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PROTOCOLO DE AVALIAO DO SERVIO SOCIAL JUNTO AOS PROGRAMAS DE TRANSPLANTES

N do Pronturio: Data do Preenchimento: Diagnstico: Programa: ( ) THI ( ) THA ( ) TMO AUT. ( ) TMO ALOG. ( ) Tx Rins ( ) Tx Pulmo - DADOS DE IDENTIFICAO: Nome do Paciente: Data de Nascimento: Sexo: Naturalidade: Procedncia: Religio: Endereo: Telefones: Dados do doador de medula em caso de TMO relacionado: Nome: Grau de Parentesco: Data de Nascimento: Ocupao: Telefones: N do Pronturio: CONSTITUIO FAMILIAR: NOME PARENTESCO IDADE ESCOLARIDADE PROFISSO

- EM CASA: - SUPORTE FAMILIAR:

- SITUAO EMPREGATCIA DO PACIENTE: ______________________________________________________________________ ASPECTOS ECONMICOS QUE REPERCUTEM NO TRATAMENTO: Renda familiar total: ( ) 0 a 1 sm ( ) 2 a 3 sm ( ) 4 a 8 sm ( ) acima de 8 sm Outras pessoas da famlia que contribuem economicamente: ___________________________________________________________________ Recebe algum benefcio previdencirio? ( ) sim ( ) no Qual?____________ ____________________________________________________ Se aposentado: ( ) por tempo de servio ( ) por invalidez ( ) por idade Do ponto de vista econmico, como organizam-se para manter o tratamento? Compra de medicao _______________________________________________ Custo com passagens ________________________________________________ Outros ___________________________________________________________ SITUAO EDUCACIONAL: ( ) Analfabeto ( ) Semi-analfabeto ( ) Ensino Fundamental Completo ( ) Ensino Fundamental Incompleto ( ) Ensino Mdio Completo ( ) Ensino Mdio Incompleto ( ) Nvel Superior Completo ( ) Nvel Superior Incompleto

SITUAO HABITACIONAL: Moradia ( ) casa ( ) alvenaria ( ) prpria ( ) apartamento ( ) madeira ( ) alugada ( ) mista ( ) cedida Abastecimento de gua: ( ) gua encanada ( ) torneira coletiva ( ) poo ( ) sem abastecimento Iluminao: ( ) luz eltrica ( ) liquinho ( ) vela Instalao Sanitria: ( ) vaso sanitrio ( ) casinha ( ) vaso e chuveiro ( ) banheiro dentro de casa ( ) banheiro fora da casa ( ) ausncia RELACIONAMENTO FAMILIAR:

Valor Aluguel:

INTERAO COM O MEIO:

ALTERAO DE ATIVIDADES:

HBITOS FAMILIARES EM RELAO AO USO DE BEBIDA ALCOLICA, TABAGISMO E USO DE OUTRAS DROGAS E (Fez tratamento especfico? Onde? Prejuisos?, etc)

HISTRIA DE OUTRAS DOENAS IMPORTANTES NA FAMLIA:

ASPECTOS RELACIONADOS AO TRANSPLANTE: Motivao da famlia para o procedimento: Grau de adeso ao tratamento: ________________________________________ Como pretendem organizar-se aps o transplante quanto a: Suporte familiar durante a internao:____________________________________ Suporte familiar para as consultas ambulatoriais: ___________________________

Responsvel pela superviso da medicao do paciente:______________________

Deslocamento do paciente para as consultas e exames: ( ) veculo prprio ( ) veculo da prefeitura ( ) veculo de familiares ( ) transporte coletivo Fatores scio-econmico-familiares que dificultam a adeso ao tratamento:

- TRANSPLANTE INTERVIVOS - Manifestaram interesse em transplante intervivos ? ( ) sim ( )no Pessoa candidata ao procedimento: ( ) pai ( ) me ( ) tios ( ) outros Perfil psicossocial do candidato a doao intervivos: ________________________

Aspectos importantes referentes a reorganizao familiar para o transplante intervivos:

EXISTNCIA DE RISCOS PS-PROCEDIMENTO Utilizao de medicao - ( ) sim ( ) no Reconsulta - ( ) sim ( ) no Outras dificuldades - ( ) sim ( ) no - REDE DE SUPORTE SOCIAL ( ) prefeitura ( ) centro comunitrio ( ) igreja ( ) ONG - Qual?______________________________ ( ) outros - __________________________________ - CONTRIBUIO DA REDE DE SUPORTE SOCIAL _________________________

ASPECTOS RELACIONADOS A DOAO DE RGOS: Conhecimento de morte cerebral? ( ) sim ( ) no Manifestou interesse em conhecer a famlia doadora? ( ) sim ( ) no

PARECER/PLANO DE INTERVENO/OBSERVAES RELEVANTES: