1

Zacznik Nr 3 do Uchway Nr 95/ XII/2011 Rady Gminy w ososinie Dolnej z dnia 28 listopada 2011 roku 1. Numer deklaracji

............................

DEKLARACJA na podatek rolny dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych, w tym spek
nie posiadajcych osobowoci prawnej, jednostek organizacyjnych Agencji Wasnoci Rolnej Skarbu Pastwa, a take jednostek organizacyjnych Lasw Pastwowych
na

2. Rok .............................
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (Dz . U. z 2006 r. Nr. 136 poz.969 ze zmianami). Termin i miejsce skadania deklaracji: organowi podatkowemu, waciwemu ze wzgldu na miejsce pooenia gruntw, na dany rok podatkowy, w terminie okrelonym w ustawie o podatku rolnym a jeeli obowizek podatkowy powsta po tym dniu -w terminie 14 dni od dnia zaistnienia okolicznoci uzasadniajcych powstanie tego obowizku.

Miejsce skadania deklaracji: WJT

GMINY w OSOSINIE DOLNEJ

33-314 ososina Dolna, woj. maopolskie A. Okolicznoci powodujce konieczno zoenia deklaracji (zaznaczy waciw kratk)
3. Deklaracja na dany rok 4. Korekta deklaracji rocznej 5. Wyganicie obowizku podatkowego 6. Zmiana miejsca siedziby lub zamieszkania 7. Powstanie obowizku podatkowego w trakcie roku

B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ

B 1. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw kratk)
8. Osoba prawna 9. Jednostka organizacyjna 10. Spka nie majca osobowoci prawnej 11. Osoba fizyczna

B 2. Rodzaj wasnoci, posiadania ( zaznaczy waciw kratk)

12. Waciciel 13. Wspwaciciel 14. Posiadacz samoistny 15. Wspposiadacz samoistny

16.Uytkownik wieczysty

17. Wspuytkownik wieczysty

18. Posiadacz zaleny

19. Wspposiadacz zaleny (np. dzierawca)

B 3. DANE IDENTYFIKACYJNE
20. Nazwa pena ( Nazwisko, imi pierwsze) 21. Nazwa skrcona (imi ojca, imi matki, data urodzenia uwaga! wykazuje si wwczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru Pesel)

22. Identyfikator REGON

23. Numer identyfikacji podatkowej NIP

B 4. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA

24. Kraj 25. Wojewdztwo 26. Powiat

27. Gmina 307. Miejscowo

28. Ulica

29. Numer domu/numer lokalu

31. Kod pocztowy

32. Poczta

C. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA ( z wyjtkiem zwolnionych)

WYSZCZEGLNIENIE

Powierzchnia gruntw w hektarach (wykazujemy z dokadnoci do 1 m2 ) 33. ...................................... 34. ...................................... ...................................... ......................................

Powierzchnia gruntw razem

1) Powierzchnia uytkw rolnych ogem w tym: a) nie podlegajce przeliczeniu na ha przeliczeniowe-stanowicych podstaw naliczenia podatku rolnego b) podlegajce przeliczeniu na ha przeliczeniowe-stanowicych podstaw naliczenia podatku rolnego

2
35.

2) Liczba ha przeliczeniowych ogem, w tym: - liczba ha przeliczeniowych, stanowicych podstaw naliczenia podatku rolnego-ogem
w tym:

................................ ................................ ................................. ................................. ................................. ................................. ................................. ................................. ................................. ................................. .................................
36. ..................................... 37 ....................................

z gruntw rolnych z gruntw rolnych zabudowanych z sadw z uytkw zielonych z uytkw zielonych zabudowanych z gruntw pod stawami ogem, w tym: - z 1 ha stawu zarybionego ososiem, troci, gowacic, pali i pstrgiem - z 1 ha stawu zarybionego innymi gatunkami ryb - grunty pod stawami nie zarybionymi 3) Rowy 4) Grunty zadrzewione i zakrzewione na uytkach rolnych, z wyjtkiem gruntw zajtych na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej innej ni dziaalno rolnicza D. DANE DOTYCZCE KWOTY PODATKU ROLNEGO 1) Okrg podatkowy 2) Stawka z 1 ha przeliczeniowego 3) Liczba ha przeliczeniowych, stanowicych podstaw naliczenia podatku rolnego 4) Kwota podatku rolnego przed ulgami ( w z, gr.) 5) Kwota ulg w podatku rolnym ogem ( w z, gr.), w tym: a) z tytuu nabycia lub przejcia w trwae zagospodarowanie gruntw b) grskie c) inwestycyjne d) inna 6) Kwota podatku rolnego po ulgach (naley zaokrgli do penych zotych) E. INFORMACJA DOTYCZCA GRUNTW ( wcznie z zwolnionymi)
Jednostka rejestrowa 44. Numer dziaki Powierzchnia ( w m2 ) 45. 46. Klasa gruntw 47. 48. Miejsce pooenia gruntw

38. ................................... 39. ................................... 40. .................................. 41. .................................. 42.

................................ ................................ ................................ ................................ ................................

43. ..................................... Numer ksigi wieczystej

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

F. INFORMACJA O GRUNTACH ZWOLNIONYCH

62. Poda rodzaj, klas i powierzchni gruntw oraz przepis prawa (z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

G. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd 63. Nazwisko 64. Imi pierwsze 65. Data wypenienia (dzie -miesic-rok) 67. Numer telefonu osoby upowanionej do kontaktu 66. Podpis i piecz skadajcego /osoby reprezentujcej skadajcego

H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

68. Uwagi organu podatkowego 69. Identyfikator przyjmujcego formularz 70. Data i podpis przyjmujcego formularz

Uwaga: Podatek naley wpaca na nasz rachunek bankowy w Banku Spdzielczym w ososinie Dolnej Nr. 63 8818 0009 2001 0000 0039 0001 Pouczenie: W przypadku nie wpacenia w obowizujcym terminie i ratach kwoty podatku lub wpacenia jej w niepenej wysokoci-niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005r. Nr.229 poz. 1954 ze zmianami).

Przewodniczcy Rady Bolesaw Oleksy