VIGILNCIA SANITRIA E PROTEO DA SADE

(Edin Alves Costa) Edin Alves Costa

Professora Adjunta Doutora do Instituto de Sade Coletiva Universidade Federal da Bahia NDICE I. Conformao da vigilncia sanitria. II. Importncia da vigilncia sanitria para a sade da populao, do consumidor e do ambiente. III. Instrumentos para efetividade das aes de vigilncia sanitria na proteo da sade. IV. Objetivos e funes da vigilncia sanitria. V. O Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS). VI. Vigilncia sanitria de produtos. VII. Vigilncia sanitria nos portos, aeroportos e fronteiras. VIII. Vigilncia sanitria de servios direta ou indiretamente relacionados sade. IX. Vigilncia sanitria do meio ambiente e ambiente de trabalho. X. Perspectivas para a construo da vigilncia sanitria como ao de sade e expresso de cidadania. XI. Referncias bibliogrficas.

I - Conformao da Vigilncia Sanitria

A Vigilncia Sanitria constitui um subsetor especfico da Sade Pblica e sua face mais complexa. Conforma um campo singular de articulaes complexas entre o domnio econmico, o jurdico-poltico e o mdico sanitrio. Como rea crtica das relaes entre Estado e Sociedade (LUCCHESI, 1992), ao lidar com produtos, processos, servios, trabalho e ambiente e uma grande diversidade de interesses, o terreno das aes de Vigilncia Sanitria expressa contradies sociais fundamentais, encontrando-se freqentemente submetido a presses at mesmo de setores do prprio Estado. As primeiras aes desse campo no foram institudas com o modo de produo capitalista, tampouco sob o domnio da Medicina, pois desde pocas imemoriais as sociedades, sob os mais diversos modos de produo da vida social, vm tentando exercer controle sobre os elementos essenciais vida em coletividade e que podem gerar ameaas sade. A ancestralidade dessas prticas remontam s preocupaes das organizaes sociais com o nocivo, noo social e historicamente definida como fundamento para a imposio de medidas de controle. Desde sua origem tais aes visam o controle sanitrio do ambiente, dos alimentos, do exerccio da medicina e farmcia e, gradativamente, de numerosos produtos, tecnologias e servios objetos de trocas comerciais intrinsecamente envolvidos no complexo sade-doenacuidado-qualidade de vida. Mesmo sem referncia explcita ao direito sade, cuja construo emerge com a modernidade (DALLARI, 1988), pode-se constatar que desde a Antigidade, antes do desenvolvimento do pensamento mdico, houve, no geral, um reconhecimento social da importncia dessas aes e que o enfrentamento dos problemas como questes do Poder Pblico foi se dando com base no uso de leis que, ao serem estabelecidas como mecanismo disciplinador da vida em sociedade, iam impondo medidas de controle mesmo no existindo conhecimento elaborado do modo como esses objetos se relacionavam com as doenas. Os mais antigos cdigos o de Hamurabi, o de Manu e o Antigo Testamento abrigam normas sobre a sade e sanes para os casos de falta de cumprimento. A intensificao dessas prticas se deu com o

avano das foras produtivas e o incremento da funo regulatria, que acompanhou a ampliao da produo de bens e servios de interesse da sade, vindo a ocorrer diferenciao em termos institucionais-organizativos com o crescimento e diversificao da produo e maior complexidade na diviso social do trabalho (COSTA, 1999). Os povos antigos manifestavam preocupaes com a prtica mdica e a possibilidade de exorbitncia do poder do mdico. Preocupavam-se com o estado de conservao dos medicamentos e alimentos e tambm com a possibilidade de fraudes e falsificaes. Alguns exemplos so ilustrativos: achados arqueolgicos demonstram que 16 sculos a.C. j existia habilidade em compor drogas, identificando-se seu amplo uso e a existncia de cuidados no apenas com o emprego, mas tambm com a conservao e o prazo de validade. Na ndia, 300 anos antes de Cristo, foi editada uma lei proibindo a adulterao de cereais, medicamentos e at perfumes (!) (MCKREY, 1980). Em 1202, na Inglaterra, o rei John proclamou a primeira legislao sobre alimentos, proibindo a adulterao do po com feijes e outros ingredientes como gros de terra. H relatos da realizao de apreenses para a retirada de alimentos estragados do comrcio, com base em lei que fixava multas para a exposio venda de peixes deteriorados. Outras leis da poca igualavam as ilicitudes como a venda de animais doentes a crimes passveis de severas sanes. Em 1248, foi decretada a inspeo sanitria prvia de animais destinados ao abate para o consumo humano (MCKREY, 1980). Na poca do imperador germnico Frederico II (1220-1250), foram estabelecidas medidas consideradas importantes para proteger a coletividade de eventuais agravos resultantes da m prtica mdica, instituindo-se padres de educao mdica e exigncia de exames do candidato ao exerccio da Medicina pelos mestres de Salerno, na presena de representantes estatais. Desse modo, em Salerno, onde foi criada a primeira escola de Medicina do mundo ocidental, teve incio a legitimao do mdico pelo poder oficial. Um decreto imperial de 1224 proibiu o mdico de praticar a medicina sem licena prvia e colocou as farmcias sob controle estatal, assinalando, pela primeira vez na histria europia, a imposio de uma regulamentao estrita da prtica mdica mediante lei. As medidas de controle sanitrio impostas em Salerno disseminaram-se para outros pases europeus (SIGERIST, 1974), considerando-se esse decreto uma das primeiras medidas efetivas de controle dos medicamentos, pois instituiu a obrigatoriedade da inspeo de rotina nos medicamentos preparados pelos boticrios (BARROS, 1992). Por volta do sculo XII, deu-se, no Ocidente, a separao das duas artes, da Medicina e da Farmcia, ocorrendo tambm a separao entre mdicos e cirurgies com o estabelecimento de gradao em termos de importncia social entre os trs ofcios na arte de curar (SIGERIST, 1974). Com o crescimento do comrcio, prticas de controle sanitrio adquiriam importncia nas praas e seus mercados com base numa crena difusa de que perigosas formas de doena poderiam surgir e se disseminar rapidamente dos locais onde se vendiam alimentos, notadamente se estivessem estragados. H relatos de regras de limpeza e um tipo de policiamento para evitar a venda de gneros deteriorados, com exposio em separado de alimentos suspeitos de deteriorao para a venda apenas a estrangeiros. Visava-se proteger o consumidor do prprio lugar, pois no mundo medieval a noo de proteo do consumidor era restrita apenas aos consumidores autctones, deixando-se os demais a descoberto, para os quais vigorava a lei do caveat emptor, isto o comprador que se cuide (ROSEN, 1994). A crescente preocupao com essas prticas provavelmente se dava no apenas para evitar danos sade, mas tambm por interesses no mbito do direito nas trocas comerciais. ANDERSON (1984) refere que, nas cidades medievais, o comrcio era muito significativo e que, junto desse

crescimento, desenvolvia-se, de forma espontnea, um direito comercial considerado bastante avanado. A idia de contgio se fortaleceu na Idade Mdia fornecendo as bases para o isolamento de doentes e a quarentena, dando incio ao desenvolvimento da Vigilncia Epidemiolgica e, com isto, o ramo da Vigilncia Sanitria de Portos, no futuro tambm de aeroportos e fronteiras. Em Veneza, o mais importante porto da Europa para a entrada das mercadorias vindas do Oriente, ocorreram as primeiras medidas para evitar a introduo da peste. A partir de 1348, teve incio o desenvolvimento do sistema de quarentena em Veneza e outras cidades, instituindo-se rigorosa inspeo das embarcaes e de suas cargas em pocas epidmicas. No final da Idade Mdia, todos os pases da Europa dispunham de um Regulamento da Quarentena, uma espcie de determinao de urgncia para os momentos de epidemia, o que implicava em rigoroso sistema de vigilncia que dividia e esquadrinhava o espao urbano, com registro centralizado do controle minucioso dos vivos e dos mortos (FOUCAULT, 1983). Para alegria dos comerciantes, que os consideram um entrave ao comrcio, os Regulamentos da Quarentena eram postos em vigncia praticamente apenas nos perodos epidmicos, sendo relaxados e, at mesmo, suprimidos ao ceder das epidemias. Gradualmente as estaes quarentenrias espalharam-se de Veneza para outras cidades e pases, at o estabelecimento de regras sanitrias gerais, cinco sculos depois, quando a diminuio dos obstculos ao trfego comercial internacional tornouse imperiosa, determinando, em meados do sculo XIX, quando ocorreu a Primeira Conferncia Internacional, o incio de uma cooperao internacional no campo da sade, conceito que deu lugar legislao sanitria internacional (FONSECA, 1989). A Idade Mdia tinha seus hospitais que, embora prestassem cuidados aos doentes pobres, no eram exatamente instituies mdicas e sim de assistncia espiritual e social. O processo de diferenciao rumo conformao atual teve incio com as mudanas que se instalavam no mundo europeu a partir do sculo XVI, quando da irrupo do capitalismo comercial e depois do capitalismo manufatureiro (SINGER e col., 1978). Quando o hospital adquiriu importncia como local de assistncia sade para indivduos de outras classes sociais, apareceram os cuidados com visitas e inspees mdicas, visando transformar suas condies sanitrias, que eram deplorveis (FOUCAULT, 1993). idia do hospital como instrumento de cura juntou-se a concepo de que deviam ser locais para o estudo e o ensino da medicina (ROSEN, 1994), criando as bases conceituais para proveitosa articulao da expanso capitalista no campo da sade dois sculos depois. Na Renascena, mltiplas prticas de cura ressurgiam por toda a Europa, por diversificados praticantes precursores do que seria mais tarde conhecido por ortopedistas, quiroprticos, cirurgies, boticrios, curandeiros etc, como alternativa leiga de cuidados de sade. Simultnea opo da burguesia nascente pela medicina praticada pelos mdicos da nobreza, em conformidade com o contexto das alianas polticas com a aristocracia (ROBERTO Machado, 1984; ROSEN, 1994), formavam-se as bases de uma concepo de charlatanismo que iria operar a negao de todas as outras formas de interveno sobre a doena e sobre o saber acumulado de culturas milenares do Oriente. Deste modo, medida que se estabeleceu a chamada medicina cientfica, tambm se firmou o combate a todas as outras formas de cuidado, como charlatanismo, ainda que o Estado Moderno fosse incapaz de prestar assistncia sade a toda a populao. Com a instaurao da nova ordem econmica e social a partir dos meados do sculo XVI, emergiam novas filosofias, tornando-se hegemnica a filosofia

poltica absolutista. O perodo assinalava a constituio do Estado moderno e, com ele, a especificao dos conceitos de Estado, Governo, Nao e Povo (BRAGA e col., 1986). O absolutismo constituiu o primeiro sistema estatal internacional moderno, cujas monarquias introduziram o exrcito permanente, o sistema fiscal nacional, a codificao do direito e os princpios do mercado unificado (ANDERSON, 1984). Na vigncia do mercantilismo, todas as naes europias manifestavam preocupaes com o estado de sade de suas populaes, pois a doutrina mercantilista via a populao como o recurso mais importante do Estado, porquanto o trabalho passava a ser considerado como elemento principal na gerao da riqueza. Nesse contexto, surgiram as prticas estatsticas, que visavam calcular a fora ativa da populao, vindo a se constituir, no territrio germnico, a formulao de algo mais complexo e abrangente de interveno do Estado para melhoria da sade da populao concebida como de responsabilidade do Estado. Emergiu o conceito de poltica nacional de sade, sendo chamado pela primeira vez de poltica mdica de um Estado. Com o aparecimento da noo de polcia surgiu o seu correspondente polcia mdica, cuja idia era a de criao de uma poltica mdica pelos governos a ser efetivada pela regulao administrativa (FOUCAULT, 1993, ROSEN, 1994). A concepo mercantilista alem de sade pblica foi sistematizada e posta em prtica com a noo de polcia mdica no final do sculo XVIII e incio do seguinte, disseminando-se para alm das fronteiras alems. A idia de Cdigo Sanitrio surgiu nessa poca (ROSEN, 1994). Assim, quando do incio da sistematizao das questes referentes higiene individual e coletiva no sculo XVIII, aes hoje denominadas de Vigilncia Sanitria, como parte do conjunto de aes da Sade Pblica, assumiam o carter de polcia mdica ou de polcia sanitria, carregando um defeito do seu formulador Peter Frank referido (ROSEN, 1994) como uma excessiva confiana na regulao legal, uma perigosa herana para o novo mundo em expanso, gerido pela lgica do lucro e da produo, sempre ampliada, de objetos de regulao. Opondo-se ao absolutismo, as revolues burguesas apropriaram-se do poder poltico, criando e consolidando o Estado liberal, fundado em nova doutrina segundo a qual deveria exercer o mnimo de interferncia na vida social. Mas, se inicialmente produziu grandes benefcios de natureza econmica e poltico-jurdica, tambm produziu as condies de sua prpria superao. Desse modo, a crescente injustia social que acompanhava os desdobramentos do liberalismo econmico cedeu lugar ao Estado intervencionista (DALLARI, 1994). A interveno estatal sobre a questo da sade das populaes configurou tipos diferenciados de medicina de Estado quando a Medicina Social assumiu pelo menos trs direes (FOUCAULT, 1993), podendo-se verificar que o campo da Vigilncia Sanitria bebe nas trs fontes: a medicina de Estado que se desenvolveu mais especificamente na Alemanha, de onde se originou o conceito de polcia mdica e, com ele, a sistematizao das questes de sade sob a administrao do Estado. A medicina urbana, que se desenvolveu particularmente na Frana, no final do sculo XVIII e que deu origem noo de salubridade e, com ela, a organizao do ambiente urbano em tudo que poderia relacionar-se com as doenas. E a chamada medicina da fora de trabalho, que sem excluir as demais e tendo incorporado o assistencialismo, desenvolveu-se na Inglaterra, onde mais rapidamente floresceu o modo de produo capitalista (FOUCAULT, 1993). Esta vertente serviu de base para nova concepo de controle sanitrio com estruturao de complexo sistema autoritrio de controle da populao, que abrangia assistncia e controle mdico, como estratgia de encaminhamento do

problema poltico da burguesia, que transpunha para a legislao mdica mecanismos para garantir sua segurana sanitria e poltica. Nesse contexto, o controle sanitrio tornou-se parte da vigilncia policial (FOUCAULT, 1993; SINGER [et alii], 1977), com amplos poderes para interferir nos fatores considerados adversos sade pblica. A preservao da sade pblica e da ordem pblica deveriam responder a necessidades provenientes do mesmo fenmeno de crescente socializao da vida urbana (SINGER e col., 1979, ROSEN, 1994). A nova complexidade de problemas sociais e sanitrios que emergia do deslocamento do centro da vida social e econmica para as cidades e do estabelecimento do mercado de trabalho despertava o interesse de investigadores pelo estudo da influncia da pobreza, da ocupao e outros fatores na sade da populao, com resultados que reforavam idias de reformas sociais. Foram promulgadas muitas leis do campo da Sade Pblica, trazendo-se outros objetos para seu campo de ao, a exemplo das bebidas alcolicas. Na Inglaterra, a Campanha do Gim, segundo ROSEN (1994), constituiu uma espcie de agitao em defesa da Sade Pblica, culminando, em 1751, em legislao que conferiu aos magistrados o controle do licenciamento das bebidas e do respectivo teor alcolico. Com o desenvolvimento da bacteriologia, o saber adquiriu notvel importncia para o convencimento da necessidade de novas prticas e fundamento para a decretao de extensa legislao sanitria (SINGER [et alii], 1979; ROSEN, 1994), em consonncia com o Estado de Direito e com um dos princpios do Direito que emergiu com o capitalismo o princpio da legalidade (COELHO, 1992). Com o acelerado crescimento da produo, do mercado e do consumo na Revoluo Industrial, emergiu uma nova configurao social, a sociedade complexa. Por um lado, deu-se a afirmao do individualismo, da liberdade e dos direitos, quando um conjunto de valores ideolgicos e simblicos transformavam o indivduo no centro desta sociedade, onde os indivduos, como trabalhadores livres, deveriam assumir novas posies e novos deveres no universo do trabalho. Por outro lado, a par dos processos de individuao e de fortalecimento do mercado, tambm iam-se desenvolvendo, como contrapartida, fortes processos de coletivizao e ampliao do espao pblico, dando lugar ao surgimento de intervenes e controles de natureza pblica, pela necessidade de aes coletivamente coordenadas para evitar riscos e perdas socialmente relevantes como tambm para a obteno de bens pblicos. imperioso notar que, medida que as funes sociais vo se tornando cada vez mais diferenciadas e especializadas, tambm se tornam interdependentes, exigindo comportamentos mais estveis, previsveis, regulados, para que as ameaas, efeitos externos ou riscos no se difundam toda coletividade. Na sociedade contempornea, vai-se dando no s a ampliao das funes do Estado e complexificao do seu aparato interventor quanto a multiplicidade de atores sociais que se mobilizam medida da sensibilizao e conscincia do movimento social (BODSTEIN, 2000). Percebe-se que a constituio do campo da Vigilncia Sanitria como subsetor especfico da Sade Pblica se d em razo de necessidades decorrentes da ampliao da produo de interesse da sade medida que a tarefa regulatria torna-se mais complexa, tanto do ponto de vista quantitativo especialmente por envolver grande diversidade e quantidade de produtos e tecnologias mdicas quanto do ponto de vista qualitativo, por referir-se predominantemente regulao do prprio poder econmico. Na atualidade, as sociedades experimentam, em todo o mundo, profundas e aceleradas mudanas que apresentam novos desafios para o setor sade: as necessidades em sade se ampliam em decorrncia de um conjunto de interaes de processos de natureza econmica, social, cultural, poltica e cientfico-tecnolgica, que

no tm sido capazes de operar repercusses positivas na sade e na qualidade de vida de amplos contingentes populacionais. Num contexto de polticas sociais restritivas em razo do projeto neoliberal que assola o mundo, desvanece-se o ideal Sade para todos no ano 2000 proclamado pela Organizao Mundial de Sade no final da dcada de setenta e emerge uma conscincia acerca da crise atual da Sade Pblica entendida como a incapacidade da maioria das sociedades para promover e proteger sua sade medida que as circunstncias histricas requerem (OPS, 1992). No Brasil a Sade Pblica sempre esteve em crise. No por acaso que, somente no final da penltima dcada do sculo passado, no movimento pela democratizao do pas e pela Reforma Sanitria, a sade foi reconhecida como direito social firmado na Constituio. O estudo da questo sade no pas e das polticas de sade formuladas nos diversos perodos do seu desenvolvimento revela a manuteno de prioridade assistncia mdica, com poucas referncias ao conjunto de aes do mbito da proteo da sade. Tal prioridade expressa o pensamento sanitrio dominante que se mantm apegado no atendimento doena tendo a assistncia mdica como remdio, como tambm revela a negao de assistncia a grande parte da populao que ainda enfrenta luta para conquistar esse direito. A ausncia da temtica da vigilncia sanitria tambm revela o modo de pensar e agir em sade, que no incorpora os fatores de risco e os determinantes dos modos de adoecer e morrer, tendo-se uma percepo quase sempre positiva das tecnologias e intervenes mdicas. Desses entrelaamentos, emana uma descaracterizao da importncia da vigilncia sanitria, cujas aes fazem parte do processo civilizatrio e adquirem significncia cada vez maior com a complexidade da ordem econmica e social contempornea (COSTA, 1999). O modelo institucional de Vigilncia Sanitria desenvolvido no pas manteve-se isolado das demais aes de sade e de aes de outros mbitos setoriais com os quais tem interface, alm de ser pouco permevel aos movimentos sociais. A atuao calcada no poder de polcia, perceptvel na ao fiscalizatria, mesmo insuficientemente exercida, produziu um vis que se manifesta numa concepo de Vigilncia Sanitria ainda dominante que a reduz ao prprio poder de polcia, expressando-se na assimilao dessas prticas sanitrias limitadas fiscalizao e funo normatizadora. Tal reduo acabou gerando certa rejeio at mesmo no mbito da sade a esse aspecto da funo pblica e em simplificao do longo processo histrico de construo do objeto da Vigilncia Sanitria, como tambm no utilizao de outros instrumentos de ao fundamentais efetividade das prticas e construo da cidadania.

II - Importncia da Vigilncia Sanitria para a sade da populao, do consumidor e do ambiente

As aes de Vigilncia Sanitria constituem tanto uma ao de sade quanto um instrumento da organizao econmica da sociedade. Com a intensa produo e circulao das mercadorias, os riscos sade ocorrem em escala ampliada: as conseqncias de produtos defeituosos colocados no mercado podem afetar a sade de milhes de consumidores, extrapolando as fronteiras de um pas; tambm afetam a credibilidade nos produtos e nas instituies pblicas encarregadas do controle sanitrio, provocando enormes prejuzos econmicos. Nesse sentido, a ao protetora da Vigilncia Sanitria abarca no apenas cidados e consumidores, mas tambm os produtores (COSTA, 1999).

Nessa funo pblica, mediadora das relaes entre produtores e consumidores, a Vigilncia Sanitria permite s duas partes a realizao de transaes comerciais com um mnimo de segurana quanto qualidade do produto que se vende e qualidade do que se compra. O consumidor tem garantia de proteo sua sade e ao seu poder aquisitivo, isto , proteo dos seus direitos fundamentais de vida e sobrevivncia e o produtor tem proteo ao seu negcio; isto , evitando-se a fraude, a concorrncia desleal e a incompetncia, protege-se a credibilidade de sua marca registrada (LIMA [et alii], 1993). Cabe lembrar que as leis da concorrncia obrigam as empresas a ampliar seus mercados, seja avanando para outros territrios e outros setores da economia ou diversificando a produo com lanamento de novos produtos no mercado. Estratgias mercadolgicas alimentadas por uma ideologia do consumo (BAUDRILLARD, 1975; GIOVANNI, 1980; FANUCK,1989) induzem o consumidor a incrementar seus gastos medida que sua renda aumente (SINGER e col., 1978). Nesse mbito ocorre a manipulao do consumidor que se defronta sempre com novas necessidades, reais ou fictcias. Como no h diferenas entre o comportamento da indstria de insumos de sade e o comportamento de outros ramos industriais (SINGER e col., 1978), diversas estratgias com tcnicas promocionais cada vez mais eficientes tambm so aplicadas ao setor sade! E embora correlativamente em menor grau, o fenmeno do consumo compulsivo tambm se d no campo da sade: como parte do universo do consumo, a utilizao de servios de sade passa a ter a equivalncia da sade e com isso a necessidade de sade vai confundindo-se com a necessidade de servios de sade. J os medicamentos sobrepassando a funo tecnolgica a servio do cuidado mdico transformam-se em objeto de mltiplas estratgias comerciais como qualquer mercadoria, sob o reforo de elementos da prpria prtica mdica que se revertem em incremento no consumo. Na dinmica complexa desses processos, resulta incessante demanda do setor produtivo para legalizao de atividades e produtos junto Vigilncia Sanitria como tambm so gerados muitos riscos e danos sade individual e coletiva e igualmente economia do consumidor e ao ambiente, firmando-se a necessidade de regulao das relaes produo-consumo e da prpria publicidade dos objetos de consumo. No mundo contemporneo, tornou-se um imperativo reconhecer a vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo, e estabelecer variados instrumentos para proteger sua sade e incolumidade econmica. As aes de controle sanitrio se inserem neste quadro de referncia como parte das aes de controle do processo econmico e social mais amplo e visam evitar contradies que possam perturbar a produo ou o consumo de bens materiais ou imateriais na ordem constituda (SINGER e col., 1978). Evidentemente que a regulao dessas relaes interessa sociedade como um todo: com o aumento da complexidade dessas relaes, numa economia de produo em grande escala, as prticas abusivas contra o consumidor vo de encontro harmonia das relaes produo-consumo fundamento do modo de produo vigente podendo reverter em prejuzos contra todos se as prticas fraudulentas viram rotina e os cidados perdem a credibilidade nas organizaes produtivas, comerciais ou pblicas (LIMA e cols. (1993). Quando se trata de produtos, processos e servios de interesse da sade a complexidade da questo se amplia, pois qualidade, eficcia e segurana esperadas e das externalidades negativas para o ambiente, resultantes do seu processo de produo, somam-se outros elementos inerentes a bem essencial, tais como disponibilidade, preo e acessibilidade, que no podem ser subjugados lgica de mercado. Os servios de sade e certas categorias de produtos sob controle sanitrio so indispensveis

consecuo do direito sade, pelo qual as aes de Vigilncia Sanitria ultrapassam o mbito da defesa e proteo da sade do consumidor, para abarcar a populao como um todo. Indo alm, a prpria questo do consumo reporta-se reflexo sobre o direito de ser consumidor de bens e servios necessrios a uma boa qualidade de vida, o que no tem sido equacionado para todos os segmentos nas sociedades atuais, mesmo as mais ricas. Se pensarmos nas questes relacionadas deteriorao ambiental e nas aes de Vigilncia na rea de portos, aeroportos e fronteiras que, entre outras finalidades, visam evitar a introduo de doenas que podem afetar as pessoas, a agricultura e a pecuria, fica bem claro que tais aes vo alm da proteo do consumidor. Valendo-se do poder econmico na formao de hbitos de consumo, as manobras da indstria para estimular o consumo podem produzir efeitos devastadores sobre a sade humana: veja-se a questo do tabagismo, estimulado pela propaganda que associa o consumo de cigarros com imagens de sucesso, charme, descontrao e jovialidade; ou a publicidade de bebidas alcolicas, cujo consumo fartamente estimulado por imagens sedutoras sem referncia a riscos. A propaganda do leite em p para lactentes conseguiu por muito tempo sobrepor-se s tentativas de incentivo ao aleitamento materno. Somem-se riscos sade decorrentes de m qualidade de produtos, fraudes, falsificaes e procedimentos diagnsticos e teraputicos inadequados nos servios de sade. O mundo atual parece cada vez mais cheio de riscos e perigos, que representam ameaas sade do homem, do meio ambiente e s futuras geraes (FREITAS & GOMEZ, 1997), dando-se um alargamento cada vez maior do escopo da proteo da sade em face da reconfigurao da ordem econmica mundial: os novos padres na produo e circulao de mercadorias no estendem a distribuio dos benefcios da acumulao das riquezas e do progresso da cincia a todos os pases e grupos sociais, mas ampliam as possibilidades de distribuio internacional de numerosos riscos difusos sade humana e ambiental, envolvendo agentes radiolgicos, qumicos, biolgicos. Isto ameaa a segurana sanitria de pases pobres e ricos como o vem demonstrando a experincia internacional recente com o surgimento da doena da vaca louca em pases europeus, a disseminao da AIDS, a distribuio de sangue contaminado na Frana, os acidentes radioativos, entre outros. Vrios pases esto revendo seus sistemas de segurana sanitria, buscando adequ-los s dimenses do mundo globalizado seja no concernente agilidade na tomada de decises na rea sanitria seja no concernente s adequaes aos novos padres mundiais de produo e circulao de bens e servios. A par desses processos, tambm se verifica, na atualidade, uma crescente apropriao dos interesses difusos, cuja pertinncia para a reflexo acerca da Vigilncia Sanitria decorre, especialmente, do fato desses interesses serem concebidos como girando em torno da noo de qualidade de vida, algo que permeia as questes da rea, e que ontologicamente ligada ao ser humano, que titular de certos interesses que se relacionam com uma existncia digna (MANCUSO, 1994). Muito se espera do aparato institucional quanto tutela dos interesses difusos que se estendem para abarcar os direitos das futuras geraes, questo emergente na polmica atual acerca de intervenes genticas em seres humanos e de colocao de produtos transgnicos no mercado de consumo. Tal questo traz novas demandas para a Vigilncia Sanitria e grandes enfrentamentos com o poderio econmico das empresas detentoras das novas tecnologias, lembrando-se que alm dos requisitos de qualidade, eficcia e segurana no referente a prticas e produtos de interesse da sade, a Vigilncia deve fazer valer, intransigentemente, o princpio

biotico do benefcio e o princpio da precauo para garantir a proteo da sade da coletividade. A doutrina que sustenta o princpio da precauo1 ainda no est bem incorporada em nosso meio, talvez sequer bem compreendida. Esse princpio vem sendo incorporado nas reformulaes que a Frana operou em seu sistema de sade pblica, visando a segurana sanitria aps algumas crises sanitrias que emergiram nos anos 90 (DURAND, 2001). As origens do princpio da precauo se situam nos marcos das questes ambientais, cuja discusso se ampliou no final dos anos 80 com os movimentos ecolgicos e teve destaque na Conferncia Eco 92/Rio. Sua aplicao se reporta s situaes em que h insuficiente conhecimento cientfico a respeito dos riscos de determinada prtica ou produto, suas dimenses e repercusses, casos em que tal princpio um imperativo da razo. Fatos negativos tendem a impulsionar mudanas nas prticas de Vigilncia Sanitria, especialmente no concernente a padres legais e estrutura organizacional, impondo-se a adoo de medidas mais restritivas ao exerccio de atividades de interesse da sade pblica. Por outro lado, esses eventos tambm impulsionam o desenvolvimento cientfico e tecnolgico no esforo para superao dos problemas. A experincia histrica tem demonstrado que o mercado incapaz de se auto-regular para garantir os interesses sanitrios da coletividade pela incapacidade mesma do modo de produo centrado na forma mercadoria que tende a subtrair direitos fundamentais sade e vida. O reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo de bens materiais e imateriais, gradativamente potencializada pela assimetria de informao, conforma o corpo doutrinrio que justifica e sustenta a obrigatoriedade da regulao das prticas do mercado no interesse da sade humana e ambiental.2 As mltiplas conexes com o sistema produtivo e a insero da Vigilncia Sanitria no campo regulatrio das relaes produo-consumo de bens e servios so aspectos que lhe conferem certa especificidade conceitual e tcnicooperativa em relao a outras prticas sanitrias e do mbito da Administrao Pblica. Por um lado, a natureza jurdica da Vigilncia Sanitria revela-a como questo de Administrao Pblica, mas, por outro lado, como ao de sade, suas prticas no se encerram nos limites da polcia administrativa. Este aspecto essencial e intransfervel pela funo pblica que lhe inerente para disciplinar e restringir direitos e liberdades individuais em prol dos interesses pblicos mas insuficiente para abarcar as complexidades do seu campo.
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Ver DALLARI, S. G. Vigilncia Sanitria, Direito e Cidadania. Conferncia Nacional de Vigilncia Sanitria, Cadernos de Textos. Braslia, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, 2001, p. 109-127. Ver tambm DURAND, C. A segurana sanitria num mundo global: os aspectos legais. O Sistema de Segurana Sanitria na Frana. Revista de Direito Sanitrio, 2001; (1):2, p. 60-78. 2 Alguns exemplos trgicos marcaram a histria da Sade Pblica e da respectiva legislao sanitria no tocante aos objetos de cuidado da Vigilncia Sanitria: nos anos 30, nos Estados Unidos, um xarope contendo como solvente uma substncia chamada dietilenoglicol provocou cerca de 100 mortes. Com este evento a legislao americana incorporou novos conceitos que significavam garantir mais segurana antes que os produtos chegassem ao mercado (Mckrey, 1980). Nos anos 60, em vrias partes do mundo (menos nos Estados Unidos em razo do evento anterior) a tragdia da talidomida um medicamento para enjos na gestao que provocou o nascimento de milhares de bebs com m-formao congnita resultou em reformulao da legislao e prticas de vigilncia sanitria de medicamentos em todo o mundo; o acidente radioativo de Goinia, nos anos 80 e, mais recentemente, a epidemia de mortes em servio de hemodilise, em Pernambuco, e o derrame de medicamentos falsificados no mercado brasileiro foram eventos fundamentais para a reformulao de normas, prticas e organizao institucional no Brasil.

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Tais questes no so de fcil tratamento terico-conceitual e doutrinrio: requerem estudos, pesquisas e reflexo aprofundada sobre a natureza das questes relacionadas funo dos Poderes Pblicos em matria de proteo da sade, assim como sobre aspectos jurdicos de uma ao modelada nos limites do Direito Administrativo e tambm de uma singularidade do objeto que reclamaria um dado tratamento ao abrigo da especificidade do Direito Sanitrio a partir do entendimento da sade como questo de relevncia pblica afirmada na Constituio.3 Ademais, a efetividade das aes de Vigilncia Sanitria, tendo em vista a complexidade e natureza dos riscos sanitrios que suas aes devem prevenir, eliminar, diminuir, exigem atuao organizada dos Poderes Pblicos nas trs esferas de governo, aes articuladas intra e intersetorialmente e o uso concomitante e intercomplementar de vrios instrumentos, que poderamos denominar, para efeitos didticos, instrumentos jurdicos e instrumentos sanitrios.

III Instrumentos para a efetividade das aes de vigilncia sanitria na proteo da sade
A noo de vigilncia acompanha o desenvolvimento histrico da Sade Pblica na luta contra as doenas (GARCIA, 1989; WALDMAN, 1991). As propostas de organizao de sistema de vigilncia epidemiolgica e de vigilncia sanitria como prticas de sade do mbito coletivo surgiram no Brasil nos meados da dcada de 1970, quando diversas intervenes na questo sade foram implementadas pelo governo militar como resposta ao agravamento da questo social e s profundas contradies nas relaes produo-consumo no setor farmacutico. A configurao institucional dessas prticas em espaos diferentes a partir dos anos 70 e as respectivas leis viriam a contribuir para conformao de uma noo equivocada da existncia de duas vigilncias a sanitria e a epidemiolgica. Atualmente est bem ampliada a abordagem de problemas pelas vertentes da vigilncia, aparecendo a vigilncia ambiental, a vigilncia sade do trabalhador, a vigilncia sade. A vigilncia /em/da sade forte componente das discusses atuais a respeito das mudanas na sade. s vezes entendida como a juno das vrias vigilncias expressa-se em reformas administrativas de secretarias da Sade, mas h formulaes consistentes como proposta de um novo modelo assistencial sob nova maneira de pensar o processo de trabalho em sade (Paim, 1999; Teixeira [et alii], 1998). As prticas de Vigilncia Sanitria se estabelecem com base na noo de risco, perigo virtual ou ameaa de agravos relacionados com determinados elementos que o homem aprendeu a identificar na experincia cotidiana. Alm das acepes comuns numa esfera de possibilidade de dano ou agravo, h tambm a acepo epidemiolgica de risco a epidemiologia a disciplina bsica da sade coletiva no sentido da probabilidade, estatisticamente verificvel, de um evento adverso sade relacionado com determinado fator. Os problemas da rea de Vigilncia Sanitria requerem tratamento interdisciplinar e o conceito epidemiolgico de risco fundamental, mas no suficiente; outros conceitos so fundamentais, como atributos intrnsecos requeridos dos objetos de cuidado, tais como qualidade, segurana, eficcia.
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Essas questes vm sendo objeto de reflexo em nosso meio com a sistematizao do pensamento no campo do Direito Sanitrio. Ver DALLARI (1988), Uma nova disciplina: o direito sanitrio. Revista de Sade Pblica, 22(4):327-34, 1988. Ver o pensamento de Sebastio Tojal, comentado por Moraes, EAS. O Poder Regulamentar e as competncias normativas conferidas Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Revista de Direito Sanitrio, 2(1):40-58, 2001.

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Alm da noo de risco e dos correspondentes fatores de risco sade, as aes de proteo da sade encontram-se permeadas pela noo de nocividade algo a ser evitado e muitas vezes punido que se presta aferio do ilcito como crime em Sade Pblica. Alm dos dois sentidos em que essa noo se desdobra sob o ngulo doutrinrio nocividade positiva e nocividade negativa (MAGALHES e col.,1990), em Vigilncia Sanitria a noo de nocividade se alarga para comportar nocividade que no decorre de delinqncia sanitria, como em casos de eventos naturais sobre produtos e ainda quando a evoluo do conhecimento cientfico evidencia nocividade em algum produto ou servio. Conquanto a ampliao da funo fiscalizadora devida s caractersticas do mercado, as prticas da Vigilncia tampouco devem ser resumidas ao cumprimento da Lei. Alm da legislao sanitria e fiscalizao do seu cumprimento, outros instrumentos devem ser utilizados: monitoramento da qualidade de produtos e servios, vigilncia epidemiolgica de eventos adversos sade relacionados com atividades profissionais, riscos ambientais, consumo de tecnologias mdicas, gua e alimentos, pesquisa epidemiolgica e de laboratrio, a educao (WALDMAN, 1991) e informao sanitrias e comunicao social, devendo-se tambm considerar a proposta de utilizao do marketing social. Alguns desses instrumentos ainda no fazem parte das prticas vigentes na cultura institucional da Vigilncia Sanitria no Brasil. Alguns vm sendo exigidos pela legislao sanitria, mas ainda no so executados e alguns deles comeam a fazer parte das prticas institucionais na esfera federal e em um ou outro Estado. A legislao sanitria vem se expandindo com o alargamento do papel da Sade Pblica, desde as primeiras funes no controle da disseminao de doenas contagiosas para abranger o desenvolvimento dos meios, organizao e financiamento da assistncia sade, controle dos sistemas de sade e proteo em geral da sade da populao (ROEMER, 1991) para autorizar, dirigir e regular muitos campos relativos sade ambiental e aos servios de sade. A legislao de vigilncia sanitria lida com conceitos abertos (GRAU, 1988), o que refora a relevncia de uma aproximao dos operadores do Direito ao Sistema de Sade e dos profissionais de Vigilncia ao Direito. Visando prticas mais consistentes uma vez que a esses profissionais cabe interpretar e aplicar a lei e no raro elaborar normas complementares s leis e at para suprir-lhes a falta, em municpios, seria relevante que junto com cursos de Direito Sanitrio fossem montadas estruturas de apoio jurdico a todos os servios de Vigilncia Sanitria. A legislao vigente de Vigilncia Sanitria foi conformada basicamente entre o final dos anos 1960 e meados dos anos 1970. H muitas alteraes e um reclamo para sua atualizao, reformulao e organizao. Alm de normas jurdicas com muitas alteraes, h grande quantidade de normas tcnicas sem sistematizao num ementrio de Vigilncia Sanitria permanentemente atualizado de modo a facilitar o acesso. Pela funo que exercem como agentes do Estado, os trabalhadores de Vigilncia Sanitria no podem ter outro exerccio profissional em entidade pblica e privada nas mesmas reas de sua atuao. Esses profissionais requerem um tratamento diferenciado, uma vez que so praticamente obrigados dedicao exclusiva, mas em geral ainda no houve esse reconhecimento. Ademais, esses profissionais encontram-se expostos a vrias formas de presso e mecanismos de seduo pelo segmento produtivo, sendo freqente seu envolvimento em suspeitas de corrupo ou sofrerem penalizaes injustas por questes polticas, algo comum na rea de Vigilncia Sanitria. A fiscalizao sanitria apoia-se no laboratrio, instrumento fundamental para a avaliao analtica, verificando a conformidade dos produtos com normas

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sanitrias (SILVA, 2000). A legislao estabelece algumas modalidades de anlise: anlise fiscal, anlise de controle e anlises prvias, mas h muito descumprimento dessa exigncia. As anlises, que devem ser realizadas em laboratrios oficiais, exigem laboratrio gil, moderno e equipado pari passu com o desenvolvimento cientfico e tecnolgico do seu campo de ao. O laboratrio integra, portanto, a estrutura da Vigilncia Sanitria; sem o qual no haver aes consistentes, especialmente no controle sanitrio de produtos. O laboratrio central de referncia no pas o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade/INCQS, que, tecnicamente, vinculado Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria e, administrativamente, estrutura da Fundao Oswaldo Cruz. O INCQS tem o papel de fornecer padres de referncia e mtodos de anlise de produtos, bem como procedimentos amostrais para servir de parmetro aos demais laboratrios oficiais que integram a rede laboratorial de apoio s aes de Vigilncia Sanitria. Est em conformao a Rede Brasileira de Laboratrios Analticos em Sade (REBLAS), integrado pelo INCQS, Laboratrios Centrais de Sade Pblica dos Estados (LACEN) e outros laboratrios prestadores de servios. Uma vez que as questes da rea de Vigilncia Sanitria envolvem poderosos interesses econmicos, conflitos entre o sistema produtivo e o laboratrio e entre esse e a prpria Vigilncia Sanitria costumam ocorrer. Nos anos 80, vieram a pblico o caso da gelatina e sucos contaminados com excesso de conservantes quando o Ministro da Sade postou-se ao lado das empresas, contrariando laboratrios oficiais e rgos de Vigilncia Sanitria. Nos anos 90, h referncias exonerao de dirigente do rgo federal e do INCQS alegando-se, entre outras razes, posicionamentos tcnicos desses dirigentes de acordo com a legislao, mas contrariando tentativas de abrandamento das exigncias legais pelo Ministrio da Sade para facilitar a compra de insumos de sade importados (ROSENBERG, 2001). O monitoramento de uso recente em prticas do campo da sade, mas muito usado na rea industrial e na rotina dos servios de abastecimento pblico de gua para acompanhar a garantia da qualidade da gua fornecida populao. Monitorando o ambiente, h o exemplo da cidade de So Paulo, que acompanha a qualidade do ar em vrias reas. O monitoramento se apresenta como um instrumento valioso nas aes do campo da Vigilncia Sanitria, integrando servios e laboratrio, para identificar risco iminente ou virtual de agravos e para garantia da qualidade de produtos, servios e ambientes (WALDMAN, 1991) que requerem um acompanhamento contnuo. A vigilncia epidemiolgica tem como propsito fornecer orientao tcnica permanente aos profissionais de sade que tm a responsabilidade de decidir sobre a realizao de aes de controle de doenas e agravos. Para este fim, esta prtica torna disponveis informaes atualizadas sobre a ocorrncia desses eventos bem como dos fatores que a condicionam, numa dada rea geogrfica ou populao definida (WALDMAN, 1991). A Vigilncia Epidemiolgica constitui importante instrumento para o planejamento, a organizao e a operacionalizao de aes nos servios de sade e para a normatizao de atividades tcnicas atinentes s aes de controle de agravos. No Brasil, tem sido centrada nas doenas transmissveis, raramente utilizada nas prticas da vigilncia Sanitria. Deveria estar sendo usada para acompanhar a ocorrncia de doenas relacionadas aos objetos de cuidado da Vigilncia Sanitria a exemplo de doenas veiculadas por alimentos, intoxicaes por determinados produtos, vigilncia de infeces hospitalares, de reaes adversas a medicamentos, entre outras, fornecendo informaes valiosas para subsidiar as aes que visam proteger a sade. A farmacovigilncia ou vigilncia de reaes adversas a medicamentos um exemplo clssico de Vigilncia Epidemiolgica em prticas de Vigilncia Sanitria

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h muito recomendada pela Organizao Mundial da Sade (OMS), podendo fornecer informaes para conformar bases tcnicas para o uso seguro e adequado de um medicamento e para o controle do produto aps a sua colocao no mercado de consumo. considerada essencial para todos os frmacos novos (INMAN, 1991; LAPORTE e col., 1989). A Lei que criou a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria estabelece esta prtica entre as competncias do novo rgo, tendo-se iniciado recentemente a formulao de uma proposta organizativa para o pas.4 Os estudos epidemiolgicos so fundamentais para elucidar associao entre fatores de risco relacionados a elementos sob controle da Vigilncia Sanitria e determinadas doenas. Na regulamentao de substncia qumica, restrio ou proibio de uso, apresentar evidncia de sua relao com uma doena torna-se decisiva para a agncia que deve deliberar sobre o controle (HUFF e col., 1990), assim como para alteraes na legislao de proteo aos trabalhadores (MERCHANT, 1990). Em pases onde ocorrem presses sociais para aprimoramento do controle sanitrio, existem agncias oficiais nos sistemas de sade voltados para o desenvolvimento de pesquisas e Sistemas de Vigilncia Epidemiolgica que tm, entre outros objetivos, o de assessorar o Poder Legislativo (WALDMAN, 1991). O Congresso norte-americano possua uma agncia prpria U. S. Congress Office of Tecnology Assessment para avaliao tecnolgica, abrangendo a tecnologia em sade. A pesquisa dirigida s questes especficas da rea de Vigilncia Sanitria ainda no faz parte das prioridades do Ministrio da Sade nem dos pesquisadores da rea da sade. Com a aproximao recente entre a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria e a Universidade, comea-se a estimular o estudo e a reflexo acerca desta temtica nos meios acadmicos. As pesquisas de laboratrio com base em experimentos com modelos animais prestam-se para estudo de associaes e para o estabelecimento de nveis de tolerncia de determinadas substncias incorporadas a produtos de consumo humano: aditivos em alimentos, nveis de exposio a determinadas substncias em ambiente de trabalho, como substncias radioativas ou cancergenas so exemplos (KRUS, 1980, apud WALDMAN, 1991); as pesquisas bsicas e aplicadas de laboratrio com esses modelos tm importncia crucial na descoberta de novos frmacos e outras substncias qumicas de uso benfico (HUFF e col., 1990), uma vez que questes ticas no permitem experincias com seres humanos. O marketing social (DUARTE, 1990; DEVER, 1988) seria til no campo da Vigilncia Sanitria e na administrao dos servios de sade como tcnica de comunicao destinada a modificar atitudes e comportamentos de mercados-alvos, segundo regras e tcnicas especficas, contrapondo-se ao marketing comercial que visa satisfazer supostas necessidades e carncias de mercados-alvos. A informao e educao sanitria desempenham crucial importncia para a efetividade das aes de Vigilncia Sanitria, para gesto e comunicao dos riscos sanitrios, tanto pela relao intrnseca com a democratizao da informao tcnico-cientfica, quanto pelo carter pedaggico que desfruta a administrao (REZENDE, 1979).5 A organizao de uma sistema de informao para a ao que
A importncia da farmacovigilncia decorre de certas limitaes relativas a questes tcnicas inerentes ao processo desenvolvido at a aprovao da comercializao de determinado frmaco, o qual, mesmo que seja conduzido sob rigorosos cuidados, dificilmente fornece o conhecimento do perfil de reaes adversas pouco freqentes; s possvel identific-las aps comercializao do produto, tais como aquelas que s aparecem aps tratamento prolongado ou aps muito tempo de suspenso do uso do frmaco ou, ainda, as que aparecem apenas em subgrupos especficos da populao (CARN e col., 1989; BIRIELL e col., 1989). 5 REZENDE (1979) chama a ateno de que toda forma de administrao tem sempre alguma relao com a educao dos administradores e dos administrados, havendo sempre possibilidades de pontos de contato
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acompanhe ambientes, a situao de sade e o mundo da produo e consumo de interesse da sade elemento estratgico para o processo de construo da conscincia sanitria, permitindo instrumentalizar os cidados, profissionais de sade, organizaes sociais para atitude de autodefesa contra o movimento iatrognico das estratgias de mercado no sistema vigente. Devido pouca informao dos cidados, fragilidade dos sistemas de controle e pequena conscincia sanitria social, numerosos produtos recusados nos pases desenvolvidos continuam livremente ofertados ao consumo em pases perifricos, inclusive no Brasil.6 O sistema de informao elemento estratgico para orientar Polticas Pblicas, articular aes de Vigilncia com outros setores e atualizar os profissionais de sade para o exerccio de prticas mais adequadas sade da populao. No momento atual, o processo de organizao institucional da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria desencadeou a montagem de um sistema de informao operado por meios eletrnicos que se encontra em fase de implementao. A discusso a respeito da concepo do sistema ainda no foi equacionada no plano nacional tendo em vista as distintas necessidades, realidades e dificuldades de cada nvel de gesto do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria.

IV Objetivos e funes da Vigilncia Sanitria

Riscos e danos sade relacionados com o consumo de produtos, tecnologias e servios de interesse sanitrio podem ser decorrentes de defeitos ou falhas de fabricao, falhas de diagnstico, inadequao da prescrio etc, e de ilicitudes intencionais de fabricantes, comerciantes ou prestadores de servios. Determinados produtos e servios j contm, por si mesmos, um certo grau de risco intrnseco ou certa periculosidade, que impe a observncia rigorosa de cuidados na produo, distribuio e uso e na deposio de seus resduos no ambiente. Com a produo em grande escala e a intensa circulao das mercadorias numa economia mundializada, os riscos sade decorrentes de produto defeituoso colocado no mercado podem afetar a sade da populao em dimenses que extrapolam as fronteiras de um pas. Mas os riscos e danos tambm podem resultar da insuficiente produo de conhecimentos ou de dificuldades de acesso ao saber j produzido, medida que as aes de Vigilncia Sanitria lidam diretamente com o conhecimento cientfico e o desenvolvimento tecnolgico, que so fundamentais para o estabelecimento e a permanente atualizao das normas, tcnicas e jurdicas. O saber uma das dimenses crticas da Vigilncia Sanitria, especialmente em pases com limitado desenvolvimento cientfico e tecnolgico. LIMA e cols. chamam a ateno para a distribuio desigual do conhecimento cientfico e desenvolvimento tecnolgico entre as naes, da que as mesmas limitaes que o consumidor individualmente enfrenta para reconhecer a qualidade, eficcia e utilidade de um produto, enfrentam-nas correlativamente, as organizaes sociais, pblicas ou privadas. Dessa desigualdade entre os centros produtores de saberes e tecnologias e os centros consumidores, junto com prticas de aliciamento poltico pelos interesses comerciais resultam fraudes em escala coletiva (LIMA e cols. (1994). As aes de Vigilncia Sanitria abrangem cada vez mais categorias de objetos de cuidado, partilhando competncias com rgos e instituies de outros
entre a atividade administrativa e a educacional. 6 Ver ROZENFELD (1989), in: LAPORTE [et alii] (1989), p. 21-41.

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setores que tambm desenvolvem aes de controle sanitrio. Compe-se de um conjunto de saberes de natureza multidisciplinar e prticas de interferncia nas relaes sociais produo-consumo para prevenir, diminuir ou eliminar riscos e danos sade relacionados com objetos historicamente definidos como de interesse da sade. Tendo por objeto a proteo e defesa da sade individual e coletiva, cabe Vigilncia Sanitria desenvolver aes articuladas em polticas pblicas voltadas para a crescente qualidade de vida. Os modelos e combinaes de modelos institucionais de organizao das aes que visam segurana sanitria e proteo da sade so os mais variados entre os pases,7 podendo-se descrever para o Brasil as seguintes funes de Vigilncia Sanitria: Normatizao e controle de bens, da produo, armazenamento, guarda, circulao, transporte, comercializao e consumo de substncias e produtos de interesse da sade, suas matrias-primas, coadjuvantes de tecnologias, processos e equipamentos; Normatizao e controle de tecnologias mdicas, procedimentos e equipamentos e aspectos da pesquisa em sade; Normatizao e controle de servios direta ou indiretamente relacionados com a sade, prestados pelo Estado e modalidades do setor privado. Normatizao e controle especfico de portos, aeroportos e fronteiras, abrangendo veculos, cargas e pessoas; Normatizao e controle de aspectos do ambiente, ambiente e processos de trabalho, e sade do trabalhador. A natureza das aes de Vigilncia Sanitria eminentemente preventiva, perpassando todas as prticas mdico-sanitrias, da promoo proteo, recuperao e reabilitao da sade, devendo atuar sobre fatores de riscos e danos e seus determinantes associados a produtos, insumos e servios relacionados com a sade, com o ambiente e o ambiente do trabalho, com a circulao internacional de transportes, cargas e pessoas. A natureza dessas questes confere s aes do campo da Vigilncia Sanitria um carter universal de certos aspectos das prticas mdico-sanitrias necessrias reproduo e manuteno da vida, inserindo-a numa lgica normativa e tica internacional. O mundo atual parece cada vez mais cheio de riscos e perigos que representam ameaas sade do homem, do meio ambiente e at mesmo das futuras geraes (FREITAS & GOMEZ, 1997). A mercantilizao da sade, com a produo e comercializao de uma variedade fabulosa de produtos, servios e informaes dirigidas aos consumidores, em nome da preveno de doenas, promoo, preservao e recuperao da sade com estratgias de marketing pelos meios tradicionais e novos meios de comunicao, a exemplo da Internet, para promover o consumo vem acrescentando mais elementos ao mosaico de questes que requerem interveno em defesa da sade e apontam a natureza complexa das aes de vigilncia. Esse campo vem passando por srias reformulaes conceituais e metodolgicas em todo o mundo desenvolvido. Ao lidar com o poderio econmico das empresas e os limites e incertezas
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Ver DURAND, A segurana sanitria num mundo global: os aspectos legais. O Sistema de Segurana Sanitria na Frana. Revista de Direito Sanitrio, 2001(1:2):60-78.; Ver tambm SPILLER, Panorama dos rgos Envolvidos no Sistema de segurana Sanitria dos Estados Unidos da Amrica. Revista de Direito Sanitrio, 2001 (1:2): 80-7.

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do conhecimento cientfico que estaria fundamentando o desenvolvimento de numerosas tecnologias, o campo de ao da Vigilncia Sanitria passa a abrigar numerosos conflitos de interesse.

V O Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria

Nos artigos 196 e 200 da Constituio Federal, a Vigilncia Sanitria definida como obrigao do Estado, no pairando dvidas sobre a posio que desfruta o conjunto de aes desse campo como componente do conceito atual de sade. A Constituio reconheceu a sade como direito fundamental do ser humano e vinculou sua obteno s polticas sociais e econmicas para reduo do risco de agravos e ao acesso s aes e servios destinados, no s, sua recuperao, mas tambm, sua promoo e proteo. A legislao vigente confere um destaque s aes de Vigilncia, que integram, em grande parte, o contedo do atual conceito jurdico de sade, conforme discutido por DALLARI (1995),8 podendo-se constatar sua abrangncia no elenco das atribuies do SUS, definidas na Carta Constitucional.9 A Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990 Lei Orgnica da Sade regula, para todo o Territrio Nacional, as aes e servios de sade executados pelos Poderes Pblicos e pela iniciativa privada. Ao dispor sobre o Sistema nico de Sade este diploma legal traz uma definio para a Vigilncia Sanitria que confere um carter abrangente ao conjunto de aes: alm da natureza restritiva de eliminar, diminuir ou prevenir riscos, h tambm uma dimenso mais ampla de interveno do Estado no espectro da concepo atual de sade/doena. A definio reporta-se aos objetivos finalsticos das aes de Vigilncia Sanitria, situando-a num marco referencial da esfera produtiva. De noo restritiva e imprecisa quanto funo protetora da sade, a Vigilncia Sanitria passa a compor o elenco dos direitos fundamentais das pessoas, no seu amplo espectro de ao.10
DALLARI acompanha o conceito de direito sade expresso por FORGES (1986, apud DALLARI, 1995): o conjunto de regras aplicveis s atividades cujo objeto seja restaurar a sade humana, protegla e prevenir sua degradao. Ademais, O carter atual do direito sade resulta das aspiraes individuais combinadas convico de que o Estado responsvel pela sade, seja para atender queles desejos, seja para cumprir sua finalidade (DALLARI, 1995, p. 20). 9 Das oito atribuies, seis so do campo de atuao da Vigilncia Sanitria: aes de controle e fiscalizao de procedimentos, produtos e substncias de interesse sanitrio; participao na produo de medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos, hemoderivados e outros insumos de sade; aes de Vigilncia Sanitria e epidemiolgica e de sade do trabalhador; de ordenao da formao de recursos humanos na rea da sade; participao na formulao da poltica e na execuo das aes de saneamento bsico; de incremento do desenvolvimento cientfico e tecnolgico na rea da sade; colaborao na proteo do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho; aes de fiscalizao e inspeo de alimentos e de controle de seu teor nutricional, bebidas e guas para consumo humano; de participao no controle e fiscalizao da produo, transporte, guarda e utilizao de substncias e produtos psicoativos, txicos e radioativos. 10 Art. 6 (...) 1.. Entende-se por vigilncia sanitria um conjunto de aes capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade, abrangendo: I o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relaciona, com a sade, compreendidas todas as etapas e processos, da produo ao consumo: e II o controle da prestao de servios que se relaciona, direta ou indiretamente com a sade.
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2.. Entende-se por vigilncia epidemiolgica um conjunto de aes que proporcionam o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos

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Simultaneamente, a defesa do consumidor foi includa na Constituio Federal por necessidades de ordem econmica e social da vida contempornea. Com grande atraso em relao a outros pases, em 1990 foi promulgada a Lei n. 8.078 Cdigo do Consumidor coroando um processo que teve incio no final dos anos setenta quando as contradies nas relaes entre produtores-comerciantes e consumidores chegavam ao auge de conflitos de interesse e obrigavam o Estado a iniciar a instalao de estruturas de defesa do consumidor. O Cdigo de Defesa do Consumidor tem, no conceito de vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo, o cerne dos princpios que do sustentao aos direitos do consumidor de onde emana o fundamento da regulao das relaes produo-consumo para assegurar proteo ao elo mais frgil e vulnervel da cadeia (ALVIM e cols., 1995). O Cdigo do Consumidor refora a legislao de Vigilncia Sanitria, reafirmando a responsabilidade do produtor pela qualidade dos produtos e servios ofertados no mercado de consumo, como tambm a responsabilidade institucional da Vigilncia Sanitria em desenvolver atividades de informao ao consumidor e de controle da informao e publicidade no mercado de consumo. Em termos conceituais e doutrinrios, os rgos de Vigilncia Sanitria integram o Sistema Nacional de Defesa do Consumidor, mas, na prtica, existe pouca articulao. A Lei 8.078/90 e a Lei 8.080/90 conformam novo marco jurdico-poltico e doutrinrio, reiterando o dever do Estado quanto s necessidades de defesa e proteo da sade individual e coletiva. As duas leis, produtos de avano no processo de reforma democrtica da sociedade brasileira, inserem a Vigilncia Sanitria na doutrina de defesa e proteo do consumidor contra riscos no consumo de servios e mercadorias relacionadas com a sade, e, simultaneamente, confirmam sua especificidade para alm da defesa do consumidor. Com efeito, segundo o Cdigo, consumidor toda pessoa fsica ou jurdica que adquire ou utiliza produto ou servio como destinatrio final, equiparando-se a consumidor a coletividade de pessoas, mesmo que indeterminveis, desde que intervenha nas relaes de consumo. A Vigilncia Sanitria muito mais que esse aspecto, engloba-o e vai alm, porque visa proteger a sade da coletividade inteira, sem que necessariamente exista relao de consumo direta segundo esse conceito (COSTA, 1999). O sistema nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS) vem sendo referido em normas jurdicas desde a dcada de setenta. Formalmente o SNVS foi institudo com a Lei n. 9.782/99 que criou a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, nova estrutura organizacional que substituiu a antiga Secretaria de Vigilncia Sanitria integrante do Ministrio da Sade. Contudo, tal sistema ainda no existe de fato como um conjunto articulado de componentes das trs esferas de governo visando um fim comum, com clara definio de competncias, estruturao legal, administrativa e doutrinria, ressentindo-se este campo de uma ao coordenada entre os vrios nveis de gesto da sade.

fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas e agravos. 3.. Entende-se por sade do trabalhador, para fins desta Lei, um conjunto de atividades que se destina, atravs das aes de vigilncia epidemiolgica e vigilncia sanitria, promoo e proteo da sade dos trabalhadores, assim como visa recuperao e reabilitao da sade dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condies de trabalho (...).

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Os rgos de Vigilncia Sanitria das esferas federal, estadual e municipal estruturam-se com base em uma multiplicidade de formas organizativas: no plano federal existe uma autarquia especial, dita agncia regulatria, que detm autonomia administrativa e financeira com estabilidade de seus dirigentes, submetendose ao poder de tutela do Ministrio da Sade com o qual firmado um Contrato de Gesto. Os rgos estaduais de Vigilncia Sanitria tm organizao diferenciada em relao esfera federal: raros tm estruturas com maior autonomia administrativa e financeira; predomina a forma organizacional de administrao direta, no geral com extrema dependncia administrativa dos nveis centrais das Secretarias Estaduais de Sade, reduzida autonomia para gerir recursos oramentrios-financeiros e tomar certas decises, havendo pouca articulao no mbito setorial e com rgos de outros setores com os quais h interface nas aes. Devido precariedade na organizao de servios de vigilncia em grande parte dos municpios, os rgos estaduais de vigilncia sanitria muitas vezes tm que realizar, alm das aes que lhes seriam prprias, tambm aquelas que deveriam ser executadas pelos rgos municipais. As formas e o grau de organizao da Vigilncia nos Municpios so bem diversificados. heterogeneidade dos quase seis mil municpios brasileiros, somam-se, entre outros aspectos relevantes, as limitaes estruturais em grande parte deles, que tm menos de 10 mil habitantes, as distintas concepes sobre a Vigilncia Sanitria e escassa percepo da importncia dessas aes, inclusive do seu potencial preventivo de problemas de sade. Nos dois maiores municpios brasileiros em termos populacionais So Paulo e Rio de Janeiro a situao da Vigilncia Sanitria ainda incipiente e seus rgos nem esto vinculados ao setor sade. Ante o clamor por assistncia mdica e inexistente tradio de prticas do campo da Vigilncia Sanitria na maioria dos municpios, no processo de mudana pretendido, o desafio ser sensibiliz-los para prticas alm da noo de fiscalizao com vistas concesso de licenas aos estabelecimentos. Em termos de competncias institucionais no h uniformidade. Conquanto a legislao constitucional e infra-constitucional da sade estabelea atuao da Vigilncia Sanitria em matria de ambiente e sade do trabalhador, essa matria foi excluda das competncias do rgo federal, enquanto alguns poucos rgos estaduais atuam nessas reas, raramente rgos municipais, exceto em algumas questes ambientais locais. No momento atual, no curso do processo de descentralizao polticoadministrativa dos servios e aes de sade no mbito do Sistema nico de Sade a construo do SNVS ganha fora e tem sido de alguma forma estimulada com a criao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Tambm porque o cumprimento do Contrato de Gesto impe ao rgo federal desenvolver estratgias de articulao com os Estados de modo a possibilitar o cumprimento das metas estabelecidas, respeitando os postulados do SUS que estabelecem, entre outras diretrizes, a descentralizao como instrumento de democratizao do poder pblico no mbito do sistema de sade. Nos termos da Lei n. 9.782/99, cabe Unio, por intermdio do Ministrio da Sade, formular, acompanhar e avaliar a Poltica Nacional de Vigilncia Sanitria e as diretrizes do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, postulado que se reafirma no Contrato de Gesto. Por seu lado, a Lei n. 8.080/90, no artigo 16, inciso III, alnea d, determina como uma das competncias da direo nacional do Sistema nico de Sade definir e coordenar o sistema de vigilncia sanitria. Contudo, ao longo da trajetria da Vigilncia Sanitria no pas e at o presente momento, ainda no foi formulada uma poltica nacional de vigilncia sanitria e dada a conhecer sociedade

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brasileira em documento emanado do Ministrio da Sade ou do rgo federal de Vigilncia Sanitria, o que denota que essas polticas vm sendo implementadas sob forte peso das circunstncias relevantes de cada conjuntura, sem uma articulao mais orgnica com as demais polticas de sade e com polticas pblicas de outros mbitos setoriais com os quais esta rea est intimamente relacionada. Para melhor pensar as complexidades da rea, a seguir so abordadas aes de Vigilncia Sanitria, didaticamente esquematizadas por reas de produtos, servios, portos, aeroportos e fronteiras e meio ambiente.

VI Vigilncia Sanitria de produtos 1. Medicamentos, Drogas, Insumos Farmacuticos e Correlatos

Medicamentos, soros, vacinas, sangue e hemoderivados, drogas, insumos farmacuticos e correlatos aparelhos, instrumentos, equipamentos e artigos mdicoodontolgicos e hospitalares, produtos destinados correo esttica e outros procedimentos de alta complexidade, os cosmticos, produtos de higiene e perfumes, os saneantes domissanitrios, seus elementos, tais como embalagem e rotulagem, os estabelecimentos produtores e de comercializao e armazenamento, os meios de transporte e a propaganda esto submetidos Vigilncia Sanitria, em todas as etapas, desde a produo ao consumo. Os dois instrumentos legais bsicos que regulam estes objetos de controle so a Lei n. 5.991/73, que dispe sobre o controle sanitrio do comrcio de drogas, medicamentos, insumos farmacuticos e correlatos e a Lei n. 6.360/76, chamada Lei de Vigilncia Sanitria, que dispe sobre a Vigilncia Sanitria a que ficam sujeitos os medicamentos, as drogas, os insumos farmacuticos e correlatos, os cosmticos, saneantes e outros produtos, alterada posteriormente algumas vezes.11 Muitos dispositivos dessas leis no so cumpridos ou o so parcialmente, tanto pelos particulares, quanto pelos Poderes Pblicos; outros tantos carecem de reformulao atualizadora. Existem ainda inmeras normas, configuradas em decretos, resolues e portarias para tais produtos. Com essas leis, firmou-se o preceito de que segurana e eficcia devem ser cientificamente comprovadas e o produto deve possuir, alm da identidade e atividade, qualidade, pureza e inocuidade necessrias sua finalidade. O conceito de medicamento foi recuperado na acepo original de phrmakon remdio e veneno , incluindo-se, nos preceitos normativos, exigncias de informaes sobre os aspectos venenosos, no referidos na legislao anterior (COSTA, 1999). O primeiro requisito para a atividade produtiva a Autorizao de Funcionamento de empresa, instrumento jurdico cujo conceito lida com interesses (DI PEITRO, 2001). A concesso privativa do rgo federal de Vigilncia Sanitria. O passo seguinte o licenciamento do estabelecimento industrial, encargo dos Estados, que devem verificar se h condies tcnico-sanitrias adequadas, sendo-lhe atribudo o poder de fixar normas complementares.

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Alm da especificao dos crimes contra a Sade Publica no Cdigo Penal outras infraes sanitrias e as respectivas penalidades so dispostas na Lei n. 6.437, de 20 de agosto de 1977. A recente exploso descontrolada de medicamentos falsificados provocou alterao na Lei dos Crimes Hediondos para enquadrar entre eles a falsificao de produtos farmacuticos, com aumento da pena para os infratores.

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Os produtos sob vigilncia sanitria s podem ser fabricados e comercializados aps obteno do registro na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Mesmo alguns produtos dispensados de registro carecem do pronunciamento oficial sobre a dispensa ou no de registro. Se estiverem em lista de produtos dispensados de registro sua colocao no mercado deve ser notificada. O registro pode ser suspenso ou cassado em razo de risco potencial sade, por comprovao ou mesmo suspeita de nocividade do produto ou de algum dos seus componentes. Esta nocividade no se reporta apenas quela decorrente de delinqncia sanitria, mas tambm de evidncias que podem aparecer com o avano do conhecimento cientfico. Quando h comprovao de nocividade, o registro poder ser imediatamente cancelado, assim tambm nas faltas de comunicao do fabricante ao rgo sanitrio sobre o lanamento do produto no mercado de consumo. A suspeio de nocividade j d lugar suspenso da fabricao e venda, como medida preventiva. Alm disso, nenhuma alterao pode ser feita em quaisquer caractersticas e componentes do produto sem prvia autorizao da Vigilncia Sanitria, que visa proteger a sade da populao de eventuais riscos decorrentes de modificaes e de alteraes desnecessrias em termos farmacolgicos ou farmacotcnicos. O prprio rgo tem o dever-poder de exigir que as frmulas sejam modificadas por avaliao tcnica de sua necessidade. A concesso de registro um processo complexo e delicado. Dele depende a garantia de chegar populao produtos que contenham componentes seguros e de eficcia para as indicaes alegadas. Os produtos zoosanitrios e fitossanitrios, pela sua destinao no humana, so de competncia do Ministrio da Agricultura, diferentemente de outros pases. O controle sanitrio dos agrotxicos, sob as determinaes da Lei n. 7.802/89, de competncia concorrente entre os ministrios da Sade, da Agricultura e do Meio Ambiente, que se intercomplementam quanto s funes, diretrizes e exigncias a serem observadas. Para o registro de um produto em um setor, imprescindvel que o outro esteja de acordo, sob observncia de suas exigncias.

2. Alimentos, Bebidas e guas Minerais

O controle sanitrio de alimentos e bebidas partilhado pelo setores da sade e da agricultura e o das guas minerais, com o setor das minas e energia. Compete ao setor sade o controle sanitrio e o registro dos produtos alimentcios industrializados, com exceo dos produtos de origem animal. As regras bsicas de alimentos no setor sade ainda encontram-se fixadas em Decreto-lei, o de n. 986/69, editado diretamente pelo governo militar. Compete ainda ao setor sade participao no controle das guas de consumo humano e o controle do sal quanto ao teor de iodo, uma medida de Sade Pblica fundamental para evitar o bcio endmico. As operaes realizadas para a concesso do registro de alimentos so semelhantes quelas dos demais produtos. Os produtos de origem animal ficam a cargo do Ministrio da Agricultura, da produo distribuio, cabendo ao setor sade o controle no comrcio varejista. A repartio de competncias entre os setores da sade e da agricultura nunca foi ponto pacfico, manifestando-se na legislao, que muitas vezes tem apresentado lacunas, ambigidades e conflitos de competncia, inclusive a legislao atual. Questes dessa natureza so freqentes no campo da Vigilncia Sanitria e muitas vezes chegam a obstruir ou retardar medidas de proteo da sade em situaes crticas, como ocorreu na tragdia com a cachaa contendo metanol em anos recentes no Estado da Bahia. O controle das bebidas tem sido tradicionalmente de competncia do Ministrio da Agricultura. O atual ordenamento jurdico atribui ao SUS o controle

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sanitrio, tanto dos alimentos, quanto das bebidas, criando conflitos de competncia. Na prtica, somente o Ministrio da Agricultura atua na matria. Os procedimentos para registrar produtos de origem animal e seus derivados so semelhantes aos descritos para os demais alimentos, havendo requisitos fixadas pelo setor sade no tocante a aditivos e coadjuvantes de fabricao. A inspeo das instalaes, e equipamentos feita pelo Servio de Inspeo Federal, que d o parecer sobre a capacidade tecnolgica e adequao sanitria das instalaes s especificidades do produto a ser fabricado. A concesso do registro privativa do Ministrio Agricultura. As normas bsicas do controle sanitrio dos produtos de origem animal constam do Regulamento da Inspeo Federal Decreto n. 30.621/52 que regulamenta a Lei n. 1.283/50. Esta lei tornou obrigatria a prvia fiscalizao industrial e sanitria de todos os produtos de origem animal, comestveis e no comestveis, dos animais destinados ao abate, seus produtos e subprodutos, assim como o registro dos respectivos estabelecimentos industriais, comerciais e entrepostos. Aps a Constituio que atribuiu ao SUS o controle dos alimentos foi sancionada a Lei n. 7.889/89, reafirmando as competncias do Ministrio da Agricultura e fiscalizao pelos rgos de Sade Pblica das Unidades Federadas circunscritas s casas atacadistas e estabelecimentos varejistas. O Ministrio da Agricultura responsabiliza-se apenas pelos produtos destinados exportao e os de circulao interestadual. Na realidade, a maior parte dos municpios brasileiros no inspeciona os produtos de origem animal, nem dispe de condies adequadas de abate. Em muitos casos, esses locais se transformam em srios problemas de sade pblica. Diferentemente da atuao do setor sade o Ministrio da Agricultura tem seus servios instalados nos prprios estabelecimentos, desenvolvendo uma ao de inspeo dos animais a serem abatidos, carnes, leite etc, que, a rigor, deveria ser de responsabilidade do produtor, cabendo ao Estado a atividade de fiscalizao que incluiria inspeo. A situao sanitria dos produtos de origem animal relaciona-se com as polticas agrcolas e de defesa sanitria animal, que padecem de males que afetam a sade animal e a produtividade do rebanho, e, em decorrncia, a qualidade de seus produtos alimentcios, inferiorizando a produo nacional no mercado internacionalizado. A produo agropecuria, cada vez mais dependente de fertilizantes qumicos, agrotxicos e variedade de produtos farmacuticos veterinrios, muitas vezes usados de modo inadequado e sem controle, vem congregando um conjunto de elementos potencializadores de riscos sade humana, dos trabalhadores do setor, sade animal e ambiental (COSTA, 1999). Alm dos riscos de veiculao de doenas infecto-parasitrias, h riscos de outros agravos menos perceptveis relacionados com resduos txicos, frmacos anabolizantes e hormnios, que no so detectados nas inspees e anlises comuns. Para tanto, so necessrias anlises laboratoriais especficas, existindo no pas poucos laboratrios capacitados na matria. No geral as poucas anlises realizadas restringemse apenas aos produtos destinados exportao, pelas exigncias do mercado. Se o controle dos alimentos industrializados precrio, os produtos vegetais in natura chegam mesa da populao sem nenhum controle sanitrio. O Brasil apontado em documento da Organizao das Naes Unidas para Agricultura FAO como um dos pases que mais exageram na aplicao de agrotxicos na lavoura,

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especialmente na horticultura, verificando-se um uso crescente. Avalia-se que houve um incremento na utilizao de agrotxicos da ordem de 45% no perodo de dez anos.12 A questo da produo, armazenagem, transporte e comercializao de alimentos no Brasil preocupante, no apenas pela baixa qualidade sanitria dos produtos, pondo em risco a sade da populao, mas tambm pelos prejuzos econmicos: estima-se em mais de 20% as perdas evitveis de alimentos, o que sem dvida agrava o quadro de desnutrio e fome ainda imperante no pas, pela elevao dos preos dos alimentos. O sistema alimentar brasileiro realidade complexa, compondo-se de uma produo tpica do sistema alimentar industrial (com importao e exportao de alimentos) e uma parte decrescente da produo de subsistncia que alcana principalmente as cidades de pequeno e mdio porte. No estgio atual, a produo de alimentos sob usos das biotecnologias fermentao e tecnologia de enzimas, engenharia gentica de plantas e animais sob confluncia dos ramos agroindustrial e qumico-farmacutico (WILKINSON, 1989) coloca novos desafios para o controle sanitrio, tanto dos produtos em si, quanto das externalidades negativas (DERANI, 1997), resultantes do processo de produo em moldes modernos e do impacto do consumo dos produtos na sade da populao. preciso pensar que medida que se estabelece a livre iniciativa marca do sistema capitalista todo cidado potencialmente um produtor, respeitadas as limitaes de classe, o que significa, do ponto de vista da proteo da sade, a necessidade de tambm considerar-se outro setor da produo a economia informal. A produo nessas bases bastante significativa em pases no desenvolvidos, como o Brasil, em que um grande contingente da populao excedente encontra-se envolvido, por no conseguir inserir-se no mercado formal de trabalho. Em suas estratgias de sobrevivncia incluem-se atividades de prestao de servios e produo de variedade de produtos alimentcios e outros relacionados com a sade, no desprezveis do ngulo econmico e preocupante do ngulo sanitrio, podendo constituir-se em riscos e danos sade dos consumidores. Para finalizar este tpico, cabe ainda referir que todos os produtos sob vigilncia sanitria, mesmo registrados, devem ser objeto de verificaes peridicas de suas qualidades e das caractersticas originais averbadas no registro, segundo o preceito legal de anlises fiscais peridicas, pois o registro no um fim em si mesmo. Deve-se ressaltar que o registro de produtos no se reduz dimenso tcnica; congrega um conjunto de aes tanto de mbito tcnico quanto poltico, pois os produtos objeto-dofazer em Vigilncia Sanitria na maioria, bens essenciais tm a capacidade de influir nos nveis de sade da populao, desde a promoo, proteo, recuperao e reabilitao da sade. As aes e atividades de Vigilncia Sanitria se situam num campo de interveno na sade cuja funo, ao adequar a produo de bens e servios de interesse sanitrio s necessidades sociais e do Sistema nico de Sade, devem compor Polticas Pblicas orientadas por princpios de eqidade, acessibilidade, uso racional e crescente qualidade de vida. A hostilidade inicial do segmento industrial-farmacutico que congrega as multinacionais Poltica de Medicamentos Genricos um bom exemplo para lembrar que a produo de medicamentos, alm de constituir-se em ncleo estratgico das Polticas de Sade, tambm uma das reas mais crticas enfrentadas na implementao dessas polticas. O Brasil se situa entre os dez maiores mercados farmacuticos mundiais com dependncia tecnolgica e econmica de um setor
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Smula RADIS, 69:8, 1998.

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industrial que se caracteriza pela concentrao, internacionalizao, oligopolizao e cartelizao (BERMUDEZ, 1995).

VII Vigilncia Sanitria nos portos, aeroportos e fronteiras

As aes de Vigilncia Sanitria nos portos, aeroportos e fronteiras e nas migraes humanas objetivam impedir que doenas infecto-contagiosas se disseminem pelo pas atravs das fronteiras martimas, fluviais, terrestres e areas. Tambm visam preservar as condies sanitrias nos meios de transporte da marinha mercante, constituindo-se, portanto, funo essencial circulao de mercadorias. Nas imigraes, a ao de Vigilncia Sanitria tambm tm por finalidade preservar a capacidade de trabalho das pessoas que pretendem ingressar no pas. Os fundamentos da epidemiologia e os conhecimentos acumulados na experincia de controle das doenas transmissveis conformam as bases das aes, que abrangem formalidades e medidas sanitrias sobre os meios de transporte, cargas e pessoas e rea aeroporturia. As aes tambm visam preservar o rebanho e a agricultura da entrada de doenas exticas que podem acarretar enormes prejuzos econmicos. As aes so desenvolvidas de acordo com o Regulamento Sanitrio Internacional, acordado na comunidade internacional que define as regras para os pases membros buscando coordenar sua aplicao com o livre trnsito comercial. A conformao da legislao sanitria internacional se assenta no conceito de cooperao internacional no campo da sade, segundo regras do Direito Sanitrio Internacional, ramo do Direito Pblico Internacional (FONSECA, 1989). A diminuio dos obstculos ao comrcio internacional motivou o incio de uma cooperao internacional no campo da sade de cujos esforos, especialmente empreendidos no sculo passado, resultaram a criao de organizaes internacionais que culminaram na criao da Organizao Mundial de Sade (OMS). Alm da influncia da OMS, Codex Alimentarius Comission da Organizao das Naes Unidas para a Alimentao e Nutrio (FAO), Organizao Martima Internacional (IMO), Organizao Internacional do Trabalho (OIT), entre outras, atualmente organizaes multilaterais com representaes de grandes interesses econmicos, especialmente a Organizao Mundial do Comrcio (OMC), passam a exercer um forte papel na regulamentao sanitria.

VIII Vigilncia Sanitria de servios direta ou indiretamente relacionados com a sade

As aes de sade incluem-se entre os determinantes das prprias condies de sade, mas ao tempo em que contribuem para a sua melhoria tambm podem gerar problemas de sade, doena e morte, pois sobre os servios de sade incidem multiplicidade de riscos, de origens e naturezas diversas. Ademais, questes e dilemas ticos perpassam essas estruturas que se inserem no processo sade-doenacuidado. As unidades mais complexas, em particular, congregam prticas que incorporam a quase totalidade dos objetos de cuidado da Vigilncia Sanitria o que denota a relevncia de prticas cuidadosas para a melhoria da qualidade da ateno sade: produtos e substncias diversos, equipamentos e procedimentos de variadas complexidades, teraputicos e diagnsticos, pesquisas envolvendo seres humanos,

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mltiplos agentes de sade de diversas categorias profissionais e formaes, pacientes e circunstantes. O controle sanitrio dos servios direta ou indiretamente relacionados com a sade devem proteger a sade contra iatrogenias doenas relacionadas com os servios de sade que podem atingir no s usurios e trabalhadores de sade, mas tambm os circunstantes. Tambm devem proteger o ambiente de externalidades negativas resultantes do processo de produo de servios, como lixo hospitalar, esgotamento sanitrio, resduos de materiais radioativos etc. A vigilncia de servios de sade no pas ainda dbil, defrontando-se com um elemento adicional decorrente da lgica perversa que permeia a distribuio dos servios de sade pblicos e privados para os vrios segmentos da populao e com o renitente descumprimento de normas sanitrias nos prprios servios pblicos. A responsabilidade por essas aes tem sido dos Estados e Municpios aos quais compete licenciar e fiscalizar os estabelecimentos. S recentemente o rgo federal passou a preocupar-se com os servios de sade. Alm disso, o exerccio profissional est sujeito fiscalizao, exercida pelos Conselhos Federal e Regionais, das profisses de sade, no tocante aos princpios ticos e disciplinares da respectiva categoria. O diploma legal bsico orientador dessas aes o Decreto n. 77.052/76, que dispe sobre a fiscalizao sanitria das condies de exerccio de profisses e ocupaes tcnicas e auxiliares diretamente relacionadas com a sade e estabelece os elementos a serem considerados: capacidade legal do agente; adequao das condies do ambiente onde se processa a atividade profissional para a prtica de aes que visem promoo, proteo e recuperao da sade; existncia de instalaes, equipamentos e aparelhagem indispensveis e condizentes com as suas finalidades, e em perfeito estado de funcionamento; meios de proteo capazes de evitar efeitos nocivos sade dos agentes, clientes, pacientes, e dos circunstantes; mtodos ou processos de tratamento dos pacientes, de acordo com critrios cientficos e no vedados por lei e tcnicas de utilizao dos equipamentos. Nesses cuidados, tornou-se obrigatrio o controle das infeces hospitalares, importante causa de morbimortalidade dos usurios dos servios de sade, em decorrncia de procedimentos diagnsticos e teraputicos inadequados. A obrigatoriedade de controle hoje estabelecida em lei, mas generalizada a inobservncia, inclusive nos estabelecimentos do setor pblico ou por ele contratado.

IX Vigilncia Sanitria do meio ambiente e ambiente de trabalho

A questo ambiental e do ambiente de trabalho espelha complexidades do mundo contemporneo que se defrontam com a ampliao do problema que se tornou global, requerendo interveno que no interponha obstculo ao desenvolvimento econmico e sustente garantia de direitos dessas e de futuras geraes (DERANI, 1997). A problemtica se relaciona com o tipo de sociedade que historicamente se construiu no pas, mas tambm com questes atuais de internacionalizao do processo produtivo, em decorrncia da diviso internacional do trabalho, sobrando para os pases do terceiro mundo a probabilidade de concentrarem as tecnologias sujas nos seus territrios (MACHADO [et alii], 1992). Informa MOSES (1990) que cerca de um tero dos agrotxicos de uso proibido nos Estados Unidos ainda so fabricados para exportao e muitos desses produtos, proibidos ou de uso severamente restrito naquele

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pas, no Canad e na Europa, tm uso amplo nos pases no desenvolvidos, entre os quais o Brasil. Um conceito de meio ambiente que no se reduz a ar, gua, terra, mas ao conjunto de condies de existncia humana que integra e influencia o relacionamento entre os homens, sua sade e seu desenvolvimento reorganiza-se no conceito de qualidade de vida, conceito que tem por base um ideal tico, assentado em valores de dignidade e bem-estar (DERANI, 1997, p. 71). Tentativas de incorporao do ambiente no fazer da Vigilncia Sanitria vm sendo feitas em algumas experincias inovadoras em nvel estadual ou municipal, que esbarram, entre outras dificuldades, na indefinio institucional quanto abrangncia das aes de vigilncia, conquanto a legislao atual deixe claras, alm das reas mais tradicionais, outras funes relativas ao ambiente, sade do trabalhador, ecologia humana e informao sanitria populao. A lei que criou a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria excluiu das competncias da nova estrutura tanto o ambiente quanto a sade do trabalhador, mas h um reclamo social no sentido de que o Poder Pblico da Vigilncia Sanitria responsabilize-se por questes to relevantes, conceitual e juridicamente referidas no mbito das competncias da rea.

X Perspectivas para a construo da Vigilncia Sanitria como ao de sade e expresso de cidadania

No obstante os poucos estudos na temtica, a reflexo acumulada levanta um conjunto de argumentos que situam a Vigilncia Sanitria na esfera da responsabilidade pblica, isto , para alm do aparato do Estado: produtores, comerciantes, prestadores de servios, profissionais de sade, de direito, de educao, entre outros, consumidores e cidados tm parcelas de responsabilidade no tocante aos interesses pblicos da esfera da Vigilncia Sanitria que necessita ser proativa, envolvendo os distintos segmentos, para preservar, proteger e promover a sade da coletividade. O momento favorvel para mudanas qualitativas na atuao da Vigilncia Sanitria, por existir um estado de sensibilizao nacional sobre sua relevncia e um crescimento da percepo de direitos entre a populao e consumidores. A realizao da Conferncia Nacional de Vigilncia Sanitria, em Braslia, em 2001, e dos eventos precedentes em todos os Estados e em parte dos Municpios possibilitou ampliao dos espaos para expresso de anseios quanto efetivao da Reforma Sanitria, de modo que as condies de vida e a organizao do Sistema nico de Sade favoream o desfrute de qualidade de vida por toda a populao. A emergncia do Ministrio Pblico na defesa dos direitos difusos amplia o arco de alianas entre atores sociais comprometidos com os ideais de democratizao dos elementos constitutivos da sade e qualidade de vida. A aproximao entre a sade e o direito torna-se um requisito fundamental para que os operadores do direito junto dos profissionais de sade confiram eficcia ao conjunto de regras e princpios que no mbito da Vigilncia Sanitria visam a proteo da sade coletiva

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