Aterosclerosis

La aterosclerosis es la acumulacin de depsitos adiposos llamados placa en el interior de las paredes de las arterias. Las arterias son vasos sanguneos que transportan oxgeno y sangre al corazn, cerebro y otras partes del cuerpo. A medida que se acumula la placa en la arteria, sta se estrecha gradualmente y despus se obstruye. Conforme ms y ms se estrecha una arteria, menos sangre puede pasar. La arteria tambin puede volverse menos elstica (a esto se le denomina "endurecimiento de las arterias.") La aterosclerosis es la causa principal de un grupo de enfermedades denominadas enfermedades cardiovasculares - enfermedades del corazn y los vasos sanguneos. La aterosclerosis puede provocar obstrucciones en las arterias en cualquier parte del cuerpo. Cuando se ven afectadas las arterias del corazn, podra ocurrir una angina de pecho (dolor en el pecho) o ataque cardiaco. Si se afectan las arterias de la pierna, podra ocurrir entonces dolor en la pierna. La aterosclerosis de las arterias del cerebro puede ocasionar un derrame cerebral.

Morfologa
Presentan un ncleo central blando, grumoso y amarillento, formado por lpidos (colesterol y sus steres), cubierto por una capa fibrosa. Normalmente slo se presentan ocupando una parte de la circunferencia de la pared arterial, en forma de parches, variables a lo largo del vaso. Inicialmente esparcidos, pero aumentan en nmero a medida que la enfermedad avanza. En los casos avanzados, se observa un proceso de calcificacin de las placas que aumenta el riesgo de cambio agudo en la placa: Se puede producir la ruptura de la placa, su ulceracin o erosin, que provoca la exposicin de agentes trombognicos y puede generar la aparicin de un trombo y bloquear un vaso situado por delante de la zona de la placa, lo que producira una carencia de aporte sanguneo en la zona irrigada por la arteria correspondiente (isquemia), que puede ser mortal si el bloqueo tiene lugar en una arteria coronaria o en una arteria cerebral; se puede producir una hemorragia en el interior de la placa, por ruptura de los capilares existentes en su interior, que puede dar lugar a un hematoma y favorecer la ruptura de la placa; la vasoconstriccin de la zona afectada puede tambin favorecer la ruptura de la placa. Los procesos clave de la ateroesclerosis son el engrosamiento de la ntima y la acumulacin de lpidos.

Localizacin
Las placas de ateroma presentan una distribucin caracterstica, ya que se presentan fundamentalmente en las grandes arterias, en zonas de flujo sanguneo turbulento, sobre todo:la aorta abdominal, con mayor frecuencia que la aorta torcica; sobre todo en el orificio de origen (ostium) de las ramas arteriales mayores; en orden descendiente (despus de la aorta abdominal), los vasos afectados con ms frecuencia son: las arterias coronarias; las cartidas internas; los vasos del polgono de Willis, un conjunto de arterias que suministran sangre al cerebro; normalmente, los vasos de las extremidades superiores no estn afectados, as como las arterias mesentricas (superior e inferior) y las arterias renales (con excepcin de sus ostia respectivos);

en el mismo individuo suelen coexistir varias lesiones en diferentes estadios de evolucin.

Factores de riesgo
Esta enfermedad es la principal causa de muerte de los pases occidentales, desarrollados o del primer mundo, es decir, Los Estados Unidos de Amrica, Europa y Australia, siendo tambin frecuente en los tres pases latinoamericanos mas desarrollados, es decir Mxico, Brasil y la Argentina y est asociada a un estilo de vida poco saludable. Los factores de riesgo para el desarrollo de ateroesclerosis se pueden agrupar en dos categoras, segn la posibilidad de actuar sobre ellos.

No modificables
Edad. La edad tiene una influencia dominante. Las tasas de fallecimiento por enfermedades isqumicas cardacas (por ejemplo, infarto de miocardio) aumentan a lo largo de la vida, incluso a edad avanzada. La ateroesclerosis no es evidente normalmente hasta la mitad de la vida o despus, cuando las lesiones arteriales provocan daos en los rganos. Entre los 40 y los 60 aos la incidencia de infarto de miocardio se multiplica por cinco. Hormonas sexuales. Las hormonas masculinas son aterognicas, mientras que los estrgenos protegen de la ateroesclerosis, por eso en las mujeres la tasa de enfermedades relacionadas con ateroesclerosis aumenta despus de la menopausia. Antecedentes familiares y alteraciones genticas. La predisposicin familiar a ateroesclerosis y enfermedades isqumicas cardiacas est bien definida y es probablemente polignica (es decir, intervienen varios genes). Normalmente, la propensin gentica est asociada a otros factores de riesgo, como la hipertensin o la diabetes, y con menos frecuencia a alteraciones en el metabolismo de las lipoprotenas, que producen altos niveles lipdicos en sangre, como ocurre en la hipercolesterolemia familiar.

Modificables
Hiperlipidemia o aumento del nivel de lpidos en la sangre. Es el mayor factor de riesgo para la ateroesclerosis. La mayora de las evidencias se refieren a la hipercolesterolemia, es decir, los niveles de colesterol en sangre. El principal componente del colesterol del suero asociado con un aumento del riesgo son las lipoprotenas de baja densidad o LDL, que tienen un papel fisiolgico fundamental en el transporte de colesterol hacia los tejidos perifricos. Sin embargo, las lipoprotenas de alta densidad o HDL protegen de la ateroesclerosis, pues retiran el colesterol de los tejidos y los ateromas para llevarlo al hgado, donde se excreta con la bilis. Por eso se denomina al HDL como "buen colesterol": cuanto ms alto el nivel de HDL, menor es el riesgo, y viceversa para las LDL. El ejercicio y un consumo moderado de alcohol aumentan el nivel de HDL, mientras que la obesidad y el tabaquismo lo disminuyen. Una dieta rica en colesterol y cidos grasos saturados (presentes en la yema de huevo, grasas animales y mantequilla) aumenta los niveles de LDL. A la inversa, una dieta baja en colesterol y baja en la relacin entre cidos grasos saturados e insaturados, provoca

una reduccin de los niveles de LDL. Es ms, los cidos grasos de tipo omega-3, abundantes en los aceites de pescado, son probablemente beneficiosos, mientras que grasas transaturadas producidas por hidrogenacin artificial de aceites vegetales (utilizadas en productos horneados y margarinas) pueden afectar negativamente los niveles de colesterol. Las drogas denominadas estatinas disminuyen los niveles de colesterol circulante, al inhibir una enzima clave de la biosntesis de colesterol en el hgado, la HMG-CoA reductasa. Hipertensin arterial (HTA), uno de los principales factores de riesgo a cualquier edad, responsable por s solo de un incremento del 60% de riesgo de enfermedad cardiovascular. La HTA es la causa principar de hipertrofia ventricular, relacionada con el fallo cardaco. Hombres entre 45 y 62 aos cuya presin arterial (Pa) est por encima de 169/95 mmHg tienen cinco veces ms riesgo de accidente cardiovascular que aquellos con una Pa de 140/90 mmHg o menor. Tanto un aumento de la presin sistlica como de la diastlica son importantes en el incremento de riesgo. Un incremento de la Pa provoca fuerzas de cizallamiento que rompen el frgil endotelio que recubre la superficie interior de las arterias. Los tratamientos antihipertensivos reducen la incidencia de enfermedades relacionadas con la ateroesclerosis, como los derrames cerebrales y los accidentes cardiovasculares. Tabaquismo. Las sustancias txicas que contiene el tabaco como la nicotina tienen un efecto txico directo sobre la pared de las arterias, provocando una respuesta inflamatoria. Fumar un paquete de cigarrillos o ms al da dobla la tasa de fallecimiento por enfermedad cardiovascular. Dejar de fumar disminuye el riesgo de forma significativa. Diabetes mellitus. La diabetes induce hipercolesterolemia, y un aumento de la predisposicin a la ateroesclerosis. La incidencia de infarto de miocardio es el doble en los diabticos, y se observa un aumento de 100 veces en la frecuencia de gangrena de las extremidades inferiores inducida por la ateroesclerosis. Los factores antes citados son responsables del 80% de las enfermedades cardiovasculares. El resto se atribuye a otros factores menores: Inflamacin. La presencia de inflamacin est ntimamente ligada al desarrollo de la ateroesclerosis, siendo uno de los principales agentes causales de la patogenia. Por ello, la determincacin de la presencia de inflamacin sistmica se ha convertido en un elemento importante de la estratificacin del riesgo. Uno de los mtodos ms simples y sensibles es la determinacin de los niveles de protena C reactiva (PCR). Esta es una protena de la fase aguda sintetizada primariamente en el hgado, producida al final de las cascadas de diferentes procesos inflamatorios. En el caso de la ateroesclerosis, se sintetiza por las clulas endoteliales daadas, y los niveles de PCR en sangre predicen con exactitud el riesgo de infarto de miocardio, evento vascular cerebral, enfermedad arterial perifrica o fallecimiento cardaco repentino, incluso en individuos en buena salud aparente. Aunque todava no hay evidencia directa de que la reduccin de los niveles de PCR reduce el riesgo cardiovascular, dejar de fumar, la prdida de peso y el ejercicio reducen los niveles de PCR; aismismo, el tratamiento con estatinas tambin reducen PCR. Homocisteinemia. Muchos estudios clnicos muestran una fuerte asociacin entre los niveles sricos de homocistena y enfermedad cardiovascular, derrame cerebral y

trombosis venosa. Una disminucin en la ingestin de folato y vitamina B12 puede producir niveles elevados de homocistena en sangre, aunque no est claro si el aumento de la ingestin de folato y vitamina B12 disminuye el riesgo cardiovascular. La homocisteinuria es una enfermedad gentica rara que causa elevados niveles sricos de homocistena en recin nacidos y enfermedad vascular prematura. Sndrome metablico, caracterizado por un conjunto de anormalidades asociadas con la resistencia a la insulina. Adems de intolerancia a la glucosa, los pacientes presentan hipertensin y obesidad. En conjunto, se induce hiperlipidemia, que genera dao endotelial. Lipoprotena (a), una forma alterada de LDL que contiene un fragmento de la apolipoprotena B-100 de la LDL unida a la apolipoprotena A. Los niveles de lipoprotena (a) estn asociados con riesgo coronario y cerebrovascular, independientemente de los niveles totales de colesterol o LDL. Factores que afectan la hemostasis. Algunos marcadores de la funcin hemosttica o fibrinoltica (como un nivel elevado de inhibidor del activador del plasmingeno) son predictivos de sucesos ateroesclerticos mayores, como infarto de miocardo o derrame cerebral. La trombina, tanto como procoagulante como proinflamatorio, y los factores derivados de plaquetas, son contribuyentes fundamentales de la patologa vascular. Otros factores, con un efecto menos pronunciado o ms difcil de cuantificar, incluyen: Vida sedentaria, con poco ejercicio fsico, ya que ste modifica muchos factores de riesgo, y en ltima instancia disminuye la respuesta inflamatoria en la pared de las arterias. Estrs, asociado a un estilo de vida competitivo (personalidad "tipo A"). Obesidad, a menudo asociada con hipertensin, diabetes, hipertrigliceridemia y niveles bajos de HDL.

Sintomas
Normalmente no hay sntomas hasta que una o ms arterias estn tan obstruidas con placa, que se reduce drsticamente el flujo de sangre. Esta reduccin en el flujo de sangre y oxgeno a algunas partes del cuerpo (como el corazn), se denomina isquemia y puede ocasionar dolor o molestias. Algunas personas no tienen sntomas hasta que se forma un cogulo de sangre que obstruye por completo una arteria ya estrechada, y causa un ataque cardiaco o derrame cerebral. Los sntomas que usted tendr dependern de cules arterias se encuentran gravemente obstruidas y qu parte del cuerpo resulta afectada por la reduccin en el flujo de sangre. Si resultan afectadas las arterias que transportan sangre al msculo del corazn, usted tendr una enfermedad de las arterias coronarias (EAC.) Puede tener un dolor en el pecho llamado angina de pecho, que se presenta cuando se esfuerza demasiado y desaparece cuando descansa. Tambin podra tener un ataque cardiaco. Si resultan afectadas las arterias que transportan sangre al cerebro, usted tendr una enfermedad cerebrovascular. Podra tener un ataque isqumico transitorio (AIT) o un derrame cerebral.

Si resultan afectadas las arterias que transportan sangre a las piernas, usted tendr una enfermedad arterial perifrica (EAP.) Cuando camina puede sentir un dolor denominado claudicacin intermitente en los msculos de la pantorrilla o muslo. Este dolor desaparece cuando se detiene y descansa. Todas estas condiciones son graves y no deben ignorarse. Tambin pueden bloquearse con placa las arterias que transportan sangre a los intestinos, riones y otros rganos. Esto puede provocar una emergencia mdica similar al ataque cardiaco o derrame cerebral. La aterosclerosis tambin puede ocasionar disfuncin erctil en los hombres.

Diagnostico
La ateroesclerosis puede producir un sonido de susurro o de soplo sobre una arteria ("soplo"). Algunas pautas nacionales recomiendan hacerse el primer examen de colesterol a la edad de 20 aos. Toda persona debe tener su primera prueba de deteccin hacia la edad de 35 aos en los hombres y 45 en las mujeres. (Nota: diferentes expertos recomiendan edades de inicio distintas.) Se pueden usar muchos exmenes imagenolgicos para ver qu tan bien circula la sangre a travs de las arterias. Los exmenes Doppler usan ultrasonido u ondas sonoras. Arteriografa por resonancia magntica (ARM), es un tipo especial de resonancia magntica.

Tratamiento
Consiste en la prevencin: Prevencin primaria: Para evitar que aparezcan los factores de riesgo como la hipercolesterolemia o la hipertensin arterial. Para ello se debe promover estilos de vida saludables como una dieta correcta o dieta mediterrnea, aumentar la actividad fsica y evitar el consumo de tabaco. Prevencin secundaria: Consiste en la administracin de frmacos o volver a un estilo de vida saludable cuando los factores de riesgo han aparecido. Entre los medicamentos utilizados para el tratamiento de la ateroesclerosis tenemos: estatinas: molculas que inhiben la HMG-CoA reductasa, y por tanto la sntesis de colesterol endgeno; Colestiramina: inhibe la absorcin intestinal de las sales biliares, lo que desinhibe la conversin heptica del colesterol en sales biliares; Gemfibrozil: activa el factor de transcripcin PPAR-, modificando la expresin de genes implicados en el metabolismo de las lipoprotenas: aumento de la lipoprotena lipasa, disminucin de la secrecin heptica de VLDL; Acido nicotnico: hipolipemiante (disminuye sobre todo los triglicridos); ezetimibe: inhibe la absorcin intestinal de colesterol; Orlistat (Xenical): inhibidor de las lipasas, inhibe la absorcin intestinal de las grasas (con lo que las heces se vuelven grasas, segn el rgimen); no se absorbe; cido ursodeoxiclico: solubiliza los clculos de colesterol, disminuye la concentracin de colesterol en las vas biliares. Prevencin terciaria: Es el tratamiento especfico de cada una de las enfermedades que provoca el sndrome de ateroesclerosis.

Pronstico
La ateroesclerosis no puede neutralizarse ni revertirse una vez que haya ocurrido. Sin embargo, los cambios en el estilo de vida y tratar los niveles de colesterol alto pueden prevenir o retardar el empeoramiento del proceso. Posibles complicaciones Aneurisma artico abdominal Arteriopata coronaria Enfermedad renal Isquemia de la arteria mesentrica Arteriopata perifrica Estenosis de la arteria renal Accidente cerebrovascular

Referencias
1. Kumar, MBBS, MD, FRCPath, V.; Abul K. Abbas, MBBS, Nelson Fausto, MD and Jon Aster, MD (2009). Ch.11 Blood vessels: Atherosclerosis. En Saunders (Elsevier). 2. Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease (8th edicin). 3. Katzung, B.G.; et al. (2009). Ch. 35: Drugs in hyperlipidemia. Basic & Clinical Pharmacology (11th edicin). The McGraw-Hill Companies, Inc 4. The National Woman Health Information center