M

REDE DE REFERENCIAO

materno-infantil

D I R E C O G E R A L D i v i s o d e S a d e M a t e r n a , I n f a n t i l

D e

A d o s

S A D E A d o l e s c e n t e s

PORTUGAL. Direco-Geral da Sade. Diviso de Sade Materna, Infantil e dos Adolescentes Sade Materno-Infantil: Rede de Referenciao Materno-Infantil. Lisboa: Direco Geral da Sade, 2001. 72 p. ISBN 972 9425 90 6 Sade Materno-Infantil/Perinatalogia/Diagnstico pr-natal/Centros de Sade/Hospitais/ Referncia e consulta organizao e administrao/Acesso aos cuidados de sade/Garantia da qualidade dos cuidados de sade/Legislao.

Editor Direco-Geral da Sade Alameda D. Afonso Henriques, 45 1049-005 Lisboa Capa e arranjo grfico Vitor Alves Impresso Grfica Monumental, Lda. Tiragem 1 250 exemplares Dep. Legal 164 184/01

ndice
Introduo s Redes de Referenciao Hospitalar . . . . . . . . . . . . . . Definio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caractersticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metodologia usada na definio da Rede de Referenciao Materno-Infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 5 5 6

Rede de Referenciao Materno-Infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Estrutura da rede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Hospitais de Apoio Perinatal com Diferenciado . . . . . . . . . 10 Hospitais de Apoio Perinatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Competncias de cada nvel de cuidados . . . . . . . . . . . . . . . .13 Centros de Sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 Hospital de Apoio Perinatal 13 Hospital de Apoio Diferenciado14 Unidades Coordenadoras Funcionais . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Instalaes e Equipamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Recursos Humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Programa Nacional de Diagnstico Pr-Natal . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Perspectivas para o Futuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 Anexo 1: Despachos ns. 8/89, de 12 de Maro e 20/91, de 13 de Setembro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Anexo 2: Despachos ns. 6/91, de 20 de Junho e 12 917/98, de 27 de Julho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 Anexo 3: Despacho n 1/91, de 2 de Janeiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Anexo 4: Despachos ns. 5411/97, de 6 de Agosto e 10325/99, de 20 de Maio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Anexo 5: Arquitectura da rede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 Anexo 6: Recursos necessrios para a prestao de cuidados no mbito da rede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
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introduo s redes de referenciao hospitalar

DEFINIO As Redes de Referenciao Hospitalar (RRH) so sistemas atravs dos quais se pretende regular as relaes de complementaridade e de apoio tcnico entre todas as instituies hospitalares e entre estas e os centros de sade, de modo a garantir o acesso de todos os doentes aos servios e unidades prestadoras de cuidados de sade, sustentado num sistema integrado de informao interinstitucional.

CARACTERSTICAS Uma RRH traduz-se por um conjunto de especialidades mdicas e de tecnologias que suportam vrios sistemas locais de sade, permitindo: a articulao em rede, varivel em funo das caractersticas dos recursos disponveis, dos determinantes e condicionantes regionais e nacionais e do tipo de especialidade em questo; a explorao de complementaridades, de modo a aproveitar sinergias e concentrar experincias, possibilitando o desenvolvimento do conhecimento e a especializao dos tcnicos, com a consequente melhoria dos cuidados; a concentrao de recursos, contribuindo para a maximizao da sua rentabilidade. Como princpio orientador, as redes devem ser constitudas numa lgica CENTRADA NA POPULAO e com base em critrios de distribuio e rcios, previamente definidos, de instalaes, equipamentos e recursos humanos.

METODOLOGIA USADA NA DEFINIO DA REDE DE REFERENCIAO MATERNO-INFANTIL O documento em questo foi preparado a partir da documentao e legislao publicada nos ltimos 10 anos, referente rea maternoinfantil, parte da qual apresentada em anexo. A categorizao em Hospitais de Apoio Perinatal e Hospitais de Apoio Perinatal Diferenciado corresponde realidade implantada e resultante do desenvolvimento do Programa de Sade Materno-Infantil, desde 1990, assim como da relao daqueles com os Centros de Sade, atravs das Unidades Coordenadoras Funcionais. A situao de cada uma dessas entidades e as relaes de referncia, estabelecidas entre si, na actualidade, foram revistas com representantes das Regies que normalmente colaboram com a Diviso de Sade Materna, Infantil e dos Adolescentes. O documento inicial com as propostas de RRH Materno-Infantil foi enviado s Administraes Regionais de Sade para anlise. Em reunio conjunta com as 5 ARS, realizada em 15 de Setembro de 2000, foram introduzidas as correces propostas, sendo a verso final homologada pelos Presidentes dos Conselhos de Administrao das Regies de Sade. A Rede de Referenciao Materno-Infantil foi aprovada por Despacho Ministerial, de 26 de Abril de 2001.

rede de referenciao materno-infantil

INTRODUO A prioridade atribuda pelos Governos Sade Materna e Infantil (SMI) determinou, nos ltimos anos, o desenvolvimento de um programa especfico dirigido a esta rea da sade (PSMI), constituindo o seu objectivo essencial a melhoria dos cuidados e das condies assistenciais pr-concepcional, pr e perinatal e infantil, tendo em vista a diminuio da morbilidade e mortalidade materna, fetal, neonatal e infantil. Os cuidados de sade materno-infantis implicam reas de saber multidisciplinares e envolvem uma estrutura muito vasta e complexa de profissionais e servios de nvel primrio e hospitalar. E se indesmentvel que a interligao entre ambos os nveis de prestao de cuidados importante em todas as reas da sade, ela assume particular relevncia no caso da SMI, constituindo, mesmo, um factor determinante para o progresso dos indicadores neste domnio. Este conceito tem presidido ao desenvolvimento do PSMI, da decorrendo a necessidade de uma constante e rigorosa articulao e integrao funcional das actividades prosseguidas nos diferentes nveis de cuidados, bem como o estabelecimento de uma rede nacional de referenciao interinstitucional. Entre 1989 e 1994, foi incrementado um vultuoso programa de investimentos, incidindo particularmente na melhoria das instalaes e dos recursos tcnicos e humanos dos servios de obstetrcia e neonatalogia, assim como do equipamento dos centros de sade referente s aces de vigilncia da gravidez e do puerprio, planeamento familiar e sade infantil. Este programa, coordenado por uma comisso nacional, constituda por representantes das DGCSP, DGH, DRH, DEPS, DGIES e INEM, foi implementado de modo progressivo at 1994 (Despachos 8/89, de 17 de Maro, e 20/91, de 13 de Setembro - anexo 1). Atravs desta aco, foi
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possvel melhorar, substancialmente, as instalaes e os equipamentos e rentabilizar os recursos humanos das reas de obstetrcia e neonatalogia dos Hospitais, assim como adequar o equipamento e material dos Centros de Sade. Paralelamente, definiu-se a caracterizao dos Hospitais de Apoio Perinatal (HAP) e dos Hospitais de Apoio Perinatal Diferenciado (HAPD) e foram protocoladas as reas geogrficas de influncia e o modo de articulao com os Centros de Sade. Para facilitar a articulao funcional entre os dois nveis de cuidados, foram institudas, em todo o territrio do continente, as Unidades Coordenadoras Funcionais (UCF), que se tm mostrado, na sua generalidade, instrumentos positivos no estabelecimento de uma metodologia dialogante entre instituies que devem actuar em complementaridade, quer na identificao de carncias e constrangimentos locais, quer como garante da continuidade dos cuidados (Despachos 6/91, de 20 de Junho, e 12 917/98, de 27 de Julho - anexo 2). Atravs de protocolo com o INEM, foi possvel criar um sistema de transporte, dentro da rede, dos recm-nascidos de alto risco INEM recmnascidos - que mantm um funcionamento exemplar. Dentro do PSMI, foi desenvolvido, em alguns Centros de Sade de Lisboa e do Porto, um Projecto de Interveno Especial em bolsas de pobreza, com o apoio de Unidades Mveis. Este Projecto de Interveno na comunidade recebeu, em 1998, o prmio de Excelncia da OMS e, em 2000, o prmio Europeu. A essas medidas somam-se outras de carcter tcnico-normativo, como a normalizao das actividades de planeamento familiar (Sade Reprodutiva, Planeamento Familiar - Orientaes tcnicas (OT) n 9, DGS), da vigilncia pr-concepcional (Prestao de Cuidados Prconcepcionais - Circular Normativa n 2/98 DSMIA - DGS), pr-natal (Vigilncia Pr-Natal e Reviso do Puerprio - OT n 2, DGS; Diabetes e Gravidez - Circular Normativa 8/98 DGCG - DGS) e de sade infantil e juvenil (Programa Tipo de Sade Infantil e Juvenil DGS e Programa Nacional de Vacinao OT n10, DGS). Foram, ainda, institucionalizados, como suporte e garantia da circulao eficaz
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da informao clnica entre o clnico geral e o especialista hospitalar, o Boletim de Sade da Grvida e o Boletim de Sade Infantil e Juvenil (Despacho 1/91, de 1 de Fevereiro - anexo 3). Em complemento, foi desenvolvido um extenso programa de formao em servio, dirigido aos profissionais de sade dos dois nveis de cuidados. Atravs dos estudos de "Avaliao das Necessidades no Satisfeitas em Sade Materna e Planeamento Familiar" - DGCSP (85/87, 87/89, 90/91), DGS (98/99) - tem-se observado uma evoluo muito positiva dos parmetros avaliados, a par da patente melhoria dos indicadores de sade.
1988 Mortalidade perinatal Mortalidade infantil Mortalidade materna Partos hospitalares Fonte: DGS 15,1 13,0 10,1 1999 6,3 N V 5,5 N V 5,2 N V 99,1%

% DE GRVIDAS SEM VIGILNCIA PR-NATAL

DISTRITO EM ESTUDO Bragana Porto Viana do Castelo Fonte: DGS 1989/91 6,9 3,3 3,7 1998/99 1,6 0,7 1,3

Apesar de alguns recuos sofridos entre 1994 e1997, este programa manteve a sua dinmica prpria, tendo sido publicado, em 1997, o Programa de Diagnstico Pr-Natal, cujos Centros assentam sobre a rede materno-infantil j existente, potenciando-a (Despacho 5411/97 e Despacho 10325/99 anexo 4). Em 1998, as UCF foram reactivadas e viram o seu mbito alargado para a sade da criana e do adolescente
(Despacho 12 917/98 - anexo 2).
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ESTRUTURA DA REDE De acordo com o PSMI, a rede de referenciao materno-infantil, definida a nvel nacional, tem a seguinte estrutura:
Centros de Sade Hospital de Apoio Perinatal (HAP) Hospital de Apoio Perinatal Diferenciado (HAPD)

Centros de Sade

U C F

Centros de Sade

O HAP constitui a primeira referncia para um grupo de Centros de Sade de uma determinada rea geogrfica, com os quais se articula atravs da UCF respectiva. O HAPD constitui, por sua vez, a referncia para um determinado nmero de HAP ou, ainda, para determinada patologia materna ou infantil. Dispe de Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais. Funciona, simultaneamente, como HAP para os Centros de Sade da sua rea geogrfica.

HOSPITAIS DE APOIO PERINATAL DIFERENCIADO ZONA NORTE Maternidade de Jlio Dinis Hospital de So Joo Hospital Geral de Santo Antnio Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia Hospital Pedro Hispano (Matosinhos) Hospital da Senhora da Oliveira (Guimares)
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ZONA CENTRO Centro Hospitalar de Coimbra Maternidade Bissaya Barreto Hospitais da Universidade de Coimbra Maternidade Daniel de Matos Hospital de So Sebastio (Sta. Maria da Feira) ZONA DE LISBOA E VALE DO TEJO Hospital de Dona Estefnia Maternidade Dr. Alfredo da Costa Hospital de Santa Maria Hospital So Francisco Xavier Hospital Garcia de Orta (Almada) Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca (Amadora/Sintra) ZONA DO ALENTEJO Hospital do Esprito Santo (vora) ZONA DO ALGARVE Hospital de Faro

HOSPITAIS DE APOIO PERINATAL ZONA NORTE Centro Hospitalar de Vale do Sousa (Penafiel) Hospital de So Gonalo (Amarante) Centro Hospitalar Pvoa/Vila do Conde (Pvoa do Varzim) Hospital Conde de S. Bento (Santo Tirso) Hospital de So Marcos (Braga) Hospital Santa Maria Maior (Barcelos) Hospital So Joo de Deus (Vila Nova de Famalico) Hospital de Bragana Hospital de Mirandela Hospital de Chaves
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Hospital de So Pedro (Vila Real) Hospital de Santa Luzia (Viana do Castelo) ZONA CENTRO Hospital do Infante D. Pedro (Aveiro) Hospital Amato Lusitano (Castelo Branco) Centro Hospitalar da Cova da Beira (Covilh) Hospital Sousa Martins (Guarda) Hospital da Figueira da Foz Hospital de Santo Andr (Leiria) Centro Hospitalar das Caldas da Rainha Hospital de So Teotnio (Viseu) Hospital de Lamego ZONA DE LISBOA E VALE DO TEJO Hospital Condes de Castro Guimares (Cascais) Hospital Rainha Santa Isabel (Torres Vedras) Hospital Reynaldo dos Santos (Vila Franca de Xira) Hospital Dr. Manoel Constncio (Abrantes) Hospital de Santarm Hospital Nossa Senhora do Rosrio (Barreiro) Hospital de So Bernardo (Setbal) ZONA DO ALENTEJO Hospital Dr. Jos Joaquim Fernandes (Beja) Hospital Dr. Jos Maria Grande (Portalegre) ZONA DO ALGARVE Hospital do Barlavento Algarvio (Portimo) Devem, tambm, ser considerados como integrantes da rede materno infantil as instituies ou servios peditricos especializados que, pelas suas caractersticas de diferenciao, constituem a instituio de referncia para determinada forma de prestao de cuidados. , por
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exemplo, o caso do Hospital Peditrico do Centro Hospitalar de Coimbra, cuja forma de articulao com os HAP e HAPD da zona Centro est j perfeitamente estabelecida. Deve ser salientado, ainda, que a rede acima referida no constitui uma estrutura rgida. Pelo contrrio, suficientemente flexvel para permitir os ajustes que, no futuro, se mostrem necessrios para adequar as instituies s necessidades da populao alvo e aos recursos existentes. O mapa descritivo das Instituies que constituem "a estrutura" da rede encontra-se em anexo (anexo 5).

COMPETNCIAS DE CADA NVEL DE CUIDADOS CENTROS DE SADE Assegurar a primeira linha da assistncia pr-concepcional pr e ps-natal, assim como os cuidados em planeamento familiar e sade infantil Localizar e identificar as mulheres de risco, em idade frtil Localizar e identificar os nados-vivos de risco que necessitam de apoio especial Estabelecer com os HAP, atravs das UCF, protocolos de referenciao para as situaes de risco em sade reprodutiva Efectuar aces de informao/educao para a sade, para as populaes da sua rea geogrfica HOSPITAL DE APOIO PERINATAL Garantir servio de urgncia com presena fsica, 24/24 horas, de um obstetra, um pediatra e um anestesista e dispor de um
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corpo de enfermeiros especialistas em nmero adequado s necessidades do servio Dispor de laboratrio de anlises, imagiologia e servio de sangue 24/24 horas Garantir a consulta de referncia com apoio ecogrfico e monitorizao fetal Ter capacidade para reanimar, prontamente e com qualidade, todos os RN (recm-nascido) Assistir os RN normais e dar continuidade de cuidados at alta Garantir a estabilidade das funes vitais do RN at ao transporte (< 4h) Possuir uma Unidade de Cuidados Intermdios Tratar os RN em fase de convalescena (ex: prematuros), aps estadia no HAPD Contribuir para a formao dos Clnicos Gerais da sua rea Elaborar, atravs da participao na UCF, e cumprir os protocolos das actividades principais e os protocolos de articulao com os CS e os HAPD. Considerando a amplitude, bem como os recursos humanos e materiais necessrios, os HAP devem ter um movimento mnimo de 1 500 partos por ano, ressalvadas as situaes especiais resultantes de determinantes geodemogrficas.

HOSPITAL DE APOIO PERINATAL DIFERENCIADO Tem todas as funes dos HAP, com tendncia acrescida para autonomia assistencial a todos os RN de risco, exceptuando: Cirurgia Neonatal e Subespecialidades que envolvam alta tecnologia Actua como HAP para os CS da sua rea geogrfica Tem capacidade de assistncia multidisciplinar a todas as situaes com patologia associada ou coexistente com a gravidez,
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que lhe sejam referidas pelos HAP Responde s solicitaes dos HAP para o Diagnstico Pr-natal no possvel localmente Centraliza o transporte in utero de reas bem definidas Colabora com as UCF Dispe de Unidade de Cuidados Intensivos para os RN de alto risco A grande diferena dos HAPD em relao aos HAP ser, no entanto, a sua responsabilidade nas reas da Avaliao e Formao dos profissionais da Instituio e da zona que abrangem. Deve associar-se aos demais HAPD da Rede e concretizar em comum este objectivo.

UNIDADES COORDENADORAS FUNCIONAIS A constituio e as competncias das UCF so as contidas no

Despacho 12917/98, de 27 de Julho (anexo 2).

INSTALAES E EQUIPAMENTO Para cada um dos nveis de prestao de cuidados, o equipamento mnimo o considerado no documento do PSMI, cuja descrio pormenorizada apresentada em anexo (anexo 6).

RECURSOS HUMANOS Os HAP e os HAPD dispem dos recursos humanos necessrios para o cumprimento cabal das funes inerentes s suas competncias, acima descritas. O dimensionamento dos quadros obedece ao Despacho Ministerial 23/86, de 16 de Julho, e s recomendaes constantes do documento do PSMI em anexo (anexo 6).
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programa nacional de diagnstico pr-natal

Estando j estabelecida a rede de prestao dos cuidados essenciais grvida e ao recm-nascido, anteriormente descrita, tornava-se necessrio organizar e desenvolver de forma coerente as actividades, ento incipientes, de Diagnstico Pr-Natal (DPN), entendidas como um conjunto de procedimentos cujo objectivo o de avaliar se um embrio, ou feto, portador de uma determinada anomalia congnita. Esta opo impunha-se, tendo em conta: o facto de as malformaes congnitas constituirem a 2 causa de morte perinatal e infantil e um importante factor de morbilidade a reduo constatada do nmero de filhos por mulher (mdia=1,4), com o consequente aumento das expectativas face ao "filho saudvel" o aumento das gravidezes em idades mais tardias (idade mdia do 1 filho=27 anos), com maior risco de anomalias congnitas a despenalizao da interrupo voluntria da gravidez nos casos de o feto ser portador de malformaes graves. Os objectivos, os princpios e o modelo de organizao das actividades de DPN foram estabelecidos no Despacho 5411/97 (2 srie), tendo o Despacho 10 325/99 (2 srie) estabelecido a respectiva estrutura, os requisitos necessrios e as orientaes para a sua concretizao no terreno (anexo 4). De acordo com esses documentos, a rede de referenciao do DPN assenta sobre a rede materno-perinatal j existente, refora e potencia, em qualidade, os cuidados prestados, tendo em vista uma gravidez mais segura e recm-nascidos mais saudveis.

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Com o desenvolvimento do Programa de DPN, a rede materno-infantil ter a seguinte estrutura:

Centros de Sade Hospital de Apoio Perinatal (HAP) Centro de Diagnstico Pr-Natal (CDPN) Hospital de Apoio Perinatal Diferenciado (HAPD) Centro de Diagnstico e Teraputica Pr-Natal (CDTPN)

Centros de Sade

U C F

Centros de Sade Rastreio pr-concepcional

Os CDPN funcionaro como sectores individualizados, mas integrados nos servios de obstetrcia dos HAP. A equipa multidisciplinar do CDPN compreende profissionais das seguintes reas funcionais: consulta de obstetrcia ou de DPN, ecografia diferenciada, gentica mdica, pediatria/neonatologia, fetopatologia, psicologia e servio social. O ncleo do CDPN constitudo pelos quatro primeiros sectores; as outras reas agregam-se de acordo com os recursos e os problemas concretos que surgirem. Caso a Instituio no disponha de geneticista, o apoio nesta rea dever ser assegurado por protocolo com o Servio de Gentica, com que o CDPN se articula, de acordo com o plano de sade regional. Os CDTPN funcionaro como sectores individualizados em departamentos ou servios de obstetrcia dos HAPD. Os Centros so compreendidos como agregao de mdulos ou sectores que, dada a sua grande complexidade, nem sempre coexistem na mesma instituio. Deste modo, o Centro federa interesses, atravs de protocolos, com servios da mesma instituio, ou no, com o objectivo de assegurar os recursos e as competncias tcnicas necessrias prestao de cuidados de elevada qualidade. A equipa multidisciplinar do CDTPN com18

preende profissionais dos seguintes sectores: medicina materno-fetal, ecografia diferenciada, gentica mdica, neonatalogia, patologia clnica (incluindo o "laboratrio do feto"), fetopatologia, cardiologia peditrica, cirurgia peditrica e diferenciada ps-natal, psicologia, epidemiologia e servio social. O ncleo do CDTPN constitudo pelos cinco primeiros sectores; as outras reas agregam-se de acordo com os problemas concretos que surgirem. Dada a grande complexidade dos recursos necessrios criao de centros altamente diferenciados, que incluam intervenes de teraputica fetal e assistncia perinatal adequada aos recm-nascidos com necessidades especiais, o total de CDTPN a criar, a nvel nacional, dever ser reduzido. Considerando o relevo atribudo s valncias de gentica mdica e fetopatologia na constituio dos CDPN, estas especialidades (Laboratrios, Servios/Instituies da rede pblica) devem ser consideradas como integrantes da rede materno-infantil, desde que demonstrem desenvolver actividades nestas reas. Dada a escassez extrema de recursos humanos e tcnicos, as reas de influncia destes servios ultrapassam, na generalidade, as reas de influncia das Instituies a que pertencem e devero ser definidas, numa perspectiva de rentabilizao de recursos, a nvel regional. Na coordenao e execuo progressiva do Programa de DPN, e de acordo com o Despacho 5411/97, a Direco-Geral da Sade coadjuvada pela Comisso Nacional de Diagnstico Pr-Natal, constituda por tcnicos de reconhecido mrito nacional que, por sua vez, se articula com as cinco Comisses Regionais de DPN, que funcionam junto das ARS. Sendo a ecografia obsttrica um sector fundamental do DPN e cuja estruturao e requalificao premente, foi nomeada uma Comisso Tcnica de Ecografia Obsttrica, onde esto representados, entre outros, os Colgios das Especialidades de Obstetrcia e Radiologia da Ordem dos Mdicos, que funciona junto da Direco-Geral da Sade.

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perspectivas para o futuro

Quando da elaborao da Estratgia da Sade para o virar do sculo 1998-2002, e tendo por base "o estado actual" da prestao de cuidados em sade reprodutiva e os indicadores materno-infantis, foram definidas as seguintes metas, entre outras, para esta rea da sade: "A percentagem de gravidez no vigiada ser inferior a 1% Reduzir em 50% o nmero de RN com peso <=1500 gr nascidos fora dos Hospitais de Apoio Perinatal Diferenciado Pelo menos 60% das mulheres com indicao tero realizado Diagnstico Pr-Natal e ecocardiografia fetal, tendo 20% das cardiopatias congnitas diagnstico pr-natal Reduzir em 20% a mortalidade por anoxia e hipoxia perinatais e em 10% os bitos perinatais ocorridos antes do trabalho de parto Naquele documento, recomenda-se, entre outras, as seguintes estratgias: Melhorar o acesso consulta pr-concepcional Operacionalizar a rede de Centros de Diagnstico Pr-Natal Reduzir as malformaes congnitas evitveis Reforar a actuao das Unidades Coordenadoras Funcionais (UCF), no mbito dos SLS Garantir, em todos os Hospitais de Apoio Perinatal, a presena 24/24 horas de uma equipa constituda por: mdico e enfermeiro especializado em obstetrcia, pediatra/neonatologista e anestesista, com os apoios especializados adequados." Pretendeu-se, assim, desenvolver esforos no sentido de promover a gravidez planeada, reduzir ou eliminar os riscos de malformaes con21

gnitas e melhorar a qualidade da assistncia no parto e ao recmnascido de risco. Nesse mbito, foram j tomadas, ou esto em curso, as seguintes medidas: Orientaes tcnico-normativas sobre a prestao de cuidados pr-concepcionais e publicao de material informativo/educativo sobre o tema, destinado s populaes Criao do Sistema de Informao sobre Medicamentos e Gravidez, linha verde, destinado ao apoio dos profissionais que prestam cuidados s grvidas Criao da especialidade de gentica mdica Aces de formao sobre gentica e DPN, destinadas aos profissionais dos Centros de Sade Aces de formao em medicina-fetal, destinadas aos obstetras Nomeao da Comisso Nacional de DPN e da Comisso Tcnica de Ecografia Obsttrica Avaliao das necessidades dos servios (recursos humanos e equipamento), para darem cumprimento ao programa estabelecido Avaliao das actividades de DPN 1998/99, a nvel nacional Despacho que estabelece o equipamento inerente s unidades de ecografia dos CDPN e CDTPN, ao abrigo do disposto no n1.4.2 do Despacho n 10 325/99 Circular normativa que estabelece os modelos de relatrio mnimo para as ecografias obsttricas. Estando j estabelecidas as normas segundo as quais os servios devem prestar cuidados na rea materno/DPN/perinatal, assim como o modo de articulao entre as diferentes Instituies que prestam estes cuidados, torna-se necessrio, neste momento, dar continuidade e reforar medidas que sedimentem a poltica de sade nesta matria, nomeadamente:
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Reforo do papel coordenador das UCF Reviso e actualizao dos equipamentos dos HAP e HAPD, tendo em conta as recomendaes contidas no documento do PSMI, que se mantm adequadas Consolidao das medidas preconizadas nos Despachos Ministeriais 5411/97 e 10325/99 com a formalizao e certificao progressiva dos CDPN e CDTPN, o que envolve: Actualizao do equipamento das unidades de ecografia de acordo com o Despacho nor mativo desta rea (Despacho 18335/2000 (2srie) de 9 de Setembro) Criao ou adequao do quadro de pessoal dos servios de gentica mdica Desenvolvimento da fetopatologia Reforo dos mecanismos de articulao entre a Comisso Nacional de DPN e as Comisses Regionais na definio das prioridades de investimento Incremento da formao dos profissionais de sade, nomeadamente nas reas da medicina materno-fetal e ecografia obsttrica Incremento de um sistema de controlo de qualidade para os Centros de DPN Ampliao do Servio de Informao sobre Medicamentos e Gravidez, com a incluso das questes relativas s doenas infecciosas e gravidez Utilizao coordenada dos recursos do III Quadro Comunitrio de Apoio, no sentido de concretizar, adequadamente, as medidas atrs referidas, dar resposta s necessidades assinaladas pelas Instituies que constituem a rede de referenciao materno/DPN/perinatal e reduzir as desigualdades, que ainda persistem, na qualidade dos cuidados prestados nas diferentes zonas do Pas.

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DESPACHO 8/89, DE 12 DE MARO DESPACHO 20/91, DE 13 DE SETEMBRO

anexo 1

DESPACHO 6/91, DE 20 DE JUNHO DESPACHO 12917/98, DE 27 DE JULHO

anexo 2

DESPACHO 1/91, DE 2 DE JANEIRO

anexo 3

DESPACHO 5411/97, DE 6 DE AGOSTO DESPACHO 10325/99, DE 20 DE MAIO

anexo 4

ARQUITECTURA DA REDE DE REFERENCIAO MATERNO-INFANTIL

anexo 5

ADMINISTRAO REGIONAL DE SADE DO NORTE

HOSPITAL St. ANTNIO*

HOSPITAL S. GONALO AMARANTE

HOSPITAL BRAGANA**

HOSPITAL S. PEDRO VILA REAL HOSPITAL MIRANDELA** HOSPITAL CHAVES

UCF

UCF

UCF

UCF

UCF

Amarante Baio Marco (parte) Felgueiras (parte)

Bragana Miranda do Douro Mogadouro Vimioso Vinhais

Alfndega Carrazeda Freixo Macedo Mirandela Moncorvo Vila Flr

HAPD HAP

Alij Mura Mondim de Basto Peso da Rgua Meso Frio Sabrosa Santa Marta Vila Real I Vila Real II Ribeira de Pena Vila Pouca de Aguiar

Chaves I Chaves II Valpaos Boticas Montalegre

** A integrar o futuro Centro Materno-Infantil do Norte ** Grupo Hospitalar do Nordeste Transmontano (em constituio)

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ADMINISTRAO REGIONAL DE SADE DO NORTE

HOSPITAL SO JOO

MATERNIDADE JLIO DINIS*

HOSPITAL SO JOO

HOSPITAL SANTA LUZIA V. CASTELO

HOSPITAL SO MARCOS BRAGA HOSPITAL S. M. MAIOR BARCELOS

MATERNIDADE JLIO DINIS*

HOSPITAL PADRE AMRICO VALE SOUSA

UCF

UCF

UCF

UCF

UCF

UCF

Paranhos Ermezinde Valongo Maia Castelo da Maia guas Santas

Melgao Mono Valena V. N. de Cerveira Caminha Viana Darque Barroselas Paredes Coura Arcos Valdevez Ponte Lima

Amares Vila Verde P. Lanhoso T. Bouro V. Minho Braga I Braga II Braga III

Barcelos Barcelinhos Esposende

Aldoar Bonfim Batalha Carvalhosa Campanh Foz do Douro Gondomar

Rebordosa Paredes Penafiel Termas Lousada Paos Ferreira Marco (parte)

HAPD HAP
* A integrar o futuro Centro Materno-Infantil do Norte

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ADMINISTRAO REGIONAL DE SADE DO NORTE

HOSPITAL V. N. GAIA

*U. L. S. MATOSINHOS

HOSPITAL SR. OLIVEIRA GUIMARES

C. H. PVOA/ V. CONDE

HOSPITAL CONDE S. BENTO SANTO TIRSO

HOSPITAL S. JOO DE DEUS V. N. FAMALICO

UCF

UCF

UCF

UCF

UCF

UCF

Arcozelo Baro Corvo Carvalhos Madalena Oliveira do Douro Soares Reis

Pvoa Vila do Conde Modivas

Matosinhos Lea da Palmeira So Mamede Senhora da Hora

Negrelos Santo Tirso Trofa**

Taipas Guimares Cabeceiras de Basto Celorico de Basto Vizela Fafe Felgueiras (parte)

V. N. Famalico I V. N. Famalico II

HAPD HAP

** Refere para o H. S. J. nas especialidades de Cirurgia Peditrica, ** Cardiologia Peditrica e Crdio-Torcica ** Refere para U.L.S. Matosinhos

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ADMINISTRAO REGIONAL DE SADE DO CENTRO

MATERNIDADE BISSAYA BARRETO

ZONA NORTE

ZONA SUL

HOSPITAL SANTA MARIA DA FEIRA(a)

C. CALDAS DA RAINHA (b)

MATERNIDADE B. BARRETO

HOSPITAL* CASTELO BRANCO

HOSPITAL* FIGUEIRA DA FOZ

HOSPITAL* LEIRIA

HOSPITAL OLIVEIRA DE AZEMIS

UCF

UCF

UCF

UCF

UCF

UCF

22 C. S. de Coimbra Penanacor Ansio Idanha-a-Nova Alvaizere Castelo Branco Figueir dos Vinhos V. Velha de Rodo Castanheira de Pera Vila de Rei Pedrgo Grande Proena-a-Nova Sert Oleiros Anadia Mealhada Mortgua

Figueira da Foz

Leiria Pombal Marinha Grande Nazar Alcobaa Porto de Ms Batalha

Ovar S. Maria da Feira Arouca S. Joo da Madeira Espinho Castelo de Paiva Oliveira de Azemis Vale de Cambra

Caldas da Rainha Bombarral bidos Peniche

HAPD HAP
(a) Referenciao Zona Norte (b) Referenciao Zona Sul (*) Refere pediatria para H. Peditrico de Coimbra (HPC)

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ADMINISTRAO REGIONAL DE SADE DO CENTRO

MATERNIDADE DANIEL DE MATOS

MATERNIDADE DANIEL DE MATOS

HOSPITAL* INFANTE D. PEDRO AVEIRO

CENTRO HOSPITALAR COVA DA BEIRA

HOSPITAL* SOUSA MARTINS GUARDA

HOSPITAL* LAMEGO

HOSPITAL* S. TEOTNIO VISEU

UCF

UCF

UCF

UCF

UCF

UCF

22 C. S. de Coimbra Sangalhos Mealhada Anadia Mortgua

lhavo Vagos Aveiro Albergaria Sever do Vouga Oliveira do Bairro Estarreja Murtosa gueda

Covilh Fundo Belmonte

HAPD HAP
(*) Refere pediatria para HPC

Almeida Celorico de Basto F. Castelo Rodrigo Fornos de Algores Gouveia Guarda Manteigas Meda Pinhel Sabugal Seia Trancoso

Armamar Cinfes Lamego Sernancelhe Penedono Resende So Joo Pesqueira Tabuao Vila Nova Foz Ca Tarouca

Viseu Carregal do Sal Castro de Aire Mangualde Moimenta Oliveira Frades Peralva Castelo Sato Sta. Comba Do S. Pedro do Sul V. Nova Paiva Vouzela Tondela Aguiar da Beira

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ADMINISTRAO REGIONAL DE SADE DE LISBOA E VALE DO TEJO

HOSPITAL S. MARIA

MATERNIDADE DR. ALFREDO COSTA

HOSPITAL SO F. XAVIER

HOSPITAL D. ESTEFNIA

H. F. FONSECA AMADORA/ SINTRA

HOSPITAL S. MARIA

HOSPITAL TORRES VEDRAS

HOSPITAL R. SANTOS V.F.XIRA

MATERNIDADE DR. ALFREDO COSTA

HOSPITAL SO F. XAVIER

HOSPITAL C. C. GUIMARES CASCAIS

HOSPITAL D. ESTEFNIA

H. F. FONSECA AMADORA/ SINTRA

UCF

UCF

UCF

UCF

UCF

UCF

UCF

UCF

Alvalade Benfica Loures Lumiar

Cadaval Lourinh Mafra T. Vedras S. M. Agrao

Alenquer Alhandra A. Vinhos Azambuja P. S. Iria V. F. Xira

Sete Rios* C. de Jesus* Marvila * Olivais* Pontinha* Sacavm* So Joo* Odivelas

Ajuda Alcntara Carnaxide Oeiras S. Condestvel

Cascais Parede

Graa Lapa Luz Soriano Penha de Frana Alameda Santa Isabel/ S. Mamede

Algueiro Amadora Cacm P. Pinheiro Queluz Reboleira R. Mouro Sintra V. Nova

HAPD HAP

* Refere pediatria para HDE Refere pediatria para Santa Maria

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ADMINISTRAO REGIONAL DE SADE DE LISBOA E VALE DO TEJO

HOSPITAL GARCIA DE ORTA ALMADA

HOSPITAL S. MARIA

MATERNIDADE DR. ALFREDO COSTA

HOSPITAL GARCIA DE ORTA ALMADA

HOSPITAL N. S. ROSRIO BARREIRO

HOSPITAL S. BERNARDO SETBAL

HOSPITAL SANTARM

HOSPITAL DR. MANOEL CONSTNCIO ABRANTES

UCF

UCF

UCF

UCF

UCF

Almada Amora Corroios Costa da Caparica Cova da Piedade Seixal Sesimbra

Alcochete Barreiro Moita Montijo Quinta da Lomba

Alcacr do Sal Bonfim Grndola Palmela Santiago do Cacm So Sebastio Baixa da Banheira Sines

Almeirim Alpiara Cartaxo Chamusca Coruche Rio Maior Salvaterra de Magos Santarm

HAPD HAP

Abrantes Constncia Mao Sardoal Alcanena Entroncamento Goleg Torres Novas V. N. Barquinha Ftima Ferreira do Zzere Ourm Tomar

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ADMINISTRAO REGIONAL DE SADE DO ALENTEJO

HOSPITAL DE VORA

HOSPITAL DR. JOS M. GRANDE PORTALEGRE

HOSPITAL ESPRITO SANTO VORA

HOSPITAL DR. J. FERNANDES BEJA

HOSPITAL ST. LUZIA ELVAS

UCF

UCF

UCF

Alter do Cho Arronches Avis Campo Maior Castelo de Vide Crato Elvas Fronteira Gavio Marvo Monforte Montargil Nisa Ponte Sr Portalegre Sousel HAPD HAP

Alandroal Arraiolos Borba Estremoz vora Montemor-o-Novo Mora Mouro Portel Redondo Reguengos de Monsaraz Vendas Novas Viana do Alentejo Vila Viosa

Aljustrel Almodovar Alvito Barrancos Beja Castro Verde Cuba Ferreira do Alentejo Mrtola Moura Odemira Ourique Serpa Vidigueira

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ADMINISTRAO REGIONAL DE SADE DO ALGARVE

HOSPITAL GARCIA DE HORTA

M. A. C.

HOSPITAL DE FARO

HOSPITAL DE FARO

HOSPITAL DE PORTIMO

UCF

UCF

Albufeira Alcoutim Castro Marim Faro Loul Olho Tavira So Braz de Alportel Vila Real de Santo Antnio

Aljezur Lagoa Lagos Monchique Portimo Silves Vila do Bispo

HAPD HAP

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RECURSOS NECESSRIOS PARA A PRESTAO DE CUIDADOS NO MBITO DA REDE MATERNO-INFANTIL

(Adaptado do documento do PSMI 1989)

anexo 6

instalaes e equipamento mnimo para centros de sade e/ou extenses

Os mdicos da Medicina Geral e Familiar esto na posio privilegiada para prestar cuidados de Sade Reprodutiva ao longo do ciclo de vida e implementar estas actividades como parte natural do seu papel de mdicos de famlia. Conhecendo as famlias das mulheres que planeiam uma gravidez e usando os parmetros de avaliao habituais na sua clnica, podero ponderar melhor alguns aspectos importantes para a tomada (ou no) da deciso de engravidar, como a sua sade mental, a situao scio-familiar, as doenas crnicas ou genticas, assim como os aspectos particulares da violncia domstica. A prestao de cuidados em sade reprodutiva e infantil, nos Cuidados de Sade Primrios, deve ser apoiada por documentos tcnico-normativos e protocolos estabelecidos com HAP, que facilitem a referncia atempada, quando necessrio. Nesta rea, em particular, essencial o trabalho em equipa mdico/enfermeiro, devendo ser desenvolvidos esforos no sentido da sua viabilidade. A Direco dos Centros de Sade deve ser responsabilizada no sentido de garantir as estruturas que permitam a adequada prestao de cuidados. Local de consulta apropriado Aparelho para medio da tenso arterial Estetoscpio Mesa ginecolgica Fonte de iluminao Fita mtrica adequada Unidade de auscultao fetal por Doppler Luvas descartveis Balana para adultos Jogo de espculos vaginais Material para colheita de produto para colpocervicocitologia Material para execuo de exames semi-quantitativos de urina
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hospital de apoio perinatal (hap)

Os HAP devem possuir capacidade em meios humanos e materiais para assistncia gravidez, parto e recm-nascidos, orientando apenas os casos de patologia rara ou de gravidade excepcional para os Hospitais de Apoio Perinatal Diferenciado (HAPD). Para o cumprimento de tais objectivos, apontam-se a seguir determinadas caractersticas que devem ser preenchidas nestes hospitais: 1. Quadros mdicos de Obstetrcia e Pediatria suficientes para apoio dirio s grvidas, parturientes, purperas e recm-nascidos, e que permitam ainda a articulao com os servios de cuidados de sade primrios no mbito dos pressupostos que definem a Unidade Coordenadora e Funcional da Zona (UCF). 2. Os Servios de Obstetrcia e de Pediatria do HAP no devero estar alheados do que se passa nos cuidados de sade primrios, cumprindo o estabelecido nas normas de funcionamento das UCF. 3. No que respeita aos servios de urgncia, a meta a atingir dever ser a presena fsica permanente, 24/24 horas, de um obstetra, de um mdico para o ajudar nos actos cirrgicos, de um pediatra e de um anestesista, de forma a garantir a assistncia clnica adequada a todos os partos. 3.1. Laboratrio de anlises de apoio permanente, 24/24 horas, com a possibilidade de realizao de anlises correntes na clnica da especialidade; 3.2. Servio de transfuso de sangue de apoio permanente, 24/24 horas;
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3.3. Corpo de enfermeiros especialistas em nmero adequado s necessidades do servio, com diferenciao profissional compatvel com as exigncias da tocologia actual. 4. Sistema de colheita de dados clnicos e estatsticos que permitam o tratamento informtico oportuno que favorea a anlise peridica dos resultados obtidos e eventuais correces na articulao com os centros de sade ou na rotina assistencial hospitalar. Estes dados devem estar disponveis para tratamento e anlise a nvel das Unidades Coordenadoras Funcionais. 5. Compete aos Directores de Servio de Obstetrcia e Pediatria fomentar, por todos os meios, uma ntima ligao entre os seus respectivos servios, no apenas atravs da prtica clnica diria mas tambm de um programa de reunies peridicas para anlise dos problemas clnicos e organizativos comuns. 6. Considerada a amplitude e custos dos meios humanos e materiais necessrios e a necessidade de formao permanente em servio dos tcnicos de sade a todos os nveis, os HAP devem ter um movimento mnimo de 1.500 partos por ano, ressalvadas as situaes especiais resultantes de determinantes geogrficas ou outras. 7. Especificamente, no que se refere aos Servios de Obstetrcia, prope-se a existncia dos seguintes requisitos: 7.1. Consulta externa diria, com possibilidade de apoio dos meios de monitorizao fetal e ecogrficos; 7.2. Consulta de referncia, destinada a dar apoio especfico aos casos seleccionados pelos clnicos gerais;
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7.3. rea de instalaes adequadas ao movimento do servio, segundo as normas internacionalmente admitidas, abrangendo obrigatoriamente: a) Sector de admisso; b) Quartos de parto; * c) Sala de dilatao e sala de partos, na impossibilidade de existncia de quartos de parto; d) Sector de monitorizao fetal e de ecografia, com material adequado e pessoal mdico e de enfermagem habilitados para o seu emprego; e) Bloco operatrio prprio ou acesso imediato ao bloco operatrio central, de 24/24 h; f) Sala de vigilncia ps-parto e ps-operatria; g) Sala de reanimao do recm-nascido. 8. Reala-se a importncia de considerar os novos conceitos de humanizao hospitalar para o nascimento, pelo que h a necessidade de adaptar, no espao existente, uma zona de convvio que respeite a legislao vigente. As unidades "quartos de parto" deveriam constituir, se possvel, uma zona "charneira" entre as duas zonas j referidas de convvio social e de cuidados clnicos. 9. O nmero mdio de camas da sala de vigilncia ps-parto deve corresponder a metade do nmero de camas para o trabalho de parto. Durante este perodo, deve ser incentivada a relao me-filho (rooming-in).
* Entende-se por quarto de parto o espao onde a parturiente encontra a privacidade, individualidade, com acesso fcil rea social na fase inicial do trabalho de parto, possibilidade da presena de acompanhante ou acompanhantes, vigilncia obsttrica permanente, cama obsttrica apropriada para os perodos de dilatao e expulsivo na posio adoptada, possibilidade de extraco operatria, por via vaginal, do feto e dequitadura manual. 61

10. O equipamento disponvel para o parto deve incluir, para alm do considerado de rotina (ex. material para infuso endovenosa, material de sutura e de anestesia local, etc.), uma cama obsttrica, que permita variaes de posio durante o perodo expulsivo, e aparelhos de monitorizao fetal cardiotocogrfica e ecogrfica e de estudo dos gases no sangue, fetal e materno. 11. Deve ser assegurado fcil acesso ao equipamento necessrio para o tratamento oportuno de situaes de emergncia, como paragem cardiorrespiratria materna, shock hemorrgico e outros, etc. (carro de ressuscitao/monitorizao). 12. Excluindo o Bloco de Partos, os Servios de Obstetrcia devem ser dotados de 20 camas para cada 1.000 partos/ano, sendo 4/1.000/ano para o internamento de grvidas no 1, 2 ou 3 trimestre com patologia da gravidez ou associada gravidez e 16/1000/ano destinadas ao puerprio normal e patolgico. O nmero de camas para o puerprio foi determinado pela relao entre o nmero mdio de dias de estadia vezes o nmero de partos por ano, e o nmero de dias do ano vezes a taxa de ocupao, de acordo com a frmula: N de camas ps-parto = N Partos/Ano x Demora Mdia N de camas ps-parto = 365 x 0,85 (Taxa de Ocupao) Para 1.000 partos/ano e uma taxa de ocupao de 85% e 4 a 5 dias de estadia prope-se, assim, 16 camas. 13. Idealmente, na unidade de internamento de obstetrcia, para assegurar a privacidade, conforto e repouso, no devem existir mais do que 2 camas por enfermaria.
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14. Quanto ao Bloco de Partos, se contemplarmos a alternativa "quartos de parto", o nmero de camas obsttricas deve corresponder relao de 3-4 por cada 1.000 partos por ano. Se contemplarmos a alternativa "sala de dilatao" e "sala de parto", o nmero de camas obsttricas deve corresponder relao de 2-3 por cada 1.000 partos por ano, dos quais 2/3 para o perodo de dilatao e 1/3 para o perodo expulsivo. Esta diviso no deve prejudicar o princpio de que todas estas camas permitiro a execuo do parto. 15. Reanimao do Recm-Nascido: As zonas de reanimao precoce do recm-nascido e de interna mento do recm-nascido normal ocupam um espao especfico, habitualmente situado na rea do servio de Obstetrcia. 15.1. Nos Hospitais em que a zona de reanimao precoce do recm-nascido esteja implantada no servio de Obstetrcia, a responsabilidade da sua organizao, aquisio e manuteno dos equipamentos pertence ao servio de Obstetrcia, devendo este estabelecer com o responsvel do sector de Neonatologia as normas adequadas; 15.2. A reanimao do recm-nascido deve estar planificada, o que implica um conhecimento prvio da grande maioria das gestaes em risco ou dos partos que vo necessitar manipulaes obsttricas; 15.3. No estado actual, no ainda possvel contar com a presena de um pediatra, obstetra ou anestesista em cada reanimao. porm indispensvel que no momento do nascimento esteja presente um tcnico devidamente capacitado para a reanimao. Uma enfermeira devidamente treinada pode assegurar esta tarefa;
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15.4. Existem contudo situaes, a definir em cada HAP, em que imprescindvel a presena dum pediatra na sala de partos, o que s possvel desde que ele se encontre em presena fsica; 15.5. As condies mnimas para uma reanimao eficaz incluem: a) Espao prprio. b) Mesa com plano inclinado e leito suficientemente firme. c) Fonte de calor. d) Relgio visvel com indicao de segundos. e) Iluminao adequada sobre a mesa. f) Equipamento destinado administrao de oxignio, intubao endotraqueal, aspirao de secrees, cateterismo dos vasos umbilicais e utilizao de medicamentos. 15.6. A sala de reanimao deve: a) Estar localizada dentro ou adjacente sala de partos. b) Possuir condies para fornecimento de O2, ar comprimido e aspirao, sendo necessrias 4 tomadas de corrente com ligao terra. c) Ter sempre em ateno o aquecimento do local, fundamental para se impedir a hipotermia do recm-nascido. d) Permitir o acesso fcil a uma incubadora ou incubadora de transporte. 16. A zona de internamento do recm-nascido normal, que obviamente est implantada na rea do servio de Obstetrcia (o recm-nascido normal deve sempre ficar ao lado da me), da responsabilidade organizativa deste servio, devendo o seu Director estabelecer com o responsvel do sector de Neonatologia as normas para o seu funcionamento. 16.1. Todas as crianas devem ter pelo menos um exame peditrico dirio enquanto esto na maternidade;
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16.2. Todas as crianas devero sair da maternidade com o Boletim de Sade Infantil preenchido e com indicaes precisas sempre que necessrio. 17. Especificamente no que diz respeito s unidades de neonatologia, prope-se que: 17.1. O Sector de Neonatologia seja parte integrante do Servio de Pediatria do respectivo HAP. Neste servio deve haver um nmero de pediatras que garanta uma efectiva permanncia durante todos os dias e noites do ano; 17.2. O sector de Neonatologia, sempre que tal seja possvel, se articule com o Servio de Transporte de Recm-Nascidos de Risco (INEM) e colabore estreitamente com este servio. Considera-se urgente e prioritrio organizar transporte dos RN de risco nas melhores condies, cobrindo todo o territrio nacional, medida que os recursos necessrios venham a ser criados e desenvolvidos; 17.3. O HAP promova a anlise das causas de mor te perinatal. 18. Principais reas funcionais do sector de Neonatologia de um HAP: 18.1. Cuidados especiais: 18.1.1. Os cuidados especiais so destinados a recm-nascidos doentes que necessitam de vigilncia contnua. A seleco dos casos a transferir para os HAPD deve ser determinada no hospital onde nascem. Indicamos alguns exemplos: - Recm-nascidos com peso inferior a 1.500 grs - Recm-nascidos com dificuldades respiratrias,
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que precisem de ventilao assistida ou Fi O2 superior a 40% Recm-nascidos com malformaes congnitas que possam ter correco e ponham a vida da criana em risco imediato Infeces graves (sepsis) Recm-nascidos que necessitem de cirurgia ou neurocirurgia neonatal Suspeita de doena metablica neonatal

O Sector de Cuidados Especiais deve estar situado perto do Bloco de Partos e os acessos devem ser fceis. 18.1.2. O Sector de Cuidados Especiais necessita de pessoal adequado: - Pediatra com competncia em neonatologia, em presena fsica em cada 24 horas - Enfermeiros (1 enfermeiro para cada 3 recm-nascidos) com experincia em neonatologia 18.1.3. Sector deve seguir as normas internacionais O para cuidados especiais, de que assinalamos seguintes:

as

- Cerca de 5 camas por 1.000 nados vivos, das quais 2 incubadoras; - Meios adequados para lavagem de mos em cada sala; - Circuitos de sujos e limpos; - Aquecimentos; - Fornecimento de ar comprimido, oxignio e aspirao por cada cama; - Iluminao correcta.
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18.1.4. O equipamento deve permitir: - Tratar a hiperbilirrubinmia do recm-nascido (fototerapia e exsanguineotransfuso); - Administrar pequenos volumes lquidos por via i.v.; - Monitorizar a frequncia cardaca e respiratria de pelo menos duas crianas; - Determinar a concentrao de O2 no ar inspirado (oxmetros); - Permitir a ventilao de curta durao; - Permitir a reanimao cardiorrespiratria (ambu e intubao endotraqueal); - Dispor, pelo menos, de dois monitores de apneia. 18.1.5. A Unidade de Cuidados Especiais dever possuir o seu livro de protocolos teraputicos e mant-lo actualizado, atravs de reunies com outras unidades do Pas; 18.1.6. fundamental possuir um registo de dados clnicos que permitam uma avaliao do trabalho produzido (diagnstico, mortalidade, durao mdia de hospitalizao, cartas de sada); Toda a criana hospitalizada deve ser dirigida com informao clnica, includa previamente no Boletim Individual de sade, para o mdico assistente. 18.2. Consulta externa/consulta de desenvolvimento: 18.2.1. A consulta tem como funo seguir os recm-nascidos que estiverem hospitalizados na Unidade de Cuidados Especiais (estudo prospectivo destas crianas) ou outros grupos de crianas que sejam objecto dum projecto especial. A consulta do HAP dever constituir
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uma consulta de referncia para as crianas enviadas pelos centros de sade e no o seu substituto; 18.2.2.De salientar ser indispensvel criar canais que facilitem a comunicao da informao entre o HAP e o Centro de Sade e vice-versa, no mbito dos pressupostos que definem a actividade da UCF da Zona. 18.3. Exames laboratoriais e diagnstico de imagem: 18.3.1. necessrio implementar em todos os hospitais metodologia que utilize pequenos volumes de sangue para exames laboratoriais. necessrio implementar mtodos fiveis semiquantitativos (incluindo exames bacteriolgicos). necessrio formar os tcnicos de radiologia em radiologia peditrica; 18.3.2. A Unidade de Cuidados Especiais necessita duma resposta adequada e rpida de alguns parmetros essenciais, dos quais salientamos os seguintes: - Exames de sangue: hemograma, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial, gases do sangue arterial, bilirrubina, electrlitos, calcmia, hemocultura. - Exames de urina: sumria, densidade, exame bacteriolgico de urina semiquantitativo. contagem de clulas, glucose, protenas, exame bacteriolgico.

- Exames do LCR:

18.3.3. Tal como se enunciou para o Servio de Obstetrcia, os apoios de laboratrio e radiologia devem ser possveis 24/24 horas.
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hospital de apoio perinatal diferenciado (hapd)

Entende-se por Hospital de Apoio Perinatal Diferenciado (HAPD) aquele que tem capacidade para proporcionar assistncia materna e perinatal, do mais alto nvel tcnico, esgotando todas as possibilidades de diagnstico e teraputica no mbito das especialidades. Os HAPD constituem simultaneamente centros privilegiados de formao e de actualizao. So igualmente suas funes introduzir e divulgar novos meios de diagnstico e teraputica. Os HAPD devem, portanto, tender para reunir as seguintes condies, para alm das exigidas para os HAP: 1. Existncia de uma consulta pr-concepcional diferenciada com apoio multidisciplinar e laboratorial especializado e aconselhamento gentico. 2. Capacidade de assistncia multidisciplinar a todas as situaes com patologia associada ou coexistente com a gravidez. 3. Centro de diagnstico e teraputica de situaes patolgicas embrionrias e fetais. 4. Capacidade tcnica e tecnolgica para dar resposta adequada a todas as situaes de alto risco neonatal, exigindo-se para tal: 4.1. Ventilao assistida (IPPV, INV, CPAP); 4.2. Alimentao parentrica total ou parcial; 4.3. Monitorizao cardiorrespiratria, PO2 Tc (contnua) e FiO2; 4.4. Tratamento do recm-nascido com convulses; 4.5. Tratamento do recm-nascido com menos de 32 semanas;
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4.6. Tratamento do recm-nascido que necessita de interveno cirrgica; 4.7. Tratamento dos recm-nascidos com todas as patologias que exijam meios avanados de diagnstico e tratamento, quer nascidos no prprio hospital onde se encontra implantada a unidade de cuidados intensivos de neonatologia (UCIN), quer transportados de outros hospitais; 4.8. Laboratrio de bioqumica e hematologia durante as 24 horas do dia; 4.9. Radiologia clssica e outros meios de diagnstico de imagem (particularmente ecografia). 5. Localmente, os HAPD devem protocolar a sua interligao de modo a no multiplicar servios e sectores, aumentando assim a fiabilidade da resposta, a sua eficcia e rendibilidade. Os protocolos de colaborao levaro em conta servios ou sectores j existentes e cujo funcionamento se processa com qualidade tcnica e cientfica reconhecida. 6. Os HAPD integram tambm funes de HAP: 6.1. So hospitais de referncia para os centros de sade da rea geogrfica, colaborando nas respectivas Unidades Coordenadoras Funcionais; 6.2. Devem articular-se com HAP que geograficamente com eles se relacionem. Este relacionamento dever ser cuidadosamente programado, de acordo com critrios de capacidade, acessibilidade e afinidade, o que implicar vantagens evidentes para a assistncia pr, peri e ps-natal.
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recursos humanos
OBSTETRAS Propem-se dois escales, consoante o nmero de partos/ano de cada HAP: a) 2500 partos/ano - 10 obstetras (3 chefes de servio e 7 assistentes hospitalares) b) < 2500 partos/ano - 9 obstetras (3 chefes de servio e 6 assistentes hospitalares) Os referidos quantitativos so justificados, para alm da necessidade de assegurar as escalas de urgncia, por ter de se dar resposta a outras actividades decorrentes da prtica obsttrica: Consulta de referncia/consulta de alto risco Unidade de patologia obsttrica Unidade de purperas Ecografia Apoio aos CSP (clnicos gerais) Formao contnua

ANESTESISTAS O quadro de anestesiologia do HAP deve prever um quantitativo global que permita assegurar a presena fsica permanente, 24/24H, de mdicos anestesistas, de modo a dar resposta s necessidades da urgncia do hospital, includa a urgncia de obstetrcia.
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PEDIATRAS COM COMPETNCIA EM NEONATOLOGIA Na impossibilidade de criar um quadro exclusivo de neonatologia nos HAP, de modo a responder s necessidades especficas respectivas, prope-se que, dentro do quadro global de pediatria do hospital, sejam previstos pediatras com competncia em neonatologia, de acordo com trs escales consoante o nmero de partos/ano: a) > 3 000 partos/ano - 6 pediatras (1 chefe de servios e 5 assistentes hospitalares) b) 2 000 3 000 partos/ano - 5 pediatras (1 chefe de servios e 4 assistentes hospitalares) c) < 2 000 partos/ano - 4 pediatras (1 chefe de servios e 3 assistentes hospitalares). O nmero de pediatras proposto para o escalo a) tem em ateno, para alm das necessidades prprias do nmero de partos, a eventualidade de alguns destes hospitais poderem no futuro vir a desempenhar funes de HAPD. Os referidos quantitativos so justificados pela necessidade de dar resposta s seguintes actividades decorrentes da prtica peditrica: Unidade de Cuidados Especiais de Neonatologia Reanimao do RN em risco na sala de partos Apoio aos RN normais Consulta de desenvolvimento Apoio urgncia geral de pediatria, tal como os restantes pediatras daro apoio s necessidades da urgncia neonatal Apoio aos CSP (Clnicos Gerais).
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