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Comparativa de 3 modelos de gestin de calidad: EFQM, ISO, JCAHO

Josep Davins Miralles


Director de Processos Assistencials Zona Litoral-Mar. mbit dAtenci Primria de Barcelona. ICS. Barcelona. Espaa.

a calidad asistencial es, en la actualidad, una exigencia de los usuarios de cualquier sistema sanitario, tanto pblico como privado. Las organizaciones sanitarias han ido adoptando diversos modelos para gestionar la calidad, que si bien tienen un origen, unos objetivos y unos reconocimientos diferentes, todos estn enfocados a la mejora de la calidad. Los modelos actuales de gestin de la calidad que se aplican en las organizaciones sanitarias estn influenciados por el desarrollo, durante la segunda mitad del siglo XX, del Total Quality Management (TQM) o gestin de la calidad total, en la industria japonesa y americana (Deming1, Juran2, Ishikawa3, Crosby4). En 1989, aparece la primera adaptacin en atencin sanitaria de un modelo de TQM, bajo el nombre de Continuous Quality Improvement de Berwick5, que permiti teorizar un nuevo enfoque, orientado a satisfacer las necesidades de clientes y profesionales que contempla una forma de gestin que implica un cambio en toda la organizacin para conseguir el nivel ms alto de calidad, la excelencia. En la actualidad, no hay un modelo de gestin de calidad nico de aplicacin en el sector sanitario. Los modelos de calidad de referencia son el de la EFQM (European Foundation for Quality Model), la Norma ISO (International Organization for Standardization) y el de la JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations).

Modelos de gestin de la calidad: de la autorizacin a la excelencia, pasando por la acreditacin y la certificacin


En el siglo pasado, para asegurar la calidad de las organizaciones sanitarias, fueron apareciendo diversos conceptos: autorizacin, certificacin, acreditacin y excelencia. Cualquier empresa, servicio u organizacin antes de empezar a funcionar como tal, debe obtener una autorizacin (de carcter obligatorio), acorde con las normas que rigen su
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funcionamiento. Posteriormente, para asegurar su calidad, se puede obtener una certificacin o acreditacin (obligatoria segn el tipo de organizacin y pas). En la actualidad, esta situacin es voluntaria en atencin primaria y le permite dotar de prestigio y rigor a su actividad. La certificacin emite un documento por el que se legitima el sistema de aseguramiento de la calidad de una organizacin, demostrando que cumple las normas y exigencias correspondientes a su actividad. La acreditacin es un proceso externo, independiente, con unos estndares pblicos, que establece un reconocimiento con unos niveles mnimo, ptimo y excelente. Los conceptos de acreditacin y certificacin son diferentes: la acreditacin puede definirse como la evaluacin del nivel de calidad de una organizacin mediante la utilizacin de estndares preestablecidos, y la certificacin como el conjunto de actividades que tiene como resultado final la emisin de un documento en el que se certifica que la organizacin cumple plenamente con las exigencias de la norma correspondiente a su actividad. En general, en Espaa, las diferentes comunidades autnomas han iniciado la acreditacin de sus instituciones sanitarias mediante distintos modelos. As, Galicia ha publicado un libro de estndares de acreditacin de hospitales enfocado a los servicios o reas de atencin (anatoma patolgica, diagnstico por la imagen)6. Catalua apuesta por un nuevo sistema de acreditacin hospitalario basado en el modelo EFQM, que combina estndares de Joint Commission e ISO7. Osakidetza, que no tiene un sistema de acreditacin propio, utiliza el modelo EFQM como base para el desarrollo de los centros8. Andaluca ha optado por constituir su propia agencia de calidad, que establece los requisitos de calidad para sus centros y unidades, determinando estndares y niveles de acreditacin9. Y as, encontramos diferentes niveles de desarrollo en las restantes comunidades.

Qu modelo escoger?
Imagnese usted que es el director de un equipo de atencin primaria (EAP) y que ha pensado en utilizar alguna herra-

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mienta de gestin de la calidad, pero no sabe cul. Igual que cuando nos compramos un coche preguntamos por las prestaciones y caractersticas tcnicas del vehculo, este artculo pretende hacer una comparativa entre los 3 sistemas existentes y conocidos por modelos de calidad y orientar al lector en la respuesta a la pregunta: cul de los modelos de gestin de la calidad es el ms adecuado para el EAP?

promiso de la direccin, estn orientados al cliente y pueden ser utilizados por las organizaciones como herramientas con un doble propsito: para que realicen una autoevaluacin (anlisis de situacin que permita conocer su situacin de partida y establecer planes de mejora) o para que se sometan a evaluaciones externas (acceder a premios y reconocimientos).

Dnde nacen los 3 modelos?


En 1947 se fund en Ginebra la ISO, cuyo objetivo era el aseguramiento y la garanta de los sistemas de calidad de las organizaciones, mediante la elaboracin de las denominadas normas ISO10. Con estas normas, las empresas certificadas pueden demostrar que trabajan conforme a procedimientos escritos y documentados, conocidos por toda la organizacin y sometidos a un seguimiento peridico y continuo. Las normas ISO han evolucionado durante los aos adaptndose a los cambios y los tiempos. La familia de las normas ISO 9000-2000 se diferencian de las anteriores normas ISO (ISO 9000-1994) en su filosofa basada en los principios de excelencia. La JCAHO fue fundada en el ao 1951, fruto de la fusin entre el Colegio Americano de Cirujanos, el Colegio Americano de Mdicos, la Asociacin Americana de Hospitales y la Asociacin Mdica de Canad. Es una organizacin independiente, sin nimo de lucro, dedicada a la mejora de la calidad de la asistencia de las organizaciones sanitarias. Para llevar a cabo este objetivo, evala, acredita, aconseja y establece los requisitos que han de cumplir los centros asistenciales. En 1990, la JCAHO incluye los principios de la excelencia, o de TQM, en un modelo orientado a evaluar la calidad asistencial11. La acreditacin mediante los estndares de la JCAHO fue introducida en Espaa por la Fundacin Avedis Donabedian en 1996, con el objetivo de implantar un sistema de acreditacin muy extendido en hospitales americanos12. La JCAHO cuenta con una gran experiencia en acreditacin de organizaciones sanitarias13. La EFQM fue creada en 1988 por grandes empresas europeas (KLM, Nestle, Bull, British Telecom, Volkswagen) para elevar su calidad, frente a las competitivas empresas japonesas y americanas14. Para ello, desde su creacin, promueve un modelo de TQM, que impulsa el Premio Europeo de Calidad desde 1991.

Cmo se estructura cada modelo? EFQM


El modelo EFQM se basa en que la satisfaccin de clientes y empleados y el impacto en la sociedad se consiguen mediante un liderazgo que impulse la poltica y la estrategia, las personas de la organizacin, las alianzas y recursos y los procesos hacia la consecucin de la excelencia en los resultados de la organizacin. El modelo EFQM es un marco de trabajo no prescriptivo basado en 9 criterios, que a su vez se dividen en subcriterios, que pueden utilizarse para evaluar el progreso de una organizacin hacia la excelencia, ya que permite comparar la realidad de la organizacin con una situacin tericamente excelente. De esta comparacin surgen puntos fuertes y reas de mejora. Los principios de excelencia en los que se basa el modelo son: orientacin a resultados; orientacin al cliente; liderazgo y coherencia; gestin por procesos y hechos; desarrollo e implicacin de las personas; proceso continuo de aprendizaje, innovacin y mejora; desarrollo de alianzas; responsabilidad social. Los criterios se agrupan en 2 bloques (tabla 1): agentes facilitadores (lo que la organizacin hace y cmo lo hace) y resultados (lo que la organizacin logra). Cada uno de estos criterios tiene una ponderacin que se reparte entre ambos bloques por igual (500 puntos cada bloque). Los criterios que ms pesan son los resultados en los clientes, los resultados clave, los procesos y el liderazgo. En los fundamentos del modelo se encuentra un esquema lgico de evaluacin que se denomina REDER, y que est integrado por resultados, enfoque despliegue, evaluacin y revisin. Los elementos enfoque, despliegue, evaluacin y revisin se utilizan al evaluar los criterios del grupo de agentes (facilitadores), mientras que el elemento resultados se emplea para evaluar criterios del grupo de resultados.

TABLA 1. Criterios del modelo EFQM Criterios agentes (lo que la organizacin hace) 1. Liderazgo 2. Poltica y estrategia 3. Personal 4. Alianzas y recursos 5. Procesos Criterios resultados (lo que la organizacin consigue) 6. Resultados en clientes 7. Resultados en las personas 8. Resultados en la sociedad 9. Resultados clave

Qu me aseguran los 3 modelos?


Los modelos de gestin de la calidad tienen en comn algunos aspectos: han sido creados para la mejora de los resultados de las organizaciones, impulsan la mejora continuada a travs de la aplicacin del ciclo PDCA1 (plan, do, check, action), estn relacionados con la calidad (a distintos niveles, con distintos significados en el concepto), requieren el com-

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JCAHO
El modelo JCAHO est basado en un proceso de evaluacin externa independiente e imparcial, con estndares profesionales internacionales (16 pases han colaborado en su aprobacin) especficos del sistema sanitario, basada en el juicio entre pares, y que requiere una evaluacin continuada (cada 3 aos) y una puesta al da regular, introduciendo temas innovadores. Los estndares se centran en dos reas que se detallan en la tabla 2: funciones centradas en el paciente y funciones de la organizacin. Para cada uno de estos criterios se definen unos objetivos y unos estndares que deben cumplirse. Al terminar el proceso de evaluacin la JCAHO informa y recomienda reas de mejora. El modelo se adapta a factores legales y culturales de los diferentes pases. El modelo de acreditacin sanitaria de la JCAHO autoriza centros sanitarios, no servicios.

ISO
La nueva familia de normas ISO 9000 han supuesto un importante salto cualitativo respecto a sus predecesoras, al adoptar los principios de gestin de la calidad, principios coherentes con los promulgados por los otros modelos. Las normas ISO se estructuran en 8 puntos (tabla 3). El proceso para certificarse es el siguiente: presentar una solicitud formal a la entidad de certificacin, que realiza un presupuesto; aceptacin del presupuesto; estudio por parte de la certificadora de la documentacin de su sistema de gestin de la calidad; visita previa de auditora, para conocer la empresa y resolver dudas; envo del plan de auditora a la organizacin, indicando fechas, equipo auditor y planning previsto; aprobacin por parte de la organizacin del plan de auditora; realizacin de la auditora de certificacin; redaccin del informe de auditora, donde se indican las desviaciones detectadas; la organizacin corrige las desviaciones detectadas y presenta la solucin de las mismas a la certificadora, y concesin del certificado por parte de la certificadora. Con el cumplimiento de las normas ISO a travs de auditoras, las organizaciones obtienen un certificado expedido por una organizacin con competencia para realizar dicha actividad. A su vez, estas empresas certificadoras tienen que estar acreditadas para ello por una entidad. En Espaa, la Entidad Nacional de Acreditacin (ENAC), organizacin auspiciada por la Administracin, tiene la misin de acreditar, en el mbito nacional y a travs de un sistema conforme a normas internacionales, la competencia tcnica de las entidades certificadoras (inspectoras).

TABLA 2. Funciones en las que se centra el modelo JCAHO Funciones centradas en el paciente 1. Acceso y continuidad 2. Derecho del paciente y familiares 3. Evaluacin del paciente 4. Asistencia de pacientes 5. Educacin de pacientes Funciones de la organizacin 6. Gestin y mejora de la calidad de la asistencia 7. Prevencin y control de las infecciones 8. Direccin y liderazgo 9. Entorno y seguridad 10. Cuantificacin y formacin de los profesionales 11. Gestin de la informacin

Qu diferencias hay entre los 3 modelos?


Para poder decidir por alguno de los 3 modelos de gestin de la calidad, es importante conocer los principales elementos diferenciadores entre ellos. El modelo EFQM es un modelo de TQM desde su creacin, que se ha desarrollado para materializar los principios de excelencia, la Norma ISO 9000 es una norma desarrollada por la ISO que pretende el aseguramiento de los sistemas de calidad de las organizaciones (la ISO 9000 puede ser una parte del modelo de excelencia de la EFQM) y el modelo JCAHO de TQM se ha desarrollado exclusivamente para la evaluacin de organizaciones sanitarias. Por tanto, los 2 primeros son aplicables a cualquier organizacin, aunque el modelo EFQM es ms completo. Si bien en la actualidad los 3 modelos tienen una filosofa de partida comn (basados en TQM), la Norma ISO tiene aspectos que la diferencian. La ISO tiene que llegar a enunciar requisitos comprobables por un tercero, mientras que el modelo EFQM pretende llegar a un mtodo para medir el

TABLA 3. Estructura de la Norma ISO 9000 Las normas ISO se estructuran en 8 puntos 1. Objetivo y campo de aplicacin 2. Normas para la consulta 3. Trminos y definicin 4. Sistema de gestin de la calidad 5. Responsabilidad de la direccin 6. Gestin de recursos 7. Realizacin del producto 8. Medicin, anlisis y mejora

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grado de avance de una organizacin (obtiene una puntuacin que permite ver la evolucin de la organizacin y permite su comparacin con otras). Por otro lado, el modelo EFQM considera en su despliegue a todas las partes interesadas de una organizacin (clientes, propietarios, aliados, proveedores, personas, sociedad), mientras que la ISO nicamente se centra en el cliente. El enfoque del modelo JCAHO es intermedio entre ambos. El modelo JCAHO es un sistema de acreditacin especfico para organizaciones sanitarias, por lo que las normas se centran en los pacientes y cubren los aspectos principales de la prctica clnica y de la organizacin. Los conceptos y el lenguaje empleados por el modelo son ms cercanos a los profesionales clnicos, lo que ayuda a motivarlos e incorporarlos en el proceso de mejora de la calidad. Es un modelo que aporta especial inters en aspectos como la prevencin de riesgos, la seguridad, la educacin, los principios ticos y el respeto por los derechos del paciente. El modelo EFQM, a diferencia de los otros dos, es un modelo no prescriptivo, que puede utilizarse para la autoevaluacin de la organizacin. La Norma ISO y el modelo JCAHO se basan en criterios prescriptivos de obligado cumplimiento.

Cul de los modelos tiene mayor alcance?


El modelo EFQM es un modelo flexible que tiene el alcance ms amplio de los tres, ya que permite la evaluacin de organizaciones grandes y pequeas, del sector pblico o del sector privado. La Norma ISO tiene un alcance ms restringido, ya que se centra nicamente en algunos aspectos del modelo EFQM, sobre todo en los procesos y en el cliente. El modelo JCAHO evala globalmente la calidad de las organizaciones sanitarias, a travs del anlisis de las funciones de la organizacin y las funciones centradas en el paciente, y no permite la evaluacin de estructuras inferiores (servicios, unidades, departamentos, etc.).

2 aos con introduccin de temas innovadores y adaptndose a factores legales y culturales de los distintos pases). El modelo ISO distingue a la institucin mediante su certificacin. El proceso de certificacin de sistemas de AENOR15 (entidad espaola que emite los certificados ISO) incluye un anlisis de la documentacin aportada, una visita previa y una auditora del sistema de gestin, tras la cual se evala el cumplimiento de los requisitos, determinndose 4 niveles: cumplimiento, observacin, no conformidad menor, no conformidad mayor. En caso de que no haya conformidades, se debe establecer un plan de acciones correctoras, que posteriormente sern evaluadas de nuevo. Finalmente, si se cumplen los requisitos de certificacin, se procede a la concesin del certificado por el organismo de certificacin acreditado por la ENAC, que en Espaa es AENOR. Tras la obtencin de la certificacin, la organizacin debe someterse a auditoras de seguimiento anuales y auditoras peridicas de renovacin, con lo que se impulsa el proceso de mejora continua en las organizaciones. En cambio, el EFQM no es propiamente un modelo de certificacin ni acreditacin, sino la materializacin de la filosofa del TQM, aunque hay modelos de acreditacin que se basan en el EFQM. El modelo EFQM establece unos niveles de excelencia que contemplan 3 escalones: premio europeo a la calidad (nivel superior EFQM de excelencia), reconocimiento a la excelencia (enfoque estructurado que permite identificar puntos fuertes y reas de mejora y reconoce el xito de los esfuerzos para implantar los conceptos de la excelencia y las buenas prcticas) y el compromiso con la excelencia (destinado a organizaciones que inician su camino hacia la excelencia).

Qu inconvenientes presenta cada modelo?


La dificultad principal para la implantacin del modelo de la JCAHO en Espaa es que estas normas se establecieron para el sistema sanitario estadounidense, que es en muchos aspectos diferentes del espaol. Adems, es un modelo demasiado hospitalario, hace poco hincapi en los resultados y no exige auditoras internas. El modelo de acreditacin de la JCAHO acredita centros sanitarios, pero no alcanza los niveles inferiores (servicios, departamentos o centros de salud). La problemtica ms importante del modelo EFQM es que aplicarlo significa una revisin exhaustiva de la organizacin, con un lenguaje demasiado empresarial, por lo que la autoevaluacin puede resultar farragosa y compleja para un EAP. Adems, en atencin primaria suele ser escasa la experiencia en el modelo: aunque hay distintas metodologas para el desarrollo de la evaluacin, sta es tan buena como lo son los evaluadores. Es decir, utilizado en el marco de la
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Qu reconocimiento otorga cada modelo?


El reconocimiento que se puede conseguir con los 3 modelos de gestin de calidad difiere en un aspecto fundamental. La JCAHO otorga una acreditacin, la Norma ISO un certificado y el modelo EFQM un premio. La JCAHO otorga como reconocimiento final la acreditacin de la organizacin. En el modelo JCAHO, tras la evaluacin de la organizacin sanitaria se comprueba que sta cumple con los estndares internacionales de calidad en la atencin sanitaria y en la gestin de la organizacin. En caso de cumplimiento, se procede a la acreditacin durante un perodo de 3 aos con revisin permanente (actualizacin cada

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autoevaluacin, tiene el inconveniente de la falta de experiencia de los profesionales que se autoevalan. Es necesario acompaar el modelo de una estrategia de implantacin: seleccin adecuada de los profesionales implicados en la autoevaluacin (del EAP y de la administracin), tcnicos de apoyo metodolgico y logstico, formacin, mecanismos de implicacin del profesional, sistemas de informacin y tratamiento de datos. La principal caracterstica de la ISO 9000 es que sirve para demostrar a terceros la calidad del sistema con las correspondientes ventajas comerciales que ello conlleva. El problema surge por la importancia comercial que supone obtener la certificacin del sistema, lo que ha llevado a la proliferacin de consultoras y a la fiebre por la obtencin del certificado, olvidando muchas veces los principios de la calidad que dan sentido a la norma. En el mercado de las certificaciones, en algunas ocasiones, acaban obtenindose organizaciones con menos calidad que la inicial, aunque eso s, certificadas. Al basarse en escribir lo que hay que hacer, hacer lo que est escrito y registrar lo que se ha hecho, no asegura el resultado excelente. Est ms orientado a procesos. Al igual que el modelo EFQM, presenta un lenguaje empresarial, y es poco adaptable a servicios clnicos.

rio), pero no se adapta bien a las instituciones sanitarias. El modelo JCAHO es, sin lugar a dudas, el que ms se adapta a las instituciones sanitarias, pero tiene el inconveniente de que no analiza en profundidad los niveles inferiores de la institucin (servicios mdicos, departamentos de salud) y su orientacin es hospitalaria.

Bibliografa
1. Deming WE. Out of the crisis. Quality, productivity and competitive position. Cambridge: Cambridge Universitity Press; 1982. 2. Juran JM. Conceptos bsicos. En: Juran JM, Gryma FM, Bringham JR, editores. Manual de control de la calidad. 2. ed. Barcelona: Revert; 1990. 3. Ishikawa K. What is total quality control. Englewood Cliffs: PrenticeHall Inc.; 1985. p. 18-9. 4. Crosby PB. The Quality is free. The art of making quality certain. New York. NAL Penguin Inc.; 1979. 5. Berwick DM, Godfrey AB, Roessner J. Curing health care: new strategies for quality improvement. San Francisco. Jossey-Bass; 1990. 6. Pgina oficial de la Consellera de Sanidade de la Xunta de Galicia. Disponible en: http://www.sergas.es/ 7. Pgina oficial del Departament de Sanitat de la Generalitat de Catalunya. Disponible en: http://www.gencat.es/sanitat/cat/cindex.html 8. Pgina oficial de Osakidetza. Disponible en: http://www.osanet.euskadi.net/r85-13539/es/contenidos/informacion/organizacion_osk/ es_org_osk/reconocimientos_c.html 9. Pgina oficial de la Agencia de Calidad Sanitaria de la Junta de Andaluca. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/salud/library/ plantillas/externa.asp?pag=http://www.juntadeandalucia.es/agenciade calidadsanitaria/ 10. Pgina oficial de la International Organization for Standardization. Disponible en: www.iso.ch 11. Joint Commission on Acreditation of Health Care Organizations (JCAHO). Quality Assurance in Ambulatory Care. Chicago: JCAHO; 1990. 12. Pgina oficial de la Fundacin Avedis Donabedian. Disponible en: www.fadq.org 13. Pgina oficial de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Disponible en: www.jcaho.org 14. Pgina oficial de la European Foundation for Quality Management. Disponible en: www.efqm.org 15. Pgina oficial de AENOR, Asociacin Espaola de Normalizacin y Certificacin. Disponible en: http://www.aenor.es/

Conclusin: qu modelo escoger?


La eleccin correspondera al modelo EFQM, por ser ms completo, no prescriptivo, con un amplio enfoque hacia la satisfaccin de todos los grupos de inters, por su determinacin de puntos fuertes y reas de mejora, su autoevaluacin interna y, por tanto, la necesaria implicacin de todos los agentes en este compromiso de calidad. Para facilitar su aplicacin, es necesaria su adaptacin a las organizaciones sanitarias. La Norma ISO 9000 es un modelo interesante para la evaluacin de procesos (laboratorio, atencin al usua-

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