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a calidad asistencial es, en la actualidad, una exigencia de los usuarios de cualquier sistema sanitario, tanto pblico como privado. Las organizaciones sanitarias han ido adoptando diversos modelos para gestionar la calidad, que si bien tienen un origen, unos objetivos y unos reconocimientos diferentes, todos estn enfocados a la mejora de la calidad. Los modelos actuales de gestin de la calidad que se aplican en las organizaciones sanitarias estn influenciados por el desarrollo, durante la segunda mitad del siglo XX, del Total Quality Management (TQM) o gestin de la calidad total, en la industria japonesa y americana (Deming1, Juran2, Ishikawa3, Crosby4). En 1989, aparece la primera adaptacin en atencin sanitaria de un modelo de TQM, bajo el nombre de Continuous Quality Improvement de Berwick5, que permiti teorizar un nuevo enfoque, orientado a satisfacer las necesidades de clientes y profesionales que contempla una forma de gestin que implica un cambio en toda la organizacin para conseguir el nivel ms alto de calidad, la excelencia. En la actualidad, no hay un modelo de gestin de calidad nico de aplicacin en el sector sanitario. Los modelos de calidad de referencia son el de la EFQM (European Foundation for Quality Model), la Norma ISO (International Organization for Standardization) y el de la JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations).
funcionamiento. Posteriormente, para asegurar su calidad, se puede obtener una certificacin o acreditacin (obligatoria segn el tipo de organizacin y pas). En la actualidad, esta situacin es voluntaria en atencin primaria y le permite dotar de prestigio y rigor a su actividad. La certificacin emite un documento por el que se legitima el sistema de aseguramiento de la calidad de una organizacin, demostrando que cumple las normas y exigencias correspondientes a su actividad. La acreditacin es un proceso externo, independiente, con unos estndares pblicos, que establece un reconocimiento con unos niveles mnimo, ptimo y excelente. Los conceptos de acreditacin y certificacin son diferentes: la acreditacin puede definirse como la evaluacin del nivel de calidad de una organizacin mediante la utilizacin de estndares preestablecidos, y la certificacin como el conjunto de actividades que tiene como resultado final la emisin de un documento en el que se certifica que la organizacin cumple plenamente con las exigencias de la norma correspondiente a su actividad. En general, en Espaa, las diferentes comunidades autnomas han iniciado la acreditacin de sus instituciones sanitarias mediante distintos modelos. As, Galicia ha publicado un libro de estndares de acreditacin de hospitales enfocado a los servicios o reas de atencin (anatoma patolgica, diagnstico por la imagen)6. Catalua apuesta por un nuevo sistema de acreditacin hospitalario basado en el modelo EFQM, que combina estndares de Joint Commission e ISO7. Osakidetza, que no tiene un sistema de acreditacin propio, utiliza el modelo EFQM como base para el desarrollo de los centros8. Andaluca ha optado por constituir su propia agencia de calidad, que establece los requisitos de calidad para sus centros y unidades, determinando estndares y niveles de acreditacin9. Y as, encontramos diferentes niveles de desarrollo en las restantes comunidades.
Qu modelo escoger?
Imagnese usted que es el director de un equipo de atencin primaria (EAP) y que ha pensado en utilizar alguna herra-
mienta de gestin de la calidad, pero no sabe cul. Igual que cuando nos compramos un coche preguntamos por las prestaciones y caractersticas tcnicas del vehculo, este artculo pretende hacer una comparativa entre los 3 sistemas existentes y conocidos por modelos de calidad y orientar al lector en la respuesta a la pregunta: cul de los modelos de gestin de la calidad es el ms adecuado para el EAP?
promiso de la direccin, estn orientados al cliente y pueden ser utilizados por las organizaciones como herramientas con un doble propsito: para que realicen una autoevaluacin (anlisis de situacin que permita conocer su situacin de partida y establecer planes de mejora) o para que se sometan a evaluaciones externas (acceder a premios y reconocimientos).
TABLA 1. Criterios del modelo EFQM Criterios agentes (lo que la organizacin hace) 1. Liderazgo 2. Poltica y estrategia 3. Personal 4. Alianzas y recursos 5. Procesos Criterios resultados (lo que la organizacin consigue) 6. Resultados en clientes 7. Resultados en las personas 8. Resultados en la sociedad 9. Resultados clave
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JCAHO
El modelo JCAHO est basado en un proceso de evaluacin externa independiente e imparcial, con estndares profesionales internacionales (16 pases han colaborado en su aprobacin) especficos del sistema sanitario, basada en el juicio entre pares, y que requiere una evaluacin continuada (cada 3 aos) y una puesta al da regular, introduciendo temas innovadores. Los estndares se centran en dos reas que se detallan en la tabla 2: funciones centradas en el paciente y funciones de la organizacin. Para cada uno de estos criterios se definen unos objetivos y unos estndares que deben cumplirse. Al terminar el proceso de evaluacin la JCAHO informa y recomienda reas de mejora. El modelo se adapta a factores legales y culturales de los diferentes pases. El modelo de acreditacin sanitaria de la JCAHO autoriza centros sanitarios, no servicios.
ISO
La nueva familia de normas ISO 9000 han supuesto un importante salto cualitativo respecto a sus predecesoras, al adoptar los principios de gestin de la calidad, principios coherentes con los promulgados por los otros modelos. Las normas ISO se estructuran en 8 puntos (tabla 3). El proceso para certificarse es el siguiente: presentar una solicitud formal a la entidad de certificacin, que realiza un presupuesto; aceptacin del presupuesto; estudio por parte de la certificadora de la documentacin de su sistema de gestin de la calidad; visita previa de auditora, para conocer la empresa y resolver dudas; envo del plan de auditora a la organizacin, indicando fechas, equipo auditor y planning previsto; aprobacin por parte de la organizacin del plan de auditora; realizacin de la auditora de certificacin; redaccin del informe de auditora, donde se indican las desviaciones detectadas; la organizacin corrige las desviaciones detectadas y presenta la solucin de las mismas a la certificadora, y concesin del certificado por parte de la certificadora. Con el cumplimiento de las normas ISO a travs de auditoras, las organizaciones obtienen un certificado expedido por una organizacin con competencia para realizar dicha actividad. A su vez, estas empresas certificadoras tienen que estar acreditadas para ello por una entidad. En Espaa, la Entidad Nacional de Acreditacin (ENAC), organizacin auspiciada por la Administracin, tiene la misin de acreditar, en el mbito nacional y a travs de un sistema conforme a normas internacionales, la competencia tcnica de las entidades certificadoras (inspectoras).
TABLA 2. Funciones en las que se centra el modelo JCAHO Funciones centradas en el paciente 1. Acceso y continuidad 2. Derecho del paciente y familiares 3. Evaluacin del paciente 4. Asistencia de pacientes 5. Educacin de pacientes Funciones de la organizacin 6. Gestin y mejora de la calidad de la asistencia 7. Prevencin y control de las infecciones 8. Direccin y liderazgo 9. Entorno y seguridad 10. Cuantificacin y formacin de los profesionales 11. Gestin de la informacin
TABLA 3. Estructura de la Norma ISO 9000 Las normas ISO se estructuran en 8 puntos 1. Objetivo y campo de aplicacin 2. Normas para la consulta 3. Trminos y definicin 4. Sistema de gestin de la calidad 5. Responsabilidad de la direccin 6. Gestin de recursos 7. Realizacin del producto 8. Medicin, anlisis y mejora
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grado de avance de una organizacin (obtiene una puntuacin que permite ver la evolucin de la organizacin y permite su comparacin con otras). Por otro lado, el modelo EFQM considera en su despliegue a todas las partes interesadas de una organizacin (clientes, propietarios, aliados, proveedores, personas, sociedad), mientras que la ISO nicamente se centra en el cliente. El enfoque del modelo JCAHO es intermedio entre ambos. El modelo JCAHO es un sistema de acreditacin especfico para organizaciones sanitarias, por lo que las normas se centran en los pacientes y cubren los aspectos principales de la prctica clnica y de la organizacin. Los conceptos y el lenguaje empleados por el modelo son ms cercanos a los profesionales clnicos, lo que ayuda a motivarlos e incorporarlos en el proceso de mejora de la calidad. Es un modelo que aporta especial inters en aspectos como la prevencin de riesgos, la seguridad, la educacin, los principios ticos y el respeto por los derechos del paciente. El modelo EFQM, a diferencia de los otros dos, es un modelo no prescriptivo, que puede utilizarse para la autoevaluacin de la organizacin. La Norma ISO y el modelo JCAHO se basan en criterios prescriptivos de obligado cumplimiento.
2 aos con introduccin de temas innovadores y adaptndose a factores legales y culturales de los distintos pases). El modelo ISO distingue a la institucin mediante su certificacin. El proceso de certificacin de sistemas de AENOR15 (entidad espaola que emite los certificados ISO) incluye un anlisis de la documentacin aportada, una visita previa y una auditora del sistema de gestin, tras la cual se evala el cumplimiento de los requisitos, determinndose 4 niveles: cumplimiento, observacin, no conformidad menor, no conformidad mayor. En caso de que no haya conformidades, se debe establecer un plan de acciones correctoras, que posteriormente sern evaluadas de nuevo. Finalmente, si se cumplen los requisitos de certificacin, se procede a la concesin del certificado por el organismo de certificacin acreditado por la ENAC, que en Espaa es AENOR. Tras la obtencin de la certificacin, la organizacin debe someterse a auditoras de seguimiento anuales y auditoras peridicas de renovacin, con lo que se impulsa el proceso de mejora continua en las organizaciones. En cambio, el EFQM no es propiamente un modelo de certificacin ni acreditacin, sino la materializacin de la filosofa del TQM, aunque hay modelos de acreditacin que se basan en el EFQM. El modelo EFQM establece unos niveles de excelencia que contemplan 3 escalones: premio europeo a la calidad (nivel superior EFQM de excelencia), reconocimiento a la excelencia (enfoque estructurado que permite identificar puntos fuertes y reas de mejora y reconoce el xito de los esfuerzos para implantar los conceptos de la excelencia y las buenas prcticas) y el compromiso con la excelencia (destinado a organizaciones que inician su camino hacia la excelencia).
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autoevaluacin, tiene el inconveniente de la falta de experiencia de los profesionales que se autoevalan. Es necesario acompaar el modelo de una estrategia de implantacin: seleccin adecuada de los profesionales implicados en la autoevaluacin (del EAP y de la administracin), tcnicos de apoyo metodolgico y logstico, formacin, mecanismos de implicacin del profesional, sistemas de informacin y tratamiento de datos. La principal caracterstica de la ISO 9000 es que sirve para demostrar a terceros la calidad del sistema con las correspondientes ventajas comerciales que ello conlleva. El problema surge por la importancia comercial que supone obtener la certificacin del sistema, lo que ha llevado a la proliferacin de consultoras y a la fiebre por la obtencin del certificado, olvidando muchas veces los principios de la calidad que dan sentido a la norma. En el mercado de las certificaciones, en algunas ocasiones, acaban obtenindose organizaciones con menos calidad que la inicial, aunque eso s, certificadas. Al basarse en escribir lo que hay que hacer, hacer lo que est escrito y registrar lo que se ha hecho, no asegura el resultado excelente. Est ms orientado a procesos. Al igual que el modelo EFQM, presenta un lenguaje empresarial, y es poco adaptable a servicios clnicos.
rio), pero no se adapta bien a las instituciones sanitarias. El modelo JCAHO es, sin lugar a dudas, el que ms se adapta a las instituciones sanitarias, pero tiene el inconveniente de que no analiza en profundidad los niveles inferiores de la institucin (servicios mdicos, departamentos de salud) y su orientacin es hospitalaria.
Bibliografa
1. Deming WE. Out of the crisis. Quality, productivity and competitive position. Cambridge: Cambridge Universitity Press; 1982. 2. Juran JM. Conceptos bsicos. En: Juran JM, Gryma FM, Bringham JR, editores. Manual de control de la calidad. 2. ed. Barcelona: Revert; 1990. 3. Ishikawa K. What is total quality control. Englewood Cliffs: PrenticeHall Inc.; 1985. p. 18-9. 4. Crosby PB. The Quality is free. The art of making quality certain. New York. NAL Penguin Inc.; 1979. 5. Berwick DM, Godfrey AB, Roessner J. Curing health care: new strategies for quality improvement. San Francisco. Jossey-Bass; 1990. 6. Pgina oficial de la Consellera de Sanidade de la Xunta de Galicia. Disponible en: http://www.sergas.es/ 7. Pgina oficial del Departament de Sanitat de la Generalitat de Catalunya. Disponible en: http://www.gencat.es/sanitat/cat/cindex.html 8. Pgina oficial de Osakidetza. Disponible en: http://www.osanet.euskadi.net/r85-13539/es/contenidos/informacion/organizacion_osk/ es_org_osk/reconocimientos_c.html 9. Pgina oficial de la Agencia de Calidad Sanitaria de la Junta de Andaluca. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/salud/library/ plantillas/externa.asp?pag=http://www.juntadeandalucia.es/agenciade calidadsanitaria/ 10. Pgina oficial de la International Organization for Standardization. Disponible en: www.iso.ch 11. Joint Commission on Acreditation of Health Care Organizations (JCAHO). Quality Assurance in Ambulatory Care. Chicago: JCAHO; 1990. 12. Pgina oficial de la Fundacin Avedis Donabedian. Disponible en: www.fadq.org 13. Pgina oficial de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Disponible en: www.jcaho.org 14. Pgina oficial de la European Foundation for Quality Management. Disponible en: www.efqm.org 15. Pgina oficial de AENOR, Asociacin Espaola de Normalizacin y Certificacin. Disponible en: http://www.aenor.es/
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