ANAMNESIS

A continuacin le solicitamos una serie de datos que sern de gran utilidad para conocer
mejor a su hijo.
I.

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL NIO

Apellidos:_________________________________________________________________
Nombres:

EDAD:

II. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR

_________________________________________________________________________
Padres Divorciados Si_______ No
Madre casada nuevamente Si_______ No
Padre casado nuevamente Si_______ No
Con quien vive el nio? Ambos padres:
Madre: ________
NOMBRE

Otro

Padre

: ________

: ________

EDAD

NIVEL DE

PROFESIN

NACIONALIDAD

ESTUDIO
Padre
Madre
otro

HERMANOS
NOMBRE

EDAD

NIVEL DE

LUGAR DE ESTUDIO

ESTUDIO

OTRAS PERSONAS QUE VIVEN EN EL HOGAR

NOMBRE

PARENTESCO

EDAD

NIVEL DE ESTUDIO

PROFESIN

CARMEN

CONSIDERA QUE LAS RELACIONES FAMILIARES SON

FRECUENTES

POCO

SATISFACTORIAS

FRECUENTES

POCO
STISFACTORIAS

Padre/ HIJO
Madre/HIJO
NIO(A)/HERMANO(A)
PADRE / MADRE

Cuantas horas comparte con su hijo diariamente? :

MADRE:

Desde que llega de la escuela

PADRE : por las noches (poco tiempo)

III. ANTECEDENTES PRENATALES

EMBARAZO
Planificado SI

NO

Padeci alguna enfermedad durante el embarazo? SI_____ NO

Describa:_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Edad de la madre al momento del embarazo: 25
PARTO
A Trmino

______

Prematuro

______

Normal
Inducido

----------______

Tiempo de trabajo de parto ______

Cesrea

_____

Forceps

______

Presentacin del nio

Normal
Nalgas

---------______

Transverso

______

Circular de cordn

______

De pie

______

IV. CARACTERSTICAS AL NACER

Peso
Talla
Alimentacin:
Pecho SI Cunto tiempo?
Tetero SI Cunto tiempo?
DESARROLLO PSICOMOTOR
A QUE EDAD?
Fij la cabeza
Se sent
Camin apoyado
Camin solo
Control esfnteres diurnos
Control esfnteres nocturnos
Tuvo alguna dificultad motora?
En que miembros?
Necesit tratamiento especial?
Cunto tiempo?
VI. DESARROLLO DEL LENGUAJE
A qu edad dijo sus primeras palabras?
A qu edad estructur frases completas?
VII. ASPECTOS DE SALUD
ENFERMEDADES PADECIDAS:
Otitis

______

Lechina

______

Rubola

______

Asma

______

Parotiditis

______

Paperas

______

Tos ferina

______

Sarampin

______

Hepatitis

______

Otra, especifique
Alergias Si______

No

Qu se las produce?_____________________________________________________
Tiene algn, tratamiento mdico fijo?_______________________________________
Qu toma?_____________________________________________________________
Por qu necesita ese medicamento?________________________________________
______________________________________________________________________
Ha sufrido alguna vez un accidente? _________________________________
Explique: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Ha sido operado alguna vez?

________________________________________

Explique:_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Utiliza botas o aparatos ortopdicos?
VIII. RUTINA
HBITOS ALIMENTICIOS
Cmo define su apetito?
Muy apetente

Apetente ______ Inapetente ______

En qu lugar de la casa
Desayuna?

Almuerza?

Merienda?

Cena?

Cunto tiempo invierte comiendo?

HBITOS DE DESCANSO
Cmo duerme?
Tranquilo

----------

Intranquilo

______

Pesadillas

______

Castaea los dientes ______

Arruga las sbanas

---------

Otros__________________________________________________________________
Duerme acompaado? ---------------------------------Por quin? __________________________________________________________
Cuntas horas duerme?__________________________________________________
Duerme siesta?
IX. ACTIVIDADES RECREATIVAS
Horario de juego:
Cules son sus juegos preferidos?
Con quin juega?
Qu actividades recreativas comparte con sus padres?
Hace algn deporte o actividad dirigida?
Cul?
Dnde?
X. DESARROLLO EMOCIONAL SOCIAL
SI NO A VECES
Suele mostrarse seguro ante situaciones nuevas?
Se integra con facilidad a grupos de nios?
Se relaciona fcilmente con adultos?
Expresa espontneamente sus sentimientos?
Solicita ayuda cuando la necesita?
Acepta sugerencias de otros nios o adultos?
Cmo reacciona cuando est triste?
Cmo reacciona cuando est bravo?
XI. ESCOLARIDAD PREVIA

A qu edad inici su escolaridad?

Present alguna dificultad especial dentro del colegio? (especifique)
Ha presentado rechazo para ir al colegio?
Se ha requerido la participacin de algn profesional (psiclogo y / o psiquiatra)
para orientarlos en la solucin de problemas con el nio, relacionado o no con su
escolaridad?
Explique:
Existen antecedentes de este problema en su familia?

XII. OTROS HBITOS

Chupa chupn

______

Toma tetero

______

Se come las uas

______

Chupa dedos

______

Usa paales

______

Utiliza trapito o juguete para dormir

Se muerde los labios

______

Muestra tics nerviosos (especifique)

Qu mano utiliza preferiblemente?
Qu idioma (s) se habla (n) en el hogar?
DATOS PROPORCIONADOS POR:
FECHA:_________________________________________________________________