DESFIBRILACIN

*Jos Ricardo Navarro V. navarrop@telmex.net.co *Javier Hernado Eslava S. jheslava@supercabletv.net.co

DEFINICIN:
Es el procedimiento de administrar a un paciente un tratamiento elctrico, asincrnico con el complejo QRS, directamente a travs del trax abierto o indirectamente a travs de la pared torcica 1, revirtiendo la accin de la fibrilacin 2. Este trmino implica interrupcin de la fibrilacin, y de ninguna manera se debe considerar como el restablecimiento de un ritmo de perfusin, hospitalizacin o supervivencia al alta 2. Algunos han definido exitoso el procedimiento cuando 5 segundos despus de aplicada la descarga elctrica se acaba con el ritmo de fibrilacin, as este nuevo ritmo sea una actividad elctrica sin pulso (AESP) o una asistolia 3, 4. La Fibrilacin Ventricular se considera un desorden o caos electromecnico de los ventrculos, y la causa ms importante de paro cardaco en el adulto, asociada a enfermedad aterosclertica coronaria, infarto del miocardio y taquicardia ventricular, pero puede tambin ocurrir debido a descarga elctrica, toxicidad y sensibilidad a frmacos, semiahogamiento, o alteracin del equilibrio cido/base. El tratamiento ms efectivo en caso de fibrilacin ventricular es precisamente la desfibrilacin precoz.

HISTORIA DE LA DESFIBRILACIN
El concepto de desfibrilacin elctrica fue acuado en 1899 por Prevost y Batelli, despus de notar que grandes voltajes aplicados a travs del corazn de un animal podan poner fin a la fibrilacin ventricular 5 . Hooker, Kouwenhoven y Langworthy realizaron varios estudios, financiados por la industria elctrica que estaba interesada en patrocinar estos estudios puesto que sus trabajadores se exponan a gran riesgo de muerte por descarga elctrica de alto voltaje; en 1933 publicaron un informe de desfibrilacin interna exitosa aplicando corriente alterna a un animal. El primer reporte de una desfibrilacin exitosa en un humano lo realiz Claude Beck en 1947, aplicando directamente 60 Hertz de corriente alterna (c.a.) en el corazn de un paciente a quien se le estaba practicando una ciruga. Kouwenhoven realiz mltiples estudios en perros, entre 1950 y 1955, aplicando desfibrilacin mediante electrodos puestos en la pared torcica. En 1956, Zoll desfibril un ser humano de la misma manera. A partir de estos trabajos, Edmark - Lown y asociados descubrieron que los desfibriladores de corriente continua (c.c.) o desfibriladores de impulso, eran ms efectivos y producan menos efectos secundarios que los desfibriladores de c.a. La administracin de corriente continua fue perfeccionada durante los aos 1960. En 1967, Pantridge y Geddes reportaron un aumento en el nmero de pacientes que sobrevivieron a paros cardacos extrahospitalarios, mediante el uso de una unidad mvil de cuidado coronario equipada con un desfibrilador de c.c. de alimentacin por batera. Hacia 1970 fueron diseados instrumentos experimentales internos y externos para detectar la fibrilacin ventricular automticamente.En 1979 Diack y colaboradores 6 describieron la experiencia clnica y experimental con el primer desfibrilador automtico externo (DEA). El primer desfibrilador interno automtico se implant en un ser humano en febrero de 1980. En ese mismo ao, Weaver y asociados informaron que la iniciacin rpida de RCP (Reanimacin Cardiopulmonar) y desfibrilacin precoz, podran restaurar un ritmo organizado y hacer que se recuperara la conciencia, a pacientes que sufran paros cardacos fuera del hospital. Tambin en 1980, Eisenberg y Copass publicaron un aumento en la tasa de supervivencia de pacientes con paros cardacos desfibrilados por Tcnicos Mdicos de Urgencias (TME) especialmente capacitados, comparada con la de pacientes que recibieron el tratamiento usual y rutinario, que inclua RCP y transporte al hospital. Las mximas tasa de sobrevida por desfibrilacin se han obtenido cuando el paro ha sido presenciado y/o la desfibrilacin se realiza en el trmino de minutos 7. *Profesor Departamento de Ciruga. Universidad Nacional de Colombia. Miembro Activo Comit Nacional de Reanimacin de la SCARE.

Gracias a los DEA se han venido implementando progresos en la transicin de ondas monofsicas a bifsicas, que los hace ms livianos, ms pequeos y especialmente ms seguros y efectivos 8, 9.

ACCIONES DE LA DESFIBRILACIN
De la misma manera como el corazn responde a un impulso elctrico intrnseco del ndulo sino auricular (SA) o marcapasos fisiolgico, responder tambin a un impulso elctrico extrnseco. Si se descarga suficiente corriente en el pecho durante la fibrilacin ventricular, la mayora de las clulas ventriculares sern despolarizadas. Si una masa crtica de clulas (75 a 90%) est en la misma fase (recuperacin o repolarizacin) al administrar la corriente, se produce la desfibrilacin y el ndulo SA u otro marcapasos intrnseco pueden recuperar el control. No necesariamente los ritmos postdesfibrilacin son sinusales, de ah que se denominen ritmos de salida, y se deba dar un tiempo prudente de espera, mientras exista pulso, antes de administrar cualquier opcin teraputica que conlleve a practicar lo que se denomina Protocolo a la inversa (por ejemplo, si acaba de salir de una taquicardia ventricular sin pulso, y el ritmo de salida es bradicrdico, no se debe administrar inmediatamente atropina, puesto que existe la posibilidad de que el corazn entre nuevamente en un ritmo acelerado) 10 La probabilidad de que un marcapasos intrnseco recupere el control del corazn despus de la desfibrilacin est directamente relacionada con la duracin de la fibrilacin ventricular, el estado metablico del msculo cardaco, incluyendo el equilibrio cido/base y la oxigenacin. De ah que sea de importancia vital seguir estrictamente la cadena de supervivencia 11.

COMO USAR EL DESFIBRILADOR

El desfibrilador permite transmitir un impulso elctrico al trax del paciente a travs de electrodos de tipo paletas o electrodos desechables. El desfibrilador contiene un transformador variable que permite seleccionar potencial de voltaje, un convertidor de corriente alterna a corriente directa y un capacitador o condensador, que acepta una carga, almacena la energa y la transmite al paciente en una descarga corta y controlada. La duracin del impulso del desfibrilador es de 3 a 9 milisegundos con una impedancia de 50 ohmios, pero puede variar segn el modelo del desfibrilador y puede durar hasta 40 milisegundos. Para cargar el desfibrilador a su nivel de energa mxima se necesitan normalmente de 7 a 15 segundos. La mayora de los desfibriladores retienen la carga durante 60 segundos, pero esto puede variar segn el fabricante del equipo. La energa de desfibrilacin se mide en julios (anteriormente llamados vatio-segundos). La energa almacenada es diferente de la energa transmitida. La primera es la cantidad de energa realmente producida en el desfibrilador, mientras que la segunda es la cantidad suministrada al paciente. La energa transmitida vara segn la cantidad de impedancia o resistencia al flujo de energa. La mayora de los desfibriladores estn diseados para una impedancia normal del paciente de 50 ohmios, la cual puede o no ser la impedancia real del paciente. La indicacin de la energa se encuentra en el selector de energa o medidor, o en la presentacin visual del monitor. Actualmente se dispone de aparatos de desfibrilacin seguros, que permiten conexiones al paciente aisladas de cualquier circuito que regrese a tierra (como es el chass en donde el cable elctrico se conecta a una lnea de alimentacin de c.a.). La Corriente elctrica no fluye mientras exista este aislamiento. Del generador la corriente pasa al condensador, que es el que se carga, y de aqu se completa el circuito entre el condensador, las paletas y el paciente. Tanto los equipos alimentados por lnea (tambin llamado alimentacin c.a., por corriente alterna), como los alimentados por batera (alimentacin c .c., por corriente continua), tienen conexin a tierra a travs de cable elctrico para los primeros como otros medios para los segundos. Aunque el desfibrilador recibe alimentacin de una c.a. (por lnea), trasmite una estimulacin de c.c. Las seales o botones de manejo son de diseo estndar. Contienen un control de alimentacin (Encendido/ Apagado - rotulado algunas veces con la designacin internacional I/O), un control de seleccin de energa, un botn de carga y por lo menos un botn de descarga (en las palas y/o en el tablero de control del aparato). Algunos desfibriladores tienen un control de sincronizacin y un control especial de descarga para paletas internas o auxiliares, o electrodos desechables de desfibrilacin. Uno de los errores mdicos ms frecuentes en la prctica de urgencias es el mal manejo del desfibrilador 12,

de ah que sea mandatorio familiarizarse muy bien con los controles de cualquier desfibrilador que se vaya a utilizar. Los desfibriladores transmiten energa al paciente a travs de electrodos. Existen varios tipos de electrodos incluyendo los de palas normales manuales, palas internas o "cucharas" y electrodos de desfibrilacin desechables, autoadhesivos, o metlicos para ser impregnados con gel. Los electrodos desechables de desfibrilacin fueron producidos para ser utilizados con desfibriladores externos automatizados tanto para monitorizacin como para desfibrilacin. Es probable que estos electrodos se comporten mejor que los electrodos de tipo paletas a nivel extrahospitalario,ya que aumentan la rapidez de aplicacin del choque y mejoran la tcnica de desfibrilacin. El tiempo entre los choques se reduce al eliminar la aplicacin del gel y la colocacin de las paletas; igualmente, aumentan la seguridad del operador y del paciente al reducir la posibilidad de descarga elctrica accidental al operador. ste no se tiene que inclinar con las paletas sobre el paciente, y los botones de descarga generalmente estn ubicados en un cable a distancia, un adaptador, o en el desfibrilador mismo; a esto se debe el trmino desfibrilacin "a manos libres". Las posibles desventajas del uso prolongado de electrodos desechables incluyen la posibilidad de que el electrodo posterior sea desconectado inadvertidamente y la interferencia con el examen fsico o radiografas de trax; aunque hay algunos electrodos que son transparentes a las radiografas (radiolcidos). En trminos generales, los electrodos deben cambiarse despus de 24 horas o 50 choques, pero esto puede variar segn el fabricante del electrodo. PROTOCOLO DE MANEJO DEL DESFIBRILADOR 11 Se debe verificar que el aparato est conectado al toma de corriente elctrica Tomar las paletas y aplicarles gel Encender el aparato Revisar que en la pantalla del aparato est monitorizndose la derivacin paletas (PAD ELE ALM) Aplicar las paletas al trax del paciente: La del esternn a nivel subclavicular con lnea medioclavicular derecha, la del pex en el 5. Espacio intercostal con lnea axilar media izquierda. Seleccionar el nivel de carga: 360 julios, si es onda monofsica o 200 julios si es onda bifsica (para ello se debe tener en cuenta tanto la alarma visual, que se detiene en el nivel seleccionado, como la alarma sonora) Avisar de manera clara y sonora que nadie debe tocar al paciente (incluso desconectar la fuente de oxgeno de la va area del paciente), puesto que se va a realizar la descarga a la voz de tres: Uno, me alejo yo, dos se alejan ustedes, tres nos alejamos todos! Realizar la descarga ejerciendo una presin de 25 libras sobre las paletas y oprimiendo con los dos pulgares de manera simultnea, los botones de descarga (de color rojo). Cada vez que se realice alguna maniobra o procedimiento mdico se debe en primera instancia observar al paciente y posteriormente al monitor y en caso de presentarse cualquier demora, se debe continuar administrando soporte vital bsico (RCP). Si se requieren las tres descargas, stas se deben realizar sin separar las paletas del trax, de este modo se disminuye la impedancia y se gana tiempo. Las tres descargas no deben tomar ms de 90 segundos, y una vez terminado este procedimiento se deben colocar las paletas en su sitio. Si el paciente es portador de un marcapasos, hay que saber que a pesar de que desde 1964 los marcapasos han empleado circuitos de proteccin interna para minimizar su mal funcionamiento despus de la desfibrilacin, an con stos la desfibrilacin puede causar interferencias en el marcapasos incluyendo prdida de capacidad, deteccin inadecuada, reprogramacin inadvertida y quemaduras del endocardio las cuales pueden aumentar el umbral de estimulacin del marcapasos y causar prdida de captura. Siempre que haya un marcapasos implantado, se deben colocar las paletas del desfibrilador o los electrodos tan alejados del generador de impulsos como sea posible. Aunque la posicin comn anterolateral de las paletas es generalmente la ms conveniente, la energa de desfibrilacin se transmite en la misma direccin del vector sensorial del marcapasos y podra daarlo. Al colocar las paletas en la posicin antero-posterior (una paleta en el pex y la otra en la espalda por debajo de la escpula derecha o izquierda), la energa de desfibrilacin se transmite perpendicularmente al vector sensorial reduciendo la posibilidad de daos del marcapasos. No es necesario hacer ajustes en la

energa de desfibrilacin. Se recomienda verificar el desempeo del generador de impulsos despus de la respuesta exitosa a la desfibrilacin. Si el paciente tiene un marcapasos transvenoso conectado a un generador externo de impulsos, se debe apagar o desconectar el generador de impulsos antes de la desfibrilacin, a menos que no lo contraindiquen las instrucciones de uso del fabricante del marcapasos. Si la vctima tiene un desfibrilador automtico implantado, es importante comprender algunos de los detalles fundamentales sobre desfibriladores implantables. Estos dispositivos analizan el ritmo cardaco del paciente y descargan automticamente un nmero limitado de choques por cada episodio de taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular. Despus de transmitir su serie de choques, el desfibrilador implantable no se reestablece sino hasta despus de detectar un perodo de ritmo que no debe recibir choque. Si un paciente inconsciente recibe choques del desfibrilador implantable, pero la taquicardia ventricular o la fibrilacin ventricular persisten, se debe administrar un contrachoque externo; es posible que la limitada energa descargada por el desfibrilador implantable no haya sido suficiente para desfibrilar el corazn 5. Si los intentos iniciales de desfibrilacin externa no tienen xito en un paciente con un desfibrilador implantable, se debe cambiar la posicin de los electrodos de la posicin antero-lateral (esternn-pex) a la posicin anteroposterior, o viceversa. Los desfibriladores implantables usan tpicamente electrodos de parche que se colocan directamente en el msculo del corazn. Estos electrodos pueden aislar el corazn de cualquier choque de desfibrilacin aplicado externamente y por lo tanto, el cambio de la posicin de las paletas puede permitir que la energa alcance el corazn y logre una desfibrilacin exitosa. La desfibrilacin externa no causar dao a los circuitos del desfibrilador implantable si se usan los niveles de energa recomendados. Lo mismo que con el marcapasos implantado, el desempeo del desfibrilador implantable debe comprobarse despus de la desfibrilacin externa. El choque de un desfibrilador implantable no produce ningn dao a la persona que est suministrando RCP, ni al equipo de monitorizacin externa conectado al paciente. Sin embargo, es posible que la persona que est suministrando los primeros auxilios sienta el choque si sus manos estn en el trax del paciente, por lo que se recomienda el uso de guantes de caucho como aislamiento. Las palas utilizadas para la desfibrilacin interna, as como su colocacin, son muy diferentes a las utilizadas en la desfibrilacin externa. Las palas, los mangos y los cables deben ser esterilizables. Dependiendo del fabricante, las palas, los mangos y los cables pueden ser esterilizados con gas o en autoclave. Las palas y los mangos normalmente se pueden separar para permitir el uso de palas de diferentes tamaos . Las palas deben cubrir la mayor parte de la superficie del msculo ventricular, pero no deben ser tan grandes que se extiendan fuera del corazn permitiendo que sus bordes hagan contacto. El rea mnima de superficie de contacto de las palas internas, recomendada por la AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation: Asociacin para el Avance del Instrumental Mdico), es 32 cm2 (2,9 pulgadas de dimetro) para adultos y 9 cm2 (1,5 pulgadas de dimetro) para pediatra. Para lograr una mxima efectividad se comienza con la energa ms baja, colocando las paletas en el pex del ventrculo izquierdo y la base del ventrculo derecho. La desfibrilacin durante ciruga cardaca depende de un nmero de variables tales como la temperatura de perfusin, la oxigenacin, los niveles de electrlitos del suero y el proceso de la enfermedad. Los estudios llevados a cabo por Kerber y asociados han mostrado que la ptima energa inicial para desfibrilacin interna "con trax abierto" es de 10 a 20 julios. Esta dosis puede repetirse si es necesario. Dosis ms pequeas (5 julios) pueden ser menos efectivas, mientras que dosis ms grandes (ms de 20 julios) o dosis repetidas, pueden causar necrosis del miocardio. El procedimiento de desfibrilacin interna es el siguiente: Aplique una paleta sobre el pex del ventrculo izquierdo y la otra sobre la base del ventrculo derecho. Encienda el desfibrilador y asegrese de que no est en modo sincronizado. Seleccione el nivel de carga. Cuando se le indique, cargue el desfibrilador. La energa es descargada del desfibrilador cuando el cirujano lo indique (o por el cirujano mismo si los mangos internos tienen botones de descarga).

CARDIOVERSIN SINCRONIZADA
La cardioversin elctrica difiere de la desfibrilacin, en 3 aspectos, en que se realiza en pacientes que presentan pulso (no estn en paro), por lo regular con inestabilidad hemodinmica (3 de las 4 D: Dolor torcico, Disnea, Desorientacin, Diaforesis); se realiza en modo sincrnico y se inicia con niveles ms bajos de energa. Esta terapia elctrica puede algunas veces interrumpir un marcapasos ectpico para que el ndulo SA recobre el control del corazn. Durante la fibrilacin ventricular, el electrocardiograma (EKG) es irregular y catico. No existen ondas "P", "Q", "R", "S", o "T" que puedan identificarse y por lo tanto la estimulacin desfibrilante puede transmitirse sin un orden especfico puesto que no hay perodo vulnerable (onda-T). Otras arritmias tienen formas de onda identificables y un perodo vulnerable durante el ciclo cardaco. Se debe tener cuidado de evitar descargar el desfibrilador durante el perodo vulnerable pues esto podra inducir la fibrilacin ventricular entre un 25 a 30% de los casos 13. La sincronizacin se logra mediante la deteccin del QRS, que es el mtodo utilizado por el monitor para identificar los complejos QRS del paciente. Cuando se habla de cardioversin sincronizada, al complejo QRS se le llama simplemente "onda-R". El monitor busca ciertos parmetros, tales como la inclinacin y amplitud que distinguen la onda-R de otras partes del EKG como son las ondas "P" o "T". En general, una onda-R alta y angosta es ms fcil de detectar por el monitor que una onda corta y ancha. Cuando se detecta una onda-R, el monitor coloca una seal o marca de sincronizacin, "marcador sinc", en dicha onda-R. Dependiendo del monitor, la marca puede aparecer como una lnea o como un tringulo, un valo o un cuadrado resaltados en la presentacin visual del EKG. Cuando el desfibrilador se carga en modo sincronizado, transmitir energa solamente cuando se opriman los botones de descarga y el monitor indique al desfibrilador que se ha detectado una onda-R. Este mecanismo de respuesta es el motivo de la corta demora entre el momento en que se oprimen los botones de descarga y el momento en que la energa es transmitida. Si el ritmo a ser convertido es rpido, es posible que el monitor no identifique ni marque cada onda-R; con frecuencia ser identificado nicamente cada segundo, tercero o cuarto complejo. Esto es normal y no debe ser motivo de inquietud. Mientras que los botones de descarga estn oprimidos, el desfibrilador simplemente esperar que la siguiente onda-R sea detectada y entonces efectuar la descarga. En las taquiarritmias originadas por toxicidad a la digital, la cardioversin no est indicada a menos que la arritmia amenace la vida del paciente. La cardioversin puede ser un procedimiento tanto de emergencia como electivo. Si la taquicardia est acompaada de dolor en el pecho, hipotensin, dificultad para respirar o disminucin del nivel de conciencia, la cardioversin de emergencia es usualmente indicada. Si la taquicardia ventricular es rpida y las ondas "R" son anchas y anormales, puede ser difcil para el monitor distinguir una onda-R de una onda-T. De ah que en estos casos exista una mayor posibilidad de que una descarga sincronizada ocurra en la onda-T (debido a la identificacin errnea por el monitor), que una descarga indiscriminada no sincronizada. Por este motivo, en esta situacin la desfibrilacin es ms segura. Si un paciente con taquicardia ventricular pierde el pulso, no se debe perder tiempo valioso en las preparaciones para una cardioversin sincronizada, sino que debe procederse inmediatamente a la desfibrilacin 14. Por lo regular, la cardioversin es un procedimiento electivo, que da tiempo para intercambiar conceptos con el paciente, someterlo a ayuno de por lo menos 6 horas, sedarlo (midazolam: 0.02-0.03 mg/Kg), aplicarle analgsico (fentanil 1- 5 mcg/Kg), alistar equipo de va area y succin, y mantener una adecuada va area. Se suministra el contrachoque en forma muy similar a la desfibrilacin. La cardioversin electiva puede ser diferida si el paciente est tomando actualmente cierta clase de drogas cardacas (tales como digital), puesto que esto podra predisponerlo a sufrir taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular. Sin embargo, en caso de urgencia se sugiere aplicar dosis de energa ms bajas
14.

Los niveles de energa utilizados en cardioversin varan de acuerdo con la arritmia que se est tratando. Algunas arritmias, como el aleteo auricular, han sido convertidas con 10 julios o menos, mientras que otras, como la fibrilacin auricular, normalmente requieren 100 julios o ms. Aunque se han publicado recomendaciones sobre energa, la energa realmente requerida puede variar con la duracin de la arritmia, la fisiologa patolgica subyacente, etc. En una situacin electiva, es prctica comn empezar con niveles de energa ms bajos y aumentarlos si es necesario. En arritmias como fibrilacin auricular, aleteo auricular y sndrome de Wolf Parkinson White de ms de 48 horas de evolucin, se recomienda

no cardiovertir hasta tanto se haya anticoagulado al paciente para prevenir el embolismo 15. Las complicaciones asociadas con el procedimiento de cardioversin incluyen arritmias, hipotensin, depresin respiratoria y embolismo sistmico. La fibrilacin ventricular inmediata est usualmente relacionada con una sincronizacin inadecuada, mientras que fibrilacin ventricular tarda puede ser causada por toxicidad por digital o quinidina; tambin pueden ocurrir bradicardia o asistolia. La duracin de estas arritmias parece estar relacionada con la cantidad de energa utilizada (cuanto ms elevada la energa, tanto ms larga la duracin de la arritmia). En el procedimiento de cardioversin sincronizada, es fundamental que el paciente est monitorizado con cables (aunque algunos aparatos permiten la monitorizacin y la cardioversin a travs de electrodos desechables de desfibrilacin, y en estos casos no son necesarios los electrodos adicionales del EKG). Se deben tener las mismas precauciones que cuando se realiza una desfibrilacin. Cuando se requiere de una segunda cardioversin, es posible que sea necesario seleccionar de nuevo el modo sincronizado. Muchos desfibriladores regresan a su modalidad de desfibrilacin asincrnica despus de una carga sincronizada; otros permanecen en modo sincronizado. Conozca el equipo que est a su disposicin! Si el ritmo del paciente cambia a fibrilacin ventricular, cambie a modo de desfibrilacin asincrnica, cargue el desfibrilador a 200 julios onda bifsica- (de acuerdo con el algoritmo de la AHA para la fibrilacin ventricular) y proceda inmediatamente a la desfibrilacin 15. No basta con revertir el ritmo del paciente, hay que controlar sus signos vitales y su estado respiratorio hasta que recupere la conciencia. Incluso algunas veces el ritmo del paciente debe controlarse durante varias horas despus de la cardioversin. DESFIBRILADORES EXTERNOS AUTOMATIZADOS (DEA) La sobrevida extrahospitalaria ha alcanzado el 20% en los EUA (5) gracias al recurso de estos aparatos. El tiempo entre colapso y desfibrilacin disminuy de 21 minutos a 6 minutos. Desde entonces la experiencia con programas de TME-D (emergency medical technician defibrillation: desfibrilacin por tcnicos mdicos de urgencias) ha demostrado repetidamente que la desfibrilacin temprana puede salvar vidas y aumentar las posibilidades de supervivencia. En 1990 el Grupo de Trabajo en Desfibrilacin Temprana de la AHA declar: "La desfibrilacin temprana se ha convertido en el tratamiento usual de paros cardacos prehospitalarios y hospitalarios. Las nicas excepciones son lugares remotos y poco poblados en donde la frecuencia de paros cardacos es baja y en donde el tiempo de respuesta de grupos de rescate es demasiado largo." As como ha crecido el nmero de programas de desfibrilacin temprana, tambin ha aumentado el uso de desfibriladores externos automatizados (DEA). Estos instrumentos permiten que la desfibrilacin temprana pueda ser ejecutada en una variedad de ambientes por personas ajenas a la salud (legos). La capacitacin requiere un mnimo adiestramiento inicial (comparado con el adiestramiento para desfibriladores manuales) y adiestramiento peridico de actualizacin. En una prueba clnica controlada, al azar, para comparar el uso de desfibriladores automticos y manuales externos estndar por tcnicos mdicos de urgencias, solamente surgi una diferencia de importancia entre los dos grupos: la desfibrilacin pudo ejecutarse casi un minuto ms rpido con los DEA que con los desfibriladores estndar. 5 Se ha estandarizado que el aparato debe colocarse al lado de la oreja izquierda de la vctima 16, se conecta al paciente mediante electrodos grandes auto-adhesivos desechables que no solamente registran la seal del EKG, sino que tambin transmiten la energa de desfibrilacin (en lugar de los electrodos normales tipo paletas). El DEA incorpora un sistema computarizado de deteccin que analiza el ritmo cardaco y distingue los ritmos que deben recibir choque de aquellos que no deben recibirlo. El sistema evala las caractersticas de la forma de onda del EKG incluyendo pendiente, frecuencia y proporcin. Los DEA han demostrado ser sumamente precisos, tanto en pruebas de laboratorio como en estudios clnicos. En raras oportunidades se han pasado por alto casos de taquicardia ventricular sin pulso o fibrilacin ventricular. El anlisis del ritmo con un DEA solamente debe iniciarse en un

paciente en paro cardaco. los artefactos producidos por el movimiento y la interferencia de los ciclos pueden obstaculizar un anlisis preciso del ritmo; por lo tanto deben detenerse el movimiento del vehculo y del paciente y el personal de rescate no deben tocar al paciente durante el anlisis del ritmo. Adems, deben desconectarse las mantas elctricas y, si es posible, el paciente debe moverse a un sitio en donde est lejos de luces fluorescentes, relojes, radios y televisores. Las espculas de un marcapasos implantado pueden tambin interferir con un anlisis exacto del ritmo. Los DEA pueden ser completamente automticos o semi-automticos. Las dos clases cuentan generalmente con un control de alimentacin elctrica (encendido/apagado) y un control de anlisis del ritmo. Cuando un instrumento completamente automtico detecta un ritmo que requiere choque, se carga y suministra el choque. Un instrumento semi-automtico, aconseja al usuario cundo suministrar el choque y puede o no cargarse automticamente. La persona que est intentando el rescate debe entonces suministrar el choque, despus de cerciorarse de que el resto del personal est suficientemente alejado del paciente. Un instrumento semi-automtico tiene un botn o control de descarga o choque y puede o no tener un control de carga. De acuerdo al fabricante, el tiempo transcurrido entre el anlisis del ritmo y el suministro del choque es aproximadamente de 10 a 25 segundos. Durante este tiempo, se debe interrumpir la RCP. La AHA aconseja no interrumpir la RCP por ms de 5 segundos ya sea para evaluar el ritmo o para llevar a cabo procedimientos tales como intubacin o venopuncin. Sin embargo, la desfibrilacin puede poner fin a la fibrilacin ventricular y restaurar potencialmente un ritmo de perfusin, a diferencia de la RCP. Por lo tanto, la AHA apoya el uso de los DEA y hace una excepcin en la regla de los 5 segundos debido a que el potencial beneficio de la desfibrilacin temprana excede los posibles efectos negativos de una breve demora en RCP 16. El peso del individuo no parece ser un factor de importancia en la determinacin de los requerimientos de energa para la desfibrilacin de adultos, los nios requieren menos energa que los adultos. La fibrilacin ventricular no es comn en nios y es rara en infantes debido a la pequea masa ventricular y porque los nios generalmente no tienen enfermedad coronaria arterial. Sin embargo, si ocurre fibrilacin ventricular, la AHA recomienda una dosis de energa dependiente del peso de 1 julio por libra (2 julios/kg) para el choque inicial. Si el primer choque no tiene xito, se debe duplicar la energa para el segundo choque y para el tercer choque 17. Igualmente se aconseja en el manejo de la desfibrilacin refractaria en los nios, dar una descarga cada dos minutos RCP, a menos que se revierta el ritmo En la mayora de los desfibriladores modernos, los niveles de energa transmitida estn basados en una "carga" promedio de impedancia de 50 ohmios. Por lo tanto, para maximizar la corriente transmitida al corazn es importante seguir la tcnica apropiada para reducir la impedancia transtorcica tanto como sea posible. An utilizando la tcnica correcta y la cantidad y tipo apropiados de gel, la desfibrilacin puede causar leves quemaduras en la piel. En el DEA los electrodos desechables de desfibrilacin reemplazan las paletas normales y la interfase piel-paleta. Estos electrodos constan de un electrodo de metal flexible, una capa de gel y un anillo adhesivo que las sujeta al pecho del paciente. Recientes investigaciones han demostrado que los electrodos desechables tienen una impedancia algo ms elevada, pero son tan seguros y efectivos para desfibrilacin y cardioversin como la pasta o gel de electrodo. Los electrodos desechables eliminan los problemas asociados con la dispersin de gel y pastas, tales como arqueo de la corriente y deslizamiento en el pecho del paciente cuando se est ejecutando RCP. Adems, los electrodos desechables de desfibrilacin aumentan la seguridad de la desfibrilacin pues el usuario no est inclinado sobre el paciente con las palas; los botones de descarga estn ubicados en un cable remoto o adaptador, o en el mismo desfibrilador. La impedancia transtorcica disminuye en un 8% aproximadamente despus del intento inicial de desfibrilacin, pero slo en un 4% con intentos repetidos. Dahl y asociados encontraron que la disminucin en la impedancia transtorcica estaba relacionada con el tiempo de intervalo entre choques. La impedancia transtorcica disminuye ms cuando los choques son suministrados a intervalos de 2 minuto, que cuando se suministran a intervalos de 3 minutos. Es decir, cuanto ms cerca se suministren los choques uno del otro, tanto ms baja ser la impedancia. Para garantizar el uso seguro del desfibrilador, el operador debe familiarizarse completamente con su funcionamiento y debe tambin saber cmo asegurar la proteccin del paciente y del grupo y cmo mantener correctamente el desfibrilador y sus accesorios.

Debido a que el oxgeno favorece la Combustin, el potencial de peligro aumenta en ambientes abundantes en oxgeno o cuando una fuente de oxgeno est cerca al paciente cuando el desfibrilador es descargado. Si la corriente se arquea en presencia de altas concentraciones de oxgeno, puede producirse incendio o explosin. Aunque no es prctico cerrar la fuente de oxgeno durante la desfibrilacin, los instrumentos para la administracin de oxgeno, tales como aparatos bolsa-vlvulamscara o los tubos del ventilador, deben retirarse de la cama o camilla durante la desfibrilacin. La AHA recomienda la realizacin de pruebas para verificar que el equipo de reanimadores conoce y sabe lo que est haciendo con los aparatos, y que cuenta con ellos en buen estado y adecuado funcionamiento. La comprobacin de rutina aumenta la posibilidad de que el desfibrilador funcione correctamente en una emergencia. Cada tres a seis meses, dependiendo de las condiciones de uso, el personal de ingeniera debe llevar a cabo una comprobacin de mantenimiento del equipo. El personal clnico debe llevar a cabo regularmente una prueba de carga-descarga en una carga artificial. La mayora de los hospitales requieren que este procedimiento se lleve a cabo en cada turno, pero el punto importante es establecer un procedimiento metdico de comprobacin. Este procedimiento es til para que el operador se mantenga familiarizado con la unidad. Esta responsabilidad debe ser compartida o alternada por los diferentes miembros del personal para que todos tengan el mayor contacto posible con el equipo. El personal que no est totalmente familiarizado con el equipo tiende a estar inquieto o preocupado, lo cual puede demorar el tratamiento. La tensin causada por una situacin de emergencia puede disminuirse si se proporciona tiempo suficiente y estmulo a todo el personal para que se familiarice completamente y contine familiarizado, con el desfibrilador. Los desfibriladores deben comprobarse con un instrumento de comprobacin de desfibriladores. Existen varias clases de ellos. Un instrumento sencillo de comprobacin puede tener planchas o contactos de metal y una luz de descarga. Las palas se colocan firmemente en las planchas, se cargan y se descargan. La luz se iluminar si se descarga energa. Este mtodo no indica al usuario cunta energa se descarga, pero es seguro y confirma que los circuitos del desfibrilador estn intactos. En los desfibriladores actuales se utilizan dos clases de bateras: cidoplomo selladas (SLA: Sealed lead-acid) y nquel-cadmio ("nicad"). Cada una tiene distintas caractersticas de funcionamiento y requiere distinto manejo. Es esencial que el usuario conozca no solamente el tipo de batera utilizado en su equipo, sino tambin los procedimientos correctos de mantenimiento. Las dos clases de bateras son afectadas adversamente por temperaturas extremas durante operacin, carga o almacenamiento. Los esfuerzos por mantener la temperatura de la batera a temperatura ambiente o cerca de la misma (25C), ayudar a extender la vida de la batera. An en las mejores condiciones, las bateras eventualmente se gastan y deben reemplazarse. El mecanismo normal de desgaste es el deterioro gradual del electrlito, los electrodos y otros componentes de la batera. Este deterioro puede dar como resultado condiciones que se pueden observar, tales como tiempo de carga lento, rpida prdida de la capacidad de descarga y corrosin visible debida a escape del electrlito.

Algoritmo de cardioversin elctrica sincronizada

Valore la saturacin de oxgeno

Proporcione oxgeno con cnula o mscara Canalice una va venosa Tenga disponible equipo de succin y de intubacin

Explique el procedimiento al paciente

Aplique sedacin y analgesia

Prepare el cardiovertor / desfibrilador

Monitorice con cables al paciente Elija modo sincrnico Seleccione el nivel de energa apropiado de acuerdo a la taquiarritmia (20 50 100 200 Julios) Coloque las palas con el gel apropiado sobre el trax del paciente Cargue el capacitador Aplique 25 libras de presin sobre ambas paletas

Verifique que ninguna persona o los circuitos de ventilacin estn en contacto directo o indirecto con el paciente Avise que va a realizar la descarga

Presione los botones de descarga simultneamente

Observe al paciente y al monitor Si la taquiarritmia persiste aumente el nivel de energa y proceda a realizar otra descarga en modo sincrnico.

Algoritmo de tratamiento con desfibrilacin externa automtica (DEA) Atencin cardaca de urgencia, en espera de la llegada del personal de emergencia

ABC si no hay pulso Realice RCP hasta que el desfibrilador est conectado Presione analyze si existe este botn(No tocar al paciente)

Desfibrile UNA VEZ por la presencia de FV/TV sin pulso

Explore el pulso

Presencia de pulso

Sin pulso

Regreso a circulacin espontnea

RCP durante 2 min

Explore los signos vitales Apoyo de la va area Soporte farmacolgico de P. A. F. C. y pulso

Explorar el pulso, si est ausente

Cadena de supervivencia : 1. Diagnstico de inconciencia 2. Alertar al sistema de emergencia 3. Apoyo vital bsico 4. Si hay paro cardaco se debe conectar el DEA y proceder con el algoritmo. Siempre que se indique analyze o descargas se debe alejar al personal del paciente

Presione analyze Desfibrilar Repetir CADA 2 MINUTOS

RCP durante 2 min.

Explore el pulso, si est ausente

P.A : presin arterial FC: frecuencia cardaca RCP : Masaje y ventilacin

Repita series de 1 descarga cada 2 min.

POSIBLES COMPLICACIONES DE CARDIOVERSIN SINCRONIZADA:

LA

DESFIBRILACIN

DE

LA

Quemaduras en la piel debido a ausencia o mala distribucin del gel conductor Riesgo de incendio por la combinacin de oxgeno y chispa elctrica Disfuncin o dao del miocardio Riesgo de embolismo Disritmias: Asistolia, Bloqueo A-V, Bradicardia, Fibrilacin Ventricular postcardioversin Lesin de los reanimadores, si la tcnica es inapropiada.

ERRORES MS FRECUENTES: Desconocimiento del equipo (cardiovertor/desfibrilador) Mal mantenimiento del equipo (bateras, paletas, cables, etctera) Falla en remover parches, vello, sudor etc, del trax del paciente Falla en confirmar el estado hemodinmico antes de realizar la terapia elctrica (tratar al monitor en lugar de tratar primero al paciente) Realizar otros procedimientos antes que la desfibrilacin, en casos de TV sin pulso/FV Uso excesivo de gel en las paletas o en el trax del paciente Niveles inapropiados de energa No avisar cuando se van a realizar las descargas No palpar pulso cuando hay cambio de ritmo por la terapia elctrica No valorar signos vitales cuando el paciente recupera pulso

CONCLUSIONES A manera de conclusin se describen algunos reportes de estudios (que por cierto no son muchos), sobre efectividad de la terapia elctrica en taquiarritmias inestables y ritmos de paro que requieren desfibrilacin. La efectividad de la desfibrilacin temprana en escenarios extrahospitalarios ha sido revisada por algunos autores, lo que implic la inclusin de la desfibrilacin, dentro de las tcnicas que deba realizar el personal paramdico en el manejo de los pacientes por fuera del hospital 18, 19, 20. Sin embargo, el mismo estudio mostr que aunque no hay diferencias entre la aplicacin de la desfibrilacin con desfibrilador externo automtico (DEA) y desfibrilador estndar (DE) (54% admitidos y 28% egresados con DEA y 52% admitidos y 23% egresados con DE), s hay una ganancia de un minuto en la aplicacin de la descarga, cuando se utiliza DEA. Es de anotar que en este estudio, bajo condiciones de observacin, el desempeo del recurso humano puede ser mejor que el que se presenta de manera habitual bajo condiciones de no observacin, y que entonces, la diferencia con el DEA en tiempo, al compararlo con el DE, sea mayor 20. Los otros estudios aleatorizados comparan la efectividad de la terapia elctrica en el campo de los cardiodesfibriladores implantables. Uno de ellos evala el sistema de desfibrilacin bifsica unipolar, comparado contra un sistema de tres electrodos, en el que no hubo diferencias, y todos los pacientes fueron efectivamente desfibrilados, sin que se encontraran otras diferencias entre los dos sistemas 21. Igualmente, otro estudio fue realizado para evaluar las diferencias entre un sistema de bobina nica o dual, en un cardiodesfibrilador implantable en pacientes con arritmias ventriculares. En la cohorte de sujetos incluidos, para realizar el experimento, se presentaron en un 52.6% de los pacientes taquiarritmias ventriculares y fibrilacin ventricular en un 38.4%. Los autores no encontraron diferencias en el comportamiento de los dos sistemas 22. El desarrollo de estos estudios es lo que ha posibilitado las nuevas implementaciones tecnolgicas en los cardiodesfibriladores implantables. Finalmente, se presenta otro estudio en el que se hace una comparacin entre la corriente bifsica o monofsica para las descargas elctricas de la desfibrilacin en ciruga de corazn abierto, en el que se encontr desfibrilacin acumulativa exitosa mayor en el grupo de desfibrilacin bifsica (25/50 versus 9/41), requiriendo menos energa umbral (6.8 versus 11 J) y menor energa acumulada (12 versus. 23 J). Es pertinente aclarar que este estudio no fue ciego, y que no permite su generalizacin a pacientes en

los que se requiera terapia elctrica transtorcica 23. En el caso de la fibrilacin auricular, existe un experimento clnico aleatorizado, doble ciego, en el que se compar la terapia elctrica de onda bifsica versus monofsica en la reversin de fibrilacin auricular. Los autores encontraron que la tasa de xito fue mayor para el grupo de pacientes que requirieron terapia de onda bifsica, a 100J (60% versus. 22%), 150J (77% versus. 44%) y 200J (90% versus. 53%). La cantidad de descargas requeridas fue menor para el grupo de terapia de onda bifsica, as como tambin la cantidad de energa total administrada 24. Sin embargo, en pacientes con fibrilacin auricular persistente, bajo un estudio comparativo experimental aleatorizado, la eficacia inicial de la cardioversin electrica y qumica fue similar (73% versus. 74%), pero la efectividad final fue superior para la cardioversin qumica (96% versus 84%), y el costo fue menor para la cardioversin qumica (1240 dlares, versus. 1917 dlares). El problema fue que el 5% de las complicaciones vitales que se presentaron, se relacionaron nicamente con la terapia qumica 25. Los otros estudios encontrados no estaban relacionados. En total se encontraron 18 experimentos clnicos aleatorizados, relacionados con el tema, desde 1966. Finalmente, la evidencia disponible sostiene que las ondas de choque bifsica, ajustadas a la impedancia, no progresivas (150 J, 150J, 150J), para el manejo de pacientes extrahospitalarios son seguras, aceptables y clnicamente efectivas. Sin embargo los estudios llevados a cabo fuera del hospital en humanos, son slo observacionales, nivel 4 y serie de casos, nivel 5. No hay evidencia disponible de nivel 1. Esto est de acuerdo con la clasificacin II b, aceptable y til. No hay ensayos clnicos apropiados donde se evidencie una ventaja definitiva sobre dao miocrdico o efectividad antiarrtmica 26 entre un DEA de onda bifsica y uno de onda monofsica , de ah que a pesar de que la AHA haya avalado la tecnologa bifsica, no significa que los DEA monofsicos actualmente en uso estn 27 obsoletos. . En mayo de 2001, el Heartstream FR2 (Philips Medical Cardiac & Monitoring Systems), se convirti en el primer DEA en recibir aprobacin de la FDA para uso en nios, incluso menores de 12 27 meses, lo que significa que estos aparatos pueden ser usados en todas las edades de la vida.

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