o motivo de alta hospitalar, buscando entender melhor estas diferenas e propondo mudanas que possam enriquecer a utilizao destes protocolos como possveis marcadores de gravidade entrada da emergncia (COOKE, M. 1999; CUA, L. 2009). Lembramos ainda que, apesar de toda a importncia dada aos protocolos de classificao de risco, ainda mais importante a possibilidade que este processo traz para a organizao do setor de urgncia a partir da construo de uma rede de ateno tanto interna quanto externa, potencializando a ao da emergncia e colocando-a definitivamente como um elo importante e no mais solitrio nesta cadeia de cuidado. Referncias

Cadernos HumanizaSUS

AGRESTI, A. Categorical data analisys. New Jersey: John Wiley and Sons, 2002. (Wiley Series in Probability and Statistics). BEVERIDGE, B. et al. The science of triage. San Francisco: SAEM, 2000. BRASIL. Ministrio da Sade. Acolhimento com avaliao de risco: cartilha da PNH. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. BRASIL. Ministrio da Sade. Acolhimento nas prticas de produo de sade gesto participativa. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. CAMPOS, G. W. Mtodo para anlise e co-gesto dos coletivos. So Paulo: Hucitec, 2005. COOKE, M.; JINKS, S. Does the Manchester Triage system detect the critically ill? Journal of Accident and Emergency Medicine, [S.l.], v. 16, n. 3, p. 179-181, 1999. CUA, L.; FREITAS, P. T; MARTINS, H. M. G. Is Manchester (MTS) more than a triage system? A study of it`s association with mortality and admission to a large Portuguese Hospital. Emergency Medicine Journal, [S.l.], v. 26, p. 183-186, 2009. FRANCO,T. B.; MERHY, E. E.; BUENO, W. S. O acolhimento como um dispositivo de redesenhar processos de trabalho em sade: o caso de Betim-MG. [S.l.: s.n], 1999. GOOD, P. I. Permutation tests: a pratical guide to resampling methods for testinghyphoteses. New York: Springer-Verlag, 1994. (Springer series in statistics) HOSPITAL MUNICIPAL ODILON BEHRENS (Belo Horizonte MG). Protocolo de acolhimento com classificao de risco. Belo Horizonte: Sigma, 2006 HOSPITAL MUNICIPAL ODILON BEHRENS (Belo Horizonte MG). Relatrio de gesto 20032007: conquistas e desafios. Belo Horizonte: Grfica Laser, 2008. MACKWAY-JONES, K.; MARSDEN, J.; WINDLE, J. Emergency triage: ManchesterTriage Group, 2005. MEHRY, E. E. Em busca da qualidade dos servios de sade. In: CECLIO, L. C. O. (Org). Inventando a mudana na sade. So Paulo, Hucitec, 1994.

208

209

Cadernos HumanizaSUS
MEHRY, E. E. Em busca do tempo perdido: a micropoltica do trabalho vivo em sade, agir em sade. So Paulo: Hucitec, 1997. MINAS GERAIS (Brasil). Governo do Estado de Minas Gerais. Manual do programa de fortalecimento e melhoria da qualidade dos hospitais. Belo Horizonte: SUS/ MG (PRO-HOSP), 2007. ONOCKO, R. T. A Gesto: espao de interveno, anlise e especificidades tcnicas. In: CAMPOS, Gasto Wagner. Sade Paidia. So Paulo: Hucitec, 2003. PUCCINI, Paulo de Tarso; CECILIO, Luiz Carlos de Oliveira. A humanizao dos servios e o direito sade. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 20, n. 5, Oct. 2004. ROSS, S. M. Simulation. San Diego: Academic Press, 2002. SOARES, J. F. Introduo estatstica. Rio de Janeiro: LTC, 1991.

Cadernos HumanizaSUS

Implantao do Classificao de Risco

14

Acolhimento com (ACCR) em um hospital de grande porte

no municpio de So Paulo

Amanda de Ornelas Carvalho 1 Cacilda Geraldo dos Santos 2 Clara Sette W. Ferreira 3 211

210

Cadernos HumanizaSUS
14.1 Introduo

Cadernos HumanizaSUS

Enfermeira. MBA em Administrao Hospitalar e Servios de Sade. Especialista em Emergncia. Enfermeira chefe do pronto socorro do Hospital do Servidor Pblico Estadual (HSPE). amandatuca@ hotmail.com
1

Nas ltimas dcadas os servios de emergncia passaram a representar importante porta de entrada ao sistema de sade. H em todos os pases um aumento constante na demanda por servios de sade que atuam neste segmento, causando presses muitas vezes insuportveis sobre estruturas e profissionais, sendo a principal causa de insatisfao da populao que utiliza o sistema de servios de sade. (MAFRA, 2009)

Resumo O presente estudo discorre sobre a implantao do acolhimento com classificao de risco (ACCR) em um hospital universitrio de grande porte, de clientela pr-estabelecida e de alto fluxo no municpio de So Paulo. O acolhimento com avaliao e classificao de risco tem por objetivos avaliar o usurio logo na sua chegada, humanizando o atendimento; descongestionar o servio; reduzir o tempo para o atendimento mdico; determinar a rea do atendimento primrio, devendo o usurio ser encaminhado diretamente especialidade necessria; informar o tempo de espera e retornar informaes aos familiares. Os objetivos desta pesquisa so: rever e analisar a produo cientfica sobre polticas de humanizao, acolhimento e classificao de risco em servios de sade no atendimento de urgncias e emergncias; viabilizar, fundamentada neste estudo, melhorias na qualidade da assistncia prestada aos usurios da instituio e nas condies de trabalho de nossos colaboradores, atravs da implantao do acolhimento com classificao de risco; elaborar/ adaptar um protocolo de classificao de risco para as patologias de maior prevalncia e mortalidade, obtendo assim melhor resolubilidade para estas, no pronto-socorro. Metodologicamente trata-se de um estudo descritivo e exploratrio, de interveno. Os resultados obtidos so inerentes ao processo de implantao, alm da adaptao/elaborao de um protocolo de classificao de risco para os enfermeiros do prontosocorro. O processo de implantao do projeto est concludo e os benefcios advindos dele so indiscutveis. Seus resultados sero abordados em estudos longitudinais posteriores.

Isto decorre de muitos fatores, inclusive da mudana no perfil da morbi-mortalidade da populao brasileira e da ineficcia do sistema de sade. Na observao da demanda, percebe-se que vrias caractersticas da sociedade moderna vm alterando o fluxo na procura dos servios de sade, dentre elas a mudana na demografia e no perfil da sociedade de consumo e o amplo acesso informao, alm da prevalncia de condies crnicas e do envelhecimento da populao, que tem gerado uma reorganizao do modo de atuar dos sistemas de sade modernos. (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009) Com a crescente demanda e procura dos servios de urgncia e emergncia, observou-se um enorme fluxo de circulao desordenada dos usurios nas portas do pronto-socorro, tornando necessria a reorganizao do processo de trabalho deste servio de sade, de forma a atender os diferentes graus de especificidade e resolutividade na assistncia de acordo com diferentes graus de necessidades e no mais de maneira impessoal e por ordem de chegada. (BRASIL, 2004a) A soluo de gesto tem sido o estabelecimento de um processo de racionalizao da oferta e de estratgias regulatrias que se tornaram, nos tempos atuais, o ponto principal de discusso entre os gestores de sade. Deste modo, surgiu uma alternativa, amplamente disseminada, a triagem de pacientes. Este mtodo, de alguma forma, sempre foi feito em nosso meio, seguindo, no entanto, a lgica da excluso. (MAFRA, 2009) Contudo, o Ministrio da Sade, atravs de Poltica Nacional de Humanizao, prope modificar esta prtica, atravs do dispositivo de acolhimento com classificao de risco, onde o objetivo principal organizar o fluxo de usurios no sistema de sade, definindo quais devem ter prioridade no atendimento, ou seja, fazer com que os usurios mais graves sejam atendidos primeiro. A estratgia para o enfrentamento deste problema a determinao de uma linguagem que permeie todo o processo de trabalho do atendimento. As experincias mundiais vm mostrando que essa estratgia, a Classificao de Risco, tambm um poderoso articulador de uma rede de servios de urgncia. (MAFRA, 2009)

Enfermeira. Especialista em Terapia Intensiva e Administrao Hospitalar. Assistente da diretoria do pronto socorro do Hospital do Servidor Pblico Estadual (HSPE). cacilda. fia@hotmail.com
2

Mdica Sanitarista. Mestre em Medicina Preventiva e Especialista em Administrao em Sade, Docente. E-mail: clarasette@uol.com.br
3

Palavras-chave: 212 acolhimento; enfermagem; classificao; enfermagem em emergncia.

213

Cadernos HumanizaSUS
O acolhimento com classificao de risco toma forma como uma estratgia para organizar a assistncia; mexer no cotidiano das unidades de sade; rever prticas consolidadas e repensar o trabalho em sade. Isto implica, quando efetivado de maneira completa, uma reviravolta nos processos de trabalho das unidades e das equipes de sade, com vistas a garantir o acesso dos usurios; trabalhar com critrios de entrada, alm da ordem de chegada; identificar situaes de risco e avaliar a gravidade; permitir que todos expressem seu sofrimento; propiciar uma abordagem integral da equipe com vistas a contemplar aspectos biolgicos, psquicos, epidemiolgicos, culturais e sociais dos problemas dos usurios e construir uma interveno multiprofissional na assistncia (ZOBOLI, 2006). 14.2 A Poltica Nacional de Humanizao e o acolhimento com classificao de risco O aporte terico para o desenvolvimento deste trabalho veio de duas fontes: da Poltica Nacional de Humanizao do SUS e da teorizao sobre enfermagem em emergncia, relacionada humanizao do atendimento e classificao de risco. O levantamento bibliogrfico que fundamentou a reviso de literatura foi efetuado nas bases de dados Google Schoolar, Bireme, Scielo e BVS, utilizando como descritores: gerenciamento e administrao; triagem; classificao; humanizao; enfermagem em emergncia. A reviso de literatura evidenciou grande quantidade de artigos e livros tratando do tema humanizao da assistncia, especialmente nos ltimos oito anos, quando cresce a produo cientfica neste campo e tambm as publicaes do Ministrio da Sade. Falar sobre a humanizao das prticas de sade coloca, antes de tudo, a necessidade de se fazerem algumas marcaes sobre a prpria constituio da poltica pblica de sade, buscando compreender o sentido de suas apostas. A partir desta compreenso possvel, ento, localizar o papel e ao da Poltica de Humanizao do SUS (PNH), verificando as razes estratgicas de sua formulao e sua importncia na construo do SUS como poltica inclusiva e resolutiva. (SHIROMA, 2008) A Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto em Sade no SUS ou HumanizaSUS surge em 2004 e expandida para todos os nveis de ateno sade. A PNH tem como objetivos: resgatar a qualidade na ateno sade, incluindo resolubilidade, eficcia e efetividade da ateno sade; reduo dos riscos sade; presteza e conforto no atendimento ao usurio; motivao dos profissionais de sade; controle social na ateno e organizao do sistema de sade; humanizao das relaes em todos os nveis. (BRASIL, 2009a)

Cadernos HumanizaSUS
A Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS aposta na indissociabilidade entre os modos de produzir sade e os modos de gerir os processos de trabalho, entre ateno e gesto, entre clnica e poltica, entre produo de sade e produo de subjetividade. Tem por objetivo provocar inovaes nas prticas gerenciais e nas prticas de produo de sade, propondo para os diferentes coletivos/equipes, implicados nestas prticas, o desafio de superar limites e experimentar novas formas de organizao dos servios e novos modos de produo e circulao de poder. (BRASIL, 2009a) O HumanizaSUS lana mo de ferramentas para consolidar redes, vnculos e a corresponsabilizao entre usurios, trabalhadores e gestores. Um dos dispositivos propostos o Acolhimento com Classificao de Risco nas portas de urgncia, que visa provocar mudanas na forma de ateno desses servios, organizando a espera, ampliando o acesso, promovendo um atendimento acolhedor e resolutivo baseado em critrios de risco, estimulando o protagonismo dos trabalhadores atravs da reflexo sobre os processos de trabalho, estabelecendo vnculos. No mbito das Emergncias, o ACCR engloba os seguintes aspectos: ampliar o acesso sem sobrecarregar as equipes e sem prejudicar a qualidade das aes; superar a prtica tradicional, centrada na exclusividade da dimenso biolgica interagindo profissionais de sade e usurios; reconfigurar o trabalho mdico integrando-o no trabalho da equipe; transformar o processo de trabalho nos servios de sade, aumentando a capacidade dos trabalhadores em distinguir e identificar riscos e agravos, adequando a resposta satisfatria sem extrapolar as competncias inerentes ao exerccio profissional de sua categoria (BRASIL, 2004b). A Classificao de Risco um processo dinmico de identificao dos pacientes que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos sade ou grau de sofrimento e alguns requisitos so necessrios e precisam ser avaliados e planejados para sua implantao: (BRASIL, 2009a). Estabelecimento de fluxos, protocolos de atendimento e classificao de risco; Qualificao das Equipes de Acolhimento e Classificao de Risco (recepo, enfermagem, orientadores de fluxo, segurana); Sistema de informaes para o agendamento de consultas ambulatoriais e encaminhamentos especficos; Quantificao dos atendimentos dirios e perfil da clientela e horrios de pico; Adequao da estrutura fsica e logstica das reas de atendimento que devem ser pensadas tambm por nvel de complexidade:

214

215

Cadernos HumanizaSUS
rea Vermelha setor devidamente equipado e destinado ao recebimento, avaliao e estabilizao das urgncias e emergncias clnicas e traumticas; rea Amarela ambiente destinado assistncia de pacientes crticos e semicrticos, j com teraputica de estabilizao iniciada; rea Verde local destinado a pacientes no crticos, em observao ou internados aguardando vagas nas unidades de internao ou remoes para outros hospitais conveniados; rea Azul espao destinado ao acolhimento inicial e atendimentos de baixa complexidade, composto por uma Central de Acolhimento, com fluxo obrigatrio na chegada, uma rea fsica que favorea a viso dos que esperam por atendimentos de baixa complexidade, respeitando-se os conceitos de ambincia, consultrio de enfermagem/classificao de risco, e os demais consultrios e salas de atendimento. O processo de acolhimento e classificao de risco se inicia com a chegada do usurio que, ao procurar o pronto-socorro, deve direcionar-se central de acolhimento, que tem como objetivos: (BRASIL 2004a). Direcionar e organizar o fluxo por meio da identificao das diversas demandas do usurio; Determinar as reas de atendimento em nvel primrio (ortopedia, suturas, consultas); Acolher pacientes e familiares nas demandas de informaes do processo de atendimento, tempo e motivo de espera; Realizar rpida avaliao primria, baseada no protocolo de situao queixa, encaminhando os casos para a Classificao de Risco pelo enfermeiro, ou diretamente para a sala de emergncia, caso necessrio. Verificao de sinais vitais; Verificao da glicemia e oximetria de pulso; Exame fsico sumrio, buscando sinais objetivos; Eletrocardiograma, se necessrio.

Cadernos HumanizaSUS

Aps essa coleta de informaes e mediante aplicao de um protocolo de classificao elaborado e/ou adaptado, previamente validado e/ou autorizado pela instituio, e da identificao adequada da ficha de atendimento, a classificao de risco poder ocorrer nos seguintes nveis, por exemplo: Vermelho: prioridade zero emergncia, necessidade de atendimento imediato. Amarelo: prioridade 1 urgncia, atendimento o mais rpido possvel. Verdes: prioridade 2 prioridade no urgente. Azuis: prioridade 3 consultas de baixa complexidade atendimento de acordo com o horrio de chegada.

14.3 Contexto institucional Este trabalho foi desenvolvido no pronto-socorro adulto de alto fluxo, de um hospital universitrio, de grande porte, com clientela preestabelecida, na zona sul da capital de So Paulo. uma entidade autrquica autnoma, sem fins lucrativos, com personalidade jurdica e patrimnios prprios. Atualmente, est vinculada Secretaria de Gesto Pblica do Estado de So Paulo. O pronto-socorro est localizado no andar trreo do prdio do hospital. Dispe de 37 leitos para observao, 1 leito de isolamento, 2 leitos para tromblise, alm de 8 leitos na sala de emergncia, somando um total de 48 leitos com uma taxa de ocupao em torno de 100%. A mdia de atendimentos mensal foi de 20.611 clientes em 2009. Em praticamente todas as especialidades atendidas no pronto-socorro (clnica mdica, cirurgia geral, ortopedia, neurologia clnica e cirrgica, nefrologia, urologia, cirurgia vascular, hematologia, otorrinolaringologia, oftalmologia, molstias infecciosas, pneumologia, oncologia, cuidados paliativos, cirurgia torcica e dermatologia) a faixa etria de maior prevalncia acima de 65 anos, com exceo apenas para as seguintes especialidades: ginecologia e obstetrcia, cirurgia buco-maxilo facial e psiquiatria.

Aps o atendimento e acolhimento inicial, o paciente encaminhado para o consultrio de enfermagem, onde a classificao de risco feita baseada nos seguintes dados: Situao/queixa/durao/intensidade; Breve histrico (relatado pelo prprio paciente, familiar ou testemunhas); Uso de medicaes;

216

217

Cadernos HumanizaSUS
A estrutura fsica para atendimento aos pacientes composta por uma recepo, um setor de internao, o ncleo de apoio ao cliente, 16 consultrios mdicos, 2 consultrios de enfermagem, 1 consultrio do servio social, 1 sala de gesso, 2 salas de raio X, 2 salas de procedimentos, 1 sala de emergncia, 1 sala de tromblise, 1 sala de medicao, 1 sala de eletrocardiograma, 1 sala de enteroclisma, 1 isolamento e 5 enfermarias para observao, alm de todas as reas de apoio. A entrada das pessoas no centro de um longo corredor, de lado a lado, onde se distribuem as salas de atendimento. Internamente, outro longo corredor d acesso s enfermarias. e) Informao/orientao da clientela atendida. f) Alterao/adaptao dos fluxos e reas de atendimentos.

Cadernos HumanizaSUS

g) Adoo/elaborao/adaptao de protocolo para classificao de risco a ser aprovado e validado pela instituio. 14.5 Processo de implantao O processo de implantao do projeto foi desenvolvido de acordo com as etapas planejadas, que aconteceram, para algumas delas, de forma simultnea:

14.4 Planejamento da implantao No incio do ano de 2008, diante das caractersticas de atendimento do prontosocorro e dos problemas advindos da m distribuio de recursos e da superlotao, foi proposto diretoria do hospital a adoo de um dispositivo que reorganizasse nosso servio. Foi elaborado um projeto para a implantao do Acolhimento com Classificao de Risco, com base na bibliografia existente, nas orientaes da Poltica de Humanizao do Ministrio da Sade, e em visitas tcnicas em hospitais da grande So Paulo que j trabalhavam com essa metodologia. A proposta de implementao do ACCR foi composta de sete etapas: a) Encontros para sensibilizao com a presena dos gestores, gerentes, chefes e demais colaboradores da equipe interdisciplinar para apresentar a temtica do projeto, objetivando um maior e melhor envolvimento e adeso dos mesmos e integrao do grupo. b) Oficinas para implementao direcionada para os colaboradores diretamente envolvidos com a ateno s urgncias e emergncias, envolvendo assuntos do cotidiano profissional e institucional. c) Dimensionamento de necessidades estruturais e de pessoal: levantamento e diagnstico de problemas e de adequaes que precisariam ser feitas, alm das solicitaes de materiais, mobilirios, equipamentos, reforma da planta fsica, incremento dos recursos humanos, comunicao institucional, adequao de rotinas e fluxos de atendimento. d) Capacitao tcnica a todos os colaboradores direta ou indiretamente envolvidos, atravs de cursos, treinamentos e aprimoramento profissional.

a) Encontros para sensibilizao: Foram desenvolvidos sete encontros com a equipe de enfermagem e os colaboradores diretamente relacionados ao projeto; alm disso, foram feitas reunies com a equipe mdica do pronto-socorro, com os diretores mdicos de outros servios, e com os servios de apoio (radiologia, laboratrio, segurana, atendimento ao cliente, engenharia, educao continuada, servio social, internao e agendamento, informtica, conservao e reparos, comunicao institucional, nutrio, higienizao e limpeza), para apresentao do projeto e da nova forma de funcionamento do pronto-socorro. b) Oficinas para implementao: foram realizados quatro encontros com a equipe de enfermagem (enfermeiros e tcnicos de enfermagem) e colaboradores diretamente envolvidos (servio social, segurana, administrativos, recepo, arquitetura) para apresentao e discusso do projeto, assim como para realizar coletivamente a anlise dos processos e fluxos e o levantamento das propostas de mudanas. c) Pessoal, material e estrutura: Foi feita a aquisio dos materiais e equipamentos necessrios para a recepo e a classificao de risco: computador e impressora para os consultrios da classificao, aparelho de aferio de presso arterial no invasiva, termmetro digital, oxmetro de pulso, aparelho de eletrocardiograma, dispensador de senha, display eletrnico, longarinas, faixas demarcadoras de piso, etiquetas adesivas, coloridas, televises para as salas de espera, bebedouros, mobilirio, campainha, webcam (para abertura da ficha de atendimento com foto), caixas organizadoras de escritrio, assim como de mais equipamentos para o atendimento de emergncia: desfibrilador bifsico para a sala de emergncia, aspirador porttil, fluxmetros, ressucitador manual, laringoscpio. Foi realizada tambm uma adequao de planta fsica, com pintura e troca de forro de toda a extenso do pronto-socorro, troca de luminrias, ampliao

218

219

Cadernos HumanizaSUS
e adequao das salas de medicao, sala de emergncia e farmcia, impermeabilizao do teto e das rampas de acesso, reviso das portas de entrada, troca das divisrias dos consultrios, aplicao de faixas demarcadoras de piso coloridas, alterao na distribuio dos consultrios. d) Capacitao tcnica: foram realizados 19 cursos direta e/ou indiretamente relacionados ao projeto. Neste treinamento tivemos a participao de 308 colaboradores. e) Informao/orientao da clientela: a fim de informar e orientar nossos clientes sobre as alteraes na prestao de servios foi realizada a pintura das paredes e a demarcao do piso com faixas coloridas, alm da confeco de material de divulgao com dois banners explicativos, 50.000 flderes, e veiculao das informaes atravs do site e jornal institucional. f) Alterao/adaptao dos fluxos de atendimentos:

Cadernos HumanizaSUS
para todos os consultrios mdicos onde pode ser visualizada a classificao recebida. Aps ser consultado pelo mdico, o cliente pode ser encaminhado s diversas reas de atendimento (medicao, coleta, procedimentos, etc.) que tambm respeitam, para o atendimento, a classificao recebida. g) Adoo/elaborao/adaptao de protocolo para classificao de risco: a partir de vrios protocolos de classificao de risco existentes, foi elaborada uma verso estratificada por queixa, individualizada para as nossas necessidades e caractersticas de atendimento. (PROTOCOLOa, PROTOCOLOb). Esta verso foi elaborada pela equipe de enfermagem e discutida e aprovada pela equipe mdica.

Exemplo do Protocolo de Classificao de Risco Adaptado Quadro 5 - Identificao das prioridades e respectivos tempos de atendimento

Agente acolhedor: foi instituda uma equipe de acolhedores com um auxiliar de enfermagem que recebe o paciente desde sua chegada na porta do pronto-socorro e um orientador que circula por toda rea de atendimento aos clientes no internados, fornecendo informaes e/ou dando orientaes aos clientes, usurios e acompanhantes. Abertura de fichas: o layout das fichas de atendimento foi alterado para adaptao s necessidades do protocolo; aps a abordagem inicial pelo agente acolhedor na porta do servio, o usurio orientado a retirar a senha no dispensador, de acordo com as legislaes vigentes de priorizao (idosos, portadores de necessidades especiais, etc.) e aguardar na sala de espera o chamado eletrnico atravs do display. A ficha de atendimento direcionada automaticamente para o consultrio da classificao. Classificao de risco: o cliente submetido a uma consulta de enfermagem com a aplicao de um protocolo especfico para esta finalidade. A partir da classificao o paciente direcionado s respectivas reas de atendimento conforme a gravidade de sua queixa. A ficha distribuda eletronicamente

220

221

Cadernos HumanizaSUS
Quadro 6 - Critrios de priorizao para a situao-queixa: alteraes cutneas, feridas, abcessos

Cadernos HumanizaSUS
A discusso da ambincia e dos fluxos de trabalho, realizadas durante as oficinas, propiciou a reflexo sobre os processos, e o protagonismo dos colaboradores na proposta de mudanas e melhorias. No tocante ao apoio da instituio, a aquisio de materiais e equipamentos, alm da reforma da rea fsica, melhorou indiscutivelmente as condies de trabalho. Ainda dentro dessa temtica, pudemos perceber que a caracterizao do espao por cores uma ferramenta eficiente para a clareza e facilidade de entendimento dos clientes, devendo contemplar o mximo possvel de sinalizao e placas de informao, alm das preocupaes com acessibilidade, para que no se exclua nenhuma parcela da populao, utilizando-se de linguagem clara e representativa, e identificando os espaos e suas funes. Com relao capacitao tcnica e, diante da heterogeneidade na formao dos colaboradores, percebeu-se a necessidade de treinamento focado para cada equipe, a fim de instru-los na reorganizao desses processos de trabalho. Na medida em que a aprendizagem no trabalho mobiliza e convida ao, destacase a importncia do comprometimento institucional com a mudana na direo da humanizao expressa pela garantia de participao de todos os colaboradores envolvidos e por um processo permanente de aprendizagem significativa. preciso criar condies favorveis para propiciar a permanente reflexo sobre as prticas e a produo de sade e construir novos pactos de convivncia e prticas que aproximem os servios de sade dos princpios do SUS. (ZOBOLLI, 2006) O protocolo ou norma de orientao clnica um instrumento para auxiliar a deciso clnica em circunstncias especficas. O protocolo um guia que deve ser utilizado em circunstncias bem especificadas, com objetivos bem definidos; o pblico a quem se destina deve ser claramente descrito, assim como seus utilizadores. Um protocolo de classificao de risco na urgncia um instrumento que sistematiza a avaliao de risco feita pela enfermagem. (BRASIL, 2009b) Um dos maiores resultados advindos deste projeto foi a elaborao do protocolo de classificao de risco que foi adaptado realidade do servio em questo, e estratificado por queixa, do qual apresentamos um exemplo ao final do texto. Trabalhamos com cinco cores (vermelho, laranja, amarelo, verde e azul), sendo que a cor laranja representa a grande urgncia, que deve ser atendida de imediato, porm no necessariamente na sala de emergncia, mas no prprio consultrio mdico. O envolvimento da equipe de informtica permitiu ainda que o protocolo fosse disponibilizado no computador, facilitando seu uso. 14.7 Consideraes finais Torna-se importante salientar os principais aspectos que se destacaram neste processo de trabalho. A dinmica de trabalho dos servios de emergncia nos distancia de discusses acerca da

14.6 Discusso A estratgia de implantao da sistemtica do ACCR possibilita abrir processos de reflexo e aprendizado institucional de modo a re-significar as prticas assistenciais e construir novos sentidos e valores, avanando em aes humanizadas e compartilhadas, pois a produo de sade necessariamente um trabalho coletivo e cooperativo entre sujeitos envolvidos. (SHIROMA, 2008) Atravs das oficinas para implantao e dos encontros para sensibilizao, pde-se perceber mudanas na postura das equipes, que passaram a trabalhar de maneira mais coesa e com mais autonomia. Pde-se perceber tambm de forma concreta o protagonismo de todos os sujeitos envolvidos, a corresponsabilidade entre eles, o estabelecimento de vnculos solidrios e a participao coletiva no processo de gesto. O acolhimento foi uma estratgia para reorganizar a assistncia e tambm mexer no cotidiano da unidade, rever prticas consolidadas e repensar o trabalho em sade. Todos os fluxos foram descritos e repensados por toda a equipe, nesses diversos encontros. A discusso da ambincia, proposta pelo projeto, propicia a construo de novos espaos, a partir de uma base terica e metodolgica que ao mesmo tempo em que se discuta ambincia, tambm se promovam reflexes sobre as prticas e os processos de trabalho realizados neste espao fsico. O acolhimento pressupe a criao de espaos, que proporcionem a interao entre os usurios e trabalhadores. Nesse sentido, importante que ao criar essas ambincias se conheam e respeitem os valores culturais referentes privacidade, autonomia e vida coletiva da comunidade que se est atuando. (BRASIL, 2004c)

222

223

Cadernos HumanizaSUS
prtica profissional, da empatia com nossos clientes e de reflexes sobre humanizao. Muitas vezes criamos mecanismos de defesa para aprender a lidar com situaes difceis como vida e morte. Nesta perspectiva destaca-se a contribuio que este projeto trouxe para o desafio de implementar mudanas organizacionais, especialmente por tratar-se de uma proposta que inclui os enfermeiros como protagonistas neste processo. A importncia no somente pelo que produzido cientificamente, mas pelo efeito que produz na forma de pensar e ver as coisas, pela oportunidade de rever os problemas e as solues de modo coletivo. Ao refletir coletivamente sobre o processo de trabalho para a implantao do dispositivo de Acolhimento com Classificao de Risco, nos deparamos com o fato de estarmos trabalhando com vrios outros dispositivos da PNH, em particular a cogesto e o trabalho em equipe. Esta e outras iniciativas e estratgias e todas as benfeitorias advindas deste processo de implantao so apropriadas para a valorizao do usurio e dos trabalhadores de sade. O pronto-socorro era o local de onde os profissionais queriam sair, para outros setores do hospital; hoje, pedem transferncia para o pronto-socorro. visvel a mudana no clima de trabalho e no envolvimento e participao dos trabalhadores. A prtica educativa realizada no decorrer deste projeto, e a maior proximidade com assuntos relativos a todo esse processo (caracterizao da clientela, estatsticas de atendimento, etc.) contriburam para sedimentar os conhecimentos necessrios para a realizao do Acolhimento com Classificao de Risco, alm de instrumentalizar os atores tambm em outros processos gerenciais. Durante o desenvolvimento deste projeto puderam ser identificadas as etapas a serem revisadas, e os processos a serem melhorados ainda, que demandam maior discusso quanto ao acolhimento e humanizao do atendimento. Mas indiscutivelmente esta reflexo trouxe no s um maior aprofundamento no assunto como, tambm, maior amadurecimento pessoal e grupal para todos os colaboradores do Pronto-Socorro Adulto. Agradecimento
Agradecemos ao Dr Clvis Silveira Jnior, diretor do pronto socorro, que sempre acreditou e valorizou nosso trabalho. superintendncia do instituto, diretoria do hospital e ao diretor da diviso de enfermagem, Dr Cludio Luis da Silveira, por todo apoio dispensado. A cada um dos Enfermeiros do pronto socorro, protagonistas deste desafio. A todos os membros da equipe de enfermagem. E aos consultores do ministrio da sade: Dra Cleusa Abreu, Dr Joaquim Jos da Glria Jnior e demais colaboradores. Especial e finalmente, tambm somos gratas a Deus e aos nossos companheiros e

Cadernos HumanizaSUS
Referncias

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. HumanizaSUS. Acolhimento com avaliao e classificao de risco: um paradigma tico-esttico no fazer em sade. Braslia, Ministrio da Sade, 2004a. (Serie B. Textos bsicos em Sade) BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. HumanizaSUS: poltica nacional de humanizao: a humanizao como eixo norteador das prticas de ateno e gesto em todas as instncias do SUS. Braslia: Ministrio da Sade, 2004b. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. HumanizaSUS: ambincia. Braslia: Ministrio da Sade, 2004c. BRASIL. Ministrio da Sade. Histria do SUS. Braslia, 2006. Disponvel em <www. sespa.pa.gov.br/sus/sus_oquee.htm>. Acesso em 02/10/2009 BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. Acolhimento e classificao de risco nos servios de urgncia. Braslia: Ministrio da Sade, 2009a. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. HumanizaSUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. 4. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2009b. 72 p. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Acolhimento nas prticas de produo de sade. 2. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2009c. 44 p. MAFRA, Adriana de Azevedo et al. A mudana na gesto das urgncias a partir da Classificao de Risco. In: MARQUES, Antonio Jorge de Souza et al. O choque de gesto na sade em Minas Gerais. Belo Horizonte: Secretaria de estado de Sade de Minas Gerais, 2009. p. 81-111. PASCHE, Drio Frederico. Poltica nacional de humanizao como aposta na produo coletiva de mudanas nos modos de gerir e cuidar. Interface, Botucatu, 2009. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php>. Acesso em: 28. out. 2009. PROTOCOLO de acolhimento com classificao de risco do pronto-socorro do Hospital Municipal Dr. Mario Gatti. Campinas, So Paulo. 2001

224

familiares por alicerar nossas caminhadas.

225

Cadernos HumanizaSUS
PROTOCOLO de acolhimento com classificao de risco do pronto-socorro do Hospital Municipal Odilon Behrens. Belo Horizonte, Minas Gerais. 2006 SANTOS, J. S. et al. Avaliao do modelo de organizao da unidade de emergncia do HCFMRP-USP, adotando, como referncia, as polticas nacionais de ateno s urgncias e de humanizao. Medicina, Ribeiro Preto, v. 36, n. 2-4, p. 498-515, 2003. SHIROMA, L. M. B. Classificao de risco em servio de emergncia no contexto da poltica nacional de humanizao do SUS: um desafio para enfermeiros/as [dissertao]. Florianpolis: Universidade Federal de Santa Catarina, 2008. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Towards a conceptual framework for analysis and action on the social determinants of health. Health Equity Team; Commission on Social Determinants of Health, Discussion paper. Disponvel em: <http:// www.paho.org/English /CSDH>. Acesso em: 28 out. 2009. ZOBOLI, E; FRACOLLI, L. A incorporao de valores na gesto das unidades de sade: chave para o acolhimento. O mundo da sade, [S. l.], v. 30, n. 2, p. 312-331, 2006.

Cadernos HumanizaSUS

Cuidando dos Cuidadores


informais no Hospital

15

um programa multidisciplinar de acolhimento dos cuidadores

Geral de Pirajussara
1 2

Yumi Kaneko

Eliane Teixeira Leite de Almeida


3

Christian Campos

Antonio Carlos Vazquez Vazquez


5 6

Ana Maria da Silva

Patrcia Andria de Lima Maciel


7

Kelly Leonel Medeiros


8

Fabiana Dantas
9

Jackeline Pillon

Maira Barros Hesemi Magalhaes

226

Tenille Guimares Aguiar 227

Cadernos HumanizaSUS
15.1 Introduo Segundo a Poltica Nacional de Sade do Idoso (BRASIL, 1999), um cuidador :
A pessoa, membro ou no da famlia, que, com ou sem remunerao, cuida do idoso doente ou dependente no exerccio de suas atividades dirias, tais como alimentao, higiene pessoal, medicao de rotina, acompanhamento ao servio de sade e demais servios requeridos no cotidiano como a ida a bancos ou farmcias , excludas as tcnicas ou procedimentos identificados com profisses legalmente estabelecidas, particularmente na rea de enfermagem.

Cadernos HumanizaSUS
Prevenir o burnout em cuidadores (o burnout pode levar a prticas paternalistas e abusos e agresses ao paciente); Amenizar as angstias dos familiares diante o adoecimento; Facilitar a aceitao do estado mrbido do seu ente querido, assim como das possveis sequelas.

Sob estes pontos de vista, foi elaborado um programa de abordagem e apoio aos cuidadores informais dos pacientes internados no Hospital Geral de Pirajussara, chamado Cuidando dos Cuidadores.

A famlia costuma ser a principal origem do cuidador e as mulheres adultas e idosas preponderam nestes cuidados. O adoecimento gera crises e momentos de desestruturao para o paciente e seus familiares. Muitas mudanas ocorrem na vida do doente, levando-o a se deparar com limitaes, frustraes e perdas. Essas mudanas sero definidas pelo tipo de doena, maneira que a doena se manifesta e como segue o seu curso, alm do significado que o paciente e a famlia atribuem ao evento. A famlia necessita se reorganizar e tambm se adaptar, pois o paciente pode precisar de cuidados. Os papis e as funes devem ser repensados e distribudos de forma que auxilie o paciente na elaborao de sentimentos confusos e dolorosos ocasionados pelo processo de adoecer. Os estudos apontam alguns problemas dos cuidadores, tais como:
4

15.2 Objetivo Humanizao do atendimento aos familiares e cuidadores dos pacientes crticos atravs do grupo de suporte que gere impacto positivo na gesto.

Mdica Fisiatra, coordenadora da Unidade de Reabilitao; yumi.kaneko.chacur@ gmail.com


1

15.3 Metodologia Foi instituda uma equipe multidisciplinar composta por mdico, assistente social, psiclogo, fonoaudilogo, enfermeira, terapeuta ocupacional, nutricionista e integrante da diretoria clnica. Os integrantes tcnicos da equipe ministram um encontro semanal com os familiares com o objetivo de: Acolher os familiares e cuidadores dos pacientes acamados, com a incapacidade funcional significativa (ou com risco de desenvolver incapacidade funcional). Entende-se pela incapacidade funcional as dependncias do indivduo nas suas atividades da vida diria, tais como: ato de alimentar-se, banho, higiene elementar, vesturio e transferncia; Oferecer orientao tcnica dos cuidadores quanto aos cuidados bsicos do paciente no ambiente domiciliar, em paralelo s orientaes individuais no leito se necessrio; Esclarecer e discutir com os familiares sobre o conceito de cuidador e discutir sobre o sentido de cuidar; Promover a melhor aceitao de alta hospitalar pelos familiares, diminuindo suas angstias de receber o paciente no seu domiclio;

Assistente Social;

Vice-Diretor Clnico;

Pobre comunicao mdica; Tempo de consulta mdica imprevisvel; Cuidado de enfermagem insuficiente; Falta de conhecimento do cuidador sobre os cuidados do paciente.

Psiclogo;

Enfermeira;

Nutricionistas;

Fisioterapeuta;

Fonoaudilogas;

Terapeuta Ocupacional. Todos os autores compem a equipe do Hospital Geral de Pirajussara.


9

Estes fatos, por sua vez, geram uma grande angstia e desgaste nos familiares, alm do significativo nus que a prpria atividade cotidiana de cuidados implica na vida dos mesmos. Acreditamos, desta forma, que o bem-estar e o preparo do cuidador tornam-se essenciais para a recuperao desejvel do doente. Assim, o acolhimento dos cuidadores pode desempenhar um papel fundamental para: Aproximar os familiares da equipe de sade da instituio; Reaproximao dos cuidadores com o paciente;

228

229

Cadernos HumanizaSUS
Diminuir a possibilidade de reinternaes por intercorrncias clnicas geradas pela conduta inapropriada no domiclio; Favorecer o processo de reabilitao aps a alta hospitalar.

Cadernos HumanizaSUS
Grfico 13 - Nmero de pacientes e cuidadores abordados por ano

O grupo Cuidando do Cuidador iniciou seu atendimento em maio de 2007. 15.4 Resultados O Grfico 1 mostra o nmero de familiares/cuidadores abordados por ms. Desde maio de 2007 at o momento, foram abordados 1.152 familiares/cuidadores de 970 pacientes. O Grfico 2 mostra a proporo de origem dos pacientes. Assim, pacientes podem ser oriundos da Clnica Mdica, Clnica Cirrgica, UTI adulto ou do domiclio (ps-alta hospitalar). Com aumento gradativo dos familiares dos pacientes que receberam a alta hospitalar entendemos que este trabalho est sendo bem aceito e vem se tornando um canal de comunicao que liga os usurios instituio. O Grfico 3 mostra o nmero de encontros Grfico 14 - Proporo de origem dos pacientes

Grfico 12 - Nmero de participantes/ms

230

231

Cadernos HumanizaSUS
Grfico 15 - Estratificao de realizao de grupo por disciplinas

Cadernos HumanizaSUS
momento da alta, pelo fato dos profissionais j conhecerem os cuidadores antes da alta; Melhor acolhimento dos familiares e consequente melhoria do relacionamento e do vnculo destes com a instituio.

Durante as reunies com os grupos observou-se a necessidade dessa populao de cuidadores receber um acolhimento em relao ao seu prprio sofrimento. Tal acolhimento depende de um tipo de escuta especializada do psiclogo fazendo com que o problema trazido por um dos participantes seja ouvido por todos os demais presentes. Este processo possibilita que os participantes, ao escutarem o outro, aprendam a se ouvir de maneira menos sofrida e elaborarem seus recursos internos para lidarem com suas questes e dificuldades. Dessarte, pensamos que este projeto conseguiu atingir algumas diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao (BRASIL, 2009), tais como: ministrados pelos profissionais tcnicos e a mdia de participantes por sesso. A equipe deste trabalho aponta como principais resultados: Melhora na aceitao de alta hospitalar pelos familiares; Diminuio da requisio da vaga de hospital de retaguarda: alguns familiares que, a priori, haviam solicitado uma vaga em hospital de retaguarda, decidiram por cuidar do paciente no seu domiclio aps participarem do grupo de cuidadores); Preparao tcnica e emocional dos cuidadores, mostrando que possvel cuidar, sem traumas; Maior participao e interesse dos cuidadores nas aulas e nos cuidados de seus familiares adoecidos; Melhor entendimento no momento da orientao tcnica na alta hospitalar, o que facilita para o profissional a realizao de uma orientao mais completa e a otimizao da assistncia; Melhor acolhimento dos pacientes por parte dos cuidadores, na medida em que perdem o medo; Facilitao da elaborao do procedimento e das orientaes necessrios no Ampliar o dilogo entre os profissionais, entre profissionais e populao, entre profissionais e administrao, promovendo a gesto participativa; Implantar, estimular e fortalecer Grupos de Trabalho de Humanizao com plano de trabalho definido; Criar mecanismos de escuta para a populao e trabalhadores; Implantar a equipe multiprofissional de ateno sade para seguimento dos pacientes internados (minimamente com mdico e enfermeiro) e com horrio pactuado para atendimento famlia e/ou sua rede social.

15.5 Concluso O acolhimento multidisciplinar dos cuidadores traz um impacto positivo tanto do ponto de vista de humanizao como da gesto, ao resultar em facilitao do processo de tratamento e alta dos pacientes.

232

233

Cadernos HumanizaSUS
Referncias BORN, Tomiko. A formao de cuidadores, acompanhamento e avaliao. So Paulo, 2006. Disponvel em: <http://www.sescsp.org.br/sesc/images/upload/ conferencias/366.rtf>. Acesso em: 6 dez. 2010. FIELD D.; MCGAUGHEY, J. An evaluation of palliative care services for cancer patients in the southern health and social services board of Northern Ireland. Palliat Med., [S. l.], v. 12, p. 83-97, 1998. MCDOWELL, I.; NEWELL, C. Measuring health: a guide to rating scales and questionnaires, 2. ed. New York: Oxford University Press, 1996. MESSA, A. A. O impacto da doena crnica na famlia. Disponvel em: <http:// www.psicologia.org.br/internacional/pscl49.htm>. Acesso em: 6 dez. 2010. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 1.395, de 9 de dezembro de 1999. Aprova a Poltica Nacional da Sade do Idoso. Disponvel em: <http://www.fiscolex.com.br/ doc_17039_Portaria n. 1395, de 9 de dezembro de 1999.aspx>. Acesso em: 20 jul. 2011. ______. HumanizaSUS: documento para gestores e trabalhadores do SUS, Braslia, 2004. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/humanizaSus_doc_ base.pdf>. Acesso em 5.nov. 2009.

Cadernos HumanizaSUS

A contao de histria
como estratgia de acolhimento

16

na orientao pr-operatria:
relato de experincia

Regina Clia Tanaka Nunes1 Rosane Maria dos Santos2 Mariluci Hautsch Willig3 Mara Xavier Melnik4

234

235

Cadernos HumanizaSUS

Cadernos HumanizaSUS

Enfermeira, Hospital de Clnicas UFPR; Membro do Comit de Humanizao do Hospital de Clnicas UFPR; Coordenadora da Cmara Tcnica de Humanizao do Municpio de Curitiba e Regio Metropolitana; Apoiadora da Poltica Nacional de Humanizao (PNH); Especialista em Enfermagem Obsttrica. E-mail: reginatanaka@ ufpr.br
1

Enfermeira do Servio de Cirurgia Peditrica, Hospital de Clnicas UFPR; Coordenadora do Programa de Orientao Pr-operatria; Membro do Comit de Humanizao do Hospital de Clnicas UFPR; Especialista em Administrao dos Servios de Sade; Especialista em Projetos Assistenciais em Enfermagem.
2

Resumo Trata-se de um relato de experincia vivenciado junto s crianas internadas em uma unidade de cirurgia peditrica de um hospital de ensino na cidade de Curitiba-PR, usurias do Sistema nico de Sade. Entendendo-se a importncia de acolher e informar adequadamente as crianas e suas famlias a respeito do perodo pr-operatrio e da cirurgia a ser realizada, em 2007, por intermdio do Comit de Humanizao do hospital, foi incorporada ao Programa de Orientao Pr-Operatria, j existente, a ONG Cuidando com Arte composta por um grupo de voluntrios. A estratgia utilizada pelos componentes da ONG a contao de histria teatralizada, o contexto da narrativa percorre de forma ldica, todos os momentos e ambientes que antecedem a cirurgia, a entrada no centro cirrgico, o ps-operatrio, e a alta hospitalar. O objetivo desta proposta humanizar o atendimento e minimizar os fatores estressantes provocados pelo ato cirrgico e pela hospitalizao. Considera-se, at o momento, que este trabalho tem atingido os objetivos propostos. Percebe-se boa aceitao por parte da equipe multiprofissional, da criana e dos familiares que agradeceram formalmente, pois entendem que as orientaes recebidas facilitam o processo de ambientao hospitalar e a recuperao dos filhos. Abstract This is an account of experiences with the children in a Pediatric Surgery Unit of a Teaching Hospital in Curitiba-PR, users of the Unified Health System Understanding. The importance of accepting and properly inform the children and their families regarding the preoperative and surgery to be performed in 2007 through the Committee for the Humanization of Hospital, was incorporated into the Orientation Program Preoperative existing, the NGO Caring with Art written by a group of volunteers. The strategy used by members of the NGOs is the dramatized story telling, the context of the narrative travels through play, all times and environments before surgery, the entry in the operating room, and the postoperative hospital discharge. The objective of this proposal is to humanize care and minimize the stress factors caused by surgery and hospitalization. It is considered so far, this work has achieved the goals. We can see good acceptance by the multidisciplinary team, child and family thanked formally, since they assume that the guidance received substantially improve the ambiance of the hospital and recovery of children.

Enfermeira do Servio de Pronto Atendimento Peditrico e Servio de Emergncia Peditrica, Hospital de Clnicas UFPR; Membro do Comit de Humanizao do Hospital de Clnicas UFPR; Membro da Cmara Tcnica de Humanizao do Municpio de Curitiba e Regio Metropolitana; Especialista em Projetos Assistenciais em Enfermagem; Mestre em Enfermagem.
3

Voluntria do Servio de Voluntrios do Hospital de Clnicas UFPR; Membro do Comit de Humanizao do Hospital de Clnicas UFPR; Presidente da ONG Arte e Alegria. Instituio: Hospital de Clnicas Universidade Federal do Paran. Endereo: Rua General Carneiro, 181,Bairro Alto da Glria. CEP: 80060.900 CuritibaPR.
4

Palavras-Chave Criana e Hospitalizao. Jogos e Brinquedos. Procedimento cirrgico. Humanizao da assistncia.

Key Words Child and Hospitalization. Play and Playthings. Chirurgic procedure. Humanization of assistance.

236

237

Cadernos HumanizaSUS
16.1 Introduo As instituies de sade enfrentam dificuldades em relao ao despreparo dos profissionais para lidar com a dimenso subjetiva nas prticas de ateno, fragmentao do processo de trabalho e das relaes entre os diferentes profissionais, desrespeito ao direito dos usurios e modelo de ateno centrado na relao queixa-conduta. Em 2003, o Ministrio da Sade props a criao da Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto (PNH) que traduz princpios e modos de operar no conjunto das relaes entre todos que constituem o SUS. H um SUS que d certo e h problemas e contradies que necessitam ser enfrentadas. A PNH surge a partir de um conceito de humanizao baseado no re-encantamento do concreto (VARELA, 2003). A PNH impe um desafio de alterao dos modos de fazer, de trabalhar, de produzir no campo da sade. Aposta nas tecnologias relacionais, como escuta, acolhimento, dilogo e negociao para a produo e gesto do cuidado. Possui como princpios, a inseparabilidade entre ateno e gesto, a transversalizao de saberes, poderes e afetos na ao cotidiana dos servios e das prticas de sade e aposta na autonomia e protagonismo dos sujeitos. Aponta para um conjunto de diretrizes que so: acolhimento, gesto participativa e cogesto, ampliao da clnica, redes de valorizao do trabalho e do trabalhador, defesa dos direitos dos usurios, ambincia e construo de memria dos processos de mudana. Para Souza et al (2005), o acolhimento aos usurios, com a priorizao de suas necessidades biopsicossociais uma forma de proporcionar atendimento humanizado, acolhimento entendido como processo que permeia todos os momentos: desde a entrada at a sada da instituio. O acolhimento inicial muito importante, principalmente em unidades peditricas, pois estabelece vnculos que sero imprescindveis no tratamento clnico e cirrgico das crianas que necessitam de algum cuidado em nossa instituio. Segundo o autor op cit o trabalhador de sade precisa estar preparado para atender as demandas da rede social dessas crianas, tanto no sentido profissional, tico. como no emocional, para que possa ser resolutivo em suas aes. A doena e a hospitalizao constituem uma crise importante na vida das crianas e seus familiares. Ao adentrar no ambiente hospitalar a criana depara-se com o desconhecido, o inesperado, a hospitalizao torna-se um evento assustador. A hospitalizao exerce sobre a criana uma influncia psicolgica capaz de ocasionar-lhe desequilbrio emocional prejudicando ou at mesmo agravando seu estado de sade. Para

Cadernos HumanizaSUS
a adaptao da criana ambincia hospitalar, necessrio o desenvolvimento de aes para minimizar os fatores estressantes. O preparo e a orientao planejada da criana e de sua famlia no perodo pr-operatrio so fatores fundamentais para a aceitao do procedimento cirrgico, e o engajamento do familiar nos cuidados criana, bem como para sua familiarizao com o ambiente hospitalar. As orientaes contribuem tambm na diminuio da ansiedade diante do processo doena-hospitalizao e assegura a adequada recuperao ps-operatria (SANTOS; CASSAPULLA; HELLBERGER, 2000). Schmitz, Piccoli e Viera (2003, p. 15) entendem que para a criana ser atendida, na sua integralidade, devem tambm, ser consideradas suas necessidades emocionais, sociais e abranger a utilizao de tcnicas adequadas de comunicao e relacionamento, entre as quais encontra-se o brinquedo, que tem se mostrado um efetivo instrumento de interveno de enfermagem Este artigo descreve a experincia vivenciada no Programa de Orientao Pr-Operatria de uma Unidade de Cirurgia Peditrica de um hospital de ensino na cidade de CuritibaPR, projetado para promover a humanizao da assistncia. A utilizao da contao de histria (promoo do brincar), como estratgia de acolhimento na orientao properatria da criana, e da adaptao da criana e de sua famlia hospitalizao.

16.2 A importncia da promoo do brincar no ambiente hospitalar Para Schmitz, Piccoli e Viera (2003), o espao das brincadeiras no deve ser ignorado no ambiente hospitalar, pois quando as crianas adoecem o brincar exerce funes relevantes durante a hospitalizao, dentre estas a segurana, que se expressa por uma melhor adaptao ao ambiente desconhecido, aos procedimentos realizados e aos profissionais. As instituies hospitalares por apresentarem um formato de organizao estrutural fortemente hierarquizado precisam refletir a respeito da flexibilizao de suas normas, e com isto, despertar uma nova viso voltada ao desenvolvimento de procedimentos que contemplem a singularidade de ser criana. Nesse sentido, a promoo do brincar se torna uma das estratgias possveis para o resgate e a manuteno da criana, no ambiente da internao (MITRE; GOMES, 2004, p. 153). Segundo Motta (2004), entre as possveis formas utilizadas para a superao de situaes estressantes, encontra-se o brincar, estratgia utilizada tanto pela criana, como pelos profissionais do hospital para lidarem com os problemas advindos da hospitalizao. Em pesquisa realizada por Schmitz, Piccoli e Viera (2003, p. 21) a respeito da utilizao do brinquedo teraputico na visita pr-operatria de enfermagem criana, constatou-se

238

239

Cadernos HumanizaSUS
que esta estratgia foi fundamental pois atravs dos brinquedos, as crianas expressaram seus sentimentos quanto ao procedimento cirrgico, brincando.

Cadernos HumanizaSUS
humanizar o atendimento e proporcionar ao familiar e criana a compreenso bsica a respeito do procedimento cirrgico, bem como do tipo de anestesia a ser utilizada, dos cuidados e condies ps-operatrias. O projeto realizado todos os dias, de segunda a sexta-feira no hall de entrada da Unidade Cirrgica, com a presena diria de dez a 15 crianas e seus respectivos familiares. A histria tem como enredo a vida de uma famlia constituda por Dona CORA (me), o Senhor CORALINO (pai) e o filho COR, que residem na cidade de Corao Bonito. Figura 3 A Famlia Cor

16.3 O programa de orientao pr-operatria As enfermeiras da Unidade de Cirurgia Peditrica de um hospital de ensino, na cidade de Curitiba, por volta do ano de 1994, preocupadas com as crianas e suas famlias que chegavam ao servio para internamento, mal informadas e amedrontadas, resolveram atuar na assistncia criana e seu familiar no perodo pr-operatrio, procurando atender suas necessidades e para estabelecer um relacionamento cordial e franco. A Unidade de Cirurgia Peditrica possui 36 leitos, e atende crianas na faixa etria de 0 a 14 anos usurias do Sistema nico de Sade (SUS), submetidas cirurgia eletiva ou de emergncia em diferentes especialidades, sendo realizados em mdia 15 procedimentos cirrgicos eletivos/dia. A partir de 2000, percebeu-se a necessidade de prestar informaes mais completas e atender a criana e sua famlia de forma sistematizada, humanizada e qualificada atravs da implantao do Programa de Orientao Pr-Operatria. Aps atendimento no ambulatrio de Pediatria as crianas que fariam cirurgias eletivas eram encaminhadas Unidade de Cirurgia Peditrica, para que a enfermeira do servio orientasse as mes a respeito do procedimento cirrgico, preparo pr-operatrio, o incio do jejum, a necessidade dos exames, e consultas com o anestesista. Nas orientaes tambm eram enfatizadas as normas e rotinas da unidade. Enquanto as mes participavam do programa, as crianas ficavam sem nenhuma atividade, a impacincia destas, desviava a ateno dos acompanhantes, e as informaes no eram assimiladas de forma adequada. Em 2007, por intermdio do Comit de Humanizao do hospital, foi incorporado ao programa a ONG Cuidando com Arte composta por um grupo de voluntrios, para atuar com as crianas e seus familiares. Os objetivos deste grupo so: proporcionar lazer, ambientao e resgate de valores por meio de atividades ldicas.

Figura 4 Cor vai ao mdico

16.4 O projeto Cuidando com arte A estratgia ldica utilizada pelos voluntrios da ONG Cuidando com Arte a contao de histria teatralizada. O contexto da histria foi construdo com a orientao e superviso tcnico-cientfica da enfermeira responsvel pelo setor, focado nos seguintes aspectos:

240

241

Cadernos HumanizaSUS
A histria narra o cotidiano da famlia. Com a descoberta de que COR est doente e precisa se submeter a um procedimento cirrgico, a narrativa percorre de forma ldica, todos os momentos e ambientes que antecedem a cirurgia, a entrada no Centro Cirrgico, o ps-operatrio, a alta hospitalar e a volta de COR para casa radiante de alegria, pois no sentia mais dor e podia brincar, estudar e treinar para ser um grande jogador de futebol, seu grande sonho. Figura 5 Familiarizao com a anestesia Cheirinho 16.5 Algumas consideraes

Cadernos HumanizaSUS
Os voluntrios, nas suas apresentaes, utilizam brinquedos teraputicos como: bonecos e fantoches, e tambm avental, maleta de mdico, estetoscpio e seringas de brinquedo que podem ser manipuladas pelas crianas, so utilizadas sucatas para confeccionar a maioria dos materiais utilizados. Para finalizar a atividade, so distribudas revistas confeccionadas pelos voluntrios, com brincadeiras diversas; quebra-cabea, labirinto e desenhos para pintar que abordam a histria contada.

A humanizao da assistncia e o acolhimento criana e sua famlia integram os dispositivos da Poltica Nacional de Humanizao (PNH), e se constituem em direitos a serem usufrudos por todos os usurios do Sistema nico de Sade. Os profissionais de sade, enquanto equipe multiprofissional, que atuam junto criana no perodo de hospitalizao no intuito de proporcionar a esta uma assistncia humanizada, dispem de ferramentas que permitem experincias com novos objetos, sensaes, atividades e sentimentos no ameaadores. Desta forma, o brinquedo proporciona a dinmica de interaes sendo sua utilizao a articulao entre o tratamento e cura da criana hospitalizada (FROTA et al., 2007, p. 73). A utilizao da contao de histria como estratgia de acolhimento e humanizao, transformou a forma de repassar e entender as informaes, a promoo do brincar tornouse instrumento facilitador do processo de adaptao da criana a um novo ambiente, antes desconhecido e temido. Considera-se at o momento, que este trabalho tem atingido os objetivos propostos. Percebe-se boa aceitao por parte da equipe multiprofissional, da criana e dos familiares que agradeceram formalmente, pois entendem que as orientaes recebidas facilitam o processo de adaptao ao ambiente hospitalar e a recuperao dos filhos. Entendendo-se a relevncia do novo formato do Programa de Orientao PrOperatria, foi elaborado um projeto de pesquisa avaliativa que ser implementado aps a aprovao do Comit de tica e Pesquisa do Hospital, que envolver: as crianas, familiares, e os profissionais de sade que atuam na unidade.

Figura 6 Brincando de Mdico

242

243

Cadernos HumanizaSUS
Referncias BRASIL. Ministrio da Sade. HumanizaSUS: Poltica Nacional de Humanizao. Braslia: Ministrio de Sade, 2003. FROTA, A. M. et al.O ldico como instrumento facilitador na humanizao do cuidado de crianas hospitalizadas. Cogitare Enferm., Curitiba, v. 12, n. 1, p. 69-75, jan./mar. 2007. MITRE, R. M. A.; GOMES, R. A promoo do brincar no contexto da hospitalizao infantil como ao de sade. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 9, n.1, p. 147-154, 2004. MOTTA, A. B. Brincar no hospital: estratgia de enfrentamento da hospitalizao infantil. Psicologia em Estudo, Maring, v. 9, n. 1, p. 19-28, 2004. SCHMITZ, S. M.; PICCOLI, M.; VIERA, C. S. A utilizao do brinquedo teraputico na visita pr-operatria de enfermagem criana. Revista Eletrnica de Enfermagem, Goinia, v. 5, n. 2, p. 14-23, 2003. Disponvel em: <http:/www.fen.ufg.br/ revista>. Acesso em: 6 dez. 2010. SANTOS, R. M.; CASSAPULA, R. L.; HELLBERGER, T. M. S. Programa de orientao properatria em cirurgia peditrica: relato de experincia. Cogitare Enferm., Curitiba, v. 5, n. esp., p. 61-65, jan./jun. 2000. SOUZA, A. P. F. S. et al. A humanizao no atendimento: interfaces entre psicologia da sade e sade coletiva. Boletim da Sade., Porto Alegre, v. 19, n. 2, jul./dez., p. 21-28, 2005. VARELA, F. O reencantamento do concreto. In: PELBART, P. P.; COSTA, R. (Orgs.), Cadernos de subjetividade: o reencantamento do concreto. So Paulo: Hucitec, 2003.

Cadernos HumanizaSUS

A humanizao no Conjunto
Hospitalar do Mandaqui

17

da Secretaria de Estado
da Sade de So Paulo:

da teoria prtica

244

Vera Lcia Patrezze1

245

Cadernos HumanizaSUS
17.1 Introduo O Hospital do Mandaqui foi inaugurado em 1 de dezembro de 1938, inicialmente com 86 leitos destinados ao tratamento de pacientes tuberculosos, chegando a 446 leitos operacionais em 1950. Na segunda fase de sua evoluo histrica (19601983), houve uma mudana na dinmica e nos objetivos do hospital, com ampliao dos ambulatrios e instalao de um pronto-socorro, para o atendimento de doenas pulmonares no tuberculosas. Em 1988, o Mandaqui foi transformado em hospital geral, e em 1997 passou a se chamar Conjunto Hospitalar do Mandaqui (CHM), iniciando uma nova estrutura organizacional com vistas maior eficincia. Localizado na regio norte da cidade de So Paulo, em local privilegiado cercado de rea verde, testemunhando sua histria o CHM um hospital estadual, geral, de administrao direta, campo de ensino, referncia em traumatologia, e atende uma populao de aproximadamente dois milhes e duzentos mil habitantes. hospital tercirio de referncia para a Coordenadoria Regional de Sade Municipal Norte, e para um conjunto de 85 Unidades Bsicas de Sade, 1 Ambulatrio Mdico de Especialidade, 5 Unidades de Pronto Atendimento (AMA Unidade de Assistncia Mdica Ambulatorial), 3 Pronto-Socorros, 7 Hospitais, 1 Polo de Ateno Intensiva Sade Mental, 1 Centro de Referncia do Idoso.
Escritrio da Qualidade e Humanizao: chm-equalidade@saude. sp.gov.br
1

Cadernos HumanizaSUS
da SES-SP, em parceria com a Coordenadoria de Servios de Sade da SES-SP e a Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade. A partir dessa oficina, concluram que a melhor forma de administrar a alta demanda no pronto-socorro no era referenciar os pacientes para outro servio, mas sim ampliar o acesso atravs de atendimento acolhedor e resolutivo baseado em critrios de risco, mantendo a integralidade, a universalidade e a qualidade do cuidado. A implantao do Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR) ocorreu em julho de 2007, aps reforma na rea fsica, treinamento de enfermeiros e criao de protocolo de classificao prprio, baseado na situao/queixa. A sala do ACCR possui espao fsico e logstico acolhedor, oferece ampla viso do Pronto-Socorro Adulto, privacidade no atendimento e favorece a comunicao dos que esperam pelo atendimento. Hoje, na chegada do usurio ao hospital, a equipe da recepo preparada para acolher o usurio e seu familiar, conta com um sistema informatizado que permite o preenchimento dos dados pessoais, a identificao com foto, o encaminhamento para a Sala de Acolhimento e Classificao de Risco, e o paciente passa a ser chamado pelo seu nome durante todo o atendimento. Os primeiros resultados mostraram uma diminuio do tempo de espera, para os casos prioritrios, de 6 horas para 20 minutos, e de 6 horas para 2 horas para os casos de menor complexidade, sendo que os casos de emergncia continuaram e ser atendidos de imediato. As informaes prestadas aos usurios e seus familiares sobre o tempo de espera, o esclarecimento de dvidas sobre o hospital ou sobre o tratamento a ser realizado levou a uma diminuio das queixas sobe o pronto-socorro na Ouvidoria, que baixaram da mdia de 18 para 2 por ms.

Possui uma equipe de 2.408 profissionais, sendo 578 mdicos, 128 enfermeiros, 792 auxiliares de enfermagem, e demais profissionais das reas administrativas. Atualmente, possui 430 leitos, realizando uma mdia de 1.550 internaes mensais, e 32.000 atendimentos de pronto-socorro por ms, sendo 76% adultos e 24% crianas. O hospital tem implantada a Ouvidoria desde 1998. O usurio passou a ser visto como parte do processo de atendimento, e hoje a ouvidoria um importante canal de comunicao e de participao, seja atravs das pesquisas de satisfao ou por meio de informaes espontneas.

17.2.2 Visita Tcnica Multidisciplinar O acolhimento e a classificao de risco, realizados por uma equipe de enfermeiros preparados, levou o CHM a garantir a qualidade, a rapidez, e a satisfao do usurio com um atendimento resolutivo e humanizado no seu Pronto-Socorro Adulto. No entanto, uma vez organizado o pronto atendimento, as dificuldades passaram a ser notadas no setor de emergncia e de internao do Pronto-Socorro Adulto: superlotao da rea interna do pronto-socorro, com pacientes aguardando leitos de internao, exames, transferncia para outros servios. Assim, foi proposta e implantada a Visita Tcnica Multidisciplinar(VTM), que oferece um acompanhamento linear das aes assistenciais, definindo aes e procedimentos necessrios e compartilhando, entre a equipe, as informaes para cada paciente.

17.2 A Humanizao no Hospital do Mandaqui 17.2.1 Acolhimento com Classificao de Risco No ano de 2006, momento em que o Pronto-Socorro Adulto do Mandaqui passava por uma reforma estrutural para melhor atender a sua demanda crescente, o gestor do prontosocorro e duas enfermeiras participaram da I Oficina de Acolhimento com Classificao de Risco nas Urgncias e Emergncias, organizada pela Coordenadoria de Recursos Humanos

246

247

Cadernos HumanizaSUS
A VTM realizada diariamente, em cada planto de 12 horas; o chefe da equipe do planto, junto com um profissional de cada especialidade mdica, o enfermeiro e com o assistente social, realiza um visita leito a leito, fazendo um plano para agilizar os procedimentos a serem realizados com cada paciente, e esclarecendo as dvidas dos familiares acompanhantes. Obteve-se neste processo uma uniformidade de informaes entre a equipe, maior rapidez na definio das aes e, consequentemente, diminuio do tempo mdio de permanncia do paciente no Pronto-Socorro Adulto, que passou de 2,4 dias para 1,7 dias, otimizando assim a capacidade de internao no prprio pronto-socorro. Observou-se tambm uma queda das queixas na Ouvidoria em 73%, queixas estas que estavam relacionadas ao desencontro de informaes entre os membros da equipe, a dvidas na conduta mdica e a atritos entre mdicos e familiares. A resistncia e a dificuldade iniciais em reunir a equipe para a visita tcnica esto amplamente superadas, e hoje este dispositivo reivindicado por todos os que dele participam. 17.4 Agendamento escalonado no ambulatrio

Cadernos HumanizaSUS

O Ambulatrio de Especialidades criou o Projeto Adotando uma Prtica Humanizada de Acolhimento, onde as interminveis filas que comeavam a se formar nas primeiras horas da manh foram substitudas pelo agendamento com hora marcada, com entrega das senhas apenas 15 minutos antes da consulta. O escalonamento da agenda ambulatorial promoveu uma mudana significativa da cultura tanto dos profissionais como dos usurios, habituados a chegar bem cedo na esperana de serem atendidos primeiro e conseguirem retornar mais depressa s suas atividades. Por isso, para esta reorganizao, o Conselho Gestor do Hospital (formado por representantes da comunidade) foi chamado a atuar diretamente, levando para a comunidade informaes a respeito das mudanas que iriam ser realizadas. Os gestores do ambulatrio conversaram tambm com todos os profissionais, e no incio da implantao organizou-se uma fora-tarefa na recepo do ambulatrio, para acolher e fornecer todas as explicaes necessrias sobre as mudanas. Com essa prtica, passamos a ter as salas de espera mais confortveis, menos ruidosas, mais acolhedoras; os corredores tm menor circulao de pessoas, e o tempo de permanncia do usurio na instituio (excetuando o tempo de atendimento) diminuiu de 2 horas para 30 minutos, com um atendimento mais personalizado.

17.3 Clnica ampliada Com a melhoria do atendimento no Pronto-Socorro Adulto, as dificuldades nas Clnicas de Internao tornaram-se mais visveis, mostrando a necessidade de intervenes como a implantao da Visita Tcnica Multidisciplinar nas demais unidades de internao, e novas aes de humanizao em todo o hospital. Novas propostas de interveno e melhorias foram surgindo em todo o hospital, por exemplo, o Familiar Participante, projeto em que os familiares, durante a internao, so preparados para a alta do paciente. O estresse e os cuidados necessrios so trabalhados pela equipe para garantir o sucesso do tratamento ps-internao; no momento da alta hospitalar a sada do paciente foi agilizada, aumentando assim a rotatividade dos leitos. A integrao entre a equipe multidisciplinar trouxe um grande avano na assistncia prestada pelo CHM e hoje existe um ntido direcionamento para implantao da Clnica Ampliada.

17.5 Gesto participativa Em 2009, com o estmulo do curso de Gesto da Clnica nos Hospitais do SUS parceria do Hospital Srio Libans de So Paulo, Ministrio da Sade, Conass, Conasems e Fundao Dom Cabral do qual participou a equipe de gestores do CHM, optou-se por implantar a gesto participativa. Hoje o hospital est revisando seu organograma, realizando reunies peridicas para a implantao de Colegiado de Gesto em todas as Gerencias Assistenciais e Administrativas do hospital.

17.6 Outras iniciativas A integrao com a rede bsica vem sendo trabalhada desde junho deste ano, em reunies com representantes da equipe de humanizao, o conselho gestor do hospital e representantes dos conselhos de cada unidade bsica, inicialmente para o conhecimento das potencialidades de cada servio e a integrao dos mesmos, visando preparao de encontros com os gestores dos diversos servios da rede bsica.

248

249

Cadernos HumanizaSUS
Em relao sade do trabalhador, foi criado um espao de descanso, com minibiblioteca, no Ambulatrio de Especialidades; foram criados um ambulatrio de ortopedia, um de oftalmologia e um consultrio odontolgico para prteses e tratamento dentrio, exclusivos para funcionrios. Porm, mais importante foi o forte investimento, realizado pela Comisso de Estgios em parceria com a equipe da qualidade e humanizao, na formao profissional dos funcionrios e em ps-graduao para os que j possuem uma formao acadmica. A parceria com as universidades para as quais o hospital campo de estgio permite a formao dos profissionais do hospital, oferece a eles a possibilidade de docncia na universidade, acrescentando atividades de ensino quelas assistenciais, aumentando assim sua realizao profissional e seu compromisso com os pacientes e com a instituio.

Cadernos HumanizaSUS

Mrio Gatti:

18a

quando bons encontros

17.7 Concluso Os primeiros dispositivos da Poltica Nacional de Humanizao com os quais trabalhamos foram o Acolhimento com Classificao de Risco, a Visita Aberta, o Direito ao Acompanhante. A cada passo, ao melhorar uma parte do processo de produo de sade no hospital, outras situaes tornavam-se mais visveis, e outros dispositivos se apresentavam como adequados para aquela situao. A criao do Escritrio de Qualidade e Humanizao (EQH) permitiu a consolidao do conceito de humanizao e a integrao de todas as aes que visam efetivar o atendimento humanizado ao nosso usurio. O Escritrio da Qualidade e Humanizao um espao fsico com uma equipe de profissionais prprios, que tem como objetivos articular os dispositivos de humanizao implantados no hospital, direcionar as aes e o controle da qualidade hospitalar, facilitar a integrao entre as equipes e ser referncia para cursos, aprimoramentos, congressos e seminrios. Assim, aos poucos o Escritrio de Qualidade e Humanizao, instalado ao lado da Ouvidoria, tornou-se um espao de referncia para todos os profissionais que queiram fazer sugestes de aprimoramento do servio ou de sua prpria formao. Alm disso, o hospital recebe profissionais de diversas instituies do Estado de So Paulo e de outros estados, para, atravs de rodas de conversas, visitas e troca de experincias, mostrar como possvel rever os processos internos de trabalho e prestar uma assistncia humanizada e de qualidade para todos que procuram o servio pblico, oferecendo, desta forma, melhor qualidade de vida a toda populao.

produzem mais e melhor sade

250

251

Cadernos HumanizaSUS
18a.1 - Investindo no Acolhimento, Gesto Participativa e Valorizao do Trabalhador, Hospital Municipal de Campinas (SP) tornou-se referncia nacional em humanizao.
Campinas uma cidade marcada por encontros. Cortada por algumas das mais importantes rodovias do Estado de So Paulo, a cidade est situada num dos principais entroncamentos rodovirios do Brasil, o que explica em parte o seu desenvolvimento econmico: com um PIB per capita na faixa dos R$ 26 mil, considerada o dcimo municpio mais rico do pas, detendo, sozinha, cerca de 1% de toda a riqueza produzida em territrio brasileiro. Terceira cidade mais populosa de So Paulo, Campinas tambm uma espcie de tronco comum na rea do conhecimento: segundo dados de 2005, sai das universidades e centros de pesquisa campineiros nada menos que 10% da produo cientfica nacional. Pois foi apostando na criao de bons encontros que um dos principais hospitais pblicos de Campinas comeou a se tornar, nos primeiros anos desta dcada, uma referncia nacional em humanizao da sade. Fundado em 1974 num prdio que at ento abrigava uma biblioteca pblica, o Hospital Municipal Mrio Gatti (HMMG) prova de que o Sistema nico de Sade capaz de fazer brotar, muitas vezes da precariedade, solues inteligentes para a produo de sade de forma resolutiva, democrtica e solidria. O processo comeou em 2001 quando, antes mesmo que a Poltica Nacional de Humanizao fosse criada pelo Ministrio da Sade, a diretoria do Mrio Gatti decidiu investir na implementao do Acolhimento com Classificao de Risco no setor de urgncia e emergncia do hospital. O servio a principal porta de entrada da regio e atende em mdia 600 pacientes por dia 60% deles poderiam ser atendidos na Ateno Bsica. A exemplo do que a PNH vem implementando em diversos hospitais Brasil afora, o Mrio Gatti trabalha desde ento com a classificao dos usurios que acorrem unidade por grau de risco, sendo cada caso encaminhado para uma das quatro reas identificadas por cores rea Vermelha, rea Amarela, rea Verde, rea Azul a depender da gravidade. A mudana, explicam os profissionais que atuam na unidade, ajudou a qualificar o encontro dos usurios com o servio. O Acolhimento com Classificao de Risco tem permitido que

Cadernos HumanizaSUS
a gente organize melhor o servio e que a rede utilize da melhor forma a estrutura do hospital, explica a gerente do Pronto-Socorro Adulto, Rosa Maria Zanvettor. Outra ferramenta utilizada pela Poltica Nacional de Humanizao que o Mrio Gatti emprega desde 2001 o Direito a Acompanhante: a visita de parentes e amigos dos pacientes internados aberta em todas as unidades do hospital. Medida que, segundo os gestores e trabalhadores do HMMG, tem contribudo para o progresso dos tratamentos e a corresponsabilizao entre pacientes, sua rede social e os profissionais de sade. A depender do caso, a presena de acompanhantes permitida at mesmo na Unidade de Tratamento Intensivo, onde possvel encontrar outro exemplo de como a criao de um encontro tem colaborado para produzir sade numa perspectiva humanizada: ao ingressar na unidade, pacientes e seus acompanhantes so acolhidos por uma equipe de psiclogos e assistentes sociais que esclarecem sobre o que UTI, dvidas sobre procedimentos, horrios de visita, como obter informaes sobre o paciente e outras questes. Equipes semelhantes atuam em outros setores do hospital. O paciente j chega na UTI achando que vai morrer, o que errado, porque quando ele chega aqui ele tem condio de sobrevida. O acolhimento tira esse tabu, explica a enfermeira Maria Eliza Zambotti, diretora da unidade. Ela explica que, alm do acolhimento e direito a acompanhante, a satisfao dos profissionais que trabalham na UTI Adulto determinante para a qualidade do servio oferecido. Nosso trabalho importante, exige agilidade, concentrao, trabalho em equipe. Os profissionais precisam se comunicar. No Mrio Gatti temos este ambiente de dilogo e uma maior liberdade de trabalho, explica a auxiliar de enfermagem Andra Ferreira, que trabalha no HMMG h oito anos. O ambiente de trabalho ao qual Andra se refere no obra do acaso, mas resultado de uma poltica de valorizao do trabalhador e de gesto participativa que o Mrio Gatti adotou como diretriz. Com 1.700 funcionrios, o hospital conta com um Grupo de Trabalho de Humanizao aberto participao de trabalhadores e gestores, no qual so discutidas questes relativas ao processo de trabalho. Conta ainda com um Colegiado Gestor que rene todos os diretores, coordenadores e gerentes, e com colegiados por Unidade de Produo. uma forma de legitimar o trabalho dentro da instituio e de pactuao permanente gestor-trabalhador, explica a gerente de Desenvolvimento de Pessoas do HMMG, Sandra Romano. Sandra conta que o Mrio Gatti optou por uma organizao horizontal do trabalho, que dividido por linhas de cuidado e no por categorias profissionais em quatro eixos: cuidado peditrico, cuidado clnico, cuidado cirrgico e apoio assistencial. Apostamos que a gesto participativa potencializa a quebra da lgica do voc manda e

Figura 7 - O Acolhimento com Classificao de Risco organiza melhor o servio e possibilita que a rede de sade utilize da melhor forma a estrutura do hospital.

252

253

Cadernos HumanizaSUS
eu obedeo, e nosso processo de trabalho teve que se adequar para dar conta desse modelo horizontalizado, explica a gerente, que destaca o apoio aos processos de trabalho de cada rea como uma das principais tarefas das apoiadoras que atuam no Desenvolvimento de Pessoas. Tarefa que, segundo Sandra, pressupe a criao de bons encontros entre trabalhadores, assim como entre estes e os gestores. Somos todos educadores, em tempo integral, resume. Promovemos discusses de caso quando necessrio e buscamos a pactuao em caso de conflito. O apoio fortalece o vnculo com o gerente e a gesto participativa, mas acima de tudo uma forma de educao permanente, na qual os trabalhadores esto sempre se preparando para trabalhar neste modelo que o Mrio Gatti se prope. A poltica de valorizao transparece tambm no setor de Administrao de Pessoal, onde o tradicional balco de atendimento foi substitudo por uma recepo mais acolhedora, na qual a privacidade dos trabalhadores do hospital respeitada e h suporte psicolgico quando necessrio. E se manifesta ainda na Unidade de Sade do Trabalhador(UST) do Mrio Gatti, setor responsvel pela segurana e medicina do trabalho. Com uma equipe composta por mdicos, auxiliares de enfermagem, tcnicos de segurana do trabalho e ergonomista, mais equipe de apoio composta por psiquiatra, assistente social, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta, o servio vai muito alm da tradicional realizao de exames peridicos e admissionais. frente da UST h um ano, a psicloga Sandra Principi explica que a unidade se organiza por equipes de referncia para atender s Unidades de Produo do hospital e que sua atuao tem como foco o aprimoramento dos processos de trabalho que contemplem relaes sade-trabalho em toda a sua complexidade, por meio de uma atuao multiprofissional e intersetorial. Cada caso recebido, dessa forma, discutido com a equipe de apoio da rea qual o trabalhador est ligado. O que faz o trabalhador adoecer diferente em cada rea, ento o diagnstico por caso e ligado ao ambiente, explica a gerente. Muitas vezes, um pedido de licena mdica funciona como um escudo do trabalhador em relao ao gestor. Mas o trabalhador o principal interessado na sua sade e a UST procura levar a pessoa a ver sua potncia e dialogar com o gestor. Alm deste trabalho, a Unidade de Sade do Trabalhador promove oficinas, a exemplo da que foi realizada com a equipe do setor de Oncologia do Mrio Gatti nos meses de novembro e dezembro de 2009. Havia um foco na recepo e a oficina levou o grupo a se olhar para dentro. O grupo viu que o trabalho de conversa necessrio. As oficinas permitem que o trabalhador veja o trabalho de forma diferente, explica.

Cadernos HumanizaSUS
Gatti encontra outro exemplo na Ouvidoria do hospital, que existe desde 2001 e faz parte da poltica de gesto participativa do hospital. Utilizando as caixas de sugesto espalhadas na recepo, no pronto-socorro e em outras unidades do hospital ou ainda atravs de cartas, e-mail, nmero de telefone especfico e mesmo pessoalmente, os usurios do Mrio Gatti tm a possibilidade de registrar suas impresses sobre o servio do hospital com a garantia de que suas crticas, sugestes ou elogios no ficaro apenas no mero registro. Espao de escuta qualificada, a ouvidoria do Mrio Gatti procura favorecer relaes de envolvimento entre os usurios e as equipes de sade, utilizando os dados coletados como indicadores da qualidade do atendimento e como instrumento gerencial. Nosso trabalho vai muito alm de registrar a queixa: o que a Ouvidoria recebe e registra direciona o processo de trabalho. Procuramos contribuir para uma reflexo que possibilite s equipes conter a pressa do dia a dia e entender o contedo de cada solicitao como um dispositivo que nos leve a indagar sobre a necessidade de rever nossos processos de trabalho, de reavaliarmos nossas relaes interpessoais na equipe e com os usurios, garante a ouvidora Elaine Garibaldi, servidora do Mrio Gatti h 18 anos. Segundo Elaine, o atendimento da Ouvidoria focado na resolutividade. Tentamos resolver os casos no momento; quando no possvel, cada caso encaminhado para outras unidades. s vezes a resposta no contempla o questionamento do usurio. Nestes casos, procuramos outra resposta ou at a conversa com ele. O trabalho da ouvidoria proativo, explica. Apenas em 2009, foram realizados 293.384 atendimentos. Dialogando com o trabalho de apoio realizado nas Unidades de Produo do Mrio Gatti, a Ouvidoria alimenta as rodas de conversa com os casos recebidos, onde eles so discutidos e enfrentados a partir de solues construdas coletivamente. Um bom exemplo de como a Ouvidoria pode transformar o servio foi o caso de um paciente atendido no setor de Ortopedia que teve seu retorno marcado para dali a seis meses e questionou o tempo de espera devido gravidade do seu quadro. A discusso coletiva do caso levou formulao da proposta de um Sistema Interno de Regulao de Vagas, atravs do qual o hospital entra em contato com pacientes em espera por cirurgia para avaliar o risco de cada caso e definir aqueles que precisam da cirurgia com maior urgncia, explica Elaine. O projeto-piloto do sistema est em

Figura 8 - Atividade da Unidade de Sade do Trabalhador(UST), setor responsvel pela segurana e medicina do trabalho.da melhor forma a estrutura do hospital.

254

A produo de encontros e dilogos que marca o movimento de humanizao do Mrio

255

Cadernos HumanizaSUS
experimentao desde novembro de 2009. A apropriao da Ouvidoria pelo Grupo de Trabalho de Humanizao do Mrio Gatti, explica Elaine, garante que o servio tenha esse carter indutor da construo de solues coletivas de gesto, mesmo que muitas vezes alguns gestores tenham posio defensiva. Diante do desafio de ampliar o estreitamento entre o hospital e a rede SUS local, o Setor de Informao do Mrio Gatti criou em 2006 mais uma possibilidade de produo de conversas. Utilizando um sistema de pronturios eletrnicos, o HMMG disponibiliza via web informaes sobre pacientes que tiveram alta, tornando possvel que eles continuem a ser acompanhados na rede SUS local. O sistema de alta referenciada do hospital considerado modelo. O objetivo compartilhar a informao existente sobre cada paciente para dar continuidade ao cuidado e colaborar na construo de redes. A ideia que os profissionais que vo atender ao paciente na rede possam conhecer o que aconteceu com ele no hospital. Todas as pessoas envolvidas no cuidado podem colocar informaes para descrever cuidados utilizados no paciente, para orientar cuidado na Ateno Bsica, explica o mdico Joo Antunes, responsvel pelo setor. Segundo ele, uma nova ferramenta em elaborao vai permitir tambm que as equipes do Mrio Gatti possam visualizar via web, atravs de uma senha particular, onde o paciente est sendo tratado no momento. Tanto investimento na produo de bons dilogos e encontros tem garantido ao Mrio Gatti a credibilidade daqueles que so atendidos no hospital, manifesta em visitas j costumeiras de pacientes que tiveram alta s equipes de cuidadores, assim como em cartas como a escrita pelo usurio Mrcio Almeida aos profissionais que em mais de uma oportunidade o acolheram na enfermaria do HMMG. Internado mais uma vez no hospital, o usurio garante: Eu me surpreendi com a qualidade do atendimento que recebi aqui, com a ateno da equipe que me cuidou. J passei por hospitais privados, mas em nenhum achei a equipe to boa como a do Mrio Gatti.

Cadernos HumanizaSUS Cadernos HumanizaSUS

no HU de Dourados, todo dia dia de ndio

18b

256

257

Cadernos HumanizaSUS
18b.1 - Hospital universitrio da segunda maior cidade do Mato Grosso do Sul utiliza intrprete para acolher as singularidades das questes de sade indgena.

Cadernos HumanizaSUS
de Dourados, e acabou de concluir tambm o curso de Enfermagem. Na UTI peditrica do HU, que conta com 11 leitos e uma mdia de 70% de pacientes indgenas, o trabalho realizado por Slvio apontado como essencial. Ele nos d a possibilidade de levantar o histrico e saber as necessidades reais de cada paciente. Isso especialmente importante na UTI, onde o diagnstico mais complicado, explica o mdico Pedro Baruki, que atua na unidade. Segundo Baruki, a maior parte dos casos que chegam UTI peditrica envolve crianas desidratadas, desnutridas, com diarreia, pneumonia ou tuberculose. Alm da dificuldade da prpria doena, existe dificuldade em conduzir o tratamento, explica o mdico. As crianas chegam muito mal, s vezes em situaes irreversveis, porque a populao indgena tem menos acesso informao e maior dificuldade de acesso a servios bsicos de sade. Reverter quadros assim envolve o trabalho de uma equipe multidisciplinar composta por nutricionistas, psiclogos e outros profissionais, e requer entender o aspecto social, avalia Baruki. Mais do que a simples traduo, o trabalho de Slvio funciona como uma interlocuo entre culturas que torna possvel a produo de sade. Explicar tratamentos e dar suporte equipe do hospital durante intercorrncias de pacientes indgenas esto entre as aes que ele realiza no dia a dia. Muitas vezes venho fora do horrio de trabalho conversar com pacientes, conta. A atuao de Slvio decisiva, por exemplo, para salvar vidas de crianas indgenas que acabam abandonadas pelos pais no hospital por razes culturais. O ndio entende que quando a criana adquire uma doena grave, o esprito da morte j veio buscar ela, ento no vale a pena trazer a criana do hospital para casa, explica. Para reverter isso e convencer o ndio a cuidar da criana, eu tenho que usar esse conhecimento da minha cultura. A tcnica de enfermagem Eronice Ksiaszkiewicz, que atua na enfermaria peditrica do HU, confirma a ocorrncia deste e de outros problemas. A maioria das crianas que tratamos aqui tem tuberculose e ns enfrentamos muita dificuldade em dar seguimento para os tratamentos, porque muitas vezes as orientaes no so seguidas. A taxa de reinternao aqui muito alta, relata.

Apy nde nhante por. Incompreensvel para qualquer leigo no idioma guarani, a frase afixada na entrada principal do Hospital Universitrio de Dourados bem entendida pela maior parte dos usurios que acorrem unidade: Aqui voc ser bem cuidado. Ligado Universidade Federal da Grande Dourados (UFGD) e em atividade desde 2005, o hospital abriu suas portas com o desafio principal de fazer frente alta taxa de mortalidade infantil indgena que a regio registrava na poca: 141 bitos para cada mil nascidos bem acima da mdia nacional de 24 por mil. Com cerca de 54 mil habitantes de ascendncia amerndia recenseados (IBGE/2008), o Mato Grosso do Sul possui, de acordo com a Fundao Nacional de Sade (Funasa), a segunda maior populao indgena do pas. Em Dourados, segundo municpio mais populoso do estado, esta populao se concentra principalmente numa reserva de 3.475 hectares onde vivem cerca de 12 mil ndios das etnias Guarani-Kaiow e Terena. Principal hospital do municpio, o HU era at 2007 administrado pela Fundao Municipal de Sade de Dourados, sendo assumido em 2008 pela UFGD. Como parte da transferncia, foi realizado em 2009 um concurso para a contratao de servidores efetivos que vo substituir cerca de 95% dos 539 funcionrios que trabalham hoje no hospital. A situao transitria que o hospital vive desde sua abertura no impediu, entretanto, que a equipe buscasse formas de abordar a sade da populao indgena em sua singularidade. Desde o incio, sentimos a necessidade de pensar em estratgias de acolhimento aos usurios indgenas, explica Elenita Sureke, psicloga que coordena a ouvidoria do HU. Apoiadora da Poltica Nacional de Humanizao, Elenita conta que a principal dessas estratgias nasceu de uma necessidade bsica: entender e se fazer entender pelos usurios indgenas que recorrem aos servios do hospital, j que grande parte deles no fala portugus. Necessidade que j havia sido identificada tambm pelo Conselho de Sade Indgena da regio. O ndio chegava ao hospital e esperava que algum viesse busc-lo, porque ele entendia que o mdico vinha buscar. Muitas vezes, voltava para casa sem ser atendido, conta Slvio Ortiz, que atua como intrprete no polo da Fundao Nacional de Sade (Funasa) de Dourados. Slvio indgena da etnia Kaiow e nasceu no municpio vizinho de Douradina. Tem 42 anos e fala portugus desde os 12. Formou-se Tcnico de Enfermagem em 1994 atravs de curso oferecido pela misso evanglica Kaiow, que atua no interior da Reserva Indgena

Figura 9 - A atuao de Slvio decisiva, por exemplo, para salvar vidas de crianas indgenas abandonadas pelos pais no hospital por razes culturais.

258

259

Cadernos HumanizaSUS
Dificuldades semelhantes so enfrentadas no tratamento de pacientes adultos de origem indgena. O ndio tem entendimento de que vem morrer no hospital, explica Ernesto Luppineto, mdico da UTI adulto, que lista as principais causas de internao na unidade: tuberculose, cirrose, acidente por arma branca e traumatismo cranioenceflico. Mais uma vez a desnutrio, somada a questes sociais marcantes na Reserva Indgena de Dourados, como violncia e alcoolismo, ajudam a explicar os problemas de sade que afetam os ndios da regio. Para dar conta das especificidades culturais e sociais desta populao, o Hospital Universitrio de Dourados trabalha em articulao com o Hospital da Misso Kaiow, que atua dentro da reserva, e da Casa de Sade Indgena (Casai) do municpio, mantida pela Funasa. Desde 2008, o HU conta ainda com uma residncia multidisciplinar que prepara alunos de Psicologia, Enfermagem e Nutrio para trabalhar com sade de populaes indgenas. A nutrio foi, alis, um dos aspectos sobre os quais o HU de Dourados precisou se debruar para dar conta das especificidades dos usurios de origem indgena. Procurando se adequar aos costumes alimentares desta populao, a equipe de nutrio do hospital introduziu no cardpio alimentos como mandioca, milho e abbora, alm de adaptar pratos como a sopa, que costumava ser rejeitada pelos ndios. Temos que lembrar tambm que o ndio no tem relgio biolgico normal, no tem horrios fixos para comer, destaca o intrprete Slvio, que chama ateno para o desafio, ainda a ser enfrentado pelo HU, de adaptar tambm sua ambincia para atender a este pblico: O hospital no tem um ambiente adequado para o indgena. Premiado na 1 Mostra Nacional de Sade Indgena por seu trabalho, Slvio, que j participou como convidado de encontros relacionados sade indgena no Equador e no Canad e se prepara para embarcar para a ustria, onde participar de mais um evento sobre o tema, conta que seu objetivo assegurar o cumprimento integral dos princpios do SUS para a populao indgena. Um povo voc no mata s com a bala, mas tambm tirando seus valores. Esses valores continuam a ser tirados dos indgenas fora, e a sade no pode reproduzir isso. Minha expectativa que os indgenas comecem a se integrar na sade pblica, atuando no controle social para garantir o acolhimento a suas questes de sade no s na aldeia, mas em toda a rede SUS.

Cadernos HumanizaSUS Cadernos HumanizaSUS

Protagonismo desde o bero

18c

260

261

Cadernos HumanizaSUS
18c.1 - Acolhimento, vnculo, equipe multiprofissional, corresponsabilizao entre usurios e profissionais de sade: eis a receita do Hospital Materno Infantil da Universidade Federal do Maranho, referncia nacional em gestaes de alto risco. Quando eu vou poder cortar a unha do meu beb? A pergunta singela de uma me de primeira viagem poderia ser ignorada solenemente em meio ao corre-corre de uma maternidade de alto risco comum. Muito mais provvel: nem chegaria a ser feita. Numa manh cotidiana na principal maternidade de alto risco do Maranho, a pergunta foi feita. E no apenas feita, mas ouvida e respondida por uma equipe composta por mdica, enfermeira, terapeuta ocupacional e outros profissionais de sade. assim que trabalha o Hospital Universitrio Materno Infantil da Universidade Federal do Maranho (UFMA), referncia regional em atendimento a gestaes de alto risco. Uma vez por semana, mes que tiveram seus filhos no hospital, acompanhadas de seus companheiros, tm a oportunidade de participar de reunies coletivas onde possvel esclarecer dvidas de todos os tipos sobre o cuidado e a sade de seus bebs. Grande parte delas mal deixou a adolescncia. A gente tenta sair do tecnicismo e explicar famlia sobre as demandas trazidas em uma linguagem o mais simples possvel. s vezes a preocupao da famlia bem diferente da nossa, mas qualquer manifestao, crtica ou insatisfao sempre acolhida e recebe o encaminhamento adequado, explica Maryna Valle, chefe do servio de Neonatologia do HU-UFMA. A realizao dos encontros no a nica ao de acolhimento que o hospital desenvolve, mas apenas parte de uma poltica de humanizao que vem sendo desenvolvida pelo HU nos ltimos 15 anos e se manifesta em vrias frentes antes, durante e aps o nascimento. O trabalho comea no pr-natal, quando as futuras mes incluindo gestantes com obesidade mrbida e cadeirantes, atendidas por um pr-natal especializado desde 2004 so informadas de que tm direito a visitas no alojamento comum antes do parto, alm de acompanhante durante o parto e o puerprio. Para dar conta dessa oferta, foi criado em 2007 o Ncleo de Ateno aos Casais Grvidos, que conta com uma psicloga e uma assistente social de planto. Assim que a paciente admitida no hospital, que destina 100% dos seus leitos aos usurios do Sistema nico de Sade, encaminhada para o Ncleo e opta pelo acompanhante. Numa conversa com a psicloga, explicado sobre o papel de quem acompanha a gestante e proibies como fumar e fazer uso de telefone celular ou mquinas fotogrficas.

Cadernos HumanizaSUS
Para nossa surpresa, apesar do nome do Ncleo a maioria das mes escolhe como acompanhante a me, av ou outra mulher de sua rede social, explica a psicloga Marisa Rabelo, que coordena a iniciativa. Em atividade desde agosto de 2008 e pioneiro no Maranho, o Ncleo de Ateno aos Pais Grvidos, no momento da realizao desta reportagem, j havia acolhido mais de 3.400 acompanhantes. A presena do acompanhante s vem ajudar, porque deixa a paciente mais segura, confortvel, d mais apoio. A comunicao mdico-famlia tambm melhorou muito. No incio os mdicos tiveram receio, mas hoje eles que pedem, garante a coordenadora. Fundado em 1985, o Hospital Materno Infantil da UFMA tambm foi pioneiro e tornou-se, na ltima dcada, referncia no chamado Mtodo Canguru, conjunto de cuidados tcnicos humanizados ao recm-nascido de baixo peso. A primeira etapa do mtodo acontece ainda na UTI Neonatal do HU-UFMA, ela mesma um exemplo de ateno humanizada aos bebs provenientes de gestaes de alto risco. Ainda nos alojamentos conjuntos, so realizadas visitas dirias com o suporte de psiclogos e assistentes sociais, nas quais so identificados casos de alto risco. Durante as visitas, cada me informada sobre a situao de seu beb, inclusive se ele precisar ser encaminhado Unidade de Terapia Intensiva o que acontece a cerca de 10% dos recm-nascidos. Caso deseje, a me pode fazer uma visita prvia UTI Neonatal. Na Unidade de Terapia Intensiva, mes e pais tm acesso livre permanente. o que testemunha Jamily Costa, 23 anos, que deu luz prematuramente aos seis meses de uma gestao complicada: O melhor daqui o acesso que a gente tem, porque nem a me nem o filho sofrem com a distncia. Percebo que o beb sente a minha presena, diz. Outros parentes da criana tambm tm direito a visita garantido. Irmos dos bebs internados recebem um cuidado especial, com acompanhamento psicolgico durante os primeiros contatos com os bebs. A chamada Visita dos Irmos realizada semanalmente desde 1998 e coordenada pela psicloga Conceio Furtado. A visita dividida em trs momentos, explica Conceio. Primeiro fazemos o acolhimento, com escuta e conversa sobre as expectativas do irmo em relao visita. A inteno fortalecer os laos e preparar a criana, j que muitas vezes os pais no esto prontos para mostrar o beb ao filho. Depois fazemos a visita acompanhada e, ao final, a criana convidada a registrar a experincia em desenhos. Os avs dos bebs tambm recebem um tratamento diferenciado, com um dia na semana reservado para visitar seus netos e conversar sobre a experincia. Tios, padrinhos e outros

262

263

Cadernos HumanizaSUS
personagens da rede familiar da criana tambm so envolvidos no processo e os prprios pais tm a oportunidade de participar, toda quinta-feira, de um Grupo de Verbalizao onde suas experincias e angstias so compartilhadas. Costumo dizer que no psicoterapia de grupo, mas grupos teraputicos, explica a psicloga. Nosso principal objetivo possibilitar a toda a famlia elaborar sua recepo ao beb que chega, um beb que chega num estado mais frgil e vai exigir maiores cuidados. Estratgia semelhante utilizada com os prprios profissionais do hospital atravs do programa Cuidando do Cuidador, que tambm coordenado
Figura 10 - Unidade Canguru ensina a me a cuidar de seu beb e favorece a criao de vnculo.

Cadernos HumanizaSUS
Tutelar. Quando a dificuldade identificada de ordem emocional, indicado o acompanhamento de psiclogos e assistentews sociais. A funo primordial da Unidade Canguru, explica Maryna, ensinar a me a cuidar de seu beb e favorecer a criao de vnculo. L dentro tem uma equipe voltada para que esta me se sinta segura. Esta equipe prepara a me para cuidar, saber identificar se o beb vai precisar de alguma interveno ou pode seguir adiante. Pediatras, enfermeiras, terapeutas ocupacionais, nutricionistas e outros profissionais so mobilizados para atingir este objetivo. Na Unidade Me-Beb, como tambm chamada esta rea do servio de Neonatologia do HU-UFMA, os pais so incentivados a utilizar a posio canguru com o beb em posio vertical junto ao peito do adulto, em contato pele a pele pelo maior tempo possvel, como forma de fortalecer o vnculo afetivo entre os pais e o beb. A utilizao de tcnicas como a cadeira de balano e a rede no bero iniciativa que utiliza um hbito da cultura maranhense como recurso teraputico e de estmulo sensorial , tambm est entre as estratgias empregadas na etapa Me-Beb. O aleitamento materno, estimulado desde o pr-natal, intensificado nesta fase. Com o suporte da equipe, cada me vai aos poucos assumindo as atividades ligadas higiene e nutrio de seu beb. Mulheres que j passaram pela Unidade Canguru visitam as mes internadas e auxiliam no processo. O retorno das mes motivo de orgulho para quem vem visitar e de esperana para quem est aqui, diz a enfermeira Francisca da Silva Souza, responsvel pela Unidade Canguru. Quando a me adquire a segurana necessria para se responsabilizar pelo cuidado integral do recm-nascido, a famlia ganha alta. Mas o trabalho do HU Materno Infantil da UFMA no acaba a. Com um Ambulatrio de Seguimento especializado, o hospital acompanha o desenvolvimento das crianas que passaram pelo servio de Neonatologia at os 7 anos de idade. O chamado follow-up comea uma semana aps o beb ir para casa, quando me e filho retornam ao hospital para uma consulta coletiva. em roda, numa conversa oral com uma equipe multidisciplinar, em que so trocadas experincias e feitas perguntas que versam sobre preocupaes que vo desde questes relacionadas aos sinais vitais do beb quanto a dvidas aparentemente prosaicas (Quando vou poder cortar a unha?). Com uma equipe formada por quatro pediatras, duas enfermeiras, quatro auxiliares de enfermagem, uma psicloga, uma assistente social, uma terapeuta familiar e uma terapeuta ocupacional, o servio permanece acompanhando cada beb com frequncia semanal ou quinzenal at que a criana atinja 2,5kg de peso. A partir da, as visitas se tornam mensais at que o beb complete um ano, quando ento se tornam trimestrais e prosseguem at os 7 anos. As crianas que saem so agendadas pela pediatra ou enfermeira no momento da alta para retornar ao servio, explica a pediatra neonatologista Roberta Borges, que coordena o

pela psicloga e rene a equipe nas manhs de tera-feira para a realizao de discusses sobre situaes enfrentadas no cotidiano a partir de uma bibliografia selecionada sobre o tema. uma oportunidade para que os trabalhadores compartilhem casos, histrias que precisam ser contadas, resume Conceio. Alm da promoo de dilogos entre profissionais de sade, pacientes e sua rede social, a estrutura fsica do servio de Neonatologia colabora para a composio de um ambiente acolhedor. Mais do que um espao estritamente curativo, ele compreendido como um lugar de convivncia. reas de internao com climatizao e iluminao individualizadas por paciente, sala de atendimento famlia, sala de atividades, vestirio e solrio integram a ambincia da unidade, planejada para aproveitar ao mximo a luz natural e reduzir rudos, alm de tornar confortvel a estada de pacientes e acompanhantes. Enquanto est na incubadora, cada beb recebe visitas multidisciplinares dirias que avaliam o progresso do tratamento. Caso j tenha condies de deixar a UTI, o passo seguinte encaminhar o beb e sua me para a vizinha Unidade Canguru. Mas antes, avalia-se ainda se o beb possui uma rede social preparada para ingressar nesta etapa. Muitas vezes a criana possui uma caracterstica clnica que indica que ela poderia ir para a Unidade Canguru, mas no possui uma caracterstica social, porque um conjunto de questes sociais inviabiliza transferncia, explica a chefe do servio de Neonatologia. Em casos assim, o hospital busca parcerias com a rede de apoio familiar ou junto ao Conselho

264

265

Cadernos HumanizaSUS
Ambulatrio. Temos tambm um sistema de busca ativa atravs do qual as assistentes sociais e enfermeiras vo atrs das crianas via telefone ou mesmo visita, para conhecer a realidade local. A avaliao do desenvolvimento motor das crianas provenientes de gestaes de risco, de acordo com Roberta, a principal preocupao no primeiro ano de vida. Avaliaes neurocomportamentais e cognitivas tambm so realizadas, especialmente a partir do perodo escolar, quando possveis sequelas e dificuldades de aprendizagem so identificadas. Quando um caso requer internao, encaminhamos a criana para servios especializados, diz a pediatra. A assistente social Christiane Nogueira atua no Ambulatrio de Seguimento h cinco anos. Entre outras demandas, visitas domiciliares e s escolas onde as crianas acompanhadas estudam fazem parte do seu trabalho. Ela explica que, para alm de avaliar as condies de sade em si, os profissionais envolvidos no follow-up buscam compreender o contexto no qual cada criana est inserida. Temos uma equipe diversificada para tentar entender a criana como um todo. A gente cuida da criana no hospital, mas os problemas tm que ser resolvidos na comunidade. Aspectos como a situao conjugal e socioeconmica que envolvem a criana interferem na sade dela. Alm da criana, cuidamos da famlia. Seguindo esta diretriz, o HU Materno Infantil da Universidade Federal do Maranho obteve o reconhecimento regional e nacional por seu trabalho, sendo premiado como Hospital Amigo da Criana, reconhecido pelo Ministrio da Sade como hospital de referncia para atendimento gestante de alto risco desde 1999 e desde 2003 em Mtodo Canguru, atuando como centro de capacitao nesta rea. Tambm j recebeu prmios relacionados Qualidade Hospitalar e ao incentivo ao aleitamento materno e, em 2008, recebeu a certificao ISO 2001. Em grande parte, as mudanas no padro de assistncia ao usurio j conquistadas pelo Hospital Universitrio Materno Infantil da UFMA podem ser creditadas ao trabalho do Ncleo de Humanizao do HU, criado em 2004 com o objetivo de agregar e potencializar aes de humanizao de forma integrada. Uma das idealizadoras da concepo de cuidado humanizado ao recm-nascido de baixo peso do HU-UFMA, a neonatologista Zeni Lamy revela o segredo da experincia bemsucedida do HU: Trabalhamos por linha de cuidado, sem perder o vnculo. Investimos na sade ocupacional e educao continuada dos cuidadores. E o principal: buscamos garantir que a criana tenha uma famlia de fato, resume.

266

Ministrio da Sade