ENTREVISTA SOCIO-PSICOLGICA

Fecha:
I.

II.

III.

Historia Clnica Nro.:

DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos: ________________________________________________________________
Sexo: __________________Fecha de Nacimiento__/__/__/ Grado que cursa: ________________
rea de residencia: urbano rural
MOTIVO DE CONSULTA (primera hiptesis diagnstica)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (segunda hiptesis diagnstica)
Carcter reactivo de la alteracin_______________________________________________________

_____________________________________________________________________________
Evolucin de la sintomatologa_________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Estructuracin y estabilidad de los sntomas_____________________________________________

IV.

______________________________________________________________________________
MAPA FAMILIAR
Familia nuclear:
Familia extendida:
Familia reconstruida:
Nro. De generaciones que conviven:
Ingresos Familiares: Favorables:
Sin excedentes:
Desfavorables:

Nombre

V.

VI.

Parentesco

Edad

Escolaridad

Ocupacin

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES (APP)

Padecimientos crnicos: ___________________________________________________________
Accidentes con prdida de conciencias: ______________________________________________
Hospitalizaciones: ______________________________________________________________
Enfermedades: ________________________________________________________________
ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES (APF)
Padecimientos crnicos hasta segundo grado de consanguinidad____________________________

VII.

VIII.

IX.

__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
EMBARAZO
Planificado: si
no
Deseado: madre
padre
Nro. de semanas:
Complicaciones_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Observaciones______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
PARTO
Fisiolgico:
Ceflico:
Pelviano:
Cesrea:
Instrumental:
Peso: ________Kg.
Talla: _______cm. Cianosis:
Ictero:
APGAR:
Meconio:
Complicaciones:____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Observaciones______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
DESARROLLO
Motricidad
Par la cabeza: ________________________
Se sent: _________________________________
Se par: _____________________________
Camin: ________________________________
Movimientos estereotipados: (tics) ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Manerismos: implica la prdida de espontaneidad y simplicidad en los movimientos, adornndose los mismos
con un exceso de movimientos innecesarios para el acto.
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Movimientos repetitivos: (inicialmente voluntarios) ______________________________________

______________________________________________________________________________
Otros:_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Lenguaje
Primeras palabras: ___________________Primeras Frases: ________________________________
Neologismos: _____________________________________________________________________
Coprolalia: _______________________________Mutismo: ________________________________
Tartamudez: __________________________Dislalias: ____________________________________
Otros: __________________________________________________________________________
X.

FORMACIN DE HBITOS
Higinicos
No ha logrado ninguno: ___________________________________________________________
Control de esfnter vesical: nocturno________aos________diurno________aos________
Control del esfnter anal: nocturno________aos________diurno________aos________
Alimentarios
Apetito: Bueno______________Inapetente___________________Insaciable_________________
Malacia_________________________Pica (especificar) _________________________________

Rumiacin:_______________________Regurgitacin___________________________________
Otros_________________________________________________________________________
Sueo-vigilia
Sueo: Tranquilo_____________Intranquilo:______________Pesadillas____________________
Somniloquio________________Sonambulismo_______________Terrores nocturnos_____________

XI.

Rituales adormecedores: ___________________________________________________________

Otros: __________________________________________________________________________
MANIPULACIONES DEL CUERPO, AUTO-MUTILACIONES Y OTROS SNTOMAS
Succin digital: _________________________Perretas:__________________________________
Rituales: _________________________________Onicofagia:_____________________________
Apnea emotiva: ___________________________________________________________________
Compulsiones: ___________________________________________________________________
Encuentro de dos fuerzas opuestas: por un lado el deseo de llevar a cabo una accin, y por otro la resistencia
que se opone a ello. Esto le genera en el paciente malestar y angustia, de modo tal que lo lleva a ejecutar
acciones diferentes a las de origen con el fin de acotar el grado de angustia.

XII.

XIII.

XIV.

Manipulacin de los genitales: ________________________________________________________

Juegos sexuales: ___________________________________________________________________
Miedos: __________________________________________________________________________
Balanceo: ________________________________________________________________________
Masturbacin: ______________________________________________________________________
Otros: ____________________________________________________________________________
SOCIALIZACIN
Agresividad: Verbal: _______________________________________________________________
Fsica: __________________________________________________________________________
Hacia qu o hacia quin la dirige: ___________________________________________________
Retraimiento: Adulto: _________coetneos:____________Rechazo al contacto social: ___________
Juego de roles: __________________________________________________________________
Juego con nios: _____________Mayores:___________________Menores:___________________
Manipulacin inusual de los juguetes: _________________________________________________
Observaciones:__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
REA ESCOLAR
Adaptacin: ________________________________________________________________________
Disciplina: _________________________________________________________________________
Rendimiento acadmico: ___________________________________________________________
Participacin: ______________________________________________________________________
Dificultades especficas: Lectura: ____________________________________________________
Escritura: _________________________________________________________________________
Mixto: _________________________________________________________________________
Observaciones: ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
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DESARROLLO DE LA SEXUALIDAD
Menarqua: __________________________Poluciones nocturnas: ___________________________
Juegos sexuales: ____________________Heterosexuales:________________________________
Homosexuales:
__________________________Fetichismo:_______________________________
Relaciones sexuales: _______Satisfactorias:______________Insatisfactorias:_________________
Exhibicionismo: __________________________________________________________________
Observaciones:_____________________________________________________________________
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