UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

Faculltad de Zootecniia Facu tad de Zootecn a Esc.. Prof.. De Mediiciina Veteriinariia Esc Prof De Med c na Veter nar a

QUELOIDES Asignatura: Patologa General.

Autor:

Docente:

M.V. Juan Snchez Acosta.

TABLA DE CONTENIDOS TABLA DE CONTENIDOS Pg:: Pg Dedicatoria.. Introduccin 4 5 5 6

Marco Terico Generalidades ...

Unin Primaria 6 Unin Secundaria 8 Alteraciones de la Cicatrizacin .. 9 Los Queloides 11 Historia en la medicina 13 Queloides Intencionales.. 13 Epidemiologa. 14 Gentica.. 14 Patogenia. 15 Cuadro Clnico 15 Tratamientos .. 16 Conclusiones.. 23 Referencias Bibliogrficas. 24

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DEDICATORIA:
Para mii famiilliia,, Para m fam a amiigos y profesores.. am gos y profesores

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I) Introduccin: La presente monografa: Queloides es un trabajo que abarca los aspectos ms importantes referentes a las cicatrices exuberantes llamadas queloides. Los queloides son lesiones de la piel formadas por crecimientos exagerados del tejido cicatricial en el sitio de una lesin cutnea. Nadie sabe por qu se forman los queloides. Aunque la mayora de las personas nunca los desarrollan, otras los desarrollan despus de las lesiones menores, debido a que estos sujetos tienen predisposicin hereditaria, sobre todo aquellos sujetos de raza negra. Los queloides pueden formarse en cualquier parte del cuerpo, aunque en la parte superior del trax anterior y en la espalda, son reas especialmente propensas a su formacin; a su vez pueden ir acompaados dolor o picazn. Nunca resultan malignos. Los objetivos de esta monografa son: Conocer las principales caractersticas de los queloides para diferenciarlos de otras alteraciones de la cicatrizacin (como cicatrices hipertrficas o ulceraciones), su patogenia, sus posibles causas genticas, epidemiologa y las principales modalidades teraputicas.

II) Marco Terico: Generalidades Se hace referencia a los queloides como Alteraciones de la Cicatrizacin; por lo tanto, es necesario previo a entablar el tema de queloides propiamente dicho, tocar algunas generalidades del proceso de reparacin. La Reparacin de los tejidos es la sustitucin de partes del organismo por una cicatriz. La cicatriz es un tejido fibroso denso correspondiente al estado final del desarrollo de tejido granulatorio. Las condiciones que favorecen el desarrollo de un proceso reparativo son una baja capacidad regenerativa en los tejidos destruidos, una prdida de gran extensin y la destruccin de parnquima y estroma. La cicatrizacin implica prdida permanente de la funcin en el rea comprometida. Con base en el tipo de lesin existen dos formas de cicatrizacin, la unin primaria y la unin secundaria.

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Unin primaria Es un proceso de reparacin en el cual se afrontan los tejidos en sus bordes, por ejemplo mediante una sutura, y ocurre cicatrizacin con mnima prdida de tejido y sin contaminacin bacteriana significativa; este proceso se llama tambin Reparacin por primera intencin o per priman (2) y puede darse en cualquier tejido, aunque se aprecia principalmente en la piel despus de un procedimiento quirrgico. La incisin provoca la muerte de un pequeo nmero de clulas epiteliales y del tejido conjuntivo adems de la prdida de la continuidad de la membrana basal epitelial (2). En la unin primaria se presentan los siguientes eventos:

1.- Formacin del Cogulo: En una lesin se destruyen clulas epiteliales y tejido conectivo; luego, cuando se afrontan los bordes, los tejidos se llenan de sangre y se forma un cogulo que cubre la herida, compuesto de fibrina, plaquetas, eritrocitos y algunos leucocitos; al exponerse la herida al aire se forma la costra y sta sella la superficie. (1) 2.- Respuesta Inflamatoria: sta se inicia en el borde de la lesin donde hay congestin vascular, edema e infiltracin de leucocitos, inicialmente polimorfonucleares y luego monolitos y macrfagos; los fagotitos migran al coagulo y lo digieren poco a poco, de lo cual resulta un fluido que es absorbido por el torrente sanguneo; este proceso se le llama resolucin del exudado.(1) 3.- Regeneracin Epitelial: Veinticuatro horas despus de afrontar los bordes de la lesin se inicia en epitelio la divisin mittica de las clulas basales; esto produce un engrosamiento epidrmico en los bordes de la herida, debajo de la costra superficial, los cuales se fusionan en la lnea media para formar una capa epitelial continua pero delgada. En la unin primaria la respuesta epitelial regenerativa es sorprendentemente rpida y la continuidad epidrmica se restablece entre las 24 y 48 horas, mucho antes de que haya comenzado a desarrollarse la reaccin del tejido conectivo subyancente; el epitelio estratificado se conforma a los tres das y la diferenciacin de las capas se completa aproximadamente a los siete das, cuando ya aparece la capa de queratina.(1)

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4.- Respuesta Fibroblstica: Se presenta aproximadamente al mismo tiempo que los fagotitos atacan el cogulo; en ella los fibroblastos de los bordes de la lesin se engrosan y comienzan a dividirse y a migrar dentro del cogulo, acompaados de fibras de colgeno, a una velocidad de 0.2 mm por da. Despus de que los mrgenes de la herida quedan en aposicin, los fibroblastos tardan dos o tres das en penetrar al cogulo.(2) 5.- Respuesta Endotelial: sta se inicia en los vasos sanguneos de los bordes de la herida con una formacin de clulas endoteliales nuevas que se agrandan, comienzan a dividirse por mitosis y migran hacia el cogulo siguiendo el mismo curso de los fibroblastos, y a la misma velocidad de stos, a lo largo de la red de fibrina ubicndose en contacto estrecho con los macrfagos dentro del cogulo. Los cordones de fibrina se canalizan para permitir el flujo de sangre, y la continuidad de ste entre las dos mrgenes de tejido se establece entre dos y tres das. Los canales linfticos tambin emprenden cambios similares. La respuesta epitelial finaliza con el proceso de organizacin, que se presenta tres o cuatro das despus de afrontar los tejidos y consiste en la conversin del cogulo en un tejido conectivo muy vascularizado con un componente de exudado inflamatorio agudo; este tejido crece activamente y se conoce como tejido de granulacin.(2) 6.- Formacin de Colgeno: Con la proliferacin de fibroblastos se inicia, entre el cuarto y quinto da, el depsito de fibras de colgeno que fortalece la herida, generalmente entre ocho y diez das la herida est lo suficientemente fuerte como para permitir la remocin de los puntos de sutura, y al da catorce ha adquirido su fortaleza normal. Con el depsito de colgeno, la vascularizacin comienza a disminuir y la produccin continua de colgeno y su presin ayudan a la contraccin de la cicatriz fibrosa. En el curso de semanas a meses, el rea de la cicatrizacin conectiva colagenosa es acelular y avascular, y est orientada en la misma direccin de la mayor presin y tensin en la herida; despus de unos pocos meses aparece una capa delgada de fibras elsticas que permite un mayor estiramiento en la zona de la lesin; tambin van apareciendo fibras nerviosas, principalmente vasomotoras y, en menor proporcin, sensoriales, en el tejido conectivo.

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En resumen, en una incisin quirrgica asptica, en la cual los bordes se unen por medio de una sutura, en pocas horas la lesin queda cubierta por el cogulo, que con el aire forma la costra; a los tres das aproximadamente la continuidad celular del epitelio se restablece y a los siete y ocho das ya hay un apreciable soporte colagenoso y completa reepitelizacin.(2)

Unin secundaria La unin secundaria es el tipo de reparacin que se presenta cuando hay una prdida grande de clulas, tal como ocurre en el infarto de un tejido, en una lcera inflamatoria, en un absceso y en las heridas de bordes imprecisos. Este tipo de reparacin es ms complicado que la unin primaria, ya que la regeneracin celular no puede reconstruir la arquitectura original del tejido y por lo tanto el tejido de granulacin se forma en las mrgenes de la lesin para completar la reparacin. El proceso de unin secundaria bsicamente se parece a la unin primaria, pero se complica por la necesidad de remover grandes cantidades de detritus titulares y exudado por medio de fagocitosis, digestin, resorcin y drenaje; la persistencia de este exudado puede bloquear la reparacin por largo tiempo y dar lugar a deformacin y restriccin en la funcin del tejido lesionado. Durante el proceso de reparacin, el tejido conectivo altamente vascularizado avanza hacia los detritus y acta como una barrera, previniendo as la diseminacin de la inflacin; este tejido de granulacin tiene mucho ms infiltrado de clulas blancas debido a su contacto con el proceso inflamatorio. Histolgicamente, la lesin tiene tres capas diferentes: una superficial de detritus celulares, una de vasos sanguneos neoformados dispuesta hacia los extremos angulares de la lesin y una profunda de tejido fibroso maduro con bandas de colgeno que estn orientadas paralelamente a la lesin para resistir la presin y la tensin.; macroscpicamente, la lesin se observa cubierta por un exudado amarillento o rojizo sobre un tejido de granulacin rojo que contiene vasos sanguneos neoformados. En la reparacin por segunda intencin inevitablemente se forma una gran cicatriz con excesiva colagenizacin y prdida de los apndices de la piel como las glndulas sudorparas y sebceas y los folculos pilosos. (2) En la reparacin secundaria, a diferencia de la reparacin primaria, se observa lo siguiente:

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1.- Prdida de gran cantidad de tejido 2.- Presencia de detritus necrtico y exudado inflamatorio 3.- Formacin de gran cantidad de tejido de granulacin 4.- Reemplazo de elementos destruidos y 5.- Produccin de una gran cicatriz. Cuadro comparativo de las caractersticas principales de los dos tipos de Reparacin. (*)Fuente: http://www.puc.cl/sw_educ/ninoquemado/html/mod4/cicatrizacion.html PRIMERA INTENCIN Perdida de poca cantidad de tejido. Escaso exudado y restos necrticos Poco tejido de granulacin Rpida sustitucin de tejidos Sin retraccin de la herida. Cicatriz normal SEGUNDA INTENCIN Perdida de mayor cantidad de tejido Mayor exudado y restos necrticos. Mucho tejido de granulacin Lenta sustitucin. Gran retraccin de la herida. Cicatriz gruesa y a veces deformada

ALTERACIONES EN LA CICATRIZACIN Al llegar a esta parte slo se tomarn en cuenta las alteraciones de la cicatrizacin que tienen que ver con la formacin excesiva de los elementos de la Reparacin (dejando de lado las alteraciones que se relacionan con la Formacin deficiente de la cicatriz, y la Aparicin de contracturas, que constituyen otros tipos de alteraciones)(2) Las alteraciones con formacin excesiva de los elementos de la reparacin son bsicamente dos: La primera alteracin es el queloide, que consiste en el depsito excesivo y anormal de colgeno en el tejido conectivo, el cual produce una cicatriz extensa y sobresaliente; esta anomala es propia de la especie humana y es ms frecuente en los individuos de raza negra (1), o tambin se pueden formar las llamadas cicatrices hipertrficas. Todava se ignoran los mecanismos que intervienen en la formacin de los queloides o de las cicatrices hipertrficas.(2) La segunda alteracin relacionada con la formacin excesiva de elementos de la reparacin conoce como Granulacin Exuberante (o tambin como Orgullo de la Carne), que consiste en la formacin excesiva de tejido de granulacin, que sobresale sobre la piel circundante e impide realmente la reepitelizacin(2).

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Fotografias de las alteraciones de la cicatrizacin relacionadas con la formacin excesiva de los elementos de la Reparacin:

Queloide

Cicatriz Hipertrfica

Ulceraciones con tejido de granulacin exuberante, en extremidades inferiores

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LOS QUELOIDES:

Las cicatrices queloides son una cicatrizacin anormal, de etiologa desconocida, donde las cicatrices se aprecian ms gruesas, con diferente color y textura, se extienden ms all del borde de la herida y tienen la tendencia a ser recurrentes. Se presenta prurito y dolor. Se forman despus de una lesin, principalmente en personas que tienen una tendencia hereditaria y con mayor incidencia en aquellas de piel oscura. (3) La formacin de cicatrices queloides se debe a la secrecin en exceso de colgeno que se acumula en la zona de una herida, sobrepasando el tamao de la misma. La coloracin del tejido que se forma puede ser roja o ms oscura al resto de la piel y pueden presentarse incluso despus de un ao de originarse la herida. Los queloides pueden formarse en cualquier parte del cuerpo, aunque en la parte superior del trax anterior, en la espalda, los hombros y los brazos son especialmente propensos a su formacin. Nunca resultan malignos. (3) Los queloides constituyen un problema frecuente, afectando al 4,5% a 16% de la poblacin general. Ocurren con igual frecuencia en hombres y mujeres y, aunque se han descrito en todos los grupos tnicos, habitualmente aparecen en personas jvenes (10 a 30 aos), con marcada predileccin por la raza negra. (4) Pueden originarse como respuesta a distintos tipos de heridas, en las cuales hay prdida de la integridad de la piel. Por ejemplo: cirugas, tatuajes, picaduras de insectos, vacunaciones, quemaduras, perforaciones cutneas, etc. Pero tambin pueden presentarse en forma espontnea sin antecedentes de trauma previo.(4)

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Queloide

Desde el punto de vista histopatolgico, un queloide completamente formado est compuesto por haces de colgeno totalmente engrosados y desordenados. (4) En los queloides, se produce una proliferacin desproporcionada de los fibroblastos ocasionando masas de tejido colagenoso que se extiende ms all de los lmites de la herida. (6) La formacin de colgeno en los queloides y las cicatrices hipertrficas es mucho ms lenta que en las cicatrices normales. En el tejido de granulacin, las fibras de colgeno forman espirales. Al crecer los ndulos se vuelven ms compactos observndose bandas hialinas de colgeno formando crculos concntricos. En los queloides, la condensacin del colgeno persiste de forma indefinida, mientras que en las cicatrices los haces de colgeno siguen una disposicin lineal hacindose adems ms delgados (5)

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Historia en la medicina Los queloides fueron descubiertos por los cirujanos egipcios ya en el 1700 a C. Jean Louis Alibert identific el queloide como una entidad en 1806 y lo llam cancroide (6), Alibert fue el primero en realizar una descripcin clara de esta entidad (8) y posteriormente, modific el nombre a queloide, con el fin de evitar una connotacin cancergena. La palabra se deriva del griego chele, que significa garra de cangrejo, y el sufijo -oide, con forma de. Su clnica en el Hospital Saint Louis fue por muchos aos el centro mundial de dermatologa. (6) Queloides intencionales Los Olmecas utilizaban la escarificacin como medio decorativo de sus cuerpos. En la era moderna, las mujeres de Nubia, en Sudn, tambin intencionalmente se escarificaban con queloides fasciales como forma decorativa. Los grupos tnicos africanos Nuer y Nuba utilizan implantes labiales, tatuajes y queloides en la regin frontal, mentn y sobre el labio. Como parte del ritual, los nativos de Papa Nueva Guinea se realizan incisiones en la

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piel, en las que despus insertan barro o ceniza de manera que estas desarrollen tumefacciones permanentes. Este ritual, doloroso, hace a los miembros respetados por su comunidad tribal, siendo honrados por su coraje y resistencia.(6) Epidemiologa *extrada de autor (8)

La mayora de los queloides ocurren dentro de 1 ao despus de un dao local tal como acn vulgar, vacunacin, o trauma local, pero el retraso puede ser de hasta 24 aos. Se estima que la incidencia de la presentacin de queloides en las poblaciones de negros, hispanos y asiticos, es 4.5 a 16%, 0.09% en Inglaterra al 16% en Zaire. Esta diferencia se explica por diversas variables como la raza, edad, frecuencia y tipo de traumatismo.

Las personas oscuras, bastante pigmentadas, forman queloides con una frecuencia de 2 a 19 veces mayor a los caucsicos. Los queloides afectan a ambos sexos igualmente dentro del mismo grupo de edad. Aunque en algunos estudios se ha reportado una mayor incidencia en mujeres, siendo el reflejo concerniente de perforacin del lbulo de la oreja y uso de piercing. La edad de inicio ms comnmente observada es entre los 10 y 30 aos de edad, siendo rara en los extremos de la vida. Gentica *extrado del autor (8) Existe una tendencia familiar a desarrollar cicatrices hipertrficas y queloides. La transmisin reportada es autosmica dominante y autosmica recesiva. Una revisin reciente de 14 linajes sugiere una forma de herencia autosmica dominante con penetrancia clnica incompleta y expresin variable.

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Patogenia extrado del autor (8)

La formacin de queloides es causada por un incremento en la actividad anablica en ausencia de un mayor catabolismo. No se sabe por qu ocurre esto, sin embargo, conocemos muchos hechos aislados acerca de las anomalas dentro del tejido queloideo. La sntesis de colgeno y glucosaminoglicanos (GAG) estn marcadamente incrementadas. El colgeno formado es de composicin normal, con slo un ligero aumento en la proporcin usual entre Tipo I y Tipo III. El nmero de fibroblastos no aumenta y parece histolgicamente normal, pero la actividad de la hidroxilasa de prolina est marcadamente aumentada, lo que sugiere que la tasa de biosntesis de colgeno est incrementada en una poblacin de fibroblastos normales. Aunque la colagenasa tambin est aumentada, ello no ocurre con la degradacin de colgeno, posiblemente debido a un mayor depsito de las alfa globulinas dentro del queloide. Se sabe que las alfa globulinas sricas son inhibidores de la colagenasa. Los estrgenos elevan el nivel de alfa globulinas sricas, lo cual puede ayudar a explicar la mayor incidencia de queloides en las gestantes. Se ha mostrado que los corticoides reducen los depsitos de alfa globulinas dentro de los queloides. La teora dice que esto permite la activacin de la colagenasa con la posterior ruptura y reabsorcin del colgeno presente en exceso y la remisin clnica. Se sabe que la histamina existe en mayores cantidades en los queloides y esto tambin estimula la mitognesis de los fibroblastos dentro de los queloides.

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Cuadro Clnico:

* extrado del autor (8) Las cicatrices queloides se caracterizan por una cicatriz en relieve, dolorosa o pruriginosa, que crece fuera de los lmites de la herida original y no regresiona con el tiempo. Es comn que involucre lbulos auriculares, hombros, tercio proximal de brazos, trax anterior, especialmente rea preesternal y parte superior de trax posterior. El diagnstico diferencial entre una cicatriz hipertrfica y un queloide puede ser difcil, particularmente cuando la cicatriz es pequea o de corta duracin. La tasa de recurrencia fue de 63% para cicatrices queloides y de un 10% para una cicatriz hipertrfica. Una distincin clara entre queloides y una cicatriz hipertrfica es importante cuando se est planeando una escisin quirrgica o cuando se compara el efecto de varios tratamientos o la patognesis entre estas dos cicatrices anormales. Las cicatrices queloides se presentan como una cicatriz exagerada, en relacin con el trauma original. Tienen una superficie lisa y brillante, de color rojizo o nacarado, que sobrepasa los lmites de la herida original. La deformidad cosmtica puede ser la razn principal para que los pacientes se presenten a consulta, pero habitualmente hay otros sntomas importantes, como prurito y dolor. Ocasionalmente los queloides pueden infectarse y drenar material seropurulento. La transformacin maligna de queloides se ha publicado, sin embargo son escasos los reportes.

Los Queloides suelen sobrepasar el lmite de la herida que lo origin

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Tratamientos Hasta nuestros das, los queloides constituyen un verdadero desafo para los dermatlogos de todo el mundo. An no se cuenta con un tratamiento satisfactorio para los queloides. Es necesario conocer la historia natural de una enfermedad al momento de determinar la eficacia de un tratamiento, lo cual adquiere particular importancia en el caso de los queloides. Existen estudios de seguimiento a largo plazo que muestran que stos pueden recurrir hasta dos aos despus de ser tratados, observndose el mayor porcentaje de recurrencia dentro del primer ao. Por lo tanto, el tiempo de seguimiento por la eventual reaparicin de queloides postratamiento es de al menos un ao. (4) Otro factor a considerar al momento de cuantificar la eficacia de un tratamiento, es que idealmente los pacientes reciban uno solo. Una modalidad teraputica, con el objetivo de poder atribuir el xito o fracaso observado exclusivamente al tratamiento empleado. Sin embargo, muchos estudios usan mltiples tratamientos, con lo cual es imposible conocer cul tcnica es la ms efectiva. (4) Las principales modalidades teraputicas son: Crioterapia La crioterapia es un excelente tratamiento para los queloides pequeos y que ocurren en pieles levemente pigmentadas. Su efecto es una quemadura local por congelacin. (6) La base de la utilizacin de la crioterapia es que el dao isqumico inducido por esta intervencin va a conducir a necrosis y reduccin de la masa tumoral. Ha sido utilizada por muchos aos tanto como monoterapia como asociada a otros tratamientos. (4) Frecuentemente es combinada con inyecciones mensuales de cortisona. (6) Se recomienda aplicar cada 7-15 das por un total de 10 o ms sesiones, dependiendo de la respuesta teraputica. En cada una de ellas se deben efectuar dos ciclos de 15 segundos de congelacin. (4) Aparentemente, aquellas lesiones con abundante vascularizacin respondern mejor a la crioterapia. Esta tcnica no parece recomendable en pacientes con piel oscura debido al riesgo de hipopigmentacin existente (4). Debido a que la piel es congelada y sufre despigmentacin. Tambin se corre el riesgo de reduccin de la circulacin sangunea subyacente. (6) Algunos estudios muestran mejores resultados en lesiones de dorso al asociar crioterapia con triamcinolona intralesional (5 mg/ml). (4) - 17 -

Interfern Estudios in vitro demuestran que el uso de interfern puede modular la produccin de colgeno I y III por los fibroblastos. Bermen y Duncan reportaron el caso de un paciente que experiment un 41% de reduccin de superficie queloidal tras la administracin de interfern alfa 2b intralesional. Sin embargo, otros autores no han logrado repetir estos hallazgos. (4) Tambin existen algunos reportes aislados con empleo de interfern alfa e interfern gamma, ya sea como monoterapia o terapia asociada, pero hasta el momento no existe evidencia mdica de estudios a largo plazo sobre su efectividad. (4) Los efectos secundarios de este tratamiento incluyen sntomas parecidos a los de la gripe. Se necesitan ms estudios para determinar con ms exactitud la efectividad de este tratamiento. (6)

Corticoides intralesionales Las inyecciones de esteroides se utilizan para tratar los queloides ya sea como tratamiento nico o como un tratamiento mdico posterior a la extirpacin del queloide (6) Existen mltiples publicaciones en relacin al uso de corticoides en el tratamiento de los queloides, muchos de los cuales carecen de grupo control, descripcin de complicaciones y adecuado tiempo de seguimiento.(4) En la mayora de ellos se ha empleado acetnido de triamcinolona 10-40 mg/mL (6), pero tambin, betametasona.(4) La fundamentacin de su uso radica en que estos medicamentos son capaces de provocar una regulacin negativa del gen necesario para la expresin de colgeno dentro del queloide. Kiil dise un estudio con un largo perodo de seguimiento en el cual administr acetnido de triamcinolona 40 mg/ml cada dos semanas por cuatro y hasta 25 veces segn el paciente. Defini como terapia exitosa el ablandamiento del queloide hasta quedar a un mismo nivel que la piel adyacente. De 52 pacientes, 46 fueron incluidos en el anlisis final y 41 tuvieron completo xito. Sin embargo, un 33% de los pacientes presentaron recurrencia dentro del primer ao y un 50%, a los cinco aos plazo. Este grupo, tratado exclusivamente con esteroides intralesionales, se compar con otro de 15 pacientes a quienes se les extirp quirrgicamente el queloide y posteriormente se les inyectaron corticoides. De ellos, 13 presentaron recurrencia.(4) Aparentemente el corticoide intralesional es efectivo usado como monoterapia a dosis de 40 mg/ml o ms cada dos a cuatro semanas, pero debe considerarse que a largo plazo hay una alta tasa de recurrencia. En cambio, cuando los esteroides intralesionales son - 18 -

combinados

con

extirpacin

quirrgica,

la

tasa

de

recurrencia

aparece

significativamente ms baja que empleando exclusivamente ciruga.(4) Tambin existen en la literatura reportes de asociacin de esteroides intralesionales ms crioterapia, pero hasta la fecha no hay estudios bien diseados que nos permitan sacar conclusiones valederas, tanto en lo relacionado a protocolos de tratamientos como a resultados esperables.(4) El uso de esteroides inyectados puede producir efectos secundarios, entre ellos la prdida de pigmentacin del queloide o de la piel que lo rodea, la reduccin del grosor de la piel y el crecimiento de vasos sanguneos rojos en la piel.(6)

Radiacin El tratamiento ms comnmente utilizado consiste en rayos X superficiales, en dosis bajas, suministrados hasta 10 das despus de la ciruga.(6) La mayora de los estudios publicados que tratan queloides con radioterapia son no controlados y retrospectivos. Muchos carecen de definicin de cicatriz quelodea, regmenes de tratamiento y medicin de resultados. No obstante, pareciera ser que la radiacin despus de ciruga puede prevenir la recurrencia en aproximadamente un 75% de los casos a un ao de seguimiento.(4) Por lo tanto, en tratamientos con radiacin se puede reducir la formacin de una cicatriz si es usada luego de una ciruga, durante el tiempo en que la herida quirrgica se est curando. (6) Algunos autores han reportado que no habra diferencias entre terapia con electrn beam y otras formas de radiacin convencional.(4) En relacin al potencial carcinogentico de las radiaciones en el tratamiento de una condicin benigna como los queloides, aparentemente no hay mayor riesgo de neoplasia en aquellos pacientes tratados con esta modalidad.(4)

Extirpacin quirrgica. Uno de los grandes problemas en el tratamiento de los queloides es cmo se consigue reducir el ancho de la lesin. Todas las otras modalidades teraputicas, salvo la ciruga, han reportado algunos xitos en cuanto a la reduccin de peso, pero se mantiene la base de la cicatriz quelodea, la cual habitualmente presenta un desagradable aspecto esttico. Por otro lado, cuando se utiliza ciruga como mtodo nico, se ha observado una alta tasa de recurrencia, que vara de un 45% a 100% segn distintos autores.(4) Es decir - 19 -

que los queloides tienden a reaparecer tras su extraccin, y pueden ser ms grandes que los originales. Por lo que se recomienda que la extirpacin debe combinarse con otro tratamiento para evitar que el queloide vuelva a formarse. Se han utilizado diversos tratamientos mdicos, entre ellos la radioterapia y las inyecciones de cortisona. La extirpacin, combinada con estas terapias, ofrece una posibilidad de cura mucho mayor. (6). La extirpacin quirrgica de los queloides requiere grandes cuidados pre y post operatorios.(6) No hay evidencia, hasta la fecha, que al utilizar una tcnica quirrgica depurada, evitando tensin sobre los bordes de la herida, disminuya la posibilidad de reaparicin de un queloide.(4) Asimismo, se ha demostrado que la ubicacin del queloide no es un factor que determine mayor posibilidad de recurrencia y que los queloides que han reaparecido despus de una ciruga tienen mayor posibilidad de recurrencia en futuras cirugas.(4)

5-Fluorouracilo (5-Fu) Hay un caso anecdtico reportado por Fitzpatrick, quien utiliz 5-Fu intralesional en ms de 100 pacientes con queloides. Algunos recibieron ms de 5.000 inyecciones a dosis de 2 a 3 inyecciones cada dos o tres semanas. No se publicaron porcentajes de xito ni recurrencia. Otro estudio realizado en dos pacientes utiliz mltiples aplicaciones mixtas de 5-Fu intralesional junto a betametasona acetato y betametasona sodio fosfato, describiendo una resolucin del queloide que se mantuvo por al menos un ao. Recientemente se public un estudio prospectivo randomizado, el cual incluy 28 pacientes con queloides a los cuales se les aplic una inyeccin intralesional semanal durante 12 semanas y fueron seguidos posteriormente durante 24 semanas. Hubo un xito teraputico en ms del 50% de los pacientes, y los efectos adversos ms comunes fueron dolor en el sitio de inyeccin, ulceracin y sensacin urente. No hubo recurrencia de los sntomas o de la lesin durante el seguimiento. Este artculo compara la eficacia del 5-Fu similar a otras terapias. Dadas la falta de efectos colaterales serios y la ausencia de recurrencia en el perodo estudiado hace plantear a los autores como una modalidad promisoria en el manejo de los queloides. (4) Bleomicina La bleomicina es un medicamento que se usa en el tratamiento de algunas neoplasias, cuyo mecanismo de accin en queloides es desconocido. Se ha utilizado en forma de - 20 -

goteo encima del queloide con posterior puncin repetida con aguja, de manera de permitir su penetracin a la dermis, todo esto previa infiltracin con anestsico local. Si bien se han publicado buenos resultados, los estudios presentan la limitante de carecer de grupo control y presentar un riesgo importante de hiperpigmentacin.(4)

Gel de silicona El mecanismo por medio del cual los productos a base de silicona pueden funcionar en el tratamiento de los queloides es desconocido. Algunos investigadores han sugerido que la silicona puede penetrar en la piel, mientras que otros no han encontrado evidencias de silicona a nivel del estrato crneo. Lo cierto es que se sabe que no hay cambios en presin, temperatura y tensin de oxgeno dentro de la cicatriz despus del tratamiento. Muchos de los estudios publicados en la literatura abarcan queloides y cicatrices hipertrficas conjuntamente. En el nico estudio que slo considera queloides, un 34% de ellos mostraron ablandamiento despus de seis meses de uso continuo de geles de silicona, demostrando los mejores resultados con lesiones de pequeo tamao. Ninguno de los estudios con silicona tena grupo control. En la actualidad, el empleo de geles de silicona es el tratamiento ms utilizado en cicatrices hipertrficas, no existiendo claridad en relacin a la efectividad en queloides tanto en tratamiento como en profilaxis.(4)

Ciruga lser Es una alternativa a la ciruga convencional de remocin de queloides.(6) Desde 1980 se ha utilizado el lser de CO2 y Neodynium yag (Nd:YAG) para extirpar queloides. Las publicaciones al respecto no presentan grupo control ni perodos de seguimiento adecuados en muchos casos. Las tasas de recurrencia reportadas para el lser de CO varan entre un 75% a 95% segn la publicacin, con lo cual este mtodo no sera ms eficiente que la ciruga convencional.(4) El uso de lser con otras terapias mdicas, como los esteroides inyectados, ha producido mejores resultados. (6) Ms recientemente se ha empleado el lser pulsado de anilina 585 nm, obtenindose efectividad en la reduccin de sntomas subjetivos, color y peso de los queloides tratados; sin embargo, son necesarios estudios prospectivos para determinar cul es el verdadero rol de estos costosos equipos en el tratamiento de las cicatrices quelodeas.

Imiquimod - 21 -

Existen algunos estudios que han investigado los efectos del agente Imiquimod, el cual induce la produccin local de interferones, sobre las tasas de recurrencia postoperatoria de queloides. En uno de ellos, se aplic Imiquimod en crema al 5% durante ocho semanas, comenzando la noche de la ciruga. Se examin a los pacientes a las semanas 4, 8, 16 y 24 a fin de determinar eritema local, edema, erosiones, alteracin del pigmento y/o recurrencia de queloides. De los 11 queloides evaluados a las 24 semanas, ninguno present recurrencia. Las incidencias de hiperpigmentacin fueron altas (63,6%), pero los casos en que hubo irritacin fueron slo dos. Estudios recientes han intentado indagar sobre los mecanismos moleculares por los cuales el Imiquimod logra prevenir la aparicin de queloides. Se ha descrito que las cicatrices quelodeas presentan una expresin aberrante de genes relacionados con la apoptosis. Se ha demostrado, adems, una variacin en la expresin de genes proapoptticos en pacientes tratados con Imiquimod versus pacientes no tratados; sin embargo, el mecanismo final por el cual ocurre la respuesta teraputica requiere an de estudios posteriores. Las ltimas revisiones sugieren que la aplicacin tpica de Imiquimod despus de la ciruga reduce la recurrencia de queloides. Podemos concluir que el tratamiento de los queloides contina siendo un desafo teraputico. Muchos estudios publicados examinan distintas modalidades teraputicas, pero han sido pobremente diseados; por lo tanto, con conclusiones poco slidas. Siempre debe considerarse que el objetivo de la terapia variar dependiendo de los requerimientos cosmticos de cada paciente, as como de los sntomas producidos por el queloide. Estos aspectos son importantes y debiesen ser analizados como puntos independientes. Otro factor a considerar es que los distintos tratamientos presentan eventuales complicaciones y costos que deben ser evaluados en cada caso en particular. Finalmente, hay que considerar que los tratamientos deben muchas veces ser combinados y seguidos por un largo perodo de tiempo. (4) Compresin Las vendas de compresin aplicadas durante varios meses sobre el queloide, provocan la reduccin de las dimensiones de la lesin. El efecto buscado es causar hipoxia, que ocasiona degeneracin de fibroblastos y cese del crecimiento de la cicatriz. Tambin se sabe, que la disminucin del flujo sanguneo capilar disminuye los niveles de la alfa2

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macroglobulina que inhibe la colagenasa.(8) Esta tcnica funciona mejor cuando se utilizan como prevencin de nuevas lesiones. (6) En el lbulo de la oreja, resulta muy til para tratar los queloides que se forman aqu, utilizar unos aretes especiales a presin. Se han observado buenos resultados entre el 90% y el 100% de los pacientes que usaron los aretes luego de la extirpacin del queloide. Los aretes deben utilizarse entre 10 y 12 horas por da. Es muy importante que los aretes no ajusten demasiado para que no disminuyan o corten la circulacin de sangre en el lbulo de la oreja.(6)

Queloide provocado por una perforacin en la oreja

Infiltracin de Clorhidrato de Verapamilo Los antagonistas del calcio disminuyen la produccin de colgeno en la matriz y estimulan la sntesis de colagenasa. Estos hallazgos sugirieron la utilizacin de bloqueantes clcicos en la prevencin y el tratamiento de los queloides. Resultados preliminares in vivo probaron la efectividad del clorhidrato de verapamilo en dosis de 2.5 mg/ml, asociados con una lmina siliconada tpica, con una tasa de xitos mayor al 50%. (7)

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III) Conclusiones: Los queloides son una cicatrizacin anormal, de etiologa desconocida, de carcter benigno, donde las cicatrices se aprecian ms gruesas, con diferente color y textura, se extienden ms all del borde de la herida y tienen la tendencia a ser recurrentes. Usualmente se presentan posterior a traumatismo en individuos predispuestos. Su etiologa, manifestaciones clnicas y tratamiento son diversos. El tratamiento de los queloides puede ser difcil, debido a que no conocemos la

causa exacta que los produce. Ninguno de los tratamientos disponibles en la actualidad funciona en todos los casos. Su tratamiento va dirigido a tratar de corregir las imperfecciones, tratando de lograr que la cicatriz sea lo menos evidente y molesta posible. A veces ser necesario utilizar tratamientos mltiples y es posible que stos no reduzcan o eliminen los queloides por completo.

IV) Referencias Bibliogrficas: 1. Ferreira, Gloria (2003): Patologa Veterinaria 1 Edicin. Editorial Universidad de Antioquia. Medelln Colombia 2. Robbins E (2000): Patologa Estructural y Funcional 6 Edicin. Editorial Mc Graw-Hill Interamericana. Mxico. Pgs X- y

3. http://www.terra.com.mx/articulo.aspx?ref=0&articuloid=183132 No se encontr nombre del autor.

4. www.sochiderm.cl/admin/upload/files/1312005212_116.pdf+queloides&hl=es& ct=clnk&cd=18&gl=pe. Rojas P., Quinteros, P (2005): Queloides: Modalidades Teraputicas. Revista Chilena Dermatol. Pg 116-119

5. www.iqb.es/.../generalidades/queloide03.htm. Atlas de Dermatologa

6. es.wikipedia.org/wiki/Queloide No se encontr nombre del autor - 24 -

7. http://www.siicsalud.com/dato/dat040/04o28003.htm. De Andrea, F.(2004): Infiltracin del Clorhidrato de Verapamilo en el Manejo de los Queloides Chair of Plastic and Reconstructive Surgery Second University of Napoles Napoli, Italia

8. http://www.medigraphic.com/pdfs/derma/cd-2006/cd061h.pdf. Alcal Prez, D y Llergo Valdez, R.: Cicatrices Hipertrficas y Queloides

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