SOMMAIRE

INTRODUCTION ......................................................................................................................................4 1 PRESENTATION DE LA DEMARCHE.........................................................................................6 1.1 DEFINITION ...................................................................................................................................6 1.2 CADRE JURIDIQUE DE LA DEMARCHE.............................................................................................7 1.3 CHAMP CONCERNE ........................................................................................................................7 1.3.1 Activits concernes .............................................................................................................7 1.3.2 Priode de Permanence des soins concerne .......................................................................8 1.4 DUREE ...........................................................................................................................................8 1.5 METHODOLOGIE ............................................................................................................................8 1.5.1 Approche rgionale ..............................................................................................................8 1.5.2 Approche territoriale..........................................................................................................10 1.6 ARTICULATION AVEC LES AUTRES TRAVAUX REGIONAUX ...........................................................11 1.6.1 Volet hospitalier du SROS-PRS ..........................................................................................11 1.6.2 La biologie mdicale ..........................................................................................................11 1.6.3 Programme de Tlmdecine .............................................................................................12 1.6.4 Permanence des Soins en Ambulatoire (PDSA) .................................................................12 1.6.5 Conditions dexercice des professionnels mdicaux en le de France................................13 2 TAT DES LIEUX ET ENJEUX....................................................................................................14 2.1 DIAGNOSTIC REGIONAL ...............................................................................................................14 2.1.1 Lignes de gardes et dastreintes et donnes dactivit chirurgicales la nuit ......................14 2.1.2 Donnes issues des SAMU-SMUR......................................................................................16 2.1.3 Donnes dmographiques relatives aux praticiens en le de France .................................17 2.1.4 Contexte financier des tablissements de sant ..................................................................19 2.2 CONSTATS PARTAGES ..................................................................................................................19 2.3 ENJEUX .......................................................................................................................................20 3 ORIENTATIONS .............................................................................................................................22 3.1 METTRE EN PLACE UN RESEAU DETABLISSEMENTS PERMETTANT DAMELIORER LA SECURITE ET LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE .......................................................................................................22 3.2 DES ENGAGEMENTS DE PRISE EN CHARGE FORTS POUR UN SYSTEME CREDIBLE ET RESPECTE .....23 3.3 ACCOMPAGNER LES PROFESSIONNELS DANS LA MISE EN PLACE DE CE DISPOSITIF ......................24 3.3.1 3.3.2 4 Favoriser la constitution dquipes territoriales................................................................25 Faire connatre les autres dispositifs incitatifs...................................................................26

MISE EN UVRE ...........................................................................................................................28 4.1 PLAN DACTIONS .........................................................................................................................28 4.1.1 Dsigner les tablissements assurant la permanence des soins chirurgicale la nuit .........28 4.1.2 Une concertation largir dans le cadre dune dmocratie sanitaire approfondie...........29 4.1.3 Mettre en place le registre des refus et la procdure de traitement des dysfonctionnements 30 4.1.4 Intgrer la dimension des transports dans le dispositif ......................................................31 4.1.5 Mettre en place un accompagnement de la rorganisation ................................................31 4.2 CALENDRIER PREVISIONNEL DE MISE EN UVRE DES ACTIONS SUR LANNEE 2012 .....................32 4.3 ASPECTS FINANCIERS ..................................................................................................................32 4.4 SUIVI ET EVALUATION ................................................................................................................34

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4.4.1 4.4.2
4.4.2.1 4.4.2.2 4.4.2.3

Pilotage...............................................................................................................................34 Suivi et valuation ..............................................................................................................34

Indicateurs ..................................................................................................................................... 34 Tableaux de bord PDSES .............................................................................................................. 35 Audits, enqutes ............................................................................................................................ 35

ANNEXES.................................................................................................................................................37 ANNEXE 1 ENQUETE DGOS PDSES TRAME DU VOLET 1.....................................................................39 ANNEXE 2 ENQUETE DGOS PDSES TRAME DU VOLET 2.....................................................................41 ANNEXE 3 ENQUETE ARS PDSES (GRILLE) ........................................................................................43 ANNEXE 4 ENQUETE ARS PDSES (QUESTIONNAIRE) ..........................................................................45 ANNEXE 5 - DIAGNOSTIC REGIONAL ET DEPARTEMENTAL ......................................................................46 ANNEXE 6 COMPOSITION DU COMITE DE PILOTAGE .............................................................................66 ANNEXE 7 COMPOSITION DU COMITE DE CONCERTATION ....................................................................68 ANNEXE 7 COMPOSITION DU COMITE DE CONCERTATION ....................................................................68 ANNEXE 8 COMPOSITION DU GROUPE DE TRAVAIL NEUROCHIRURGIE ET NEURORADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE ...........................................................................................................................69 ANNEXE 9 CAHIER DES CHARGES CONTRACTUEL DANS LE CADRE DE LA PERMANENCE DES SOINS EN ETABLISSEMENTS DE SANTE (PDSES) ....................................................................................................71

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INTRODUCTION
La scurit et la qualit du parcours des patients est un des objectifs majeurs que lAgence Rgionale de Sant dle de France sest fixs dans le cadre du Programme Stratgique Rgional de Sant. Pouvoir garantir chaque francilien une bonne prise en charge chirurgicale en urgence au bon endroit et aux horaires les plus avancs de la nuit a t un des premiers travaux engags par lARS Ile-de-France depuis sa cration.

Des travaux ont t engags depuis plus dun an dans tout le champ de la chirurgie. Cependant, les propositions de rorganisation les plus abouties ce jour concernent la chirurgie orthopdique et traumatologique et de chirurgie viscrale et digestive. Dans une dmarche pragmatique et en accord avec tous les acteurs, il a t dcid de les mettre en uvre pralablement ladoption du SROS-PRS, en 2012, de faon permettre une valuation rigoureuse et des ventuels ajustements.

La prise en charge chirurgicale la nuit en Ile de France, pour les spcialits de chirurgie orthopdique et traumatologique et de chirurgie viscrale et digestive est aujourdhui assure par bon nombre dtablissements de sant. Or, cette quantit de lieux de prise en charge possible nest pas toujours relle. Trop peu dtablissements sont tous rellement oprationnels ces heures, gnrant parfois des refus dadmission des patients ncessitant une prise en charge chirurgicale en urgence en nuit profonde. Lenjeu pour lAgence est aujourdhui de sattacher rendre le systme plus lisible pour les professionnels afin dorienter plus facilement et avec plus defficacit les patients tout en sassurant de lefficience de la dpense collective engage.

Au regard de lactivit constate, notamment pour la priode dite de nuit profonde, des difficults grandissantes de recrutement de praticiens dans certaines zones et des besoins de recherche defficience, des travaux et une concertation ont t engags avec lensemble des acteurs franciliens (fdrations hospitalires, reprsentants des organisations de professionnels, services de rgulation mdicale).

Dans ce cadre, et sans attendre la publication du SROS PRS fin 2012, des propositions de rorganisations de la prise en charge chirurgicale la nuit sont soumises aujourdhui aux instances de concertation pour une mise en uvre au 1er janvier 2012. Lanne 2012 devrait ainsi voir la mise en place dun nouveau dispositif de prise en charge qui, aux vues dune valuation rigoureuse, pourrait tre repris et adapt le cas chant,

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avant la publication du SROS PRS. Dans ce cadre, la Mission dIntrt Gnral (MIG) Permanence des soins Etablissements de sant (PDSES) serait alloue diffremment pour lanne 2012 et des avenants aux CPOM des tablissements concerns seraient signs, au vue dun cahier des charges de prise en charge en chirurgie adulte pour lactivit nocturne.

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1 PRESENTATION DE LA DEMARCHE
1.1 Dfinition
Dans le cadre du financement par la mission dintrt gnral Permanence des Soins Etablissements de sant (MIG PDSES) prvu par circulaire ministrielle1, les dfinitions suivantes peuvent tre apportes : La Permanence des soins consiste en une mission daccueil et de prise en charge des patients non dj hospitaliss dans ltablissement et se prsentant ltablissement dans le cadre de lurgence aux horaires de permanence des soins (nuit, samedi aprs-midi, dimanche ainsi que jours fris). La permanence des soins se diffrencie de la continuit des soins. Cette dernire peut se dfinir comme la prise en charge et la surveillance des patients dj hospitaliss au sein de ltablissement aux horaires de permanence des soins (nuit, le samedi aprsmidi, le dimanche ainsi que les jours fris). Il est noter que la continuit des soins est une mission rglementaire qui incombe tous les tablissements de sant contrairement la Permanence des soins pour laquelle ltablissement doit tre expressment dsign par le Directeur Gnral de lARS. La PDSES concerne le seul champ Mdecine Chirurgie Obsttrique (MCO) et englobe galement lorganisation et lindemnisation de la permanence mdicale au sein des structures ayant un service de mdecine durgence des tablissements ex-OQN. Par consquent les hpitaux locaux, SSR, USLD et psychiatrie (en dehors des structures de mdecine durgence) ne peuvent relever du dispositif de PDSES. A noter que les structures de mdecine durgence des tablissements ex-DG, les structures autorises lactivit de greffe et lactivit dhospitalisation domicile font lobjet de modalits spcifiques de financement de lignes de gardes et dastreintes. Les financements attribus dans le cadre de cette MIG permettent dindemniser la permanence des soins, pour la mise en place de lignes de gardes et dastreintes du personnel mdical.

Circulaire DGOS/R1/2011/125 du 30 mars 2011 relative la campagne tarifaire 2011 des tablissements de sant Valide par le CNP le 11 mars 2011 - Visa CNP 2011-57)

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1.2 Cadre juridique de la dmarche

Dans le cadre de son Projet Rgional de Sant prvu par la loi HPST, la rgion le de France publiera la fin de lanne 2012 son Schma Rgional dOrganisation des Soins, dnomm SROS-PRS. Dans ce cadre, un schma cible PDSES attribuant aux tablissements de sant les missions de service public PDSES prvues au titre de larticle L-6122-1 du code de la sant publique et conformment aux nouvelles dispositions de la loi HPST sera rdig. Dans lattente de la publication de ce SROS-PRS et notamment du schma cible PDSES, des propositions de rorganisation de la prise en charge chirurgicale gnrale adulte pour la priode nocturne vont tre prsentes aux instances de concertation de la rgion le de France (confrences de territoire, CRSA, commission rgionale paritaire) pour lanne 2012. Ces propositions de rorganisation trouveront en 2012 leur concrtisation juridique dans les avenants aux Contrats Pluriannuels dObjectifs et de Moyens (CPOM) des tablissements de sant relatifs aux missions dintrt gnral PDSES (MIG PDSES) pour les activits de chirurgie adulte la nuit. Ces propositions de rorganisation et les choix des tablissements assurant la permanence des soins pour la nuit entire pour lanne 2012 ne vaudront pas engagement pour la procdure dattribution de mission de service public telle quelle sera mise en uvre dans le cadre du schma cible du SROS-PRS.

1.3 Champ concern

1.3.1 Activits concernes

La permanence des soins couvre de nombreuses spcialits rglementes et non rglementes qui seront reprises dans le schma cible PDSES publi fin 2012. La dmarche engage pour la rgion le de France concerne en premier lieu les activits chirurgicales suivantes :
lactivit de chirurgie viscrale et digestive adulte lactivit de chirurgie orthopdique et traumatologique adulte.

Les diffrentes spcialits chirurgicales (ORL, stomatologie, chirurgie de la main, urologie, neurochirurgie, ophtalmologie, chirurgie vasculaire) ainsi que la chirurgie pdiatrique pourront tre intgres ultrieurement cette rorganisation, en fonction de ltat davancement des travaux dores et dj engags depuis le dbut de lanne 2011.

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Point de vigilance : Il est important de rappeler que les propositions de rorganisation de la prise en charge chirurgicale la nuit ne concernent pas lorganisation des services de mdecine durgence des tablissements de sant.

1.3.2

Priode de Permanence des soins concerne

La rorganisation de la prise en charge en chirurgie orthopdique et traumatologique et en chirurgie digestive et viscrale concerne lactivit de nuit, y compris les nuits de week-end et de jours fris. Lorganisation en journe le samedi aprs-midi, le dimanche et les jours fris reste inchange. En rsum La rorganisation de la PDSES pour 2012 concerne Les activits de chirurgie orthopdique et traumatologique et de chirurgie viscrale et digestive adultes. La tranche horaire de la nuit y compris les samedis, dimanche et jours fris. Les tablissements MCO (EPS, APHP, ESPIC ou privs ex-OQN) autoriss pour les activits de mdecine durgence.

1.4 Dure
Les propositions de rorganisation concernent lanne 2012, jusqu lattribution effective des missions de service public PDSES prvues dans le cadre du SROS-PRS.

1.5 Mthodologie
1.5.1 Approche rgionale

Le ministre en charge de la sant ainsi que lAgence Rgionale de Sant dle de France ont fourni deux enqutes visant diagnostiquer le mode dorganisation et lactivit des tablissements de sant au titre de la PDSES. Les rsultats de ces enqutes ont permis de comprendre les dynamiques territoriales et rgionales en matire de PDSES. Les travaux relatifs la rorganisation de la prise en charge chirurgicale adulte la nuit ont t lancs ds lt 2011 loccasion de lattribution de la MIG 2010 PDSES.

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Des propositions de rorganisation autour de rseaux territoriaux de PDSES ont t prsentes aux reprsentants franciliens de lhospitalisation. Au courant de lautomne 2010 des contre-propositions par territoire ( lexception de Paris et des Hauts-deSeine) ont t prsentes par la Fdration Hospitalire dle de France. A partir de dcembre 2011, la dmarche sest structure autour de la mise en place de deux comits consultatifs rgionaux : un comit de pilotage rgional PDSES (COPIL), organe rgional de concertation rassemblant pour lle de France les fdrations hospitalires rgionales, lAssistance Publique-Hpitaux de Paris (AP-HP), la collgiale des urgences SAMU-SMUR, la confrences de prsidents de CME des tablissements publics et privs, la confrence des directeurs de CH, le Conseil National de la Chirurgie, lUnion Rgionale des Professionnels de sant (URPS), etc.2 Ce comit de pilotage sest runi aux dates suivantes : 15 dcembre 2010, 19 mai 2011, 27 juin 2011, 7 septembre 2011, 30 septembre 2011.
un comit rgional de concertation PDSES (COMCO) rassemblant les principaux syndicats de praticiens impliqus dans la PDSES3 chirurgicale en le de France.

Ce comit de concertation sest runi aux dates suivantes : 19 janvier 2011, 5 avril 2011, 29 juin 2011, 29 septembre 2011.

Trois groupes de travail thmatiques ont t galement mis en place au niveau rgional4 :

Recours spcialiss rgionaux en lien avec la rorganisation des grandes gardes de lAP-HP (polytraumatiss, neurochirurgie et neuroradiologie, hmorragies de la dlivrance...). Articulation urgences /chirurgie / imagerie. Engagements contractuels pour missions PDSES. De mme pour certaines disciplines, les avis dexperts rgionaux ont t sollicits pour tablir :

un tat des lieux de la prise en charge des patients aux horaires de PDSES dans la discipline. un tat de la science relatif au niveau de prise en charge requis selon les pathologies et dans la discipline.

2 3 4

Voir composition jointe en annexes. Voir composition jointe en annexes. Voir composition jointe en annexes.

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des propositions de rorganisations territoriales dans la discipline.

Les disciplines concernes sont :

Ophtalmologie : Professeur J.-C Rigal-Sastourn (HIA Percy) ORL : Professeur Tran-Ba-huy (GH Lariboisire, AP-HP) Chirurgie infantile : Professeur Jean-Christophe Mercier (GH Robert Debr, APHP) Stomatologie / odontologie : Professeur Jean Azerad (GH LaPiti Salpetrire, AP-HP) Chirurgie vasculaire : Docteur Alain Piquois (Hpital Foch, Clinique Ambroise Par) Urologie : Professeur Franois Richard (GH La Piti Salpetrire, AP-HP).

Rappel Ne sont prsentes, dans le cadre de la prsente concertation, que les conclusions de travaux relatifs la rorganisation de la prise en charge chirurgicale adulte pour les spcialits de chirurgie orthopdique et traumatologique et de chirurgie viscrale et digestive. Les diffrentes spcialits chirurgicales (ORL, stomatologie, chirurgie de la main, urologie, neurochirurgie, ophtalmologie, chirurgie vasculaire) ainsi que la chirurgie pdiatrique pourront tre intgres ultrieurement cette rorganisation, en fonction de ltat davancement des travaux dores et dj engags depuis le dbut de lanne 2011.

1.5.2

Approche territoriale

Lensemble de ces travaux a t crois avec une dmarche territoriale lance en fvrier 2011 par lorganisation rgulire de runions dpartementales, rassemblant les reprsentants dpartementaux des membres du comit de pilotage rgional PDSES. Trois sries de runions dans chacun des huit dpartements de la rgion (fvrier 2011, juin 2011, septembre 2011) ont ainsi t organises rassemblant, tous territoires confondus, autour de 250 300 personnes. Afin de conduire la rorganisation de la PDSES la plus cohrente et pertinente possible, une large concertation des institutions et organisations franciliennes de professionnels a t engage tout au long de la dmarche. A ce titre, lAgence tient remercier lensemble de ses partenaires pour leurs contributions majeures et leur sens des responsabilits ayant permis des propositions de rorganisations fortement structurantes pour la prise en charge chirurgicale des patients la nuit en le de France.

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1.6 Articulation avec les autres travaux rgionaux

Les Agences Rgionales de Sant ont t institues par le Lgislateur en vue notamment de dcloisonner le secteur de la sant et ainsi promouvoir un systme de meilleure qualit pour les usagers, plus efficient et plus performant. Lune des tches de lAgence consiste alors en un travail incessant de transversalit entre les diffrents champs qui composent son domaine de comptences. La rorganisation de la permanence chirurgicale des soins dans les tablissements de sant doit videmment sarticuler avec le volet hospitalier du SROS-PRS dont elle constitue une partie. Mais elle est galement troitement lie la biologie mdicale, au dveloppement de la tlmdecine ou encore, peut-tre surtout, la permanence des soins ambulatoire avec laquelle il est ncessaire de construire et dentriner une complmentarit. Si ce premier schma de rorganisation est trs centr sur loffre et sur lamlioration du parcours des usagers en gnral, une approche plus fine populationnelle sera travaille par la suite, notamment en lien avec le Programme Rgional dAccs la Prvention et aux Soins (PRAPS), le volet ambulatoire du SROS et le Schma Rgional de Prvention (SRP). En effet, il importe de sattacher mesurer et comprendre les hospitalisations et interventions chirurgicales vitables ayant lieu en urgence aux horaires de la PDSES en vue dagir durablement sur les dterminants de ces comportements de sant et, par effet de corrlation, amliorer la fluidit du systme (notamment des urgences) et des parcours de sant.

1.6.1

Volet hospitalier du SROS-PRS

La rorganisation de la prise en charge chirurgicale la nuit touche lensemble de lorganisation de ltablissement de sant dans son territoire. A ce titre et en tant que partie intgrante du volet hospitalier du SROS-PRS, le schma cible PDSES sera troitement li aux autres domaines de ce volet du SROS. Les parties urgences, chirurgie et imagerie mdicale de ce volet sont des points darticulation particulirement forts avec le schma de rorganisation de la PDSES. Les travaux actuellement mens dans ces domaines sont troitement associs la rorganisation de la PDSES.

1.6.2

La biologie mdicale

Le schma rgional dorganisation de la Biologie mdicale, qui sera prsent aux instances de concertations en dbut danne 2012, a t labor en pleine articulation avec les travaux conduits sur la Permanence des Soins en Etablissements de Sant :

dans sa partie 3- a3 : Contribuer la permanence des soins et rpondre lurgence avec lobjectif de grer la permanence des soins dans une

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perspective de matrise des dlais de rendu des rsultats des examens urgents .

dans laccompagnement des projets de regroupements et de redistribution dactivits envisags.

1.6.3

Programme de Tlmdecine

Par ailleurs, la thmatique des plateaux dimagerie est troitement lie aux rflexions en cours portant sur la rorganisation de la PDSES chirurgicale. Dans ce cadre, et en articulation avec le Programme de Tlmdecine de lARS le de France, des exprimentations de tl-imagerie dans les services de mdecine durgence seront lances dici la fin de lanne 2011. Il est remarquer que cette action a t engage la demande des membres du comit de pilotage rgional PDSES de juin 2011, avant dengager des rflexions relatives la rorganisation de limagerie mdicale aux horaires de permanences des soins.

1.6.4

Permanence des Soins en Ambulatoire (PDSA)

En amont de la permanence des soins en tablissements de sant, le dispositif de permanence des soins ambulatoire (PDSA) prvoit une rponse territoriale structure et adapte aux demandes de soins non programms, survenant aux heures habituelles de fermeture des cabinets libraux (c'est--dire, toutes les nuits de 20h 8h, les dimanches et jours fris de 8 h 20h, le samedi de 12 20 h). La loi HPST a confi lorganisation de ce dispositif spcifique et une partie de son financement au directeur gnral de lARS. LARS le de France entend renforcer la rgulation mdicale tlphonique, assure par les mdecins gnralistes libraux, auprs des SAMU-Centres 15, favoriser la participation des mdecins libraux au dispositif de PDSA (consultations en cabinet ou maisons mdicales de garde, visites domicile). La bonne organisation de la PDSA recherche par lAgence contribuera ainsi rduire le nombre de recours aux urgences et dhospitalisations inappropris et vitables. Ces recours psent sur la solidarit nationale et ne garantissent pas une meilleure prise en charge des patients qui entrent au mauvais endroit du systme de sant (c'est--dire quils ne rentrent pas lendroit le plus appropri leur besoin). Rduire les hospitalisations inappropries devrait permettre de diminuer lengorgement des urgences et ainsi rendre plus fluide le parcours des patients. La cohrence du maillage entre services durgence et points fixes de garde, savre tre un enjeu important pour amliorer lorientation et la coordination des prises en charge. Le cahier des charges rgional dorganisation de la PDSA en le de France formalise lorganisation retenue, dont les points darticulation avec la PDSES sont, dune part, les services de rgulation mdicale, cl de vote des deux dispositifs et, dautre part, les
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structures des urgences. Ce document, opposable aux professionnels, est en cours dlaboration et devrait tre publi fin 2011.

1.6.5

Conditions dexercice des professionnels mdicaux en le de France

La permanence des soins en tablissements de sant touche aux conditions de travail des professionnels mdicaux qui lexercent en tablissements publics ou privs, ne serait-ce que parce quelle se droule des horaires inscrits en dehors des horaires rguliers de travail. LARS le de France est particulirement sensible ces thmatiques et a engag des premires rflexions en concertation avec les organisations syndicales de praticiens. Le prsent schma de rorganisation a t galement prsent devant la commission paritaire rgionale le 11 octobre dernier. La rorganisation propose pour lanne 2012 sera loccasion de mener des valuations et des travaux complmentaires permettant dapprofondir la connaissance des conditions dexercice des professionnels mdicaux (ainsi que des professionnels paramdicaux) dans le cadre de la PDSES. Cette connaissance est une base pour amliorer plus sensiblement encore leurs conditions de travail.

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2 TAT DES LIEUX ET ENJEUX

2.1 Diagnostic rgional
Ce diagnostic a t largement partag au niveau rgional comme dpartemental dans la dmarche prcdemment dcrite.

2.1.1

Lignes de gardes et dastreintes et donnes dactivit chirurgicales la nuit5

En complment de lenqute PDSES DGOS (fvrier 2011), une enqute PDSES ARS a t lance6. Suite la suspension du volet 3 de lenqute DGOS en avril 2011, et la demande des reprsentants des tablissements, il a t dcid de ne pas relancer une nouvelle enqute rgionale ni de maintenir le volet 3 de lenqute PDSES-DGOS. Les taux de recueil de ces deux enqutes avoisinent 90%, mais certaines donnes dactivit notamment de certains tablissements de lAPHP sont encore manquantes. Les tablissements pourront encore affiner leurs chiffres dactivit avant la fin du processus de dsignation. Ainsi, les donnes dactivit spcifiques la PDSES et aux horaires de PDSES seront enrichies au gr des changes et visites dans les tablissements. En cas dabsence de communication des donnes dactivit, les donnes SAE 2010 (et/ou dfaut des annes prcdentes) ont t utilises. Les lments de diagnostic obtenus grce ces enqutes et valids en runions dpartementales, permettent de dgager les constats ncessaires et justifient amplement les propositions de rorganisation. A ce stade, les principaux constats tirs des enqutes sont :

5 6

Voir annexe 5 pour le diagnostic par dpartement. Voir annexes pour les maquettes des deux enqutes.

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Le taux de garde toutes spcialits confondues varie selon le statut des tablissements (EPS, APHP, priv ex-OQN ou ESPIC). Ce sont les tablissements publics qui assurent la grande majorit des lignes de gardes avec notamment 50 % des gardes assures dans les tablissements de lAP-HP. Moins de 20% des lignes de gardes sont assures par les tablissements privs ex-OQN et ESPIC. Pour les spcialits concernes par la rorganisation actuelle (Chirurgie orthopdique et traumatologique et viscrale et digestive), ce taux de garde est faible, estim 32 % en viscral et 23 % en orthopdie.. Cette diffrence est encore plus marque pour certains dpartements (Seine et Marne, Yvelines et Essonne avec respectivement 92%, 90% et 86% des lignes de PDSES assurs par des astreintes). On note une baisse importante de lactivit chirurgicale en deuxime partie de nuit7. Dans la rgion, la nuit profonde ne reprsente en effet que 27% de lactivit de la nuit entire en moyenne ce qui correspond moins de 30 interventions chirurgicales par nuit profonde dans lensemble du territoire francilien. Or, pour assumer ce faible volume dactivit, pas moins de 87 tablissements MCO sites durgences disposent dau moins un bloc opratoire ouvert en nuit profonde. A lexception de Paris, chaque dpartement ralise donc en moyenne 2.6 interventions par nuit profonde, soit 0.24 intervention par tablissement MCO autoris pour les activits de mdecine durgence8. En premire partie de nuit9, lactivit moyenne slve 7.6 interventions par dpartement, soit 0.7 intervention par tablissement. Plus de la moiti des tablissements ralisent moins de 100 interventions en nuit profonde (ce qui revient moins de 3 interventions par semaine). Paris se distingue par une activit chirurgicale nocturne sensiblement suprieure au reste de la rgion, reprsentant en effet plus du tiers de lactivit de la rgion (en nuit profonde). Enfin, il existe des territoires o le dispositif dorganisation des gardes et des astreintes pourrait tre insuffisant en raison de difficults de dmographie mdicale importantes.

De 0h 8h30 dans lenqute ARS. Paris ayant une activit significativement diffrente des autres dpartements, nous avons fait le choix de lanalyser sparment. 9 Jusqu minuit dans lenqute ARS
8

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Tableau 1 Lignes de PDSES en le de France (toutes spcialits / chirurgie orthopdique / chirurgie viscrale)
Lignes de permanence des soins Astreintes Gardes Source : Enqute ARS-PDSES 2011 153,7 Lignes de PDSES en orthopdie Astreintes Gardes 72 Lignes de PDSES en Viscral Astreintes Gardes 81,7

72% 28%

77% 23%

68% 32%

Tableau 2 Activit chirurgicale toutes spcialits confondues en 2nde partie de nuit en le de France (Rgion entire / hors Paris)
Nombre dinterventions Chirurgicales nde 2 partie de nuit Par nuit Par nuit et par tablissement de sant Source : Enqute ARS-PDSES 2011 Nombre dinterventions nde Chirurgicales 2 partie de nuit hors Paris Par nuit Par nuit et par tablissement de sant

9 671

6 693

26,5 0,3

18,3 0,24

2.1.2

Donnes issues des SAMU-SMUR

Lenqute sur les SAMU et SMUR visait valuer les volumes et les types dactivit des SAMU-Centres 15 aux horaires de la PDS, objectiver lorientation des patients dans les tablissements de soin aprs rgulation par le SAMU-Centres 15, et documenter les transferts inter-hospitaliers mdicaliss. Ce travail repose sur lexploitation des diffrents systmes dinformation des logiciels de rgulation des 8 SAMU dle de France. Les donnes exploites agrges anonymes correspondent lensemble des dossiers de rgulation enregistrs pendant lanne 2010. Les premiers rsultats sont donns sous rserve des derniers contrles de cohrence. Lanalyse des volumes dactivits montre un nombre de dossiers rguls entre 160 000 et 197 000. Entre 19 et 23 % de ces dossiers sont rguls en dbut de nuit, 16 21 % nuit profonde, 7 % le samedi et 12% le dimanche. La part des appels relevant de la permanence des soins augmente en premire partie de nuit. Les appels urgents sont prpondrants en nuit profonde. Une liste dtablissements receveurs tablie sur la base du nombre de patients adresss aprs rgulation SAMU a t ralise : pour 3 dpartements, seuls trois tablissements concentrent 60 65% des patients adresss. Une liste similaire a t ralis pour les tablissements demandeurs et destinataires de transferts inter-

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hospitaliers. L encore, moins de cinq tablissements concentrent prs de 2/3 de lactivit. Il est noter que contrairement lactivit constate en chirurgie, il n'y a pas de grande variation d'adressage entre la premire partie de nuit et la seconde partie de nuit particulirement pour les transports mdicaliss en SMUR. Il existe donc une concentration informelle de ladressage des patients la nuit. Il apparat ncessaire de rendre plus lisible ce systme pour lensemble des professionnels afin de clarifier les rles de chacun des acteurs du dispositif. Les tablissements destinataires de transferts sont galement les plus demandeurs de transfert : les demandes pourraient reprsenter un indicateur dactivit. Une particularit des tablissements privs est dtre nettement moins destinataire de transferts aux horaires de la PDS (en dehors des tablissements quips de plateaux de cardiologie interventionnelle). Enfin, on note une grande htrognit des pratiques de rgulation des SAMU au niveau des dcisions de rgulation notamment au niveau des proportions de dcisions denvoi de mdecins en visite (variation de 7 29%), dorientation vers les Centre Hospitaliers (6 13%) ou du nombre et de la proportion de conseils dlivrs (18 41%). Ces disparits trouvent leur essence dans lhtrognit de loffre de soins dans le territoire, dans les caractristiques socio-conomiques des territoires de sant, et dans lexistence de modalits dorganisation de rgulations trs diverses. Il nen demeure pas moins que cela ouvre des perspectives de rorganisation. Cette tude permet galement de mettre en vidence la variabilit journalire de la sollicitation des diffrents services ou units fonctionnelles. Ce travail comparatif trouve ses limites dans la non standardisation des thsaurus, des pratiques de codage, de lactivit ddie la gestion des donnes et la culture de service. Il sera ncessaire de mettre en place un format unique de recueil de donnes pour lensemble des SMUR afin dlaborer une surveillance de routine de lactivit des SAMU, en particulier des transferts inter-hospitaliers, qui pourrait contribuer valuer limpact de la rorganisation de la PDSES.

2.1.3

Donnes dmographiques relatives aux praticiens en le de France

La fracture dmographique des professionnels de sant est un lment du diagnostic rgional de loffre de soins en IDF dont il faut anticiper les volutions. La rorganisation de la PDSES en est fortement imprgne aussi bien pour des questions de bien tre au travail des praticiens que des questions relatives la bonne optimisation des ressources mdicales pouvant devenir rares alors mme quelles sont essentielles. Cette optimisation doit tre recherche dans les activits de nuit mais aussi de jour (en raison des rgles statutaires notamment de repos compensateur). Les donnes recueillies ce stade concernent exclusivement les praticiens hospitaliers. Il conviendra dans un second temps, de complter ces lments danalyse avec les donnes relatives aux personnels mdicaux exerant dans le secteur priv.

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Lle de France comprend prs de 8000 praticiens hospitaliers :

6500 Praticiens Hospitaliers (PH) temps plein 1500 PH temps partiel

Il sagit dune rgion considre comme privilgie avec un taux de vacance des postes de PH infrieur la moyenne nationale dans toutes les spcialits. Il convient de noter cependant que la densit mdicale des spcialistes, qui est suprieure la moyenne nationale, est relativiser du fait de lmergence de certaines disparits dans le secteur hospitalier :

Disparits entre spcialits :

Des problmes de dmographie mdicale commencent tre proccupants dans certaines spcialits, avec par exemple 33% de taux de vacance de postes en anesthsie pour les tablissements hors APHP. Ce taux atteint 35% en radiologie. De plus, une dgradation de la dmographie est envisager compter de lanne 2015, et notamment chez les anesthsistes (55% des anesthsistes temps plein vont partir la retraite dici 10 ans) et dans une moindre mesure en chirurgie (30% des chirurgiens spcialiss en chirurgie gnrale et digestive, et 35% spcialiss en chirurgie orthopdique ont plus de 55 ans).

Disparits dattractivit entre dpartements :

En anesthsie, il y a plus de 15 postes vacants par dpartement en Seine et Marne (77), dans les Yvelines (78), dans lEssonne (91) et dans le Val dOise (95). En chirurgie orthopdique, 14 postes temps plein et temps partiel sont vacants dans lEssonne (91), soit 30% des postes vacants de la spcialit.

Disparits dattractivit entre tablissements :

Il convient de noter une situation de vacances de postes plus tnue dans les hpitaux de la priphrie qu lAPHP, plus attractive (quasi 100% de postes temps plein pourvus en anesthsie contre 32% dans les autres tablissements).

Les conditions de travail :

Lhpital est confront des changements majeurs (contexte budgtaire restreint, problmes de dmographie mdicale, restructurations, etc.) qui se rpercutent sur lorganisation du travail et la pratique mdicale hospitalire : manque de personnel, charge de travail grandissante, lourdeur des gardes dans les petites quipes, etc. Lenqute SESMAT (sant et satisfaction des mdecins au travail), mene en France par Mme ESTRYN-BEHAR, a mis en vidence limpact quont les conditions de travail la fois sur lattractivit et la fidlisation du personnel, et les rpercussions sur la qualit de vie, le milieu familial et professionnel. Il est donc important, dans le processus de rorganisation en cours, de valoriser lenvironnement et le travail des praticiens, afin:

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de prvenir les risques et lusure professionnelle de motiver et de fidliser les praticiens dassurer laccessibilit et la qualit des soins pour le patient francilien.

2.1.4 sant

Contexte financier des tablissements de

La contrainte budgtaire des tablissements de sant franciliens est un des lments importants prendre en compte ici. En effet, les dernires estimations financires de dficit pour lensemble de la rgion, hors APHP, est de prs de 120 millions deuros pour lanne 2011. Lanne 2010 avait vu une amlioration de la situation financire des tablissements dans la perspective dun retour lquilibre pour lanne 2012. Sans entrer dans de plus amples dveloppements techniques, il apparat vident que des quipes mdicales et paramdicales mobilises inutilement au regard de lactivit, sont des ressources inefficacement utilises. Une utilisation plus adquate de ces ressources contribuerait la rsorption des dficits ou au dveloppement dactivits nouvelles tout en amliorant la qualit des conditions de travail des professionnels de sant concerns.

2.2 Constats partags

En le de France, il apparat que les besoins sont couverts en matire de prise en charge chirurgicale la nuit, assurs par 87 tablissements et pour une activit moyenne de moins de 100 patients par nuit pour lensemble de la rgion. Toutefois, Il faut toutefois distinguer dans cette activit nocturne deux parties : une premire partie de nuit pour laquelle lactivit reste non ngligeable (prs de 70 patients par nuit pour lensemble de la rgion) et lactivit de deuxime partie de nuit (dite de nuit profonde ) pour laquelle lactivit est bien plus rduite (moins de 30 patients par nuit pour lensemble de la rgion). Ainsi, pour cette deuxime partie de nuit, la prise en charge chirurgicale est assure par un nombre dtablissements trop nombreux (87 ce jour) au regard de lactivit constate. Les taux de garde moyens observs sont relativement faibles en chirurgie viscrale et digestive (32%) et en chirurgie orthopdique et traumatologique (23%). Le chiffre en valeur absolue na pas de valeur en soi mais, les carts importants sur certains territoires peuvent rendre fragiles certaines prises en charge ; les astreintes sont multiplies entre de nombreux sites. La scurit du dispositif pourrait en ce sens tre optimise.

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 En consquence, les ressources notamment mdicales sont inutilement mobilises et mal rparties dans le territoire. Dans un contexte dmographique difficile pour les professions mdicales notamment, les lignes de gardes et dastreintes deviennent de plus en plus ardues assurer. Dans certains endroits, des quipes sont ainsi trs sollicites et travaillent dans des conditions difficiles tandis qu dautres endroits, des praticiens effectuant des gardes ne sont que trs rarement appels et ne peuvent exercer le lendemain en raison du respect du repos compensateur. Cette ressource mdicale mobilise pour peu ou pas dactivit la nuit pourrait tre plus efficacement utilise le jour dans les mmes tablissements ou travailler dans des tablissements cibls o les effectifs sont rduits. Cest lactivit programme de ltablissement et ainsi les patients pris en charge en dehors des urgences qui subit les consquences de cette utilisation inadquate des ressources mdicales. Face cette offre rgionale multiple et clate, les services de rgulation ont besoin de lisibilit et defficacit afin dassurer la scurit de la prise en charge dans des dlais optimaux. En raison des rgles de financement du systme, la permanence des soins ne devient conomiquement viable que pour un certain seuil dactivit. Le financement MIG nest quune indemnisation des lignes de gardes et dastreintes mdicales. Certains tablissements ne peuvent plus se permettre de maintenir cette activit dans la mesure o ils doivent poursuivre un objectif dquilibre budgtaire.

2.3 Enjeux
Le diagnostic rgional des gardes et astreintes ainsi que de lactivit aux horaires de la PDSES met en lumire les disparits dutilisation des plateaux techniques et des ressources mdicales en nuit profonde selon les dpartements et les tablissements. Il apparat ainsi que certains blocs de chirurgie ouverts sont sous-utiliss au regard de la demande de soins chirurgicaux en nuit profonde. Par ailleurs, la ressource mdicale nest pas inpuisable et le vieillissement du corps mdical frappe aussi les chirurgiens. Il est du devoir du systme de sant doffrir chaque individu qui le ncessite une prise en charge chirurgicale en nuit profonde. Or, les futurs dparts des chirurgiens aujourdhui gs de plus de 55 ans risquent de rendre de plus en plus difficile lorganisation de la permanence des soins pour les tablissements de sant. Une optimisation des gardes et astreintes est une solution pour scuriser la prise en charge des patients en anticipant la fracture dmographique mdicale. Une optimisation de lutilisation des blocs de chirurgie ouverts en nuit profonde et, de ce fait, des gardes et astreintes, est ncessaire afin de mieux utiliser les plateaux techniques et de garantir lefficience de notre systme de sant. Cette optimisation

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sinscrit notamment dans le principe de subordination de loffre aux besoins des franciliens (principe 4 du PSRS). En consquence, le schma de rorganisation de la prise en charge en chirurgie aux horaires de la PDSES vise amliorer la qualit du service rendu par le systme de sant ainsi que son efficience. En ce sens, les trois principaux enjeux de ce schma rsident, en cohrence avec le Plan Stratgique Rgional de Sant (PSRS), dans la volont de : 1) Amliorer la qualit et la scurit des soins : Scuriser les parcours de soins non programms pour que toutes les demandes obtiennent une rponse adapte en termes de prise en charge et dorientation,

Rduire les dlais dattente pour lorientation en aval des structures urgences, Assurer une meilleure lisibilit des filires de prise en charge, Articuler cette prise en charge avec lorganisation du premier recours existante.

2) Amliorer lefficience et la bonne utilisation des ressources humaines notamment mdicales : Optimiser lutilisation de la ressource humaine et offrir des conditions de travail acceptables pour le personnel mdical assurant des gardes et astreintes ainsi que pour le personnel non mdical, tant du domaine public que du domaine priv,

Prendre en compte lensemble de la filire de prise en en charge, Faciliter la participation des praticiens libraux au dispositif, quils exercent en tablissements privs ou participent la mission de service public en tablissements publics, Eliminer les doublons sur une mme activit, Evaluer rigoureusement ce dispositif permettant des adaptations progressives.

3) Garantir laccessibilit des parcours de sant : Optimiser lorganisation de la PDSES dans les territoires permettant au patient dtre pris en charge au bon endroit,

Assurer une offre des tarifs opposables et sans reste charge pour le patient, Assurer une bonne information des usagers et des professionnels dans cette rorganisation.

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3 ORIENTATIONS
Au vu du diagnostic ralis et des enjeux identifis, des propositions de rorganisation du dispositif de PDSES autour de la cration de rseaux territoriaux ont t avances. Le nouveau dispositif devra permettre une meilleure lisibilit du dispositif pour les professionnels et garantir ainsi la scurit des parcours des patients ainsi que lefficience de la dpense engage. Les propositions de rorganisations, construites en sappuyant sur le processus de concertation dores et dj engag au niveau rgional comme dpartemental, sont les suivantes :

3.1 Mettre en place un rseau dtablissements permettant damliorer la scurit et la qualit de la prise en charge
Compte tenu de la baisse dactivit constate en deuxime partie de nuit, la prise en charge chirurgicale adulte en nuit profonde doit tre assure par un nombre restreint dtablissements rpartis uniformment dans le territoire. Il sagit ainsi dassurer un parcours lisible, efficient et de concentrer les moyens devenus rares sur quelques sites, disposant de lensemble des quipes ncessaires la prise en charge. Selon les recommandations du Conseil National de Chirurgie (contribution du CNC au Conseil National de lUrgence Hospitalire, en 2010), il sagirait de disposer dun tablissement assurant la PDSES chirurgicale pour une population comprise entre 400 000 et 600 000 habitants afin de couvrir cette priode de nuit profonde ( lexception de Paris). La rgion le de France compte 11,7 millions dhabitants au dernier recensement. Si lon tient compte de la situation spcifique de Paris, entre 25 et 35 sites pourraient tre retenus parmi les 87 sites assurant aujourdhui la permanence chirurgicale des soins en nuit profonde. Il sagit donc de rorganiser les tablissements autour dun rseau territorial de PDSES au sein duquel certains dentre eux assureront la prise en charge chirurgicale en premire partie de nuit et dautres pour lensemble de lactivit nocturne. En accord avec lensemble des partenaires, le dbut de la deuxime partie de nuit (dite de nuit profonde ) a t fix 22h30 en le de France.

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3.2 Des engagements de prise en charge forts pour un systme crdible et respect
La rorganisation propose est, sans aucun doute, fortement restructurante et innovante pour la rgion. Elle ne sera mise en uvre et ne se prennisera que si chacun des tablissements sengage activement en respecter les principes. Tel fut le souhait de lensemble des acteurs, depuis les fdrations hospitalires jusquaux services de rgulation mdicale. Dans ce cadre, un cahier des charges10 prcisant les engagements de chaque tablissement en matire daccueil chirurgical des patients aux horaires de PDSES a t rdig, grce au concours prcieux de professionnels et experts. Afin de sassurer du bon respect de ces engagements, pierre angulaire de la russite de cette rorganisation, lAgence veillera les inclure dans les avenants aux CPOM des tablissements. Les remerciements de lARS le de France sadressent particulirement :

Docteur Philippe Aillres (Confrence des Psdts de CME ESPIC le de France) Docteur Franois Aubart (Conseil National de la Chirurgie le de France) Docteur Dominique Brun-Ney (AP-HP) Docteur Bruno Faggianelli (AMUF le de France) Docteur Marc Giroud (SAMU, Urgences de France le de France) Docteur Pierre Lanot (CRP CME Hospitalisation prive le de France) Docteur Jean-Christophe Paquet (Conseil National de la Chirurgie le de France) Docteur Patrick Pelloux (AMUF - le de France) (sous rserve de confirmation) Docteur Agns Ricard-Hibon (Confrence Rgionale des Urgentistes dle de France, Urgences de France le de France)

Sept engagements contractuels ont t dcrits dans le cahier des charges :

Mettre en place une gouvernance interne et territoriale de la PDSES Mettre en place un coordinateur PDSES pour ltablissement Dimensionner ses ressources de manire pouvoir assurer la mission PDSES Sengager au zro refus

10

Le cahier des charges figure en annexe 9

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Favoriser le retour des patients vers les tablissements dorigine Sengager participer au suivi et lvaluation du dispositif Garantir laccessibilit aux soins

Deux de ces engagements contraignants et novateurs concernent plus particulirement les tablissements assurant la permanence des soins chirurgicale pour lensemble de la nuit. Il sagit de la mise en place dun coordinateur PDSES, interlocuteur unique de ltablissement aux horaires de nuit profonde, et de lengagement au zro refus . Cest sur ce dernier principe que repose lensemble de lefficacit du dispositif et cest cette condition quil sera possible damliorer sensiblement la qualit et la scurit de la prise en charge. Le registre des refus, tel quil sera mis en place, garantira au quotidien le respect de ce principe. La crdibilit et la scurit du dispositif mis en place pour lactivit de nuit dpendront de la faon dont seront respects les engagements contractuels prcdemment dcrits par lensemble des tablissements de la zone de couverture.

3.3 Accompagner les professionnels dans la mise en place de ce dispositif

La rorganisation de la prise en charge chirurgicale la nuit ne sera pas sans consquences sur les conditions dexercice du personnel chirurgical de la rgion, notamment du personnel mdical. Elle touchera aussi bien les personnels des tablissements amens assurer la permanence chirurgicale des soins pour lensemble de lactivit nocturne que ceux qui assureront la seule premire partie de nuit. La perte ventuelle des indemnisations des gardes et astreintes, qui peut atteindre 30%, selon un rapport de lIGAS est un lment dterminant prendre en compte pour la bonne russite de ce projet. Les seules donnes connues ce jour sur le poids de la rmunration de la permanence des soins sont celles qui figurent dans un rapport IGAS de 200911. Ce rapport, ralis partir dun chantillon reprsentatif des centres hospitaliers et de CHU porte sur la rmunration des mdecins et chirurgiens hospitaliers.

Enqute IGAS de janvier 2009 Enqute sur la rmunration des mdecins et chirurgiens hospitaliers .(Laurent Chambaud, Mustapha Khennouf, Christophe Lannelongue)

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LIGAS a estim que laugmentation des indemnits lies la permanence des soins a cru de 43% entre 2002 et 2005 . De plus, lenqute de lIGAS souligne que ces indemnits sont plus ou moins importantes en fonction de la spcialit du praticien :

Tableau 3 Indemnisation de la PDS suivant les spcialits

Rmunration brute annuelle moyenne 63841 69077 77484 69885 % TTA % indemnitaire % astreintes nuits/dimanche % indemnitaire de PDS de PDS sur place sur /jours fris sur sur sur rmunration rmunratio rmunration totale rmunration n totale totale totale 31,9% 24,3% 20,5% 17% 26,5% 9,3% 15,2% 7% 1,7% 12,9% 2,6% 9,1% 3,7% 2,1% 2,7% 1%

Activits mdicales Urgences SAMU SMUR Chirurgie Anesthsie ranimation Radiologie

Source : enqute IGAS 2008

Dans ce cadre, lARS sest attache tout au long de la dmarche prendre en considration les consquences ventuelles sur les conditions dexercice des praticiens. Elle a rpondu une premire demande qui consistait faire que les rgles du jeu soient les mmes pour tous de faon viter des effets daubaine de certains tablissements aux dpends dautres. En ce sens, la mise en place du nouveau dispositif partir dune heure fixe pour toute la rgion soit 22h30 une date donne est un premier lment de clarification. Par ailleurs, lengagement a t pris par lARS de financer au mieux la premire partie de nuit dans les limites de lenveloppe MIG PDSES, de faon limiter les ventuels effets ngatifs sur lattractivit des tablissements. Dautres dispositifs prvus par la rglementation peuvent tre mobiliss et seront ports la connaissance des tablissements.

3.3.1

Favoriser la constitution dquipes territoriales

La constitution dquipes territoriales est favoriser et, en ce sens, la permanence des soins permettrait dencourager des cooprations entre tablissements sur un territoire donn par ailleurs souhait.

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Dans le cadre du cahier des charges PDSES, il est propos au coordinateur de ltablissement assurant la permanence des soins chirurgicale pour lensemble de lactivit nocturne de constituer des quipes territoriales en collaboration avec les tablissements environnants. Concernant les praticiens libraux, ce dispositif est favoris depuis la parution du dcret du 28 mars 2011 relatif la participation des praticiens libraux aux missions de service public. Il faudra bien entendu que les directions dtablissements concernes sassurent de laccord des praticiens pour participer ces gardes.

3.3.2

Faire connatre les autres dispositifs incitatifs

Dautres dispositifs prvus par la rglementation, peuvent tre galement mobiliss : Postes recrutement prioritaire : La liste des postes recrutement prioritaire est propose au CNG par le directeur de lARS, afin de pourvoir des postes prsentant des difficults particulires de recrutement et dexercice (art R.6152-6 du code de la sant publique). Ces postes doivent avoir t publis depuis au moins 2 tours de recrutement sans quaucun praticien nait fait acte de candidature. Les candidats nomms sur ces postes bnficient, moyennant lengagement de rester 5 ans sur le poste, dune prime dengagement de 10 000 et dun avancement acclr dchelon. Postes maintien prioritaire et recrutement prioritaire dans le cadre de larrt du 23 octobre 2001 : chaque DGARS retient des postes dont loccupation actuelle lui parat prioritaire pour rpondre aux objectifs fixs dans le SROS. Les candidats en poste sur ces postes bnficient des mmes avantages que ceux qui sont recruts sur des postes recrutement prioritaires (10 000 de prime ainsi quun avancement acclr dchelon). Cliniciens hospitaliers : dans le cadre de larticle L.6152-1 et R.6152-701 R.6152-718 du code de la sant publique : ce sont des mdecins recruts sur un CDD de 3 ans, sur des postes prsentant une difficult particulire tre pourvus. Le DGARS autorise, dans le CPOM, le nombre et la spcialit de ces postes. En change, la rmunration comprend une part fixe et une part variable en fonction dobjectifs fixs dans le contrat (la rmunration ne peut pas tre suprieure un PH 13me chelon +65%). Primes multi sites dans le cadre de larrt du 17 octobre 2001 modifi: cette prime a t cre afin de favoriser les actions de coopration ou de mise en rseau. Afin de bnficier de la prime multi site (environ 7 000 par an), un mdecin doit exercer son activit au moins 2 demi-journes par semaine dans un autre

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tablissement que le sien (rseau ville-hpital, tablissement pnitentiaire, tablissement public ou mdico-social). Enfin, une autre possibilit, non prvue ni interdite par la rglementation en vigueur, serait la constitution dquipes de mdecins de jour aux horaires dcals, sur le modle des soignants. Il y aurait alors plusieurs quipes de jour, lune dentre elles assurerait la premire partie de nuit. Ce schma est galement au cur des discussions nationales avec les organisations de praticiens concernes, dans le cadre de la Mission Toupillier sur lexercice mdical lhpital. A noter galement que la situation des quipes paramdicales devra tre galement aborde prochainement.

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4 MISE EN UVRE
4.1 Plan dactions
4.1.1 Dsigner les tablissements assurant la permanence des soins chirurgicale la nuit

La rorganisation du dispositif sarticule autour de la mise en place dun rseau dtablissements diffrencis selon la priode de la nuit assure (premire partie et ensemble de lactivit nocturne, y compris la deuxime partie) et pour laquelle lactivit varie. Ainsi, parmi les tablissements assurant la permanence chirurgicale des soins la nuit, vont tre distingus :
Les tablissements assurant la permanence des soins chirurgicale en premire partie de nuit, soit du dbut de la garde jusqu 22h30 ;

Les tablissements assurant la permanence des soins chirurgicale pour lensemble de lactivit nocturne, de 22h30 8h30. Dans le respect de la volont du comit de pilotage, les propositions de rorganisation ne portent que sur la deuxime partie de nuit. En consquence, la procdure de dsignation mettre en place ne porte que sur les tablissements assurant la permanence des soins chirurgicale pour lensemble de lactivit nocturne. Si lorganisation et ladressage des patients entre tablissements est modifie partir de 22H30, lactivit chirurgicale de ltablissement peut se poursuivre au-del de cette limite horaire, afin de terminer le programme chirurgical entrepris auparavant. Il sagit en ce sens dune rgle territoriale de rgulation dadressage des patients partir de 22H30 et non pas dune rgle darrt de fonctionnement des blocs opratoires des tablissements non missionns pour la nuit entire partir de cette mme heure. Lors des runions dpartementales du mois de juin 2011, des candidatures dtablissements ont merg dans chaque territoire, portes soit par des tablissements publics (seuls ou en partenariats), soit par des tablissements privs seuls, soit par des partenariats publics-privs. Ces candidatures devront tre confirmes aprs diffusion du cahier des charges, la fin du mois de septembre. Le dpt des candidatures sera clos le 30 octobre 2011.

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Un comit consultatif, compos de membres du comit de concertation et du comit de pilotage au niveau rgional se runira la mi-novembre pour rendre un avis sur les candidatures lattention du DG dARS. Ce-dernier arrtera la liste des tablissements retenus pour assurer la permanence chirurgicale des soins pour lensemble de lactivit nocturne (premire et deuxime partie de nuit) pour le 30 novembre 2011. Les avenants aux CPOM des tablissements seront formaliss pour la mise en uvre de la rorganisation au dbut de lanne 2012.

4.1.2

Une concertation largir dans le cadre dune dmocratie sanitaire approfondie

Ce schma de la permanence chirurgicale des soins est une rorganisation de grande ampleur dans la mesure o la PDSES influence lensemble du fonctionnement de ltablissement. Afin de prsenter un projet pertinent et dobtenir ainsi ladhsion des acteurs de terrain, il est ncessaire de travailler en concertation avec ces acteurs. Cest pourquoi une large concertation au niveau rgional et dpartemental a dores et dj t engage. La concertation des instances suivantes est galement prvue dans les prochaines semaines:

La commission paritaire rgionale, rassemblant les quatre intersyndicales de praticiens ainsi que les fdrations hospitalires. Les confrences de territoire La commission spcialise de la CRSA La CRSA.

Au-del de ces instances, il sagit galement dlargir les dbats devant les diffrentes catgories de professionnels des tablissements. Pour ce faire, lARS pourra actionner plusieurs canaux simultanment :

Organisation de runions Participation des vnements professionnels. A titre dexemple, le 20 octobre, lARS va rencontrer les urgentistes de SAMU de France, Collgiale rgionale des urgentistes dle de France Publications.

Les principes de la rorganisation seront prsents en confrence de presse le 10 octobre prochain. Mais au-del de cette prsentation gnrale la presse, cest un complet plan de communication lattention des professionnels qui devra tre labor.

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Enfin et dans le cadre dune dmocratie sanitaire plus approfondie, il sera propos aux lus locaux qui le souhaiteront des runions dinformation sur le sujet ainsi quaux reprsentants des usagers. Il est ainsi indispensable que lARS porte cette rforme auprs de chacun des acteurs concerns.

4.1.3

Mettre en place le registre des refus et la procdure de traitement des dysfonctionnements

La scurit du nouveau dispositif en nuit profonde reposera sur un nombre limit dtablissements du territoire qui se seront engags assurer la permanence des soins en nuit profonde et qui se seront organiss avec leurs partenaires missionns pour la premire partie de nuit. En cas de carence de ces tablissements dsigns, toute la scurit du dispositif sera remise en cause. La mise en place dun registre rgional du refus informatis et son oprationnalit ds le dbut du projet sont des conditions essentielles la russite de lensemble de la dmarche. Pour chaque refus en nuit profonde, une dclaration non nominative de chaque cas est remplie, d'une part, par le demandeur et/ou par les services de rgulation Samu et, d'autre part, par le service sollicit (donc deux entres au moins pour chaque cas). Des tableaux de bord dont la frquence est dterminer seront adresss aux directions et aux coordinateurs des tablissements concerns, aux services de rgulation mdicale, aux services de lARS (cellule Gestion des risques/ Qualit, DT, Ple Etablissements de sant) ainsi quau GCS SISiF. Un bilan des refus rencontrs sera communiqu rgulirement lensemble des tablissements de la zone de couverture. De mme, le signalement des fonctionnements non conformes selon l'algorithme du schma de la PDSES devra tre effectu. La dclaration sur le registre est obligatoire pour chacun des acteurs PDSES ; Ce registre des refus devra tre partiellement ou entirement intgr aux systmes dinformation existants et notamment :

aux donnes ROR aux donnes blocs (informatisation) la base de donnes Urgences et SAMU.

De mme, la procdure de traitement des dysfonctionnements doit tre clairement tablie ds la premire nuit de mise en place.

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En cas de dysfonctionnement constat :

les cas sont automatiquement signals par le registre ds lors qu'il y a signalement d'un "vnement indsirable grave" ces cas sont analyss au fil de leau par la cellule Gestion des risques/ Qualit de lARS les "refus" et les "fonctionnements non conformes" (assortis ou non d'un signalement d'un "vnement indsirable grave") font l'objet d'un suivi et dun tat synthtique et peuvent amener des sanctions pour non respect des engagements contractuels.

4.1.4

Intgrer la dimension des transports dans le dispositif

Un protocole est en cours dlaboration afin de permettre une bonne articulation entre les diffrents prestataires de transports les services de rgulation mdicale et les Sapeurs Pompiers afin de fluidifier les parcours des patients aux horaires de la permanence des soins et dans le contexte de cette rorganisation.

4.1.5

Mettre en place un accompagnement de la rorganisation

LARS a bien conscience des dlais trs courts dans lesquels cette rorganisation va se mettre en uvre. Cest pourquoi, elle envisage daccompagner la mise en place de ce dispositif par le recours un prestataire en organisation de systmes de sant qui permettrait aux tablissements de pouvoir avoir recours une aide mthodologique dans la gestion du projet. Outre laccompagnement individuel, des moments de partage dexpriences entre tablissements pourraient tre proposs afin de permettre la diffusion des bonnes pratiques et les projets dorganisation innovants. Un dispositif de communication au niveau rgional ainsi quun kit de communication sera propos aux tablissements avant le dmarrage du dispositif.

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4.2 Calendrier prvisionnel de mise en uvre des actions sur lanne 2012
Action 1 : Dsigner les tablissements assurant la permanence des soins chirurgicale la nuit Dernier trimestre 2011

Action 2 : Une concertation largir dans le cadre dune dmocratie sanitaire approfondie Dernier trimestre 2011

Action 3 : Mettre en place le registre des refus et la procdure de traitement des dysfonctionnements Dernier trimestre 2011

Action 4 : Mettre en place un accompagnement de la rorganisation Dernier trimestre 2011 et premier semestre 2012

4.3 Aspects financiers

Concernant les tablissements participant la rorganisation chirurgicale aux horaires de PDSES pour lanne 2012 telle que dfinie dans le prsent dispositif, les financements sous forme de MIG PDSES seront redistribus, dans le cadre de lenveloppe qui sera dlgue lors de la prochaine campagne budgtaire. Il sera distingu un financement MIG PDSES chirurgicale pour les tablissements assurant la premire partie de nuit et un financement MIG PDSES chirurgicale pour les tablissements assurant lensemble de lactivit nocturne. Le financement MIG PDSES relatif la permanence des soins chirurgicale les jours de week-end (samedis aprs-midi, dimanches) et jours fris ne sera pas modifi en 2012 pour ces tablissements.

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Sous rserve dinstructions ministrielles, les tablissements ex-OQN devraient pouvoir bnficier en 2012 des MIG PDSES, comme cela tait initialement prvu en juillet 2011, par transferts des crdits antrieurement dlgus sous forme de Contrats de Pratiques Professionnelles (CPP). Ce financement devrait permettre essentiellement lindemnisation du dispositif de gardes et astreintes mis en place par lARS dans les spcialits concernes. Dautres crdits affrents cette mission pourront tre dlgus de faon forfaitaire (accompagnement de la mise en place, systme dinformation, valuation, prestations daccompagnement, etc.) en fonction des crdits disponibles ou dans le cadre des crdits FMESPP, etc. A ce stade, il nest pas possible de dterminer des montants, ceux-ci dpendant de lenveloppe globale qui nest pas encore dfinie. Les principes suivants peuvent nanmoins tre avancs :

LARS recherche une meilleure efficience de la dpense correspondant lenveloppe MIG PDSES et mieux rpartir lenveloppe qui lui est attribue. Le diagnostic de la PDSES a mis en vidence la faible activit chirurgicale en nuit profonde. Plus de la moiti des tablissements ralisent moins de 3 interventions par semaine. De fait, il existe une concentration de lactivit sur quelques tablissements. Il convient de formaliser cette organisation afin de rendre le dispositif plus lisible et plus sr ainsi que dviter la collectivit la dpense inutile. La recherche de lquit des financements est ainsi un objectif fort de lAgence : les tablissements nassurant pas effectivement de PDS chirurgicale en nuit profonde (du fait de leur faible activit) ne doivent pas tre financs pour cette mission car ils le sont au dtriment des tablissements qui lassurent. En consquence, les tablissements qui nassurent pas une relle mission de permanence des soins et qui pourtant disposent dun financement MIG PDSES depuis 2009, se verront retirer leurs MIG PDSES compter de lanne 2012. La rorganisation propose relative la permanence des soins chirurgicale doit a minima sautofinancer dans le cadre de lenveloppe MIG PDSES 2012. Les tablissements assurant la mission de PDSES pour lensemble de lactivit nocturne se verront attribuer, le cas chant, un financement indemnisant une garde par spcialit (dune astreinte le cas chant) pour la nuit profonde. Un montant forfaitaire pourra ventuellement tre attribu pour la mise en place du projet. Les tablissements assurant la mission de PDSES pour la premire partie de nuit se verront retirer leur financement pour la nuit profonde Lensemble des tablissements assurant la permanence des soins chirurgicale la nuit se verront attribuer un financement MIG PDSES de premire partie de nuit. Ce financement permettra de financer une indemnisation dune demi-garde (ou, le cas chant, dune demi-astreinte) en fonction des disponibilits de

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lenveloppe MIG PDSES rgionale et en fonction de plusieurs critres apprcis au cas par cas (activit, place dans le territoire, prsence dune maternit avec des gyncologues sans comptence chirurgicale).

4.4 Suivi et Evaluation

4.4.1 Pilotage

Un suivi rgional PDSES sera mis en place ds le dbut de lanne 2012 et prsent rgulirement au comit de pilotage rgional PDSES. Le comit de concertation rgional PDSES sera runi rgulirement de manire faire tat dventuelles difficults en matire de conditions dexercice pour les praticiens lors de la mise en place de cette rorganisation.

4.4.2

Suivi et valuation

Les tablissements assurant la permanence des soins en chirurgie pour lactivit nocturne dans le cadre de ce cahier des charges doivent sengager participer au suivi et lvaluation du dispositif permettant notamment permettant de prparer le schma cible PDSES en 2012. Un comit dvaluation du dispositif va tre constitu prochainement afin dvaluer limpact de la rorganisation (flux, dlais de prise en charge, qualit.). De mme, des recommandations de bonnes pratiques proposes par les socits savantes seront progressivement adresses aux professionnels de faon amliorer le fonctionnement du dispositif.

Tout au long de la dmarche et en fonction des remontes, des ajustements pourront tre apports de faon amliorer le fonctionnement du dispositif.

4.4.2.1

Indicateurs

Les indicateurs suivre par les tablissements assurant la permanence des soins pour lensemble de la nuit pourront tre : Nombre de malades admis en chirurgie viscrale et digestive et chirurgie orthopdique et traumatologique Nombre de malades oprs

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 Pourcentage de malades oprs/nombre de patients admis en nuit profonde Taux doccupation des blocs par tranche horaire Nombre de refus, et nombre de refus avec motifs discordants Liste des motifs de refus Nombre de signalements, fonctionnements non-conformes Nombre de retours aprs plus de 24h Nombre dallers-retours pendant la nuit profonde Dlais entre lheure darrive dans ltablissement dorigine et lheure dadmission dans ltablissement missionn PDSES. Activit du SAU (passages, admissions en chirurgie ortho et viscrale) De mme et afin de croiser les donnes, les indicateurs suivants seront suivre par les services de rgulation mdicale concernant le recours la PDSES : Nombre de transferts SMUR et non SMUR (transports allers et transports retour, transports aller-retour) Dure dimmobilisation des quipes

4.4.2.2

Tableaux de bord PDSES

Des tableaux synthtiques seront raliss automatiquement selon une priodicit mensuelle et annuelle. Les destinataires en sont les quipes des structures durgence, la direction des tablissements, ARS (Dlgation Territoriale et sige), le GCS SISIF. Ils comportent un suivi synthtique des indicateurs et des dysfonctionnements et sont publis annuellement par l'ARS.

4.4.2.3

Audits, enqutes

Au-del des donnes produites en routine, des audits et enqutes ad-hoc complmentaires auprs des usagers ou des professionnels de soins pourront tre lancs par les tablissements ou lARS, notamment concernant lorganisation de la premire partie de nuit.

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Ce document a t ralis grce la contribution des membres de lquipe projet PDSES du sige de lARSIF constitue de :

Marie-Annie Burette Dominique Chareyre Marie-Claude Geidel Dr Romain Hellmann Valrie Intcigaray Evelyne Jean-Gilles Noura Lamari Lila Le Trividic Harrache Dr Sylvia Nguyen-Dang Marianne Perreau-Saussine Dr Miguel Rojas Dr Valrie Thomas

Ainsi que les rfrents des Dlgations Territoriales

Dr Marie-Christine Bauwens Anne Berthet Sylvie Bidon Myriam Burdin Mathilde Chapet Dr Corinne Chouraqui Dr Claude Croize Dr Pierre Daviot Annag Durand Dr Elisabeth dEstaintot Hlne Eychenne Dr Philippe Gagny Dr Luc Garon Didier Marty Nelly Sonnet

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ANNEXES

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Index des annexes : Annexe 1 Enqute DGOS PDSES Trame du volet 1. Annexe 2 Enqute DGOS PDSES Trame du volet 2. Annexe 3 Enqute ARS PDSES (Grille). Annexe 4 Enqute ARS PDSES (Questionnaire). Annexe 5 Diagnostic rgional et dpartemental. Annexe 6 Composition du comit de pilotage rgional PDSES. Annexe 7 Composition du comit de concertation rgional PDSES. Annexe 8 Composition du groupe de travail neurochirurgie et neuroradiologie interventionnelle . Annexe 9 Cahier des charges contractuel pour la prise en charge chirurgicale des patients la nuit dans le cadre de la PDSES.

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Annexe 1 Enqute DGOS PDSES Trame du volet 1

identification tablissement statut tablissement territoire de sant
Tableau complt par la direction de l'tablissement de sant

Financements tablissement (donnes ARS)

ES ex-DG: montant ventuel allou au titre de la MIG PDSH (global tablissement, 2010) ES ex OQN : montant ventuel allou au titre des crdits AC (global tablissement, 2010) Montant vers aux praticiens libraux au titre des CPP ventil par tablissement et par spcialit (2009) Montant vers aux praticiens libraux au titre des CPP ventil par tablissement et par spcialit (1er semestre 2010)

Liste des plateaux techniques, quipements lourds et activits autoriss ou reconnus dont dispose l'tablissement
structure de mdecine d'urgence SAMU SMUR ranimation adulte ranimation pdiatrique chirurgie SOS mains prise en charge des polytraumatiss traitement des grands brls salle de rveil ouverte H24 blocs ouverts H24 chirurgie cardiaque cardiologie interventionnelle (actes de type 3: prise en charge des SCA) USIC neuroradiologie interventionnelle UNV radiologie interventionnelle IRM scanner maternit de niveau 3 maternit de niveau 2 (+ de 2000 accouchements) maternit de niveau 2 (+ de 1500 accouchements) maternit de niveau 2 (- de 1500

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accouchements) maternit de niveau 1 (+ de 2000 accouchements) maternit de niveau 1 (+ de 1500 accouchements) maternit de niveau 1 (- de 1500 accouchements)

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Annexe 2 Enqute DGOS PDSES Trame du volet 2

Volet dclin pour lensemble des spcialits des tablissements de sant. Organisation de la ligne par plage (ne pas comptabiliser les lignes de garde d'interne)
Site gographique N de ligne dispositif renforc de manire saisonnire (vacances estivales, hivernales)

Spcialits

nuit

samedi apm

dimanche et jours fris (journe)

type de renforcement de la ligne

dure du renforcement en jours

Ranimation chirurgicale et polyvalente Autres spcialits chirurgicales

1 2

0 0

Anciennet de la ligne
N Site de gographique ligne La ligne existait-elle dj le 22/07/09 (date de publication de la loi HPST)?

Mutualisation de la ligne
ligne mutualise ligne Si oui, liste entre plusieurs Modalits mutualise en Si oui avec des sites de sites quels inter gographiques gographiques mutualisa tablissements? tablissements de concerns tion? ? l'tablissement ? Nombre de plages ralises sur le ou les sites concerns de l'ES

Spcialits

Ranimation chirurgicale et polyvalente Autres spcialits chirurgicales

Mdecins
dont % assur sur tps de travail additionnel (pour les plages de garde)

Spcialits

Site gographique

N de ligne

Nombre de mdecins de la spcialit de l'ES

Nombre de mdecins de l'ES participant la ligne

% de plages assures par des mdecins libraux

% de plages assures par des mdecins monoappartenant

% de plages assures par des praticiens hospitalouniversitaires

s'il y a des s'il y a des plages plages d'astreinte d'astreintes comment sont-elles sont elles "renforces rmunres par des ? (en plages de dehors des garde mdecins d'interne ? libraux)

Ranimation chirurgicale et

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polyvalente

Autres spcialits chirurgicales

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Annexe 3 Enqute ARS PDSES (Grille)

AP-HP EPS ESPIC PL Total/ Nomb re en 2010
2010 en premire partie de nuit 2010 2010 en nuit profon Activit de samedi/dimanch e et jours fris (0H8h) Commentaires : variations de l'activit, le cas chant particularits le WE, typologie des interventions les plus frquentes

Dpart ement

Libell de l'ES

Type d'activit

Libell

Urgences Urgences Urgences Urgences Urgences Urgences Orientations par SAMUC15 Maternit Maternit Maternit Maternit Maternit Maternit Maternit Chirurgie Chirurgie Chirurgie Chirurgie Chirurgie Chirurgie Anesthsie Imagerie Imagerie Imagerie Imagerie Chirurgie de spcialit Chirurgie de spcialit Chirurgie de spcialit Chirurgie de spcialit Chirurgie de spcialit Chirurgie de spcialit

Passages dans la structure des urgences dont passages suivis d'hospitalisation (en UHCD et en services) Passages dans la structure des urgences pdiatriques (autorise) Interventions du pdiatre aux urgences Interventions du psychiatre aux urgences Lignes de permanence ddies l'UHCD Admissions directes en service/plateau technique spcialis Niveau Urgences obsttricales (total) Naissances (total) Bloc mater (nombre d'interventions) Obsttriciens sans qualification chirurgicale Obsttriciens seniors de 55 ans et plus Anesthsiste ddi la maternit Blocs (nombre total) Blocs ouverts aux horaires de PDSES (nombre) Informatisation du bloc (o/n) Avis avec examen clinique (non suivis d'intervention) raliss pour le service des urgences Interventions avec anesthsie hors csariennes Chirurgiens seniors de 55 ans et plus Anesthsistes senior de 55 ans et plus TDM accessible sur site H24 Echographie par radiologue accessible sur site H24 IRM accessible sur site H24 Radiologues seniors de 55 ans et plus ORL (nombre d'avis spcialiss aux horaires de la PDSES) ORL (nombre d'interventions avec anesthsie aux horaires de la PDSES) Stomatologie (nombre d'avis spcialiss aux horaires de la PDSES) Stomatologie (nombre d'interventions avec anesthsie aux horaires de la PDSES) Ophtalmologie (nombre d'avis spcialiss aux horaires de la PDSES) Ophtalmologie (nombre d'interventions avec anesthsie aux horaires de la PDSES)

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Chirurgie de spcialit Chirurgie de spcialit

Chirurgie vasculaire (nombre d'avis spcialiss aux horaires dela PDSES) Chirurgie vasculaire (nombre d'interventions aux horaires de la PDSES)

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Annexe 4 Enqute ARS PDSES (Questionnaire)

Nom de ltablissement : Questionnaire ARS-IF sur la Permanence des soins en tablissements de sant (PDSES) A retourner au plus tard le 4 avril 2011 la DT Ce questionnaire est destin complter le diagnostic rgional des besoins et les ressources disponibles en PDSES et laborer le schma cible prvu dans le cadre du SROS-PRS.

Merci par avance de rpondre aux questions suivantes :

A. Contexte territorial Quels sont les changements intervenus en matire de PDSES dans votre tablissement depuis les travaux du Projet Mdical de Territoire ?

B. Comment se positionne votre tablissement en matire de PDSES dans la perspective des rorganisations territoriales venir : Pour quelles spcialits : Pour quelle offre mdico-technique spcifique : Pour quelles pathologies et filires :

Prciser pour chaque rponse la zone de couverture envisage : (infra-territoriale dpartementale, rgionale) et la priode (premire partie de nuit, nuit profonde, samedi-dimanche)

C. Impact organisationnel et adaptations ncessaires

1. Dans ce cadre, quelles sont les mesures organisationnelles qui vous semblent ncessaires mettre en place dans votre tablissement ?

2.

Pour un tablissement public ou ESPIC : le recours des mdecins libraux est-il envisag pour assurer la PDSES ?

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Annexe 5 - Diagnostic rgional et dpartemental

Diagnostic rgional et dpartemental PDSES nocturne

En complment de lenqute PDSES DGOS (fvrier 2011), une enqute PDSES ARS a t lance. Suite la suspension du volet 3 de lenqute DGOS en avril 2011, et la demande des reprsentants des tablissements, il na pas t dcid de relancer une nouvelle enqute rgionale ni de maintenir le volet 3 de lenqute PDSES-DGOS. Les taux de recueil de ces deux enqutes avoisinent 80%, mais certaines donnes dactivit notamment de certains tablissements de lAPHP sont encore manquantes. De mme, les diffrents tablissements du dpartement de la Seine-et-Marne nont pas dvoil leurs informations sur leur activit nocturne, la demande de la section dpartementale de la Fdration Hospitalire de France. Les tablissements pourront encore affiner leurs chiffres dactivit avant la fin du processus de dsignation. Ainsi, les donnes dactivit spcifiques la PDSES et aux horaires de PDSES seront enrichies au gr des changes et visites dans les tablissements. En cas dimpossibilit, les donnes SAE 2010 (et/ou, dfaut, des annes prcdentes) seront utilises. En consquence, lenqute a t ralise sur la base des dclarations des tablissements et les chiffres dclars nont pas toujours pu tre vrifis. En outre, toutes les informations ncessaires au diagnostic nont pas pu tre recueillies auprs des tablissements. Par ailleurs, il est prciser que les donnes disponibles pour la nuit profonde concernent lhoraire minuit huit heures du matin. Cet tat de fait a t partag et accept par les membres du comit de pilotage pour ne pas faire obstacle lavancement du projet et conformment la volont des acteurs de proposer des rorganisations structurantes.

1.1. Diagnostic de la permanence des soins dans les tablissements de sant franciliens
1.1.1. Diagnostic rgional Avec prs de 12 millions dhabitants en 2009, lle-de-France est la rgion la plus peuple de France. Paris est le dpartement qui comporte le plus grand nombre dhabitants (2 189 761 habitants et 20 980 habitants au km), le Val-dOise est le

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dpartement le moins peupl (1 172 126 habitants et 218 habitants au km ce qui reste suprieur la moyenne nationale, celle-ci se situant autour de 115 habitants au km en mtropole). Loffre hospitalire de la rgion est galement trs dense, riche et diversifie. La rgion compte en effet prs de 420 tablissements de sant dont 198 sont des tablissements MCO et 86 sont autoriss pour les activits durgences. En le-de-France, la couverture dun site durgences est en moyenne de 123 215 personnes. LEssonne est le dpartement de la rgion qui a le moins de population par site durgence avec une couverture moyenne de 101 288 personnes. A linverse, avec une couverture moyenne de 146 204 habitants par site durgences, le Val-de-Marne a le plus dhabitants par site. A ce stade, les principaux constats tirs des enqutes sont :

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Le taux de garde toutes spcialits confondues varie selon le statut des tablissements (EPS, APHP, priv ex-OQN ou ESPIC). Ce sont les tablissements publics qui assurent la grande majorit des lignes de gardes avec notamment 50 % des gardes assures dans les tablissements de lAP-HP. Moins de 20% des lignes de gardes sont assures par les tablissements privs ex-OQN et ESPIC. Pour les spcialits concernes par la rorganisation actuelle (Chirurgie orthopdique et traumatologique et viscrale et digestive), ce taux de garde est faible, estim 32 % en viscral et 23 % en orthopdie.. Cette diffrence est encore plus marque pour certains dpartements (Seine et Marne, Yvelines et Essonne avec respectivement 92%, 90% et 86% des lignes de PDSES assurs par des astreintes). On note une baisse importante de lactivit chirurgicale en deuxime partie de nuit12. Dans la rgion, la nuit profonde ne reprsente en effet que 27% de lactivit de la nuit entire en moyenne ce qui correspond moins de 30 interventions chirurgicales par nuit profonde dans lensemble du territoire francilien. Or, pour assumer ce faible volume dactivit, pas moins de 87 tablissements MCO sites durgences disposent dau moins un bloc opratoire ouvert en nuit profonde. A lexception de Paris, chaque dpartement ralise donc en moyenne 2.6 interventions par nuit profonde, soit 0.24 intervention par tablissement MCO autoris pour les activits de mdecine durgence13. En premire partie de nuit14, lactivit moyenne slve 7.6 interventions par dpartement, soit 0.7 intervention par tablissement. Plus de la moiti des tablissements ralisent moins de 100 interventions en nuit profonde (ce qui revient moins de 3 interventions par semaine). Paris se distingue par une activit chirurgicale nocturne sensiblement suprieure au reste de la rgion, reprsentant en effet plus du tiers de lactivit de la rgion (en nuit profonde). Enfin, il existe des territoires o le dispositif dorganisation des gardes et des astreintes pourrait tre insuffisant en raison de difficults de dmographie mdicale importantes.

De 0h 8h30 dans lenqute ARS. Paris ayant une activit significativement diffrente des autres dpartements, nous avons fait le choix de lanalyser sparment. 14 Jusqu minuit dans lenqute ARS
13

12

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Lignes de PDSES en le de France (toutes spcialits / chirurgie orthopdique / chirurgie viscrale)

Lignes de permanence des soins IdF PDSES astreinte PDSES garde 153,7 72% 28% Lignes de PDSES en orthopdie Astreintes Gardes 72 77% 23% Lignes de PDSES en Viscral Astreintes Gardes 81,7 68% 32%

Source : Enqute ARS-PDSES Activit chirurgicale toutes spcialits confondues en 2nde partie de nuit en le de France (Rgion entire / hors Paris)
Nb Chir 2
nde

partie de nuit en IdF

9 671 26,5 0,3

Nb Chir 2nde partie de nuit en IdF hors Paris Par nuit Par nuit et par ES

6 693 18,3 0,24

Par nuit Par nuit et par ES

Source : Enqute ARS-PDSES

1.1.2. Paris (75)

Avec ses 2 189 761 habitants, Paris est le dpartement le plus peupl de la rgion et absorbe 23% de la population francilienne. Il est aussi le dpartement le plus dense puisquil compte atteint presque 21 000 habitants au kilomtre carr. 11 tablissements MCO sont autoriss pour les activits de mdecine durgence (9 APHP, 2 ESPIC). Chaque site durgence couvre en moyenne 136 860 personnes, ce qui est suprieur la moyenne rgionale.

tat des lieux des gardes et astreintes nocturnes en chirurgie orthopdique et traumatologique et viscrale et digestive Le dpartement compte 22.2 lignes de permanence des soins la nuit dans les deux spcialits concernes, reprsentant ainsi 14.2% de lensemble des lignes de PDSES de la rgion. 54% de ces lignes correspondent des gardes, 46% des astreintes. Paris assure donc plus de la moiti de ses lignes de permanence des soins par des gardes.

tat des lieux de lactivit chirurgicale de nuit Le dpartement compte globalement 6 693 interventions chirurgicales la nuit et absorbe ainsi 26% de lactivit de lensemble de la rgion. Lactivit chirurgicale de nuit

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slve en moyenne 24 interventions par nuit pour lensemble du dpartement, soit 2.2 interventions par tablissement. En premire partie de nuit, le dpartement compte en moyenne 15.3 intervention chirurgicale par nuit, soit 1.4 intervention par tablissement. En nuit profonde, le dpartement ralise 31% de lactivit de lensemble de la rgion (3243 interventions) avec en moyenne 8.8 interventions par nuit soit 0.8 par tablissement. Le tiers des tablissements sites durgences de Paris ralisent moins de 100 interventions par an en nuit profonde (4 tablissements), 17% en effectuent plus de 400 (2 tablissements).

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Diagnostic Paris Paris (75) Garde Orthopdie Garde Viscral Total Astreinte Orthopdie Astreinte Viscral Total Nb de chir Nuit profonde Nb de chir 1ere partie nuit Nb de chir nuit entire Nb de Site Urgence Nb de chir NP / nuit dans dpartement Nb de chir NP / nuit / tablissement Nb de chir 1ere partie / nuit dans dpartement Nb de chir 1ere partie / nuit / tablissement Nb de chir (nuit entire) / nuit dans dpartement Nb de chir (nuit entire) / nuit / tablissement Lignes de permanece des soins 75 PDSES astreinte PDSES garde Sites inf 100 interventions / an Sites sup 400 interventions / an Conclusions pour le dpartement Dans ce dpartement, les besoins en permanence des soins sont considrs comme couverts. Paris se distingue particulirement de la tendance rgionale avec une permanence assure en majorit par des lignes de garde dune part, et avec une activit chirurgicale trs importante mme en nuit profonde (31% de lensemble de la rgion). Deux tablissements effectuent plus de 400 interventions chirurgicales en nuit profonde.
4,5 7,5

Reprsentation / IdF

12
4,5 5,7

28%

10,2 2978
6081 9059 11

9% 31% 23,7% 26% 12,6%

8,8 0,8 15,3 1,4 24 2,2

22,2 46% 54% Etablissements du dptmt 4 2 14,2%

33% 17%

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1.1.3. La Seine et Marne (77)

En Seine et Marne compte 1 313 038 habitants rpartis dans une superficie qui quivaut la moiti de celle de la rgion. Le dpartement possde la plus faible densit de population de la rgion (218 habitants / km). 11 tablissements MCO du dpartement sont autoriss pour les activits de mdecine durgences (8 EPS et 3 privs ex-OQN), soit une couverture moyenne de 119 367 habitants par site durgences, couverture infrieure la moyenne rgionale. Cinq tablissements sites durgences (EPS) comptabilisent plus de 30 000 passages aux urgences par an : les CH de Meaux, de Lagny, de Coulommiers, de Melun et de Fontainebleau. Les sept autres enregistrent entre 15 000 et 30 000 passages par an : les CH de Montereau (EPS), de Nemours (EPS) et de Provins (EPS), les clinique La Francilienne (priv ex-OQN), de Tournan (priv ex-OQN) et Les Fontaines-Melun (priv ex-OQN).

tat des lieux des gardes et astreintes nocturnes en chirurgie orthopdique et traumatologique et viscrale et digestive La Seine et Marne dispose de 18 lignes de permanence des soins la nuit et reprsente ainsi 11.5% des lignes de lensemble de la rgion. 91.7% de ces lignes sont des astreintes, les gardes ne reprsentant que 8.3%. On observe en chirurgie orthopdique et traumatologique, quaucun tablissement du dpartement ne possde de ligne de garde. tat des lieux de lactivit chirurgicale de nuit[1] En nuit entire, le dpartement compte globalement 1921 interventions (5,3 % de lactivit de la rgion). En premire partie de nuit, lactivit chirurgicale en slve 3.5 interventions par nuit soit 0.3 par tablissement. En nuit profonde, lactivit de permanence et de continuit des soins la nuit slve 664 interventions (7 % de lactivit rgionale), soit en moyenne 1.99 interventions dans lensemble du dpartement, ou 0.18 par tablissement. Aucun tablissement neffectue plus de 400 interventions chirurgicales en nuit profonde par an alors que prs de 44% des tablissements en ralisent moins de 100.

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Diagnostic Seine et Marne Seine et Marne

Garde Orthopdie Garde Viscral Total Astreinte Orthopdie Astreinte Viscral 0 1,5 1,5 9 7,5
Pourcentage de la rgion

3,5%

Total Nb de chir NP Nb de chir 1ere partie nuit Nb de chir nuit total Nb de Site Urgence Nb de chir NP / nuit dans dpartement Nb de chir NP / nuit / tablissement Nb de chir 1ere partie / nuit dans dpartement Nb de chir 1ere partie / nuit / tablissement Nb de chir (nuit entire) / nuit dans dpartement Nb de chir (nuit entire) / nuit / tablissement Lignes de permanece des soins 77 PDSES astreinte PDSES garde Sites inf 100 interventions / an Sites sup 400 interventions / an Conclusions pour le dpartement de la Seine et Marne

16,5 664
1194 1858 11

14,6% 7% 5% 5,25% 12,60%

1,99 0,18 3,2 0,29 5,3 0,48

18 91,70% 8,30% Etablissements du dptmt 4 0 11,5%

44%

Dans ce dpartement, les besoins en permanence des soins sont considrs comme couverts. Le dpartement a la particularit dtre trs tendu. Il possde peu de lignes de gardes ainsi quune faible activit chirurgicale en nuit profonde.

1.1.4. Les Yvelines (78)

Les Yvelines comptent 1 417 068 habitants et une densit de 616 habitants par km ce qui est infrieur la moyenne rgionale. 11 tablissements sont autoriss pour les activits de mdecine durgence (6 EPS et 5 privs. Chaque site durgences couvre 128 624 personnes ce qui est suprieur la moyenne rgionale.

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Parmi les 11 tablissements sites durgences, 5 sites comptent plus de 30 000 passages par an (1 priv et 4 publics) : lHPOP, le CH de Rambouillet, Le CH de Versailles, le CH de Mantes et la CHIPS. 3 tablissements comptent entre 15 000 et 30 000 passages (2 privs et 1 public) : lHP de Versailles Clinique des Franciscaines, le CH Meulan les Mureaux et la Clinique Montgard Aubergenville). 3 tablissements comptent moins de 15 000 passages par an (2 privs et 1 public) : le CMC Parly 2, le CMC Europe et le CH les Courses.

tat des lieux des gardes et astreintes nocturnes en chirurgie orthopdique et traumatologique et viscrale et digestive Il existe 20 lignes de permanence des soins de nuit dans les spcialits concernes ce qui reprsente 13% de lensemble des lignes PDSES de la rgion. La PDSES nocturne est 90% par des lignes dastreintes, les lignes de garde ne reprsentant que 10%. tat des lieux de lactivit chirurgicale de nuit On dnombre 2 547 dinterventions chirurgicales nocturnes dans le dpartement ce qui correspond 7% de lactivit de lensemble de la rgion. Chaque nuit, ce sont donc 7 interventions chirurgicales qui sont ralises, soit 0.6 par tablissement. En premire partie de nuit, le dpartement compte en moyenne 5.4 interventions chirurgicales chaque nuit, soit 0.5 par tablissement. En nuit profonde, le dpartement compte 564 interventions par an (6% de lactivit de la rgion), soit 1.5 intervention en moyenne par nuit et 0.14 par tablissement. 6 tablissements sur 11 effectuent moins de 100 interventions par an en nuit profonde. Aucun tablissement nen effectue plus de 400.

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Diagnostic Yvelines
Garde Orthopdie Garde Viscral Total Astreinte Orthopdie Astreinte Viscral Total Nb de chir NP Nb de chir 1ere partie nuit Nb de chir nuit total Nb de Site Urgence Nb de chir NP / nuit dans dpartement Nb de chir NP / nuit / tablissement Nb de chir 1ere partie / nuit dans dpartement Nb de chir 1ere partie / nuit / tablissement Nb de chir (nuit entire) / nuit dans dpartement Nb de chir (nuit entire) / nuit / tablissement Lignes de permanece des soins 77 PDSES astreinte PDSES garde Sites inf 100 interventions / an Sites sup 400 interventions / an Yvelines (78) 1 1 2 9 9 18 564 1983 2547 11 1,54 0,14 5,43 0,49 6,97 0,63 20 90,00% 10,00% Etablissements du dptmt 6 0 55% 13,0% 16,3% 6% 8% 7,20% 12,60% Reprsentation / IdF

4,6%

Conclusion sur le dpartement des Yvelines Dans ce dpartement, il est considr que les besoins en PDSES sont couverts. Les lignes de permanence des soins la nuit sont essentiellement constitues par astreintes. Plus de la moiti des tablissements du dpartement effectuent moins de 100 interventions chirurgicales en nuit profonde lanne, ce qui quivaut une activit infrieure 3 interventions par nuit profonde et par semaine. 1.1.5. LEssonne (91)

LEssonne est peuple de 1 215 453 habitants, sa densit de population slve 1 804 habitants par kilomtre carr. Il sagit dun dpartement tendu possdant des zones rurales localises au sud.

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12 tablissements MCO sont autoriss pour les activits de mdecine durgences (8 EPS, 4 privs ex-OQN). Chaque site durgence couvre en moyenne 101 288 personnes, ce qui est infrieur la moyenne rgionale et constitue le plus faible ratio de la rgion. Parmi les douze sites durgences, 3 ont une activit suprieure 30 000 passages par an (3 EPS) : le CH Gnral de Longjumeau, le CH dOrsay et le CH Sud Francilien (site Louise Michel). 8 sites (5 EPS et 3 privs ex-OQN) ont une activit comprise entre 15 000 et 30 000 passages par an : lhpital priv Claude Galien, lInstitut hospitalier Jacques Cartier, le CMC et obsttrical dvry, le CHSF (site hpital Gilles Corbeil), le CH dArpajon, le CHSE (Dourdan), le CHSE (tampes) et le CH de Juvisy-sur-Orge. Enfin, lhpital priv du Val dYerres (priv ex-OQN) comptabilise moins de 15 000 passages par an.

tat des lieux des gardes et astreintes nocturne en chirurgie viscrale et digestive et en chirurgie orthopdique et traumatologique Il existe 24 lignes de permanence des soins de nuit dans les spcialits concernes ce qui reprsente 15.4% de lensemble des lignes PDSES de la rgion. La PDSES nocturne est trs majoritairement assure par des lignes dastreintes (87.5%), les lignes de garde ne reprsentant que 12.5% de lensemble des lignes de PDSES du dpartement. tat des lieux de lactivit chirurgicale de nuit15 Le dpartement effectue 2 450 interventions chirurgicales nocturnes par an (7% de lactivit de la rgion) ce qui correspond 6.7 interventions par nuit, soit 0.6 intervention par tablissement. En premire partie de nuit, le dpartement enregistre en moyenne 4.9 interventions chirurgicales, ce qui quivaut 0.4 intervention par tablissement. En nuit profonde, on dnombre 650 interventions chirurgicales par an (7% de lactivit de la rgion). Ainsi, en moyenne, 1.8 interventions sont effectues chaque nuit aux horaires de la nuit profonde, soit 0.15 intervention dans chaque tablissement. 8 tablissements sur 12 effectuent moins de 100 interventions par an en nuit profonde. Aucun tablissement nen effectue plus de 400.

15 Les donnes dactivit de lHpital Priv Claude Galien nont pu tre recueillies pour cette enqute.

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Essonne
Essone (91) 1 2 3 11 10 21 650 1800 2450 12 1,8 0,15 4,9 0,4 6,7 0,6 24 87% 13% Etablissements du dptmt Sites inf 100 interventions / an Sites sup 400 interventions / an 8 0 67% 0% 15,6% 19% 7% 7,0% 7% 13,8% Reprsentation / IdF

Garde Orthopdie Garde Viscral Total Astreinte Orthopdie Astreinte Viscral Total Nb de chir NP Nb de chir 1ere partie nuit Nb de chir nuit entire Nb de Sites Urgences Nb de chir NP / nuit dans dpartement Nb de chir NP / nuit / tablissement Nb de chir 1ere partie / nuit dans dpartement Nb de chir 1ere partie / nuit / tablissement Nb de chir (nuit entire) / nuit dans dpartement Nb de chir (nuit entire) / nuit / tablissement Lignes de permanece des soins 91 PDSES astreinte PDSES garde

7%

Conclusions pour le dpartement Dans ce dpartement, les besoins en permanence des soins sont considrs comme couverts. LEssonne assure peu la PDSES par des lignes de garde. Les deux tiers des tablissements du dpartement effectuent moins de 3 interventions chirurgicales par semaine en nuit profonde (moins de 100 par an).

1.1.6. Les Hauts-de-Seine (92) Dans les Hauts-de-Seine on dnombre 1 566 062 habitants pour une densit de 8 805 habitants par km, la deuxime aprs Paris. La densit hospitalire est trs forte dans ce dpartement qui compte 34 tablissements MCO (6 APHP, 4 tablissements publics de sant, 7 ESPIC, 17 tablissements de sant privs but lucratif).

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12 tablissements sont autoriss pour les activits de mdecine durgences (4 APHP, 6 EPS, 2 ESPIC, 1 priv). Chaque site durgences couvre en moyenne 120 466 personnes, ce qui est lgrement infrieur la moyenne rgionale. Parmi les 12 tablissements sites durgences, 8 ont une activit suprieure 30 000 passages par an : les hpitaux Ambroise Par (APHP), Antoine Bclre (APHP), Beaujon (APHP), Louis Mourier (APHP), le CHI de Courbevoie-Neuilly-Puteaux (EPS), lhpital Foch (ESPIC), lhpital priv dAntony (priv ex-OQN) et linstitut hospitalier francobritannique (ESPIC). 2 tablissements ont une activit comprise entre 15 000 et 30 000 passages : le CASH de Nanterre (EPS) et le CH des 4 villes (EPS). Enfin, 2 tablissements comptent moins de 15 000 passages par an : lhpital Stell Rueil (EPS) et le ple de sant du Plateau-Site de Meudon (priv).

tat des lieux des gardes et astreintes nocturnes en chirurgie orthopdique et traumatologique et viscrale et digestive Il existe 17 lignes de permanence des soins de nuit dans les spcialits concernes ce qui reprsente 11% de lensemble des lignes PDSES de la rgion. La PDSES nocturne est 53% assure par des lignes dastreintes, les lignes de garde reprsentant 47%. tat des lieux de lactivit chirurgicale de nuit16 On dnombre 4 668 interventions chirurgicales nocturnes dans le dpartement ce qui correspond 13% de lactivit de lensemble de la rgion. Chaque nuit, ce sont donc 12.8 interventions chirurgicales qui sont ralises, soit 1.1 par tablissement. En premire partie de nuit, le dpartement compte en moyenne 9.3 interventions chirurgicales, soit 0.8 par tablissement. En nuit profonde, le dpartement compte 1 269 interventions par an (13% de lactivit de la rgion), soit 3.5 intervention en moyenne par nuit et 0.3 par tablissement. 4 tablissements sur 12 effectuent moins de 100 interventions par an en nuit profonde. Un tablissement en effectue plus de 400.

16

Les donnes dactivit de lHpital de Percy nont pas pu tre recueillies pour le prsent diagnostic.

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Diagnostic Hauts-de-Seine
Garde Orthopdie Garde Viscral Total Astreinte Orthopdie Astreinte Viscral Total Nombre dinterventions chir en 2 partie de nuit Nb de chir 1ere partie nuit Nb de chir nuit entire Nb de Site Urgence Nb de chir 2nde partie de nuit / nuit dans dpartement Nb de chir 2nde partie de nuit / nuit / tablissement Nb de chir 1ere partie / nuit dans dpartement Nb de chir 1ere partie / nuit / tablissement Nb de chir (nuit entire) / nuit dans dpartement Nb de chir (nuit entire) / nuit / tablissement Lignes de permanece des soins 92 PDSES astreinte PDSES garde Sites inf 100 interventions / an Sites sup 400 interventions / an
nde

Hauts de Seine (92) 5 3 8 3 6 9 1269 3399 4668 12 3,5 0,3 9,3 0,8 12,8 1,1 17 53% 47% 5 1

Reprsentation / IdF

19%

8% 13% 13,2% 13% 13,8%

11,0%

Etablissements du dptmt 33% 8%

Conclusions pour le dpartement des Hauts-de-Seine Dans ce dpartement, les besoins en permanence des soins sont considrs comme couverts. La PDSES nocturne dans les Hauts-de-Seine est semblable celle de Paris dans la mesure o elle est souvent (quasiment la moiti) assure par des lignes de gardes l o la tendance rgionale privilgie nettement un fonctionnement avec des lignes dastreinte. Un tiers des tablissements du dpartement effectuent moins de 100 interventions par an en nuit profonde.

1.1.7. La Seine Saint-Denis (93)

En Seine-Saint-Denis on dnombre 1 513 963 habitants et tient la troisime densit de population en le-de-France (aprs Paris et les Hauts-de-Seine) avec 6 383 habitants par km.

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12 tablissements MCO sont autoriss pour les activits de mdecine durgence (2 APHP, 4 EPS, 6 privs). En 2009, le dpartement a enregistr 463 892 passages aux urgences dont 71% dans les EPS et APHP et 29% dans les cliniques. Chaque site durgence couvre en moyenne 126 340 personnes, ce qui est lgrement suprieur la moyenne rgionale. Parmi les 12 tablissements sites durgences, 7 ont une activit suprieure 30 000 passages par an (4 EPS, 2 APHP, 1 priv) : le CH de Saint-Denis, le CHI Robert Ballanger, le CHI Andr Grgoire de Montreuil, le CHI LE Raincy, lHpital Jean Verdier, lHpital Avicenne et lHpital Europen de Paris La Roseraie. 5 sites (privs) ont une activit comprise entre 15 000 et 30 000 passages par an : la Clinique de lEstre, la Clinique du Vert-Galant, lHpital priv de lEst Clinique dAulnay, lHpital priv de Saint-Denis et le Centre chirurgical Floral.

(Insrer carte du dpartement avec les tablissements sites durgences)

tat des lieux des gardes et astreintes nocturnes en chirurgie orthopdique et traumatologique et en chirurgie viscrale et digestive

Le dpartement compte 20.5 lignes de permanence des soins la nuit (13% de lensemble de la rgion) dont les trois quarts sont des astreintes (24% de lignes de garde).

tat des lieux de lactivit chirurgicale la nuit 3 848 interventions chirurgicales sont ralises la nuit (par an) en Seine-Saint-Denis soit 11% de lactivit de lensemble de la rgion. Chaque nuit, ce sont donc 10.5 interventions chirurgicales qui sont ralises, soit 0.9 par tablissement. En premire partie de nuit, le dpartement compte en moyenne 8.9 interventions chirurgicales, soit 0.74 par tablissement. En nuit profonde, lactivit diminue sensiblement puisque le dpartement compte 587 interventions par an (6.1% de lactivit de la rgion), soit 1.6 intervention en moyenne par nuit et 0.13 par tablissement. 9 tablissements sur 12 effectuent moins de 100 interventions par an en nuit profonde. Aucun nen effectue plus de 400.

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Diagnostic Seine-Saint-Denis
Seine St Denis (93) 2 3 5 8 7,5 15,5 587 3261 3848 12 1,6 0,13 8,9 0,7 10,5 0,87 20,5 76% 24% Etablissements du dptmt Sites inf 100 interventions / an Sites sup 400 interventions / an 9 0 75% 0% 13% 14% 6,1% 13% 11% 13,8% Reprsentation / IdF

Garde Orthopdie Garde Viscral Total Astreinte Orthopdie Astreinte Viscral Total Nb de chir NP Nb de chir 1ere partie nuit Nb de chir nuit total Nb de Site Urgence Nb de chir NP / nuit dans dpartement Nb de chir NP / nuit / tablissement Nb de chir 1ere partie / nuit dans dpartement Nb de chir 1ere partie / nuit / tablissement Nb de chir (nuit entire) / nuit dans dpartement Nb de chir (nuit entire) / nuit / tablissement Lignes de permanence PDSES 93 PDSES astreinte PDSES garde

12%

Conclusions pour le dpartement de la Seine-Saint-Denis Dans ce dpartement, les besoins en permanence des soins sont considrs comme couverts. La PDSES est majoritairement assure par des lignes dastreinte. Les des tablissements MCO autoriss pour les activits durgences du dpartement ralisent moins de 100 interventions par an en nuit profonde.

1.1.8. Le Val de Marne (94) Le dpartement compte 1 315 837 habitants et une densit de 5 351 habitants par kilomtre carr.

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9 tablissements MCO sont autoriss pour des activits de mdecine durgence : 2 EPS, 2 APHP, 1 ESPIC et 4 tablissements privs ex-OQN. On observe une couverture de 146 204 personnes par site durgence ce qui dpasse largement la moyenne rgionale. 5 des sites autoriss pour les activits durgences ont une activit suprieure 30 000 passages par an : le GH Henri Mondor-Albert Chenevier (APHP), le CHI de Crteil (EPS), lhpital Saint-Camille (ESPIC), lhpital Bictre (APHP) et le CHI de Villeneuve Saint Georges (EPS). 2 tablissements (privs) ont une activit comprise entre 15 000 et 30 000 passages par an : lhpital priv Armand Brillard et la clinique chirurgicale de Vitry. Enfin, lhpital priv de Thiais et lhpital priv Paul dEgine ont une activit infrieure 15 000 passages par an.

tat des lieux des gardes et astreintes nocturnes en chirurgie orthopdique et traumatologique et viscrale et digestive Il existe 12 lignes de permanence des soins de nuit dans les spcialits concernes ce qui reprsente 7.8% de lensemble des lignes PDSES de la rgion. La PDSES nocturne est assure 67% par des lignes dastreintes, les lignes de garde reprsentant le dernier tiers des lignes de PDSES. tat des lieux de lactivit chirurgicale de nuit17 On dnombre 6 735 dinterventions chirurgicales nocturnes dans le dpartement ce qui correspond 19% de lactivit de lensemble de la rgion. Chaque nuit, ce sont donc 18.4 interventions chirurgicales qui sont ralises, soit 2.1 par tablissement. En premire partie de nuit, le dpartement compte en moyenne 13.3 interventions chirurgicales, soit 0.6 par tablissement. En nuit profonde, le dpartement compte 1 876 interventions par an (19% rgion), soit 5.1 interventions en moyenne par nuit et 0.6 par tablissement. 2 tablissements sur 9 effectuent moins de 100 interventions par an en nuit profonde. 3 en effectuent plus de 400.

17 Les donnes de lhpital de Thiais, de la Clinique Gaston Mtivet ainsi que de lHIA Bgin nont pas pu tre recueillies pour cette enqute.

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Diagnostic Val de Marne

Garde Orthopdie Garde Viscral Total Astreinte Orthopdie Astreinte Viscral Total Nb de chir NP Nb de chir 1ere partie nuit Nb de chir nuit total Nb de Site Urgence Nb de chir NP / nuit dans dpartement Nb de chir NP / nuit / tablissement Nb de chir 1ere partie / nuit dans dpartement Nb de chir 1ere partie / nuit / tablissement Nb de chir (nuit entire) / nuit dans dpartement Nb de chir (nuit entire) / nuit / tablissement Lignes de permanece des soins 94 PDSES astreinte PDSES garde Val de Marne (94) 2 2 4 2 4 8 1876 4859 6735 9 5,1 0,6 13,3 1,5 18,4 2,1 12 33% 67% Etablissements du dptmt Sites inf 100 interventions / an Sites sup 400 interventions / an 2 3 22% 33% 7,8% Reprsentation IDF

33%

67% 19% 19,7% 19% 10,3%

Conclusions pour le dpartement du Val-de-Marne Dans ce dpartement, les besoins en permanence des soins sont considrs comme couverts. A linstar de la tendance rgionale, la PDSES nocturne est majoritairement assure par des lignes dastreinte (les deux tiers). On constate une forte activit chirurgicale dans ce dpartement qui ralise quasiment 1/5me de lactivit chirurgicale de nuit entire et de nuit profonde de la rgion. 1/3 des tablissements sites durgences effectuent plus dune intervention chirurgicale en nuit profonde (plus de 400 lanne).

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1.1.9. Le Val dOise (95)

Le dpartement compte 1 172 126 habitants soit 935 habitants par kilomtre carr. Neuf tablissements MCO sont autoriss pour les activits de mdecine durgence (6 EPS et 3 privs ex-OQN). On observe ainsi une couverture de 130 236 personnes par site durgence ce qui est proche de la moyenne rgionale. Parmi les 9 tablissements sites durgences, 5 (EPS) ont une activit suprieure 30 000 passages par an : le GHEM Eaubonne, le CH Victor Dupuy - Argenteuil, le CH Gonesse, le CH Ren Dubos Pontoise et le CHI portes de lOise ; 3 (privs-ex-OQN) ont une activit comprise entre 15 000 et 30 000 passages par an : la Clinique Claude Bernard Ermont, lHpital Priv Nord Parisien Sarcelles et la Clinique Sainte-Marie Osny ; enfin, Le Groupe Hospitalier Intercommunal du Vexin (EPS) a une activit infrieure 15 000 passages par an.

tat des lieux des gardes et astreintes nocturnes en chirurgie orthopdique et traumatologique et en chirurgie viscrale et digestive Le dpartement compte 16 lignes de permanence des soins (10.3% de lensemble des lignes PDSES de la rgion) dont 59.4% correspondent des astreintes (40.6% sont des gardes).

tat des lieux de lactivit chirurgicale de nuit Dans le Val dOise, il seffectue 4 207 interventions chirurgicales nocturnes par an ce qui reprsente 11.9% de lactivit globale de la rgion. Ainsi, 11.5 interventions chirurgicales ont lieu en moyenne chaque nuit, soit 1.3 intervention par tablissement. Lactivit en premire partie de nuit reprsente 12.2% de lactivit rgionale et slve en moyenne 8.5 interventions par nuit, soit 0.9 par tablissement. En nuit profonde, on dnombre 1 083 interventions (11.2% de lactivit de la rgion) par an ce qui correspond 2.97 interventions par nuit et 0.33 par tablissement. Il est noter que 4 tablissements effectuent moins de 100 interventions par an en nuit profonde, 1 tablissement en effectue plus de 400.

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Diagnostic Val dOise

Garde Orthopdie Garde Viscral Total Astreinte Orthopdie Astreinte Viscral Total Nb de chir NP Nb de chir 1ere partie nuit Nb de chir nuit total Nb de Site Urgence Nb de chir NP / nuit dans dpartement Nb de chir NP / nuit / tablissement Nb de chir 1ere partie / nuit dans dpartement Nb de chir 1ere partie / nuit / tablissement Nb de chir (nuit entire) / nuit dans dpartement Nb de chir (nuit entire) / nuit / tablissement Lignes de permanence des soins 95 PDSES astreinte PDSES garde Sites inf 100 interventions / an en 2nde partie de nuit Sites sup 400 interventions / an en 2nde partie de nuit Val d'Oise (95) 3 3,5 6,5 5 4,5 9,5 1083 3124 4207 9 2,97 0,33 8,5 0,9 11,5 1,3 Reprsentation / IdF

15,1%

8,4% 11,2% 12,2% 11,9% 10,3%

16 59,4% 40,6%

10,3%

Etablissements du dptmt 4 1 44% 11%

Conclusion sur le Val dOise Dans le Val dOise, il est considr que les besoins en PDSES sont couverts. Une petite majorit des lignes de PDSES correspondent des astreintes (un peu moins de 60%). 44% des tablissements MCO sites durgences effectuent moins de 100 interventions chirurgicales par an en nuit profonde.

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Annexe 6 Composition du Comit de pilotage

NOM BLUM-BOISGERO BRUN-NEY DIEBOLT FAGON FOURNIER HUBIN ORIO PINSON DURANTEAU CASALINO FRECHOU BUSSONE AILLERES GAILLARD BLOCH RICARD-HIBON AUBART PAQUET LANOT SASTOURNE ARMANTERAS-DE-SAXCE AUDOIN DUCROZ BURNIER WASMER DRIVET PAUL GRENIER LEBLANC GARRABE PONS JAEGER Prnom Claudine Dominique Jean-Michel Jean-Yves Michel Jrme Martine Jean Jacques Enrique Denis Michel Philippe Didier Yves Agns Franois Jean-Christophe Pierre Rigal Anne-Marie Antoine Sylvain Jean-Pierre Guillaume Ren Olivier Philippe Gilbert Eliane Franois Roland Titre AP-HP PU-PH Charge de mission la Direction du Service aux Patients et la Communication AP-HP DPM Responsable du dpartement Urgences-Ra AP-HP DPM Directeur dlgu aux cooprations territoriales AP-HP / CRSA AP-HP Directeur de la politique mdicale AP-HP DPM Responsable du dpartement Ressources Humaines Mdicales AP-HP Directrice GH Henri Mondor AP-HP DPM - Adjoint au Directeur de la politique mdicale AP-HP AP-HP - Prsident de la Collgiale des PU-PH d'anesthsie AP-HP / PU-PH, Collgiale des Urgentistes AP-HP Prsident de la Confrence des directeurs de CH Confrence des Psdts de CME de CH IDF Confrence des Psdts de CME ESPIC le de France Prsident de confrence des prsidents de CME des ets. Privs but non lucratif Membre du bureau C.N.D.C.H. (directeur du CH de Dieppe) Confrence Rgionale des urgentistes Vice Prsident du Conseil National de Chirurgie Reprsentant du conseil national de la chirurgie Reprsentant CM tablissements privs Expert en ophtalmologie Dlgu rgional FEHAP (Directrice Fondation RothsChild) FEHAP Reprsentant FEHAP (Directeur Gnral de Foch Suresnes) Dlgu rgional de la FHF Dlgu rgional IdF de la FHF Dlgu rgional IdF Dlgu national Fenhad AP-HP - Prsident du G4 d'IDF Prsident du Conseil professionnel de la Radiologie Mdecin chefs des services (MCS) - Adj ss directeur Pr - DCSSA (reprsente Dr Garrabe) CME Priv

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GIROUD RAPHAEL GIGNAC SERRIERE SILBERMAN COSTE DUPRE FLORENTIN FOULON GRENIER SIAVELLIS

Marc Maurice Dominique Patrick Bruno Bruno Laurline Didier-Pier Jean-Pierre Alexandre Georges

Confrence Rgionale des Urgentistes - Chef de service du SAMU 95, Prsident de SAMU-Urgences de France Confrence rgionale des urgentistes - Chef de service du SAMU de l'hpital Kremlin Bictre - SAMU Urgences de France URPS Mdecins Prsident du syndicat rgional FHP IDF URPS mdecins - Prsident Reprsentant URIOPSS URPS mdecins - Charge de mission URPS URPS mdecins - Reprsentant URPS [jusqu lt 2011] URPS mdecins - Reprsentant URPS URPS mdecins - Directeur des tudes URPS URPS mdecins - Reprsentant URPS

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Annexe 7 Composition du Comit de concertation

NOM FRIBOURG FAGGIANELLI PELLOUX AUBART PRUDHOMME CHABERNAUD ADAM TAZAROURTE CAZABAN VIGNIER REYES HAUCHART LANOT PARAIRE SAMMUT DRU DASSIER BOILLET RAHMOUNI SEBAG AILLERES
DE ROCHAMBEAU

Prnom Jacques Bruno Patrick Franois Christophe Jean-Louis Julien Karim Denis Michel Seti Valrie-Anne Pierre Franois Wilfrid Michel Patrick Didier Alain Guy Philippe Bertrand

Organisme Syndical ADUHP-SNUHP AMUF AMUF CMH Fdration des Mdecins Sant CGT SNPEH S.C.C.A.H.P SAMU SMARNU SMARNU SMARNU SNARF CRP CME Hospitalisation prive le de France SNMH-FO SNPHAR-e SNPHAR-e SNPHAR-e SPH SRH SRH Syndicat des mdecins des tablissements PSPH UCDF/LE BLOC (SYNGOF+UCDF+AAL)

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Annexe 8 Composition du groupe de travail neurochirurgie et neuroradiologie interventionnelle

NOM ARMANTERAS DE SAXCE BERNARD BIDON BLANC BLONDEL BURETTE CAMPHIN CHARLES DEVAUX DOLVECK DUCREUX DUCROZ FOURNIER GAILLARD GELLIOT JUNQUA LALARDRIE LOT MARSAULT MARTY MEDER METTAUER NGUYEN-DANG OZANNE PERREAU-SAUSSINE PIOTIN PRUVOST RODESCH SALIOU SOUMARE TAZAROURTE THEVENIN LEMOINE THOMAS Prnom Anne-Marie Catherine Sylvie Raphael Patricia Marie-Annie Patrick Philippe Bertrand Franois Denis Sylvain Michel Stephen Annick Hlne Florence Guillaume Claude Didier Jean-Franois Vincent Sylvia Augustin Marianne Michel Catherine Georges Guillaume Mariam Karim Brigitte Valrie MDPH Paris Hpital Foch APHP ARS CH Melun ARS ARS Institution FEHAP ARS75 ARS Rothschild ARS ARS APHP CH Ste Anne CH Ste Anne APHP APHP Hpital Foch APHP Hpital Foch ARS ARS DT75 APHP Rothschild APHP ARS CH Ste Anne ARS ARS APHP ARS

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VIVIEN WOIMANT ZERAH

Benot France Michel

APHP ARS APHP

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Annexe 9 Cahier des charges contractuel dans le cadre de la Permanence des Soins en Etablissements de Sant (PDSES)

Cahier des charges contractuel dans le cadre de la Permanence des Soins (PDSES) en Etablissements de Sant (PDSES)

La prise en charge des patients en chirurgie adulte * pour l activit nocturne

*Chirurgie orthopdique et traumatologique et chirurgie digestive et viscrale

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Plan
I Objet du cahier des charges anne II Dfinition de la PDSES pour l anne 2012 en chirurgie orthopdique et traumatologique et chirurgie digestive et viscrale III 7 engagements contractuels assurer la mission de PDSES Mettre en place une gouvernance interne et territoriale de la PDSES Mettre en place coordonnateur PDSES pour l tablissement Dimensionner ses ressources de manire pouvoir assurer la mission PDSES S engager au 0 refus Favoriser le retour des patients vers les tablissements d origine S engager participer au suivi et l valuation du dispositif Garantir l accessibilit aux soins IV Non respect des engagements contractuels

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4.4.2.3.1.1 I Objet du cahier des charges

1.1 Objet du cahier des charges Objet : Ce cahier des charges a pour objet de dfinir les engagements contractuels auxquels seront soumis les tablissements de sant assurant une permanence des soins la nuit, pour les activits de chirurgie viscrale et digestive d une part, et chirurgie orthopdique et traumatologique d autre part. La chirurgie pdiatrique n est pas incluse dans ce cahier des charges. A noter que ce cahier des charges se distingue d un protocole d organisation et d une convention de partenariat avec un tablissement ou un service de rgulation mdicale. Il pourra tre complt d une annexe dcrivant les principes d organisation mettre en place dcoulant de la rorganisation de la PDSES en le de France ainsi que des recommandations de socits savantes. Ce prsent cahier des charges ne traitera pas des situations exceptionnelles faisant l objet de dispositifs spcifiques (Plan Blanc, Hpital en tension). Dure La dure concerne par ce prsent cahier des charges est d un an, compter du 1er janvier 2012, dans l attente de la publication du SROS-PRS et plus prcisment du schma cible Permanence des Soins en Etablissements de sant (PDSES). 1.2 Modalits de rdaction du cahier des charges Contexte A la demande des acteurs et professionnels consults dans le processus de concertation depuis 2010 (comit de pilotage, comit de concertation, runions dpartementales), des principes de rorganisation fortement structurants ont t proposs. Il s agit dans ce prsent document d en dcrire les principales modalits.

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Les professionnels et experts ayant contribu la rdaction du cahier des charges Ce cahier des charges a t crit grce la prcieuse collaboration d experts et de professionnels de la rgion le de France pendant l t 2011. Les remerciements de l ARS le de France s adressent particulirement : Docteur Philippe Aillres (Confrence des Psdts de CME ESPIC le de France) Docteur Franois Aubart (Conseil National de la Chirurgie le de France) Docteur Dominique Brun-Ney (AP-HP) Docteur Bruno Faggianelli (AMUF le de France) Docteur Marc Giroud (SAMU, Urgences de France le de France) Docteur Jean-Christophe Paquet (Conseil National de la Chirurgie le de France) Docteur Patrick Pelloux (AMUF - le de France) (sous rserve de confirmation) Docteur Agns Ricard-Hibon (Confrence Rgionale des Urgentistes d le de France) Docteur Pierre Lanot ( CRP CME Hospitalisation prive le de France)

1.3 Valeur juridique de ce cahier des charges Ce cahier des charges n a pas en soi de valeur juridique. Il dcrit les engagements contractuels qui seront repris dans les avenants aux Contrats Pluriannuels d Objectifs et de Moyens (CPOM) passs avec les tablissements de sant concerns compter du 1er janvier 2012 et pour la dure prcdemment cite.

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4.4.2.3.1.2

II Dfinition de la Permanence des Soins en Etablissements de Sant

2.1 Dfinition le Dans le cadre du financement par la mission d intrt gnral Permanence des Soins Etablissements de sant (MIG PDSES), les dfinitions suivantes peuvent tre apportes : La Permanence des soins consiste en une mission d accueil et de prise en charge des patients non dj hospitaliss dans l tablissement et se prsentant l tablissement dans le cadre de l urgence aux horaires de permanence des soins (nuit, samedi aprs-midi, dimanche ainsi que jours fris). A noter que ce cahier des charges porte sur une rorganisation concernant l activit nocturne. La continuit des soins peut se dfinir comme la prise en charge et la surveillance des patients dj hospitaliss au sein de l tablissement aux horaires de permanence des soins (nuit, le samedi aprs-midi, le dimanche ainsi que les jours fris). La PDSES concerne le seul champ MCO et englobe galement l organisation et l indemnisation de la permanence mdicale au sein des structures ayant un service de mdecine d urgence des tablissements ex-OQN (sous rserve des ngociations en cours au niveau national). Par consquent les hpitaux locaux, SSR, USLD et psychiatrie (en dehors des structures de mdecine d urgence) ne peuvent donc relever du dispositif de PDSES. Il est noter que la continuit des soins est assure obligatoirement par l tablissement de sant tandis que la permanence des soins n est pas obligatoirement assure par l tablissement si celui-ci n a pas t expressment dsign pour cela par le Directeur Gnral de l ARS.

juridique 2.2 Cadre juridique Dans l attente de la publication du SROS-PRS et notamment du schma cible PDSES et de l attribution des missions de service public par le DG de l ARS tel que le prvoit l article L-6112-2 du code de la sant publique, des propositions de rorganisation de

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la prise en charge chirurgicale gnrale adulte pour la priode nocturne vont tre prsentes aux instances de concertation de la rgion le de France (confrences de territoire, CRSA, commission rgionale paritaire). Ces propositions de rorganisation trouveront leur concrtisation juridique dans les avenants aux CPOM des tablissements de sant relatifs aux missions d intrt gnral PDSES (MIG PDSES) pour les activits de chirurgie viscrale et digestive d une part, et chirurgie orthopdique et traumatologique d autre part, la nuit (hormis la chirurgie pdiatrique). A noter que ces propositions de rorganisation et les choix d tablissement assurant la permanence des soins pour l anne 2012 ne vaudront pas engagement pour la procdure d attribution de mission de service public telle qu elle sera mise en uvre dans le cadre du schma cible du SROS-PRS.

2.3 Les enjeux Dans le cadre du Plan Stratgique Rgional de Sant (PRSP), les enjeux suivants doivent tre poursuivis et dclins au regard de la mission de permanence des soins : 1. Amliorer la qualit et la scurit des soins : Scuriser les parcours de soins non programms pour que toutes les demandes obtiennent une rponse adapte en termes de prise en charge et d orientation Rduire les dlais d attente pour l orientation en aval des structures urgences Assurer une meilleure lisibilit des filires de prise en charge Articuler cette prise en charge avec l organisation du premier recours existante.

2. Amliorer l efficience et la bonne utilisation des ressources humaines notamment mdicales Optimiser l utilisation de la ressource humaine et offrir des conditions de travail acceptables pour le personnel mdical assurant des gardes et astreintes ainsi que pour le personnel non mdical, tant du domaine public que du domaine priv Prendre en compte l ensemble de la filire de prise en en charge, Faciliter la participation des praticiens libraux au dispositif, qu ils exercent en tablissements privs ou participent la mission de service public en tablissements publics

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Eliminer les doublons sur une mme activit Evaluer rigoureusement ce dispositif permettant des adaptations progressives.

3. Garantir l accessibilit des parcours de sant : Optimiser l organisation de la PDSES dans les territoires permettant au patient de rentrer au bon endroit Assurer une offre des tarifs de secteur 1 Assurer une bonne information des usagers et des professionnels dans cette rorganisation

2.4 Activits concernes La permanence des soins couvre de nombreuses spcialits rglementes et non rglementes. Ce cahier des charges traite exclusivement de : l activit de chirurgie viscrale et digestive adulte l activit de chirurgie orthopdique et traumatologique adulte.

A noter que ces deux spcialits devront tre assures concomitamment par l tablissement pour qu il soit reconnu comme assurant la permanence des soins chirurgicale pour l ensemble de l activit nocturne. Les diffrentes spcialits chirurgicales (ORL, stomatologie, chirurgie de la main, urologie, neuro-chirurgie, ophtalmologie, chirurgie vasculaire) pdiatrique seront rorganises ultrieurement. ainsi que la chirurgie

2.5 Le financement par l enveloppe MIG PDSES Les tablissements participant la rorganisation chirurgicale aux horaires de PDSES pour l anne 2012 telle que dfinie dans ce prsent cahier des charges se verront attribuer un financement spcifique sous forme de MIG PDSES. Ce financement devrait permettre essentiellement le financement du dispositif de gardes et astreintes mis en place par l ARS dans les spcialits concernes par le prsent cahier des charges. D autres crdits affrents cette mission pourront tre dlgus de faon forfaitaire

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pour cette mission (accompagnement de la mise en place, systme d information, valuation, prestations d accompagnement.) en fonction des crdits disponibles.

2.6 Les horaires de nuit La rorganisation de la prise en charge en chirurgie orthopdique et traumatologique et en chirurgie digestive et viscrale s applique en 2012 la nuit, y compris les nuits de week-end et de jours fris. L organisation en journe le samedi aprs-midi, le dimanche et les jours fris est inchange. Deux priodes sont distingues en le de France au regard de l activit : une premire partie de nuit depuis le dbut de la garde jusqu 22h30 une deuxime partie de nuit appele galement nuit profonde entre 22h30 8h30. Il est noter que si l organisation et l adressage des patients entre tablissements est modifie partir de 22H30, l activit chirurgicale de l tablissement peut se poursuivre audel de cette limite horaire, afin de terminer le programme chirurgical entrepris auparavant. Dans ce cadre, deux types d tablissements financs par la MIG PDSES et rpondant au cahier des charges vont tre distingus : les tablissements assurant la permanence des soins chirurgicale uniquement pour la premire partie de nuit les tablissements assurant la permanence des soins pour l ensemble de la nuit (y compris la nuit profonde). Aux approches des limites horaires de la PDSES, les situations sont grer de faon pragmatique, en anticipant les diffrentes tapes de la prise en charge et en fonction de l'intrt du patient.

2.7 La zone de couverture Une zone de couverture territoriale sera dtermine par le DG de l ARS pour la permanence des soins. Cette zone de couverture devrait concerner entre 400 et 600 000 habitants, l exclusion de Paris, selon les recommandations du Conseil National de la Chirurgie (contribution du CNC au Conseil National de l Urgence Hospitalire, en 2010).

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Cette zone de couverture dfinit le territoire couvert par l tablissement qui assure la permanence des soins pour l ensemble de l activit de nuit, y compris la nuit profonde. Le critre territorial n est pas le seul critre de prise en charge par l tablissement assumant la mission de PDSES chirurgicale en nuit profonde. L tablissement devra galement assurer l accueil et la prise en charge dans les cas suivants : si le patient se prsente de lui-mme si un critre d'orientation relatif la qualit de la prise en charge du patient (ex: patient dj suivi, disponibilit d'une ressource...) le justifie si le patient (ou le mdecin en charge du patient) en exprime la volont, sous rserve d une distance raisonnable et de la prsence d un plateau technique adapt. si le lieu de rsidence du patient et/ou de ses proches (qui est prendre en compte tout autant que le lieu o il se trouve en situation d'urgence) est dans la zone de couverture. Pour l ensemble de ces raisons, la non provenance d'un territoire donne et/ou la non rsidence sur ce territoire ne peuvent tre opposes pour justifier le refus d'un patient. De mme, les filires rgionales spcifiques font l objet d un traitement part (neurochirurgie et neuro-radiologie interventionnelle, polytraumatiss, ).

4.4.2.3.1.3

Axe 3 : Les Engagements contractuels des tablissements de sant

Il s agit ici de dcrire les engagements contractuels auxquels devront souscrire les tablissements assurant une permanence des soins la nuit, que ce soit pour la premire partie de nuit ou pour l ensemble de l activit nocturne. Ces engagements seront retranscrits dans les avenants aux Contrats Pluriannuels d Objectifs et de Moyens (CPOM) des tablissements recevant des financements MIG PDSES. Certains de ces engagements seront spcifiques aux tablissements assurant la permanence des soins pour l ensemble de la nuit profonde.

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3.1 Mettre en place une gouvernance interne et territoriale de la PDSES La rorganisation de la PDSES chirurgicale la nuit touche l ensemble de l organisation de l tablissement. Afin de s assurer de l adhsion de l ensemble des acteurs internes et externes concerns par cette nouvelle organisation et de garantir un parcours de soins coordonn et scuris pour le patient, l tablissement assurant la permanence des soins devra, dans le respect de l indpendance des tablissements, mettre en place un dispositif assurant une gouvernance interne et territoriale du projet PDSES. Ce dispositif permettra notamment de : Prsenter la nouvelle organisation aux diffrentes instances concernes (directoire, conseil de surveillance, CME, COPS) en en prcisant les diffrentes modalits (protocole d organisation des lits d aval, transferts, coordonnateur PDSES, articulation avec les services de rgulation mdicale). L adhsion de toute la communaut mdicale en CME devra tre recherche. Dfinir clairement en prcisant les diffrentes modalits oprationnelles d organisation internes (accueil des patients chirurgicaux, fonctionnement des blocs opratoires et des services d imagerie , des lits d aval, transferts) et externes (coordinateur PDSES, articulation avec les services de rgulation mdicale). Organiser la participation des praticiens hospitaliers et libraux des diffrents tablissements aux astreintes et gardes de l tablissement dsign. Cette organisation pourra se tenir au sein de la COPS de l tablissement dsign largie aux partenaires du territoire, le cas chant. Mettre en place une politique de gestion des risques spcifique la PDSES et articule avec la politique de gestion des risques de l tablissement. Information de la population et des professionnels de ville agissant dans le domaine de la sant quelque soit leur mode d exercice Suivre et valuer la nouvelle organisation.

Il est indispensable pour la russite de cette nouvelle organisation qu un travail conjoint entre les directions d tablissement et les communauts mdicales soit ralis et soit formalis dans un projet mdical commun PDSES.

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3.2 Mettre en place quotidiennement un coordinateur (pour les tablissements assurant la permanence des soins pour l ensemble de la nuit) Un praticien senior doit tre dsign chaque jour par l tablissement en tant que coordinateur PDSES par spcialit (chirurgie orthopdique et traumatologique et chirurgie viscrale et digestive). L tablissement pourra faire le choix de disposer d un coordinateur unique pour les deux spcialits. Pour l extrieur, il est le contact unique de l tablissement pour organiser l admission et la prise en charge des patients chirurgicaux en nuit profonde. Il devra tre clairement identifi dans un tableau de service tabli par l'tablissement. Il dispose d'un numro d'appel permanent et accessible de l extrieur ainsi que des outils de communication ncessaires lui permettant de remplir sa mission. Il est destinataire des appels entrants en provenance : - des structures d urgence (SAMU, services des urgences.) - des autres mdecins demandeurs d une prise en charge. En interne, il mobilise les ressources ncessaires la prise en charge du patient L tablissement organise la disponibilit et les moyens ncessaires la mise en uvre de cette responsabilit et tablit un tableau quotidien des coordinateurs.

Ce coordinateur renseigne les items ncessaires l valuation de ce dispositif. 3.3 Dimensionner ses ressources de manire pouvoir assurer la mission PDSES 4. Ressources humaines Une quipe mdicale et non mdicale de permanence sera mise en place par l tablissement. Afin de scuriser le dispositif, la mise en place d'une garde sur place sera favorise, mais chaque situation devra tre apprcie au cas par cas en fonction de l organisation de l tablissement et de son insertion dans le territoire. Celui-ci bnficiera cet effet des financements sous la forme de la MIG PDSES concernant principalement le personnel mdical.

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Concernant les tableaux de permanence chirurgicale, le recours aux praticiens volontaires d autres tablissements de sant pourra tre organis afin de permettre la constitution de listes de gardes et d astreintes territoriales. L tablissement doit contracter une assurance responsabilit civile pour les praticiens effectuant des gardes et astreintes dans l tablissement assurant la permanence des soins la nuit. L tablissement s assure galement du respect des rgles de travail pour ces praticiens, notamment en terme de repos de scurit. L tablissement de sant devra s assurer, avant de s engager dans la permanence des soins, de l accord pralable des praticiens libraux qui assureraient des gardes et astreintes dans les conditions imposes par le dispositif. Dimensionnement des capacits d accueil

L tablissement doit s engager disposer du nombre de lits disponibles permettant d assurer la mission de PDSES, y compris lors des pics d activit prvisibles. Etat des infrastructures

L tablissement doit s engager disposer d infrastructures et notamment de blocs opratoires fonctionnels permettant d oprer en urgence les patients qui lui sont adresss et de l ensemble de la zone de couverture qui le ncessitent ainsi que des matriels d imagerie adapts. Circuit d accueil du patient dans l tablissement assurant la permanence des soins pour l ensemble de la nuit Le circuit du patient ncessitant une prise en charge chirurgicale la nuit doit tre organis entre les tablissements de la zone de couverture dans le respect des rfrentiels des socits savantes existants. A son arrive dans l tablissement assurant la permanence des soins, le patient est confi l quipe mdico-chirurgicale chirurgicale qui organise l ensemble de la prise en charge. Cette organisation (circuit d accueil et moyens humains et matriels) doit tre dcrite prcisment dans le cadre du projet mdical PDSES de l tablissement assurant la permanence pour l ensemble de la nuit. Patient provenant d un tablissement possdant l infrastructure en imagerie mdicale

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Les principes suivants doivent tre respects : Limiter les transferts aux patients dj explors, dont le diagnostic a t pos et qui relvent d une prise en charge chirurgicale en conformit avec les recommandations professionnelles Raccourcir les dlais de prise en charge : Les second passages aux urgences et les examens complmentaires doublons sont viter. L organisation de la ralisation complmentaire d actes vise diagnostique et la surveillance du patient sont galement assures par l quipe mdico-chirurgicale qui a accept le patient en lien avec l quipe d imagerie. L organisation affrente sera prcise dans le projet mdical PDSES de l tablissement Les services de transport sanitaires (SMUR ou Ambulances prives) doivent disposer d une information prcise sur le lieu de prise en charge. Ils n ont pas assurer le brancardage ni la surveillance des patients pendant la ralisation d ventuels actes diagnostiques complmentaires. L acte chirurgical, s il est indiqu, sera ralis sans dlai dans l tablissement assurant la permanence des soins. Les second transferts dcals aux heures ouvrables pour assurer l acte chirurgical dans un autre tablissement ne sont pas admis. Ces principes sont dtaills en annexe 1. Patient provenant d un tablissement sans infrastructure en imagerie mdicale ou ne disposant pas de service des urgences Les tablissements assurant la permanence des soins pour l ensemble de l activit nocturne ont vocation accueillir les patients qui prsentent une suspicion de pathologie chirurgicale viscrale ou orthopdique en intervention primaire ou en provenance d un tablissement qui n a pas l infrastructure permettant une exploration diagnostique adapte la situation clinique. Les patients sont adresss au service des urgences de l tablissement. Les principes sont les suivants : L organisation de la ralisation complmentaire d actes vise diagnostique et la surveillance du patient sont galement assures par l quipe mdico-chirurgicale qui a accept le patient en lien avec l'quipe d'imagerie. Si au terme de l examen et des

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explorations l indication chirurgicale est carte, ou peut tre dcale aux heures ouvrables, le retour vers l tablissement d origine peut tre envisag en fonction de la situation et du souhait du patient. Ces principes sont dtaills en annexe 1.

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3.4 S engager au zro refus (pour les tablissements assurant la permanence des soins pour l ensemble de la nuit)

Le principe du zro refus

La scurit du nouveau dispositif en nuit profonde reposera sur un nombre limit d tablissements du territoire qui se seront engags assurer la permanence des soins en nuit profonde. En cas de carence de ces tablissements dsigns, toute la scurit du dispositif sera remise en cause. Par consquent, ces tablissements qui disposeront du financement PDSES en chirurgie pour l ensemble de l activit nocturne devront s engager sur le principe du zro refus vis-vis de leurs partenaires (services de rgulation mdicale, tablissement de sant n assurant pas la permanence des soins pour l ensemble de l activit nocturne). Paralllement, les tablissements qui disposeront du financement pour la seule premire partie de nuit devront mettre tout uvre afin de permettre que ce principe du zro refus soit respect. Des conventions entre les tablissements pourront tre passes cet effet. Ce principe du zro refus ne concerne pas les patients ncessitant une prise en charge selon des filires rgionales spcifiques faisant l objet d un traitement part (neuro-chirurgie et neuro-radiologie interventionnelle, polytraumatiss, pdiatrie) et les cas de situations exceptionnelles prcdemment dvelopps qui seront grs en articulation avec les services de rgulation mdicale. . Le principe du zro refus ne doit pas aboutir une situation qui consisterait accepter tout patient pour avis chirurgical en largissant les indications au del du raisonnable , aboutissant une explosion des transferts aller-retour pour avis inutiles et prjudiciables aux patients. Pour cela, les transferts secondaires doivent concerner essentiellement des patients dj explors, dont le diagnostic est pos et dont les indications reposent sur un rfrentiel rdig par les socits savantes concernes. Une attention particulire sera apporte aux patients qui relvent d une prise en charge chirurgicale et pour lesquels cette prise en charge a t dcale aux heures ouvrables voire retransfrs secondairement sans ralisation d actes chirurgicaux (dits seconds transferts ).

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Une attention particulire sera galement apporte aux patients transfrs et qui ne relvent pas d une intervention chirurgicale (dit aller-retour pour avis chirurgical).

Le registre des refus

Un registre rgional informatis des refus et des motifs de fonctionnement non conforme est mis en place pour la nuit profonde. Pour chaque refus en nuit profonde, une dclaration non nominative de chaque cas est remplie, d'une part, par le demandeur et/ou par les services de rgulation Samu et, d'autre part, par le service sollicit (donc deux entres au moins pour chaque cas). Des tableaux de bord dont la frquence sera dterminer seront adresss aux directions et aux coordinateurs des tablissements concerns, aux services de rgulation mdicale, aux services de l ARS (cellule Gestion des risques/ Qualit, DT, Ple Etablissements de sant) ainsi qu au GCS SISiF. Un bilan des refus rencontrs sera communiqu rgulirement l ensemble des

tablissements de la zone de couverture. De mme, le signalement des fonctionnements non conformes selon l'algorithme du schma de la PDSES devra tre effectu. Une liste pr-dfinie des motifs de refus est renseigner la fois par le demandeur et le receveur (voir annexe 2). La dclaration sur le registre est obligatoire pour chacun des acteurs PDSES ; Ce registre des refus devra tre partiellement ou entirement intgr aux systmes d information existants et notamment : - donnes ROR - donnes blocs (informatisation) - base de donnes Urgences et SAMU.

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Traitement des dysfonctionnements En cas de dysfonctionnement constat, - les cas sont automatiquement signals par le registre ds lors qu'il y a signalement d'un "vnement indsirable grave" - ces cas sont analyss au fil de l eau par la cellule Gestion des risques/ Qualit de l ARS - les "refus" et les "fonctionnements non conformes" (assortis ou non d'un signalement d'un "vnement indsirable grave") font l'objet d'un suivi et d un tat synthtique et peuvent amener des sanctions pour non respect des engagements contractuels. 3.5 Favoriser le retour des patients vers les tablissements d origine Le circuit retour des patients qui ont bnfici d une prise en charge chirurgicale est organis en concertation entre les deux tablissements en fonction des plateaux techniques respectifs et des suites prvisibles de l intervention chirurgicale. Des conventions entre les tablissements pourront tre passes cet effet. Une fois l pisode chirurgical clos et ds que les conditions le permettent, il s agira de favoriser le retour des patients vers l tablissement d origine ou la filire de prise en charge la plus adapte son tat. La possibilit de refus du patient doit en tous les cas tre respecte. au 3.6 S engager participer au suivi et valuation du dispositif Suivi et valuation du dispositif Les tablissements assurant la permanence des soins en chirurgie pour l activit nocturne dans le cadre de ce cahier des charges doivent s engager participer au suivi et l valuation du dispositif permettant notamment permettant de prparer le schma cible PDSES en 2012. Indicateurs Les indicateurs suivre par les tablissements assurant la permanence des soins pour l ensemble de la nuit et faisant l objet de ce prsent cahier des charges pourront tre :

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Nombre de malades admis en chirurgie viscrale et digestive et chirurgie orthopdique et traumatologique Nombre de malades oprs Pourcentage de malades oprs/nombre de patients admis en nuit profonde Taux d occupation des blocs par tranche horaire Nombre de refus, et nombre de refus avec motifs discordants Liste des motifs de refus Nombre de signalements fonctionnements non-conformes Nombre de retours aprs plus de 24h Nombre d allers-retours pendant la nuit profonde Dlais entre l heure d arrive dans l tablissement d origine et l heure d admission dans l tablissement missionn PDSES. Activit du SAU (passages, admissions en chirurgie ortho et viscrale)

De mme et afin de croiser les donnes, les indicateurs suivants seront suivre par les services de rgulation mdicale concernant le recours la PDSES : Nombre de transferts SMUR et non SMUR (transports allers et transports retour, transports aller-retour) o o Dure d immobilisation des quipes . Tableaux de bord PDSES Des tableaux synthtiques sont raliss automatiquement selon une priodicit mensuelle et annuelle . Les destinataires en sont les quipes des structures d urgence, la direction des tablissements, ARS (Dlgation Territoriale et sige), le GCS SISIF. Ils comportent un suivi synthtique des indicateurs et des dysfonctionnements et sont publis annuellement par l'ARS. Audits, enqutes Au-del des donnes produites en routine, des audits et enqutes ad-hoc auprs des usagers ou des professionnels de soins pourront tre lancs par les tablissements ou l ARS.

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3.7 Garantir l accessibilit aux soins Les patients pris en charges aux horaires de la PDSES le sont aux tarifs opposables sans reste charge pour le patient, durant tout le circuit de leurs sjours, quelque soit l tablissement. Les tablissements ne peuvent pas leur facturer de complment de sjour quel qu en soit la raison. L tablissement de sant devra s assurer avant de s engager dans la permanence des soins de l accord pralable praticiens libraux qui pourraient participer la permanence des soins chirurgicale.

4.4.2.3.1.4

Axe 4 : Respect des engagements contractuels PDSES

La crdibilit et la scurit du dispositif mis en place pour l activit de nuit dpendront de la faon dont seront respects les engagements contractuels prcdemment dcrits par l ensemble des tablissements de la zone de couverture. Ainsi, doivent tre explicites et appliques strictement les incitations au respect des engagements ainsi que les sanctions ventuelles au non-respect de ces clauses.

4.1 Indemnisations
Un financement MIG PDSES est assur pour les tablissements assurant la permanence des soins chirurgicale, afin de permettre d indemniser les tablissements pour les gardes et astreintes mdicales affrentes. Compte tenu de la mise en place du dispositif, un financement MIG PDSES chirurgicale pour les tablissements assurant la premire partie de nuit et un financement MIG PDSES chirurgicale pour les tablissements assurant l ensemble de l activit nocturne seront proposs. Le financement MIG PDSES relatif la permanence des soins chirurgicale les jours de weekend (samedis aprs-midi, dimanches) et jours fris ne sera pas modifi en 2012 pour ces tablissements.

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Un financement MIG PDSES complmentaire sous forme de forfait ou des crdits FMESPP , , pourraient ventuellement complter ce financement de faon couvrir d autres dpenses supportes par l tablissement.

Non4.2 Non-respect des engagements contractuels

Dans le cadre de l valuation du dispositif et en cas de non-respect des engagements contractuels par les tablissements assurant la permanence des soins chirurgicale, le financement MIG PDSES attribu l tablissement pourrait tre reconsidr. C est dans le cadre d un dialogue de gestion ARS-DT et l tablissement que seront envisages les diffrentes modalits ainsi que les mesures correctrices ventuellement ncessaires.

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Annexe : circuit d accueil du patient Le circuit du patient ncessitant une prise en charge en milieu chirurgical en nuit profonde doit tre organis entre les diffrents tablissements de la zone de couverture. Aux approches des limites horaires de la PDSES, les situations sont grer de faon pragmatique, en anticipant les diffrentes tapes de la prise en charge et en fonction de l'intrt du patient. Les patients diagnostiqus en fin de nuit et qui relvent d une intervention chirurgicale sans dlai sont accepts dans l tablissement assurant la permanence des soins mme si l admission du patient survient aprs l heure de fin des horaires de PDSES. Il faut souligner que les tablissements assurant la permanence des soins pour l ensemble de la nuit ont vocation tre des tablissements de garde chirurgicale en nuit profonde et non pas des tablissements de rfrence (ce qui risquerait d engendrer nombre de transferts allerretour pour avis chirurgical et/ou explorations radiologiques). Le circuit du patient, adress par les vhicules d intervention mdicaliss ou non mdicaliss, n est pas modifi par le dispositif, sauf avis contraire de la rgulation mdicale du Samucentre 15.

Patient provenant d un tablissement situ dans la zone de couverture et possdant l infrastructure en imagerie mdicale

Les tablissements assurant la permanence des soins en nuit profonde ont vocation prendre en charge les patients qui ont eu une exploration diagnostique dans les tablissements de la zone de couverture, pour lesquels un diagnostic a t pos et qui relvent d une prise en charge chirurgical en nuit profonde. Les tablissements de la zone de couverture qui possdent l infrastructure en imagerie mdicale et de mdecine d urgence s engagent assurer l exploration diagnostique avant tout transfert, dans le respect des rfrentiels des socits savantes existants notamment du Guide du Bon Usage des examens d'Imagerie (2005)18.

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Cf http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_468917/guide-du-bon-usage-des-examens-d-imagerie-medicale

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Ces patients sont si possible admis directement dans une unit d hospitalisation permettant sa prise en charge adapte et sa surveillance. Le passage de ces patients par le service des urgences de l tablissement assurant la permanence des soins en nuit profonde est viter autant que faire se peut afin de raccourcir au maximum le dlai de prise en charge en milieu chirurgical (vitant ainsi un second passage par le service des urgences et la ralisation d explorations complmentaires doublons ). A son arrive dans les tablissements assurant la permanence des soins, le patient est confi immdiatement la responsabilit de l quipe chirurgicale par les services de transports sanitaires mdicaliss (SMUR) ou non mdicaliss qui ne seront en aucun cas immobiliss pour assurer le brancardage ou la surveillance ultrieure dans l tablissement. En cas de ncessit d actes diagnostiques complmentaires, le patient est admis pour hospitalisation dans l tablissement assurant la permanence et l quipe chirurgicale se charge ensuite d organiser ces explorations et la surveillance. L acte chirurgical, s il est indiqu, sera ralis dans l tablissement assurant la permanence des soins dans les dlais recommands par les socits savantes. Les seconds transferts dcals aux heures ouvrables pour assurer l acte chirurgical dans un autre tablissement ne sont pas admis.

Patient provenant d un tablissement sans infrastructure en imagerie mdicale situs dans la zone de couverture

Les tablissements assurant la permanence des soins chirurgicaux ont vocation accueillir les patients qui prsentent une suspicion de pathologie chirurgicale viscrale ou orthopdique en provenance d un tablissement qui n a pas l infrastructure permettant une exploration diagnostique adapte la situation clinique. Les patients sont adresss au service des urgences de l tablissement assurant la permanence et confi immdiatement la responsabilit de l quipe chirurgicale et/ou mdicale par les services de transports sanitaires mdicaliss (SMUR) ou non mdicaliss qui ne seront en aucun cas immobiliss pour assurer le brancardage ou la surveillance ultrieure dans l tablissement. Si, au terme des explorations, la pathologie chirurgicale est carte, le patient peut tre r-adress vers l tablissement d origine.

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Annexe 2 : liste des motifs de refus

Liste des motifs de refus (liste indicative) : Refus faute de place Equipe occupe Refus pour motif technique Impossibilit de joindre le correspondant Destination refuse par patient ou famille Refus faute de place d aval en ranimation Refus transitoire le temps de librer une place Refus li la pathologie Refus li au terrain Place restante rserve pour urgence interne Place restante rserve pour pathologie spcifique Place restante rserve pour patient programme Equipe estime que l tat est incompatible avec destination envisage Equipe estime que pathologie ne ncessite pas de transfert en tablissement Pds-es Autre refus : prciser

Liste des fonctionnements non conformes (liste indicative): Aller-retour sans PEC chirurgicale adapte Dlais d accs l quipe chirurgicale jug trop long Immobilisation quipe Smur pour surveillance dans tablissement Immobilisation transport sanitaire pour surveillance dans tablissement Patient non pris en charge par quipe chir Dlais accs au bloc jug trop long Transfert injustifi Transfert en dehors des horaires Pds-es Dlai d exploration diagnostic avant transfert jug trop long Dlai de transfert jug trop long Autre : A prciser

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