CARIES DENTAL La caries es una enfermedad multifactorial que se caracteriza por la destruccin de los tejidos del diente como

consecuencia de la desmineralizacin provocada por los cidos que genera la placa bacteriana a partir de los restos de alimentos, que se exponen a las bacterias que fabrican ese cido, de la dieta. La destruccin qumica dental se asocia a la ingesta de azcares y cidos contenidos en bebidas y alimentos. La caries dental se asocia tambin a errores en las tcnicas de higiene as como pastas dentales inadecuadas, falta de cepillado dental, ausencia de hilo dental, as como tambin con una etiologa gentica. Se estudia an la influencia del pH de la saliva en relacin a la caries. Tras la destruccin del esmalte ataca a la dentina y alcanza la pulpa dentaria produciendo su inflamacin, pulpitis, y posterior necrosis (muerte pulpar). Si el diente no es tratado puede llevar posteriormente a la inflamacin del rea que rodea el pice (extremo de la raz) producindose una periodontitis apical, y pudiendo llegar a ocasionar un absceso, una celulitis o incluso una angina de Ludwig. La caries dental es una enfermedad multifactorial, lo que significa que deben concurrir varios factores para que se desarrolle. Hasta el momento las investigaciones han logrado determinar cuatro factores fundamentales:

1.Anatoma dental: la composicin de su superficie y su localizacin hace que los dientes retengan ms o menos placa dental. Por ejemplo, los dientes posteriores (molares y premolares), son ms susceptibles a la caries ya que su morfologa es ms anfractuosa y adems presentan una cara oclusal donde abundan los surcos, fosas, puntos y fisuras, y la lengua no limpia tan fcilmente su superficie; las zonas que pueden ser limpiadas por las mucosas y por la lengua se denomina zona de autoclisis. Adems es necesario nombrar el rol del hospedero a una mayor o menor incidencia, debido a una susceptibilidad gentica heredada o bien por problemas socioeconmicos, culturales y relacionados al estilo de vida (estos ltimos condicionarn sus hbitos dietticos y de higiene oral). 2.Tiempo: recordemos que la placa dental es capaz de producir caries debido a la capacidad acidognica y acidoresistente de los microorganismos que la colonizan, de tal forma que los carbohidratos fermentables en la dieta no son suficientes, sino que adems stos deben actuar durante un tiempo prolongado para mantener un pH cido constante a nivel de la interfase placa esmalte. De esta forma el elemento tiempo forma parte primordial en la etiologa de la caries. Un rgano dental es capaz de resistir 2 h por da de desmineralizacin sin sufrir lesin en su esmalte, la saliva tiene un componente buffer o amortiguador en este fenmeno pero el cepillado dental proporciona esta proteccin, es decir, 30 min posterior a la ingesta de alimentos el rgano dental tiene an desmineralizacin, la presencia de azcar en la dieta produce 18 h de desmineralizacin posterior al cepillado dental asociado como destruccin qumica dental independientemente de la presencia de un cepillado de calidad en el paciente.

3.Dieta: la presencia de carbohidratos fermentables en la dieta condiciona la aparicin de caries, sin embargo los almidones no la producen. Pero es necesario aclarar que el metabolismo de los hidratos de carbono se produce por una enzima presente en la saliva denominada alfa amilasa salival o ptialina, esta es capaz de degradar el almidn hasta maltosa y de acuerdo al tiempo que permanezca el bolo en la boca podra escindirla hasta glucosa, esto produce una disminucin en el pH salival que favorece la desmineralizacin del esmalte. Un proceso similar sucede a nivel de la placa dental, donde los microorganismos que la colonizan empiezan a consumir dichos carbohidratos y el resultado de esta metabolizacin produce cidos que disminuyen el pH a nivel de la interfase placa - esmalte. La persistencia de un pH inferior a 7 eventualmente produce la desmineralizacin del esmalte. Adems la presencia de hidratos de carbono no es tan importante cuando la frecuencia con la que el individuo consume se limita a cuatro momentos de azcar como mximo, de esta manera la disminucin brusca del pH puede restablecerse por la accin de los sistemas amortiguadores salivales que son principalmente el cido carbnico/bicarbonato y el sistema del fosfato. 4.Bacterias: aquellas capaces de adherirse a la pelcula adquirida (formada por protenas que precipitaron sobre la superficie del esmalte) y congregarse formando un "biofilm" (comunidad cooperativa) de esta manera evaden los sistemas de defensa del husped que consisten principalmente en la remocin de bacterias saprfitas y/o patgenas no adheridas por la saliva siendo estas posteriormente deglutidas. Inicialmente en el biofilm se encuentra una gran cantidad de bacterias gram positivas con poca capacidad de formar cidos orgnicos y polisacridos extracelulares, pero estas posteriormente, debido a las condiciones de anaerobiosis de las capas ms profundas son reemplazadas por un predominio de bacterias gram negativas y es en este momento cuando se denominada a la placa "cariognica" es decir capaz de producir caries dental. Las bacterias se adhieren entre s pero es necesario una colonizacin primaria a cargo del Streptococcus sanguis perteneciente a la familia de los mutans adems se encuentran Lactobacillus acidophilus, Actinomyces naeslundii, Actinomyces viscosus, etc. En condiciones fisiolgicas la ausencia de uno de estos factores limita la aparicin o desarrollo de caries. RAZONES PARA EL EMPLEO DE LAS RADIOGRAFIAS INTRAORALES Los estudios radiolgicos permiten detectar la caries dental debido a que el proceso carioso provoca una desmineralizacin del diente que permite un mayor paso de los rayos x es mas oscura que la zona intacta (mas radiolusida) y puede detectarse en las radiografas . EXPLORACIONES Las radiografas del ala de la mordida posterior son las proyecciones de mayor utilidad para la deteccin de caries en el tercio distal del canino y en la superficies interproximales y oclusal de los premolares y los molares

Las radiografas periapicales permiten detectar fundamentalmente los cambios de los huesos periapical e intraradicular Empleando una tcnica de paralelaje para obtener las radiografas peripicales se puede potenciar el valor de esta proyeccin para la deteccin de la caries en los dientes anteriores y posteriores FRECUENCIA Las radiografas permiten detectar las caries proximales cuando los dientes estn en contacto y no pueden ser examinados directamente . haya que decidir la frecuencia de cualquier estudio radiolgico basndose en las necesidades del paciente , teniendo en cuenta factores tales como la higiene oral , la exposicin al fluor , la dieta . la historia odontolgica , la extensin de la restauraciones y la edad , ala hora de determinar si las radiografas facilitaran al diagnostico. ASPECTO RADIOLGICO DE LAS CARIES Caries oclusales Generalmente, en nios y adolecentes las lesiones cariosas nuevas aparecen en la superficie oclusales de los dientes posteriores. Las radiografas del ala de mordida permiten detectar estas lesiones en las superficies oclusales de premolares y molares. El proceso de desmineralizacin comienza en depresiones y fisuras del esmalte y penetra hasta la unin esmalte dentina. (UED). La lesin cariosa se va propagando a lo largo de la UED y se visualiza como una fina lnea radiolucida entre el esmalte y la dentina. En la mayora de los casos no existen indicios radiolgicos precoces de alteracin del esmalte. Ya que la lesin se encuentra en una depresin o fisura rodeada por esmalte denso y sano. El esmalte oculta la pequea lesin, que solo penetra un poco. Aunque las radiografas pueden aportar el primer indicio de caries oclusal, una exploracin clnica meticulosa permitir descubrir una mayor destructutracion. Segn se va a propagando el proceso carioso, la fina lnea radiolucida se va extendiendo por debajo del esmalte y en direccin a la pulpa siguiendo un patrn esfrico. Los lmites de la zona radiolucida en expansin entre la dentina cariada y la intacta son muy difusos. Segn la lesin se va extendiendo por la dentina, socava el esmalte y a menudo las fuerzas de la masticacin producen una cavitacin de la misma. Interpretacin de las lesiones oclusales incipientes. Habitualmente, las radiografas no permiten identificar una lesin cariosa oclusal hasta que no alcanza la dentina. El nico indicio de detectable de una lesin incipiente en la superficie oclusal puede ser una tenue sombra griscea justo por debajo de la UED. , no obstante tambin es frecuente observar una sombra parecida (aunque normalmente menos ancha) en las imgenes de los dientes sanos por debajo (o por encima) del esmalte oclusal. Esta lnea de mayor densidad a nivel de la unin representa una ilusin ptica que se conoce como banda de mach. Generalmente la lesin oclusal comienza por los lados de una pared fisurada ms que por su base, y tiende a penetrar casi perpendicularmente hacia la UED. El facultativo suele realizar el diagnostico normal o equivoco de caries y solicitar una valoracin clnica meticulosa antes de

optar por la restauracin del diente. En la superficie oclusal del dente pueden producirse cambios visuales como aspecto gredoso o coloracin amarillenta, pardusca o negruzca, aunque la coloracin de una fisura no es un criterio fiable para diagnosticar una caries. Interpretacin de las lesiones oclusales moderadas. Una lesin oclusal moderada suele ser la primera que induce cambios radiolgicos especficos que permiten confirmar definitivamente la presencia de una caries. El cambio radiolgico clsico es una fina zona radiolucida de base muy amplia en la dentina, con poco o ningn cambio aparente en el esmalte. Se presentan algunos ejemplos con caries oclusales moderadas con cambios radiolucidos mnimos. Conviene observar detenidamente la zona de dentina contigua a la UED, ya que si aparece una regin de radiolucidez habr que decidir si se trata de una caries o no. Otra manifestacin significativa de la caries oclusal en la dentina, cuando aparece, es una banda de mayo capacidad entre la lesin y la cmara pulpar. Esta banda luminosa, que representa una calcificacin en la dentina primaria, no suele observarse en las caries bucales. Hay que proceder a un examen clnico meticulosa de la zona antes de decidir el tratamiento a seguir. Interpretacin de las lesiones oclusales graves Las lesiones oclusales graves son fcilmente identificables tanto clnica como radiolgicamente. Constituyen agujeros o cavidades de gran tamao en la corona de u diente. Dado que la dentina subyacente esta cariada y no puede sustentar el esmalte, las fuerzas masticatorias producen un colapso de la superficie oclusal. No obstante, las radiografas no permiten determinar si la pulpa a quedado al descubierto; solo los indicios clnicos pueden respaldar la impresin radiolgica. Trampas radiolgicas e la interpretacin de las lesiones oclusales. Existen tres errores muy frecuentes en la interpretacin de las caries oclusales: el primero es la ignorancia de que la caries oclusal del esmalte no se puede detectar habitualmente en las radiografas debido a la superposicin del esmalte cuspideo sobre las zonas fisuradas (cariadas). El segundo es el descuido de no la fina radiolucidez relativamente alargada que aparece inicialmente en la UED como signo de caries oclusal. El tercero es la confusin que sufren muchos clnicos a la hora de distinguir entre caries oclusales y bucales, cuando una lesin de los surcos bucales en los molares se superpone a la zona oclusal y simula una lesin oclusal. Esta confusin puede eliminarse inspeccionando directamente el diente. Caries proximales La deteccin radiolgica de las lesiones cariosas en las superficies proximales de los dientes depende de que se haya perdido suficiente mineral como para producir un cambio detectable en la densidad radiolgica. Dado que los dientes superiores suelen tener una superficie s proximales anchas, a menudo resulta difcil detectar en las radiografas la prdida de cantidades reducidas de mineral por lesiones incipientes o por el avance de lesiones ms importantes. Por este motivo,

una lesin cariosa puede tener una profundidad real mayor de la que se puede detectar radiolgicamente. Se precisa aproximadamente una desmineralizacin de 40% para poder detectar radiolgicamente una lesin. Interpretacin de las lesiones proximales incipientes. Interproximalmente, las lesiones cariosas mas precoces se desarrollan lentamente, pasando 3-4 aos antes de poder ser identificadas clnicamente. Clnicamente las lesiones presentan una perdida de trasparencia del esmalte, que da lugar a una zona opaca de aspecto gredoso (manchas blancas). Generalmente aparecen en la superficie externa del esmalte, entre el punto de contacto y el nivel del borde gingival libre. Proximalmente, esta zona sensible a la caries tiene en las radiografas una dimensin vertical de 1-1,5 mm y sigue aumentando de tamao con el retroceso gingival.