Historya y examen fsico

Toma de una historia cuidadosa y completa y realizando al examen cuidadoso fsico es los sellos del bueno interno y una de las caractersticas que se distinguen un clnico de amo. La visita inicial pone el tono de la relacin inmediata y futura con el paciente comienza el proceso de diagnosticar y direccin la enfermedad: un encuentro dinmico con cada uno del paciente respuestas que estimulan ms lejos sondeo y diagnstico formacin de hiptesis. El mdico debe ser atento a la historia del paciente, piecing juntos cada bit de pruebas formar un diagnstico provisional preliminar y diferencial diagnsticos. Nada debera evitar los ojos los odos de un diagnostico vigilante. La toma de historia es ms que reunin de la informacin: esto se permite la oportunidad observe las reacciones del paciente como los beneficios de pregunta. En esta etapa, ningn sntoma o circunstancia deberan ser desatendidos. Con una comprensin de biologa y medicina acoplado con experiencia pasada, los intentos de mdico unir las partes salientes de la historia del paciente desarrolle una explicacin plausible del fisiolgico pathologic acontecimientos aquel plomo a enfermedad. Esforzando para un diagnstico solo, el mdico debera realizar que ms que una enfermedad puede estar presente y que enfermedades raras son diagnosticadas slo por los que considrelos. Sin embargo, la mxima " raro las presentaciones de enfermedades comunes son ms frecuentes que las presentaciones comunes de enfermedades raras " es probablemente ser verdadero. Es importante seguir a ambos para juntarse informacin y ser abierto reformar el diagnstico la hiptesis como ms informacin se hace disponible Prematuro juicio o el fracaso de seguir para considerar alternativas razonables despus de un diagnstico inicial son hechas es el error solo diagnstico ms comn. El teorema de las bahas implica que pruebas diagnsticas tendrn una produccin ms alta si su probabilidad previa es alta. Especfico los detalles de la historia levantan la probabilidad de diferentes diagnsticos y remotas pruebas directas en una manera productiva. Imaginativa de investigaciones ms lejos diagnstica, pruebas de sangre, estudios de funcin pulmonares, y an las partes de los fsicos dependa examen de la historia. Pistas histricas levante o probabilidades inferiores, as mejorando el valor de preguntas subsecuentes y evaluaciones. Resultados de prueba ms conclusiones de la historia y examen fsico puede confirmar o refutar los diagnsticos principales y diferenciales, fundacin direccin o necesidad de un hiptesis alternativa. La evaluacin y plan, al final de la inicial la resea, debera identificar problemas y un curso de accin esto tiene las preocupaciones del paciente en cuenta y preguntas. El paciente debera sentir la satisfaccin que el mdico ha hecho un trabajo cuidadoso de explorar su las quejas, han proporcionado una explicacin plausible ellos, y ha planificado un curso razonable de accin.

Historia clnica electrnica

La historia clnica electrnica ahora permite que los documentos de mayor calidad que los registros escritos, debido a la mejora de organizacin, una mayor legibilidad, el uso de material complementario, y una mejor comparacin. Elimina mala letra y la prdida o extravo de informacin. Los beneficios adicionales incluyen el ahorro de costes para el almacenamiento, fcil accesibilidad, y la transferencia rpida a otro mdico provider. la historia clnica electrnica facilita un equipo coordinado enfoque y reduce la duplicacin de pruebas. Los pacientes con enfermedades complicadas a menudo tienen varios mdicos diferentes y los registros electrnicos pueden hacer que sea ms fcil para un equipo para seguir lo que otro equipo lo est haciendo. Fcil acceso a un registro completo es especialmente importante en situaciones de emergencia para los mdicos que no estn familiarizados con el paciente que se presenta. Unas listas de medicamentos y los recordatorios electrnicos puede ahorrar tiempo y reducir errores. La receta electrnica proporcionar una mayor seguridad del paciente. Escribir directamente en la historia clnica, o inicialmente a travs de un programa de procesamiento de textos, hace un resumen coherente y cronolgica la historia ms fcil de producir. La capacidad de insertar la informacin que le corresponde ayuda a manteneruna lnea de tiempo congruentes. Revisen la ortografa y la gramtica y la autocorreccin de las abreviaturas deben hacer el informe final de un documento de fcil lectura. Las desventajas de los registros mdicos electrnicos son "sobrecarga de informacin" y la posible prdida de privacidad. El tiempo de inactividad de software puede ser agobiante. Aprender a utilizar el software y el desarrollo de habilidades de escritura requiere de un entrenamiento. La mayora de registros mdicos electrnicos software de procesamiento de texto es menos eficiente que el de uso de software comercial de procesamiento de textos. El "cortar y pegar" la tcnica, a partir de donde la visita dej la ltima vez, ahorra tiempo y asegura que los problemas actuales no son pasadas por alto. El problema con el enfoque cutand pegar es que un exceso de informacin irrelevante y puede depositarse y se duplican en la historia clnica. El exceso de texto a veces, puede sustituir a la informacin esencial y poner en peligro su fcil comprensin y el razonamiento crtico. Cortar y pegar la informacin de los consultores y otras personas involucradas nunca deben sustituir a unade la reunin que celebrar la historia principal o pensamiento clnico. Cortar y pegar la informacin recogida por otra persona implica un acuerdo con los estados. La correccin es esencial, especialmente de la receta electrnica, debido a las diferentes dosis y los medios de la entrega de ciertos medicamentos. Transferencia de informacin mdica electrnica no es infalible. Los pacientes y los mdicos les resulta fcil y cmodo de comunicar y transmitir la informacin por correo electrnico, pero existe el riesgo de que el registro de estos intercambios no se coloca en el registro permanente edicina del paciente, o puede ser la causa de la incomprensin.Los mdicos pueden enviar copias electrnicas de los pacientes de su registro, pero si estos se encuentran en un formato de procesador de texto, los pacientes podra alterar el registro de ganancia secundaria. Muchos de estos problemas podrantener consecuencias mdico-legales

Habilidades de Comunicacin
La capacidad de escuchar con habilidad, y de comunicar con claridad y empata con el paciente, es la base de la relacin mdico-paciente. Comunicarse de forma efectiva con los pacientes y compaeros subyace el xito de un mdico. La comunicacin del mdico debe ser objetivo e imparcial, y la empata. Los mdicos a menudo son mejores a la obtencin de la informacin mdica que se encuentran en la comprensin de cmo la enfermedad afecta a los pacientes La comunicacin contiene las interacciones verbales y no verbales. Un ambiente tranquilo, ambiente relajado, y el tiempo suficiente son esenciales, especialmente para la publicacin de malas noticias, pero an as, un mdico con buenas habilidades de comunicacin debe ser capaz de hacer que el paciente satisfecho de que l o ella vio el mdico. Esto se puede lograr por siempre decir la verdad, pero al amortiguar los hechos calvo, con la esperanza. Cuando realista, el mdico podra decir que el cncer se detecta a tiempo, ofrecer garantas de un buen resultado probable, o sugerir una terapia especfica.

entrevista mdica
Hay mucho ms a la historia clnica de una recitacin de las preguntas y el registro de respuestas. En cambio, la entrevista mdica ha sido definida como el medio de todo mdico-paciente interaction.7 A partir de esta experiencia interactiva, tanto los mdicos como los pacientes ganan el uno del otro: el intercambio de conocimientos y sentimientos impartido confianza influencia posterior, la comprensin, la preocupacin, y la adhesin a el plan de salud. La experiencia es valiosa en la adquisicin de reconocimiento de patrones clnicos y clnicos en el conocimiento acumulado. Aunque puede ser sistemticamente interviewingskills automticamenteaprendido, 8 adquirir el arte de la historia hbil y examen fsico es un proceso permanente, que es mejorar gradualmente la prctica cuidadosa. Los principales objetivos de la entrevista mdica son: (1) recoger informacin til, (2) desarrollar una buena relacin, (3) responder a las preocupaciones, y (4) educar al paciente. La facilidad con que los pacientes pueden acceder a la informacin puede conducir a un papel ms activo de su parte. los pacientes pueden estar bien informados o mal informados sobre sus diagnsticos reales o percibidas. Cualquiera que sea suconocimiento, la mayora de los pacientes quieren ser informado con precisin sobre su estado y de participar en las deliberaciones y decisiones making.9 Al mismo tiempo, por lo general quieren a su mdico para dirigir su atencin de la salud de una manerarazonada. Esto supone tener en cuenta los conocimientos de los pacientes de fondo, los prejuicios y la cultura de una manera sensible. El plan del mdico debe tener en cuenta la individualidad del paciente. Instar al paciente a tomar la iniciativa de expresar sus sntomas y las relaciones de estos sntomas es la base de la entrevista centrada en el paciente y desarrolla relacin apropiada. Incluso en esta era de la confianza en los estudios de laboratorio, una demanda inicial de Platt, que el diagnstico se puede obtener por la historia tomando solo en la mayora de los pacientes ha sido reafirmado por variasinvestigaciones posteriores

Motivo de consulta y enfermedad actual

La historia clnica ha sido tradicionalmente dividido en la queja principal, presente, pasadode la familia, y la historia social, y revisin de los sistemas. Debido a su relevancia e importancia en la evaluacin de los pacientes que se sabe o sospecha de enfermedades pulmonares, la historia ocupacional se incluye como un componente separado de la historia social. Historia de los viajes, tambin se incluye en la historia social, es til en el diagnstico de ciertas enfermedades pulmonares. Slo la queja principal es en s mismo una respuesta discreta a una sola pregunta. En general se recomienda que la principal queja de estar escrito en palabras del propio paciente, no sea que la interpretacin del mdico, ser sustituido antes de tiempo para lanica preocupacin del paciente. Cada queja principal debe ser explorado en detalle, y el agregado que resulta de la informacin constituye la historia de la enfermedad actual. Los diversos elementos de la resto de la historia se clasifican en las categoras adecuadas despus de la entrevista ha terminado. La historia resultante de la enfermedad actual es un convincente cronolgico historia que incorpora todos los hechos y sus relaciones que apoyan el diagnstico preliminar y diagnstico diferencial. A pesar de un encuentro abierto y de flujo libre, la entrevista debe seguir enfocado y organizado. Cada nueva pregunta es a menudovinculada a la respuesta a la anterior. Al final, la revisin de los sistemas es una serie depreguntas diseadas para cubrir el territorio previamente examinados.

Principales sntomas pulmonares

Porque el dolor disnea, tos, y el pecho son algunas de las razones ms comunes para que los pacientes visitan al mdico, y debido a estos sntomas puede ser consecuencia de una enfermedad grave subyacente en el pecho, un cuidadoso interrogatorio que se necesita para establecer su etiologa y significado. Las bases anatmicas y fisiopatologas de estos sntomas cardinales se presenta en los captulos 28 a 30. Para ayudar al entrevistador en la obtencin de una historia clnica, una breve descripcin de la disnea, tos y dolor en el pecho, as como de la hemoptisis, corolario de una queja se presenta en esta seccin. Disnea

Cuando las personas sanas aumentar su actividad fsica, con el tiempo tomar conciencia de su respiracin, si aumentan el nivel de actividad an ms, lo que aumenta la conciencia y la sensacin se hace cada vez ms desagradable, hasta que finalmente les lleva a reducir la velocidad o bien stop.15 disnea, dificultad para respirar y falta de aliento se usan indistintamente, como en el captulo 28, algunos puristas utilizar el trmino disnea cuando el sntoma es anormal, lo que implica que la conciencia es desproporcionada en relacin con el estmulo y la sensacin de que es patolgico. Muchos pacientes describen su malestar al respirar como "falta de aire", pero muchos otros se quejan slo de "opresin", "asfixia", "incapacidad de tomar una respiracin profunda", "asfixiante", "no puede obtener suficiente aire", y de vez en cuando incluso "cansancio". Los mecanismos que subyacen a la sensacin de disnea siguen siendo poco conocidos,y son revisados en el captulo 28. En contraste con el dolor y la tos, para que los receptores especficos y las vas nerviosas han sido identificados, el conocimiento detallado similar se carece de la disnea, aunque hay ms evidencia que vincula el sntoma de dolor .15,15 un estudios de la neurofisiologa de la disnea se complica an ms por la falta de herramientas objetivas para cuantificar una sensacin subjetiva que tiene una variacin interindividual considerable. Instrumentos, tales como calificacin de la escala de Borg, de 16 cuestionarios, como el Britnico de Investigacin Mdica del Consejo de cuestionario, el 17 y el estado funcional pulmonar y disneaQuestionnaire18-se han validado como til en la medicin de la disnea. Autoadministrado, versiones computarizadas de los ndice de disnea de transicin (TDI) y el ndice Multidimensional de la disnea basal (BDI) parecen ser al menos tan buena como la entrevista de preguntas para este progreso assessment.19, sin embargo, se est realizando: estudios recientes han demostrado claramente que la disnea durante el ejercicio en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) est estrechamente vinculada a la hiperinflacin pulmonar dinmica Caractersticas clnicas. Los pacientes con trastornos respiratorios, cardacos,hematolgicos, metablicos y neuromusculares todos se quejan de la disnea. Una historia cuidadosa y detallada es necesaria para descubrir la causa de la sensacin. Adems, es importante para documentar el impacto de los sntomas en las actividades diarias del paciente y estar alerta ante el "fenmeno de disminucin de la actividad." El ltimo describe los pacientes que dicen que su disnea no ha empeorado, pero slo porque ahora caminan ms lentamente o ya no subir escaleras o participar en actividades atlticas. A veces, este retraso se produce en forma gradual, los pacientes pueden no ser conscientes de ello o atributo con el envejecimiento. La evaluacin de la actividad necesaria para llevar a cabo la disnea es importante. Cuntas escaleras se puede subir antes de detenerse?Hasta qu punto puede alguien caminar sobre terreno plano en su o su propio ritmo sin parar? Se habla por telfono, vestirse, comer o disnea causa? Est el paciente dificultad para respirar en reposo? El curso en el tiempo debe tenerse en cuenta. Disnea sbita sin una provocacin obviasugiere embolia pulmonar o neumotrax, aunque la isquemia miocrdica y el asma tambin pueden tener un inicio rpido. Disnea provocada por el humo del cigarrillo, el polvo, el moho, los perfumes, hierba recin cortada, los gatos, y los olores fuertes es caracterstico de la mayor reactividad bronquial observada en el asma. Las caractersticas asociadas, tales como respiracin sibilante y la presencia y tipo de opresin en el pecho o dolor, son pistas importantes. Empeoramiento de la disnea con tos productiva de mayores cantidades de esputo purulento, que se producen ms de 1 a 3 das, caracteriza a una exacerbacin de la EPOC. Los tipos especiales de disnea son lo suficientemente distintivas para justificar designaciones separadas. Los episodios de dificultad respiratoria que las personas que despiertan de un sueo profundo, disnea paroxstica nocturna, por lo general indican la insuficiencia ventricular izquierda, pero tambin puede ocurrir en pacientes con enfermedades pulmonares crnicas debido a la acumulacin de secreciones, la gravedad inducida por la disminucin de los volmenes pulmonares, sueo inducido por aumentos en la resistencia al flujo areo, o la aspiracin nocturna. Ortopnea, la aparicin o el empeoramiento de la disnea al asumir la posicin supina, como disnea paroxstica nocturna, se encuentra en pacientes con enfermedad cardiaca enfermedad pulmonarand chronic. La medicin de amino-terminal pro-pptido natriurtico tipo B ha demostrado ser til para diferenciar entre un cardaco o un origen respiratorio en pacientes condyspnea.21 La incapacidad para asumir la posicin de decbito supino (ortopnea instantnea) es caracterstico de la parlisis de las dos hojas del diafragma. Disnea poco despus de asumir la posicin supina puede tambin estar asociada con otras condiciones, tales como la malformacin arteriovenosa, bronquiectasias y abscesos pulmonares. Platipneadisnea de notas que se produce en la posicin vertical y trepopnea, una forma an ms raros de disnea que se desarrolla en la derecha o la posicin de decbito lateral izquierdo,sugieren la derivacin vascular pulmonar. Tanto la hiperpnea trminos, un aumento de la ventilacin minuto, y la hiperventilacin, un aumento de la ventilacin alveolar en exceso de la produccin de dixido de

carbono, indican que la ventilacin es un aumento anormal. Ninguno de los trminos, sin embargo, tiene consecuencia alguna sobre la presencia o ausencia de disnea. tos La cantidad de las secreciones bronquiales que se producen cada da en un adultosaludable de no fumar, no se conoce con precisin, pero es lo suficientemente pequeo para ser eliminados por la accin mucociliar sola: las personas sanas rara vez cough.22Como se describe en el captulo 29, la tos es un mecanismo esencial que protege las vas respiratorias de los efectos adversos de la inhalacin de sustancias nocivas ydefiende los pulmones al exceso de secretions.23 la tos puede ser ocasional y transitoria, y sin importancia. Por el contrario, puede indicar la presencia de la enfermedad intratorcica graves. Caractersticas clnicas. La mayora de los episodios de tos estn asociados con infecciones de corta duracin de las vas respiratorias o alergias, y los pacientes, reconociendo esto, rara vez visitan a su mdico. Sin embargo, la tos es la queja ms comn para que los pacientes buscan atencin mdica y la segunda razn ms comn para tener un mdico general examination.24 Los mdicos deben darse cuenta de que cuando los pacientes buscan su ayuda para la tos, a menudo es debido a la preocupacin de algo nuevo, diferentes, y alarmantes sobre el sntoma. El primer paso esencial en la evaluacin de un paciente con tos es obtener una historia clnica completa, prestando especial atencin a los siguientes aspectos: aguda o crnica, productiva o no, el carcter, las relaciones de tiempo, tipo y cantidad de esputo, y las caractersticas asociadas. Es de destacar que, de los diversos componentes de la rutina usada por los autores de una investigacin anatmica sistemtica para determinar las causas de tos crnica, la historia clnica slo se lleg al diagnstico correcto en el 70% de 102 pacientes. Tos aguda se asocia frecuentemente con rinofaringitis, laringotraqueobronquitis, o de otro tipo, generalmente inducidas por virus, las infecciones del tracto respiratorio superior. Con menor frecuencia, puede ser la manifestacin principal que anuncia el inicio de la infeccinbroncopulmonar viral o bacteriana o la inhalacin de alrgenos o irritantes. Las causas de la tos que persiste durante 3 semanas o ms en 102 pacientes fueron goteo nasal (41%), asma (24%), reflujo gastroesofgico (21%), bronquitis crnica (5%) y bronquiectasias (4%) .24 otras condiciones importantes pero menos comunes fueron eosinoflica bronchitis25 yel uso de la enzima convertidora de angiotensina inhibitors.26 la importancia de los "tres grandes" - goteo nasal, asma y reflujo gastroesofgico, fue verificada por los resultados de otro estudio de las causas de crnica no cough.27 todos estn de acuerdo, sin embargo, algunos expertos afirman que el nfasis en las tres primeras condiciones no se justifica y,adems, que ahoga el inters y la investigacin de otras causas importantes y los mecanismos de la tos crnica. Una historia cuidadosa de los pacientes con tos que dura por lo menos 3 meses, revelque casi todos los pacientes diagnosticados como "psicgeno" tena una de las condiciones mencionadas anteriormente para la tos crnica. An la tos, que empeora con el estrs psicolgico es a menudo causada por una enfermedad pulmonar. Los pacientes con respuesta exagerada tos o tos hbito puede tener un "psicgeno" componente, sin embargo, aun cuando la tos crnica tiene una etiologa pulmonar, que pueden responder a la modificacin del comportamiento. La mayora de los mdicos han odo que la tos puede ser la seal inicial de cncer de pulmn, el axioma de diagnstico que cualquier cambio en el carcter o el patrn de la tos crnica en un fumador exige una evaluacin de la radiografa de trax rpida de cncer de pulmn la pena recordar. Menos conocido es que la tos puede ser la nica manifestacin de la presentacin de de asma o enfermedad por reflujo gastroesofgico. En pases de bajos ingresos del mundo, donde la gran mayora de la poblacin mundial, la tos, generalmente productivos, pero no siempre, de 3 semanas o ms ha sido eltradicional (y fiable) marcador clnico de la tuberculosis pulmonar es posible que debe dar lugar a un examen de muestras de esputo para Mycobacterium tuberculosis. Las recomendaciones recientes de los socios de la Coalicin de Tuberculosis ahora incluyen tos de "dos o tres semanas", o ms, como una indicacin para el examen de esputo. Entre las muchas complicaciones de la tos persistente o recurrente son antitusgenossncope; ruptura de los vasos retinianos, dolor de cabeza persistente, la pared torcica yabdominal tensiones musculares, incluyendo el desarrollo de la hernia de la paredabdominal, e incluso fracturas de costillas. Tos crnica severa puede causar angustia personal devastador, causando a los pacientes a restringir sus actividades sociales y profesionales por ello.

Hemoptisis La expectoracin de cualquier cantidad de sangre indica hemoptisis. Todos los pacientes con hemoptisis de nueva aparicin o apreciable merece un estudio diagnstico completo de diagnstico, que generalmente incluye la tomografa computarizada (TC) del trax y una broncoscopia. Durante siglos, la hemoptisis se considera patognomnica de la tuberculosis pulmonar, una visin que se resume en el aforismo hipocrtico "la expectoracin de pus sigue a la expectoracin de sangre, el consumo sigue el vivo retrato de este y de la muerte sigue el consumo." La frecuencia de las diferentes condiciones que hemoptisis causa depender en gran medida en la poblacin estudiada, pero la bronquitis, cncer de pulmn, tuberculosis, y las bronquiectasias suelen ser los ms comunes causes.36-38 Estas son tambin las causas de hemoptisis masiva (definida en varias series como> 200 y> 600 ml de sangre en 24 horas). El cncer de pulmn y bronquitis suelen causar sangrado leve a moderada, mientras que los pacientes con bronquiectasias, absceso pulmonar, enfermedad fngica, y ditesis hemorrgica son ms propensos a tener una hemorragia grave. Condiciones menos comunes asociados con hemoptisis son las malformaciones arteriovenosas, broncolitiasis, cuerpos extraos, aspergiloma, la estenosis mitral, trauma, exceso de anticoagulacin, los sndromes de hemorragia pulmonar, insuficiencia cardaca, neumona, y la granulomatosis de Wegener. Caractersticas clnicas. Estudio diagnstico del sistema, empezando con una historia completa, se requiere en todos los pacientes. Es importante determinar donde la sangre est viniendo. Sorprendentemente, los pacientes no siempre puede ser capaz de distinguir hemoptisis de hematemesis y hemorragia nasofarngea. Vmitos con sangre pueden seguir un episodio de tos prolongada. Los pacientes pueden tragar o aspirar la sangre de la va area superior. Algunos pacientes informan slo que la sangre "llenaron" en la garganta. Otros dirn que es mezclada con esputo. Hematemesis habitualmente se puede diferenciar de hemoptisis por la presencia de sntomas de afectacin gastrointestinal, como nuseas y vmitos, una historia de lcera pptica, el alcoholismo, o signos de cirrosis, en caso de duda, esofagoscopia se indica. Tras el examen fsico, radiografa de trax y (a menudo) una tomografa computarizada del trax son obligatorios. Dependiendo de la magnitud de la prdida de sangre y de las circunstancias clnicas, la broncoscopia est indicada para determinar la localizacin de la hemorragia. Aunque estos estudios generalmente revelan que la regin de los pulmoneses la fuente, la causa de hemoptisis no se puede determinar en un 20% a 30% de los casos. Los recientes avances en radiologa, tomografa computarizada multidetector en particular (TCMD) la angiografa, lo que mejora la identificacin del vaso sangrante real, ya sea sistmica o pulmonar, han contribuido en gran medida intervencionista, cuando la embolizacin se requiere para detener el sangrado Dolor de pecho Varios tipos de dolor en el pecho son muy comunes, y sus mecanismos y patrones clnicos se describen en el captulo 30. El dolor torcico es uno de los sntomas ms comunes que causan a la vctima a buscar atencin mdica. Porque no hay una clara relacin entre la intensidad de las molestias y la importancia de su causa, todas las quejas de dolor en el pecho debe ser cuidadosamente considerado. El reciente desarrollo de centros especializados de dolor en el pecho dentro de los departamentos de emergencia ha mejorado el diagnstico, tratamiento y supervivencia de los pacientes con este sntoma siempre problemtico. Caractersticas clnicas. Inflamacin pleuresa, o aguda de las superficies pleurales, por lo general causa dolor en el pecho que tiene varias caractersticas distintivas. Dolor pleural generalmente se localiza - casi siempre de un lado o el otro-y tiende a ser distribuidos a lo largo de las zonas de nervio intercostal. El dolor de la pleuresa diafragmtica se refiere a menudo el hombro ipsilateral y lateral del cuello. La caracterstica ms llamativa e importante de dolor pleural es su clara relacin con los movimientos respiratorios. El dolor puede ser descrito como "fuerte", "ardor" o simplemente "una trampa", pero normalmente es empeorar al tomar una respiracin profunda y tos o el estornudo causa angustia intensa. Los pacientes con pleuresa con frecuencia tambin experimentan disnea debido a la agravacin de su dolor durante la inspiracin hace consciente de cada respiracin. La distribucin y la calidad superficial, punzante del dolor de la neuritis intercostal o radiculitis pueden parecerse a dolor pleural, ya que se ve agravada por vigorosos movimientos respiratorios, pero no, a diferencia de pleuresa, por la respiracin normal.Un origen neurticas pueden ser sugeridos por la presencia de shock lancinante o elctrico, al igual que las sensaciones no guardan relacin con los movimientos, y la hiperalgesia o anestesia en la distribucin del nervio intercostal afectado proporciona pruebas de confirmacin. En muchos casos de nueva aparicin, dolor neurtico de la pared torcica, el diagnstico se hace evidente un da o dos ms tarde, cuando el tpico erupcin vesicular del herpes zoster se desata.

Entre los tipos ms importantes de dolor en el pecho es el de la isquemia miocrdica, que suele ser causada por la aterosclerosis coronaria. Estos ataques, que son provocados por un suministro inadecuado de oxgeno al miocardio, el perodo de un continuo de severidad de la angina crnica estable al clsico infarto agudo de miocardio. Dolor anginoso tpico es inducida por el ejercicio, las comidas pesadas, y trastornos emocionales, el dolor suele ser descrito como un sub-esternal, presin, constriccin o, opresin, que, al intenso puede irradiarse al cuello o debajo de la cara cubital de uno oambos brazos. El dolor de la variante o de Prinzmetal, angina de pecho convirtindose en protagonista es similar en ubicacin y la calidad de dolor anginoso tpico, pero ocurre en ciclos en reposo y no durante los episodios de estrs. Tipos tpicos y la variante de angina de pecho se alivian con los medicamentos vasodilatadores coronarios, como la nitroglicerina. Angina tpica tambin disminuye con el reposo o la eliminacin de la tensin de la incitacin. Por el contrario, el dolor del infarto agudo de miocardio, aunque similar en ubicacin y el carcter de dolor anginoso, suele ser de mayor intensidad y duracin, sta no se alivia con el reposo o la nitroglicerina, pueden requerir grandes dosis de opiceos, y suele ir acompaada de abundante sudoracin, nuseas, hipotensin y arritmias. Durante los ataques de isquemia miocrdica e infarto de miocardio, los pacientes son a menudo falta el aliento de asociados edema pulmonar, que puede ser grave, pero el dolor no est relacionado con la respiracin. Dolor similar al de la isquemia miocrdica se produce tambin en pacientes con enfermedad de la vlvula artica, estenosis artica, especialmente, y otras enfermedades del corazn no coronaria y trastornos no cardacos. La inflamacin de trauma o de las articulaciones, msculos, cartlagos, huesos, y la fascia de la caja torcica es una causa comn de dolor en el pecho. Enrojecimiento, hinchazn y dolor en las uniones costocondrales se llama Tietze, sndrome de marca. Todos estos trastornos se caracterizan por hipersensibilidad localizada sobre la zona afectada. Tromboembolismo pulmonar, la mayora no se asocia con dolor en el pecho. El sello distintivo de infarto pulmonar, sin embargo, es el dolor pleurtico tpico. Causa infecciones agudas y crnicas de la hipertensin pulmonar puede estar asociada con episodios de dolor en el pecho que se asemejan el dolor de la isquemia miocrdica en su localizacin retroesternal y el patrn de radiacin y en su ser descrito como "aplastante" o "restrictivo". Este tipo de dolor en el pecho se cree que el resultado de isquemia ventricular derecha, debido al flujo de alteracin de la glucemia coronaria secundaria a aumento de la masadel ventrculo derecho y sistlica y diastlica o de la compresin de la arteria coronaria izquierda principal por el tronco de la arteria pulmonar dilatada . Historias de Familia y Asuntos Sociales La historia de la familia proporciona importantes pistas sobre la presencia deenfermedades hereditarias pulmonar, como la fibrosis qustica, la deficiencia de alfa1-antitripsina, hemorrgica hereditaria telangiectasia (sndrome de Osler-Weber-Rendu), sndrome de inmovilidad ciliar, ysndromes de inmunodeficiencia. Toma detallada del historial tambin puede descubrirlas asociaciones familiares ms comunes de las enfermedades, que son polignicas o en los que el modo exacto de transmisin gentica an no ha sido establecida. Como los perfiles genticos de las enfermedades ms estn siendo descubiertas, la historia de la familia asume una funcin an ms importante. La historia familiar debe incluir al menos tres generaciones para dar cuenta de rasgos ligados al sexo. La historia familiar tambin puede identificar las exposiciones, como la tuberculosis u otras enfermedades contagiosas. Por supuesto, ninguna evaluacin de los sntomas pulmonares est completa sin una historia detallada de los hbitos de fumar. El mdico debe preguntar, "Ha fumado alguna vez?" Una respuesta negativa, debe motivar la respuesta de confirmacin, tales como, "As que usted es un fumador de toda la vida?" Y un complemento si la segunda respuesta es s. Si el paciente ha fumado, las siguientes preguntas deben ser, "Cundo empezamos?" "Cundo sale?" Y "Cunto humomientras estaban en ello?" Pregunte tambin acerca de las diferentes formas de tabaco y la exposicin a casa o lugar de trabajo al humo del tabaco de otras personas. Una historia de exposicin al humo ambiental tambin es importante. En muchos pases endesarrollo, el humo de la cocina de interior y los incendios de calefaccin es una de las principales causas de enfermedad pulmonar, especialmente en las mujeres. Los factores de riesgo para la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana, como la actividadhomosexual, mltiples parejas sexuales, las transfusiones y el abuso de drogas por va intravenosa, debe ser especficamente consultado. Historia pasada Muchas de las enfermedades pulmonares tienden a repetirse (por ejemplo, tuberculosis), y las nuevas enfermedades pueden complicar los antiguos (por ejemplo, las bronquiectasiascomo secuela de la

neumona necrotizante). Informacin sobre enfermedades anteriores, operaciones y traumatismos en el sistema respiratorio puede ser esencial para la comprensin del problema actual. Aunque estos datos pueden ser recogidos como parte del historial mdico pasado, gran parte de la informacin pertinente ser absorbido en la secuencia cronolgica de la historia de la enfermedad actual. Una importante ayuda en la evaluacin de un paciente con una radiografa de trax anormal es una radiografa previapara la comparacin. Los pacientes deben pedir que llevar en las pelculas anteriores, pero en su defecto, los mdicos deben hacer todo lo posible para obtenerlos, ya que las radiografas de edad pueden ahorrar innecesarias intervenciones costosas y peligrosas. Cuestionarios, Historia asistida por ordenador y Enfermera Cuestionarios impresos o por computadora, y las historias tomadas por profesionales de la salud personal de enfermera o de las industrias a menudo se utilizan para acelerar la anamnesis. Se pueden identificar los problemas que se pueden explorar ms en la entrevista mdica. A menudo se utilizan en ciertas situaciones clnicas, como la evaluacin preoperatoria de anestesia. Cuestionarios ocupacional se ha demostrado que mejorar el reconocimiento de enfermedades profesionales y se correlacionan bien con los resultados de un especialista en higiene industrial. Equipo basado en las entrevistas pueden recabar ms informacin, disponer de ms tiempo para completar la entrevista, descubrir informacin sensible, y puede ser adaptable a las personas que hablan una lengua diferente de la del mdico y las personas con limitaciones auditivas. Estas formas de recopilacin de informacin deben ser considerada adjuntos y no un sustituto de la historia clnica tomada por el mdico. Las limitaciones de las preguntas programadas son que el paciente no puede entender o ser capaz de expresin de su o sus preocupaciones cuando se confina en una forma que no permite la exploracin libre de los sntomas que la entrevista se abre. Es, por supuesto, carece de los beneficios obtenidos de la interaccin patientphysician, tales como el establecimiento de relaciones y la capacidad de observar el comportamiento no verbal. El tiempo de la entrevista tambin es importante que el mdico a comprender plenamente la enfermedad del paciente y para contemplar el diagnstico primario y diferencial. Para el monitoreo del curso de algunos trastornos como el asma, el registro diario de sntomas, tales como respiracin sibilante y falta de aire, y las evaluaciones objetivas de la gravedad de la enfermedad, tales como el flujo espiratorio mximo, en un diario son preferibles a un cuestionario nico, ya que el recuerdo de los sntomas puedenestar defectuoso y una medicin puede no ser representativa. El monitoreo electrnico que ahora viene como equipo estndar con la mayora de los dispositivos de ventilacin no invasiva en casa le da la fecha y hora de los eventos respiratorios y el uso de estos dispositivos. EXAMEN FSICO Lamentablemente, el nfasis en la disminucin de la competencia en el examen fsico en la escuela de medicina y entrenamiento de la implantacin y la dependencia cada vez mayor en la tecnologa basada en el diagnstico han llevado a una disminucin en el inters, algunos dicen que incluso la "desaparicin" de la exploracin fsica. Sin embargo, la vieja observacin de que el 88% de todos los diagnsticos en atencin primaria se fijar en funcin de una historia thoroughmedical y la realizacin de un examen fsico completo, probablemente todava tiene hoy en da. Por lo menos, una historia con mucho mimo y fsico conducen a un uso ms inteligente y rentable de la tecnologa de diagnstico. Adems, el examen fsico se puede realizar prcticamente en cualquier lugar, puede proporcionar informacin importante, se presta a las observaciones de serie, y aumenta los 'pacientes la confianza en sus mdicos. El examen del trax El examen fsico del pecho emplea las cuatro tcnicas clsicas de la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Cada una se describe posteriormente, como son las constelaciones de las anomalas que permiten que el examinador inferir la presencia y tipo de los diversos trastornos pulmonares. Aparte de la inspeccin, que no slo es una representacin visual, pero a veces tambin un olfato y siempre una habilidad cognitiva estructurada, las otras tres modalidades dependen de la generacin y la percepcin de sensaciones sonoras o tctiles y las vibraciones. Como fue el caso de la historia, el entorno en el que el examen fsico se debe ser adecuado a las necesidades tanto del examinador y examinado el. rivacy, calidez, buena luz, y la tranquilidad son esenciales. La mejor fuente de la luz solar isnatural, que se debe utilizar si es posible. Un ambiente mal iluminado, ruidoso, o de distraccin probablemente resultar en un examen fsico que es errnea o incompleta. Inspeccin El examen fsico comienza en el momento el mdico ve por primera vez al paciente, incluso antes de la introduccin y el comienzo de la entrevista mdica. Las agudas observaciones, y la posibilidad de seguir e

interpretar estas observaciones, son las claves para el diagnstico clnico experto. Inspeccin del trax se lleva a cabo despus de suficiente ropa ha sido retirado y el paciente ha sido adecuadamente cubiertos para permitir la observacin de toda la trax. Por lo general, la inspeccin se realiza con el paciente sentado, pero si el paciente est demasiado dbil y no puede sentarse sin ayuda, l o ella debe ser apoyado en esta posicin. Observando la forma y la simetra del trax permite anomalas tales como la cifoescoliosis, pectus excavatum, este defecto, la espondilitis anquilosante, la ginecomastia, y las cicatrices quirrgicas o defectos que se vuelven obvias. Varios patrones clsicos de la ventilacin pueden reconocerse fcilmente (Fig. 17-1). Por ejemplo, taquipnea, que es casi uniforme, respiracin rpida y superficial, respiracin de Kussmaul, que es implacable, rpido, y respiracin profunda (aire-el hambre), respiracin de Cheyne-Stokes respiracin, un creciente cclica y la disminucin de la profundidad de la respiracin con los perodos que se repiten regularmente de la apnea y respiracin de Biot, que es la respiracin totalmente irregular, tanto en el tamao de las respiraciones y los perodos de apnea, que a veces se prolonga. La amenaza de fracaso respiratorio de la fatiga muscular se pueden detectar mediante la observacin de la respiracin rpida y superficial, movimiento paradjico abdominal, y la alternancia entre las costillas y la respiracin abdominal, la llamada alternancia de las vas respiratorias. Signo de Hooveres el desplazamiento hacia el interior de la paradoja del reborde costal en la final de la inspiracin o durante la inspiracin. Disminucin de la ventilacin regional a menudo se puede detectar a ver un retraso en el movimiento de la parte afectada de la pared torcica durante la respiracin. palpacin La palpacin del trax es una parte necesaria de la mama, cardaco, y los exmenes delos ganglios linfticos y, a menudo se pueden detectar anomalas seas, como una costilla cervical, y calcinosis subcutnea visto con esclerosis sistmica. Es esencial en el examen de las causas del dolor para determinar un punto de sensibilidad y ternura la columna vertebraltorcica. Es capaz de detectar las reas fluctuante asociada a empiema necessitans y reas crepitantes asociados con enfisema subcutneo. Localizacin por palpacin de la trquea en el horquilla esternal es una manera til para detectar cambios en el mediastino. Un msculo de la espalda espstico se puede palpar en la empresa para identificar una causa de dolor. Un retraso en el movimiento de la pared torcica, se sospecha de la inspeccin, se puede confirmar mediante la colocacin de las dos manos en partes opuestas de cadahemitrax y sentir tanto y observar si el trax se mueve simtricamente. La simetra es tan importante en la palpacin, ya que es en la inspeccin. La vibracin palpable se siente en el cuerpo, generalmente en el pecho, se llama frmito.Vocal frmito se produce al tener el paciente habla "uno, dos, tres", mientras que el examinador de dos palmas de las manos o en los lados de las manos se mueven horizontalmente de arriba a abajo de los dos hemitrax. Vocal frmito se incrementa en las regiones de los pulmones a travs del cual hay un aumento de la transmisin del sonido, por ejemplo, la consolidacin de una neumona. Por el contrario, frmito es la disminucin en las condiciones en las que se altera la transmisin del sonido, por ejemplo, derrame pleural. De vez en cuando, frmito sobre una parte de la pared torcica puede detectar la presencia de las secreciones de las vas respiratorias (rhonchal frmito) o con un desinfectante subyacente friccin pleural (frmito por friccin). Al examinar el corazn, el mdico examinador debe siempre buscar un latido de la punta, se levanta entonces y ascensores, emociones, y el cierre de la vlvula palpable. En los pacientes con EPOC grave, alteracin de los movimientos cardacos son a menudo mejores sentir en la regin subxifoidea que sobre la regin precordial. Percusin Percusin hbil depende de un movimiento uniforme, libre y fcil del dedo en huelga (martillo para comprobar los reflejos) en el dedo de ser golpeada (pleximeter), la capacidad de detectar cambios menores en el terreno de juego, y un agudo sentido de la vibracin, aunque la nota de percusin se escucha, es sobre todo sentido. La percusin del trax ms de lo normal de aire que contienen los pulmones produce una nota resonante. Los sonidos y la percepcin tctil de la percusin varan en funcin del grosor de la piel, capa subcutnea, tejido mamario, y la pared torcica, as como en la calidad, la distribucin, y la tensin del aire en la zona percutidos. Procesos patolgicos pueden afectar o mejorar la calidad de resonancia de la caja torcica. Por

ejemplo, la nota de percusin en un neumotrax grande es hiperresonancia y se convierte en timpnico cuando la tensin es Actualmente, en cambio, la percusin en un derrame pleural o neumona produce torpeza, que se ha definido como un sonido de baja intensidad de corta duracin, el poder dbil de transporte, y ms bien alto pitch.60 planitud es el sonido unresonating obtenido por percusin sobre el hgado . Tres zonas tonales se pueden detectar cuando percusin grandes derrames pleurales: resonancia normal por encima del lquido, falta de brillo en el centro, y la llanura, cuando completamente por debajo de los fluidos, las variaciones en el sonido puede ser consecuencia de la presencia de un menisco interno o cua de lquido, lo que apunta hacia arriba en el pulmn por encima de ella. La realizacin de una toracocentesis en el rea de mate ofrece la mejor oportunidad de obtener lquido pleural y evita la perforacin de vscera abdominal ya sea un o de los pulmones de aire que contiene .. Auscultacin Un estetoscopio colgada en el cuello ha sido el distintivo de los profesionales mdicos, y se lleva con orgullo por los mdicos, enfermeras y terapeutas respiratorios, a pesar de las predicciones, tales como "que, tambin, algn da ser relegado a un estante de museo". no por mucho tiempo, sin embargo, de acuerdo con Murphy, que monta una defensa enrgica en favor de los estetoscopios, que hace copias de seguridad con el anlisis de sonidos respiratorios obtenidos por las vas respiratorias grabacin acstica. De hecho, la cartografa de los sistemas de imgenes asistida por ordenador de los ruidos respiratorios ha proporcionado nuevas pistas sobre su origen y significacin clnica. Adems, la imagen computarizada multisensor sonido aliento demostrado ser una herramienta sensible y especfico para diferenciar la neumona o derrame pleural de lo normal lungs.Similarly anlisis de la seal, del corazn de los sonidos grabados por medios electrnicos digitales ha prometedoras aplicaciones clnicas y es til para la enseanza de la auscultacin cardiaca. Estetoscopios tambin son tiles en la escogencia de sibilancias en los asmticos y las crepitaciones de pacientes con enfermedad pulmonar intersticial cuyo pecho radiografas son normales. Por otra parte, los pacientes esperan que sus mdicos para escuchar su corazn y los pulmones si tienen quejas cardiorrespiratoria. La terminologa de sonido de la respiracin se ha normalizado y la simplificacin para mejorar la comprensin y la comunicacin (tabla 17-1). A pesar de una nomenclatura estandarizada ha sido propuesto por la American Thoracic Society y la Dcima Conferencia Internacional de Sonidos del Pulmn, la comunicacin a la cabecera a menudo se aparta de la terminologa recomendada. La tcnica bsica de la auscultacin con un estetoscopio comn es bien conocida por la mayora de los mdicos: el diafragma detecta tonos de alta frecuencia, y la campana de tono menor, aunque si la campana est fuertemente presionado contra el cuerpo, la piel tensa subyacente en s puede servir como un "diafragma" y mejorar la percepcin de los tonos ms altos. Por el contrario, la campana debe ser aplicado de forma muy ligera de escuchar, por ejemplo, el ruido de baja frecuencia de la estenosis mitral. Pleno contacto con la piel es necesario para ver los mejores escuchar, lo que puede suponer un problema en un paciente cuya espacios intercostales estn hundidos de la prdida de peso. Adems, la piel o los cabellos pueden rozar contra el diafragma y producir un sonido parecido a un roce pleural. Al igual que con las manos de los examinadores, un estetoscopio caliente la cabeza es apreciado por los pacientes. La importancia de una habitacin tranquila y de aplicar el estetoscopio directlyto la piel en lugar de a travs de la ropa recientemente ha vuelto a hacer hincapi. A veces, especialmente en la unidad de cuidados intensivos, que no siempre es posible sentarse a pacientes de hasta escuchar atentamente a sus espaldas, lo que compromete la integridad de la auscultacin. El plazo recomendado para los sonidos ordinarios breathingassociated escuchar con un estetoscopio colocado sobre el pecho de una persona sana es el sonido normal de los pulmones, pero, como se muestra en la Tabla 17-1, muchos mdicos prefieren el trmino ms antiguo "de sonido vesicular." El predominio de lo general componente de inspiracin surge a partir de sonidos generados por el flujo de aire turbulento dentro de la lobar y los bronquios segmentarios, mientras que el componente ms dbil espiratorio surge dentro de las vas respiratorias ms grandes, ms central. Los sonidos se atenan medida que se mueven a lo largo de la periferia los conductos de aire, y se han reducido ulteriormente por el gran volumen de los espacios de aire de los pulmones. La intensidad de los ruidos respiratorios normales vara con la magnitud de la ventilacin regional y, al igual que las notas de percusin, disminuye conforme aumenta el grosor del tejido que recubre la pared torcica. Existe una considerable variacin entre las personas de la calidad de sonido de la respiracin, lo que hace que sea esencial para comparar los sonidos respiratorios de un lado a los que se escuchan en la misma ubicacin en la hemitrax contrario.

La transmisin de sonidos pulmonares normales a la pared torcica en condiciones patolgicas pueden ser atenuados o exageradas. Cuando el parnquima pulmonar est consolidado y las vas respiratorias que conducen a la regin en cuestin es patente, los sonidos respiratorios se transmiten demasiado bien a la pared torcica, y se denominansonidos bronquiales aliento. Sonidos bronquiales aliento son los sonidos fuertes, agudos, tubular, o silbidos con vencimiento tan fuerte como o ms que la inspiracin. Sonidos derespiracin bronquial son similares a los sonidos de respiracin traqueal y su presenciaes el signo clsico de auscultacin de la neumona. Sonidos similares se presentan en pacientes con otros tipos de consolidacin, tales como edema pulmonar y hemorragia.La presencia de este signo se supone que los sonidos se originan centralmente y llegar ala pared torcica. Si los bronquios que abastecen la regin de la consolidacin no espatente, los sonidos thecentral aliento tienden a atenuarse, pero suena voicegenerated, que son claramente de origen central, se incrementan. Interposicin de una barrera de sonido entre la va area central, donde se originan los sonidos y la pared torcica dondese escuchan tambin atena o interrumpe la transmisin de sonidos pulmonares normales. En consecuencia, ruidos respiratorios normales se encuentra disminuida oausente ms de un derrame pleural, neumotrax y bulas perifrica o distal a una lesin ocupante de la obstruccin. Por el contrario, se puede aumentar si la deformidad de la pared torcica o el trastorno bronquial o traqueal permite el movimiento de aire para estar ms cerca de lo normal para el estetoscopio. Sonidos adventicios Los principales tipos de sonidos adventicios se clasifican en la tabla 17-1. Dos categoras genricas de sonidos adventicios han sido documentados por las tcnicas de grabacin de alta velocidad, y cada uno de estos tiene dos subdivisiones: los sonidos discontinuos, incluidos los estertores finos y gruesos crujidos y sonidos continuos, como sibilancias y roncus. Sonidos discontinuos (crepitaciones) Crepitantes, an se consideran como "estertores" de los Estados Unidos y "crepitaciones" en Gran Bretaa, consisten en una serie de breves sonidos explosivos no musicales que marcan el sonido de la respiracin subyacente; crepitantes finos son ms suaves, de menor duracin y mayor en lanzamiento de gruesos estertores. Hay acuerdo general en que las detonaciones breves recurrentes que caracterizan bien crujidos son causados por las aberturas de explosivos de las vas areas pequeas que se haba cerrado debido a las fuerzas de superficie en su interior. Esto explica por qu crepitantes finos son mucho ms comunes durante la inspiracin que durante la espiracin, y por qu se oyen mejor en las regiones dependientes del pulmn - en las vas respiratorias son ms propensas para cerrar - que en las regiones ms alta. Esto tambin es compatible con la presencia de crepitantes en personas sanas de edad avanzada en que el cierre depende de las vas respiratorias se produce a volmenes pulmonares en reposo. Estertores, por lo tanto, se escuchan mejor durante las primeras respiraciones profundas en las bases pulmonares posteriormente, despus de varias respiraciones tales, las vas areas pequeas pueden permanecer abiertas por el momento el paciente est siendo examinada. El momento en que cruje tambin es importante. Nath y Capel han demostrado que los finales de los crepitantes inspiratorios tardos son ms frecuentes en el restrictivo que la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. En un estudio realizado por Pril y sus colegas, los crujidos de la alveolitis fibrosante comenz en el 45% de inspiracin, mientras que los de la EPOC (25%), bronquiectasias (33%), y la insuficiencia cardaca (37%) se produjeron antes. Los estertores de la alveolitis fibrosante tambin dur ms tiempo-el 88% del tiempo inspiratorio. Esto sugiere que la mayor tensin se requiere para abrir las vas respiratorias individuales en la fibrosis en los pulmones que con las secreciones o edema, en el que una obstruccin con las secreciones o la dilucin de surfactante puede permitir el cierre de las vas respiratorias pequeas. Como fuente de inspiracin progresa, la traccin radial en la pared de las vas respiratorias aumenta hasta que de repente se abre. Espiratorio crujidos son mucho menos frecuentes que los crepitantes inspiratorios y se ven a menudo en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Los sonidos continuos (sibilancias) El Comit de la Sociedad Torcica Americana sobre sibilancias nomenclatura pulmonar se define como agudo (frecuencia dominante de 400 Hz) continua adventicia de pulmn sounds.70 sonidos continuos son ms de 250 milisegundos de duracin. Las sibilancias son generalmente ms fuerte que el sonido de la respiracin subyacente y se observa con frecuencia por los pacientes. Una teora ms aceptada es que sibilancias se producen por aleteo de las paredes de las vas respiratorias y lquido juntos inducida por una velocidad de flujo crtico.

El paso de las sibilancias depende de la masa y la elasticidad de las paredes de las vas respiratorias y la velocidad del flujo. El grado de obstruccin bronquial es proporcional a la cantidad de la ciclo respiratorio que lo ocupa. No hay relacin con la intensidad o el tono de la funcin pulmonar y las sibilancias. Las sibilancias son muy escuchado en la trquea y la escucha sobre la trquea puede ser superior a la escucha en el pulmn en la mayora de los pacientes asmticos. Sibilancias con la espiracin forzada a menudo puede ser provocado en los sujetos sanos, y no establece un diagnstico de asma. De hecho, diversos estados patolgicos asociados con la informacin sibilancias y se debe solicitar para hacer el diagnstico correcto. Los roncus son sonidos de tono bajo continuo con una frecuencia dominante alrededor de 200 Hz o menos. Estos sonidos son probablemente su origen en la ruptura de las pelculas de fluidos y las vibraciones las vas respiratorias de la pared. Roncus pueden desaparecer con la tos y la aspiracin en pacientes intubados. Voz sonidos generados Otra forma de generar sonidos para la auscultacin es que los pacientes hablen mientras que el examinador escucha a sus pechos. Por lo general, se pide al paciente que decir en una zona tranquila de voz "uno, dos, uno, dos", "noventa y nueve, noventa y nueve," o "E, E." Si las respuestas son mejor odo, el paciente repite las palabras, mientras que un susurro.Porque los sonidos de origen central se atenan a medida que se transmiten a travs de la periferia normales llenos de aire los pulmones, genera sonidos de voz tienen una calidad apagada y el Unas palabras son confusas. Por el contrario, en presencia de consolidacin, las caractersticas de los sonidos son muy diferentes. El trmino indica egofona sonidos que tienen un tono alto, la calidad del balido, un cambio en el sonido de filtrado de las propiedades de las cuentas consolidadas de los pulmones de la presencia de egofona, que no requiere, como dice a menudo, la presencia de un derrame pleural que recubre. Bronchophony y pectoriloquia tanto significa que los sonidos hablados se transmiten con mayor intensidad y tono, y cuando cada slaba de cada palabra, sobre todo cuando le susurr, es diferente y fcilmente reconocible, pectoriloquia es la descripcin preferida.Un E a un signo se presenta cuando la carta se habla "E" suena como "A", mientras escuchaba a ms de los pulmones. Cada una de estas la auscultacin es una manifestacin de la misma propiedad acstica de los pulmones consolidados y por lo tanto tiene un significado diagnstico similar. Roce La pequea cantidad de lquido que normalmente est presente en el espacio pleural visceral y separa las capas de la pleura parietal y permite que los pulmones se expanden y contraen libremente durante la respiracin. En contraste, cuando las superficies pleurales estn engrosadas y spera por un inflamatorias o neoplsicas proceso, el movimiento fcil y se evita un roce pleural puede ser producido. Estos sonidos varan en intensidad, pero a menudo tienen una calidad de cuero o de crujido que puede ser exagerada por la presin con el estetoscopio. Por lo general, se frota se escuchan durante la inspiracin y expiracin, pero es efmero y variable y puede presentarse como un componente individual en cualquier parte del ciclo respiratorio. Sorprendentemente, se frota an se puede escuchar en la presencia de un gran derrame pleural, que evita que las superficies pleurales vulgarizado de realidad rocen entre s. Los sonidos pulmonares La presencia de aire u otro gas en el mediastino puede estar asociada con crujido, sonidos crepitantes que son sincrnicas con la contraccin cardaca y se escuchan cuando la respiracin se detiene momentneamente. El hallazgo de una contraccin del mediastino por auscultacin generalmente significa enfisema mediastinal, incluso cuando la radiografa de trax no muestra anomalas. Un roce pericrdico es multifsica y tiene un tono ms alto, que por lo general lo hace distinguible. El estridor es un sonido continuo de tono alto producido por el flujo turbulento en la va area extratorcica, que-en contraste con la respiracin sibilante-es ms fuerte y ms largo durante la inspiracin de la expiracin. Estridor tiene muchas causas, algunas de las cuales son potencialmente mortales y requieren atencin inmediata (vase tambin el captulo 43). Como se mencion anteriormente, varios sonidos pueden originarse en la pared del pecho en s. Algunos de estos tienen un significado patolgico, mientras que otros no lo hacen. Frotando los pelos atrapados entre la piel y el estetoscopio producir sonidos intermitentes crujidos que pueden confundirse con crepitantes. Variable

crepitantes tambin se producen cuando el estetoscopio se coloca sobre una superficie de enfisema subcutneo y se ech hacia atrs y hacia adelante. Contraccin de los msculos de la pared torcica puede generar sonidos que tienen una calidad sordo, lejano, tono bajo, y ruidos. De vez en cuando, es posible escuchar un chasquido durante la respiracin con el movimiento de una costilla fracturada recientemente. Interpretacin Cuando las alteraciones que se descubren en el examen fsico del trax, es til para identificar por su localizacin anatmica en el pulmn afectado. Esto requiere el conocimiento de las proyecciones de la superficie de los lbulos subyacente broncopulmonar, que se muestran en la Figura 17-2. Los lbulos superiores e inferiores de ambos pulmones estn separados por dos fisuras oblicuas, que luego de la apfisis espinosa de la tercera vrtebra torcica posterior al nivel de la 6 costilla en la lnea media clavicular anterior. En el lado derecho hacia delante, los lbulos superiores y medio estn separados por la fisura horizontal, que se encuentra en torno al nivel del cartlago costal cuarto. En presencia de cualquiera de las distorsiones de la anatoma pulmonar o la forma de la caja torcica, las proyecciones de la superficie del pulmn subyacente tambin cambian. Los hallazgos clsicos en el examen fsico del trax en algunos trastornos pulmonares ms comunes se muestran en la tabla 17-2. Por lo general, la consolidacin debe estar dentro de 1 o 2 cm de la superficie costera para detectar de forma fiable. Incluso entonces, la exploracin fsica por s sola no puede ser invocada para diagnosticar o descartar neumona. Algunas neumonas, tales como la neumona por micoplasma, suelen causar anormalidades fsicas sorprendentemente pocos a pesar de afectacin radiolgica extensa, pero incluso en pacientes con neumona lobar clsica, los resultados pueden ser inespecficos. Aunque incapaz de distinguir de forma fiable entre los de nueva aparicin neumona y otras enfermedades pulmonares, los resultados de un examen fsico vital, seales, confusin mental, cianosis, uso de msculos accesorios y respiracin paradjica son muy importantes en la evaluacin de la gravedad y la hora de decidir si o no hospitalizar a los pacientes con neumona. La distincin entre el derrame pleural y atelectasia, que depende de qu lado el contenido del corazn y mediastino se han desplazado hacia, por lo general slo puede hacerse si el derrame es grande o la atelectasia implica al menos un lbulo. Cuando estas manifestaciones en toda regla arepresent, la presencia de la enfermedad causal se puede inferir con certeza razonable. Sin embargo, la ausencia de estos hallazgos no excluye una anormalidad, y una radiografa de trax siempre debe ser tomado como parte de la estudio diagnstico completo pulmonar. Las manifestaciones extrapulmonares El examen de los pulmones y la pleura abrir slo algunos de los indicios de la presencia de la enfermedad pulmonar. En busca de signos extrapulmonares pueden a menudo apuntan a una enfermedad pulmonar especfico, muestran que los pulmones estn implicados enenfermedades sistmicas como lupus eritematoso, o demostrar que las alteraciones pulmonares secundarias a enfermedades que se presentan en otras partes del cuerpo.Ciertas manifestaciones extrapulmonares son articularmente til. Dedos en palillo de tambor La asociacin de Dedos en palillo de tambor de las manos y pies con la enfermedad ha llamado la atencin de los mdicos desde los tiempos de Hipcrates. Dedos en palillo de tambor es fcil de reconocer cuando es severa (fig. 17-3), pero los cambios sutiles son ms comunes y menos fiables. Las caractersticas distintivas de la vida nocturna son (1) un ablandamiento y eritema periungueal de las uas, lo que hace que las uas a parecen flotar en lugar de ser resistentes, (2) un aumento de la normal de 165 grados de ngulo que hace que la ua con su cutcula, (3) una ampliacin o abultamiento de la falange distal, que puede estar caliente y eritematosa, y (4) una curvatura de los mismos clavos. De estas caractersticas, el enderezamiento del ngulo cutcula parece ser la medida ms sensible. Los pacientes con afeccin tambin puede haber osteoartropata hipertrfica, una enfermedad caracterizada por la formacin subperistica de hueso esponjoso nuevo en los extremos distales de los huesos largos, especialmente la radio y el cbito y la tibia y el peron.Osteoartropata hipertrfica (Fig. 17-4) se asocia casi siempre con discotecas, particularmente en pacientes con carcinoma broncognico, otros tumores malignos intratorcicos, y la fibrosis qustica. En ocasiones ocurre en pacientes con bronquiectasias, empiema y absceso pulmonar, pero es rara en los pacientes con la mayora de las dems condiciones en que clubes se ha observado. Uno de los rasgos ms llamativos de la vida nocturna es la velocidad con la que se puede desarrollar, alrededor de 2 semanas en pacientes con nuevo inicio empiema, y con el que se puede revertir, tambin alrededor de 2 semanas en los pacientes despus ciruga cardiaca correctiva. La presencia de clubes, que se encuentra en el 1% de todas las admisiones a un Servicio de Medicina Interna, se asoci con una "enfermedad grave" en el 40% de los pacientes afectados,

por lo tanto, discotecas newonset siempre garantiza un cadiograph pecho, y si no se encuentran anomalas , una tomografa en busca de una neoplasia pulmonar o alguna otra lesin, que an puede ser localizado y curable. Parranda se ha encontrado en muchas condiciones diferentes, como los nios con el virus de la inmunodeficiencia humana, sndrome hepatopulmonar, y la enfermedad del amianto pleural benigna (tabla 173). Tanto la osteoartropata hipertrfica y discotecas puede ser idioptica o familiar, la forma familiar a menudo se transmite como un rasgo dominante. La forma hereditaria de la osteoartropata hipertrfica es tambin llamado Paquidermoperiostosis, una condicin en la cual los huesos y la participacin conjunta suele ser leve, pero surcando la piel de la cara y el cuero cabelludo es usuallymarked. El principal hallazgo patolgico en discotecas se incrementa densidad capilar. El estmulo ms potente para el crecimiento capilar nuevo es la hipoxia, lo que provoca una intensa produccin de factores de crecimiento vascular, como la vascular factor de crecimiento endotelial (VEGF). Con la tincin histoqumica, Atkinson y Fox mostraron aumentos en el VEGF, derivado de las plaquetas factor de crecimiento, factor inducible por hipoxia (HIF)-1 y HIF-2 con mayor densidad de los microvasos en el estroma de dgitos golpeado. La segunda caracterstica comn de los pacientes con hipocratismo digital es la derivacin de la sangre ms all del lecho capilar de cualquiera de los pulmones o el hgado, lo que sugiere que la falta de metabolismo de los factores angiognicos, que evitan un rgano crtico puede estar involucrado. Varias de las condiciones asociadas con la inflamacin y discotecas han de maniobras, como la bronquiectasia y cirrosis heptica.