Feuillets de Radiologie 2007, 47, n 5,315-330 2007. Elsevier Masson SAS.

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3mise au point 3cardiovasculaire

IRM des cardiopathies ischmiques : indications et protocoles

J.-F.Deux 1, J.Garot 2, G.Jourdan 1, H.Kobeiter 1, A.Luciani 1, A.Rahmouni 1
1. Service dimagerie mdicale, CHU Henri-Mondor, 51, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94000Crteil. 2. Fdration de cardiologie, CHU Henri-Mondor, 51, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94000Crteil.
Correspondance : J.-F.Deux, ladresse ci-contre.

Rsum
Les maladies cardiovasculaires reprsentent la premire cause de dcs dans les pays industrialiss. LIRM cardiaque est capable dtudier la cintique de contraction myocardique globale ou segmentaire, dapprcier la viabilit myocardique aprs injection de gadolinium et de rechercher des zones dischmies myocardiques en utilisant des agents pharmacologiques. Linfarctus rcent se prsente sous la forme dune zone myocardique dysfonctionnelle associe une prise de contraste myocardique dextension transmurale variable dont limportance est inversement corrle aux chances de rcupration de la zone ncrose. Des dgts microvasculaires (no-reflow) de pronostic pjoratif peuvent tre authentifis dans les semaines suivant la rouverture de lartre. Plus tardivement, ltude du remodelage ventriculaire et de ses complications comme un anvrysme ventriculaire sont possibles en IRM. La dtection dune ischmie myocardique est le plus souvent effectue en couplant une squence dynamique de perfusion linjection dun agent vasodilatateur (adnosine ou dypiridamole). Elle traduit une chute de la rserve coronaire dans le territoire ischmique. Une tude de la rserve contractile segmentaire est possible en associant une perfusion de dobutamine dose croissante la ralisation de squences dynamiques sur le myocarde. Lapparition ou lamlioration de lactivit contractile dun segment est prdictive de sa rcupration aprs revascularisation. LIRM est enfin un outil efficace dans la recherche des diagnostics diffrentiels comme les myocardites ou les maladies systmiques.

Summary
MRI of myocardial ischemia: indications and protocols.
Ischemic heart disease is the primary cause of mortality in industrialized countries. Cardiac MRI can analyze global and regional myocardial function, can demonstrate the presence of underlying myocardial infarction and can demonstrate the presence of myocardial ischemia via the infusion of vasodilatator drugs. Myocardial infarction MRI features associate wall-motion abnormalities and myocardial late enhancement whose extension is predictive of functional recovery after revascularization. Microcirculatory damage (no-reflow) may be also detected on first-pass images and 10 minutes after injection. Their presence is correlated with the appearance of negative events in the following months. MRI study of ventricular remodeling and its complications such as ventricular wall aneurysm is also reliable. Identification of and ischemic cardiac area requires a first-pass perfusion MR sequence and vasodilatator drugs infusion such as adenosine or dypiridamole. The principle of vasodilatator stress is based on a reduction of coronary blood flow in the ischemic area during maximal vasodilatation, and not at rest, because of a flow competition with non ischemic areas. Assessment of myocardial viability may be also performed using low-dose dobutamine infusion and cine MR sequences. Improvement of contraction of a dysfunctional segment on cine MR during low-dose infusion dobutamine is predictive of a functional recovery after revascularization. Lastly, MRI can evidence differential diagnosis such as myocarditis or systemic diseases.

Mots-cls : Myocarde, Ischmie

Key words: Myocardium, Ischemia

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IRM des cardiopathies ischmiques : indications et protocoles

Tableau I : Indications de lIRM dans linsuffisance coronaire. Indication valuation fonction VG et VD globale, masse Fonction VG rgion ale, repos et dobutamine Perfusion myocardique, IRM de stress Angiographie coronaire non invasive (stnoses coronaires) Angiographie coronaire non invasive (anomalies de naissance des coronaires) Angiographie coronaire non invasive (permabilit des pontages) Vlocit du flux coronaire Imagerie de la paroi artrielle Infarctus rcent et chronique Viabilit myocardique Thrombus ventriculaire CIV IM (infarctus aigu) Syndrome coronaire aigu Classe I II II III I II Inv Inv I I II III III Inv

es maladies cardio-vasculaires reprsentent la premire cause de morbidit et de mortalit dans les pays industrialiss [1]. Les prsentations cliniques sont varies mais globalement on peut distinguer le syndrome coronaire aigu avec sus dcalage de (ST+) dont la prise en charge passe par une revascularisation percutane en urgence, le syndrome coronaire aigu ST dont la prise en charge repose sur des donnes clinico-biologiques et lectriques, langor stable avec fonction ventriculaire gauche conserve et les dysfonctions ventriculaires gauches chroniques dorigine ischmique. Pour chacun de ces tableaux cliniques, lIRM peut amener des informations pertinentes en terme diagnostique ou pronostique, notamment en ce qui concerne lvaluation fine des zones de ncrose myocardique. Ces informations influencent considrablement la thrapeutique qui doit prendre en compte la rserve contractile myocardique, lexistence de zones dischmie et limportance des plages de ncrose myocardique. Les performances de lIRM en termes dvaluation des cardiopathies ischmiques ont contribu lmergence au premier plan de cette technique ces dernires annes comme en tmoignent les nombreuses publications de la littrature et les recommandations des socits savantes. Le but de cet article est de faire le point sur les indications actuelles et les protocoles dexploration des cardiopathies ischmiques en IRM.

champs dexploration se dgagent de ces recommandations et des travaux de la littrature: la dtection et lvaluation fine de la ncrose myocardique en IRM dans diffrentes situations cliniques et la recherche dune ischmie myocardique avec stress. Aprs un rappel technique sur lIRM cardiaque et un rappel sur la physiopathologie de lischmie, nous envisagerons successivement ces 2situations.

Indications
Les dernires recommandations de la socit europenne de cardiologie [2] sont rapportes dans le tableau I. Elles classent les indications dIRM dans linsuffisance coronaire en classe I: information clinique utile, technique approprie, peut tre utilise en premire intention, littrature abondante; classe II: information clinique utile, souvent approprie, dautres techniques peuvent apporter une information similaire, littrature plus limite; classe III: information clinique utile, mais peu utilise car dautres techniques sont adaptes et adquates; et classe Inv: potentiellement utile, en cours dinvestigation clinique. LIRM est classe I, et peut donc thoriquement tre propose en premire intention dans linfarctus rcent et chronique, ltude de la viabilit myocardique, la fonction VG/VD et la dtection des anomalies de naissance des coronaires. LIRM de stress avec un agent pharmacologique vasodilatateur ou inotrope positif est possible mais dautres techniques comme la scintigraphie monophotonique ou lchographie de stress sont susceptibles dapporter des renseignements similaires (classeII). Deux grands

Rappels
Technique : les squences en IRM cardiaque [3, 4]
Limagerie cardiaque en IRM est base sur lutilisation de squences dites segmentes qui font remplir plusieurs lignes du plan de Fourier chaque cycle cardiaque (= chaque RR) afin de reconstruire une ou plusieurs images du cycle cardiaque. Il est donc indispensable dobtenir un trac ECG de qualit au dbut de lexamen afin que lacquisition des images puisse se faire au mme instant de chaque cycle. De la qualit du gating cardiaque dpend la qualit des images obtenues et la rapidit de lexamen. Le positionnement correct des 3 (ou 4) lectrodes, la prparation de la peau du patient et la position des cbles doivent tre minutieux lors de linstallation du patient afin dviter davoir ressortir le patient de laimant en cours dexamen. Lexamen dbute par le reprage du massif cardiaque laide de coupes dans les trois plans de lespace. On ralise ensuite

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des coupes de reprage passant par la pointe du ventricule gauche (VG) puis par le grand axe du VG afin dobtenir une coupe dite pseudo 4cavits. partir des deux plans prcdents, on peut ensuite positionner une coupe petit axe orthogonale au septum, en avant de lanneau mitral. Lexamen dbute par des squences dynamiques en cho de gradient dites de cin-MR. La squence la plus utilise lheure actuelle est du type Steady State Free Precession (SSFP). Elle permet dobtenir un rapport signal sur bruit performant entre le myocarde et le sang (en hypersignal) au dtriment dune perte dinformation sur les flux turbulents. Les acronymes varient suivant les constructeurs: Truefisp, balanced FFE, Fiesta. Les squences cin-MR permettent dobtenir en moyenne 20 30images dun cycle cardiaque, en une apne dune dizaine de secondes, soit une rsolution temporelle moyenne de 30 50ms. Elles doivent couvrir lensemble du ventricule gauche de la base la pointe, de faon jointive ou avec un cart inter-coupe. La ralisation dune coupe long axe 2cavits, 3 et 4cavits est recommande. Ces squences sont bien adaptes ltude de la fonction ventriculaire gauche globale et segmentaire. LIRM est actuellement la technique de rfrence pour calculer et suivre les diffrents paramtres de la fonction ventriculaire [5-7]. Le tableau II, adapt de larticle de Cluzel et al. [8], rsume les valeurs normales. Les squences morphologiques segmentes dites en sang noir vont annuler le signal du sang laide dun pulse dinversion rcupration. la diffrence des squences cin, elles ne donnent quune coupe par apne, en gnral en diastole, avec une pondration T1 ou T2 obtenue en acqurant le signal

un RR sur 2. Plus sensibles aux artefacts de mouvements que les squences cin elles peuvent tre amliores par la ralisation dune homognisation focalise du champ magntique avant de lancer la squence (Shim). Dans le cadre de lexploration des cardiopathies ischmiques, la recherche dun dme myocardique est possible grce la pondration T2 [9]. Les squences de perfusion font appel aux techniques dimagerie ultrarapide comme lechoplanar imaging (EPI) afin de remplir lensemble du plan de Fourier chaque RR. Elles sont utilises avec une injection de gadolinium afin dtudier le premier passage du gadolinium depuis les coronaires vers le myocarde. Il est ainsi possible dacqurir quatre coupes par cycle cardiaque ou huit coupes pendant deux cycles. La squence qui dure quelques secondes est relance plusieurs dizaines de fois le patient respirant calmement. Ces squences dynamiques de perfusion peuvent tre couples un stress pharmacologique utilisant un agent vasodilatateur (dypiridamole ou adnosine) afin de dtecter une ischmie myocardique. Au repos, elles peuvent identifier des signes dobstruction microvasculaire post-infarctus (no-reflow) [10]. Les squences de rehaussement tardif (ou de viabilit) ont largement contribu la perce de lIRM cardiaque. Elles sont bases sur laccumulation du gadolinium au sein de plages de ncrose ou de foyers inflammatoires notamment du fait de laugmentation du volume de distribution extracellulaire. Il est ncessaire dattendre 10-15minutes aprs linjection pour les raliser afin que le gadolinium ait le temps de saccumuler dans les zones pathologiques. Techniquement, elles utilisent un temps dinversion (TI) compris entre 200 et

Tableau II : Valeurs normales et pathologiques des paramtres de fonction ventriculaire en IRM daprs Cluzel et al. [8]. Paramtres de fonction ventriculaire gauche Absolues (mL) Hommes VTDVG VTSVG VEVG FE Masse VG Femmes VTDVG VTSVG VEVG FE Masse VG 96 23 32 9 65 16 67 5% 125 26g 79 8g/m2 61 10 21 5 41 8 136 30 45 14 92 21 67 5% 178 31g 91 11g/m2 69 11 23 5 47 8 Normalises BSA (mL/m2) Hommes VTDVD VTSVD VEVD FE Masse VD Femmes VTDVD VTSVD VEVD FE Masse VD 106 24 40 14 66 16 63 8 40 8g 25 4g/m2 67 10 26 6 42 8 157 35 63 20 95 22 60 7 50 10g 26 5g/m2 80 13 32 8 48 8 Paramtres de fonction ventriculaire droite Absolues (mL) Normalises BSA (mL/m2)

VTDVG : volume tldiastolique. VTSVG : volume tlsystolique. VEVG : volume djection ventriculaire. FE : fraction djection.

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300ms afin dannuler le signal du myocarde sain et de faire ressortir les prises de contraste. Le TI peut tre dtermin par ttonnement ou plus souvent laide de squences spcifiques testant automatiquement une gamme tendue de TI, squences dites de TI scouting. En cas de difficult dterminer le TI, des squences Phase Sensitive Inversion Recovery (PSIR) permettent dobtenir une image reconstruite partir de la phase du signal (et non de sa magnitude), moins sensible aux variations du TI sur le signal pathologique.

Physiopathologique : ischmie myocardique [11]

Le myocyte cardiaque est trs sensible lischmie qui entrane des anomalies contractiles ds les premires minutes. Si lischmie est de courte dure (infrieure 30minutes), le myocyte reste viable mais sa fonction est altre de faon transitoire par le stress ischmique, on parle alors de sidration myocardique. Le myocyte rcupre de ce stress ischmique spontanment en quelques jours ou semaines. Au del de 30minutes apparaissent les lsions de ncrose dans le territoire coronaire, stendant progressivement du sous endocarde vers le sous picarde. Lorsquun myocyte cardiaque est soumis des stress ischmique rpts dans le temps, il peut adapter son mtabolisme afin de survivre mais perdre son activit contractile. On parle alors dhibernation myocardique. Une reprise de fonction contractile est possible si une revascularisation est effectue. Devant une anomalie contractile segmentaire, il est donc important de faire la distinction entre un segment ncros et un segment viable sidr ou hibernant.

Cerqueira et al. [12]. Une tude des paisseurs segmentaires en diastole et systole et des pourcentages dpaississement systolique est effectue simultanment. Un paississement systolique suprieur ou gal 2mm au repos traduit lexistence dun myocarde viable mais nlimine pas la prsence dun infarctus sous endocardique. La paroi peut parfois tre paissie en cas ddme important. Il est par ailleurs ncessaire dutiliser les squences cin pour dterminer les paramtres globaux de la fonction ventriculaire gauche (FEVG, volumes TD et TS). La survie post infarctus est notamment corrle la fraction djection ventriculaire. Lutilisation de squence sang noir pondre en T2 permet de mieux visualiser ldme parital myocardique secondaire la rupture des membranes myocytaires (fig. 1c). Cet dme, qui entrane une surestimation de la taille de linfarctus, en incluant une partie ou la totalit de la zone risque, nest visible quen phase aigue de linfarctus [13]. Un dme myocardique parital peut galement tre visible en cas de souffrance ischmique brve sans ncrose visible sur la squence tardive de viabilit (occlusion coronaire spontanment reperfuse aprs lyse dun thrombus plaquettaire). La squence dynamique de perfusion est particulirement importante dans les suites dun infarctus aigu. Elle a pour but de rechercher des signes dobstruction microvasculaire (noreflow) secondaire une obstruction des microvaisseaux myocardiques qui survient aprs recanalisation pharmacologique ou mcanique de lartre responsable de linfarctus [14]. Ces lsions microvasculaires se traduisent sous la forme dun hyposignal franc persistant sur la squence dynamique (fig. 1d). On les observe dans 50% des cas en moyenne aprs angioplastie, et ce malgr la prsence dun flux normal dans lartre en coronarographie (flux TIMI 3). Leur survenue est notamment favorise par la dure et la svrit de lischmie et les lsions de reperfusion (embols distaux migrs partir de la plaque rompue). Leur identification est de mauvais pronostic puisquelles traduisent des lsions de ncrose paritale avance sans possibilit de rcupration ultrieure de la cintique segmentaire. Leur prsence est galement corrle un remodelage ventriculaire gauche dltre et une augmentation du taux dvnements cardiovasculaires majeurs distance de linfarctus [15].

Aspect en IRM des cardiopathies ischmiques

Sans stress pharmacologique Linfarctus rcent
Lexamen est en gnral effectu au dcours immdiat de linfarctus (J2). Parfois dans les suites dune douleur thoracique atypique sans sus dcalage de ST (ST). Lexamen dbute par les squences cin MR qui vont mettre en vidence une anomalie contractile segmentaire: hypokinsie, akinsie ou dyskinsie (fig. 1a et 1b). Ltendue de lanomalie contractile est variable suivant le niveau de lobstruction mais suit une distribution vasculaire, touchant globalement la paroi antrieure pour lIVA, la paroi latrale pour la circonflexe et le septum infrieur pour la coronaire droite. La figure 2 rappelle la rpartition des 17segments myocardiques et les territoires coronaires correspondants, daprs

Dix-quinze minutes aprs injection, les plages de ncroses ischmiques ont capt le gadolinium et apparaissent en hypersignal comparativement au reste du myocarde (fig. 1e). Au stade aigu, lexplication de la rtention du gadolinium dans linfarctus nest pas totalement lucide mais est probablement lie une modification du volume extracellulaire du fait de la rupture de membrane des cardiomyocytes et un ralentissement de son limination [16]. Le trs bon contraste et la rsolution spatiale

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Figure 1. Patient de 52 ans ayant prsent un infarctus de la paroi latrale du ventricule gauche trait par un stent dans lartre circonflexe 5 heures aprs le dbut des signes cliniques. IRM cardiaque ralise 48 heures aprs la procdure. A : Squence cin-MR en coupe petit axe en diastole (A) et systole (B) mettant en vidence une dyskinsie de la paroi latro-basale du ventricule gauche qui se dplace latralement en systole (flche). Noter labsence dpaississement systolique et lhypersignal modr de la paroi latrale en rapport avec un dme myocardique. C : Squence noir pondre T2 avec inversion rcupration dans le plan 4 cavits. Hypersignal de la paroi myocardique latro-basale (flche) en rapport avec un dme myocardique. D : Squence dynamique de perfusion, coupe petit axe basale. Hyposignal de la paroi latrale (flche) faisant voquer lexistence dune obstruction microvasculaire. E : Squence de rehaussement tardif acquise 10 minutes aprs injection de gadolinium, coupe petit axe basal. Hypersignal transmural de la paroi latro-basale du ventricule gauche (flche) en rapport avec une ncrose myocardique. Au sein de la ncrose on visualise une plage en franc hyposignal confirmant lexistence dune obstruction microvasculaire dj visible sur la squence dynamique de perfusion.

leve de limage IRM permettent en gnral une tude prcise de lextension transmurale de linfarctus [17, 18]. LIRM est plus sensible que la scintigraphie pour dtecter les infarctus sous endocardiques [19]. La rcupration fonctionnelle dun segment est inversement corrle au degr dextension transmurale de la ncrose ischmique [20]. Entre 1 et 25% le segment est considr comme viable. Entre 25 et 50%, la probabilit de rcupration est incertaine oscillant aux alentours de 40%, elle chute en dessous de 10% entre 50 et 75% de ncrose transparitale. Au del de 75%, la probabilit de rcupration est trs faible et le segment considr nest pas viable. Une tude de la rserve contractile segmentaire sous dobutamine faible dose peut galement savrer utile pour prdire la rcupration fonctionnelle distance et la dtection de la viabilit rsiduelle [21]. La combinaison des informations obtenues sur la cintique, la perfusion, la rserve inotrope sous dobutamine et le rehaussement tardif

amliore encore les performances diagnostiques de la technique [22].

LIRM va prciser galement le nombre de segments touchs et la prsence dune extension ventuelle au ventricule droit. Les lsions dobstruction microvasculaire dtectes sur la squence de perfusion peuvent persister sur la squence de rehaussement tardif sous la forme de plages en franc hyposignal visibles au sein des zones ncrotiques (fig. 1e). Diffrentes complications peuvent tre identifies au stade aigu. Le thrombus est une des plus frquentes. Sa dtection chographique est parfois dlicate notamment lorsquil est localis lapex. En IRM, il apparat sous une forme linaire ou nodulaire au contact de la zone infarcie, de signal variable sur les squences sang noir, sans rehaussement sur les squences dynamiques et de rehaussement tardif [23] (fig. 3). Dautres complications, comme une rupture de paroi ventri-

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Figure 2. Reprsentation des 17 segments myocardiques et des territoires coronaires correspondants. Daprs Cerqueira et al. [12].

laire) dpendent de ltendue de la ncrose, de sa transmuralit et de la prsence dun no-reflow au stade aigu. En quelques semaines, la zone ncrose va tre remplace par une cicatrice fibreuse de taille variable. Si la ncrose est transmurale la paroi samincit et le ventricule a tendance se sphriciser. La paroi ncrose peut se dilater et voluer vers un anvrysme ventriculaire avec dformation des contours du ventricule gauche en diastole (fig. 4). Par dfinition, la paroi dun anvrysme ventriculaire contient encore des myocytes la diffrence du faux anvrysme dont la paroi est constitue de pricarde. Le myocarde non ncros a tendance shypertrophier de faon compensatrice [24]. Une insuffisance mitrale fonctionnelle par dilatation de lappareil valvulaire et sous valvulaire (tenting) peut apparatre ltat basal ou leffort. Les squences de cin MR sont particulirement utiles dans le suivi de ces dformations. Lobstruction microvasculaire (no-reflow), visible dans 30 50% des cas au stade aigu sur la squence de perfusion et la squence de rehaussement
Figure 3. Squence de rehaussement tardif en coupe long axe 2 cavits. Infarctus de la pointe du ventricule gauche apparaissant en hypersignal. Une formation en hyposignal est visible au contact de la paroi ncrose (flche), en rapport avec un thrombus apical.

tardif, disparat en gnral en quelques semaines, du fait de la colonisation de la rgion ncrose par du tissu fibreux. La cicatrice de ncrose apparat en hypersignal sur la squence de rehaussement tardif (fig. 5).

culaire en pricarde cloisonn, une rupture de pilier mitral, un anvrysme (fig. 4) ou un faux anvrysme, peuvent tre diagnostiques.

Cardiopathie ischmique ancienne avec dysfonction ventriculaire

Ltude de la viabilit myocardique est ici au premier plan. Le but de lexamen tant de faire une estimation la plus prcise possible des segments myocardiques ncross et de limportance de latteinte en profondeur de la paroi ventriculaire. La prsence dune viabilit incite une revascularisation la plus

volution de la ncrose ischmique

Les modifications mcaniques et morphologiques du ventricule gauche secondaires linfarctus (remodelage ventricu-

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2 mise au point

Figure 4. IRM cardiaque, squence cin-MR en coupe long axe 2 cavits et squence de rehaussement tardif au mme niveau de coupe. Amincissement et dilatation de la paroi antrieure et de la pointe du ventricule gauche (A, flches) ralisant un anvrysme ventriculaire. La collerette basale myocardique (A, tte de flche) a une paisseur conserve. La zone de transition entre myocarde viable et ncros est bien visible. Dix minutes aprs injection (B), on observe une prise de contraste transmurale de la paroi de lanvrysme (B, flches). Noter le thrombus apical (toile).

complte possible pour amliorer la fonction ventriculaire gauche et diminuer la morbimortalit. Linfarctus correspond ce stade une cicatrice fibreuse avec un tissu interstitiel prdominant et des myocytes ncross. Ltude de la fonction ventriculaire gauche globale et segmentaire est effectue en premier lieu et permet dvaluer la fraction djection, les volumes TD et TS ainsi que la masse cardiaque et les diamtres TD et TS. La survie dans les suites dun infarctus est notamment proportionnelle la fraction djection rsiduelle. On sattachera galement rechercher des zones damincissement et des zones dhypertrophie compensatrice de la paroi myocardique. Une paroi amincie, infrieure 5mm est le plus souvent non viable avec une bonne corrlation avec la TEP-FDG. Un thrombus parital est rechercher en regard des segments dysfonctionnels (fig. 6). Sur la squence de rehaussement tardif, la rsolution spatiale leve de lIRM permet une tude prcise du pourcentage de ncrose dans lpaisseur de la paroi myocardique. Il est ainsi possible de dtecter un infarctus sous endocardique invisible en scintigraphie [25]. Le pourcentage dextension transparitale est corrl la rcupration fonctionnelle segmentaire aprs angioplastie-stent ou pontage. Globalement, si lextension est infrieure 25% la probabilit de rcupration est importante (80%). linverse, au del de 50%, le segment a peu de chance de rcuprer [20]. Entre les deux, la rcupration est incertaine (fig. 6). La prsence dun anneau de

myocarde viable sous endocardique est galement un bon facteur de rcupration fonctionnelle distance [26]. Cette finesse de stratification est intressante chez les patients prsentant une cardiopathie ischmique svre (FE <25%), tritronculaires et avec une comorbidit rendant risque une intervention chirurgicale. LIRM peut pousser vers une revascularisation ou vers un traitement mdical maximalis.

SCA sans lvation du segment ST

La classification et la stratgie des syndromes coronaires aigus sans sus dcalage du segment ST (SCA ST-) reposent sur des donnes cliniques, biologiques et lectrocardiographiques. Plusieurs travaux ont tudi le bnfice diagnostic que pourrait amener une IRM cardiaque ralise chez des patients admis aux urgences pour douleurs thoraciques [27, 28]. Ils ont montr un gain diagnostique notable par rapport aux signes ECG et la troponine. Les valeurs de sensibilit et spcificit rapports sont aux alentours de 85% avec une diminution des faux ngatifs par rapport aux autres techniques. Cette stratgie se heurte nanmoins la faible disponibilit des machines en France.

Patient coronarien stable

Dans ce cadre, lIRM peut fournir des informations pronostiques. Ainsi, le volume de linfarctus est un facteur prdictif

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Figure 5. Patient de 37 ans admis aux urgences pour dyspne. Linterrogatoire retrouve un pisode de douleurs thoraciques 1 mois auparavant. Akinsie de la paroi antrieure lchographie cardiaque. LIRM cardiaque confirme lamincissement et lakinsie de la paroi antro-septale (flche) en coupe petit axe en diastole (A) et systole (B). La cavit ventriculaire gauche est dilate mesure 65 mm en avant de lanneau mitral, la fraction djection a t value 25 %. La squence PSIR ralise 10 minutes aprs injection retrouve une ncrose antro-septo-apicale (flche) sur limage reconstruite en magnitude (C) et limage reconstruite en phase (D). Noter laspect plus contrast de limage en magnitude, qui permet de saffranchir dun rglage prcis du TI. La coronarographie a retrouv une occlusion de lIVA proximale, confirmant le diagnostic dun infarctus vu tardivement avec remodelage de la cavit ventriculaire.

plus puissant que la fraction djection pour prdire linductibilit dune tachycardie ventriculaire monomorphe au cours dune stimulation ventriculaire programme [29]. Lidentification dune zone bordante de moindre contraste (grey zone) en rehaussement tardif chez des patients coronariens aux antcdents dinfarctus est un facteur pronostique majeur sur la mortalit [30]. Notons galement que la dcouverte de zone de ncrose en IRM chez des patients insuffisants coronariens revt un pronostic dfavorable.

teur. Les deux agents utiliss sont le dypiridamole et ladnosine qui diffrent par leur demi-vie, de lordre de quelques dizaines de minutes pour le dypiridamole contre quelques secondes pour ladnosine. LIRM de stress peut tre propose en premire intention ou en cas de contre indication dautres tests dischmie (effort impossible, bloc de branche gauche gnant la scintigraphie). Cet examen doit tre ralis en respectant des conditions de scurits: prsence dun mdecin form aux techniques de ressuscitation cardio-respiratoire, matriel de ranimation proximit dont un dfibrillateur, prsence dune infirmire diplme, ralisation dun trac dlectrocardiogramme 12drivations avant et aprs lexamen, surveillance de la pression artrielle, monitoring continu dau moins une drivation lectrocardiographique, et possibilit de communication avec le patient. Les contre-indications au stress doivent

IRM de stress Stress avec un agent vasodilatateur

Le but nest pas ici dtudier la ncrose myocardique (mme si une tude du rehaussement tardif est en gnral associe) mais de dtecter une stnose coronaire significative (suprieure 50% en diamtre) en injectant un agent vasodilata-

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Figure 6. Infarctus antro-septo-apical ancien chez un patient de 58 ans. Squence cin-MR petit axe (A) mettant en vidence un amincissement net de la paroi antro-septale moyenne (flche). Squence de rehaussement tardif 10 minutes aprs injection retrouvant une ncrose transmurale de lapex du ventricule gauche (flche) et une ncrose tendue du septum (double flche) intressant approximativement 50 % de lpaisseur myocardique totale. Noter le thrombus apical (tte de flche).

tre recherches systmatiquement au dbut de lexamen: rtrcissement aortique serr, cardiomyopathie obstructive. Ces agents pharmacologiques ne doivent pas tre utiliss en cas de stnose carotidienne bilatrale serre, dantcdent rcent (infrieur 3mois) daccident ischmique crbrovasculaire, et dasthme ou de syndrome obstructif bronchique svre. Le dypiridamole et ladnosine sont inactives par les bases xanthiques, il est donc important de ne pas consommer de caf, th ou chocolat dans les 12heures prcdant lexamen. Le principe de ces tests est bas sur la rduction de la rserve coronaire des segments myocardiques perfuss par une artre coronaire stnose. La chute de dbit en aval dune stnose coronaire ne se produit en effet au repos que pour des stnoses importantes (suprieures 80%). En revanche, si lon augmente le dbit circulatoire (effort ou agents vasodilatateurs), il se produit un vol au profit des territoires sains et une ischmie dans les territoires dpendant de la coronaire stnose. Cet hmodtournement, qui traduit une diminution de la rserve coronaire dans le territoire pathologique, permet de dtecter des stnoses ds 50%, stnoses qui sont sans consquence hmodynamique au repos. Le protocole classique dbute par une fonction VG laide de squence de cin MR. Le dypiridamole ou ladnosine sont ensuite injectes, en IVL pour le dypiridamole (0,56 0,84mg.kg1 sur 3minutes) ou laide dune seringue lectrique pour ladnosine (140g.kg1.min1) vu la demi-vie

trs courte de cette molcule. La squence dynamique de perfusion est effectue sous stress aprs injection. Une stnose de plus de 50% sur une artre coronaire va se traduire par un dfect de rehaussement dune portion de la paroi myocardique persistant sur lensemble de la squence de perfusion (fig. 7). Cette squence dure en moyenne une minute. Elle est ralise le plus souvent en respiration libre. Le problme principal des squences de perfusion est reprsent par les artefacts qui peuvent mimer tort une ischmie et qui sont notamment produits par les diffrences de concentration de gadolinium entre les cavits droites et gauches au cours du temps (artefact dit doff resonance). Ils sont particulirement frquents au niveau du septum basal. Afin de les minimiser, il est recommand dutiliser des doses moins importantes de gadolinium (entre 0,05 et 0,1mM avec un dbit de 3 5mL/s) et de raliser une seconde squence de perfusion au repos. Leffet prolong du dypiridamole sera alors neutralis par une injection de 50mg daminophylline avant la seconde squence de perfusion. Plusieurs tudes ont rapport lefficacit de lIRM de stress dans le diagnostic dune insuffisance coronaire, avec une bonne valeur diagnostique comparativement langiographie coronaire conventionnelle, la TEP et la scintigraphie monophotonique [31-33]. La valeur diagnostique est encore amliore si une tude du rehaussement tardif est associe 10-15minutes aprs injection de gadolinium.

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Figure 7. Patient de 52 ans prsentant des douleurs thoraciques leffort. Lpreuve deffort est litigieuse lectriquement. IRM de perfusion sous stress (dypiridamole) retrouvant un hyposignal persistant (flche) de la rgion antro-septale, au temps prcoce (A), intermdiaire (B) et tardif (C). La squence de rehaussement (D) tardif montre que la paroi antrieure est viable (flche). La coronarographie a retrouve une stnose significative de lIVA proximale.

Cin-IRM de stress sous dobutamine forte dose

Le principe est ici dinjecter un agent inotrope positif afin de dclencher une ischmie et lapparition dune anomalie contractile segmentaire. Cette technique a t valide pour la dtection dune ischmie myocardique par comparaison lchographie de stress [34]. Le protocole complet de stress pharmacologique est ralisable dans des conditions de scurits quivalentes celles de lchocardiographie (40-50g.kg1.min1, +/1mg datropine, >85% de la frquence cardiaque thorique). Les btabloquants doivent tre arrts au moins 48heures avant lexamen. LIRM permet dacqurir diffrents plans de coupe en vue petit axe ou grand axe (2, 3, ou 4cavits), rpts lidentique dans les conditions de base et au cours de la perfusion de doses croissantes de dobutamine. La cintique myocardique segmentaire est grade en: normokintique 0, hypokintique 1, akintique 2, dyskintique 3. Lischmie myocardique provoque se traduit par lapparition dun trouble de cintique segmentaire au niveau dau moins deux segments myo-

cardiques contigus, ou par la dgradation dau moins un point du score de cintique segmentaire au niveau dau moins deux segments contigus. Lvolution dune akinsie vers une dyskinsie lors du stress ne signifie pas la prsence dune ischmie. Lexamen est de qualit diagnostique dans une proportion plus importante que pour lchocardiographie de stress. Lefficacit diagnostique, en prenant langiographie conventionnelle comme mthode de rfrence, est au moins quivalente, voire suprieure celle de lchocardiographie de stress (sensibilit pour la dtection dune ischmie myocardique de 86% versus 74%, spcificit 86% versus 70%) [34]. Le protocole complet est assez rapide (30-40minutes environ), comparable celui de lchocardiographie de stress. Les images sont acquises chaque palier de dose, une minute aprs la modification du dbit. chaque palier, lensemble des vues est acquis en moins de deux minutes. La ralisation dapnes rptes est parfois dlicate lorsque le patient est tachycarde. Les effets secondaires les plus frquents sont: palpitations, dyspne, oppression thoracique, anxit. La demi-

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vie de la dobutamine est brve. Ces effets cessent en quelques minutes aprs larrt de la perfusion, et dautant plus rapidement si lon injecte un btabloquant. Les contre-indications la perfusion de fortes doses de dobutamine sont: rtrcissement aortique serr, cardiomyopathie obstructive, troubles du rythme ventriculaire graves, stnose mitrale serre. Le test est arrt si lon met en vidence lapparition ou laggravation dun trouble de cintique segmentaire, ce dautant plus quil saccompagne de la douleur angineuse clinique. Un lectrocardiogramme est alors ralis rapidement en dehors de laimant. La perfusion de dobutamine est arrte et un btabloquant est inject. Le patient reste sous surveillance jusqu disparition complte des symptmes et normalisation de llectrocardiogramme. Les autres motifs darrt de lexamen sont: effets secondaires mal tolrs, chute de pression artrielle au cours du stress suprieure 20mm Hg, ESV polymorphes avec formes rptitives, trouble du rythme ventriculaire soutenu. Les critres de gravit en cas de positivit sont: large territoire asynergique, chute de pression artrielle, tachycardie ventriculaire soutenue ou fibrillation ventriculaire. Lanalyse des images est essentiellement visuelle. Il est possible de comparer sur une console satellite les niveaux de coupes quivalents obtenus diffrentes doses de dobutamine. La lecture des images est donc le plus souvent subjective mais la qualit des images et du contraste entre lendocarde et le sang intracavitaire permet une bonne reproductibilit intra et interobservateur. Chez les patients monotronculaires, la quantification de lpaississement myocardique rgional est recommande, car elle permet damliorer la sensibilit de dtection des lsions coronaires. Les performances du test peuvent tre encore amliors en utilisant le marquage myocardique (tagging) qui permet danalyser la fonction contractile rgionale de manire quantifie et objective. En terme pronostique, les patients ayant une cin-IRM de stress sous dobutamine maximale et ngative ont un taux dvnement trs faible au cours du suivi, par opposition aux patients prsentant une ischmie myocardique [35]. LIRM cardiaque a t galement utilise et valide pour identifier une population de patients haut risque propratoire [36].

tion segmentaire en cin-MR en injection de la dobutamine faible dose (10g/Kg/min) est corrle la persistance dune activit mtabolique au TEP-FDG. Ce critre est plus pertinent que la mesure de lpaisseur tl disastolique au repos. La persistance dune activit mtabolique segmentaire est par ailleurs prdictive de la rcupration de fonction du segment aprs revascularisation (fig. 8). Plus rcemment, des auteurs ont rcemment suggr de coupler linjection de dobutamine faible dose ltude du rehaussement tardif aprs injection de gadolinium [22]. Lassociation de ltude de la rserve contractile grce la dobutamine et de ltude de la transmuralit de la ncrose avec le gadolinium (dans le mme temps dexamen) amliore lidentification des segments qui rcupreront une activit contractile aprs revascularisation. Ceci est notamment intressant en cas de ncrose comprise entre 1 et 50% de lpaisseur totale du myocarde [38].

Diagnostics diffrentiels
LIRM est utile pour diffrencier une cardiomyopathie dilate primitive dune cardiomyopathie dilate secondaire des lsions ischmiques. Comme lont montr McCrohon et al. [39], les patients prsentant une dysfonction ventriculaire gauche chronique associe une insuffisance coronarienne prsentent tous en IRM des aspects typiques de ncrose myocardique (prises de contraste sous endocardique ou transmurale). En revanche, 87% des patients prsentant une dysfonction ventriculaire gauche chronique sans lsion la coronarographie nont aucun rehaussement tardif en IRM ou un rehaussement tardif respectant le sous endocarde nvoquant pas une lsion ischmique (en rapport probablement avec des lsions de fibrose). Treize pour cent des patients coronaires normales prsentent des rehaussements compatibles avec des lsions ischmiques. Les auteurs spculent que ces lsions pourraient correspondre de rels infarctus myocardiques dont lvolution est marque par une recanalisation coronaire spontane. LIRM semble donc pouvoir constituer une alternative la coronarographie systmatique dans le bilan dune dysfonction ventriculaire gauche chronique. Les prises de contraste tardives dtectes sur la squence de rehaussement tardif ne sont pas spcifiques de la ncrose ischmique. Dautres pathologies comme les myocardites entranent des rehaussements myocardiques avec toutefois des prsentations topographiques et intramurales diffrentes [40]. Le respect du sous endocarde doit thoriquement faire liminer une ncrose ischmique qui dbute par cette rgion la plus sensible lischmie (fig. 9).

Cin-IRM de stress sous dobutamine faible dose

Lobjectif nest pas dans ce cas de dclencher une ischmie myocardique en utilisant de fortes doses de dobutamine mais danalyser la rserve contractile segmentaire dun segment myocardique dysfonctionnel (akintique ou dyskintique) dans le cadre dune cardiopathie ischmique chronique. Comme lont montr Baer et al. [37] dans une tude portant sur 55patients, la dtection dune amlioration de la contrac-

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Figure 8. Patient de 71 ans ayant prsent un infarctus antro-septo-apical ancien. Amincissement et akinsie de la rgion antro-septale lchographie. Recherche dune viabilit rsiduelle dans ce territoire en IRM de stress avec faible dose de dobutamine. La squence de cin-MR au repos retrouve une absence dpaississement systolique (B) du segment n 8 antro-septal moyen comparativement la coupe diastolique (A). La mme squence ralise aprs injection dune faible dose (10 g/Kg/min) de dobutamine objective une augmentation de lpaississement systolique (D) traduisant la prsence dune rserve contractile segmentaire.

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Figure 9. Patient de 37 ans ayant prsent des douleurs thoraciques dans les suites dun pisode grippal 6 mois auparavant, ayant fait porter le diagnostic de myocardite. Contrle 6 mois, le patient se plaignant dun tat de fatigue persistant. IRM cardiaque, squence cin-MR 4 cavits en diastole (A) et systole (B) retrouvant une hypokinsie de la paroi latrale moyenne et apicale (flche). La squence de rehaussement tardif met en vidence un rehaussement sous picardique au niveau de la paroi latrale faisant voquer une squelle fibreuse de la myocardite (C, D). Le respect du sous-endocarde permet dexclure une atteinte ischmique.

Conclusion
LIRM autorise une tude fiable et non irradiante de la composante ncrotique des cardiopathies ischmiques, avec une excellente rsolution spatiale. Associe linjection dagents pharmacologiques, elle peut galement, dans des conditions de scurits adquates, dtecter de faon fiable une ischmie myocardique, comparativement aux autres techniques de stress disponibles en cardiologie. Bien que

le dveloppement de cette technique soit encore frein par la disponibilit relativement faible des machines, nous devrions assister dans lavenir une augmentation du nombre dexamen demands afin dexplorer une cardiopathie ischmique. Il parait donc important de matriser les concepts physiopathologiques, cliniques et radiologiques sous-tendant le traitement de ces pathologies afin de fournir au correspondant les informations les plus pertinentes en vue de la prise en charge du patient.

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Rfrences
1. Fuster V. Epidemic of cardiovascular disease and stroke: the three main challenges. Presented at the 71stscientific sessions of the American Heart Association. Dallas, Texas. Circulation 1999; 99: 1132-7. Pennell DJ, Sechtem UP, Higgins CB, Manning WJ, Pohost GM, Rademakers FE, et al. Clinical indications for cardiovascular magnetic resonance (CMR): Consensus Panel report. Eur Heart J 2004; 25: 1940-65. Bogaert J, Dymarkowski S, Taylor AM. Clinical Cardiac MRI, 2005. Springer Ed, 549 pages. Vignaux O. Imagerie cardiaque. Ed Masson, Paris, 2004. Kondo C, Caputo GR, Semelka R, Foster E, Shimakawa A, Higgins CB. Right and left ventricular stroke volume measurements with velocity-encoded cine MR imaging: in vitro and in vivo validation. AJR Am J Roentgenol 1991; 157: 9-16. Katz J, Milliken MC, Stray-Gundersen J, Buja LM, Parkey RW, Mitchell JH, et al. Estimation of human myocardial mass with MR imaging. Radiology 1988; 169: 495-8. Longmore DB, Klipstein RH, Underwood SR, Firmin DN, Hounsfield GN, Watanabe M, et al. Dimensional accuracy of magnetic resonance in studies of the heart. Lancet 1985; 1: 1360-2. Cluzel P, Brochu B, Izzillo R, Boutekadjirt R, Senechal Q, Dahbi N, et al. Assessment of cardiac function by magnetic resonance imaging and multislice spiral computed tomography. J Radiol 2004; 85: 1766-82. Stork A, Lund GK, Muellerleile K, BansmannPM, Nolte-Ernsting C, Kemper J, et al. Characterization of the peri-infarction zone using T2-weighted MRI and delayed-enhancement MRI in patients with acute myocardial infarction. Eur Radiol 2006; 16: 2350-7. Raff GL, ONeill WW, Gentry RE, Dulli A, Bis KG, Shetty AN, et al. Microvascular obstruction and myocardial function after acute myocardial infarction: assessment by using contrast-enhanced cine MR imaging. Radiology 2006; 240: 529-36. Braunwald E, Kloner RA. The stunned myocardium: prolonged, postischemic ventricular dysfunction. Circulation 1982; 66: 1146-9. Cerqueira MD, Weissman NJ, Dilsizian V, Jacobs AK, Kaul S, Laskey WK, et al. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart: a statement for healthcare professionals from the Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association. Circulation 2002; 105: 539-42. Stork A, Muellerleile K, Bansmann PM, Graessner J, Kaul M, Kemper J, et al. Value of T2-weighted, first-pass and delayed enhancement, and cine CMR to differentiate between acute and chronic myocardial infarction. Eur Radiol 2007; 17: 610-7.

2.

3. 4. 5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14. Bogaert J, Kalantzi M, Rademakers FE, Dymarkowski S, Janssens S. Determinants and impact of microvascular obstruction in successfully reperfused ST-segment elevation myocardial infarction. Assessment by magnetic resonance imaging. Eur Radiol 2007; [Epub ahead of print]. 15. Wu KC, Zerhouni EA, Judd RM, Lugo-Olivieri CH, Barouch LA, Schulman SP, et al. Prognostic significance of microvascular obstruction by magnetic resonance imaging in patients with acute myocardial infarction. Circulation 1998; 97: 765-72. 16. Croisille P, Revel D, Saeed M. Contrast agents and cardiac MR imaging of myocardial ischemia: from bench to bedside. Eur Radiol 2006; 16: 1951-63. 17. Kim RJ, Chen EL, Lima JA, Judd RM. Myocardial Gd-DTPA kinetics determine MRI contrast enhancement and reflect the extent and severity of myocardial injury after acute reperfused infarction. Circulation 1996; 94: 3318-26. 18. Kim RJ, Fieno DS, Parrish TB, Harris K, Chen EL, Simonetti O, et al. Relationship of MRI delayed contrast enhancement to irreversible injury, infarct age, and contractile function. Circulation 1999; 100: 1992-2002. 19. Ibrahim T, Bulow HP, Hackl T, Hornke M, Nekolla SG, Breuer M, et al. Diagnostic value of contrast-enhanced magnetic resonance imaging and single-photon emission computed tomography for detection of myocardial necrosis early after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 208-16. 20. Kim RJ, Wu E, Rafael A, Chen EL, Parker MA, Simonetti O, et al. The use of contrast-enhanced magnetic resonance imaging to identify reversible myocardial dysfunction. N Engl J Med 2000; 343: 1445-53. 21. Wellnhofer E, Olariu A, Klein C, Grafe M, Wahl A, Fleck E, et al. Magnetic resonance low-dose dobutamine test is superior to SCAR quantification for the prediction of functional recovery. Circulation 2004; 109: 2172-4. 22. Bodi V, Sanchis J, Lopez-Lereu MP, Losada A, Nunez J, Pellicer M, et al. Usefulness of a comprehensive cardiovascular magnetic resonance imaging assessment for predicting recovery of left ventricular wall motion in the setting of myocardial stunning. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1747-52. 23. Mollet NR, Dymarkowski S, Volders W, Wathiong J, Herbots L, Rademakers FE, et al. Visualization of ventricular thrombi with contrast-enhanced magnetic resonance imaging in patients with ischemic heart disease. Circulation 2002; 106: 2873-6. 24. Sandstede JJ, Lipke C, Kenn W, Beer M, Pabst T, Hahn D. Cine MR imaging after myocardial infarction--assessment and follow-up of regional and global left ventricular function. Int J Card Imaging 1999; 15: 435-40.

25. Wagner A, Mahrholdt H, Holly TA, Elliott MD, Regenfus M, Parker M, et al. Contrastenhanced MRI and routine single photon emission computed tomography (SPECT) perfusion imaging for detection of subendocardial myocardial infarcts: an imaging study. Lancet 2003; 361: 374-9. 26. Kuhl HP, van der Weerdt A, Beek A, Visser F, Hanrath P, van Rossum A. Relation of enddiastolic wall thickness and the residual rim of viable myocardium by magnetic resonance imaging to myocardial viability assessed by fluorine-18 deoxyglucose positron emission tomography. Am J Cardiol 2006; 97: 452-7. 27. Plein S, Greenwood JP, Ridgway JP, Cranny G, Ball SG, Sivananthan MU. Assessment of nonST-segment elevation acute coronary syndromes with cardiac magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 2173-81. 28. Kwong RY, Schussheim AE, Rekhraj S, Aletras AH, Geller N, Davis J, et al. Detecting acute coronary syndrome in the emergency department with cardiac magnetic resonance imaging. Circulation 2003; 107: 5317. 29. Bello D, Fieno DS, Kim RJ, Pereles FS, Passman R, Song G, et al. Infarct morphology identifies patients with substrate for sustained ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1104-8. 30. Yan AT, Shayne AJ, Brown KA, Gupta SN, Chan CW, Luu TM, et al. Characterization of the peri-infarct zone by contrast-enhanced cardiac magnetic resonance imaging is a powerful predictor of post-myocardial infarction mortality. Circulation 2006; 114: 32-9. 31. Nagel E, Klein C, Paetsch I, Hettwer S, Schnackenburg B, Wegscheider K, et al. Magnetic resonance perfusion measurements for the noninvasive detection of coronary artery disease. Circulation 2003; 108: 432-7. 32. Panting JR, Gatehouse PD, Yang GZ, Grothues F, Firmin DN, Collins P, et al. Abnormal subendocardial perfusion in cardiac syndrome X detected by cardiovascular magnetic resonance imaging. N Engl J Med 2002; 346: 1948-53. 33. Schwitter J, Nanz D, Kneifel S, Bertschinger K, Buchi M, Knusel PR, et al. Assessment of myocardial perfusion in coronary artery disease by magnetic resonance: a comparison with positron emission tomography and coronary angiography. Circulation 2001; 103: 2230-5. 34. Nagel E, Lehmkuhl HB, Bocksch W, Klein C, Vogel U, Frantz E, et al. Noninvasive diagnosis of ischemia-induced wall motion abnormalities with the use of high-dose dobutamine stress MRI: comparison with dobutamine stress echocardiography. Circulation 1999; 99: 763-70. 35. Hundley WG, Morgan TM, Neagle CM, Hamilton CA, Rerkpattanapipat P, Link KM. Magnetic resonance imaging determination of cardiac prognosis. Circulation 2002; 106: 2328-33.

328

J.-F. Deux et al.

2 mise au point

36. Rerkpattanapipat P, Morgan TM, Neagle CM, Link KM, Hamilton CA, Hundley WG. Assessment of preoperative cardiac risk with magnetic resonance imaging. Am J Cardiol 2002; 90: 416-9. 37. Baer F, Voth E, Schneider C, Theissen P, Schicha H, Sechtem UP. Comparison of low-dose dobutamine-gradient echo magnetic resonance imaging and positron emission tomography with [18F]fluorodesoxyglucose in patients with chronic coronary artery di-

sease. A functional and morphological approach to the detection of residual viability. Circulation 1995; 91: 1006-15. 38. Bove C, DiMaria J, Voros S, Conaway M, Kramer C. Dobutamine response and myocardial infarct transmurality: functional improvement after coronary artery bypass grafting-initial experience. Radiology 2006; 240: 835-41. 39. McCrohon JA, Moon JC, Prasad SK, McKenna WJ, Lorenz CH, Coats AJ, et al. Dif-

ferentiation of heart failure related to dilated cardiomyopathy and coronary artery disease using gadolinium-enhanced cardiovascular magnetic resonance. Circulation 2003; 108: 54-9. 40. Laissy JP, Hyafil F, Feldman LJ, Juliard JM, Schouman-Claeys E, Steg PG, et al. Differentiating acute myocardial infarction from myocarditis: diagnostic value of early- and delayed-perfusion cardiac MR imaging. Radiology 2005; 237: 75-82.

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2test de formation mdicale continue

Quavez-vous retenu de cet article ?

Testez si vous avez assimil les points importants de cet article en rpondant ce questionnaire sous forme de QCM.
1. Le terme de segment myocardique hibernant dsigne : A: Un segment myocardique fonctionnel mais prsentant des lsions ischmiques; B: Un segment myocardique dysfonctionnel avec une zone de ncrose non transmurale; C: Un segment myocardique viable mais dysfonctionnel du fait de stress ischmiques rpts; D: Un segment myocardique viable mais dysfonctionnel du fait dun pisode ischmique isol rcent; E: Aucune de ces propositions. 2. Les squences dites de cin-MR : A: Sont le plus souvent du type Steady State Free Precession (SSFP); B: Permettent dobtenir un bon contraste entre le sang noir et le myocarde blanc; C: Sont utilises pour quantifier la fonction ventriculaire gauche de faon semi automatique; D: Sont habituellement ralises en respiration libre; E: Ont une pondration mixte T2/T1. 3. Le no-reflow en IRM : A: Dsigne des lsions de la microvascularisation observes aprs rouverture dune artre coronaire occluse; B: Est un facteur de bon pronostic lorsquil est dtect prcocement; C: Se manifeste sous la forme dune zone hypointense transitoire sur la squence de perfusion; D: Disparat le plus souvent en quelques semaines; E: Ne peut pas tre dtect sur les squences de rehaussement tardif. 4. Une IRM de stress au dypiridamole : A: Est contre-indique en cas de rtrcissement aortique serr; B: Peut entraner une lvation modre de la frquence cardiaque; C: Est en gnral demande pour valuer la viabilit myocardique; D: Ncessite une seringue lectrique amagntique; E: Risque de ne pas tre contributive si le patient a pris un caf le matin de lexamen.

Rponses : p. 374

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