MUSCULO PRE ESTERNAL (STERNALIS) BILATERAL HALLASGO INUSUAL EN CADAVER DE HOMBRE ALTO ANDINO (A propsito de un caso) Autores: Crisbeth

Madison Robles Mendoza, Julio Ricardo Suclly Calderon, Victor Ivany Diaz Florez, Leo Julio Martiarena Florez, Katherine Quiroga Quispe, Kevin Augustine Pereira Victorio Asesores: M.D. MIRANDA SOLIS Franklin (1) M.D.SUMERENTE TORRES David (2)
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Mdico cirujano, Anatomista y Disector. Jefe de practica Ctedra de Anatoma Humana. P.A.P. Medicina Humana Universidad Andina Del Cusco. Mdico cirujano, especialista ciruga general profesor de anatoma humana P.A.P. Medicina Humana Universidad Andina Del Cusco.

FILIACION.- Sociedad Cientfica de Estudiantes de Medicina Humana Universidad Andina del Cusco (SOCIEMH - UAC) Cusco-Per. AREA DEL CONCURSO.- Ciencias Bsicas AUTOR RESPONSABLE.- Pereira Victorio, 984717204: Correo.- kev_sf_@hotmail.com. Kevin Augustine: Telfono.-

RESUMEN.- el musculo pre esternal es un variante inusual, la incidencia es mas en japoneses 13.1%, y es ms comn en mujeres 8.7%. Este musculo es confundido muchas veces en las mamografas con un ndulo mamario y es de importancia saber de su existencia para determinar un adecuado diagnstico y tratamiento. En la actualidad no se tiene reportes de este msculo en pobladores de Amrica Latina especialmente en habitantes alto andinos como es nuestro caso, el hallazgo realizado en nuestro laboratorio esta en relacin al musculo preesternal bilateral, en un espcimen cadavrico de sexo masculino de antropometra alto andina, musculo pre-esternal de tipo II-2, y cuya inervacin esta dado por los intercostales y los pectorales medial y lateral. SUMMARY.- the muscle pre esternal is one unusual variant, the incidence is more in Japanese 13,1 %, and it is commonner in women 8,7 %.This muscle is sometimes confused in mammograms with a breast lump and it is important to know of its existence to determine a proper diagnosis and treatment.. Currently there are no reports of this muscle in people of Latin America especially in high Andean people as in our case, the finding made in our laboratory is in relation to pre-sternal bilateral muscle in a male cadaver specimen anthropometry high Andean pre-sternal muscle of type II-2, whose innervation is given by the intercostals and the medial and lateral pectoral.
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PALABRA CLAVE.- Pre-esternal, bilateral, poblador Alto andino, Triangulo F. Miranda INTRODUCCIN.- variante supernumeraria inusual del musculo pectoral mayor, tiene otra denominacin musculo pre esternal. La porcin Miotomo de los somites que dan origen para la mayor parte de los msculos esquelticos del cuerpo. Los msculos de las extremidades se desarrollan de mesodermo somtico. El mesodermo esplacnico le proporciona el origen al msculo cardiaco y la mayor parte de los msculos suaves (muscular liso). Mientras que el mesodermo de los arcos farngeos dan origen a msculos de la cabeza y los msculos del cuello. El msculo preesternal es una derivada de la parte superficial del msculo recto abdominal (1). El preesternal es un msculo plano, moldeado en listn que comienza en la parte inferior a las costillas, recto y luego recorre hacia arriba, finalmente insertndose en la parte superior del esternn y las costillas, o el msculo del esternocleidomastoideo (2). Los diversos autores han clasificado al msculo pre-esternal bajo 4 categoras principales estimando la estructura de la cual derivan: (a) derivado del pectoral mayor, (b) derivado del recto abdominal, (c) derivado de esternocleidomastoideo y (d) de los panculos carnosos (3). (Tabla 1) Se debe de registrar y discutir esta variante anatmica inusual con el uso de instrumentos de diagnstico imagen lgico y la herramienta necesaria ya que estas variantes es un desafo para el radilogo o el cirujano en establecer un diagnstico(4). El msculo pre-esternal se produce slo en los seres humanos, se informa que se encuentran en 3 - 5% de la poblacin y se clasifica con el grupo de los msculos pectorales (Bergman et al. 1988). Aunque el msculo pre-esternal se ha descrito muy bin en la literatura, algunas confusiones persisten. Por ejemplo, se presenta en Anatoma de Gray (Bannister et al. 1995) como una variacin del pectoral mayor y se llama msculo recto esternal, mientras que en el texto de embriologa de Larsen (1997) se presenta como un derivado de la columna del recto y es llamado esternal. La ubicacin longitudinal paraesternal del msculo pre-esternal sugiere que representa una extensin aberrante del msculo recto del abdomen. Sin embargo, siempre es superficial al msculo recto abdomen y no se contina con l. De vez en cuando observa como una densidad focal irregular en la cara medial de las mamografas craneocaudales puede provocar serias dificultades en la interpretacin de mamografas. (14)

Despus de una extensa revisin de la literatura, Jelev (12) clasifica el msculo preesternal en dos tipos; unilaterales y bilateral con los cuatro subtipos de cada grupo (Figura 1). La importancia funcional de este msculo es desconocido, el conocimiento de esta variantes es imprescindible para anatomistas, radilogos y cirujanos para la correcta interpretacin de las mamografas y en la ciruga de reconstruccin.

Fig. 1 Clasificacin del msculo preesternal basado en la revisin de la literatura mundial (Jelev).

Segn Bergman Et Al., Este msculo est presente slo en humanos. Es supuestamente encontrado en 3 - 5% de la poblacin y est clasificado con el grupo pectoral de msculos [5]. Generalmente es unilateral [6]. Es menos comn en hombres (6.4 %) que en mujer (8.7 %) [7]. La incidencia es 4-8 % en indgenas [8], 13.1 % en japoneses, 3.3 % en filipinos y 1 % en chinos [9]. En una literatura la encuesta por O'Neill y Folan-Curran J, 55 % de los msculos de preesternal estn inervados por ramas de los nervios torcicos internos o externos y 43 % por ramas de los nervios del msculo intercostal y 2 % por ambos nervios del msculo intercostal y los nervios torcicos [3]. (Tabla 2) La importancia de seguir registrando y analizando anomalas anatmicas fue tratada recientemente por Hicks y Newell (1997) a la luz de los avances tcnicos y mtodos de intervencin de diagnstico y tratamiento. Dos ltimos informes radiolgicos (Bradley et al 1996;. Murphy & Nokes, 1996) puso de relieve el dilema que genera un msculo preesternal en la deteccin de cncer de mama. La existencia y suministro del nervio de los preesternales hacen ms musculosos, son todava anatomistas confusos. Una experiencia de 15 aos de Kida Et Al. en 40 casos, se encontraron con que el msculo preesternal es suministrado por los nervios pectorales. Las ramas de los nervios del msculo intercostal pueden perforar el msculo para ponerse cutneas pero directamente
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no pueden abastecer a los msculos pre-esternales [10]. En el caso presente, sin embargo, el msculo pre-esternal no es abastecido por los nervios del msculo pectoral, pero son perforado por el nervio de msculos intercostales. El msculo de pre esternal es una variante anatmica rara de la musculatura de la pared del pecho. Es subcutaneo localizado sobre el musculo pectoral mayor y tiene un curso paralelo hacia el esternn. Se ubica en el rea infraclavicular por el aspecto caudal del pecho. Este msculo inconsistente tiene varias formas, contornos y dimensiones y puede imitar una lesin masiva en la mamografa crneo caudal. La familiaridad y experiencia revisando mamografias es esencial para evitar confusines con una lesin de la mama. El msculo preesternal aparece como una protuberancia inusual en el pecho central en la mamografa, lo cual pudo estar equivocado ya sea para un tumor en investigacin inicial o como una recurrencia de cncer durante las revisiones de post tratamiento. Este musculo inusual presente en un 2 a 8 % puede simular un ndulo mamario(15). El msculo preesternal puede estar con holgura identificado por el uso de Connecticut o MRI [11]. Muchos cirujanos y radilogos no estn familiarizados con el msculo de sternalis [6]. La anterior identificacin de msculo preesternal, su posicin hay que proceder con un abordaje durante la diseccin quirrgica en las cirugas del pecho [4]. Tabla 1. Homologa del msculo preesternal basado en la literatura revisada.
Derivado del pectoral mayor Derivado del recto abdominal Derivado del esternocleidomastoideo Derivado del panculo carnoso.

Bardeleben,1876 Abraham, 1883 Cunningham. 1884,1888 Shepherd, 1885 Bryce, 1899 Eisler,1901 Ruge, 1905 Huntington, 1905

Early anatomiss Bardeleben , 1876 Fick, 1917-18 Fukuyama, 1940 Rao & Rao, 1954 Blees 1968 Larsen, 1997

Bourienne, 1773 Theile, 1843 Henle, 1858 Bardeleben , 1876 Rao & Rao, 1954 Blees 1968

Turner, 1867 Barlow, 1935 Shen et. Al. 1992

Fick 1917-18 Yap, 1921 Fukuyama, 1940 Dziallis, 1968 Kida & Kudoh, 1991

Tabla 2. Inervacin del msculo preesternal basado en la literatura revisada.

Tabla 1 Frecuencia del msculo preesternal en subpoblaciones de razas geogrficas (13)

REPORTE DE CASO.- Este es el primer msculo pre - esternal que hemos encontrado en la sala de diseccin de la experiencia de ms de 10 cadveres. el msculo preesternal muy bien definido (Figuras 2), de forma bilateral, durante la diseccin de la regin toraco - abdominal de un cadver de sexo masculino en el Anfiteatro de Anatoma, Programa acadmico profesional de Medicina Humana Facultad de Medicina de la Universidad Andina del Cusco, Per. Espcimen cadavrico de 86 aos de edad, de raza mestiza, de una estatura de 1.50 cm y con 78 kg de peso. Habitante de la regin del Cusco a 3,400 m.s.n.m.
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MUSCULO PRE ESTERNAL (sternalis) Es un musculo de forma triangular de base inferior y vrtice tendinoso superiormente. 1. MUSCULO PRE - ESTERNAL DERECHO: DIMENSIONES: 12.5 cm x 2.5 cm INSERCIONES INFERIORES: Hoja anterior de la vaina de los rectos. Se dirige de abajo hacia arriba y hacia adentro, alcanzando el tercer cartlago costal y cara anterior del esternn. INSERCIONES superior: Su tendn de inserciones superiores se entrecruza con las fibras tendinosas del musculo pre esternal del lado izquierdo. Insertndose en el estreno en su cara anterior a la altura del tercer cartlago. 2. MUSCULO PRE ESTERNAL IZQUIERDO: DIMENSIONES: 9.5 cm x 2.5 cm INSERCIONES INFERIORES: A nivel de la cara anterior del quinto cartlago costal proyectndose a la hoja anterior de la vaina de los rectos INSERCIONES SUPERIORES: Se inserta en la cara anterior del cuerpo esternal a la altura del tercer cartlago costal. Presenta dos tipos de fibras tendinosas: Fibras tendinosas medias: Se entrecruzan con las fibras tendinosas del tendn del musculo pre esternal del lado derecho. Fibras tendinosas laterales: Ascienden por la cara anterior y externa del manubrio esternal hasta alcanzar el punto de insercin del musculo esternocleidomastoideo a nivel del esternn donde se entrecruza con la misma.

INERVACION: ambos msculos pre esternales son inervadas por ramas de la intercostal 3 y 4 y por ramos nerviosos del pectoral mayor. VASCULARIZACION: ambos msculos pre esternales son vascularizados por ramos anterior de la arteria mamaria interna RELACIONES: Ambos msculos se relacionan por atrs con la cara anterior del musculo pectoral mayor. Por delante con los tegumentos y
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panculo graso de la regin mamaria, los borde internos de ambos msculos, el reborde condral y apfisis xifoides forman un tringulo, interpreesternal al cual denominaremos tringulo de F. Miranda. (Figura 3)

Figura 2. Musculo pre esternal, ECM: esternocleidomastoideo, PM: pectoral mayor, MED musculo esternalis derecho, MEI musculo sternalis izquierdo; RA: recto anterior; t: tendn comunicante del musculo sternalis con el esternocleidomastoideo.

Figura 3. Se muestra el tringulo interpreesternal de F. Miranda

CONCLUSINES Constituye un hallazgo infrecuente, dentro de la anatoma topogrfica al ser uno de los primeros casos reportados a nivel regional y nacional. Cuyo habitad esta a 3,400 m.s.n.m. Ms frecuentes en poblaciones asiticas, cuya altitud esta por debajo de los 2000 m.s.n.m. Sus relaciones anatomicas, irrigacin e inervacin varian de acuerdo a su forma de presentacin uni o bilateral, en nuestro caso fue de presentacin bilateral y II-1 segn la Clasificacion de Jelev. Estructura que debe tomarse en cuenta, puesto que suele confundirse con patologas mamarias al explorarse a travs de mamografas o reconstrucciones quirrgicas.

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(11) Bradley FM, Hoover HC Jr, Hulka CA, Whitman GJ, McCarthy KA, Hall DA, Moore R, Kopans DB. The sternalis muscle: an unusual normal finding seen on mammography. AJR Am J Roentgenol. 1996; 166: 3336. (12) Jelev L, Georgiev G, Surchev L. The sternalis muscle in the Bulgarian population: classification of sternales. J Anat 2001; 199: 359-363. (13) Gwinn RP, Nortn PB, McHenry R. In: The New Encyclopepaedia Britannica, Micropaedia, Vol. 5, 15th ed. Chicago (IL): Encyclopaedia Britannica: 1993, p. 190 (14) Elvira FM. Juliana A S, Almir Galvo VB. In: Msculo esternal simulando ndulo mamrio. Rev Bras Ginecol Obstet. 2009; 31(10):492-5

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